III. — Ostéites strumeuses et tuberculeuses

Nous avons rapproché l'un do l’autre, dans un même chapitre, le tubercule des os, la carie et le spina ventosa. Ces affections sont

bien des ostéites, ainsi que cela résultera de notre description, mais ce sont des ostéites particulières. Leur marche, leurs lésions élémentaires ont beaucoup de points de contact, et, sans dire avec un certain nombrîi d'histologistes, que ce sont des lésions identiques, nous croyons qu’elles appartiennent toutes trois à une même famille, qu'elles sont unies par les liens d'une étroite parenté.

Nous commencerons par exposer les caractères anatomiques qu’elles présentent à l'œil nu. Nous aborderons ensuite l'étude des altérations révélées par le microscope,, en exposant les différentes opinions émises sur leur nature.

Caractères macroscopiques. — 1° Ostéite tuberculeuse. — L’affection tuberculeuse des os, dont il est fait mention dans les auteurs les plus anciens, ne commença à être décrite qu'au commencement de ce siècle. Delpech (de Montpellier), en 1815, Serres (de Montpellier), en 1830, Nichet (de Lyon), en 1835, rapportèrent nettement au tubercule le mal vertébral de Pott, et publièrent des observations dans cet ordre d'idées. Mais ce fut surtout A. Nélaton qui, dans sa thèse inaugurale (1836), décrivit d'une manière didactique l’affection tuberculeuse des os dans le mal vertébral et dans les tumeurs blanches. Depuis Nélaton on distingue deux formes de tubercules des os : les tubercules enkystés et les tubercules infiltrés. Récemment (1883), MM. P. L. Kiener et A. Poulet en ont signalé une troisième forme rare sous le nom d’ ostéite tuberculeuse aigue envahissante et suppurée. Quelle que soit leur variété, les ostéites tuberculeuses des os se rencontrent habituellement dans ie tissu spongieux, dans les corps vertébraux, les extrémités des os longs et les os courts. Plus rarement elles se montrent dans les os plats, exceptionnellement dans la diaphyso des os longs :

a. Tubercules enkystés. — Ils se présentent sous la forme d'une masse blanc jaunâtre, non élastique, offrant parfois do légères marbrures plus blanches ou légèrement grises et comparées par Nélaton à du mastic do vitrier. Cette masse est logée dans une cavité creusée dans le tissu osseux, dont elle est séparée par une membrane de un demimillimètre à un millimètre d’épaisseur, assez résistante, lisse ou tomenteuse à sa face interne, rouge à prolongements villeux et vasculaires s’enfonçant dans les aréoles du tissu osseux du côté de sa face externe. — Cotte masse caséeuse peut avoir un volume variable depuis celui d’un grain de chénevis jusqu’à celui d’une noix et plus.

Cette matière caséeuse placée dans un vase rempli d'eau, que l'on agite avec une baguette de verre, se délaie sans se dissoudre. Elle forme des grumeaux qui, d’abord en suspension, se précipitent au fond du vase par le repos. Elle ne contient pas de séquestre.

Les parois de la caverne osseuse offrent souvent une certaine dureté au voisinage immédiat de la cavité et peuvent présenter, dans l’étendue de quelques millimètres, une teinte rouge, indiquant une hyperémie du tissu osseux. Cette ostéite condensante de voisinage est toujours très restreinte. Les trabécules osseuses sont coupées d'une manière nette au niveau de la paroi. Dans quelques cas, de cette paroi partent des pointes, des aiguilles osseuses qui font saillie dans l’intérieur de la masse caséeuse. Paroi lisse ou saillies osseuses sont recouvertes par la membrane fibro-vasculaire ou de bourgeons charnus.

Ce qui caractérise cette forme de tubercules des os, c’est sa circonscription exacte, sa limitation par une pseudo-membrane, et sou peu de retentissement sur le tissu osseux voisin, la destruclion du tissu osseux et des cartilages sans résidu, sans séquestre.

Néanmoins, quand le tubercule enkysté, au lieu de siéger au centre d’une épiphyse, occupe un point de la périphérie, il peut déterminer un travail de production ou au contraire de destruction osseuse. La présence d'amas caséeux près du périoste détermine la production de néoformations osseuses sous-périostées, qui augmentent l’épaisseur de l'os et éloignent le produit caséeux de la surface. Si le tubercule enkysté se trouve en contact avec un cartilage ou un fibro-cartilage, il le perfore ou s'y creuse une cavité. Plusieurs faits de perforation de cartilages diarthrodiaux, amenant l’irruption de la matière caséeuse dans une articulation, ont été signalés. Nous avons eu l’occasion d’en observer un cas remarquable en 1877, à l’hôpital Saint-Antoine. 11 s'agissait d'un homme de 30 ans qui, pendant un mois, ressentit des douleurs excessivement vives à l'extrémité inférieure du fémur gauche, sans gonflement appréciable de l'articulation voisine. Au bout de ce temps, il fut pris de fièvre très vive, d'un gonflement avec œdème de la région du genou, et succomba rapidement. A l’autopsie, l'articulation fémoro-tibiale était pleine do pus. Une perforation arrondie, comme taillée à l’emporte-pièce, se remarquait sur le cartilage du condyle externe du fémur. Cette

perforation conduisait dans une cavité pouvant loger une noix, creusée dans le condyle externe et remplie de matière caséeuse.

