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qui ne s'accroît que par la juxtaposition d'éléments nouveaux a sa surface. Une matière organique privée de vie finit tôt au tard, quoique soustraite au contact direct de l'oxygène, par entrer en décomposition. Ce travail désorganisateur, essentiellement chimique, commence par les parties les plus anciennes, c'est-à-dire parle centre ; il porte d'abord sur la substance interglobulaire , ce qui produit la désagrégation des globules ou le ramollissement, puis sur les globules eux-mêmes, ce qui donne lieu à la fonte tuberculeuse: le ramollissement du tubercule n'est donc pas une phase de son développement, c'est, au contraire, une des phases de sa destruction. Le ramollissement du cancer est la preuve d'un surcroît d'activité, d'un désordre toujours croissant, d'un état de plus en plus grave; celui du tubercule est une voie d'élimination, un moyen de salut pour l'économie. Le cancer ramolli est de plus en plus puissant , de plus en plus enraciîié, de plus en plus irrésolnhle ; le tubercule ramolli est susceptible de se dissoudre complètement , d'être évacué ou résorbé, et de guérir. Le cancer, en un mot, se ramollit parce qu'il vit, le tubercule se ramollit parce qu'il ne vit pas. Ces phénomènes ne sont pas plus comparables que ne le sont , par exemple, la maladie connue sous le nom de ramollissement du cerveau, et le travail de putréfaction qui dissocie, après la mort, les éléments delà substance cérébrale.

Tout ce qui précède s'applique au ramollissement réel des tumeurs cancéreuses. On a confondu avec ce ramollissement un autre phénomène qui est lié comme lui à l'accroissement de la tumeur, rîiais qui est cependant d'une nature bien différente.

La force de multiplication des cellules, avons-nous dit, va en s'accroissant à mesure que le mal progresse. On dirait, s'il nous est permis d'employer une image qui n'est qu'un éclaircissèment et non point une explication, on dirait que la puissance d'expansion du mal est un mouvement incessamment accéléré,

qui, à la vitesse déjà acquise, joint a chaque instant une impulsion nouvelle. De même qu'en glissant sur un plan incliné un corps grave se meut de plus en plus vite, de même le cancer 5'accroît avec une rapidité toujours plus grande.

11 en résulte que, dans les parties récemment formées d'une tumeur qui se développe activement, l'élément cancéreux proprement dit prédomine de plus en plus ; tandis qu'à l'origine du mal, le blastème du cancer donnait naissance à la fois au suc spécifique et à une trame plus ou moins fibreuse, plus tard, au contraire, il s'organise complètement en noyaux et en cellules. Les parties nouvellement formées sont donc le plus ordinairement moins dures, moins consistantes que ne l'était la tumeur primitive : c'est ce dont on peut s'assurer en examinant les limites des encéphaloïdes qui sont, comme nous le verrons plus tard, le type des affections cancéreuses. Il se produit, à la surface de ces tumeurs, des bosselures molles , qui peuvent même paraître fluctuantes, et qui sont susceptibles de se réduire à peu près complètement en suc.

C'est là ce que, d'après une observation superficielle, on a surtout l'habitude de désigner sous le nom de ramollissement du cancer ; mais ce n'est là qu'un ramollissement apparent, fort difTicile parfois à distinguer, sur le vivant, du ramollissement réel précédemment décrit. Ces deux phénomènes, en effet, dépendant de la même cause, l'accroissement du cancer, marchent en général de front; mais, au point de vue anatomique, ils sont complètement différents l'un de l'autre ; dans l'un, il y a ramollissement ultérieur d'une tumeur qui a commencé par être dure; dans l'autre, au contraire, il se produit des parties nouvelles qui sont molles dès le moment de leur apparition.

Une différence d'aspect, facile à saisir à la simple vue, résulte de celte différence de nature. La partie qui est le siège

d'un ramollissement réel est d'un blanc grisâtre, et présente une teinte uniforme : on n'y aperçoit de vaisseaux que par exception. Au contraire, la partie qui est le siège d'un ramollissement apparent possède un grand nombre de vaisseaux très fins qui lui donnent une couleur losée.

Nous avons été conduit par le raisonnement, par l'étude clinique et par l'examen a Fœil nu, à établir la distinction précédente. L'examen microscopique nous fournit une preuve plus directe encore ; en effet, nous avons exposé plus haut les modifications que subissent les éléments histologiques du cancer dans le véritable ramollissement. Nous avons dit qu'on y trouve : 1° peu de noyaux libres, peu de cellules petites, et beaucoup de granules de formation récente, résultant de l'accroissement interstitiel du cancer ; 2" beaucoup de cellules grandes, déjà anciennes, qui existaient dans la tumeur avant son ramollissement, et dont le contenu est plus ou moins altéré. Dans le ramollissement apparent, qui est dû à l'accroissement périphérique du cancer, le tableau n'est plus le même : tous les éléments microscopiques sont de foi mation récente. (Voyez pl. III, fig. 9, comparez avec la fig. 8.) Une innombrable quantité de noyaux libres, un nombre bien inférieur de cellules en général fort petites, et très peu de granules, voilà tout ce que le microscope indique, et ces caractères cadrent parfaitement avec ce que nous avons dit plus haut sur les productions cancéreuses récemment et rapidement développées. [Voyez plus haut, page 503.)

