III. - Adenopathie

Dans une communication à l’Académie de Médecine, JEANSELME et LANGERON estiment que la participation des lymphatiques au cours de ia leishmaniose cutanée n’est pas une complication fortuite et accidentelle, mais un des éléments constituants et presque nécessaire.

Et de fait, la plupart des travaux concernant l'étude histologique du bouton d'Orient signalent cette atteinte du système lympho-ganglionnaire.

Les manifestations qui la traduisent cliniquement sont de deux ordres : D’une part, des poussées de lymphangite superficielle, d'autre part une réaction glanglionnaire dans le territoire correspondant au siège du bouton.

a) LA FORME LYMPHANGITIQUE est fréquente pour PARROT, lorsqu'il s’agit de lésions du membre supérieur (main, doigt, extrémité inférieure de l’avantbras).

La première description fut donnée par POGGIOLI en 1847 qui signale l’existence de petites nodosités sous-cutanées siègeant sur le trajet des vaisseaux lymphatiques et pouvant former un chapelet.

LAVERAN (1880), BOUQUET (1887), MoTy (1893), JEANSELME (1904), JEANSELME et LANGERON (1914), JEANSELME, HUET et HoRowITZ (1928) ont particulièrement insisté sur ces réactions lymphangitiques.

« Chacun des éléments peut être le point de dé- « part d’une lymphangite chronique qui sillonne les « membres de gros cordons noueux.

« Bien entendu les glandes afférentes aux lym- « phatiques enflammés sont volumineuses, On n’a

« pas à mon avis suffisamment insisté sur cette « atteinte des vaisseaux blancs et des ganglions « c’est pourtant un symptôme qui possède une réelle « valeur diagnostique (JEANSELME, in « Cours de dermatologie exotique) ».

Mais, si les descriptions cliniques de cette complication du bouton d'Orient sont nombreuses, rares sont les relations d'examens histologiques.

Macroscopiquement, il s’agit de nodules échelonnés le long des voies lymphatiques enflammées, donnant au palper l’impression d’une ficelle pourvue de nœuds.

Ils sont souvent ignorés du malade à la période de début. Du volume d’un grain de blé, ils peuvent atteindre celui d’une noisette. Ils sont encastrés dans le derme profond ou l’hypoderme, bien délimités, de consistance ferme.

L'examen histologique d‘un de ces nodules est rapporté dans l’observation de JEANSELME, HUET et HOROWITZ.

Il s'agissait d’un bouton siègeant sur la main, ayant évolué d’une facon rapide avec une phase pré ulcérative de cinq mois. A la période d’ulcèration, il se compliqua d’une lymphangite réticulée du dos de la main et de l’avant-bras. L’excision de l’ulcération et du nodule permit de constater les lésions suivantes :

« Ulcération. — Structure tuberculoïde.

« Nodule. — Masse ovalaire plus ou moins encap- < sulée par du tissu fibreux et située dans le tissu « cellulaire sous-cutané, immédiatement sous le der- « me. On y voit à coté des vestiges d’un vaisseau

node

« assez important thrombosé et sclérosé, un cer- « tain nombre de nodules d’aspect tuberculoïde ana- « logues à celui de l’infiltrat dermique de l’ulcéra- « tion digitale ».

« Nous notons encore ici l'abondance de plasmo- « cytes. Les labrocytes sont assez nombreux par « endroits ». Dans de tels nodules on a pu mettre en évidence des parasites libres.

Mais il n’est pas encore prouvé -— et la chose est peut-être impossible (JEANSELME, discussion observation, VIGNE et PRINGAULT sur la forme nodulairé sous-cutanée) — qu'il s'agisse là de segments de voies lymphatiques, plutôt que de simples nodules sous-cutanés qui subissent la transformation gommeuse.

b) ADENITE. — Il a été signalé plus rarement l'apparition d’une Adénite vraie au cours de l’évolution du bouton d'Orient.

Pour WEBER (1876) les engorgements ganglionnaires sont une complication fréquente. MOTY (1887) insiste également sur cette fréquence.

« La ïiésion primitive du bouton de Biskra va « souvent former des colonies dans les régions voi- « sines, en laissant entre elle et les lésions nou- « velles, des intervalles de peau, saine en apparence. « Ces foyers secondaires se développent le long des « lymphatiques et s’accompagnent ordinairement « d’un engorgement prononcé des ganglions lym- « phatiques correspondant à la région malade ».

