CHAPITRE III

DES OSTÉITES RÉSULTANT DE L’ACTION SUR L’ORGANISME DE CERTAINES SUBSTANCES NUISIBLES, OU SURVENANT DANS LE COURS DES MALADIES INFECTIEUSES.

11 existe quelques substances qui, introduites dans l'organisme, jouissent de la fâcheuse propriété de provoquer du côté des os des altérations diverses, de nature inflammatoire. Tels sont le phosphore et aussi certaines poussières très fines, la poussière de nacre par exemple. On a attribué également au mercure et à l'arsenic un pouvoir analogue. Ces faits sont actuellement très discutés. On a également signalé des ostéites dans le cours de certaines affections générales infectieuses : fièvre typhoïde, fièvres éruptives, etc.

Nous réunirons dans le même chapitre ces variétés d’ostéites.

Ostéite phosphorée. — Nous décrirons en première ligne l’ostéite phosphorée, qui est de beaucoup la plus intéressante ; disons d’abord que le nom de nécrose qu'on a coutume de lui donner est peut-être impropre ; car, ainsi que le fait remarquer M. Guyon, l'inflammation de l’os est le fait initial, et la nécrose n’est que la terminaison possible, fréquente, mais non constante de l'affection. Le fait fondamental est l'ostéo-périostite qui se présente, dans le cas qui nous occupe, avec un certain nombre de caractères anatomiques particuliers que nous nous efforcerons de bien mettre en lumière.

Les états pathologiques qui semblent se succéder sont les suivants : inflammation du périoste ayant tendance à s’étendre sur une large surface; inflammation de l'os; sécrétions périostales et ostéites simultanées aussi bien dans l'os ancien que dans les couches osseuses de nouvelle formation, et le plus souvent mortification de l’os, consécutive à ce double état inflammatoire.

Nous suivrons, dans la description, ce processus pathologique, et nous examinerons successivement :

1° Les lésions du périoste.

2° Les lésions de l'os.

3° La formation des couches osseuses nouvelles et la production du séquestre.

Nous indiquerons ensuite rapidemtnt la façon dont se fait l’élimination de la portion nécrosée et la régénération de l'os détruit, en ayant soin de n’insister que sur les phénomènes propres à l'ostéito phosphorée.

11 nous resterait enfin à déterminer de quelle façon le phosphore exerce son action sur les éléments anatomiques des os, au point d’y causer de telles altérations. C'est là un problème pour la solution duquel nous ne trouverons que des hypothèses plus ou moins ingénieuses.

Siège. — L’affection débute toujours par les maxillaires, plus fréquemment par le maxillaire inférieur. Sur 1G7 cas, M. Trélat a trouvé 93 fois le maxillaire inférieur atteint. Sur 22 cas, Saller aurait trouvé une fréquence à peu près égale pour les deux mâchoires.

Les os voisins peuvent être atteints consécutivement. On a vu l'ostéite, partie du maxillaire supérieure, gagner successivement les os malaires, palatins, les cornets, le vomer, le sphénoïde, le frontal et même l’occipital.

Dans un seul cas, le mal paraît avoir déouté par l'os malaire (Lorinser). Cependant, si on croit les recherches de Wegner, les autres points du squelette ne seraient pas complètement à l’abri de l’influence du phosphore.

C’est ainsi que chez un individu employé à la fabrication des allumettes, à qui il pratiqua l'amputation de la cuisse, cet auteur trouva le périoste du fémur épaissi, vascularisé. L'os lui-même paraissait offrir un commencement d’inflammation et, peu après

l'amputation, il survint au niveau de l'extrémité osseuse une ostéite intense suivie rapidement de nécrose. Ce fait l’amena à instituer suites animaux une sérié d’expériences, en les exposant à une intoxication lente par le phosphore.

De ces expériences il arriva à conclure que l’action du phosphore ne se limite pas exclusivement aux os de la face et aux mâchoires en particulier, mais atteint le système osseux tout entier, bien qu’à un degré beaucoup plus faible. De nouvelles recherches nous semblent nécessaires pour confirmer ces conclusions.

Étendue. — L’ostéite peut atteindre une étendue plus ou moins considérable des maxillaires et même envahir les parties voisines.