Lorsqu'au niveau de la colonne vertébrale, le tubercule enkysté, développé dans un corps vertébral, envahit le ftbro-cartilage, il s'y creuse une loge à parois nettes. Les fibres du fibro-cartilage sont coupées avec la même netteté que les trabécules du tissu osseux.

Parfois le tubercule enkysté perfore les produits osseux souspérios tés de nouvelle formation, et provoque la formation d’un abcès extérieur.

Quand les deux éventualités précédentes, ouverture dans une articulation ou à la surface extérieure de l’os, ne se présentent pas, le tubercule enkysté est toléré par l’os au milieu duquel il séjourne. Il peut alors subir diverses modifications.

Tantôt il évolue vers une guérison complète. La membrane qui tapisse la paroi bourgeonne, la matière caséeuse se résorbe peu à peu, les bourgeons charnus remplissent la cavité et subissent la transformation fibreuse.

Tantôt la matière caséeuse se modifie et prend un aspect puriforme. Un certain nombre d’abcès des os rencontrés au niveau des épiphyses auraient cette origine.

Enfin, dans quelques cas, des cavités tapissées par une membrane kystique, lisse, renfermant un liquide louche ou séreux, devraient être rattachés à cette forme de tuberculose osseuse. (Lannelongue.)

b. — Tubercules infiltrés. — Nélaton a décrit deux variétés d'infiltrations tuberculeuses, qu’il regardait comme deux degrés de la môme forme :

1° L'infiltration grise demi-transparente ;

2° L’infiltration puriforme ou opaque.

L'infiltration grise est rarement rencontrée dans les autopsies. Elle se présenterait sous forme de taches d’une teinte grise opaline, demi-transparentes, le plus souvent au milieu du tissu spongieux, quelquefois sous le périoste, ou encore sous le cartilage uiarthrodial, qui est soulevé dans une étendue variable. Celte matière tuberculeuse grise adhère fortement aux lamelles osseuses. On aurait observé quelquefois des points opaques, caséeux, au centre des taches grises, établissant la transition avec la forme suivante.

L’infiltration opaque, puriforme, est au contraire une lésion que

l'on observe fréquemment clans les autopsies de mal de Pott, par exemple. Le segment osseux infiltré offre un aspect jaune pâle, complètement opaque. Si l'on dirige un fort jet d'eau sur lui, on arrive à le débarrasser, mais incomplètement, de la matière jaune mat qu'il contient.

Lorsque l'infiltration siège sous le périoste ou sous le cartilage diarthrodial (Parise) , on peut trouver une couche de substance caséeuse de 3 à 4 millimètres, au niveau de laquelle le cartilage est soulevé, aminci, et quelquefois détruit. L'os peut être ainsi infiltré à sa superficie ou dans sa profondeur. Parfois la lésion n'a qu'une faible épaisseur et une étendue de quelques centimètres; d'autres fois tout un segment d’un os court ou d'une épiphyse est altéré. L’infiltration puriforme de l’extrémité d'une diaphyse ou du tissu compacte est infiniment plus rare.

Le tissu osseux infiltré est d’une dureté toute particulière caractéristique. Il ne se laisse pas pénétrer par le stylet et oppose à la section avec un fort scalpel une résistance considérable. A quoi est due cette dureté? Le tissu osseux peut cependant contenir des vacuoles assez spacieuses. Mais l'examen à l'œil nu ou avec une loupe fait reconnaître que les trabécules qui limitent ces loges ou vacuoles inégales sont plus épaisses et plus résistantes qu'à l'état normal. (Yolkmann, Lannelongue.)

Il n'est pas douteux que le tissu osseux a été le siège d’une condensation très notable.

Quel est le sort réservé à cette partie osseuse dure, infiltrée’:? Anémiée, dépourvue d’irrigation sanguine, elle est vouée à la mort. Elle devient un séquestre, qui, dans certaines conditions, pourra être éliminé ; qui, d'autres fois, entretiendra une suppuration d’une durée illimitée. Plusieurs cas sont ici à distinguer suivant que la lésion s’arrête, reste circonscrite, ou bien gagne de proche en proche, suivant également les phénomènes de réaction plus ou moins vive que cette partie mortifiée détermine dans l’os qui l’avosine.

Parfois, la réaction de voisinage comme dans le tubercule enkysté est peu intense. On aperçoit autour de la zone infiltrée un sillon rouge de quelques millimètres d’épaisseur. Dans d'autres circonstances, le séquestre est encore environné par une zone peu épaisse, mais plus rouge, plus vasculaire, de consistance molle. C’est une mena-

brane de bourgeons cliarnus, membrane d’élimination qui s’est constituée. Bientôt la partie nécrosée présente une mobilité qui, d'abord obscure, s'accuse davantage. Le séquestre est alors emprisonné dans les bourgeons charnus fongueux, qui s'insinuent dans les inégalités, les dépressions de sa surface. Dans certains cas, une couche de pus est interposée entre la partie nécrosée et les bourgeons charnus qui l'enveloppent. Le séquestre devient tout à fait libre au milieu d'un liquide purulent et caséeux.