A propos d’un cas de bouton d'Orient de la face, MONTPELLIER écrit

« Dans le cas que nous publions aujourd’hui, on « note une poly-adénopathie sous maxilaire bilaté- « rale ; les ganglions roulant sous les doigts sont « durs, indolores du type « Adénite syphilitique ».

« Ces adénopathies ont été fréquemment notées. « S'agit-il d’un envahissement des ganglions par le « parasite qui, JEANSELME et LANGERON l'ont mon- « tré, peut cheminer dans les vaisseaux lymphati- « ques ? La chose est possible, étape d’une propa- « gation qui en reste généralement |là, mais peut « être exceptionnellement peut se généraliser, ainsi « que l’a pensé CASTELLANI (1921). »

Seule évidemment pourrait affirmer la natüre leisamanienne de la réaction ganglionnaire, la présence du parasite dans les ganglions.

Nous avons pratiqué avec notre maître, Monsieur MONTPELLIER, l'examen histologique d’un ganglion hypertrophié. Nos constatations sont les suivantes :

La structure générale est celle d’un tissu de granulation à limites assez peu nettes, et se poursuivant en bordure sous forme de petits îlots compris dans la gangue adipo-conionctive.

Le tissu est très bigarré, constitué surtout de cellules Ivmphocytoïdes et de plasmocytes . On y trouve également des éléments mononucléés plus volumineux. Certains présentent les caractères d’éléments fibroblastiques hypertrophiés et en voie de mobilisation ; d’autres sont du type monocytaire,

Je

d’autres enfin constituant une sorte de symplasme irrégulier ont tout à fait l'aspect de cellules épithélioïdes. Quelques éléments de ce dernier type pré-

sentent deux ou trois noyaux,

On note encore la présence de quelques rares éléments plus volumineux, avec noyaux en couronne, en arc de cercle, offrant les caractères de cellules de Langhans de taille moyenne.

La trame de ce tissu de granulation est en réaction fibroblastique diffuse.

En quelques points, nous avons noté de petits îlots à peu près uniquement constitués de cellules épithélioïdes arrondies. Tout autour de ces nodules sont tassés des éléments fibroblastiques tourbillonnés présentant une fibrillation collagène importante.

Ces îlots évoquent au premier coup d'œil, l'aspect de follicules tuberculoïdes, mais ils ne montrent ni cellules géantes, ni tendance à la caseïfication, ni couronne lymphocytaire.

La confrontation des deux examens histologiques que nous rapportons dans cette étude, nous permet de relever les points suivants :

1° qu’il s’agisse de ganglion ou de nodule souscutané siègeant sur le trajet des voies lymphatiques, la réaction inflammatoire se traduit par la constitution de follicules d'aspect tuberculoïde.

2° la structure histologique montre une abondance toute particulière de plasmocytes. Les cellules épithélioïides existent d’une facon constante tandis qu’on ne trouve que de rares cellules géantes.

3° à côté de cette réaction tuberculoïde, on note une réaction fibroblastique et histiocytaire qui se traduit par une hypertrophie cellulaire avec tendance à la mobilisation.

Ceci est à rapprocher de ce qui s’observe d’une facon constante sur les préparations histologiques du bouton d'Orient.

Les vaisseaux lymphatiques sont dilatés, les cellules de l’endothélium sont pour la plupart en stimulus, tuméfiées, avec un noyau clair, rond ou ovoïde, présentant des masses nucléolaires. Cette hyperplasie endothéliale est parfois si marquée qu’il peut y avoir oblitération complète du capillicule.

Leishmaniose

Cutanée Expérimentale

La littérature concernant l'histopathologie de la leishmaniose cutanée chez l’homme est riche de descriptions isolées. Mais très peu d'auteurs se sont attachés à préciser dans un travail d'ensemble les transformations anatomiques de la lésion aux divers stades de son évolution.

Nous avons vu dans le chapitre précédent, que l’on en était réduit à des hypothèses en ce qui concerne la phase initiale, correspondant aux premières réactions de défense au point inoculé, et la période terminale, de résolution cicatricielle.

Cela tient évidemment à la difficulté de se procurer du matériel humain. La crainte d’une cicatrice opératoire pourtant moins laide que celle laissée par le bouton, la notion bien connue maintenant dans les régions d’endémie de l’évolution cyclique avec guérison spontanée, font que nombre de sujets reculent devant la perspective d’une excision, si minime puisse être l’intervention.