C’est qu’en effet, le grand caractère de cette affection consiste dans sa marche envahissante et sa tendance à la propagation, en même temps que dans la lenteur remarquable de la mortification de l’os et de son élimination consécutive, et il y a lieu d’insister sur cette marche spéciale de la nécrose, car c’est elle qui rend compte des lésions anatomiques quelle présente et qui la différencie des autres variétés.

Lésions du périoste. — Le début de l’affection est constitué par l'inflammation du périoste alvéolo-dentaire. A ce niveau, le périoste ne tarde pas à être détruit par la suppuration dans toutes ses parties, aussi bien au niveau de la sertissure des gencives que dans les portions qui s’enfoncent entre les alvéoles. L’inflammation s'étend de proche en proche. Du pus s’accumule entre l'os et le périoste, qui se trouve ainsi décollé sur une étendue plus ou moins grande,- mais toujours considérable, surtout au maxillaire inférieur. Le pus, ne pouvant se faire jour du côté de l’os, ulcère la membrane d’enveloppe et il se forme des fistules en un ou plusieurs points. Le périoste n’étant plus uni à l’os tend à se rétracter à la façon de tous les tissus fibreux et se rétracte en effet, laissant à découvert une certaine étendue de la surface osseuse sous-jacente.

Lésions de l’os. — L'irritation développée dans le périoste ne tarde pas à se transmettre à l’os. Il se produit de l’ostéité raréfiante d’abord, plus tard, productive et condensante. Les éléments vasculaires sont comprimés et étouffes, la mortification de l'os en est la conséquence, l’ostéite est devenue nécrosique.

Mais en même temps, un tissu nouveau a pris naissance entre l’os et le périoste. C'est du tissu osseux de nouvelle formation ; d’abord

adhérent à l'os ancien, il ne tarde pas à s’en séparer ; entre les deux se forme un sillon qui augmente de profondeur tous les jours. On constate que sous le périoste se trouve une couche osseuse pouvant acquérir l'épaisseur de plusieurs millimètres, couche continue. Par sa surface externe elle adhère à la face profonde du périoste ; elle est lisse, dure, généralement éburnée, formée de couches superposées. La face interne répond à l'os ancien ; elle est inégale, creusée de saillies et de dépressions. Altérée par l'inflammation et par le pus dans lequel elle séjourne, elle offre une structure spongieuse qui diffère totalement de celle de la surface externe.

De même une couche osseuse surajoutée se retrouve du côté de l'os ancien et se voit nettement lorsque celui-ci est passé à l’état de séquestre. Los caractères spéciaux de cette production lui ont valu le nom (Yostéophytes phosphoriques. Elle est constituée par des lamelles grisâtres, fines, unies et entrecroisées entre elles sous forme d'un réticulum délicat, constituant en certains points du séquestre des plaques qui n'excèdent pas deux millimètres d’épaisseur; dans d'autres points elles sont disposées en forme de traînées, de réseaux, qui ont fait comparer leur aspect à celui do la pierre ponce, de l’éponge do platine, etc.

Ces productions nouvelles peuvent elles-mêmes renfermer dans leur intérieur des portions nécrosées.

L’étude chimique de ces ostéophytes a été faite par Bibra, qui n'y a trouvé qu’un peu de diminution des sels terreux. La substance fondamentale serait plus transparente, les canalicules médullaires plus larges, les corpuscules osseux plus petits. Ce dernier caractère surtout serait très prononcé, ce qui semble prouver que le tissu osseux de nouvelle formation est déjà prédisposé à la mort avant son entier développement.

De plus les canalicules de Havers et les vaisseaux présentent une direction perpendiculaire à celle des canaux de l'os ancien. Mais ce caractère n'a rien de spécial au fait qui nous occupe, car on le rencontre dans presque toutes les productions analogues.

Séquestre. — En dehors des ostéophytes qui le recouvrent, le séquestre de la nécrose phosphorée ne présente rien de particulier. Creusé de dépressions, irrégulier, poreux, il a une couleur grisâtre. Sa surface offre les traces de la raréfaction extrême du tissu osseux,

sauf parfois en certains points où se trouvent des plaques de tissu éburné et compacte, provenant probablement de productions souspériostales arrachées en même temps que lui. Souvent aussi le séquestre emporte une portion plus ou moins considérable de l’os ancien auquel il adhérait.