Mais les phénomènes d'ostéite de voisinage ne sont pas toujours aussi modérés. L’inflammation gagne dans un rayon de un, deux centimètres et plus , amène la raréfaction des trabécules osseuses, l’hypérémie, le ramollissement, une suppuration diffuse ou en foyer de la moelle contenue dans les aréoles du tissu spongieux. Lorsqu'on pratique une coupe d’un os atteint de cette façon, on constate que son tissu a, dans une certaine étendue, diminué de consistance I on aperçoit des îlots de suppuration à côté cl'îlots rouges ou rouge vineux. Dans certains points, la moelle offre un aspect fongueux tout particulier. Au milieu de toutes ces lésions existent tantôt un, quelquefois plusieurs séquestres blanc mât, durs, éburnés de volume variable, tantôt très mobiles, d’autres fois adhérents aux bourgeons charnus. Celte lésion est habituellement décrite avec la carie. Mais la présence des séquestres éburnés indique qu'elle doit être rattachée à l’infiltration puriforme.

L’infiltration puriforme peut avoir une marche envahissante. Cette variété assez commune mérite d’être bien connue. Sur une coupe, on voit comme précédemment un ou plusieurs séquestres, souvent volumineux, au milieu d’une moelle osseuse fibro-caséeuse. Sur les limites de ces foyers le tissu osseux est dur, de couleur blanc mat, infiltré d’une substance caséeuse et puriforme. Il est fréquent de rencontrer des portions de cette substance osseuse infiltrée en partie mobile, en partie adhérente à l'os voisin. Ce n'est qu’à une assez grande distance, au delà de toute la zone infiltrée, qu'on aperçoit une légère teinte rouge du tissu osseux, un faible degré d’hypérémie. La lésion lente et progressive ne provoque qu’une réaction peu intense, favorable à l’extension du mal, insuffisante pour sa limitation.

La planche Y montre un bel exemple do cette lésion. Elle représente la coupe de l’extrémité inférieure du fémur d'un homme de trente-huit ans, amputé au tiers inférieur de la cuisse par M. Berger,

le 16 mai 1883. Presque tout le quart inférieur du fémur a été envahi. Au centre de la coupe, on voit une cavité qui contenait un séquestre dur éburné. D'autres séquestres se rencontraient dans l’épaisseur des condyles. Les parois de cette cavité, dans laquelle la moelle avait subi la transformation fibro-caséeuse, étaient infiltrées jusqu'au cartilage diartlirodial par de la matière caséeuse puriforme. Sur les limites de la cavité existaient de petits séquestres durs éburnés, blanchâtres, qu'on pouvait mobiliser au moyen d'une pince.

c. — ■ Ostéite tuberculeuse aiguë , envahissante et supputée. — Voici, d'après MM. Kiener et Poulet, en quoi consisterait cette forme rare, que la plupart des chirurgiens n'auraient pas hésité à rapporter à la carie.

La majeure partie d’une épiphyse est rapidement envahie, le processus est diffus. Des lésions inflammatoires intenses sont étroitement associées aux lésions tuberculeuses. Sur une coupe de la partie malade, on aperçoit, les unes à côté des autres, des parties blanc mat et des parties rouges qui forment un contraste complet : «Cette coupe donne l’idée d’une glace moitié vanille, moitié framboise.» Ajoutons à cela des abcès de couleur jaune , de grosseur variable depuis une tête d’épingle jusqu'à une amande, et nous aurons une idée exacte de cet aspect.

Dans les parties d'un blanc mat, les cloisons osseuses sont dures, manifestement épaissies, et la moelle qui les sépare est infiltrée des produits caséeux puriformes. Au contraire, dans les portions de couleur rouge vineux les espaces médullaires sont très agrandis.

Toutes les formes anatomiques d’ostéite tuberculeuse peuvent s’accompagner d'abcès dits ossifluents ou par congestion. Lorsqu'un séquestre affleure une surface articulaire, il entraîne l’érosion, la perforation du cartilage. S'il devient libre, il tombe dans la cavité de l’articulation, qui présente les altérations de l’arthrite purulente ou fongueuse.

Si on examine avec soin les différents os du squelette d’individus sur lesquels on a rencontré les diverses variétés d’ostéite tuberculeuse que nous venons d’esquisser, il n’est pas très rare de renconter dans les espaces médullaires du tissu spongieux ou au milieu de la moelle du canal médullaire des os longs des taches grisâtres (translucides), de un à deux millimètres de diamètre. Si avec- une aiguille on creuse

autour de cotte tache, on arrive à isoler une petite masse, une sorte de petit bloc arrondi ou légèrement anguleux, qui présente tous les caractères des granulations grises demi-transparentes des autres tissus (Ranvier). Parfois, au centre de ces granulations grises, on aperçoit un point opaque jaunâtre. Dans certains cas, ces granulations grises, au lieu d'être isolées, sont rapprochées, confluentes (Nélaton). Il est également fréquent d’observer une tuberculisation plus ou moins avancée des poumons, des méninges ou d'autres viscères.