Au cours des recherches pour la détermination de l'agent vecteur de la ieishmania tropica, de multiples expériences de transmission furent faites à l’animal, en particulier chez le chien et le singe.

Les boutons qui se développent chez ces animaux aux points d’inoculation, présentent une grande ressemblance clinique avec le bouton d'Orient de l’homme. Les accidents restent toujours locaux et ne se compliquent jamais d'infection générale.

Cette identité clinique incita certains chercheurs à étudier par des inoculations en série le cycle évolutif complet du bouton d'Orient chez l’animal. Ils ne pouvaient manquer d’en tirer des conclusions pratiques touchant l’évolution de cette affection chez

l’homme.

Ce sont ces recherches que nous voulons exposer ici, afin de montrer le jour nouveau qu’elles apportent à la question

L’histo-pathologie seule faisant l’objet de cette étude, nous ne ferons que mentionner sans nous y arrêter les nombreuses expériences personnelles de LAVERAN, magistralement exposées dans son ouvrage sur les « Leishmanioses ».

Il ne nous est pas possible non plus de rapporter ici les travaux de Monsieur le Docteur PARROT, à qui nous avons demandé conseil pour ce travail ; ses expériences et celles de ses collaborateurs de l’institut PASTEUR d'Algérie n’ont pas porté sur l'étude histologique du bouton d'Orient.

L'important mémoire de KYRLE et REENSTIERNA (1921) constitue le premier travail d'ensemble sur la question. Par de nombreuses biopsies en série, ces auteurs ont suivi chez l’animal diverses phases évolutives de l’affection et montrent que les variations histologiques du bouton, chez les animaux en expérience, établissent une concordance complète avec le bouton humain.

C’est du reste la conclusion à laquelle aboutissent les recherches de ADLER, et THÉODOR (1927) et de MILLS, MACHATIE et CHADWICK (1930).

Pour la commodité de l'exposition, nous analyserons tout d’abord ces différents travaux pour en préciser ensuite les points originaux qui aident à l’explication de la pathogénie de l'affection chez l’homme,

KYRLE et REENSTIERNA ont utilisé le singe comme matériel d’expérimentation. Des inoculations successives chez un même animal ou sur des sujets différents ont permis à ces auteurs de pratiquer des biopsies multiples de boutons d’âges différents.

Les constatations suivantes résultent de leurs examens :

Au début. — (10 à 15 jours après l’inoculation ; 2 à 3 jours après l’apparition d’une nodosité au point d’inoculation) La réaction obtenue est une inflamation banale. L’examen histologique montre la résorption de la masse tissulaire inoculée. Il existe de larges plages non colorées avec des cellules géantes du type réactionnel. Ces plages correspondent à un processus de fonte nécrotique. Dans le derme se trouvent des amas de cellules inflammatoires entre lesquelles se voient de nombreux parasites libres.

Au milieu de cet infiltrat apparaissent bientôt des macrophages qui phagocytent les leishmanias. Celles-ci finissent par occuper bientôt tout le protoplasma de ces cellules.

20 Stade. — (dès la fin du premier mois).

Une structure tuberculoïde typique commence à s’esquisser. L'infiltration va de la couche papillaire à la région sous-cutanée. Il est constitué par des cellules rondes en petit nombre, et entre elles des amas de cellules épithélioïdes bien délimitées. Cellules géantes peu nombreuses, du type Langhans et non à corps étrangers. Les parasites se font de plus en plus ra-

res.

30Stade. — (5° mois). On constate à ce moment l'existence d’une structure tuberculoïde. Le tissu a

une apparence lupique et il ne s’y rencontre plus de parasites.

La cytologie de l’infiltrat a montré chaque fois la présence de grosses cellules gonflées, avec de grands noyaux peu chromatiniens, qui sont des macrophages. Dans les stades de début, ils sont bourrés de parasites.

Les cellules épithélioïdes sont plus nombreuses que les lymphocytes et les autres cellules d'infiltration.

Les cellules géantes sont plus grandes et ont des formes variées. Le nombre des noyaux est variable ; ils sont disposés au centre ou à la périphérie. Quelques unes n’ont qu'un seul noyau ou deux, mais toujours beaucoup de protoplasma.

