CARACTERES ANATOMO-PATHOLOGIQUES

Lésions macroscopiques. — La forme des bronches dilatées varie essentiellement, suivant que l'ectasie des parois se fait sur une très grande étendue et d'une manière à peu près régulière, ou bien qu'elle produit un accident local, un anévrysme partiel.

Dans le premier cas, la section des rameaux bronchiques, pratiquée aux ciseaux mousses dans toute la hauteur de l'arbre respiratoire, peut seule permettre de constater une dilatation cylindrique, ou mieux cylindroïde, d'une ou de plusieurs ramifications de moyen ordre. Encore faut-il une attention soutenue pour reconnaître de telles déformations, lorsqu'elles sont à la fois modérées et fort étendues. Les incisions transversales des bronches, faites à l'occasion des sections du poumon, ne permettent le plus souvent que de soupçonner l'augmentation du calibre des bronches moyennes ou même des petites bronches.

Quoi qu'il en soit, les bronchectasies cylindriques peuvent être consi-

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dérées, avec tous les auteurs, comme affectant deux types bien distincts, la bronchectasie cylindrique partielle et la dilatation cylindrique générale.

Partielle, la dilatation cylindrique occupe de préférence les bronches moyennes du sommet, parfois aussi celles du lobe inférieur, vers son bord postérieur. II s'agit plutôt, à vrai dire, d'une déformation cylindro-conique ou même conique; car on voit la bronche, encore saine, se dilater brusquement et s'élargir au fur et à mesure qu'elle s'enfonce plus profondément dans le parenchyme pulmonaire, généralement sclérosé. Le canal ainsi déformé se termine d'ordinaire par un cul-de-sac arrondi, plus ou moins rapproché de la surface pleurale. Au sommet du poumon, le canal bronchique peut affleurer la surface pleurale, au milieu de rétractions cicatricielles, de placards de pneumonie ardoisée et d'îlots emphysémateux diversement enchevêtrés.

Pour ce qui est de la dilatation cylindrique généralisée, les exemples de cette aff'ection sont des plus rares, partant discutables. Un seul poumon serait atteint, et la plupart des observateurs s'accordent à attribuer cette altération, sinon à une malformation congénitale, du moins aux premiers temps de la vie extra-utérine. On a pu même se demander, dans certains cas, s'il ne s'agissait pas de syphilis héréditaire.

Les dilatations anévrysmatiques ou ampullaires diffèrent des précédentes par l'effondrement partiel du canal aérien. En suivant, avec les ciseaux, les rameaux bronchiques de moyen volume, on tombe tout à coup dans une poche qui communique directement avec la bronche par divers procédés.

Dans certains cas, la distension du canal bronchique se fait concentriquement à lui ; il en résulte une sorte de boursouflement sphérique ou sphéroïdal du tuyau cylindrique. Au-dessous, et suivant l'axe même de la bronche sus-jacente, la canalisation bronchique reparaît avec sa forme cylindrique et ses dimensions approximativement normales. On a pu comparer, avec raison, cette dilatation ampuUaire circonférentielle à certains instruments de verre soufflé, cylindriques, munis de renflements sphériques dans leur continuité, ■et d'un usage courant dans les laboratoires de chimie. D'autres fois, l'anévrysme bronchectasique est latéral, appelé encore sacciforme, c'est-à-dire appendu à la paroi bronchique, avec laquelle il communique par un orifice de forme et de dimensions variables. La forme de cette ampoule latérale peut être régulièrement arrondie, sphérique ou irrégulière, sans cependant devenir anfractueuse ou multiloculaire, ce qui permet le diagnostic différentiel d'avec les cavernes pulmonaires. Dans de très rares circonstances, la dilatation sacciforme résulterait d'une hernie véritable de la muqueuse bronchique à travers une déchirure des autres parois; mais ces cas sont si exceptionnels, si discutables, qu'on a le droit de se demander si l'on ne les a pas confondus avec des dilatations kystiques des glandes muqueuses annexées aux bronches. Ces glandes sont quelquefois hypertrophiées, ou atteintes de dégénérescence muqueuse.

