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général lorsque le pédicule est mince ; si la base est plus large, c'est ordinairement par le sommet que commence la fonte de la végétation. Des hémorrhagies plus ou moins abondantes accompagnent souvent cette destruction des bourgeons cancéreux.

J'ai dit que la végétation pouvait se détacher en bloc par la fonte de son pédicule. Ce phénomène est facile à constater. Tout le monde a vu des fragments de substance cancéreuse dans le liquide qui s'écoule par le vagin chez les femmes affectées de cancer de l'utérus. Sur une vieille femme qui portait un large cancer ulcéré des régions temporale et parotidienne, j'ai vu des végétations longues de plus de 2 centimètres se détacher à chaque pansement, avec ou sans hémorrhagie. Plusieurs fois, chez des individus atteints de cancer encéphaloïde du rein, j'ai trouvé des masses cancéreuses libres dans l'uretère correspondant et dajis la vessie. Une fois même il m'a paru que quelques unes de ces masses cancéreuses s'étaient greffées pour ainsi dire sur la muqueuse vésicale ; cependant je n'oserais atïirmer qu'il en fiit ainsi : il y avait bien à la fois, dans la même vessie, des fragments de matière encéphaloïde parfaitement libres, et d'autres qui adhéraient à la muqueuse; mais ces derniers, à la rigueur, auraient pu être simplement des cancers par infection, consécutifs au cancer primitif du rein.

Les végétaliom cancéreuses de la deuxième espèce , ou champignons cancéreux, ont une origine toute ditîérente. On ne les rencontre guère qu'à la surface des tumeurs encéphaloïdes très molles dont l'accroissement se fait avec une extrême promptitude.

Voici quel est le mécanisme de leur formation : lorsqu'une tumeur est ulcérée, il est clair qu'au niveau de l'ulcère il n'existe aucune pression, aucun obstacle. Si cette tumeur subit un accroissement interstitiel rapide , au lieu de se développer vers les parties latérales ou vers les parties profondes, elle se dilate de préférence du côté où elle ne trouve pas de résistance, et fait

pour ainsi dire hernie à travers les téguments perforés par l'ulcération. Elle s'élève sous la forme d'un gros champignon, plus ou moins saillant, dont la base est toujours très large. Ce n'est donc point une végétation proprement dite. C'est un lobe de la tumeur qui a été refoulé de dedans en dehors. Entre cet état et les végétations véritables il n'y a pas même analogie de forme.

Cette issue en masse d'une partie de la tumeur se produit promptement lorsqu'un cancer mou est ouvert par inadvertance. J'ai vu à la consultation de l'Hôtel-Dieu un cas de ce genre. Un encéphaloïde du sein avait été pris pour un abcès froid par un médecin de la ville qui y avait pratiqué une incision longue de 5 à 6 centimètres. La plaie, au dire de la malade, n'avait donné que du sang. Deux mois après, lorsque nous examinâmes cette femme, un champignon rouge, mou, suppurant, assez régulier, de la forme et du volume d'un œuf de pigeon, faisait saillie à travers la plaie. L'état général était déjà altéré, et l'on ne prescrivit que des palliatifs.

Du reste, cette hernie de la tumeur intérieure s'observe aussi à la surface des cancers spontanément ulcérés. C'est le cas le plus ordinaire dans les encéphaloïdes des parois vésicales; cela est plus rare dans les cancers externes.

J'en ai actuellement sous les yeux une pièce très remarquable que je dois à l'obligeance de M. le docteur Faure : c'est un champignon cancéreux de l'épaule, largement extirpé par ce chirurgien. La solution de continuité de la peau est parfaitement régulière. La hernie cancéreuse a une base exactement ronde, large de 3 centimètres; la partie herniée ayant pris un accroissement considérable, son sommet est devenu beaucoup plus large que sa base; elle s'est étalée à la surface de la peau environnante, qu'elle recouvre de tous côtés, jusqu'à un centimètre du pédicule, et qui a conservé son intégrité.