En un mot, grande richesse de cellules, avec polymorphie extrême.

Un point mis en relief par les auteurs est le suivant : Dans des boutons en plein développement et surtout dans ceux près de la guérison, on trouve peu ou pas de leishmanias.

La richesse en parasites des tissus semble donc dépendre de l’âge du processus.

Les changements de structure dans les tissus sont strictement parallèles à l’évolution du germe pathogène. Dans les stades de début où le foyer est bourré de parasites, on trouve des lésions d’inflammation banale : on assiste surtout au développement d’une Structure tissulaire à type épithélioïde, et à ce moment la virulence dans les tissus paraît faible.

On assiste finalement à une structure de lupus

typique puis c’est l'élimination complète des leishmanias,

KYRLE et REENSTIERNA $e sont également attachés à préciser l'atteinte du SYStème lymphatique sur laquelle nombre d'auteurs ont insisté.

En inoculant le parasite à un animal, la lésion se produit au point inoculé, et non à distance. Il n’y a pas de généralisation. Mais le virus peut, par voie lymphatique, aller jusque dans les ganglions qui sont souvent le siège d'une hyperplasie, L'extension du processus s'arrête cependant aux premiers ganglions rencontrés sur son trajet. Il semble qu’il y ait là une barrière infranchissable.

Pour les auteurs, cet arrêt de propagation est dû à une certaine immunité tenant au fait que : uniquement parasite de la peau, la leishmania du bouton d'Orient n’a pas la possibilité d’aller coloniser: ailleurs (par voie sanguine) comme la leishmania DONOVANI. Au reste, d’après eux, Kalar-Azar et bouton d'Orient constituent une même affection dont le bouton d'Orient serait la forme cutanée.

Le travail d'ADLER et THÉo- DOR tendait à montrer que l'agent vecteur de la leishmaniose cutanée était bien le phlébotome papatasii.

L'étude histologique des lésions, dans la maladie expérimentale transmise par un moustique infecté artificiellement montre l'identité avec les cas d’infection naturelle. |

Sous un épiderme épaissi, le derme est infiltré par de nombreuses cellules épithélioïdes ; on trouve également dans l’infiltrat, des fibroblastes, des petites cellules rondes, des cellules plasmatiques.

Dans le tissu sous cutané, il y a des petits nodules essaimés dont la structure est celle de l’infiltrat principal.

Ces nodules prennent naissance autour d’un capillaire. Le fait sur lequel ces auteurs insistent, est qu’il ne semble y avoir aucune relation de cause à effet, entre l’importance de l’infiltration des cellules épithélioïdes et le nombre des leishmanias. Certaines préparations montraient des cellules épithélioïdes parasitées en grand nombre, alors que sur d’autres il était impossible de les mettre en évidence.

Les différences histologiques, en particulier la richesse de certaines préparations en cellules géantes — préparations provenant de lésions de sujets différents infectés avec la même souche — ne sont pas dues pour les auteurs à des différences dans la virulence de la leishmania tropica, mais dépendent entièrement de la réaction de l'individu infecté.

Les points remarquables des conclusions de MILLS, MACHATIE et CHADWICK sont les suivants

1° Il existe trois types principaux de bouton d'Orient. La papule du début qui peut en rester là de son développement : le nodule superfidiel non ulcéré ; le nodule ulcéré.

2° Le développement du foyer primordial est le résultat de la concentration de grands macrophages contenant un certain nombre de parasites.

8° L’infiltration plasmocytaire périvasculaire est

caractéristique. Elle suit étroitement le trajet des capillaires.

ER

4° Le nombre des parasites diminue dans la profondeur au fur et à mesure que la lésion se développe.

5° Avant la période d’ulcération on voit rarement des polynucléaires. Dès que l’ulcération est constituée, l’infiltration leucocytaire devient remarquablement évidente.

6° Les auteurs n’ont jamais observé de cellules géantes ni dans le granulome central, ni dans les nodules périphériques.

Au total, si nous faisons maintenant le bilan des constatations faites par les auteurs au cours de l'étude de la leishmaniose cutanée expérimentale, nous relevons les points suivants

La réaction du début est du type inflammatoire banal. L’infiltration débute autour des capillaires et comporte tous les types cellulaires inflammatoires, avec prédominance de plasmocytes.

Les parasites sont libres à ce stade.