L'explication que nous venons de donner du ramollissement du cancer, la distinction que nous avons établie entre le ramollissement apparent et le ramollissement réel, ne sont pas des hypothèses; elles sont le résultat de l'observation clinique combiné avec un examen anatomique complet. Cette voie n'avait pas encore été suivie dans l'étude du ramollissement ; c'est ce

qui explique la divergence des opinions qui ont été émises sur ce point.

Les auteurs du dernier siècle considéraient le ramollissement du cancer comme le résultat d'une fermentation intérieure, d'une action chimique assez analogue à celle qui produit pour nous le ramollissement du tubercule. Cette opinion se retrouve encore dans la Nosographie chirurgicale de Richerand (1). Suivant ce dernier auteur, la tumeur ramollie peut être considérée comme un corps étranger dont la présence au milieu des parties vivantes détermine l'inflammation et l'ulcération de ces parties, et quelquefois même l'élimination delà masse cancéreuse. Leramollissement du cancer serait donc une circonstance favorable à la guérison. Le parallèle que j'ai établi plus haut entre le cancer et le tubercule, au point de vue du ramollissement, me permet de ne pas insister ici sur la réfutation de cette hypothèse.

Suivant Lobstein, il y aurait au commencement de la période de ramollissement une augmentation de vascularité. Cet auteur, par conséquent, a méconnu leramollissement réel, et ne s'est occupé que du ramollissement apparent. Cette seule condition anatomique l'a conduit à considérer le ramollissement comme un effort salutaire de la nature, destiné à améliorer la partie malade, à préparer l'ulcération, la fonte, et peut-être la guérison du cancer. Singulier effort, pour le dire en passant, qui annonce toujours l'accélération d'une terminaison funeste! Si cette opinion, entachée de naturisme, trouvait encore des partisans, nous attendrions pour leur répondre qu'ils eussent fourni un argument quelconque à l'appui de cette pseudo-explication.

Hodgkin et Carswell, cités par Walshe (2), ont émis une idée plus sérieuse. Le ramollissement serait une espèce de gangrène intérieure, résultant d'un obstacle à la circulation artérielle,

(1) Première criitioii, t. I, Iiilroduclion, |). 115.

(2) VValsIie, On nature and Ircatment of cancer. Londoii, I8Z16, p. 72.

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capillaire ou veineuse. L'oblitération des veines, la compression des artères, l'étranglement d'une portion de la tumeur qui a fait hernie à travers une ouverture aponévrolique trop étroite, enfin la congestion inflammatoire pure et simple, telles seraient les causes du ramollissement. Suivant ces auteurs, par conséquent, la portion ramollie serait tantôt très congestionnée et tantôt exsangue. Cette double explication, pour un phénomène unique, prouve à quel point il est nécessaire de distinguer le ramollissement apparent du ramollissement réel. Dans le premier cas, en effet, la tumeur, récemment formée, possède de nombreux vaisseaux, et renferme beaucoup de sang; dans le second cas, au contraire, les vaisseaux ont été plus ou moins détruits en même temps que la trame solide, et la pulpe qui en résulte esta peu près complètement décolorée. Croyant que ces deux phénomènes étaient de même nature, Hodgkin et Carswell les ont attribués l'un et l'autre à la gangrène; mais pour rendre compte de la différence d'aspect, ils ont fait dépendre cette gangrène d'un obstacle à l'abord du sang dans ce que nous appelons le ramollissement réel, d'un obstacle au retour du sang dans ce que nous avons nommé ramoUissement appas-ent.

Nous ne saurions assimiler à la gangrène le ramollissement apparent qui est la preuve, au contraire, d'un excès de vitalité; mais cette hypothèse peut-elle du moins rendre compte du ramollissement réel? Pas davantage.

Que devient, en effet, une partie frappée de gangrène? Elle se désorganise et se putréfie. Or, dans les masses ramollies, il ne se produit ni désorganisation ni putréfaction. Le contact de l'air manque, il est vrai, du moins en apparence, mais cela n'explique pas l'absence de putréfaction. On sait que les parties profondes des membres sphacélés finissent par se putréfier tout comme les parties superficielles. C'est parce que les gaz ont la propriété de passer à travers les tissus, aussi bien que les liquides ;

or, d'une part, le sang contient de l'oxygène, et, d'autre part, quand la tumeur est superficielle, ce gaz filtre par endosmose à travers la peau, qui est, a l'état normal, le siège d'une véritable perspiration. Du reste, une observation remarquable de Dupuytren prouve que le cancer réellement gangrené se putréfie très bien sans qu'il y ait aucune lésion de la peau. Le sein cancéreux d'une femme s'étant sphacélé, il survint un emphysème considérable, et trois incisions faites à la peau donnèrent issue à des gaz fétides qui s'échappèrent en sifflant (1).

