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5gf[ ANATOMIE PATIlOi OGIQUIi

peuvent se développer dans les produits accidentels. Schroeder van der Kolk en a trouvé dans des fausses membranes organisées, et j'en ai vu moi-même dans des adhérences péritonéales, sur une pièce injectée sous mes yeux par M- Ch. Robin. Il n'est donc pas impossible qu'il y ait des vaisseaux lymphatiques dans les tumeurs cancéreuses; peut-être réussira-t-on à les démontrer plus tard: jusque-là rien ne permet de les admettre.

Mais il est probable qu'il existe, autour des tumeurs cancéreuses, au milieu du lacis vasculaire que nous avons décrit, des réseaux et des troncs lymphatiques appartenant aux tissus que le cancer refoule en se développant : il est probable que plus tard, à mesure que ces tissus sont désorganisés, les vaisseaux lymphatiques sont détruits comme les autres éléments. Voici sur quoi je me base pour admettre cette destruction des vaisseaux lymphatiques. J'ai pris un foie sur lequel existaient une vingtaine de noyaux cancéreux superficiels; ces tumeurs, inégales en volume, ne faisaient aucune saillie ; elles étaient immédiatement recouvertes par le péritoine. J'injectai sans difficulté les lymphatiques superficiels des parties encore saines de l'organe, mais je n'obtins aucun réseau à la sm^face des tumeurs. Or il est certain que ces réseaux existaient avant la formation des masses cancéreuses ; il fallait donc qu'ils eussent été détruits ou du moins oblitérés par le progrès du mal. Je note qu'il y avait quelques ganglions cancéreux autour du tronc cœliaque. Ce fait jette un certain jour sur le développement des cancers successifs.

M. Denonvilliers a vu, à la surface des squirrhes ulcérés, un lacis vasculaire très délié continu avec le réseau lymphatique de la peau environnante (1). Ce professeur a pensé que ce lacis vasculaire n'était autre chose que le réseau lymphatique de la portion de peau détruite par l'ulcération. Je n'ai pu constater

(1) Conijjendium de chirurgie, t. I, p. 6/i7.

rien de semblable , mais cela n'a point lieu d'étonner. En admettant que, dans la destruction de la peau, l'élément lymphatique puisse survivre aux autres éléments, il est clair qu'il doit être promptement détruit à son tour.

En résumé, je suis porté à croire : 1" que l'existence des vaisseaux lymphatiques dans la substance du cancer est au moins douteuse; 2" que les vaisseaux lymphatiques des parties que le cancer envahit sont désorganisés tôt ou tard, à mesure que la tumeur s'accroît.

Un mot enfin sur les nerfs des tumeurs cancéreuses. J'ai vu des nerfs au milieu de ces tumeurs. Les uns étaient à peu près sains, les autres paraissaient comprimés, d'autres enfin étaient déjà cancéreux. Mais c'étaient toujours des nerfs assez volumineux, entourés d'un névrilème épais, et traversant, sans s'y distribuer, la région occupée par le cancer. Quant aux nerfs de la région elle-même, je n'ai pu les retrouver. Cela ne prouve point qu'il n'y en eût pas; ils peuvent très bien m'avoir échappé à cause de leur excessive petitesse. Cependant si l'on réfléchit à la minceur extrême du névrilème qui entoure les branches terminales des nerfs, on arrive à penser que les petits filets doivent être détruits de bonne heure. Cette destruction est sans doute la cause des douleurs lancinantes qui se manifestent dans les tumeurs à diverses époques. Remarquons que ces douleurs manquent ordinairement dans l'origine , et se montrent surtout lorsque le cancer commence à se propager.

Malgré l'assertion de Thomson, j'admets difficilement la production pathologique d'anses nerveuses nouvelles ; voilà pourquoi j'attribue aux nerfs préexistants les douleurs lancinantes du cancer.

Quant à l'hypothèse de Maunoir qui considère certains cancers comme des accumulations de substance nerveuse, elle sera reprise et réfutée plus tard à l'occasion de l'encéphaloïde.