Mais, bientôt, apparition de macrcphages qui phagocytent les leishmanias. Une infiltration de cellules épithélioïdes apparaît, importante, qui s’agence en nodules autour desquels se groupent en couronne, des cellules lymphocytoïdes : c'est le stade de structure tuberculoïde durant lequel les parasites diminuent considérablement de nombre.

Cette structure se précise et aboutit à l'apparence de lupus, caractérisée encore par la grande difficulté, à ce stade, de mettre les leishmanias en évidence.

D'une facon générale, la constatation dans les lésions de cellules géantes, est peu fréquente.

Ce dernier point confirme notre sentiment que la cellule géante est loin d’être un élément absolu du

diagnostic.

Rappelons encore que l'apparition des polynucléaires est fonction de l’ulcération de la lésion. Nous avons déjà noté ce caractère au cours de l’étude des lésions chez l’homme.

La première conclusion s’impose donc, à savoir que les lésions histologiques du bouton d'Orient chez l’homme et chez l’animal sont identiques.

La seconde est d'ordre pathogénique et s'appuie sur le parallélisme entre l’évolution de la lésion vers la structure lupoïde et la disparition des parasites.

Il semble qu’il y ait au début pullulation des parasites dans un tissu neuf qui ne peut opposer à cet envahissement qu’une réaction inflammatoire banale, Puis, se développerait, au niveau de la peau, un certain état d'allergie qui déterminerait l’organisation d’un appareil de défense plus complexe qui lui permettrait de se débarasser des germes pathogènes.

C’est là une hypothèse qui a été retenue depuis KYRLE et REENSTIERNA par d’autres auteurs, en particuliers DUPONT (1930) et FALCHI (1932).

Pour ce dernier, le passage du simple granulome à la structure tuberculoïde est lié au développement de l’état allergique, histogène et tumoral, et non à la durée de l’affection. Il considère alors la leishma-

niose cutanée comme une réticulo-endothéliose au même titre que la syphilis et la tuberculose.

C'est toucher là un problème dont l'intérêt est considérable : celui des rapports des formules histologiques de maintes affections avec l’état de réceptivité de l’organisme lésé.

Problème dont la solution ménerait à attribuer au cours de ces affections, une manière de substratum histologique à tel ou tel état biologique.

Synthèse Générale

Dans les précédents chapitres, nous avons fait l'étude analytique des lésions histologiques du bouton d'Orient chez l’homme et chez l’animal (bouton expérimental), et nous avons conclu à leur identité absolue.

Nous voudrions grouper maintenant en un chapitre de synthèse, les points caractéristiques que cette étude nous a permis de relever, afin de préciser la structure générale de la réaction leishmanienne.

La période de début est caractérisée par l'apparition, au point d’inoculation, d'un tissu de granulation dont les éléments vont infiltrer le derme dans toute sa profondeur. On note tout d’abord une série de petits îlots de cellules inflammatoires développés pour la plupart au voisinage d’un capillaire sanguin.

Par confluence, ces îlots déterminent bientôt la for- -mation d’une masse centrale importante, granulomateuse. La cytologie de l’infiltrat répond à une struture inflammatoire banale, et offre à considérer tous les types cellulaires. Mais il y a prédominance de cellules plasmatiques et absence presque totale de polynucléaires.

À ce stade, les parasites sont libres, dispersés entre les cellules.

La période d’état offre à considérer deux processus.

L’un consiste en la réaction des tissus autour de

la zone malade. Il se traduit par une hyperacanthose des bords de la lésion avec production d’un bourre-

let, et une transformation papillomateuse de la couche de Malpighi.

Les transformations de la structure du granulome constituent le second processus.

Au milieu des cellules embryonnaires, se différencient rapidement des cellules épithélioïdes qui se oroupent en flaques autour desquelles les cellules rcndes s'organisent en couronne.

Au centre des îlots périphériques, la même évolution épithélioide se produit, et en certains point apparaissent, de facon très inconstante toutefois, des celluies géantes.

La structure est alors franchement tuberculoïde. On note à ce stade l’apparition de macronhages aui phagocytent les leishmanias.

Le granulome s’accroît de plus en plus, gagne les couches superficielles, tasse l'épiderme et l’amincit. Les cellules de ce dernier dégénèrent, il disparaît par places : l’ulcération est constituée. Les phénomènes inflammatoires du début existent toujours et se traduisent par une réaction endothéliale des capillaires sanguins et lymphatiques, avec diapédèse.