2° Ostéite carieuse ou carie. — Appliqué autrefois à la plupart des lésions spontanées des os, le mot carie prit un sens plus restreint, à mesure que la nécrose, puis le tubercule des os furent distraits de son domaine et furent considérés comme des affections distinctes. Il désigna dès lors une ulcération du tissu osseux (Gerdy, Nélaton, Follin, Yolkmann), accompagnée de friabilité et Je suppuration. C'est encore ainsi que les chirurgiens l'envisagent aujourd’hui. M. Ollier, dans le Dictionnaire encyclopédique, décrit la carie comme une ostéite chronique ulcéreuse et suppurante. M. Gosselin définit, dans le Dictionnaire pratique , la carie une ostéite spontanée chronique de l'enfance et de l’adolescence, dans les extrémités des os longs et dans le tissu spongieux des os courts. Ces deux auteurs ont donné de cette affection une description saisissante, à laquelle il n'y a rien à ajouter au point de vue macroscopique.

La carie peut se rencontrer dans tous les points du squelette, mais elle a des sièges de prédilection. Exceptionnelle au niveau de la diaphyse des os longs, rare dans les os plats, elle est très fréquente dans les os courts et aux extrémités des os longs. Elle est observée à tout âge, mais elle a son maximum de fréquence pendant l'enfance et l'adolescence.

Lorsqu'on découvre un os carié, on aperçoit à sa surface extérieure un ou plusieurs points de dimensions variables, au niveau desquels le périoste a disparu, et qui donnent passage à des bourgeons charnus volumineux, grisâtres ou gris rougeâtre , mollasses, connus sous le nom de fongosités.

Si on coupe l’os en deux parties, on est frappé de la diversité d'aspects qu’offre la surface de section suivant les régions que l'on considère. Ici on découvre des cavités à parois déchiquetées, irré-

gulières, recouvertes de fongosités grisâtres ou rougeâtres, et qui fournissent une suppuration plus ou moins abondante. Là le tissu osseux est rouge ou rosé, plus loin rouge sombre, rouge vineux. Dans d'autres points encore ce sont des îlots jaunâtres graisseux, laissant suinter des gouttelettes de graisse ou bien des îlots d'aspect gélatineux, grisâtres, entourés par un liseré ou des traînées onduleuses rouges. Plus loin encore existent des abcès de couleur jaune ou verdâtre, de volume variable, les uns très petits, gros comme une tête d'épingle, les autres ayant les dimensions d'un pois, d'une amande, à parois fongueuses, rougeâtres ou rouge grisâtres.

Si, avec la pointe d'un scalpel, on touche ces différentes parties, on constate que les trabécules osseuses sont minces, friables. Quelquesunes sont complètement libres et se présentent comme de petits séquestres lamellaires de quelques millimètres de longueur, tantôt rosés, tantôt blanc mat, tantôt poreux, tantôt au contraire éburnés condensés.

Ajoutons à cela la possibilité de trouver sous le périoste des dépôts osseux plus ou moins abondants, ordinairement de faible épaisseur, de rencontrer cette membrane transformée en tissu lardacé, quelquefois farcie de nodules grisâtres ou jaunâtres, et nous aurons une idée de cette extrémité spongieuse si profondément et si diversement modifiée, de ces lésions diffuses, mal limitées et si variées de la carie.

Les auteurs ont cherché à classer en périodes les lésions de la carie. M. Gosselin admet deux périodes. La première est caractérisée par une vascularisation anormale de la moelle, une fragilité par raréaction dos trabécules osseuses, enfin par l'agrandissement des espaces inter trabéculaires,qui sont remplis d’une moelle rouge ou grisâtre. Dans une deuxième période, la suppuration s’établit dans les aréoles du tissu spongieux. Une membrane pyogénique formée aux dépens des éléments médullaires, tapisse les trabécules et fournit du pus. Certaines parties osseuses non recouvertes de bourgeons charnus, se nécrosent et constituent les petits et minces séquestres qui deviennent libres, sont évacués avec le pus ou résorbés. (Klose.)

Aux deux périodes précédentes, M. Ollier ajoute une période de réparation dans laquelle, à la suite de l’élimination des parties malades, la suppuration diminue, les parties saines bourgeonnent. L’affection se termine par une ostéite productive et restitutive.

11 faut bien savoir que la succession régulière de ces différentes étapes n'est que très exceptionnellement rencontrée dans la carie. Le processus de cette maladie est essentiellement irrégulier. Dans un même os on rencontre tous les degrés précédents les uns à côté des autres.

La diversité d’aspects que nous avons signalée précédemment fait comprendre les nombreux qualicatifs adjoints au mot carie par les divers observateurs, suivant que telle ou telle variété de lésions existait ou les avait plus spécialement frappés. De là les dénominations de carie simple (Volkmann), de carie rouge (Ollier), dans laquelle la lésion ressemble beaucoup à première vue à l’ostéite raréfiante; de carie fongueuse (Billroth, Volkmann), dans laquelle les fongosités prédominent ; de carie scrofuleuse (Volkmann), remarquable par les parcelles caséeuses qui recouvrent les fongosités ; de carie torpide (Billroth), où les bourgeons charnus sont pâles, peu développés ; de carie molle, de carie dure, etc.

En même temps que la carie, s’observent souvent des altérations de voisinage et générales importantes. Les arthrites, simple, congestive, fongueuse suppurée ou non, sont fréquentes (Gosselin). Une lésion également commune et très remarquable est la dégénérescence graisseuse, avec raréfaction du tissu osseux sans ostéite, siégeant au niveau des épiphyses de plusieurs os. Quelquefois un os entier peut être ainsi transformé, affaibli et graisseux, non seulement sur le membre où siège l’os carié, ce qui pourrait être mis sur le compte de l'immobilité prolongée, mais encore sur les os d’autres membres.