Mais admettons, si l'on veut, que l'absence de putréfaction s'explique par la situation profonde de la masse ramollie. 11 nous reste un fait qui renverse à lui seul l'hypothèse de la gangrène, c'est l'organisation permanente de la tumeur. Nous avons dit combien est fragile l'existence des cellules cancéreuses : l'eau, l'air, tous les menstrues, tous les réactifs, les altèrent promptement et finissent par les détruire. Eh bien ! non seulement dans une masse ramollie les cellules déjà existantes se conservent pendant des mois entiers, mais encore elles se développent, elles se multiplient môme avec une force toujours croissanic ; autour d'elles on trouve des noyaux libres qui sont l'indice d'une crue récente du cancer.

Une objection se présente : comment peut continuer la vie d'une tumeur réellement ramollie, puisque, à leur tour, les vaisseaux eux-mêmes finissent souvent par être détruits?

En premier lieu, cette destruction des vaisseaux, cet arrêt local de la circulation est l'effet et non point la cause du ramollissement. Queplustardlesphacèleensoit ou non la conséquence, c'est ce que nous nous demanderons bientôt; mais il est clair qu'on ne peut considérer comme une gangrène par défaut de nutrition, une altération qui précède et produit ce défaut de nutrition.

(1) Lancette française, 1831, p. 9Zi et 122.

En second lieu, il est rare que tous les vaisseaux soient détruits, tandis que le ramollissement se produit constamment, inévitablement.

Puis voit-on s'établir une ligne de démarcation ou du moins un travail éliminatoire entre la partie soi-disant frappée de mort et celle qui n'est pas encore ramollie? Nous étudierons bientôt la véritable gangrène du cancer, et nous verrons qu'il n'exisle aucune analogie entre ce phénomène et le ramollissement.

Enfin, et surtout, une masse cancéreuse ramollie peut très bien vivre, et même s'accroître, sans l'intervention immédiate des vaisseaux. Cette dernière proposition semble peut-être paradoxale; à coup sûr elle eût passé pour une hérésie, il Y a vingt ans. Aujourd'hui, il est démontré qu'un grand nombre de tissus, de produits organiques, et même d'êtres complets, vivent très bien sans circulation. La vascularité n'est pas le sine quânonde la vie, c'est un artifice qu'emploie la nature pour distribuer le liquide nourricier aux tissus complexes des organisations supérieures. Mais les polypes, mais les plus jeunes embryons, mais la cornée, les cartilages articulaires, l'ivoire des dents, tousdoués de vie, tous susceptibles d'être malades, ne possèdent aucune trace de vaisseaux ; et, dans le tissu le plus vasculaire, il y a toujours un très grand nombre d'éléments qui ne sont en contact direct avec aucun courant sanguin. La nutrition ne s'opère jamais qu'à distance, par imbibition, puisque le système vasculaire est clos de toutes parts. Les sucs réparateurs, exhalés par exosmose, imprègnent, imbibent les tissus. Quand la vascularité de ces derniers est considérable , quand les mailles capillaires y sont serrées, la nutrition y est active, le mouvement organique y est rapide ; c'est ce qui a lieu dans les muscles , les glandes , la peau, les muqueuses. Lorsqu'au contraire le tissu possède peu de vaisseaux, les phénomènes de vitalité y sont beaucoup plus obscurs : témoin les ligaments, les tendons; on peut dire

sans exagération, que les neuf dixièmes au moins de leurs fibres sont privées de tout contactavecles vaisseaux; ces parties vivent cependant.

Le cancer ramolli peut encore vivre, même après la destruction de tous ses vaisseaux, pourvu que cette destruction n'ait pas lieu dans une trop grande étendue. Il vit alors comme le polype, comme l'embryon, par imbibition pure et simple. Sa substance se compose d'un sérum où flottent des éléments microscopiques ; ce sérum, sur les limites delà partie ramollie, est en contact avec des parois vasculaires qui lui cèdent par exosmose des matériaux nutritifs solubles, et ceux-ci, se mêlant au sérum, arrivent au contact des éléments de cancer. Le cancer ramolli peut donc vivre sans vaisseaux, parce qu'il n'existe en lui aucune trame solide, et parce que le suc, qui l'imbibe uniformément, constitue une nappe partout continue, comme le suc qui remplit le corps spongieux des polypes.

Il doit en être ainsi ; il en est ainsi : mais, quand même l'explication serait mauvaise, le fait n'en persisterait pas moins. Le cancer ramolli conserve sa structure de cancer et sa force d'accroissement. Il n'est donc pas gangrené, comme l'ont dit Hodgkin et Carswell. Il n'est donc pas en déclin, en décadence (decay), comme l'admet Walshe dans son ouvrage (1). Délivré de ses éléments accessoires, il reste au contraire plus pur, plus cancer que jamais.

Une idée qui se présente avec plus de probabilité et qui est effectivement adoptée par un grand nombre de pathologistes, est celle qui fait dépendre le ramollissement du cancer d'un état inflammatoire. Cette opinion, dont je n'ai pu retrouver la première origine, se base sur les arguments suivants : 1° l'inflammation diminue la consistance des tissus ; 2° elle augmente leur vascularité : or, dit-on, dans le ramollissement, la vascularité

(1) Loc. cit., p. 71 et Ih.