De plus, s'affirme une réaction histiocytaire nette qui caractérise la mise en activité des cellules réticulées et leur tendance à la mobilisation.

Mais, l’envahissement du foyer par les cellules épithélioïdes est de plus en plus marqué. Elles forment de vastes nappes dans lesquelles il n'y à pas de cellules géantes et où il ne se produit jamais de caséïfication. Les formations folliculaires devien-

nent plus rares. On a finalement une structure de lupus typique,

Les parasites ont, à ce stade, complètement disparus. À peine en peut-on mettre en évidence dans la sérosité recueillie par grattage.

Le fait saillant qui se dégage de ce rappel de la lésion leishmanienne type, est l'apparition rapide au sein de l’infiltrat réactionnel du début, de cellules épithélioïdes dont la masse va sans cesse croissante.

Ces éléments épithélioïdes sont absolument constants au cours de l’évolution du bouton d'Orient et ne font jamais défaut quelle que soit la forme histologique de la lésion.

Ils en constituent le caractère fondamental, et c’est d’eux que dépend la physionomie de la réaction leishmanienne.

Car il est remarquable de considérer combien est régulière l’évolution histologique du bouton d'Orient. Mises à part, les différences de détail qui constituent les formes cliniques étudiées au chapitre II, l’évolution des lésions est absolument cyclique, et passe toujours par les mêmes stades : granulome inflammatoire, structure tuberculoïde, résolution cicatricielle.

Et, parallèlement à ce cycle, au fur et à mesure que s'affirme la structure tuberculoïde, on voit le nombre des parasites diminuer jusqu’à disparaître complètement. Il est difficile de trouver dans la nosographie, d’autres affections où l’évolution clini-

que et histologique ait un caractère cyclique aussi affirmé.

On se garde mal du sentiment que l’on a ià un exemple tout à fait typique de l'intervention des facteurs tissulaires et humoraux nés de l'atteinte parasitaire, sur le mode réactionnel de l'organisme.

Diagnostic

Anatomo-pathologique

Pour si caractéristique que puisse être la réaction leishmanienne dans son évolution cyclique, il est des cas où, en l’absence de la constatation des parasites sur les biopsies examinées, le diagnostic ne s’impose pas.

En dehors des données étiologiques et des caractères cliniques, il peut être difficile, sur un simple examen histologique, d'affirmer la nature de la lésion.

Avant que d'étudier des affections entièrement différentes de lui, il convient exposer ici les rapports qui unissent le bouton d'Orient avec d’autres leishmanioses, et plus particulièrement les ressemblances qu’il affecte avec la leishmaniose cutanée américaine.

Cliniquement, cette affection, qui est due à une leishmania analogue à la leishmania tropica, offre un caractère de gravité très marqué qui ne se manifeste jamais au cours de lévolution du bouton d'Orient ; sa localisation fréquente sur les muqueuses, alors que ce dernier s’y manifeste très exceptionnellement, est un autre élément de diagnostic.

L’allure microscopique des lésions est la suivante :

Il s’agit non pas de boutons mais d’ulcères généralement arrondis ou ovalaires, aux bords nets, saillants, violacés ; la peau environnante est rouge, œdématiée, peu douloureuse à la pression.

Le fond de l’ulcère est généralement couvert d’une croûte brunâtre plus ou moins épaisse, sous laquelle on trouve un peu de pus séreux, fétide et une plaie

rouge, bourgeonnante, qui saigne facilement (LAVE- RAN).

NATTAN-LARRIER, TOUIN et HECKENROTH, LAVE- RAN et NATTAN-LARRIER (1912) (1) ont relevé les caractères histologiques suivants

La lésion est essentiellement constituée par un granulome dont les éléments sont des lymphocytes et des mononucléaires infiltrés parmi les éléments du derme, des plasmocytes et des cellules épithélioïdes. On trouve des cellules géantes abondantes. Mais tous ces éléments n’affectent aucune disposition particulière, et ne donnent jamais lieu à des formations nodulaires.

Il existe un abondant réseau vasculaire qui montre des capillaires atteints d’endovaseculite végétante.

Les parasites sont peu abondants, libres dans la sérosité œdémateuse ou dans des cellules conjonctives, plus rarement dans les mononucléaires : c’est, au centre du granulome que les leishmanias se trouvent en plus grand nombre.

