I.e poumon ot la plèvre touchiis

Les ganglions seuls (calcifiés ou caséeux) -2 —

Les ganglions associés à tuberc. dos poumons, plèvre, péricarde ou

intestin 1,') —

Total liy

OU ardoisée suivant les cas, d'une épaisseur variable, et s'isolent plus ou moins du parenchyme. Leur centre est occupé par une masse caséeuso, grisjaunâtre, pulpeuse ou puriforme, pouvant s'effriter sous le courant d'eau, ou sous la moindre pression. D'autres fois, c'est un noyau calcaire unique, ou un conglomérat de granulations calcaires blanchâtres, plâtreuses ou grumeleuses, qui sont tassées en dedans de la coque fibreuse. Ces tubercules flbrocaséeux, fibro-calcaires, caséo-plâtreux, des auteurs, sont d'un diagnostic facile. Parfois, surtout quand la masse caséeuse a la sécheresse et la consiistance du marron, on découvre, au milieu du bloc caséeux, et plus ou moins bien centrée par rapport à lui, une cavité bronchique béante, perméable à l'air. Plus fréquemment, tout canal aérien fait défaut dans la totalité du tubercule enkysté, inaccessible à l'air.

Nous verrons plus loin l'ensemble des lésions pulmonaires secondaires à la tuberculose. Dès maintenant, nous devons remarquer que tout tubercule de guérison assez volumineux, tendant à la régression cicatricielle, déforme beaucoup les couches adjacentes du parenchyme respiratoire. Les plicatures, les travées fibroïdes et anthracosiques, décrites plus haut à propos des granulations, sont ici de règle : elles s'accroissent en raison du volume, du nombre et de la conglomération, des tubercules enkystés.

Un gros tubercule, de la dimension d'une noisette, d'une amande, d'un œuf de pigeon, se reconnaîtra à sa coque fibreuse d'enkystement, d'une épaisseur toujours notable. La matière caséeuse ainsi circonscrite peut être d'une densité, d'une consistance et d'une pâleur des plus variables. D'ordinaire, la coque contient, soit une purée pâteuse, soit des grumeaux plâtreux, soit des grains calcaires, en tout comparables à ceux qu'on évacue en ouvrant certains gros ganglions scrofuleux de la région cervicale ou de la cavité de l'abdomen. Plus rarement, ces tubercules massifs renferment dans leur intérieur des masses calcaires, calculs rameux ou mûriformes, friables ou d'une dureté extrême.

Les gros tubercules enkystés du poumon sont ordinairement solitaires.

Topographie des lésions tuberculeuses. — D'une façon générale, il n'est pas un point de l'appareil pulmonaire qui ne puisse être envahi par les lésions tuberculeuses. Néanmoins, toutes les régions du poumon ne sont pas, à cet égard, aussi exposées les unes que les autres. L'âge est, à ce point de vue, l'un des facteurs les plus importants.

Chez l'enfant, les bacilles tuberculeux, apportés de l'extérieur, en même temps que les ditTérentes poussières aériennes, se cultivent de préférence aux bases, aux régions déclives de l'appareil respiratoire. En se localisant ainsi, ils ne diffèrent pas des autres microbes pathogènes des voies aériennes, éléments actifs des différentes variétés de broncho-pneumonies. C'est surtout sur le bord postérieur du poumon, plus spécialement peut-être à la partie supérieure du lobe . inférieur, que se développent les colonies nodulaires de

broncho-pneumonie tuberculeuse. Souvent, le foyer est unique, d'apparence caséeuse, sec ou ramolli, cavitaire au besoin, sous-pleural par sa base, et plus ou moins rapproché du hile du poumon par son sommet. La participation des ganglions péri-lrachéo-bronchiques est la règle (adénopathies similaires, de Parrot). La tuberculose miliaire, circonscrite ou généralisée à l'ensemble de l'organisme, surtout aux méninges, constitue la' complication terminale la plus habituelle de cette affection.

Chez l'adulte, ainsi que chez le vieillard, la phtisie pulmonaire affecte une prédilection extrême pour le sommet des poumons, plus particulièrement peut-être pour le côté droit. Toutes les raisons proposées en vue d'expliquer cette localisation, qu'elles soient d'ordre anatomique ou physiologique, tombent devant ce fait incontestable, que les bacilles de Koch véhiculés par l'air inspiratoire vont se fixer de préférence dans les parties supérieures des canaux aérifères, alors que les poussières inorganiques, comme le charbon, les éléments organisés parasitaires de toute espèce, obéissent plutôt aux lois de la pesanteur et glissent de préférence vers les parties inférieures des canaux respiratoires.

Le foyer originel se fixe, tantôt au sommet, tantôt à la partie antérieure, aux environs des régions sus et sous-claviculaires, tantôt en arrière, sous la masse ostéo-musculaire de l'épaule (fosse sus-épineuse). D'où la conclusion, bien connue des cliniciens, que la recherche des signes de la tuberculose au début doit être d'autant plus méticuleuse que les lésions du sommet sont plus postérieures.

