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pectoral et les muscles d'un espace intercostal, puis s'épancher en nappe sous la plèvre pariétale, dans une étendue considérable, sans altérer sensiblement la surface libre de la séreuse. Dans un troisième cas, qui a été présenté par M. Barth à la Société analomique (1), et que je viens d'étudier avec le plus grand soin, une large et mince couche de substance cancéreuse s'est formée sous la plèvre, comme précédemment, à la suite d'un squirrhe de la mamelle; mais ici l'altération est déjà un peu plus avancée, et la surface libre de la plèvre pariétale présente une multitude de petites saillies blanches, aplaties, semblables à des gouttes de cire : ce sont autant de petits points cancéreux.

îl arrive donc un moment où le derme même de la séreuse est attaqué; mais alors le cancer ne s'ulcère pas, comme cela a lieu lorsqu'il atteint les autres surfaces libres. La séreuse est préalablement le siège d'une subinflammation circonscrite qui la rend adhérente a la partie correspondante du feuillet opposé. Celte adhérence, du reste, n'est ni fibreuse, ni cellulaire, ni môme pseudo-membraneuse; elle est constituée par une espèce de suc amorphe, légèrement visqueux ; elle rentre dans la catégorie des adhérences glutineuses de M. Cruveilhier. 11 en résulte qu'après avoir détruit le premier feuillet de la séreuse, le cancer se trouve en conlact immédiat avec le second feuillet qu'il attaque à son tour. C'est de cette manière qu'on a pu voir le foie remplacer la face antérieure de l'estomac détruite par une ulcération cancéreuse; c'est de cette manière encore que le cancer (le l'estomac a pu établir des fistules gastro-coliques.

La substance de V encéphale et celle de la moelle épinière ne possèdent qu'une faible cohésion ; le cancer, par conséquent, pourrait facilement s'y propager, et si ce phénomène est peu

(1) Voyez Bulletin de la Société' anatomique, 25'' année, p. 5. Janvier 1850.

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fréquent, cela tient à deux causes importantes : en premier lieu, la dure-mère cérébro-spinale, en vertu de sa structure serrée, protège les centres nerveux contre l'invasion des cancers qui occupent son feuillet externe; en second lieu, les cancers véritables de l'arachnoïde et de la pie-mère sont très rares : la plupart des tumeurs dont ces membranes sont le siège rentrent dans la caU'goi ie des tumeurs fibro-plasiiques.

Quant aux cordons nerveux, ils possèdent une texture assez dense; aussi peuvent-ils conserver longtemps leur intégrité au sein de tumeurs assez avancées. Ainsi, j'ai trouvé le nerf sousorbitaire respecté dans toute sa longueur, quoique l'os maxillaire supérieur fût cancéreux en totalité : j'ai constaté un fait analogue sur le nerf dentaire inférieur. Cependant, a la longue, les nerfs finissent par se laisser envahir. J'ai vu, a la suite d'un cancer primitif de l'utérus, les ganglions pelviens devenir le siège de cancers successifs qui se propagèrent au plexus sacré, en déterminant des douleurs tellement atroces, que la malade se pendit pour mettre fin à sa malheureuse existence. A l'autopsie, je trouvai des cellules et des noyaux de cancer dans l'épaisseur du deuxième et du troisième nerf sacré. Il n'en faut pas conclure que toutes les douleurs sciatiques qui compliquent le cancer utérin soient dues à la même cause ; les nerfs sacrés ne sont alors que comprimés dans le plus grand nombre des cas.

Les parois des veines sont fréquemment envahies par le cancer. M. le professeur Cruveilhier a observé ce fait sur des veines de tout calibre (1); je n'ai pu le constater jusqu'ici que sur des veines assez grosses. L'histoire détaillée de cette lésion trouvera mieux sa place dans le paragraphe relatif aux vaisseaux du cancer; ce que nous voulons seulement constater ici, c'est que la mollesse et la minceur des parois veineuses rendent un compte satisfaisant de ce phénomène et de ses tristes conséquences.