La bronche qui précède, celle qui suit la dilatation ampuUaire, présentent

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certaines particularités. L'ampoule sacciforme ne possède qu'un orifice de communication : cet orifice est d'ordinaire régulièrement arrondi, lisse, fibroïde. 11 peut, au contraire, être froncé, irrégulier, parfois même rétréci, au point de ne donner que difficilement accès à l'air dans la cavité anévrysmatique. L'oblitération complète de l'orifice est possible ; dans ce cas, la poche est presque toujours remplie de mucus, exceptionnellement de matière caséeuse.

Lorsque la circonférence de l'ampoule est concentrique à l'axe de la bronche, la poche possède deux orifices, l'un supérieur, l'autre inférieur, situés dans le prolongement l'un de l'autre. Ces orifices, comme pour l'ampoule sacciforme, peuvent être normaux ou rétrécis, sans que l'état de l'un soit identique à celui de l'autre.

L'obstruction complète d'un et même des deux orifices est possible. Plus souvent, peut-être, l'orifice supérieur, celui qui donne accès à l'air, est large, béant; quelquefois, il fait suite à une dilatation fusiforme de la bronche, qui a le droit d'être, elle-même, entourée de lésions chroniques fibroïdes, flbrocaséeuses ou tuberculeuses, semées dans le parenchyme pulmonaire voisin. Il ne faut pas oublier, en effet, que toute broncho-pneumonie chronique peut déterminer un degré quelconque de dilatation bronchique. Les formes chroniques de la tuberculose pulmonaire n'occasionnent, à la vérité, presque jamais la bronchectasie ampullaire.

La bronche sous-jacente à l'anévrysme s'atrophie d'ordinaire : peu accessible à la colonne d'air, elle s'affaisse, se réduit au minimum. D'autres fois, elle se dilate aussi et ses dilatations peuvent offrir deux types bien distincts : tantôt de nouvelles ampoules, de formes et de dimensions variables, séparées de la première, et les unes des autres, par des portions du canal bronchique sclérosé, se succèdent et constituent la dilatation moniliforme ou en chapelet; tantôt la bronche sous-jacente à l'ampoule se distend à l'excès, sans aucune forme déterminée, et devient une sorte de grande cavité kystique sous-pleurale, entourée de couches épaisses de tissu fibreux (fig. 79).

Lorsque la dilatation occupe des rameaux voisins de la plèvre, d'ordinaire elle fait saillie à la surface de la séreuse ; on se trouve en présence de l'affection décrite, depuis Laënnec, sous le nom de dilatation des extrémités bronchiques. Souvent, en ce cas, les cavités bronchectasiques sont assez nombreuses, conglomérées. Elles sont parfois cohérentes au point de donner lieu, sur une étendue variable, à une série de cavités aréolaires, diversement dirigées, et qu'on voit communiquer les unes avec les autres au milieu des travées fibreuses du poumon sclérosé. C'est à cette affection compliquée de bronchite fétide que certains auteurs ont imposé le nom de gangrène curable des extrémités bronchiques.

Tels sont, considérés à un point de vue un peu schématique, les types classiques de la bronchectasie. 11 est utile d'ajouter que, dans nombre de circonstances, ces variétés, de forme cylindrique, ampullaire ou sacciforme,

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se sont combinées dans différentes proportions et se compliquent de déformations très irrégulières des bronches voisines.

L'orientation des coupes, les désorganisations produites par la sclérose

FiG. 84. — DiLATATIOX DES BRONCHES.

Coupe d'une série de dilatations bronchiques sous-pleurales, avec sclérose pulmonaire péri-bronchectasique.

A gauche de la préparation, la surface pleurale libre d'adhérences. La plèvre, confondue avec le tissu