Dans tout ce qui précède, nous avons eu surtout en vue les caractères de l'inflammation et de la mortification du maxillaire inférieur, car, pour le maxillaire supérieur, les choses se passent dans la nécrose phosphorée comme dans toutes les autres nécroses ; les séquestres n'ont rien de spécial et les couches osseuses sous-périostées font ordinairement défaut, nous devrons d’ailleurs revenir sur ce point en étudiant la régénération de l’os.

Marche de l'osiéite phosphorée. — Après avoir étudié successivement les différentes lésions qu'on y rencontre habituellement, il reste à expliquer leur mode de formation et de succession, ce qui est relativement facile, étant donnée la connaissance que nous avons de Dévolution des ostéites en général.

Nous avons vu l'inflammation, partie d'un point du périoste, s’étendre plus ou moins loin, et gagner l'os. Cette inflammation a pour caractère, sa tendance à l’extension et sa lenteur à la propagation. Dans les points où elle existe avec violence, l’ostéite sera raréfiante et le périoste produira du pus. Plus loin le périoste et l'os seront moins irrités ; il se formera dans l'os de l’ostéite condensante et sous le périoste de nouvelles productions osseuses éburnées.

Mais par suite de sa tendance à l'envahissement, l’inflammation atteindra à leur tour ces portions osseuses de nouvelle formation, et avec d’autant plus d'intensité, qu'elles sont plus vasculaires, de telle sorte qu’en ce point la raréfaction succédera à la condensation, à moins que l’irritation ne soit trop forte et que la nécrose en soit la conséquence, ce qui est fréquent. Nous comprenons ainsi pourquoi les ostéophytes attachés au séquestre présentent une raréfaction extrême, el pourquoi aussil’os de nouvelle formation, attaché au périoste présente à sa face externe des parties éburnées, tandis que sa face interne tournée vers l'os ancien, située par conséquent en plein foyer inflammatoire, est toujours raréfiée.

Nous expliquons aussi facilement la production du séquestre ainsi que les nécroses partielles qu’on rencontre dans les portions osseuses nouvellement formées.

Élimination du séquestre. — L’élimination du séquestre est toujours très lente. L'obstacle qui lo retient le plus est sa continuité avec les parties osseuses voisines, et aussi, pour le maxillaire inférieur, son invagination dans les régénérations osseuses,

Lo séquestre se porte ordinairement du côté de la bouche ; la destruction des gencives et l’absence de réparation osseuse à leur niveau, lui permet de cheminer sans obstacle vers cette cavité. Quelquefois cependant on l'a vu s’échapper à l'extérieur vers l'angle de la mâchoire et la joue.

Régénération. — Elle observe très rarement à la mâchoire supérieure, et quand on l'y rencontre elle no consiste qu'en quelques traînées fibreuses entremêlées de quelques rares incrustations osseuses. D'après M. Trélat, cela tiendrait à ce que, dans la nécrose du maxillaire supérieur, le périoste se rétracte en haut et en arrière, de sorte que lors de la chute du séquestre il n'y a plus de périoste pour le reproduire.

Cependant quelques cas de reproduction de cet os ont été signalés, et si nous les mentionnons, c’est que jusqu'ici c'est seulement à la suite de nécrose phosphorée que la régénération assez complète de la mâchoire supérieure a été observée. MM. Meyer, Jobert de Lamballe, Verneuil, Billroth, Ollier ont cité de ces exemples de réparation osseuse.

Au maxillaire inférieur elle s’observe dans la nécrose phosphorée comme dans les autres nécroses ; nous n’avons donc pas à y insister. Disons seulement que dans ce cas elle est ordinairement très incomplète, ce qui s’explique par la résorption plus ou moins prononcée des couches osseuses de nouvelle formation, ainsi que nous l’avons montré.

De plus le nouvel os ainsi formé tendrait de plus en plus à diminuer et à se résorber. (Salter.) D'autres auteurs, contrairement à cette opinion, ont montré des maxillaires reproduits à la suite de nécrose phosphorée, qui ne s'étaient nullement modifiés, même au bout d’un temps assez long. (Bristowe, Alphonse Guérin.)

Mode d'action du phosphore sur le tissu osseux. — Les expériences de Wegner ont montré que le phosphore appliqué localement sur les os détruit le périoste et consécutivement amène l'inllammalion

de l'os. Mais ce n'est là qu’une action locale, et nous sommes loin des conditions dans lesquelles se produit l'ostéite phosphorée.