(1) Anatomie pathologique du corps hvmoiv, in-folio, iivcc planches.

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L'épaisseur plus considérable des parois artérielles et la densité assez considérable de leur trame leur permettent de résister au cancer plus longtemps que les précédentes. J'ai vu plusieurs fois des artères de gros calibre dont la tunique interne et la tunique moyenne n'étaient nullement altérées , quoique ces vaisseaux fussent plongés au sein d'énormes masses cancéreuses : la tunique celluleuse seule était envahie par le mal. Plus tard, cependant, les artères finissent par céder, et il en résulte divers phénomènes que j'étudierai plus loin en parlant de la circulation du cancer.

Les vaisseaux lymphatiques ont une structure fort analogue à celle des veines, et il paraît probable, à priori, qu'ils se comportent comme elles en présence d'une tumeur cancéreuse envahissante. Nous n'en dirons pas davantage ici; il s'agit d'une question complexe qui sera étudiée quand nous parlerons des cancers successifs.

J'arrive à un tissu qui semblerait au premier abord devoir être à l'abri de la propagation du cancer et qui y est au contraire assez exposé : je veux parler du tissu osseux.

Ce tissu possède une densité et une résistance extrêmes; mais il est creusé, jusque dans ses parties les plus compactes, de nombreux canaux ou canalicules qui donnent passage à des vaisseaux. Entre la surface extérieure des vaisseaux et la surface intérieure des canalicules existe une couche plus ou moins manifeste d'un suc huileux analogue au suc médullaire. Ce suc,facile à refouler, à déloger, fait place au cancer sans trop de résistance.

îl faut faire une distinction, au point de vue de la transmission du cancer, entre les os longs et les os courts, les épiphyses et les diaphyses. La surface du corps des os longs ne présente que des orifices obliques, très petits, à peine visibles a l'œil nu lorsque l'os est sain. Les vaisseaux du troisième ordre, venus

du périoste, remplissent presque complètement ces [ctits canalicules. A la surface des os courts, au contraire, et à la surface des épiphyses des os longs, on trouve des orifices beaucoup plus considérables destinés aux vaisseaux du deuxième ordre. Ces conditions anatomiques expliquent pourquoi une tumeur cancéreuse peut reposer longtemps sur la diaphyse d'un os long sans l'envahir; la pénétration ne se fait qu'assez tard, lorsque le contact de la tumeur, en irritant la surface de l'os, y a déterminé un certain degré d'inflammation qui a dilaté les canalicules. Le mal, au contraire, se propage aisément aux os courts et aux épiphyses, parce que les ouvertures des canaux de deuxième ordre sont très larges et se prêtent par conséquent à l'infiltration des éléments microscopiques du cancer. J'ai vu plusieurs faits qui mettaient ces deux points en évidence. Je citerai entre autres celui-ci : Une énorme tumeur cancéreuse occupait les ganglions sus-claviculaires gauches chez une femme de trente-sept ans. Le mal en se propageant avait enveloppé de toutes parts les deux tiers internes de la clavicule ; dans toute cette étendue le périoste était détruit et la substance du cancer reposait directement sur le tissu osseux. Or le corps de l'os avait à peu près conservé son intégrité, tandis que l'extrémité sternale était envahie et désorganisée. Dans le cancer qui débute par le périoste des os longs et des os plats, lésion singulière qui est encore assez mal connue, la tumeur acquiert un volume considérable, et s'étend au loin à la surface de l'os avant de pénétrer dans le tissu compacte. Loin d'être détruit, ce tissu devient souvent le sujet d'un travail d'hypertrophie avec condensation; de plus, sa surface se hérisse d'aiguilles osseuses de formation nouvelle, aiguilles longues, fines, compactes, parallèles entre elles, et perpendicu lairement implantées sur l'os. Quoique baignant directement dans la matière cancéreuse, le tissu de la diaphyse et les aiguilles qui en dépendent conservent longtemps leur intégrité, parce

que leur trame est extrêmement serrée; mais lorsque le cancer, se propageant dans le périoste, arrive au niveau de l'épipliyse, il rencontre les ouvertures des conduits du deuxième ordre qui le conduisent promptement dans les cellules du tissu spongieux.