La surface des champignons cancéreux se comporte comme

AiNATOiMir: l'ATIIOLOGl(:)ljE

celle des ulcères cancéreux ordinaires. Elle fournit comme eux un ichor fétide ; comme eux elle devient le siège d'hémon hagies; comme eux encore elle peut donner naissance à des végétations de la première espèce: c'est ce qui a lieu, en particulier, sur la pièce que je viens de décrire.

Reprenons l'histoire générale des pertes de substance qui succèdent à l'ulcération du cancer.

. L'ulcère cancéreux tend ordinairement à s'accroître en largeur et en profondeur. L'examen microscopique montre chaque jour dans l'ichor de nouveaux noyaux et de nouvelles cellules; il y a donc destruction incessante de la masse morbide.

11 semble, par suite, que la tumeur ulcérée devrait promplement disparaître parce mécanisme, que l'ulcération , parvenue aux limites du produit héléromorphe, devrait cesser de faire des progrès, et que dès lors la cicatrisation devrait se faire sans obstacle; s'il en était ainsi, le travail ulcératif constituerait une opération naturelle propre à débarrasser complètement l'économie des tumeurs cancéreuses.

Malheureusement il en est tout autrement. On dirait qu'après l'ulcération le cancer redouble d'activité. A sa surface , dans son épaisseur, de nouveaux éléments spécifiques s'organisent rapidement, et leur nombre l'emporte souvent sur le nombre des noyaux et des cellules qui s'écoulent chaque jour de l'ulcère. Témoin ces champignons que forme la substance cancéreuse refoulée à travers la peau par une expansion puissante.

11 y a donc, à la surface d'un cancer ulcéré, deux actions opposées et incessantes : l'une qui détruit, l'autre qui régénère les éléments de la tumeur.

Ces deux actions peuvent se contrc-balancer. Alors l'ulcère, susceptible de s'étendre en largeur, ne gagne pas en profondeur, et sa surface reste placée au niveau de la peau.

Ou bien l'action régénératrice l'emporte sur l'action destruc-

DU CANCKl!.

tive ; alors la masse de la tumeur s'accroît rapidement. Les bords de l'ulcère se renversent en dehors ; sa surface devient convexe, ou même elle fait hernie à l'extérieur sous forme de champignon. Ces deux dernières conditions ne se présentent que dans les cancers encéphaloïdes.

Ou enfin le travail désurganisateur l'emporte sur le travail réparateur ; la surface ulcérée se creuse, ses bords se taillent à pic ou se lenversenl en dedans. Cette disposition est surtout fréquente dans le squirrhe.

Ainsi s'expliquent les différences d'aspect des ulcères cancéreux. Nous avons déjà indiqué ces différences; elles ne s'accordent point avec les assertions de certains auteurs qui ont assigné au cancer ulcéré des caractères invariables.

Lors même que l'ulcère gagne à la fois en profondeur et en largeur, il est rare que la masse totale de la tumeur soit diminuée; à mesure que sa surface se fond, sa base s'accroît en détruisant de nouveaux tissus.

Certaines tumeurs squirrheuses cependant perdent ainsi plus qu'elles ne gagnent ; la couche morbide qui constitue le fond de l'ulcère peut s'amincir beaucoup, ou même disparaître complètement en certains points. Cela n'a lieu que dans les squirrhes les plus durs, qui ont en général peu de force d'accroissement, ainsi que je l'établirai plus tard. Ce phénomène ne se produit guère que sur les bords de l'ulcère, quelquefois cependant on l'a observé dans la partie centrale.

Quoi qu'il en soit, les points au niveau desquels toute la couche cancéreuse est détruite ont perdu les caractères de l'ulcère cancéreux. Rien désormais ne s'oppose à leur cicatrisation, et une membrane inodulaire peut s'établir à leur surface. Mais cette membrane n'a qu'une existence passagère; bientôt le reste du cancer reprend sa marche envahissante, et la couche cicatricielle est détruite avec beaucoup de rapidité.

