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bibée de sang; cet accident de structure n'a jamais lieu que dans les tumeurs encéphaloïdes, et constitue une variété à laquelle nous réserverons le nom de cancer hémalode. Les pulsations qui accompagnent pendant la vie cette variété du cancer encéphaloïde, et la structure caverneuse qu'on y trouve après la mort, ont été causes d'une confusion regrettable, que le beau travail de Maunoir n'a pas entièrement fait disparaître (1). On a décrit, sous le nom unique de fongus hématodes, des tumeurs réellement cancéreuses et des tumeurs simplement érectiles. Cette erreur, qu'on évite assez généralement aujourd'hui lorsqu'il s'agit d'une tumeur des parties molles, est encore chaque jour commise par des chirurgiens éminents, à l'occasion des tumeurs du tissu osseux. Or l'examen microscopique démontre que la plupart, et peut-être la totalité des tumeurs érectiles des os, ne sont en réalité que des cancers hématodes.

Les ruptures d'artères donnent quelquefois lieu, dans les tumeurs cancéreuses, à une dernière lésion de structure ; je veux parler de ces kystes intérieurs qui ont été indiqués par Deidier (2) et plus tard par Peyrilhe (3). J'en ai rencontré deux exemples. Dans le premier cas, un kyste unique, gros comme une noisette, occupait le centre d'un testicule encéphaloïde. Dans le deuxième cas, deux kystes irréguliers, dont l'un atteignait le volume d'un œuf de poule, s'étaient développés dans l'épaisseur d'un énorme encéphaloïde du fémur. Ces kystes, privés de paroi propre, étaient limités de toutes parts parla substance même de la tumeur. Ce n'étaient donc point des kystes véritables, mais plutôt des cavités creusées au milieu du tissu hétéromorphe ; leur contenu était un liquide imparfaitement transparent, jaunâtre dans

(1) Maunoir, Mémoire sur les fongus médullaire et hématode, couronné pjr la Société médicale de Bordeaux. 1820, in-8.

(2) Deidier, Des tumeurs, p. 103.

(3) Peyrilhe, Dissert. aead. : De cancro, § 30.

DU CANCER. 6o3

un cas, rougeâtre dans l'autre; dans ce dernier cas, une espèce de pulpe jaunâtre, comme caséeuse, se trouvait déposée à la surface interne du kyste. Il me parut que ces collections de sérosité plus ou moins altérés étaient dues à d'anciens épanchements sanguins, imparfaitement résorbés.

En d'autres termes, le sang qui s'extravase dans le tissu cancéreux subit les mêmes modifications que celui qui s'épanche dans les tissus normaux. — Soumis à une absorption incomplète, il peut laisser après lui ou une masse fibrineuse, ou une collection kystique.

Je ne prétends pas dire que tous les kystes qu'on trouve dans les tumeurs cancéreuses soient dus à d'anciennes apoplexies. J'admets volontiers, par exemple, que le squirrhe delà mamelle, en comprimant certains conduits galactophores, puisse donner lieu, par un mécanisme bien connu, à des kystes par rétention du liquide sécrété. — Je n'en constate pas moins que la plupart des kystes du cancer reconnaissent pour origine des ruptures artérielles et des épanchements de sang.

§ II. Lésions accidentelles des veines.

Les phénomènes qui se passent dans les veines sont plus curieux encore et plus importants que ceux dont les artères sont le siège.

Les parois des veines, minces et peu résistantes, se laissent désorganiser par le cancer avec une grande facilité. Les veines des tissus que le mal envahit sont par conséquent détruites de très bonne heure.

Le phénomène de la destruction des veines diffère, sous beaucoup de rapports, de celui que nous avons étudié à l'occasion des artères. Le liquide renfermé dans les vaisseaux centrifuges est agité d'un mouvement rapide, et transmet aux parois qui le contiennent une pression excentrique considérable. Cette

6o4 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

pression, supérieure à la résistance de certaines tumeurs, donne lieu à des extravasations, à des apoplexies, lorsque les parois artérielles viennent à être désorganisées. Dans les veines, aucontraire, la pression intérieure est toujours moins forte que la résistance des tumeurs les plus molles; quelque étendue que soit la destruction d'une paroi veineuse, le sang ne se creuse jamais un passage dans la substance du cancer. La propagation du mal continue donc à s'efTectuer simplement. La matière cancéreuse a bientôt pris la place de la veine, qui vient pour ainsi dire mourir dans l'épaisseur de la masse morbide. Ce phénomène a lieu aussi bien dans le squirrhe que dans l'encéphaloïde.

Mais la mollesse de l'encéphaloïde, la rapidité de son accroissement et le volume des veines qui l'entourent, donnent souvent lieu à un fait des plus remarquables. La paroi de la veine est désorganisée de très bonne heure, avant que latumeurait exercé sur ce vaisseau une compression capable d'y arrêter le cours du sang. Lorsque cette paroi est complètement détruite en un point, il s'établit une espèce de lutte entre la force d'expansion du sang veineux, et la force d'accroissement de la masse cancéreuse. Cette dernière force étant supérieure a la première, la matière encéphaloïde fait irruption dans la cavité du vaisseau.

Ce fait, aujourd'hui devenu classique, est resté longtemps ignoré. La première observation qui en ait été publiée est due à M. Velpeau qui, dans une communication faite à l'Académie en 1824, décrivit une tumeur encéphaloïde de l'abdomen, avec destruction de la veine cave, et prolongement, dans l'intérieur de cette veine, de la substance du cancer (1).

M. Velpeau supposa que la matière cancéreuse intra-veineuse s'était développée d'emblée dans l'intérieur de la veine cave. Mais plusieurs personnes à qui la pièce fut montrée, — je citerai

(1) Bévue médicale, 1825, t. I, p. 230.

DU CANCER. 6o5

entre autres Breschet, et MM. Chomel et Andral, — constatèrent que le cancer intra-veineux se continuait directement, dans une étendue longue de 1 pouce et large de 3 lignes, avec la tumeur qui enveloppait la veine cave, et considérèrent le bouchon cancéreux comme une espèce de végétation de la matière encéphaloïde extérieure (1).

Un fait analogue avait été observé dans le courant de la même année par M. P. Bcrard, mais il n'avait pas été publié. Il s'agissait d'un cancer de la parotide; la veine jugulaire interne, brusquement interrompue à sa partie supérieure, où elle se perdait dans la tumeur, était remplie par un bouchon de matière encéphaloïde. On trouve d'autres exemples analogues dans le Dictionnaire en trente volumes (art. Cancer), entre autres celui emprunté à la 12" livraison de VÂnalomie pathologique de M. Cruveilhier. Dans un cas d'encéphaloïde du foie, toutes les ramifications de la veine porte hépatique étaient injectées d'une matière absolument semblable à celle qui constituait la tumeur encéphaloïde du foie.

Tous les auteurs n'ont pas compris de la même manière l'existence de la matière cancéreuse dans la cavité des veines. C'est à M. Bérard que revient l'honneur d'en avoir démontré la véritable origine. Aujourd'hui des faits nombreux ne permettent plus de mettre en doute l'introduction de la substance cancéreuse dans les veines. Je citerai cependant les observations qui me sont propres, parce qu'elles me paraissent jeter un certain jour sur plusieurs questions en litige.

J'ai trouvé six fois, depuis une année, de la matière encéphaloïde dans la cavité de veines volumineuses. Cette matière a été examinéeau microscope; j'y ai reconnu des cellules et des noyaux de cancer : il ne reste donc aucun doute sur sa nature. îl n'est

,1) Loc. cit., p. 365.

6o6 ANATOMIE PATHOI-OGIQUE

plus permis, en particulier, de la considérer comme un caillot décoloré.

Constamment alors, j'ai trouvé une destruction plus ou moins étendue des parois veineuses, et j'ai été assez heureux pour en suivre le mécanisme pour ainsi dire pas a pas.

Cette destruction s'opère toujours de dehors en dedans. La tumeur est d'abord simplement adhérente à la tunique externe, puis elle détruit cette tunique, respectant encore la membrane interne de la veine. La résistance de la paroi se trouve ainsi considérablement diminuée, et la substance de la tumeur, encore recouverte par la membrane interne, fait hernie dans la cavité du vaisseau sous forme d'une petite masse globuleuse. Le calibre delà veine est diminué, mais non effacé; la circulation, plus ou moins gênée, continue encore à s'effectuer. C'est là le premier degré de l'introduction du cancer dans les veines. Cet état n'est que passager; il n'est facile à constater que sur les veines volumineuses ; il est par conséquent rare qu'on puisse l'observer dans tous ses détails. Une fois cependant, j'ai réussi à prendre la nature sur le fait.

