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des couches intermédiaires. Dans le deuxième cas, le cancer atteint la peau sans coup férir, la membrane fibreuse n'existant pas au niveau du mamelon.

Quoi qu'il en soit, lorsque la tumeur est parvenue au grand pectoral, elle ne rencontre plus d'obstacles et se propage vers les parties profondes avec une grande rapidité. Le tissu cellulaire sous-pectoral et les muscles intercostaux se laissent infiltrer sans résistance, et le cancer atteint la face externe de la plèvre. Retenu par la densité du derme de la séreuse, il cesse pendant quelque temps de gagner en profondeur; mais il s'épanche, pour ainsi dire, à la face interne des côtes, dans le tissu cellulaire sous-pleural, et libre de ce côté de tout obstacle anatomique, il s'étend largement en surface. J'en ai cité plus haut trois observations : dans les trois cas, la tumeur était très ancienne, très volumineuse; elle adhérait à la peau dans une grande étendue, mais elle n'était encore nullement ulcérée.

Autre exemple. Le cancer de la rétine ou de la choroïde se propage dans l'intérieur de l'œil et acquiert promptement un volume considérable; mais il ne gagne pas aisément la sclérotique, membrane fibreuse très dense et très résistante. Les muscles de l'œil et le tissu cellulo-adipeux de l'orbite sont ainsi protégés pendant longtemps, et c'est sur cette donnée que M. Bonnet (de Lyon) a basé son ingénieux procédé d'extirpation de l'œil. Cependant le mal finit par se propager en dehors du globe oculaire, mais il est rare que ce soit en traversant la sclérotique. Sur deux pièces que j'ai disséquées, la sclérotique était encore entière ; le mal avait cheminé le long du nerf optique, dont la gaine, moins épaisse que la tunique externe de l'œil, avait cédé en un point et avait laissé passer le cancer. Cette propagation le long du nerf optique est, du rcs'e, bien connue : on sait qu'après l'extirpation de l'œil, la récidive se produit le plus souvent sur l'extrémité de ce nerf. J'ai vu une fois la propagation

DU CAl>CKil.

se prolonger jusqu'au chiasma avant même que la gaine cellulofibreuse du nerf optique eût été détruite.

Je ne multiplierai pas les exemples. J'ai dit plus haut comment l'anatomie explique la marche du cancer de l'estomac ou de l'intestin ; j'ai dit encore comment le cancer du feuillet externe de la dure-mère trouve plus de facilité à pénétrer dans les os du crâne qu'à se diriger vers le cerveau: les notions qui précèdent periiieiîent de la même manière, pour chav^ue cas particulier, d'expliquer par l'anatomie les envahissements des tumeurs cancéreuses.

Telle est la propagation du cancer; on peut voir qu'elle ne ressemble en rien à la propagation de l'état inflammatoire. Celuici s'étend de proche en proche le long des vaisseaux capillaires qui en sont le siège primitif (1). La marche du cancer semble aussi quelquefois s'opérer le long de l'arbre circulatoire; mais l'élément vascuîaire ne joue alors aucun rôle particulier : il reste toujours passif; il ne dirige pas le cancer, il le laisse passer, à la faveur de celte couche celluîeuse lâche qui entoure souvent les vaisseaux, et dans laquelle rinfillration cancéreuse s'effectue avec facilité.

Est-ce à dire que les vaisseaux soient entièrement étrangers à la propagation du cancer? Non sans doute, mais ils n'y contribuent pas plus qu'ils ne contribuent à l'accroissement de la tumeur. Pour que le cancer s'accroisse, il faut qu'il se nourrisse, et pour cela les vaisseaux lui sont indispensables. Ces vaisseaux, comme je le dirai plus loin, sont pour la plupart de formation nouvelle; ils se développent en même temps que le cancer dont ils font partie intégrante ; comme tels, ils servent à son accroissement et à sa propagation. Mais j'ai dû constater que

(1) j'ai développé dans ma llièse inaugurale les lois de la propagalion de l'inflaniination. Voyez T/'ièses de Paris, 181x9 (septembre 1851).