ANATOMIE l'ATHOLOGlOUE

ARTICLE III. — Lésions accidentelles de Vafipareil vasciilaire des tumeurs

cancéreuses.

Je viens de décrire les vaisseaux du cancer tels qu'ils existent primitivement. Ces vaisseaux subissent souvent, à mesure que la tumeur se développe, des altérations diverses qui donnent lieu à des particularités importantes.

Ces altérations peuvent porter sur la circulation artérielle, sur la circulation veineuse, et sur la circulation capillaire. Elles feront l'objet des trois paragraphes suivants. Dans un quatrième paragraphe j'étudierai la gangrène spontanée qui se manifeste quelquefois dans le cancer, et qui peut dépendre des artères, des veines, ou des capillaires.

§ I. Lésions artérielles des artères.

Les artères ne se laissent pas aisément désorganiser par le cancer. La densité de leur tunique muqueuse, leur élasticité, qui leur permet de fuir au-devant des tumeurs, peut-être aussi leurs battements, qui refoulent les tissus et les tiennent pour ainsi dire à distance; toutes ces raisons peuvent être invoquées, à tort ou à raison, isolément ou simultanément, pour expliquer un fait incontestable, la résistance des artères aux progrès du cancer. Mais il y a des limitesà cette résistance. Lorsqu'un obstacle quelconque empêche une artère de fuir au-devant de la tumeur, ou lorsqu'elle est débordée par la substance du cancer qui l'enveloppe ensuite de toutes parts, elle finit par céder. Elle perd d'abord sa forme cj-lindrique , son calibre diminue, des plis longitudinaux se produisent à sa surface intérieure; puis l'infdlration cancéreuse envahit ses tuniques de dehors en dedans. La tunique celluleuse est détruite la première, la tunique moyenne lutte plus longtemps. J'ai trouvé une fois l'artère iliaque externe au milieu d'une masse encéphaloïde considérable d'origine ganglionnaire; cette artère était aplatie, plissée en long, ré-

duite au volume de l'humérale, mais encore parfaitement perméable. Sa tunique celluleuse avait disparu dans le cancer; sa (unique moyenne n'était pas encore désorganisée, mais était déjà fie tous côtés adhérente à la substance encéphaloïde. Sur une cnope de la tumeur, cette artère offrait une certaine analogie avec l'aspect que présentent les veines sus-hépatiques sur les coupes du foie.

(]e fait et plusieurs autres m ont permis de constater que les artères sont souvent compriiriées parles tumeurs avant d'être détruites : cette compression est d'autant plus forte que les tumeurs sontplus dures, et l'on conçoit qu'elle puisse aller jusqu'à intercepter complètement le cours du sang. Je reviendrai sur ce pointen parlant delà gangrènesèche du cancer, accidentfort rare qui n'a été jusqu'ici observé que sur des tumeurs squirrheuses.

Après avoir détruit la tunique celluleuse, après avoir conitacté des adhérences avec la tunique moyenne, le cancer attaque à son tour cette dernière tunique; il s'infiltre dans son tissu, en détruit les éléments et prend leur place.

A l'état normal, la résistance des parois artérielles est supérieure à la force de projection du sang; lorsqu'on enlève la tunique externe, dans les expériences que l'on fait sur les animaux, la résistance de la tunique moyenne reste encore sufïisanle pour empêcher la rupture, à moins que cette tunique ne vienne à se ramollir sous l'influence de l'inflammation. Aussi "longtemps que le cancer respecte la tunique moyenne, il n'y a donc aucune chance de rupture.