Un cancer du foie et de la vésicule biliaire avait donné lieu à d'énormes masses encéphaloïdes dans les ganglions préaortiques. La veine porte et la veine splénique passaient au milieu de ces tumeurs ganglionnaires. J'ouvris ces veines pour y chercher la cause d'un épanchement de sérosité qui distendait la cavité péritonéale.

Par leur surface extérieure, leurs parois étaient de tous côtés adhérentes à la substance encéphaloïde. La surface intérieure de la veine splénique était saine dans toute son étendue. Il n'en était pas de même du tronc de la veine porte. J'extrais textuellement de mon observation les détails relatifs à cette dernière veine :

Au-dessus, au-dessous, et même eu grande partie au niveau de son pa.ssage à traveis la tumeur, la surface interne de la veine porte a conservé son aspect lisse et sa forme cylindrique. Mais, à la partie moyenne du trajet qu'elle parcourt dans la tumeur, sa paroi postérieure est profondément désorganisée dans une étendue de 3 centimètres. (Voyez fig. 15.) Quatre saillies mamelonnées, d'un blanc jaunâtre, très légèrement transparentes, s'élèvent de cette paroi , et diminuent la capacité de la veine. Nulle part les parois opposées ne sont devenues adhérentes; le canal est resté perméable, il est seulement rétréci.

Les quatre saillies inlra-veineuses sont assez rapprochées les unes des autres, mais ne communiquent nullement entre elles. Elles sont séparées par des dépressions au niveau desquelles la paroi veineuse ne semble pas altérée. Eu regardant de près les saillies intraveineuses, on voit qu'elles sont revêtues d'une membrane excessivement mince, lisse, transparente, continue avec la tunique interne du reste de la veine. Sur l'une des saillies, cette membrane est tellement ténue qu'elle se déchire sous la moindre pression; sur les autres elle est assez résistante pour subir, sans se rompre, un léger grattage. Mais si l'on fait avec la pointe du scalpel une toute petite ponction, il suffit d'une pression très faible pour faire surgir un suc laiteux à travers cette minime ouverture.

Placé sous le microscope, ce suc n'a montré que des noyau\ de cancer. Les principales ramifications de la veine porte que j'ai disséquées dans l'intérieur du foie sont perméables et ne renferment pas de matière cancéreuse.

Ainsi, destruction de la tunique externe, hernie de la substance cancéreuse qui soulève la tunique interne et fait saillie dans la cavité du vaisseau, persistance de la circulation dans le tronc veineux altéré, tels sont les phénomènes que l'on observe dans le premier degré de l'invasion des veines par le cancer.

Dans le deuxième degré, le cours du sang continue encore, mais la destruction de la paroi veineuse devient complète. La membrane interne, soulevée par la saillie cancéreuse, ne saurait résister longtemps : elle est donc promptement détruite, et le cancer intra-veineux devient le siège d'une véritable ulcération. Si l'on arrive peu de temps après cette destruction de la membrane interne, on peut trouver la veine encore perméable. C'est ce que j'ai observé sur la veine jugulaire externe d'un jeune homme mort, dans le service de M. Cruveilhier, des suites d'une énorme tumeur encéphaloïde qui occupait les ganglions sus etsousclaviculaires. Après avoir placé un garrot à la partie supérieure du cou, j'avais poussé par la veine brachio-céphalique une injection

Go8 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

pénétrante pour étudier les vaisseaux du cancer. Mais une valvule considérable avait heureusement empêché le liquide de pénétrer dans la veine jugulaire externe. J'incisai cette veine; sa paroi postérieure était désorganisée; une masse irrégulière, duvolume d'un haricot, faisait saillie dans son canal, mais ne l'oblitérait pas. Après avoir soumis la veine à un très léger courant d'eau pour emporter le sang, je vis que celte petite masse saillante était recouverte de quelques fragments de sang coagulé. En grattant légèrement la couche la plus superficielle, j'entraînai une substance d'un rouge sombre, dans laquelle, sous le microscope, je trouvai des globules de sang, les uns sains, les autres altérés, et des noyaux de cancer. Plus profondément, je ne trouvai que de la matière encéphaloïde pure.

Après avoir détruit la membrane interne de la veine, la substance cancéreuse entre donc en contact direct avec le sang; sa surface devient inégale, irrégulière, et se recouvre d'un mince caillot; les éléments du cancer se dissocient pour se répandre dans cette couche de sang coagulé. C'est donc une ulcération véritable.

Le cours du sang est gêné, mais n'est pas interrompu; les cellules et les noyaux que l'ulcération détache tombent dans le torrent circulatoire et sont emportés par lui.

Cette ulcération devient quelquefois le siège d'un phénomène important qui a été méconnu, et sur lequel il est nécessaire que j'insiste.

En parlant de l'ulcération du cancer, j'ai décrit la formation des champignons cancéreux. L'accroissement rapide de la tumeur refoule en masse la substance hétéromorphe à travers la solution de continuité des téguments. Ce phénomène se produit dans l'ulcération intra-veineuse. Dès que la destruction delà paroi de la veine est achevée, la matière cancéreuse fait invasion dans le canal vasculaire.

Si la veine est peu volumineuse, le cours du sang est en général promptement intercepté. Nous reviendrons sur ce point en parlant du troisième degré de la destruction des veines. Mais si la veine possède un gros calibre, le cours du sang continue, malgré la présence du champignon cancéreux ; celui-ci s'étale en longueur dans l'intérieur de la veine et se prolonge quelquefois très loin. Dans un cas d'encéphaloïde de tous les ganglions de l'abdomen, survenu à la suite d'un osléosarcome du fémur, chez une femme âgée de vingt-six ans, j'ai vu la veine rénale gauche encore perméable, et contenant un champignon cancéreux long de 5 centimètres. Ce champignon, recouvert d'une mince couche de sang coagulé, s'implantait sur la paroi supérieure delà veine dans une étendue de 2 centimètres seulement, et se continuait directement à travers cette paroi perforée, avec la substance des cancers ganglionnaires.

Mais ces champignons intra-veineux sont constitués par la matière encéphaloïde la plus molle. Fixés par un mince pédicule qui offre peu de résistance, ils sont quelquefois détachés d'une manière mécanique par la pression des colonnes sanguines, et sont emportés par le torrent circulatoire, jusqu'à une distance plus ou moins grande. Ce phénomène était pour ainsi dire écrit sur une pièce qui sera de nouveau mentionnée, à l'occasion de la gangrène du cancer {voij. p. 638). La veine iliaque externe et la veine fémorale étaient enveloppées de masses encéphaloïdes. Au niveau de l'anneau crural., le ganglion du sepium crurale, devenu gros comme un œuf de pigeon, reposait sur le bord interne de la veine. Celle-ci était défoncée; une saillie intérieure irrégulière, blanche, de consistance pultacée, large de 1 centimètre et demi, longue de 2, correspondait précisément au ganglion du septum crurale. Malgré l'aplatissement général qui résultait de la compression, et malgré cette saillie intérieure, la veine laissait encore passer le sang et ne contenait aucun caillot.

xvr. 77

6lO ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Au-dessous de l'embouchure des veines rénales, la veine cave renfermait une masse rougeâtre, accolée à sa paroi postérieure, mais libre d'adhérence véritable. La masse rougeâtre intraveineuse avait une forme irrégulière ; des lambeaux de sang coagulé adhéraient à sa surface. A son centre existait une matière blanche, friable, mêlée de quelques fragments de caillot. Ce noyau central, irrégulièrement ovoïde, avait 3 centimètres de longueur. Examiné au microscope, il présentait des éléments de cancer avec prédominance des noyaux.

Il resta évident pour moi que le fragment de matière cancéreuse libre dans la veine cave n'était autre chose qu'un champignon intra-veineux, formé au niveau de l'anneau crural, détaché par le courant sanguin, et emporté jusque dans la veine cave.

Ainsi donc : destruction complète de la paroi, qui est littéralement défoncée; ulcération intra-veineuse; production de champignons cancéreux susceptibles d'être emportés par le courant sanguin ; enfin, persistance de la perméabilité du vaisseau : tels sont les phénomènes qui se présentent ou qui peuvent se présenter dans le deuxième degré de la destruction des veines.