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l'appareil vasculaire qui entoure une tumeur cancéreuse ne sert pas de conducteur au mal, comme cela a lieu pour l'inflammation.

Les vaisseaux lymphatiques ne jouent non plus aucun rôle dans le phénomène de la propagation du cancer. En premier lieu, l'existence de ces vaisseaux dans le cancer est encore très douteuse; en second lieu, ce n'est pas toujours suivant le cours de la lymphe que le cancer se propage. Les vaisseaux lymphatiques, quoiqu'on en ait pu dire, ne sont liés qu'à la formation des cancers successifs.

Quant aux nerfs, on ne s'attend guère à les trouver ici ; cependant G. Breschet (1) et Lobstein (2) ont invoqué leur action pour expliquer la propagation locale du cancer, et môme la production des cancers multiples par infection. Ils se basent sur ce que les nerfs qui aboutissent aux tumeurs cancéreuses sont quelquefois altérés ! Or, le plus souvent, ils sont parfaitement sains, et l'hypothèse de Breschet, établie sur un fait très inexact, ne mérite pas les honneurs d'une réfutation.

§ VII. Ramoliissement du cancer.

L'accroissement du cancer, avons-nous dit, ne se fait pas seulement vers l'extérieur. La puissance de multiplication que possèdent ses éléments spécifiques n'est pas moindre à l'intérieur de la tumeur qu'à sa surface. Tandis que, d'une part, la masse morbide s'accroît en envahissant les parties voisines , elle subit, d'une autre part, un développement intérieur de sa propre substance.

Or, les cellules et noyaux qui prennent ainsi naissance dans

(1) Dictionnaire des sciences médicales, article Hématose, t. XX, p. 191.

(2) Anatomie pathologique, 1829, t. T, p. 405. Lobstein admet, du reste, que le cancer peut encore se propager par le tissu cellulaire, par les vaisseaux lymphatiques el par le» veines.

DU CAINCER.

l'épaisseur même d'une tumeur cancéreuse sont obligés de se faire place, et refoulent nécessairement les éléments formés avant eux. Il en résulte une augmentation générale de volume, mais cela ne peut se faire sans une certaine pression exercée sur la substance même de la tumeur. Tout ce qui, dans cette substance, n'est pas doué d'une organisation spécifique, tout ce qui, en d'autres termes, n'est ni cellule ni noyau de cancer, est pour ainsi dire étouffé par cette pression interstitielle. Les éléments fibreux accessoires, développés dans les tumeurs et disposés sous forme de trame, finissent donc par être désorganisés. Le cancer est impitoyable, même pour les tissus accidentels auxquels sa présence a donné naissance, et qui ont été pour ainsi dire élevés par lui : comme Saturne, il détruit ses propres enfants.

Privée en tout ou en partie de son squelette fibreux, la tumeur se ramollit.

Le ramollissement est donc une phase du développement du cancer; ce n'est pas un accident de son évolution, c'est une période qui survient inévitablement tôt ou tard. Laënnec a déjà fait cette remarque , et a distingué dans la marche du cancer deux périodes, l'une de crudité, l'autre de ramollissement. .

Malgré quelques autorités pour lesquelles j'ai la plus grande déférence, — je citerai entre autres celle de M. Lebert, — je continue donc à considérer le ramollissement comme une phase de l'évolution du cancer ; mais je m'empresse de reconnaître qu'on a beaucoup abusé de ce mot. On l'a appliqué à des tumeurs ou à des portions de tumeurs qui sont molles dès le moment de leur apparition ; on est allé plus loin : on a dit que les encéphaloïdes n'étaient que des squirrhes ramollis, et c'est en réagissant contre ces erreurs que plusieurs auteurs recommandables ont été conduits à nier le ramollissement du cancer, ou

du moins à le considérer comme une allération tout à l'ait accidentelle.