Des altérations générales, telles que dégénérescence amyloïde de divers viscères, ont été souvent mentionnées. Elles seraient néanmoins moins habituelles que certains autours l’ont prétendu (Ollier). Fréquemment aussi on trouve des tubercules dans les poumons.

3° — S 'pince vent osa. — Ce mot, qui paraît remonter aux arabes, servait à désigner autrefois toutes les affections osseuses qui amènent une augmentation du volume de l'os (Duverney, J. -L. Petit). Boyer le premier, plus tard J. Cloquet décrivirent le spina ventosa chez les enfants. Il fut étudié depuis par Nélalon, Bérard, Vidal de Cassis, Gerdy, Varranguien de Villepin, Robin, Cruveilhier et Volkmann, qui s’efforcèrent de déterminer la nature de celle lésion. Enfin, tout récemment, M. Goetz (1877), M. Parrot (1880) et M. Lannolongue (1881), en firent l’objet de leurs recherches.

Aujourd'hui, sous le nom de spina ventosa, on décrit une tuméfaction lente des os longs de la main et du pied, chez les enfants scrofuleux ou tuberculeux. La main est plus fréquemment atteinte que le pied, et au pied c'est presque exclusivement le premier métatarsien qui est pris. A la main, au contraire, la maladie se localise de préférence sur les premières phalanges. La première phalange du médius semble en être le lieu d'élection; le pouce viendrait ensuite. Exceptionnellement, cette affection aurait été rencontrée sur le cubitus (Yolkmann, Parrot), et même sur le crâne (Varranguien, Parrot).

L’os malade a toujours un volume considérable, parfois énorme, relativement à ses dimensions primitives ; sa forme est souvent modifiée complètement.

Si l'on vient à scier en long un os atteint de spina ventosa lorsque l'affection est bien développée, on trouve les particularités suivantes : Ce qui frappe d’abord, c'est l'agrandissement du canal médullaire et l’amincissement de ses parois. Le tissu réticulé a disparu et est remplacé par un tissu fongueux. La moelle est transformée on un tissu gélatiniforme, qui présente une teinte jaune générale. Le canal médullaire, ainsi augmenté de volume, est limité par un tissu osseux compacte, épais à sa partie moyenne, raréfié au contraire et friable à ses extrémités. — Souvent, ce tissu compacte est ulcéré et présente des portes de substance par lesquelles fait issue la moelle devenue fongueuse. On peut ainsi voir la cavité médullaire transformée en une vaste ampoule, circonscrite par une lamelle osseuse assez mince pour que la lumière puisse la traverser avec la plus grande facilité.

L'affection se limite à la diaphyse des os; les cartilages diarthro diaux et épiphysaires sont sains généralement. Ils ne sont atteints que par propagation, lorsque la lésion très développée dure depuis longtemps. Dans ce cas le cartilage jaunit, perd son élasticité, subit l’atrophie gélatiniforme, se décolle. La matière caséeuse pénètre alors dans l’articulation, et celle-ci devient le siège d'une inflammation chronique. L'arthrite de voisinage est beaucoup plus fréquemment observée du côté de l’articulation supérieure que du côté de l'inférieure.

Les lésions du périoste sont très intéressantes à étudier. Dans tous les cas le périoste est épaissi, congestionné, souvent décollé dans une étendue variable. 11 est comme emprisonné entre les tissus

extérieurs lardacés et des couches osseuses de nouvelle formation. Les fongosités nées dans l'épaisseur de l’os le soulèvent, le perforent, se répandent sous la peau. Celle-ci finit elle-même par être traversée. Le foyer morbide est dès lors en communication avec l'extérieur.

Tel est l'aspect général de la lésion: os comme soufflé, bulleux. Productions fongueuses et gélatiniformes dans le canal médullaire, s’accompagnant d’ostéite raréfiante intense, de la substance compacte et de productions sous-périostées souvent très développées. Il s’agit bien encore ici d’une ostéite, mais d’une ostéite spéciale. En effet, dans le canal médullaire agrandi, et sous les couches osseuses souspériostées de nouvelle formation, la moelle fongueuse et gélaliniforme est criblée de petites masses arrondies grisâtres ou jaunes caséeuses. Do plus Los aucien n'est pas toujours raréfié dans toute son épaisseur. Souvent une portion plus ou moins étendue de la diaphyse, quelquefois la diaphyse tout entière est nécrosée, de couleur blanc mate, comme infiltrée de produits caséeux. Le séquestre est condensé, dur, comme éburné (v. pl. VL fig. 4). Ces altérations très fréquentes établissent une analogie qui ne saurait échapper entre les lésions du spina ventosa et celles que nous avons décrites à propos des infiltrations tuberculeuses.

Nous venons de passer succinctement en revue les lésions macroscopiques décrites sous le nom de tubercule des os, de carie et de spina ventosa. Abordons maintenant l’étude de leur nature, qui n’est pas envisagée de la même façon par tous les observateurs.