Au troisième degré, le cours du sang est entièrement intercepté. Un bouchon cancéreux remplit complètement la veine ; prenant sans cesse un nouvel accroissemènt, ce bouchon se prolonge au loin dans le cylindre veineux ; il s'étend à la fois vers le cœuretvers la périphérie. Du côté du cœur, il ne trouve aucun obstacle immédiat. Il n'en est pas de même du côté opposé: dèsle moment de son oblitération, la veine s'est remplie de caillots plus ou moins consistants. Ces caillots résistent jusqu'à un certain point à l'expansion du bouchon cancéreux, mais ils sont bientôt infiltrés par les éléments du cancer. Lorsque l'examen anatomique n'est fait qu'un certain temps après l'oblitération, le caillot a le temps de se décolorer, et il est souvent difficile de préciser, à l'œil nu, le point où cesse le cancer et où com-

DU CANCER. 6l l

mence le caillot. L'examen microscopique lève bientôt les doutes. Dans le cas que je viens de citer, la veine saphène, détruite au niveau de son embouchure, était injectée de haut en bas par la matière encéphaloïde, et j'y trouvai des éléments de cancer jusqu'à quatre travers de doigt au-dessous de l'anneau crural. D'autres fois le reflux de la substance cancéreuse intra-veineuse va beaucoup plus loin. Dans un cas de cancer de l'utérus propagé au vagin, M. Cruveilhier s'assura que tous les plexus veineux du vagin étaient pleins de matière encéphaloïde (1). Je cite à dessein cette observation, qui a conduit M. Cruveilhier à penser que le cancer débute dans les capillaires veineux.

Dans l'observation déjà citée de M. Velpeau, la matière encéphaloïde, après avoir défoncé la veine cave, avait reflué jusque dans les divisions de la veine rénale droite, et jusque dans les veines iliaques.

En même temps qu'il se prolonge vers la périphérie, le bouchon intra-veineux s'étend aussi du côté du cœur. Il parvient bientôt à l'embouchure des veines collatérales, veines non altérées, dans lesquelles le cours du sang continue à s'effectuer. Là, il se trouve en contact direct avec des colonnes sanguines qui viennent heurter sur lui ; si la veine collatérale est petite, le choc du sang ne suffît pas pour briser le bouchon cancéreux, qui, après avoir obturé l'embouchure collatérale, continue à remonter vers le cœur. Mais lorsque le bouchon rencontre l'embouchure d'une veine suffisamment grosse, il cesse de progresser; les ébranlements que lui communique le passage du sang triomphent de sa résistance, et dès que, par suite de son accroissement, il présente au-devant de l'embouchure collatérale une saillie capable de donner prise à la colonne sanguine, cette saillie est brisée, et emportée dans le courant centripète. L'observation d'un certain nombre de pièces m'a permis de con-

(1) Anatomie pathologique du corps humain, xxiu' livraison.

6l2 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

staler tous les détails que je viens d'indiquer. J'ai vu trois fois le bouchon remonter jusqu'à la veine principale de la région, et s'arrêter à ce niveau en formant dans l'intérieur de celte dernière veine une petite saillie, dont le sommet irrégulier semblait avoir été brisé. Dans le premier cas, une masse enccplialoïde qui occupait tout un côté ducou et de la face avait désorganisé, à sa partie moyenne, la veine jugulaire externe, qui était pleine de cancer jusqu'à son embouchure dans la sous-clavière. Dans le deuxième cas, dont j'ai déjà parlé, le bouchon cancéreux se prolongeait dans la saphène interne jusqu'à son ouverture dans la veine fémorale. Dans le troisième cas, enfin, il s'agissait d'un cancer de l'utérus qui avait fait invasion dans la veine utérine, et qui remontait jusqu'à la veine hypogastrique (1).

Je le répète, à la simple inspection des pièces, il paraissait évident que des fragments du bouchon avaient dû être détachés par le courant sanguin. Mais on pourrait dire que c'est là une hypothèse. Pour pouvoir affirmer que ces fragments ont été détachés, il fautles retrouver flottants dans l'arbre veineux entre la tumeur et le cœur. On ne peut exiger qu'on les découvre toujours, il peut se faire qu'ils soient trop petits pour cela; mais on doit du moins les rencontrer quelquefois. C'est ce qui m'est arrivé. Dans ma première observation, je n'ai rien vu de semblable ; dans la seconde il y avait, ainsi' que je l'ai dit plus haut, une masse cancéreuse libre dans la veine cave inférieure: cependant cela ne prouve rien pour la question actuelle, car je crus reconnaître que cette masse provenait d'une perforation directe delà veine fémorale, et non point de l'embouchure de la veine saphène. Mais ma troisième observation lève tous les doutes. La veine iliaque primitive gauche et la veine cave inférieure renfermaient des masses irrégulières, friables, mêlées

(1) J'ai préseiitû cette pièce à la Société anatomique. — Voyez Bulletin de la Société onatomique, 25' aniiée^lS 50, p. ^0. (Septembre 1851.)

DU CANCER. Gl3

de blanc el de rouge sombre : c'étaient des lambeaux de matière encéphaloïde entourés de caillots sanguins.

Ainsi, les fragments de substance cancéreuse qu'on trouve quelquefois libres et flottants dans les grosses veines peuvent reconnaître une double origine : tantôt ils proviennent d'un champignon intra-veineux, dontils ontété séparéspendantla deuxième période de la destruction des veines; tantôt ce sont des fragments du bouchon qui obstrue les veines dans la troisième période, bouchon quia été, pour ainsi dire, fracturé lorsqu'il s'est prolongé dans une veine volumineuse.

'-)T Je déclare que, jusqu'ici, je n'admets pas d'autre explication. Je n'ai rencontré, il est vrai, que deux fois ces masses cancéreuses flottantes; et de ce que, dans ces deux cas, j'en ai découvert l'origine, il n'en résulterait pas qu'il en dût être toujours ainsi. Mais j'ai trouvé une confirmation de ma manière de voir dans (outcs les observations de cancer intra-veineux qui sont venues à ma connaissance, même dans celles qui ont été publiées par des auteurs d'une opinion contraire.

Avant d'aborder ce point de controverse, achevons l'histoire des cancers flottants dans les veines.

Une fois détachés, les fragments de matière cancéreuse peuvent remonter jusqu'au cœur, traverser les cavités droites, et gagner les ramifications de l'artère pulmonaire. Dans deux cas de cancer de l'utérus, cités par Langenbeck, il y avait une espèce de traînée cancéreuse commençant parles veines utérines, passant dans les veines hypogastrique et iliaque primitive, par la veine cave inférieure, par les cavités droites du cœur, et aboutissant aux divisions de Tarière pulmonaire (1). C'étaient des lambeaux flottants de matière encéphaloïde, n'empêchant pas le cours du sang d'une manière complète, et n'adhérant aux parois vasculaires que dans les veines utérines. Ces deux observa-

(1) Langenbeck, [raduit dunsV Expérience, 18/tO, t. V, p. 289.

6l4 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

tiens ne laissent aucun doute sur la voie que suivent, après leur séparation, les masses cancéreuses intra-veineuses. J'ajouterai que, dans les deux cas, l'examen microscopique fut fait par Langenbeck, dont la compétence n'est pas contestable.

Ce transport tout mécanique des fragments de matière cancéreuse ne doit pas nous étonner. Des phénomènes analogues ont été observés dans plusieurs circonstances. Le liquide qui circule dans les vaisseaux est entièrement passif, et est susceptible d'entraîner des parties solides qui s'arrêtent cependant lorsque le passage devient trop étroit. Tout le monde sait qu'on retrouve dans les divisions de l'artère pulmonaire les poudres inertes que l'on injecte dans les veines des animaux. Dans une expérience de MM. Ducrest et Castelnau (1), consignée dans leur mémoire académique sur les abcès multiples, une tige de bois introduite dans la veine fémorale d'un chien, en guise de bouchon, et mal fixée sans doute, fut retrouvée dans les cavités droites du cœur. Enfin, j'ai vu dernièrement à la Société anatomique une pièce dont M. Laugier a, je crois, entretenu l'Académie : une longue aiguille à matelas, introduite dans le cœur d'un homme, faisait saillie dans le ventricule gauche ; sa pointe était libre au milieu du ventricule: un caillot déjà formé autour d'elle semblait sur le point de se détacher; un autre caillot oblitérait l'aorte abdominale au niveau de sa bifurcation. Tous ceux qui ont vu cette pièce sont restés convaincus que ce dernier caillot provenait du cœur; qu'il s'était formé autour de l'aiguille; qu'il avait été détaché et entraîné par le cours du sang; qu'enfin il s'était arrêté au niveau de la bifurcation de l'aorte, à cause de son volume qui était supérieur au calibre des artères iliaques. J'ajouterai qu'une gangrène des membres inférieurs avait été la conséquence de cette obstruction de l'aorte (2). En voilà assez pour prouver

(1) Beclierches sur les cas dans lesquels on observe les abeès multiples. [Mémoires de l'Académie de médecine, t. XII, 18i6, p. 68, vil' expérience.

(2) Bulletin de la Société anatomique, 24" année, 1849, p. 334.

que'Je transport mécanique des masses cancéreuses intra-vasculaires n'a, en lui-même, rien d'extraordinaire.