Un autre fait à observer, c'est que la propagation des lésions tuberculeuses à travers le parenchyme se fait de haut en bas. Non pas que le foyer primitif ne puisse s'étaler en largeur aussi bien qu'en hauteur, et créer autour de lui un cercle de propagation centrifuge ; mais les foyers primordiaux, même petits, constitués par les nodules tuberculeux broncho-pneumoniques, sont d'ordinaire très rapprochés de la plèvre viscérale. A ce niveau, ils vont trouver un obstacle naturel, fréquemment pour eux insurmontable. Le sommet du poumon, coiffé par la plèvre épaissie, ne tarde donc pas, quand les tubercules s'ulcèrent, à être défoncé par la fonte caséeuse des foyers nodulaires. Le ramollissement des produits bacillaires et leur expulsion à travers les ramifications bronchiques sous-jacentes déterminent l'affluence du mucopus et le reflux des bacilles dans des régions broncho-pulmonaires sousjacentes encore indemnes (fig. 94).

Ces remous incessants de substances pathogènes, aggravés par les migralions des bacilles et des leucocytes à travers les vois lymphatiques du poumon, donnent la clef de la plupart des variétés cliniques et anatomo-pathologiques de la phtisie. Tout dépendra du trajet, méthodique ou irrégulier, des produits caséeux le long des canaux respiratoires atteints en seconde ligne. Ici, la phtisie chronique ulcéreuse sera circonscrite au seul lobe supérieur, ou à l'ensemble des lobes d'un seul poumon. Là, les foyers de broncho-pneu- Anatomie pathologique. — I. 25

S8 6 Tl II E HCILO S E l'UL M 0 S Al HE

monie tuberculeuse s'infiltreront de haut en bas, d'une manière quelquefois parfaitement symétrique, dans l'épaisseur des deux poumons. D'autres fois, un sommet touché donnera secondairement naissance à un îlot de tuberculose pneumonique, circonscrite tantôt à la partie moyenne, tantôt tout à fait à la base du même poumon, ou du côté opposé.

Les variations de ces combinaisons sont nombreuses.. Il est impossible de les décrire ici toutes. Un seul détail nous arrêtera : c'est la grande fréquence des nodules pncumoniques sous-pleuraux, autrement dit corticaux, survenant au cours de la tuberculose broncho-pneumonique (phtisie subaiguë).

Pneumothorax. — Un des accidents les plus redoutables de la tuberculose pulmonaire est le pneumothorax. Celte lésion résulte de la rupture du feuillet viscéral de la plèvre, envahie sur un point circonscrit par la caséification tuberculeuse de quelques infundibula sous-pleuraux. Le mécanisme ea est simple : un acinus pulmonaire, ou un groupe dinfundibula corticaux, ont reçu des cultures bacillaires et se sont transformés en tubercules tout à fait superficiels. Par les lymphatiques péri-acineux, puis par le système lymphatique profond de la plèvre qui leur confine, le processus microbien parvient à la séreuse viscérale. La caséification, autrement dit la dessiccation nécrobiotique du feuillet séreux, s'avance de la couche profonde vers la surface et rend friables au maximum les lames fibro-élastiques dégénérées de la gaine protectrice du poumon.

Le ramollissement tuberculeux accomplit cependant son œu^Te et désagrège le centre du tubercule. La paroi pleurale perd sa résistance, la désintégration de ses faisceaux fibreux et de ses fibres élastiques progresse. Bientôt, elle cède sous la moindre pression : un effort de toux suffit à mettre, d'un coup, en communication l'air de la cavernule avec la cavité virtuelle de la plèvre. L'air entre à flots et le poumon s'afTaisse contre le médiastin, partout où n'existent pas d'adhérences pleuréliques anciennes, susceptibles de retenir la surface du poumon en contact avec la plèvre costale.

De ce qui précède, on peut conclure que toute lésion tuberculeuse ulcéreuse, quel que soit son siège, est capable de déterminer le pneumothorax, du moment où elle affleure à, la surface pleurale; à condition que la séreuse ne soit pas déjà soudée en ce point par des adhérences inflammatoires.

L'observation des faits fournit certaines indications utiles.

Les ulcérations du sommet, celles de la face diaphragmatique du poumon, ne se compliquent presque jamais de pneumothorax.

Le siège de prédilection de la perforation est la partie moyenne de la face externe et du bord antérieur.

Les gros tubercules cavitaires, dont la formation est rapide, occasionnent rarement la rupture de la plèvre, alors que les petits nodules de broncho-pneumonie subaiguë, embolisés vers le milieu de l'organe, immédiatement au-dessous de la séreuse, en sont la cause la plus ordinaire.

TUBERCULOSE l'ULMOXAirtE 387

L'affaissement extrême du poumon sous la pression atmosphérique est uu véritable collapsus : l'organe est réduit souvent à une lame à peine plus épaisse que la main et s'accole à la plèvre médiastine. Les lésions tuberculeuses, disséminées dans le parenchyme exsangue, y subissent quelquefois un arrêt manifeste, comme l'a prouvé le professeur Potain. La clinique doit tenir compte de cette allure dont peut bénéficier, jusqu'à un certain point, le pronostic si grave du pneumothorax (mort subite, suppurations pleurales secondaires, empyème bacillaire).