fmlmonaire sclérosé, est parsemée de vaisseaux dilatés. — Immédiatement au-dessous d'elle, commencent es cavités bronchectasiqucs. Une premiùre cavité, triangulaire, au haut de la préparation, montre ses bords festonnés, parcourus de vaisseaux dilatés, bien visibles à ce faible grossissement. Cette cavité est séparée d'une (autre énorme dilatation par un tissu fibreux, également très vasculaire. — La seconde cavité confine aussi à la plèvre sur une vaste étendue. Elle représente assez exactement un lobule pulmonaire qui serait évidé dans toute son étendue. Les bords de la cavité sont sinueux, festonnés, richement vascularisés, mais très sclérosés. — De place en place, surtout à droite, on aperçoit la coupe de grandes cavités vasculaires, vides ou pleines, qui représentent les ramifications des veines pulmonaires péri-iobulaires normales. A droite de la préparation, on voit même une longue cavité vasculaire h. peu près verticale ; il s'agit d'une veine pulmonaire parallèle à la surface de section ; elle est normale. — Dans la partie inférieure et droite de la coupe, se montrent encore quatre ou cinq cavités bronchcctasiques, moindres que les deux premières, intercalées à des cavités vasculaires. Ces dernières sont vides ; afors que les bronchioles dilatées sont, ici, remplies de muco-pus faisant une tache grisâtre et noirâtre sur le dessin. Les bords des bronches sont sinueux, vasculaires, les bords des va"ïsseaux unis et lisses. Tout à fait en bas, à droite, quelques alvéoles pulmonaires dilatés, emphvsémateux, vides. (Grossissement 3,5/1).

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adjacente, expliquent en partie l'aspect anormal des bronches dilatées. En outre, la distribution irrégulière des lésions alrophiques du squelette bronchique, jointe à l'intégrité plus ou moins complète de certaines parties du parenchyme intermédiaire, coopère à l'irrégularité des déformations. Respecté sur certains points, défoncé sur d'autres, le canal bronchique afifecte souvent les formes les plus difficiles à décrire, principalement lorsqu'il s'agit d'une sclérose broncho-pneumonique notablement étendue.

Le volume des bronches dilatées peut être des plus variables, suivant l'âge du sujet et, pour la même période de la vie, suivant la forme, le nombre et l'étendue des bronchectasies.

Sur les poumons d'enfant, la bronchectasie cylindrique est souvent modérée, alors que les ampoules y peuvent être énormes; lorsque la maladie bronchique coexiste avec une sclérose lobaire presque généralisée, les cavités qui sillonnent le tissu fibreux sont parfois extraordinairement nombreuses ; le lobe, sclérosé, symphyse à l'ordinaire, semble atrophié, comme rétracté contre le médiastin et la colonne vertébrale.

Chez l'adulte, la bronchectasie cylindrique peut ne pas dépasser le volume d'un porte-plume. Sauf pour les cas de tuberculose flbro-caséeuse et de bronchectasie sus-caverneuse, il est rare que l'ampliation cylindroïde des canaux bronchiques atteigne de fortes dimensions (le volume du petit doigt, du pouce). Par contre, les ampoules et les antractuosités bronchiques irrégulières sont souvent considérables : elles oscillent, par exemple, entre le volume d'une noix, d'un noyau de pêche (dont elles peuvent affecter la forme), et celui d'un œuf de poule, d'une mandarine, voire même d'un poing, dune grosse orange.

Le siège et la topographie des dilatations bronchiques présentent un grand intérêt. Les grosses bronches cartilagineuses, intra-pulmonaires, sont toujours respectées. Les bronches moyennes et les petites bronches lobulaires, ou même acineuses, sont le terrain de prédilection des bronchectasies.

Il est accepté, comme de notion classique, que la dilatation bronchique est unilatérale et qu'elle frappe de préférence le poumon gauche au niveau de son lobe inférieur. Celte indication paraît fort discutable. La vérité est que, à l'instar de la broncho-pneumonie qui lui donne naissance, la bronchectasie occupe fréquemment la partie postéro-inférieure des lobes inférieurs, mais qu'elle prédomine ordinairement d'un côté. Il est vrai aussi que les cavités ampuUaires- coexistent rarement à droite et à gauche. Enfin, la languette antérieure des poumons et les sommets sont assez fréquemment le siège de foyers bronchectasiques.

En somme, toutes les parties du parenchyme pulmonaire peuvent être affectées de dilatation bronchique; mais les différentes parties du bord postérieur des poumons, surtout à gauche, sont les régions privilégiées, et la règle à peu près constante est que l'anévrysme bronchectasique affleure la surface pleurale. Lorsque la poche bronchique touche la plèvre, cette

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