Mais ce transport n'est possible que suivant la direction du sang veineux; un fragment devenu libre ne peut évidemment s'égarer dans les veines collatérales : il suffirait d'un seul fait de ce genre pour ébranler notre théorie ; il suffirait de trouver, par exemple, un véritable cancer intra-veineux dans la veine fémorale droite, lorsque la tumeur exlra-veineuse entoure la veine fémorale gauche, pour démontrer, d'une manière absolue, que notre explication est trop générale. Ce fait exceptionnel, je l'ai cherché sur le cadavre, je l'ai cherché dans les livres, et j'affirme que je ne l'ai pas trouvé.

Je dois mettre ceux qui me liront en garde contre plusieurs causes d'erreur. II ne faut pas s'occuper exclusivement de la tumeur principale. Il se produit souvent, dans les régions les plus diverses, des cancers par infection qui sont la conséquence du cancer primitif. Si donc on trouvait un cancer intra-veineux dans une veine étrangère a la circulation de la tumeur principale, il faudrait explorer avec soin les régions dont cette veine rapporte le sang.

En second lieu, les cancers par infection peuvent, très rarement il est vrai, se développer dans l'épaisseur même de la paroi d'une veine indépendante de la tumeur primitive. Ces cancers des parois veineuses font saillie dans la cavité du vaisseau et peuvent simuler un cancer intra-veineux. On devra donc chercher si la masse cancéreuse est libre ou adhérente j le fait n'aurait une valeur négative que si la masse n'était pas adhérente, et si les parois de la veine étaient saines dans toute leur longueur.

Enfin, et surtout, le fait n'aurait de signification que s'il était soumis au contrôle du microscope. De simples caillots, décolorés et ramollis, peuvent ressembler, à s'y méprendre, a de la matière encéphaloïde. J'ai vu bien des fois des caillots de phlé-

6l6 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

bite contenant du sang décoloré et de la lymphe plastique; j'en ai vu plusieurs qui, refoulés par le pus intra-veineux , avaient gagné une veine plus volumineuse où la circulation continuait, et qui avaient été pour ainsi dire battus avec le sang : or telle est la ressemblance que ces caillots inflammatoires présentent avec les masses cancéreuses flottantes, que, lorsque je rencontrai celles-ci pour la première fois, je crus, au premier abord, malgré leur volume considérable, qu'elles devaient leur origine à une phlébite. Si j'ai pu, à l'œil nu, commettre cette confusion, d'autres ont bien pu tomber dans l'erreur inverse, et prendre pour encéphaloïdes des productions inflammatoires. Cette dernière erreur serait d'autant plus facile que l'existence déjà connue d'une tumeur cancéreuse disposerait l'esprit à chercher partout du cancer (1).

Ainsi, qu'on trouve une seule fois de la matière cancéreuse flottante dans une veine étrangère à la circulation des tumeurs cancéreuses, dans une veine dont les parois soient saines dans toute leur étendue; qu'on soumette le fait au contrôle du microscope ; alors, alors seulement, je reconnaîtrai que les masses cancéreuses libres peuvent se développer directement dans le sang. Mais je n'en soutiendrai pas moins que le plus souvent ces masses proviennent d'une tumeur extra-veineuse qui fait irruption dans l'intérieur des vaisseaux à sang noir. Les observations directes que j'ai f^dtes ne me permettent de conserver aucun doute sur la réalité de ce dernier mécanisme.

Ainsi entraînée dans les conduits veineux, une masse cancéreuse conserve son organisation ; l'examen microscopique y dé-

(l) Je dois à mou coHcgne M. Foilin la coinnuiiiicalion d'un fait des plus inslruclifs. Ua individu niouiut avec d'énormes masses cancéreuses dans l'abdomen ; on trouva la veine axiilaire oblilérée par un caillot mou et décoloré. Le microscope ne découvrit dans le caillot aucun élément organisé, ni globules de pus, ni élément de cancer. Quel parti ou aurait pu tirer de ce fait sans l'examen microscopiiiue ! (Septembre 1851.)

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montre toujours des noyaux libres et souvent des cellules. Elle est promptement enveloppée par un mince caillot qui la protège; sans cesse humectée par la sérosité du sang, elle trouve automd'elle des matières nutritives : il paraît donc possible qu'elle continue à vivre et même à s'accroître. Dans un cas de M. Andral, dans deux cas de Langenbeck, les ramifications de l'artère pulmonaire renfermaient une énorme quantité de matière cancéreuse, et l'on concevrait difficilement que ces masses morbides eussent été fournies en totalité par le cancer primitif. Ce point demande à être élucidé; il serait surtout important de résoudre la question suivante : Les cancers intra-veineux peuvent-ils se greffer sur les parois veineuses, dans les points où ils sont arrêtés par un obstacle mécanique? Peuvent-ils prendre racine, croître, se propager, se comporter, en un mot, comme le feraient des cancers primitifs? La solution de cette question aurait une grande valeur pour l'explication des cancers multiples de l'infection cancéreuse; mais les faits manquent jusqu'ici, et il n'est pas permis de se prononcer.

En résumé, les tumeurs cancéreuses, en se propageant, détruisent les veines qui les entourent. Nous avons reconnu jusqu'ici trois degrés dans ce travail désorganisateur.

Dans le premier degré, la tunique externe est détruite, et la substance cancéreuse fait hernie dans la cavité du vaisseau, en refoulant devant elle la membrane interne.

Dans le deuxième degré, la membrane interne est détruite à son tour, et la substance cancéreuse, en contact direct avec le sang, devient le siège d'une véritable ulcération.

Dans le troisième degré, le canal du vaisseau est complètement oblitéré par un bouchon cancéreux qui se prolonge dans la veine et remonte jusqu'à l'embouchure de cette veine dans une veine plus grosse. Dans ce degré, comme dans le précédent, les cellules et noyaux de cancer peuvent se mêler au sang sous forme molè-

XTi 78

6l8 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

culaire ou sous forme de masses plus ou moins volumineuses qui constituent les cancers intra- veineux.

Il y a enfin un quatrième degré. Les parois veineuses finissent par être complètement détruites, et l'on n'en retrouve plus de traces. C'est ce qui avait lieu, par exemple, sur l'extrémité de la veine saphène, dans un cas que j'ai souvent cité et que je citerai encore en parlant de la gangrène du cancer.

Les phénomènes que je viens de décrire ne se produisent pas toutes les fois que le cancer détruit une veine ; ils n'ont pas lieu lorsque la tumeur est dure et la veine petite. Dans ce dernier cas, en effet, le calibre de la veine est effacé par la compression avant que ses parois soient détruites par le cancer.

J'ai donné beaucoup d'extension à l'étude de la destruction des veines ; ce phénomène, en effet, joue un rôle capital dans l'histoire des maladies cancéreuses. Je montrerai plus loin quelle est son importance dans le mécanisme de certaines gangrènes humides et surtout dans la production de l'infection cancéreuse. Je ne puis terminer ce paragraphe sans indiquer plusieurs autres conséquences qui en découlent directement.

On sait que la dilatation des veines sous-cutanées se manifeste fréquemment dans les cancers externes. Ce phénomène n'est pas exclusivement propre au cancer; toute tumeur qui, par son volume, comprime les veines profondes, peut donner lieu au développement des veines de la peau. Mais certaines tumeurs cancéreuses s'accompagnent de ce signe avant d'avoir acquis un volume considérable. Les considérations précédentes nous amènent à donner de cette particularité une explication satisfaisante. Les veines profondes, comprimées entre la tumeur et les couches subjacentes, sont promptement envahies et oblitérées par le cancer; au contraire, l'extensibilité de la peau permet aux veines superficielles de fuir devant la tumeur et de conserver plus longtemps leur intégrité. La circulation, en retour, s'opère donc par

DU CAIvCER. 619

ces dernières veines, qui subissent alors une dilatation considérable.

M. Récamier a justement rapporté à l'oblitération des troncs veineux les engorgements œdémateux qui surviennent fréquemment dans les membres voisins des tumeurs cancéreuses (1). Cet œdème se montre dans le membre thoracique pendant l'accroissement des cancers du creux axillaire ou du creux sus-claviculaire. J'en ai vu un exemple sur un malade dont j'ai déjà parlé. Il y avait également des épanchemenls de sérosité, soit dans le péritoine, soit dans le tissu cellulaire des membres, sur les cadavres qui m'ont servi à étudier l'invasion du cancer dans les veines.

Enfin, je ne puis abandonner ce sujet sans rappeler un fait qui a joui d'une grande célébrité.