Le ramollissement ne survient dans le cancer qu'à une époque assez tardive ; beaucoup de tumeurs déterminent la mort avant cette période, mais ce phénomène n'en fait pas moins partie de l'évolution des tumeurs cancéreuses. Certaines fièvres typhoïdes tuent les malades avant le ramollissement des plaques de Peyer; certains tubercules de l'encéphale deviennent mortels avant de se ramollir : on n'en considère pas moins le ramollissement comme une des phases de l'évolution de ces lésions locales. Eh bien ! quelque chose d'analogue a lieu dans le cancer. A côté de l'évolution locale de la tumeur, il y a l'évolution générale de la maladie, il y a l'infection qui détermine la cachexie et la mort. N'est-il pas évident que cette infection peut survenir avant que la tumeur ait parcouru toutes les phases de son développem.ent local? Voilà pourquoi le ramollissement ne s'observe pas sur toutes les tumeurs. Cette explication , sur laquelle je ne reviendrai plus, est également applicable à l'ulcération du cancer, qui manque souvent, et que je n'en considère pas moins comme faisant partie intégrante de la marche de cette affection.

Le ramollissement réel se manifeste quelquefois dans toute l'étendue d'une tumeur; souvent il n'en occupe que le centre, et il est même probable que c'est toujours par là qu'il débute. Tantôt alors il n'existe qu'en un seul point , tantôt il constitue plusieurs foyers isolés , susceptibles du reste de se confondre plus tard les uns avec les autres. On ne l'étudié bien que sur les squirrhes anciens et volumineux ; sur les encéphaloïdes il est quelquefois difficile de ne pas le confondre avec ce que nous décrirons tout à l'heure sous le nom de ramollissement apparent.

A la coupe, les points ramollis se distinguent très bien du reste de la tumeur, non seulement par leur consistance , mais encore par leur aspect. Ils sont formés par une substance

épaisse, quelquefois légèrement visqueuse, grisâtre et demitransparente. Cette substance cède facilement sous la pression de l'ongle, et il suffît de promener sur elle le dos d'un scalpel pour la résoudre complètement en suc. Dans l'encéphaloïde ce suc est épais, concentré et laiteux; dans le squirrhe il est beaucoup plus clair, même quelquefois un peu gélatineux.

L'inspection microscopique fournit des résultats intéressants. Elle ne découvre, dans les portions ramollies, ni fibre ni fragments de tissus ; la seule partie solide qu'on y rencontre de loin en loin est constituée par de rares vaisseaux capillaires qui peuvent même, à leur tour, dans la période la plus avancée, manquer tout à fait au centre du foyer ramolli ; tout le reste est exclusivement formé de particules microscopiques , susceptibles de se délayer, de devenir flottantes lorsqu'on ajoute de l'eau. Ce sont : 1° des cellules très nombreuses et très grandes ; 2'' d'autres cellules plus petites et des noyaux libres en quantité beaucoup moins considérable ; 3" des globules de matières grasses et une énorme quantité de granules moléculaires agités du mouvement brownien.

Les granules moléculaires du cancer ramolli ont été considérés comme les débris des tissus antérieurs. Je dirai plus loin ce que je pense de cette opinion. Ils donnent parfois aux préparations un aspect tout particulier. Ils sont tellement nombreux, qu'ils constituent une espèce de sablé uniforme, derrière lequel les contours des noyaux et des cellules deviennent plus ou moins confus. Leur présence alors gêne grandement l'observateur. J'ai fait beaucoup d'expériences pour débarrasser les préparations de cet obstacle; j'ai essayé un grand nombre de réactifs, et je n'en ai trouvé aucun qui eût la propriété de dissoudre les granules sans défigurer les éléments propres du cancer. Ce qui convient le mieux en pareil cas, c'est l'addition de plusieurs gouttes d'acide acétique ; cet acide n'attaque pas les gra-

nules et dissout les parois des cellules, mais il a la propriété de rendre les noyaux plus apparents: or, les noyaux suffisent pour caractériser le cancer.