Le tissu compacte se laisse envahir beaucoup plus aisément par les cancers venus de l'intérieur de l'os que par ceux qui viennent de l'extérieur. Le cancer primitif des os débute presque toujours par la moelle ou par le suc médullaire du tissu spongieux. Or les canalicules osseux s'ouvrent partout beaucoup plus large^nent en dedans, du côté de la moelle, qu'en dehors, du côté du périoste. Voilà pourquoi le tissu compacte, qui résiste si bien du dehors en dedans, cède si promptement de dedans en dehors.

C'est surtout dans le tissu osseux qu'il est aisé de constater que le cancer ne s'assimile pas les tissus, mais qu'il les détruit pour prendre leur place. Lorsqu'on étudie en effet les cancers du tissu spongieux encore rapprochés de leur début, on retrouve çà et là dans la tumeur les lamelles osseuses amincies, érodées, détachées de leurs voisines, et plongées dans la matière cancéreuse. Si l'on examine ces lamelles au microscope, on trouve qu'elles n'ont pas perdu leur structure première, et l'analyse chimique vient encore confirmer ce résultat.

La moelle des os se compose de très peu de tissu cellulaire qu'on trouve seulement autour des plus gros vaisseaux, et d'une très grande quantité de graisse. Le cancer n'y trouve qu'une faible résistance et s'y propage librement. Il s'étend quelquefois très loin dans le cylindre de la moelle, avant que la partie correspondante de l'os soit atteinte. C'est ce qui avait lieu, par exemple, sur la clavicule déjà citée. Cela rend compte de ces récidives parfois si promptes à la suite des amputations dans la continuité que l'on pratique pour les cancers des membres ; c'est par la moelle alors que la récidive débute, et le chirur-

gien ne doit jamais oublier cette circonstance lorsqu'il fait choix d'un procédé opératoire.

Quelques mots enfin sur les cartilages articulaires : tout le monde sait qu'ils bravent les attaques du cancer, et que seuls ils conservent leur intégrité au milieu de parties profondément désorganisées. On dit généralement que cette immunité résulte de l'absence de vaisseaux ; je crois devoir en donner une autre explication.

La structure des cartilages ne ressemble en rien a celle des autres tissus. On n'y découvre aucune fibre, et par conséquent aucun espace interfibrillaire ; aucun vaisseau, et par conséquent aucun canalicule vasculaire. Le cartilage se compose simplement d'une gangue amorphe, très résistante, au sein de laquelle sont creusées des cavités microscopiques entièrement isolées qui contiennent les corpuscules du cartilage. Si je puis m'exprime!' ainsi, ce tissu est clos de toutes paris; bien plus, en admettant que par une cause quelconque la continuité du cartilage soit interrompue, les deux parties ainsi séparées seront encore closes de toutes parts. Non seulement le cartilage n'est en communication avec aucun des tissus environnants, mais encore ses parties les plus voisines sont indépendantes les unes des autres. .

Or, d'après l'idée que nous nous faisons de la propagation du cancer, il est bien évident que les éléments microscopiques d'une tumeur qui repose sur un cartilage ne peuvent en aucune façon pénétrer dans l'épaisseur de ce tissu.

C'est là le plus fort des arguments sur lesquels on s'est basé pour dire que les cartilages ne sont pas vivants. Si l'on confond la vitalité avec la vascularité, cela est vrai d'une manière absolue. Pour nous qui faisons consister la vie dans le mouvement nutritif, il est certain que les cartilages sont doués de vie. M. Redfern (d'Édimbourg) vient de faire des études intéressantes sur les altérations de nutrition des cartilages articu-

laires (1). Je n'avais pas attendu la publication de son important travail pour faire des observations sur ce sujet entièrement neuf, et je pourrais indiquer, s'il le fallait, au moins cinq espèces de maladies, dansce tissu, dont on a mis la vitalité en doute (2).