En 1830, M. Bérard essaya de faire pénétrer une injection fine dans les vaisseaux d'une tumeur encéphaloïde du cou. L'injection artérielle réussit très bien, mais pas un atome de la matière injectée dans les veines ne pénétra dans la tumeur (2). M. Bérard rapporta ce fait à sa véritable cause, à l'oblitération des troncs veineux. «Je n'ose affirmer, dit-il ailleurs, que la même expérience donne toujours les mêmes résultats (3). »

Il est reconnu aujourd'hui que, dans la très grande majorité des cas , les injections veineuses très fines , poussées avec une patience suffisante , finissent par pénétrer dans les tumeurs encéphaloïdes les plus molles. Pour ma part, j'ai toujours réussi à injecter par les veines, quelquefois la totalité, toujours une grande partie de l'étendue de ces tumeurs. Or, j'ai bien fait sur ce point une douzaine d'expériences; mais il est incontestable que les injections veineuses rencontrent un obstacle

(1) Loc. cit., t. II, p. 77 el 78.

(2) Archives générales de médecine, avril 1830, p. 509.

(3) Dictionnaire de médecine, article Cancer, p. 277.

620 Ar^îziTOMlE PATHOLOGIQUE

poissant dans l'oblitération des veines, et que ces oblitérations peuvent être assez nombreuses pour faire échouer l'injection.

Quelques observateurs étrangers ont rencontré des cas semblables à celui de M. Bérard, et en ont conclu que le cancer encéphaloïden'avait pas de veines. Au pointde vue physiologique, cela semblait embarrassant. Recevoir du sang et n'en point rendre, c'était, de la part du cancer, la preuve d'une avidité singulière. Nous devons à l'imagination de M. Schroeder van der Kolk l'explication de ce phénomène (1). Le cancer diffère assez des autres tissus pour avoir droit à une circulation spéciale. Il reçoit des artères qui se ramifient dans son intérieur et qui donnent des capillaires; ceux-ci se réunissent en vaisseaux centripètes qui vont se jeter, non pas dans les veines, mais dans les artères qui entourent la tumeur. Ce serait un véritable systèmeporte artériel, aussi hétéroclite que le cancer est hétéromorphe. Je ne nie pas que cela ne soit très ingénieux, mais je ne prendrai pas au sérieux une semblable rêverie.

§ lîL Lésions accidentelles des capillaires. — Inflammation du cancer.

On peut se demander ce que deviennent les capillaires des parties que le cancer envahit. Sont-ils détruits ou utilisés par la turneur? Je n'ai pointde faits pour résoudre cette question. La petitesse extrême des capillaires normaux en rend l'étude très difficile ; il est impossible de les disséquer et de les fendre, pour suivre sor leurs parois un travail désorganisaleur. J'en suis donc réduit à faire des inductions.

L'existence, dans les tumeurs cancéreuses, de vaisseaux capillaires de formation nouvelle prouve que les minces parois de ces petits vaisseaux résistent bien mieux au cancer que les parois

(1) Lespinasse, Spécimen mat. pnt/'o/. ■ De vasis novis pseudo-membranarum. Rlicno- Triiject. , J8^i2, p 33.

DU CANCER. 6!2 l

plus épaisses des artères et des veines. D'où leur vient cette résistance inattendue? C'est ce que je ne puis expliquer. Mais le fait n'en est pas moins évident. Or, l'identité de structure que j'ai constatée entre les vaisseaux propres du cancer et les vaisseaux capillaires environnants me permet de penser que ces derniers, lorsque le mal les emprisonne, ne sont pas détruits, et sont mis à profit pour la circulation de la tumeur.

Mais si les vaisseaux capillaires intérieurs résistent longtemps au cancer, il n'en est pas moins vrai qu'à la longue ils finissent en certains points par être désorganisés; nous avons vu que la vascularité diminue dans les parties qui sont le siège d'un ramollissement réel.

La richesse de la circulation capillaire de certains cancers indique à priori que le travail inflammatoire peut s'y développer. Voyons ce que les faits nous apprendrons sur ce point de pathologie.

L'inflammation des tumeurs cancéreuses est beaucoup moins commune qu'on ne pourrait le croire au premier abord. On a, en effet, fréquemment confondu l'inflammation qui se développe autour du cancer avec celle qui apparaît dans l'épaisseur de ce produit hétéroraorphe.

N'ayant point à m'occuper ici de la question purement clinique, je n'établirai pas le diagnostic entre les inflammations péricancéreuses et les inflammations cancéreuses véritables; je me bornerai à dire que le plus souvent on peut éviter l'erreur par un examen attentif.

L'inflammation péricancéreuse, ayant son siège dans les tissus normaux, n'offre aucun caractère anatomique spécial; elle est, en général, chronique et donne lieu à des produits plastiques dont j'ai apprécié l'importanceà l'occasion delapropagationdu cancer. Quelquefois elle devient plus aiguë; une fois même je l'ai vue devenir suppurative et donner lieu à un abcès dont l'ouverture

622 ANA'IOMIE PATHOLOGIQUE

ne se referma plus (1). Elle peut envahir les tissus jusqu'à une distance assez grande delà tumeur cancéreuse proprement dite; elle peut, par exemple, se propagera toute la mamelle lorsqu'une partie seulement de la glande est occupée par le cancer. 11 en résulte alors une augmentation considérable de volume, qui est plus tard suivie d'une diminution manifeste. Les cas de ce genre ont fait croire à la résolution partielle de certaines tumeurs cancéreuses. Plusieurs des observations de M. Récamier, sur les succès de la compression méthodique, m'ont paru rentrer dans celte catégorie.

La fréquence des inflammations péricancéreuses est facile à concevoir. D'une part, le contact anormal de la masse morbide qui refoule et irrite les tissus; d'autre part, pour les cancers externes, l'existence d'une saillie qui favorise l'action des causes mécaniques; d'autre part, enfin, l'emploi irrationnel de certains topiques excitants: telles sont les conditions qui favorisent le développement de ces inflammations de voisinage.

L'inflammation de la pulpe cancéreuse proprement dite existe toujours dans les couches les plus superficielles des cancers ulcérés. Lorsqu'on pratique une coupe au niveau de l'ulcère, on voit que la substance de la tumeur, à quelques millimètres delà surface, devient plus rouge et plus friable; j'ai déjà dit qu'on trouve des éléments fibro-plastiques dans les végétations proprement dites et des globules de pus dans le liquide sécrété par l'ulcère. En voilà assez pour établirl'existence del'inflammalion.

Le travail inflammatoire n'est donc pas incompatible avec la présence des éléments spécifiques du cancer. On peut s'attendre par conséquent à voir l'inflammation se développer quelquefois dans les tumeurs cancéreuses.

Plusieurs circonstances semblent favoriser la production de ce

(1) On trou\e deux observations semblables dans la thèse de M. G. Poisson, Le squirrhe et le cancer. Paris, 1830, \n-h, p. 33.

travail phlegmasique. D'abord la grande vascularité de certains cancers, puis le peu de densité de leur trame, car les tumeurs les plus vasculaires sont en même temps les plus molles, voilà pour les causes prédisposantes.

De plus, la facilité avec laquelle les cancers externes sont atteints par les actions extérieures, la présence des inflammations péricancéreuses et la constance des inflammations qui se produisent à la surface des tumeurs après leur ulcération, voilà pour les causes déterminantes (1).

Il est une autre condition qui paraît de nature à provoquer l'inflammation dans les tumeurs cancéreuses: c'est la congestion intérieure dont elles deviennent le siège lorsque les troncs veineux sont détruits par les progrès du mal.

11 semble donc que l'inflammation devrait se développer fréquemment dans le cancer, surtout dans le cancer encéphaloïde. Rien ne permet cependant d'afîîrmer qu'il en soit ainsi. On a dit, il est vrai, que le ramollissement était le résultat d'un travail inflammatoire ; mais j'ai déjà longuement réfuté cette erreur. {Voy. p. 553.)

11 est possible que bien des variations d'aspect, bien des accidents de structure, que l'on rencontre sur la coupe de certains cancers, soient la conséquence d'une inflammation récente ou ancienne; les éléments fibro-plastiques, par exemple, qui sont si souvent mêlés aux éléments spécifiques, pourraient bien être le produit de ces inflammations intercurrentes. Mais ce n'est là qu'une supposition. De ce que les produits inflammatoires sont susceptibles de s'organiser en tissu fibro-plastique, il n'en résulte pas que toutes les productions fibro-plastiques accidentelles soient dues à l'inflammation. Constatons cependant, en faveur de l'ori-

(1) Le voisinage d'une partie enflammée est, pour tous les tissus qui communiquent avec elle par dos vaisseaux capillaires, une cause puissante d'inflammation. J'ai développé ce point de physiologie pathologique dans ma thèse inaugurale , De In propagation de ^inflammation. Paris, \Sli9. Voyez surtout page 25. (Septembre 1851.) :*

gine inflammatoire de ces éléments accessoires, qu'on les rencontre surtout dans les encéphaloïdes , les plus vasculaires et par conséquent les plus inflammables de tous les cancers.