Il est rare, du reste, que les granules soient assez nombreux pour masquer ainsi les autres éléments ; il est rare surtout qu'ils encombrent toute l'étendue de la portion ramollie. Mais voici ce qui est assez fréquent : en même temps qu'il y a des granules libres dans le liquide où nagent les cellules, on en trouve d'autres, en quantité variable, dans l'intérieur même des cellules. Ceux-ci, entièrement semblables aux granules libres, sont comme ceux agités du mouvement brownien; cette particularité a été indiquée par M. Ch. Robin, et je l'ai vérifiée plusieurs fois. C'est là une preuve que les granules ne sont pas les débris des tissus, normaux ou accidentels, que le cancer a détruits. Comment comprendrait-on, en effet, leur inclusion dans les cellules? Il faut de toute nécessité , d'après les idées qu'on se fait de la formation cellulaire , que la substance mère des granules , primitivement dissoute, ait pénétré par endosmose dans les cellules déjà formées, et s'y soit précipitée plus tard.

Les cellules présentent quelques autres particularités assez intéressantes dans les cancers ramollis. On en trouve de toutes les dimensions, depuis les plus petites jusqu'aux plus volumineuses. Les plus grandes cellules que j'aie vues provenaient de cancers ramollis. Les cellules mères n'y sont point rares. On y rencontre très souvent des cellules entièrement privés de noyaux. Toujours enfin il y a un certain nombre de cellules qui n'offrent rien de particulier. (Voyez pl.'Ilï, fig. 8.)

Ces modifications des éléments microscopiques du cancer ne prouvent pas que le mal ait changé de nature ; il y a des cellules de formation récente qui ne diffèrent en rien des cellules ordinaires; mais autour d'elles, et en grand nombre, se trouvent des cellules anciennes , car le ramollissement ne sur-

DU CAiNCf:u. 545 vient qu'à un âge avancé du cancer. Or les cellules anciennes sont plus grandes que les autres; le liquide de plus en plus abondantqui s'y introduit par endosmose, les distend chaque jour de plus en plus. Des noyaux nouveaux, des cellules nouvelles, prennent souvent naissance dans ce liquide intérieur. Quant aux granules, ils ne sont pas propres aux cancers ramollis; on en trouve dans les cancers jeunes, mais en moins grande abondance. Je serais porté à croire que leur prédominance, à l'époque du ramollissement , tient à la rapidité avec laquelle se fait alors l'exhalation des matériaux, ou si l'on veut du blastème du cancer. Cette rapidité est telle que les produits exhalés n'ont ni le temps ni la place de s'organiser complètement, et qu'une partie de la substance plastique se précipite sous forme moléculaire.

Ainsi donc, ce n'est pas parce que le cancer se ramollit que ses éléments se modifient; le ramollissement est la conséquence d'un accroissement interstitiel qui ne se manifeste que dans les cancers anciens. Quelques uns des caractères du cancer ramolli résultent de l'ancienneté du mal, les autres sont dus à la rapidité avec laquelle il s'accroît dans ses parties centrales.

C'est à tort qu'on a rapproché le ramollissement du cancer de celui du tubercule; ces deux phénomènes ne se ressemblent que par des apparences grossières : l'un et l'autre surviennent dans les tumeurs hétéromorphes à une période très avancée. Voilà toute l'analogie; voici maintenant les différences :

Le cancer non encore ramolli est un véritable tissu, possédant une trame fibreuse et des vaisseaux ; il est vivant ; le ramollissement est une phase de son développement ; le tubercule cru, au contraire, est une agrégation pure et simple de corpuscules microscopiques, emprisonnés dans la substance interglobulaire qui est une gangue solide, amorphe, privée de fibres et de vaisseaux. C'est une matière excrétée, un véritable corps étranger