Diverses explications ont été proposées; nous ne pouvons les passer toutes en revue, ce qui nous entraînerait trop loin. La plus satisfaisante est la suivante: le phosphore absorbé sous forme d'acide phosphorique contenu dans l'atmosphère que respirent les ouvriers, serait dissous par la salive, traverserait la muqueuse gingivale et s'aceumulant sous le périoste formerait à la surface de Los un hyperphosphate (Salter) ou un hypophosphate (J. Simon) incompatible avec la vitalité de l'os.

Quant à la localisation si spéciale du phosphore sur les maxillaires, elle s’expliquerait par ce fait que la muqueuse gingivale est beaucoup moins résistante que le reste de la muqueuse buccale, moins pourvue de glandes, plus exposée à l'inflammation par suite du séjour fréquent de substances étrangères au niveau de la sertissure des dents et enfin par sa continuité directe avec le périoste alvéolaire.

La situation du maxillaire inférieur à la partie la plus déclive de la bouche qui permet un contact plus prolongé avec la salive, et aussi la facilité avec laquelle a lieu le décollement du périoste sur cet os, ont été données comme raison de la fréquence plus grande de l'affection en ce point.

Ostéite dite mercurielle. — Autrefois on mettait sur le compte du mercure un certain nombre d’altérations osseuses qui actuellement sont regardées comme dépendant de la syphilis. Les prétendues ostéites mercurielles n’étaient donc que des ostéites syphilitiques.

En effet, si le mercure lui-même avait sur les os une action spéciale, cette action devrait également se manifester chez les différentes classes d’individus exposés à l'intoxication mercurielle.

Or il résulte des recherches de Mitscherlich à klria et de Junken à Almaden, de Singer et de Papenheim, que les ouvriers employés à la préparation du mercure dans les mines, aussi bien que ceux qui sont exposés aux vapeurs mercurielles dans certaines professions (doreurs, chapeliers, etc.), ne sont pas affectés de ces sortes de lésions. Parfois, il est vrai on a observé des nécroses, mais elles siégeaient exclusivement sur les maxillaires et se montraient seulement à la suite d’une stomatite intense, et il est évident que dans ce cas la lésion osseuse était la conséquence directe de l’inflammation et ne pouvait être attribuée au mercure.

On avait donc là atï'aire à des ostéites inflammatoires de cause locale.

Quelques auteurs (De la Porte, Stanley) semblent admettre la possibilité d’ostéites et de nécroses arsénicales; mais, outre que les faits rapportés par eux sont très discutables, leur petit nombre ne permet pas d’en donner la description.

Ostéite des tourneurs de nacre. — Signalée pour la première fois par Engliscli, cette variété d'ostéite fut étudiée de nouveau par Giissenbauer, qui la décrivit d’après plusieurs cas qu’il lui fut donné d’observer.

L’anatomie pathologique de ces ostéites n'a jamais pu être faite ; les lésions osseuses peuvent cependant être soupçonnées par l’étude des symptômes.

Elles surviennent surtout chez les adolescents avant l’époque où la croissance du squelette est achevée.

Elles siègent habituellement au voisinage de l'épiphyse qui se soude le plus tôt à l’os; jamais elles ne se montrent au niveau delà diaphyse. Leur accroissement se fait dans la direction de la diaphyse. Elles se manifestent habituellement par un gonflement d'abord périostique, puis osseux. D'abord molle, la tumeur devient dure, et il est évident que cette dureté est due à la production d'ostéophytes. La résolution en est la terminaison habituelle, la suppuration est exceptionnelle.

Souvent la maladie envahit à la fois plusieurs points du squelette; la récidive est fréquente.

Dans les observations publiées jusqu’aujourd'hui, les os atteints le plus souvent ont été : le maxillaire inférieur, le radius, le cubitus, le péroné et le fémur.

Pour expliquer la production de cette ostéite, Giissenbauer pense que les poussières de nacre absorbées par le poumon se décomposent. Sous l'influence de l’acide carbonique du sang, les carbonates calcaires seraient dissous; la matière organique insoluble ou concliyline pénétrerait dans le sang, et la circulation se trouverait arrêtée au niveau des artérioles voisines du cartilage épiphysaire qui ont, comme on le sait, un calibre plus étroit que partout ailleurs.

Tels sont les seuls faits que l'on connaisse sur ces ostéites, peu communes d'ailleurs. Layet,qui a visité avec soin les ouvriers nacriers de Paris, n’a pu en constater aucun cas.