Plus tard, une observation assidue des malades, suivie d'un examen anatomique minutieux, pourra conduire à distinguer, dans les tumeurs cancéreuses, ce qui appartient au cancer de ce qui appartient à l'inflammation; alors peut-être arrivera-t-on à prouver que l'élément inflammatoire complique souvent la marche des tumeurs cancéreuses. Jusque-là l'histoire de l'inflammation du cancer ne serait qu'une longue hypothèse; car il n'existe sur ce point dans la science aucune série de faits concluants.

Mais si nous ne connaissons pas la succession des phénomènes anatomiques que l'inflammation détermine dans le tissu cancéreux, nous savons du moins que cette inflammation s'y est quelquefois développée. Je parlerai dans le paragraphe suivant des inflammations gangréneuses ; je ne m'occuperai ici que des inflammations suppuratives.

Dansl'étatactuel de la physiologie pathologique, une collection purulente est considérée comme la preuve d'un travail inflammatoire présent ou passé. Or, il me parait certain que la suppuraration du cancer a été observée par quelques auteurs.

11 faut n'admettre ces faits qu'avec la plus grande prudence; un examen superficiel peut faire prendre des abcès péricancéreux pour un abcès cancéreux proprement dit. Je citerai plus loin un exemple dans lequel l'erreur était plus difljcile a éviter encore. Un abcès ganglionnaire existait sur les limites d'une masse de ganglions cancéreux. L'élude de ce fait me donna à réfléchir; ne trouvant pas de détails précis dans les observations, si rares du reste, de cancers suppurés, j'en vins à me demander si la suppuration du cancer était suffisamment démontrée.

La lecture de l'ouvrage de Walshe confirma mes doutes. Cet auteur croit à la suppuration du cancer; mais il n'en cite qu'un

seul exemple, emprunté à la Ihèse de Lévêque-Lasource (1). Il n'a pas été difficile pour moi de remonter à l'original, car Walshe indique très exactement la page. Je rapporte ici cette observalion, singulière à plus d'un titre.

Boyer enleva un squirrhe volumineux qui occupait une grande partie de la région dorsale sur un homme de cinquante-deux ans. La plaie marcha bien jusqu'au quarantième jour ; mais alors on vit paraître sur la cicatrice naissante des tubercules squirrheux, qui prirent un accroissement rapide. Boyer jugea inutile de pratiquer une nouvelle opération : le cas lui paraissait incurable.

Ici je cite textuellement. On reconnaîtra sans peine le style emphatique de l'époque impériale :

a Mais il survient un accès de fièvre; la tumeur s'afîaisse, et ne laisse d'autre trace de son existence qu'une peau flétrie et ridée; en un mot, tout disparaît. En même temps, une toux pénible, une respiration laborieuse, un embarras des premières voies se manifestent; le pouls devient petit, irrégulier; le faciès du malade se décompose.

» De pareils symptômes font penser que le poumon est devenu le siège d'une congestion morbide funeste, et que le malade est voué à une mort certaine. On s'empresse de donner des fortifiants pour relever les forces et provoquer une crise. Nouvel étonnement ! Un abcès se forme, la respiration devient plus libre, le pouls se développe et est régulier; en un mot, les fonctions reviennent à leur premier type : le malade guérit et jouit })endant dix-huit mois d'une santé parfaite. J'ai appris depuis que la maladie avait récidivé. »

J'aurais laissé dormir celte observation dans les recueils de thèses, si elle n'eût été invoquée par des auteurs sérieux, comme

(1) Levêquc-Lasource, Thèses de Paris, 1807, ii" 106, p. 27.

établissant à|la fois la délitescence et la suppuration du cancer. Au point de vue de la délitescence, elle n'est guère embarrassante, car elle présente tous les caractères des observations composées dans le silence du cabinet avec des souvenirs ou même avec des impressions. Mais ce qui est certain, c'est qu'elle est tout simplement étrangère à la question de la suppuration du cancer. « Un abcès se forme! » Est-ce dans le poumon? est-ce ailleurs? A coup sûr, ce n'est pas dans le cancer, puisque, à ce moment, le cancer était rentré dans le torrent de la circulation, « ne laissant d'autre trace de son existence qu'une peau flétrie et ridée. » Notez que cette vaste cicatrice, qui occupait une grande partie du dos, s'était changée en peau véritable. Troisième prodige de l'observation !

Il faut que les cas de suppuration du cancer soient bien rares, pour que M. Walshe, dont l'érudition est grande, n'en ait pas cité d'autre exemple que celui-là (1).

C'est ce qui me fait attacher beaucoup d'importance à une pièce que j'ai recueillie a l'Hôlel-Dieu, au mois d'octobre 1819. Il s'agit d'un poumon dans lequel existaient dix tumeurs du volume d'une noisette ; à la surface de ce poumon, au niveau des tumeurs, on apercevait d'élégants réseaux lymphatiques injectés d'une matière crémeuse blanchâtre; enfin plusieurs ganglions bronchiques étaient fortement tuméfiés.

L'état des réseaux lymphatiques ne laissait guère de doute sur la nature cancéreuse du mal ; le microscope ne trouva que des éléments de cancer dans les tumeurs ganglionnaires, dans les vaisseaux lymphatiques et dans six des tumeurs pulmonaires. Les quatre dernières tumeurs, plus molles que lesautres, étaient creusées d'une cavité irrégulière pleine de globules de pus et d'éléments de cancer; les parois de ces cavités étaient exclusivement constituées par de la matière cancéreuse.

(1) Walshe, loc. cit.. p. 135.

Ce fait a levé tous mes doutes ; je crois désormais à la suppuration du cancer. Les observations ultérieures montreront jusqu'à quel point cette suppuration est fréquente.

§ IV. Spliacèlc du cancer.

La mortification moléculaire de la substance hétéromorphe se manifeste dans tous les cancers ulcérés. — Au lieu de se détacher cellule à cellule, noyau à noyau, une masse cancéreuse peut quelquefois se détacher en bloc; c'est ce qui constitue le sphacèle des tumeurs cancéreuses.

Cet accident est exceptionnel. Van-Swieten, qui ne l'avait jamais observé, crut pouvoir élever des doutes sur son existence. Aujourd'hui ces doutes ne sont plus possibles. La gangrène du cancer est indiquée par la plupart des auteurs.

Je n'en ai vu par moi-même que trois exemples, dans lesquels encore la gangrène ne fut que partielle; mais j'en ai trouvé dans les auteurs une trentaine d'observations, relatives, pour la plupart, à des cancers ulcérés du sein. Je n'ai ni à analyser, ni même à citer ici ces observations ; je suis obligé de me restreindre à Tanatomie pathologique. Je dirai seulement que, d'après les faits que j'ai pu rassembler, la gangrène serait assez commune dans l'encéphaloïde et très rare dans le squirrhe.

La mortification d'une tumeur cancéreuse peut être générale ou partielh. k^i ès diso'w parcouru les recueils d'observations, on est tenté de croire que la première forme est plus fréquente que la seconde ; je pense au contraire que c'est l'inverse qui a lieu.

En effet, les maladies cancéreuses sont très communes, et l'on ne publie guère l'histoire de celles qui ne présentent dans leur marche rien d'exceptionnel. Après une gangrène partielle, le cancer continue à s'accroître comme auparavant; cet accident n'offre donc rien de frappant au premier abord. Lorsque, au contraire, la destruction porte sur la totalité de la masse mor-

CaS AiNATOMlE PxnilOLOGIQUE

bide, la plaie qui en résulte peut se cicatriser, et cette guérison spontanée est tellement remarquable, elle contraste d'une manière si flagrante avec la marche ordinaire du cancer, que ceux qui l'observent ne la passent guère sous silence. C'est ainsi du moins que je crois devoir expliquer la contradiction qui existe entre mes relevés bibliographiques et les renseignements directs que j'ai pu recueillir par moi-même. J'ai observé trois exemples de gangrène partielle ; j'ai reçu des communications verbales sur huit autres cas semblables, et je n'ai pu ni par moi-même, ni par les personnes que j'ai consultées, obtenir aucune observation inédite de sphacèle général d'une tumeur cancéreuse.

La gangrène, dans le cancer comme dans les autres tissus, peut se manifester simultanément dans toutes les parties qu'elle doit atteindre; ou bien elle peut débuter en un point et s'étendre par irradiation dans les parties environnantes. Cette dernière forme n'est pas rare dans le cancer. Je la désignerai sous le nom de gangrène progressive .

La gangrène progressive peut se borner dans l'épaisseur même de la tumeur, mais quelquefois elle ne s'arrête qu'après avoir détruit toute la substance du cancer. De partielle, la mortification devient alors générale; c'est ce qui eut lieu, entre autres, dans une observation d'Abernethy, que j'ai déjà eu l'occasion de citer. {Voij. plus haut, page 577.)