Aiais lorsque le cancer a détruit et remplacé dans une étendue quelconque la tunique moyenne d'une artère, deux cas peuvent se présenter :

Ou bien, au-dessus du point où l'artère est altérée, il y a des points où elle est fortement comprimée; alors l'abord du sang est faible, il ne se produit aucune déchirure. La destruction de l'ar-

Ôg^ ANATOMIE PATHOLOGIQUE

tère devient complète, et il arrive un moment où il ne reste aucune trace du vaisseau. On conçoit très bien qu'après avoir défoncé l'artère sur un côté, la substance cancéreuse, si elle est molle et difïluente, puisse se prolonger dans le tube vasculaire jusqu'à une certaine distance. Je trouve dans des notes que j'ai recueillies en 1847 au cours de M. Cruveilhier, un fait qui a été observé par ce professeur. Plusieurs petites artères d'une tumeur encéphaloïde étaient remplies d'une substance blanche, semblable à celle qui composait la tumeur. Il serait possible que les cas analogues ne fussent pas très rares, mais il est bien difficile de constater cette lésion qui ne me paraît admissible que sur des artères de petit calibre; je n'ai du reste jamais observé rien de semblable.

Ou bien il n'existe au-dessus du point où la membrane moyenne de l'artère est altérée aucune compression capable d'empêcher le libre cours du sang, et alors les choses ne se passent pas de la même manière, suivant que la tumeur est dure ou qu'elle est molle.

Si la trame de la tumeur possède une résistance supérieure à la force de projection du sang, il ne se produit aucune rupture, et la désorganisation de l'artère continue comme plus haut; c'est ce qui a lieu dans le cas de tumeur squirrheuse non ulcérée.

Mais si la substance cancéreuse péri-artérielle est molle, il arrive un moment où la résistance de la paroi artérielle est moindre que la force passive du sang; une rupture se produit, le sang s'extravase. Lorsqu'un phénomène de ce genre se produit à la surface d'un cancer ulcéré, cela donne lieu à des hémorrhagies, aussi bien dans le squirrhe que dans l'encéphaloïde. Ce ne sont pas seulement les petites artères qui peuvent être ainsi détruites , mais encore les gros troncs que le cancer avait d'abord emprisonnés, et qui ont ensuite été dénudés par l'ulcé-

ration. Boyer (1) rapporte l'histoire d'un malade qui avait subi l'amputation de la cuisse pour un cancer du tibia. La récidive s'efïectua dans les ganglions inguinaux. La tumeur nouvelle s'ulcéra; l'artère fémorale dénudée se rompit, et une hémorrhagie mortelle en fut la conséquence. Van Swiéten a fait plusieurs observations analogues sur l'artère axillaire (2).

Au lieu de se produire à la surface d'un cancer ulcéré, la rupture des artères peut avoir lieu, suivant le mécanisme que je viens d'indiquer, dans l'épaisseur même de la substance du cancer. Le sang qui s'épanche refoule cette substance et se creuse des foyers irréguliers. Il y a alors apoplexie cancéreuse.

L'apoplexie cancéreuse peut se faire en plusieurs temps ; il peut arriver que la même perforation donne issue à plusieurs épanchements successifs; il peut se faire aussi qu'un certain nombre d'artères se rompent simultanément à diverses époques dans une même tumeur.

En tous cas, il est clair que ces épanchements doivent détermijier dans la masse cancéreuse une brusque augmentation de volume, laquelle devient très appréciable lorsque le cancer est superficiellement placé. Dans un mémoire important de M. Velpeau, la à l'Académie de médecine en 1821, on trouve l'observation d'un encéphaloïde qui prit ainsi en une seule nuit, sans cause connue, un accroissement considérable (3).

Les phénomènes consécutifs varient suivant le volume de l'artère rompue. Voici ce qui s'est passé dans un cas que M. Destouches a présenté tout récemment à la Société anatomique, et qui n'est pas encore publié {A). Une tumeur encéphaloïde déve-

(1) Boyer, Maladies chirurgicales , t. VIF, p. 229.

(2) Comment, in Boerhaavi apliorismos. Paris, 17/i9,|in-^i, t. I, p. 819. (Aplior. ^99.)

(3) Bévue médicale, t. I, p. 218. 1825.

{h) L'observation a été publiée depuis la rédaction de ce mémoire. Voyez Bulletin de la Société anatomique, 25' atinée, 1850, p. 253. (Septembre 1851.)