Ces tentatives de cicatrisation sont connues depuis longtemps. On a pensé, avec une apparence de raison, qu'elles dénotaient dans le cancer une malignité moins grande que de coutume ; on y a vu, avec une complaisante crédulité, un efîort intelligent, mais infructueux, de la nature médicatrice. Puis l'observation est venue, et il a fallu reconnaître que les cancers de cette sorte étaient précisément, suivant l'expression de Pouteau, les plus intraitables de tous.

Quoique je n'aie par moi-même aucun exemple de ces cicatrisations partielles, je les admets sans ditTicullé, parce que beaucoup d'auteurs estimables en ont cité des observations, et parce que la physiologie pathologique du cancer en rend un compte satisfaisant.

Mais je conserve, je l'avoue, quelques doutes sur les cicatrisations complètes dont quelques auteurs modernes ont fait mention. D'une part, ces faits sont tout à fait en opposition avec la marche générale du cancer : d'une autre part, ils sont extrêmement rares. En parcourant laborieusement toutes les monographies, et en acceptant sans contrôle les assertions des auteurs, on finit par rencontrer quatre ou cinq faits, qui paraissent se multi[)lier en passant de livre en livre. Ces quatre ou cinq faits sont rapportés avec un laconisme regrettable. Les auteurs disent simplement : Les ulcères cancéreux peuvent se cicatriser; j'ai vu un fait de ce genre. Ils n'accompagnent cette assertion d'aucune observation véritable; plusieurs n'indiquent ni le siège du cancer, ni le sort ultérieur des malades. Ou si par hasard l'und'eux ajoute un semblant de description, les quelques détails qu'il donne suffisent pour établir qu'il s'agissait d'une affection non cancéreuse (1).

Lorsqu'on trouve des exceptions infimes à une loi très géné-

(1) Voyez en particulier les cas de Delpecti, 7'railé des maladies chirurgicales. Paris, 1816, t. III, p. 526.

raie, on doit se demander si elles ont une valeur suffisante, si elles ont été bien interprétées. Nous avons ici plusieurs fins de non-recevoir.

En premier lieu, une foule de tumeurs non cancéreuses et susceptibles de s'ulcérer, ont avec le cancer quelques ressemblances extérieures qui les ont fait confondre avec lui jusqu'à ces dernières années. Les ulcérations qui s'établissent sur ces tumeurs peuvent quelquefois se cicatriser. Kst-il démontré que quelques unes des cicatrisations spontanées ne fussent pas relatives à des pseudo-cancers (1)?

En second lieu, il est impossible de savoir, d'après le texte des auteurs, si la cicatrisation a porté sur des ulcères actuellement cancéreux, ou si elle ne s'est effectuée qu'après une destruction préalable de la totalité de la masse morbide. Nulle part, à une seule exception près, il n'est dit que la cicatrisation ait recouvert une partie encore cancéreuse. Sous ce point de vue, je ne connais qu'un seul fait qui ait une valeur réelle : c'est celui de M. le professeur Bérard. Je le transcris en entier : « Il arrive quelquefois que la cicatrice s'établit sur la matière encéphaloïde même. J'ai constaté ce fait sur une femme dont les principaux viscères renfermaientde la matière encéphaloïde (2). » Je reviendrai tout à l'heure sur ce fait.

Enfin il arrive quelquefois que, pendant les derniers jours de l'existence des cancéreux, leurs ulcères se dessèchent à peu près complètement. L'état général de plus en plus grave dans lequel se trouvent les malades peut, quelques jours avant leur

(1 j M. Follin m'a communiqué tout récemment un fait qui vient confirmer mes doutes. Une tumeur fibro-pldstique ulcérée s'est parfiiitt iiient cicatiisée sur un maladede M. Velpeau. L'examen microscopique a établi que celte tumeur était réellement fibro-plastique. On sait que les tumeurs de ce genre ont été pendant longtemps, et sont encore tous les jours, prises pour des cancers. (Septembre 18

(2) Dictionnaire de médecine, art. Cancer, t. VI, p. 285.