Je ne possède que bien peu de matériaux sur l'histoire anatomique de cet accident. Les auteurs des observations publiées se contentent de dire que des escarres se sont détachées. La description de la partie mortifiée et des parties voisines manque presque toujours. îl m'a paru que la gangrène pouvait se présenter dans le cancer sous deux formes bien différentes : la forme sèche et la forme humide.

La forme sèche est décrite par M. Paillard dans une leçon de

DU Cx\NCER. 62 9

Dupuylren, publiée en 1829 (i). Voici un résumé de cette importante observation.

Une femme de soixante ans avait un squirrhe ulcéré de la mamelle gaucbe. Lorsqu'elle entra à l'Hôtel-Dieu, l'ulcère était large comme la paume de la main ; il occupait la moitié supérieure du sein; sa base était ferme, inégale et douloureuse ; sa surface était dure, sècîie, noire, occupée par une escarre qui adhérait fortement aux parties subjacentes. Convaincu que le mal était incurable, Dupuytren n'opéra pas. Au bout de quelques mois l'escarre se ramollit, se détacha circulairenient, mais resta adhérente par sa face profonde. Un ichor abondant, d'une odeur insupportable s'écoula: la base de la tumeur augmenta de volume; les ganglions axillaires s'engorgèrent Les douleurs étaient devenues si affreuses, l'odeur qu'exhalait la plaie était si épouvantable, et déterminait des accidents putrides si manifestes, que Dupuytren, sans avoir la prétention de guérir le mal, eut le courage de pratiquer une opération purement palliative. Le 28 juin 1829, il extirpa la partie squirrheuse de la mamelle sur laquelle reposait l'escarre ; il ne toucha pas aux ganglions axillaires. La malade, du reste, succomba au bout de dix jours.

Je copie textuellement la description de la tumeur : « La lu- » meur avait le volume du poing; elle était formée aux dépens » de la glande mammaire dégénérée en un tissu lardacé et par- » courue par un grand nombre de vaisseaux. L'escarre s'éten- » dait presque à la moitié environ de l'épaisseur de la tumeur. » Elle lui était unie par des prolongements fibro-celluleux très » solides qui s'épanouissaient en masse dans l'épaisseur du B squirrhe ; de nombreux vaisseaux les entouraient là, mais ceux- » ci cessaient brusquement de se faire remarquer là où com- » mencait l'escarre. »

(1) Jorirnal Jicbdomarhnre de médecine. Paris, 1829, t, IV, p. 29 et 30,

63o ANATOMIE PATnOI.OGiQUE

J'ai vu un fait analogue àcelui-ci. Une femme vint à la consultation de l'Hôtel-Dieu pour une tumeur squirrheuse et largement ulcérée du sein. Les bords de la plaie étaient profondément taillés àpic. Au centre de l'ulcèreexistaitunemassedure, sèche, noirâtre, adhérente par sa base et libre par ses bords, qui étaient séparés de ceux de l'ulcère par une rigole circulaire, profonde de un centimètre. Il était clair que cette partie centrale était une escarre gangréneuse. La malade n'avait appliqué aucun caustique sur sa tumeur. Le cancer avait débuté vingt-six mois auparavant, et s'était ulcéré depuis une année; l'ulcère n'était devenu sec et noirâtre que depuis deux mois. Les ganglions axillaires étaient engorgés. Blandin jugea ce cas au-dessus des ressources de l'art, et prescrivit des palliatifs. Je n'ai pas revu cette malade, et je ne puis dire par conséquent quel était exactement l'état anatomique des parties ; mais ce fait, joint à celui de Dupuytren, prouve que le sphacèle d'une tumeur cancéreuse peut revêtir la forme sèche.

Dans le cas de Dupuytren, la dissection montra que la gan~ grène n'était que partielle. Dans le mien, la pièce n'a pas été examinée; mais tout indique que la mortification n'était pas générale. Deux mois auraient suffi pour expulser l'escarre, si la masse squirrheuse avait été sphacélée en totalité. Or, la séparation ne s'était effectuée qu'au niveau de la peau; l'escarre était encore très adhérente par sa face profonde. Il fallait donc que la ligne de démarcation entre le mort et le vif fût située dans l'épaisseur même du squirrhe, dont la trame fibreuse avait, par sa résistance bien connue, entravé la marche du travail éliminatoire.

En résumé, dans ces deux cas de gangrène sèche du cancer, la mortification a été incomplète, et a porté sur des tumeurs squirrheuses.

La forme humide est beaucoup plus fréquente. A part les deux

DU CANCER. 63 l

exemples que je viens de citer, tous les cas de cancers sphacélés qui sont venus à ma connaissance rentrent dans cette catégorie. J'ai vu cet accident deux fois; je n'ai pu avoir aucun renseignement sur l'histoire de ces deux malades, dont j'avais trouvé les corps dans les pavillons de l'école pratique. Le sphacèle, dans le premier cas, occupait une masse de ganglions inguinaux, devenus cancéreux chez un homme qui avait un cancer ulcéré du testicule. Bans le deuxième cas, il avait détruit partiellement une tumeur encéphaloïdedusein chez une femme d'environ quarantecinq ans.

En général, la gangrène humide ne se produit que sur les tumeurs déjà ulcérées; mais il n'en est pas toujours ainsi. Sur une malade de Dupuytren, un cancer non ulcéré du sein se sphacéla avant que la peau fut devenue le siège d'aucune altération. La partie gangrenée se putréfia et donna lieu a un dégagement de gaz qui produisit un emphysème. En même temps, il survint des phénomènes d'infection putride. Dupuytren donna issue aux gaz par trois incisions: les accidents généraux cessèrent comme par magie; puis la totalité de la masse gangrenée s'écoula à l'extérieur sous forme de bouillie, et, chose remarquable, que Dupuytren avait annoncée à ses élèves dans une leçon précédente, la cicatrisation fut complète au bout de deux mois (1).

Un exemple analogue à celui-là est rapporté parRicherand (2). Une femme de quarante-huit ans portait à la mamelle droite un cancer volumineux et non ulcéré. Une inflammation violente s'alluma et donna lieu à une gangrène très étendue, « Toute la » masse de l'engorgement se détacha avec l'escarre énorme qui » résulta de la mortification; un abcès large, d'un bon aspect, x> succéda à cette perte de substance, etl'on obtint la cicatrisation » en moins de deux mois. »

(1) Lancette française, 1831, p. 9/i et 122.

(2) Nosographie chirurgicale, 1" édition, t. I, Introduction, p. cxvi.

L'existence d'une ulcération préalable n'est donc pas indispensable pour que la gangrène humide s'empare du cancer; mais il faut reconnaître que cet accident est bien plus fréquent lorsque la tumeur est ulcérée. Lorsqu'il en est ainsi, la mortification débute par la couche qui constitue le fond de l'ulcère; puis elle devient progressive, et s'étend jusqu'à une profondeur variable.

Les détritus de la substance mortifiée ne ressemblent en rien à ceux qui résultent de la gangrène des tissus normaux; ils forment une espèce de bouillie brunâtre, extrêmement fétide, tout à fait diffluente en certains points, un peu plus consistante dans d'autres. Cette bouillie, facile à extraire avec le manche du scalpel, ne présente sous le microscope aucune organisation ; des amas informes de matières organiques, une grande quantité de granules moléculaires opaques, quelques gouttelettes de graisse et des myriades d'infusoires, voilà tout ce que j'y ai aperçu. En enlevant avec le doigt la pulpe mortifiée, on creuse dans la tumeur des excavations plus ou moins profondes. A mesure qu'on pénètre plus avant, on trouve que la consistance augmente, que la couleur brune s'efface ; bientôt on arrive au voisinage des parties non sphacélées, mais on n'aperçoit aucune ligne de démarcation entre le mort et le vif. La pulpe du cancer et la bouillie gangréneuse sont intimement mélangées, et ce fait, qu'on devine déjà à l'œil nu, est pleinement confirmé par l'examen microscopique. Dans les deux cas sur lesquels j'ai basé cette description, la portion spliacélée n'excédait pas la moitié du volume total de la tumeur. Le travail de mortification se fût-il étendu plus loin, si les malades eussent vécu plus longtemps? Il est permis de le croire. Eut-il fini par détruire toute la tumeur? Cela est possible encore.

Quoi qu'il en soit, il est certain que, dans ces deux cas, la gangrène n'était que partielle. Je ne puis dire ce qui se passe

dans les tumeurs frappées de gangrène générale, car je n'ai point eu l'occasion d'observer cet accident. Je crois pouvoir déduire de mes lectures que cette destruction de la totalité d'une tumeur cancéreuse s'effectue de deux manières : tantôt en un seul temps, comme dans le cas de Dupuytren et dans celui de Richerand; tantôt en plusieurs temps successifs, ou encore d'une manière continue, comme dans Tobservation déjà citée d'Abernethy (1). Je note encore ceci : Lorsque la gangrène générale se produit en un seul temps, elle s'accompagne d'une inflammation très violente; au contraire, lorsqu'elle se produit en plusieurs temps successifs , les phénomènes inflammatoires sont moins prononcés.