L’épiderme réagit au début par une hyplasie plus ou moins marquée, il subit ensuite un processus d’involution et d’ulcération. L’hypoderme est constamment atteint.

La guérison s'opère par substitution d’un tissu connectif jeune aux tissus dégénérés (MARIANI) (1).

(1) LAVERAN et NATTAN-LARRIER. — Bull. Soc. Path. Exot. 1919 T0. 487.

(1) MARIANI. — Malaria e Malattie dei paesi caldi, sept.-

déc, 1914,

En résumé, les altérations observées sont, en certains points, analogues à celles du bouton d'Orient, mais nous retiendrons cependant que, contrairement à ce qui se passe au cours de l’évolution de ce dernier, il n'y a nulle tendance à la disposition nodulaire. L'absence de formations tuberculoïdes est donc un caractère différentiel auquel s'ajoute la notion d’une répartition différente des parasites.

A coup sûr, ces éléments sont bien fragiles pour permettre d'établir solidement un diagnostic qu’il pourra être parfois impossible de faire en l’absence de notions cliniques et étiologiques.

Nous ne ferons que rapporter les rares caractères différentiels qui peuvent exister entre le bouton d'Orient et les lésions cutanées de la syphilis ou de la tuberculose. Nous les avons déjà signalés lors de la description des formes anatomo-pathologiques.

Chancre syphilitique. — Les formations tuberculoïdes qu’on y peut rencontrer surviennent à une période plus tardive que dans le bouton d'Orient.

L'infltrat est! surtout localisé autour des vaisseaux atteints précocement de vascularite intense.

Il reste longtemps à peu près uniquement constitué de plasmocytes (Plasmome périvasculaire).

Mais en dehors d’une tendance très marquée d'emblée à la fibroblastose, ces caractères sont vraiment trop peu nets pour permettre de trancher histologiquement le diagnostic.

nm 10

Lupus. — La réaction folliculaire ne saurait, nous l’avons vu, constituer un caractère spécifique absolu.

Peut-être pourrait-on dire que linfiltrat périnodulaire est surtout riche en lymphocytes dans le lupus, en plasmocytes dans la leishmaniose ; que la réaction épithélioïde est beaucoup plus nette au cours de cette dernière affection que dans la tuberculose cutanée.

Sarcoïde. — Nous avons longuement décrit la forme signalée par DUPONT, à type « sarcoïde de BOECK ». Rappelons simplement que la sarcoide évolue en plein derme, alors que l’infiltration cellulaire pénètre toutes les couches du revêtement cutané au cours de la leishmaniose. Le bariolage cellulaire est très marqué tandis que la structure de la sarcoïde est presque uniquement épithélioïde.

Dans tous les cas, seule la constatation sur les coupes de Le‘shmanias permettra de trancher d’une façon certaine le diagnostic.

Place Nosologique du Bouton d'Orient

Nombre de problèmes pathologiques ont grandement bénéficié, au cours de ces dernières années, des données fournies par l'étude de l’histophysiologie du système réticulo- endothélial.

Les chercheurs devaient être amenés, à la faveur de ces connaissances, à préciser quelle était la participation de ce système dans les maladies infectieuses ou parasitaires, comme organe de défense de l'organisme.

Les réactions du système histiocytaire ont été particulièrement étudiées au cours de la fièvre typhoïde, de la tuberculose, du paludisme. Le Kala- Azar est certainement l'affection où son atteinte a été la mieux observée.

Les recherches devaient bientôt s'étendre aux autres leishmanioses, et, en 1928, Ch. JOYEUX attire l’attention sur la réaction du système réticulo-endothélial au cours de la leishmaniose cutanée.

Les récents travaux publiés sur la question sont de plus en plus affrmatifs, et FALCHI (1932) considère la leishmaniose cutanée comme une réticuloendothéliose, au même titre que la syphilis ou la tuberculose.

CS

Avant d'étudier la réaction du système histiocytaire au cours de l’évolution du bouton d'Orient, nous ferons l’exposé de notions actuelles sur la constitution de ce système, au niveau des téguments.

Le rappel d’un certain nombre d’affections nous permettra de fixer exactement ce qu’on entend par le terme d’histiocytoses.

D'après ces données, il nous sera possible d’apprécier si le bouton d'Orient doit être considéré comme une réticulo-endothéliose, comme une histiocytose locale.