Quelques mots d'historique sont ici nécessaires pour indiquer les différentes phases par lesquelles a passé cette question. Los idées émises sur la nature de ces affections sont intimement liées aux diverses conceptions du tubercule en général qui se sont produites depuis le commencement du siècle.

Lorsque Laennec eut décrit, de main de maître, les tubercules pulmonaires, la plupart des auteurs admirent comme caractéristique du tubercule les granulations visibles à l'œil nu et les infiltrations caséeuses. C’est sous l'in lluence de ces idées que Nélaton, faisant pour les os ce que Laennec avait fait pour le poumon, admit deux variétés de tuberculose osseuse, le tubercule enkysté et le tubercule infiltré. Cet auteur vit dans le spina ventosa des enfants scrofuleux une forme do la tuberculose des os. Quant à la carie, il n’en fil qu'une

ostéite ulcéreuse particulière. A la conception uniciste de la phthisie de Laennec, succcéda la conception dualiste de Virchow. Les infiltrations tuberculeuses de Laennec furent dès lors considérées comme des infiltrations inflammatoires simples; et, seules , furent réputées tuberculeuses les lésions dans lesquelles on rencontrait la granulation grise demi-transparente. Dans les os, cette granulation grise étant rarement rencontrée et difficilement reconnue, les infiltrations au contraire étant fréquentes, le tubercule des os fut regardé comme rare, et les altérations scrofuleuses (infiltrations) comme habituelles. Rauvier, en 1868, se porta l’apôtre de ces idées et les fit accepter en France. Au point de vue de la carie, cet auteur arrivait avec une théorie personnelle séduisante. La carie était caractérisée à ses débuts par une dégénérescence granulo-graisseuse des cellules osseuses des ostéoplastes ; celleci amenait la mort des trabécules osseuses qui devaient être éliminées. De là l'état friable do Los, son ulcération et la suppuration élimiuatrice qui en était la conséquence.

Les distinctions établies par Virchow et Ranvier régnent longtemps en maîtresses. Ce n’est guère que depuis une douzaine d’années qu'une réaction bien marquée et un retour vers les idées de Laennec se sont produits. C’est encore sur le poumon que se sont livrés les premiers combats. Les travaux importants de MM. Grancher et Thaon en France, de Wilson Fox en Angleterre., font admettre par la plupart des auteurs l'identité de nature de la granulation et des infiltrations caséeuses. L’unité de la phtisie proclamée remet en question la nature des granulations et des infiltrations caséeuses dans les autres organes et particulièrement dans les os.

En Allemagne et en France s'est constituée depuis quelques années une Ecole histologique qui place la caractérisque du tubercule dans un groupement d'éléments connu sous les noms différents mais synonymes de tubercule élémentaire, tubercule primitif (Friedlander, Koster) ; follicule tuberculeux (Charcot). Trouvé sur des coupes microscopiques de tubercules des os, de carie et de spina ventosa, ce follicule tuberculeux établit d'après ces histologistes l'idendité de nature entre ces trois affections.

La question en est aujourd’hui à ce point, deux camps existent : d'un côté des cliniciens et un certain nombre d'anatomo-pathologistes, qui ont surtout en vue les altérations à l'œil nu et qui ne trouvant pas dans le follicule tuberculeux une caractéristique suffisante, regar-

dent les trois affections qui nous occupent comme des inflammations chroniques du tissu osseux d'une nature particulière, et ils expriment cette nature particulière par l'épithète de scrofuleuse, qu'ils joignent au mot inflammation ; de l'autre se rangent la majorité des histologistes qui, avec quelques variétés peu importantes d'appréciation, croient avoir trouvé dans ces trois affections la lésion élémentaire caractéristique de la tuberculose. MM. Gosselin et Ollier, dans leurs articles Ostéite des Dictionnaires, défendent la première opinion. MM. Volkmann, Kœnig et C. Feurer en Allemagne, MM. Lannelongue et Parrot en France militent en faveur de la seconde.

Avant de rechercher si les lésions élémentaires, reconnues par les histologistes, ont toute la valeur qu’ils veulent leur attribuer au point de vue de la nature tuberculeuse de l’affection, prenons une connaissance rapide de ces lésions. MM. ICiener et Poulet ont donné une très bonne description histologique du tubercule et de la carie dans une monographie intitulée de l’ostéo-périostile tuberculeuse chronique ou carie des os (1883). M. Parrot a également exposé avec soin les lésions histologiques du spina vontosa.

C'est en nous inspirant de ces travaux et après avoir contrôlé par nous-mème sur de nombreuses préparations tous les détails qui vont suivre que nous allons donner une idée de l’anatomie microscopique do ces maladies. En faisant abstraction de la rapidité et de la lenteur plus ou moins grande du processus, les lésions élémentaires décrites dans ces trois affections sont presque identiques. Nous allons donc les suivre dans le tissus médullaire, les trabécules osseuses et le périoste.

Dans le tissu médullaire, ce qui attire l'attention, c’est l’existence d'un nombre plus ou moins considérable de follicules tuberculeux à différents stades d'évolution. Un follicule tuberculeux se présente sous la forme d’un nodule microscopique arrondi ou ovalaire. Son centre est occupé par un élément volumineux, la cellule géante [v. pl. VII fig. 5), autour de laquelle se montre une rangée de cellules épithélioïdes, puis des rangées successives et concentriques de cellules embryonnaires. Tel est le follicule tuberculeux type. Mais la cellule géante manque dans certains cas, et il en est parfois de même des cellules épithélioïdes. Le nodule est constitué uniquement par des cellules embryonnaires [v. pl. VII fig. A).