mort, supprimer l'écoulement ichoreux. C'est de la même manière que l'infection purulente arrête la sécrétion du pus à la surface des plaies, avec cette difféi ence, toutefois, que l'infection purulente tue trop promptement pour que la dessiccation de la plaie devienne complète, tandis que l'infection cancéreuse laisse vivre beaucoup plus longtemps. J'ai constaté plusieurs fois cette diminution finale de la suppuration à la surface des ulcères cancéreux; j'ai même observé une fois le dessèchement complet. 11 s'agissait d'une femme âgée de cinquante ans et atteinte d'un cancer de la mamelle, récidivé et ulcéré. L'ulcère, recouvert 'd'un grand nombre de végétations longues d'environ 3 millimètres, ne suppurait que médiocrement. La malade était, du reste, arrivée à la dernière période de la cachexie cancéreuse. Dans la semaine qui précéda la mort, la suppuration tarit tout à fait; les végétations pâlirent, se flétrirent, et se desséchèrent. L'appareil, examiné à deux reprises, fut trouvé parfaitement sec. Certes, si un pareil phénomène se fût produit à la surface d'un ulcère non recouvert de végétations, il eût été bien difficile de ne pas croire à une cicatrisation. Je suis porté à penser que le cas de M. Bérard est analogue a celui que j'ai observé. C'est ainsi, du moins, que je crois pouvoir l'interpréter en l'absence de détails catégoriques.

Si je me tiens ainsi sur la défensive, c'est simplement parce que je n'ai point vu de cas analogues, et parce que ces faits contredisent les idées qu'on accepte sur îa marche toujours envahissante, toujours destructive du cancer. Mais, à vrai dire, je comprends très bien la possibilité d'une semblable guérison locale. Puisque nous admettons la fonte des couches superficielles dans le cancer ulcéré, puisque nous acceptons la formation de cicatrices partielles sur les bords et même au fond de l'ulcère, rien ne nous empêche de supposer que cette fonte puisse entraîner toute la masse morbide, et que ces cicatrices,

de partielles, puissent devenir générales. La guérison se ferait alors comme à la suite du sphacèle, ou à la suite de l'opération.

Je ne nie donc pas la possibilité de terminaisons aussi inespérées; je dis seulement qu'elles constituent une exception excessivement rare dans la marche des cancers ulcérés. Mais cette exception n'infirme pas les idées que j'ai exposées plus haut. L'ulcèrecancéreox, ai-je dit, est le siège d'une destruction incessante, et ne présente aucune tendance à la cicatrisation. Or, que s'est-il passé ici? L'ulcère a envahi aussi longtemps qu'il a été cancéreux ; après avoir détruit tout le cancer, il a cessé de s'accroître ; il est devenu ulcère simple, et, comme tel, il a pu guérir.

Quant à la cicatrisation qui s'effectuerait à la surface même de la substance cancéreuse ulcérée, je n'en ai trouvé dans les auteurs aucun exemple absolument concluant. M. Walshe, qui a éciit un livre utile sous plusieurs rapports, mais qui a le tort d'accepter sans contrôle les faits les plus singuliers, et de les citer en abrégé d'une manière souvent inexacte, M. Walshe considère cette cicatrisation comme démontrée par une observation d'Abernethy. Après la chute partielle d'une tumeur encéphaloïde de l'aine, l'ulcère, dit-il, perdit peu à peu son aspect enflammé, des granulations se formèrent et une cicatrice s'établit(l) : Âfter the removal of « a portion of the tumour », theulcer graduai ly « lost its itiflamed aspect, granulations formed, and a cicatrix took place. » Je transcris exactement les guillemets de Walshe, qui semblent indiquer une reproduction textuelle des paroles d'Abernethy. J'ai eu la curiosité de vérifier cette citation, et voici ce que j'ai trouvé dans le livre d'Abernethy (2) : A la suite d'un cancer ulcéré du testicule, d'énormes masses

(1) Walshe, loc. cit., p. 77.

(2) Abernetliy, Surgical and physiologiral works. London, 1830, iii-8, vol. if, p. 57. — A classi/icalion of tumoiirs, sarcome mécluliaire, obscrv. 10.