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loppée sous le péricarde, à la base du cœur, s'était propagée aux tuniques de l'aorte ; une rupture avait eu lieu, et le sang, se frayant un passage à travers la masse cancéreuse, était venii s'épancher dans la cavité du péricarde. La mort avait été immédiate. Je crois que ce fait est jusqu'ici sans analogue dans la science. Mais il est fréquent d'observer de semblables ruptuio sur des artères de second et de troisième ordre, emprisonnées dans des masses cancéreuses.

Lorsque l'artère est grosse et que la substance du cancer esi très molle, le foyer apoplectique est considérable; le sang se coagule bientôt et subit ensuite les modifications successives qu<' les auteurs modernes ont si bien étudiées. Le caillot, se décolorant peu à peu, finit par laisser une substance jaunâtre friable qui rappelle, jusqu'à un certain point, l'aspect de certaines masses tuberculeuses. On trouve le plus souvent quelques uns de ces noyaux fibrineux dans les cancers encéphaloïdes du rein. Le volume considérable des ramifications de l'artère rénale, ramifications que la substance cancéreuse enveloppe nécessairement tôt ou tard, et la grande mollesse des encéphaloïdes du rein, permettent de comprendre pounjuoi la forme apoplecîique s'y présente si fréquemment.

Les caillots fibrineux deviennent quelquefois, au sein des lissus, des espèces de corps étrangers qui s'enkystent, ou qui provoquent l'inflammation. Je n'ai l ien vu de semblable dans les apoplexies cancéreuses; momentanément refoulées par l'épau chementdu sang, la pulpe du cancer reprend bientôt sa place. Les noyaux et les cellules s'infiltrent, de dehors en dedans, dans toute l'épaisseur du foyer sanguin, ainsi qu'on s'en assure aisément par Texamen microscopique. 11 semble donc que le caillot devrait disparaître comme disparaissent les tissus infiltrés de cancer. Mais le caillot n'est pas un tissu, il n'est pas vivant, il n'est susceptible ni de s'organiser ni de se désorganiser. Il reste

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donc, substance inerte, mélangé aux éléments du cancer, et sa présence se manifeste à toutes les époques par des marbrures jaunâtres, sur la coupe des tumeurs. On a longtemps attribué à des tubercules ces restes d'épanchements sanguins. D'autres observateurs ont reconnu l'origine de ces masses jaunâtres, mais ils ont cru que ces caillots décolorés se convertissaient en substance cancéreuses, et que c'était là le mode d'accroissement intérieur du cancer (1).

Il arrive souvent, ai-je dit, que des ruptures semblables se produisent en plusieurs points dans une même tumeur. Il faut pour cela qu'il y ail dans la tumeur un certain nombre d'artères d'un certain volume, disposition qui ne se présente pas partout au même degré, parce que souvent ces vaisseaux extensibles fuient devant le cancer et ne se laissent pas emprisonner par lui. Mais lorsqu'un obstacle quelconque s'oppose au refoulement des artères, celles-ci, englobées dans la tumeur et utilisées par elle, sont obligées de se prêter à une circulation plus active ; elles commencent par se dilater, et sont plus tard exposées à des ruptures multiples. Cela a souvent lieu, par exemple, dans les encéphaloïdes du tissu spongieux des os ou du canal médullaire. Chaque rupture détermine un petit épanchement de sang qui déchire la substance du cancer; il en résulte un grand nombre de petits anévrismes faux primitifs, irréguliers, inégaux, qui peuvent se mettre en communication les uns avec les autres. Le sang ne se coagule pas, comme dans le cas d'une rupture unique; recevant à travers les diverses perforations les impulsions que lui communiquent les pulsations artérielles, il est sans cesse ébranlé, et paraît même quelquefois circuler dans les cavités qu'il s'est creusées. La tumeur alors présente des pulsations manifestes; à la coupe elle ressemble assez bien à une éponge im-

(1) Jousseï, Du cancer, llièse iiuiiigurale. Paris, 1846, p. 3/i.