Dans les parties qui avoisinent les espaces folliculaires on assiste

aux transformations du tissu médullaire qui précèdent l'apparition des follicules. Les capillaires sont dilatés, les cellules adipeuses diminuent de nombre ou disparaissent. Elles se transforment en cellules embryonnaires. La moelle prend un aspect muqueux ou fibreux. Le premier aspect est dû à l’exsudation d'une substance demi-liquide, transparente, qui s'interpose aux éléments cellulaires; le second à la production de nombreuses cellules fibro-plastiques.

Les transformations successives que subissent les follicules tuberculeux sont très intéressantes à étudier. Sur des coupes, un follicule récent apparaît avec des éléments cellulaires d’une grande netteté. Un peu plus tard le centre du follicule prend un aspect grenu, vitreux (v. pi. VII, fig. 4 ) ; plus tard le centre devient tout à fait opaque et tous les éléments sont infiltrés de granulations graisseuses.

La dégénérescence vitreuse et caséeuse moléculaire gagne peu à peu du centre à la périphérie et atteint même les éléments qui sont en dehors de la sphère du follicule proprement dit, lorsque celui-ci est isolé. Souvent, à cette période, plusieurs follicules sont les uns à côté des autres, et tout un îlot médullaire se trouve ainsi en voie de désagrégation moléculaire.

Les follicules à divers états de dégénérescence, isolés ou confluents, sont très inégalement répartis et en nombre très différent, suivant les cas. l)e là une grande variété d’aspects sur les coupes.

Telle est la lésion caractéristique que l'on rencontre aussi bien dans la carie que dans le tubercule et dans le spina ventosa. C'est encore cette même lésion élémentaire qui se remarque dans les fongosités et auxquelles donnent naissance les parois des ulcères carieux, les cavités soufflées du spina ventosa et les loges plus ou moins spacieuses que nous avons décrites dans le tubercule des os. Tous les bourgeons charnus qui se forment dans Los aux dépens de la moelle dans ces diverses affections ne contiennent pas de follicules. Mais quand ces derniers ne sont pas rencontrés cela tient ou bien à ce que le processus destructeur est arrêté et qu’une membrane granuleuse de réparation est constituée, ou bien à ce que le processus est lent, torpide (tubercule proprement dit des os) et que l’envahissement se faisant avec une grande lenteur n'a pas encore atteint la zone vasculo-cellulaire qui constitue la limite de la lésion.

En même temps que des follicules tuberculeux, en même temps qu’un état hypérémique de la moelle, on peut, dans certain cas (carie),

rencontrer au milieu des éléments médullaires transformés des leucocytes en nombre variable et des globules purulents. L'irritation a été intense et a amené la diapédèse d’un nombre plus ou moins considérable de globules blancs.

Les trabécules osseuses au milieu desquelles les altérations médullaires se produisent deviennent le siège de lésions soit d’ostéite raréfiante, soit d’ostéite condensante, presque toujours de l'une ou de l’autre à la fois. Quand la production folliculeuse est abondante, l’ostéite raréfiante prédomine (carie). Quand, au contraire, elle est discrète, lente, torpide, c'est l'ostéite condensante qui est observée (tubercule). L’ostéite raréfiante se montre avec ses caractères habituels. Les trabécules osseuses sont rongées, déchiquetées. Leurs bords offrent de nombreuses corrosions lacunaires (lacunes de Howship), remplies de cellules embryonnaires et de myéloplaxes. Des trabécules peuvent être ainsi creusées, coupées dans toute leur épaisseur. C’est ce travail de corrosion lacunaire qui amène la production de petits séquestres libres, à tissu rouge raréfié. Dans l’ostéite condensante s’observent sur les bords des lamelles des couches osseuses nouvelles, dites d'apposition, qui rétrécissent les espaces médullaires. Dans les portions ainsi atteintes, les lamelles osseuses n'ont plus leur régularité ordinaire. Les systèmes lamellaires paraissent profondément remaniés. 11 est très fréquent d'observer sur une même trabécule osseuse la combinaison des deux processus d’ostéite raréfiante et condensante aboutissant à la formation des séquestres libres éburnés qui avaient vivement attiré l'attention de Nélaton et les avait fait regarder par cet auteur comme une des caractéristiques de la tuberculisation osseuse. Des gouttelettes graisseuses dans les cellules des osléoplastes sont rarement observées et doivent être considérées comme des altérations secondaires. (Ollier.)

Nous ne ferons que rappeler ici l’existence de productions osseuses sous-périostiques, particulièrement dans la spina ventosa. Ces portions d'os nouveau sont souvent le siège de phénomènes analogues à ceux observés sur l’os ancien. Leurs espaces médullaires peuvent être remplis de masses fongueuses et de follicules tuberculeux qui sont également rencontrés dans l’épaisseur do la membrane périostée épaissie et envahie par un tissu lardacé.