Ce n'est donc point parce qu'ils ne sont pas vivants que les cartilages résistent à la propagation du cancer; c'est parce que leur structure particulière, parce que la continuité absolue de leur substance oppose au mal une digue infrancbissable.

Nous ne pourrions, sans tomber dans d'interminables détails, pousser plus loin cette étude analomique des tissus au point de vue de la propagation du cancer. Nous sommes obligés de rester dans les généralités. Pour savoir à quel degré les divers organes de l'économie donnent prise aux cancers voisins, il suffira d'appliquer à chacun d'eux les préceptes qui précèdent.

En résumé, les tissus les plus aptes à subir l'invasion cancéreuse sont le tissu cellulaire lâche, le tissu adipeux, la moelle des os, les couches sous-séreuses et sous-synoviales, le tissu cellulaire et les muqueuses molles.

Les muqueuses denses, la peau, les parois des veines, les couches de tissu cellulaire condensé qui forment le derme des séreuses et des synoviales occupent le second rang.

Puis viennent les parois artérielles, les cordons nerveux, le tissu spongieux des os, et, derrière lui, le tissu compacte.

Les membranes fibreuses, les ligaments, les tendons, se présentent en dernier lieu.

Enfin, les cartilages sont complètement réfractaires au cancer.

Nous comprenons ainsi pourquoi le cancer, au lieu de se propager indifféremment et uniformément dans tous les sens, manifeste une espèce de prédilection pour certaines directions déter-

(1) Voyez Rcdfcrn, Anormal nutrition of articular cartilages. Edimbourg, i8/i9.

(2) Mes recherches sur la pathologie des cartilages ont été publiées, depuis que ce m^;nioire est rédigé, dans les Bull, de la Soc. anat. , mai et juin 1851 (septembre 1851).

minées. Afin de montrer que les considérations précédentes ne sont pas inutiles, nous allons citer quelques exemples qui nous permettront de les appliquer.

Lorsque le cancer apparaît dans une glande ou dans un lobule glandulaire, il se développe aisément jusqu'au moment où il arrive à sa surface. Là, il s'arrête en général pendant quelque temps. La plupart des glandes, en effet, sont limitées par une couche de tissu cellulaire condensé qui constitue même quelquefois une véritable membrane fibreuse. Retenue de ce côté, la tumeur se développe intérieurement. Plus tard, elle franchit sa barrière fibreuse, devient adhérente aux parties voisines, et les envahit avec d'autant plus de facilité qu'elles sont plus accessibles à la propagation.

Prenons pour exemple le cancer de la mamelle. On sait qu'il arrive un moment où cette tumeur devient adhérente, ensemble ou séparément, à la peau et au grand pectoral, et où le mal s'étend hors des limites de la glande. Du côté de la peau, il rencontre un tissu cellulaire sous-cutané qui est loin d'être serré, mais qui est beaucoup moins lâche que la couche celluleuse sous-mammaire. Aussi, toutes choses égales d'ailleurs, les adhérences contractées par la tumeur sont, en général, plus étendues vers les parties profondes que vers les parties superficielles.

Puis l'infiltration cancéreuse rencontre plus d'obstacles dans l'épaisseur de la peau que dans celle du grand pectoral. Elle désorganise donc plus profondément, en temps égal, le grand pectoral que la peau. Il arrive souvent que ce muscle est envahi dans toute son épaisseur avant que le tégument soit ulcéré. Je dis souvent, et non point toujours, parce que le cancer peut débuter dans les lobules superficiels de la glande ou dans le voisinage du mamelon. Dans le premier cas, le mal gagne la peau plutôt que le muscle , à cause de l'inégale épaisseur