Soit au voisinage des lésions que nous venons d’exposer, soit à Dubaii. 7

une distance variable sur le même os ou sur un os voisin, il est fréquent d'observer, surtout dans la carie, des modifications du tissu osseux connues sous le nom de dégénérescence graisseuse ou ramollissement jaune huileux, de dégénérescence gélatiniforme, de ramollissement rouge lie de vin. Les deux premières altérations ne sont que des lésions dystrophiques, caractérisées par une abondance particulière de la graisse, ou une transformation gélatiniforme de la moelle, avec fragilité et amincissement des trabécules osseuses. Mais ces trabécules ne présentent pas les lésions de l'ostéite. Dans le ramollissement rouge, au contraire, les dépressions, les corrosions des trabécules indiquent que l'os est le siège d'une ostéite raréfiante.

Les modifications histologiques du tissu médullaire et des trabécules osseuses que nous venons d’exposer, les follicules tuberculeux microscopiques à différents stades d'évolution, démontrent-ils d'une manière irrécusable la nature tuberculeuse de ces lésions? Différentes objections ont été faites à cette manière de voir, qui est aujourd'hui acceptée par la plupart des histologistes. Et d'abord la granulation grise, demi- transparente, visible à l'œil nu, aboutissant à un nodule jaune caséeux, peut-elle être assimilée au follicule tuberculeux, lésion microscopique? Les histologistes répondent, mais sans l'avoir encore démontré d’une manière irréfutable, que la granulation grise n’est qu'une agglomération do follicules élémentaires. D'ailleurs, disent-ils, le volume est peu important; visible à l’œil nu ou microscopique, le nodule subit les mêmes phases de dégénérescence vitreuse et graisseuse du centre à la périphérie. Alors même que le nodule no contient ni cellule géante centrale, ni cellules épithélioïdes, alors même qu’il n’a pas une forme arrondie et qu’il se présente alors comme une nappe de cellules embryonnaires, le fait capital est la dégénération granulo-graisseuse qui s'en empare, ce qui amène la fonte du tissu et l'ulcération. Le processus ici est tout. Ce processus commence avec une production de cellules embryonnaires, continue par une oblitération vasculaire et se termine par une nécrobiose des éléments. Le groupement des éléments ne doit être regardé que comme un fait secondaire.

La réponse aurait certes une très grande valeur, si un pareil processus ne se rencontrait que dans la tuberculose. Mais il n'est pas douteux qu'il peut être observé avec des caractères identiques dans d'autres états morbides et particulièrement dans la syphilis. On voit

so former, sous l'influence de cette diathèse, les mêmes follicules tuberculeux, les mêmes infiltrations embryonnaires, subissant la dégénérescence vitreuse et granulo-graisseuse. Cette objection, très embarrassante, suscita de nombreuses recherches. On commença par invoquer une oblitération-vasculaire plus tardive dans la syphilis que dans la tuberculose. Mais on conçoit combien ce caractère était difficilement appréciable dans la plupart des cas. En 1882, M. H. Martin a fait, dans le but d'établir une distinction fondamentale entre les produits tuberculeux et les lésions d’autre nature, des expériences très intéressantes dites d'inoculation en série. Les produits tuberculeux, placés dans le péritoine d'animaux, amènent Information de nombreuses granulations. Ces granulations, déposées dans le péritoine d’autres animaux, déterminent une nouvelle éclosion de granulations tuberculeuses, et ainsi de suite. Au contraire, les produits non tuberculeux peuvent bien amener la formation de granulations dans le péritoine d’animaux où ils sont déposés ; mais si on essaie de transporter ces granulations dans la séreuse d’un autre animal, on n’obtient aucun résultat.

D’autre part, M. Koch (de Berlin), en 1882, découvre dans les produits tuberculeux des micro-organismes particuliers auxquels il donne le nom de bacilles. Ces bacilles isolés par des cultures successives et injectés dans les organes d’animaux les rendent tuberculeux.

Los inoculations en série de M. H. Martin et les bacilles de M. Koch présentent une importance considérable au point de vue do la recherche de la nature exacte des lésions qui nous occupent. Mais ces recherches sont encore trop récentes et n'ont pas porté sur un nombre de faits suffisant pour permettre de porter un jugement définitif. Déjà des observations contradictoires sur les produits dits tuberculeux se sont fait jour. MM. Malassez et Yignal ont trouvé dans certains cas des bacilles, dans d'autres des micro-organismes de forme différente qu’ils proposent de dénommer soocléiques. M. Cornil, qui a bien voulu examiner des fongosités provenant d’os cariés, n’a pas trouvé de bacilles dans un certain nombre de faits. Il y aurait donc plusieurs variétés de tubercules, les uns avec, les autres sans bacilles.

Nous n’avons voulu qu’exposer l’état actuel de la science sur la nature intime des tubercules osseux, de la carie et du spina ventosa. En résumé, entre ces deux opinions, inflammation chronique, dystrophique et ulcéreuse par le fait du terrain où elle so développe, par le

fait de la constitution faible ou appauvrie de l'organisme, et inflammation tuberculeuse, maladie virulente et infectieuse, que faut-il choisir? Une réponse nette et précise ne peut pas être donnée aujourd'hui dans la plupart des cas. Les travaux nombreux et importants qui se poursuivent de tous côtés nous permettent d’espérer la solution de ce problème dans un avenir prochain.