Les faits que j'ai rassemblés jusqu'ici me portent à croire que la forme sèche est propre au squirrhe et la forme humide à l'encéphaloïde. Je ne connais aucun cas de gangrène sèche survenue dans l'encéphaloïde, et je n'ai trouvé aucun exemple de gangrène humide survenue dans des tumeurs positivement squirrheuses. J'ai lu, il est vrai, quelques observations anciennes, dans lesquelles il est dit que des squirrhes s'étaient gangrenés et avaient donné lieu à des escarres humides ; mais cette assertion n'est accompagnée d'aucune description des tumeurs, et le manque de détails ne permet pas de savoir si c'étaient là des squirrhes véritables. On sait que beaucoup d'auteurs, considérant ce que nous appelons aujourd'hui encéphaloïde comme le second degré du squirrhe, ont donné ce dernier nom à toutes les tumeurs cancéreuses non ramollies. Par conséquent, pour la question actuelle, les observations un peu anciennes, qui ne sont pas accompagnées d'une description anatomique précise, doivent être considérées comme non avenues.

Je crois donc ne pas m'éloigner de la vérité en disant que la

(!) Abcnicliiy, On (un.curs, p. 59 H GO.

gangrène du squirrhe est en général sèche, et que la gangrène de l'encéphaloïde est le plus souvent humide.

Quelle peut être la cause de ces morlifications? Il est clair qu'elles sont trop fréquentes pour n'être dues qu'au hasard, et que l'élément cancéreux est pour quelque chose dans leur production. D'un autre côté, ellessont trop rares pour qu'on puisse les faire rentrer dans l'évolution locale du cancer. De ce double point de départ, nous tirons deux conclusions : 1" la gangrène du cancer est de même nature que les autres gangrènes; 2° elle est due à des circonstances éventuelles survenues pendant la durée de l'évolution régulière du cancer.

Les gangrènes ordinaires, celles du moins que l'anatomie sait expliquer, peuvent être le résultat d'un abord insuffisant du sang, c'est-à-dire d'un obstacle à la circulation centrifuge ou d'une stagnation trop grande du sang, c'est-à-dire d'un obstacle à la circulation en retour. Cette stagnation elle-même peut être due à deux causes : à l'obstruction des troncs veineux ou à l'exagération de la stase sanguine qui accompagne l'inflammation. Dans ces deux derniers cas, les tissus mortifiés, gorgés des liquides qui y stagnent, restent constamment humides; dans le premier cas, au contraire, le sang cesse d'arriver, et si la partie sphacélée est exposée à l'air, si elle n'est pas trop humide naturellement, si surtout l'oblitération artérielle ne survient que peu à peu, on conçoit très bien que l'évaporation rende l'escarre sèche.

Ainsi, pour se rendre compte de la gangrène humide, on doit examiner surtout les veines et les capillaires: c'est dans le système artériel, au contraire, qu'on doit chercher les causes de la gangrène sèche.

Gangrène sèche. — Ceci nous conduit déjà à un premier résultat. La gangrène du squirrhe étant le plus souvent sèche, il est très probable qu'elle résulte d'un obstacle à Tabord du sang.

L'étude des vaisseaux n'a malheureusement pas été faite sur la pièce de Dupuytren, la seule qui ait pu être disséquée. Je manque donc de faits analomiques, et j'en suis réduit aux suppositions.

Les tumeurs squirrheuses sont dures ; on conçoit qu'elles puissent, en se développant, comprimer leurs propres artères et se couper les vivres, comme ces tumeurs anévrysmales anciennes qui finissent par guérir en comprimant l'artère au-dessus d'elles. Je remarque que, dans mes deux observations de gangrène sèche, il s'agissait de tumeurs squirrheuses de la mamelle; je ne sais si pareille chose a été observée dans les autres parties du corps, mais il est certain qu'il existe dans la région mammaire une disposition anatomique favorable à ma manière de voir. La tumeur cancéreuse, en effet, y reçoit ses artères par sa face profonde, qui correspond précisément au plan résistant de la paroi Ihoracique. Dans l'origine, le grand pectoral, à la manière d'un coussin, protège les artères contre une compression trop forte ; mais dès que ce muscle est détruit, dès que le squirrhe repose sur les côtes, comme j'ai cru le remarquer sur ma malade, la compression complète de certaines artères devient possible. Cette compression doit s'opérer fréquemment, mais il est difficile de concevoir qu'elle atteigne à la fois toutes les artères de la tumeur. Ceci m'expliquerait à la fois pourquoi la gangrène sèche n'a lieu que dans le squirrhe, pourquoi elle est si rare, et pourquoi elle n'était que partielle dans les deux cas que j'ai rapportés.

On peut m'objecler qu'une tumeur assez dure pour aplatir ses artères doit, à plus forte raison, effacer le calibre des veines correspondantes. Je ne le nie pas, mais je rappellerai que le sang n'arrive à la tumeur que par les artères profondes, tandis qu'il est emporté à la fois par les veines profondes et par les veines superficielles, qui ont subi, comme on sait, un développement considérable.

G36 Ar'.ATOMiK PAÏHOLOGiQlJE

Je m'étais demandé d'abord si l'arrèi de la circulation artérielle ne pourrait pas avoir sa cause dans l'épaisseur même de la tumeur, s'il ne pourrait pas être du à la destruction des parois artérielles par les progrès intérieurs du cancer. Mais j'ai dû renoncer à cette supposition; le cancer, en effet, désorganise toujours les veines avant de s'étendre aux parois artérielles. La circulation en retour devrait donc souffrir avant la circulation centrifuge ; la gangrène serait humide au lieu d'être sèche.

Et puis les vaisseaux propres des tunieurs cancéreuses sont si largement anastomosés les uns avec les autres, que la circulation est bien vite rétablie lorsque l'un d'entre eux est oblitéré. Il faudrait, ce qui n'est guère supposable, qu'à un moment donné louîes les artères, toutes les artérioles, fussent simultanément désorganisées.

Je suis donc porté à croire que la gangrène sèche du cancer n'est possible que dans certaines régions du corps, à la faveur de certaines dispositions analomiques ; qu'elle est due à la compression que la tumeur squirrheuse exerce sur ses propres artères.

La gangrène humide du cancer, comme celle des autres parties molles, peut être due à des oblitérations veineuses ou à des oblitérations capillaires.

Les oblitérations veineuses se conçoivent très bien. J'ai déjà dit que le cancer se propage aux parois des veines avec une grande facilité ; j'ai démontré que la maiière cancéreuse fait très souvenlinvasiondansî'intérieur de ces vaisseaux, après en avoir détruit la paroi. Si une pareille oblitération se fait tout autour d'une tumeur cancéreuse, cette tumeur, privée de circulation, doit cesser de vivre et se détacher des parties environnantes.. Aucune condition anatomique particulière, aucun plan résistant n'est nécessaire pour que cette désorganisation des veines se

DU CA^^ICER. G37

produise. Cela concorde très bien avec l'observation quia constaté des gangrènes humides dans les cancers de toutes les parties du corps.

De pluSj la gangrène ne survient jamais qu'à une époque avancée, lorsque le cancer s'accroîtrapidement, lorsqu'il se propage avec activité. C'est précisément à la même époque que les veines péricancéreuses sont envahies.

Enfin, de tous les cancers, les encéphaloïdes sont de beaucoup les plus exposés à la gangrène, et celle-ci y est toujours humide. Or, ce sont aussi les encéphaloïdes qui ont la propriété de détruire les veines avec le plus de facilité et avec le plus de rapidité.

Ainsi : 1" Le cancer oblitère fréquemment les veines.

2° Celte oblitération ne peut pas ne pas nuire à la circulation en retour.

3" Elle est donc capable de produire la gangrène humide. 4" Elle ne se produit en grand qu'autour des tumeurs encéphaloïdes.

5'' La gangrène humide ne se produit que dans les tumeurs encéphaloïdes .

6' La gangrène des tumeurs encéphaloïdes est toujours humide.

7° Enfin ces deux phénomènes, la gangrène humide et l'oblitération des veines, ont lieu précisément à la même époque.

N'est-il pas permis d'en conclure que la gangrène humide est souvent la conséquence de la propagation du cancer aux parois des veines?

Si j'ai beaucoup insisté sur ces arguments théoriques, c'est parce que je ne puis invoquer à l'appui de ma manière de voir qu'un seul fait anatomique, lequel même n'est pas sufTisamment démonstratif.

638 ANATOMIK PATHOLOGIQUE

On porta à l'école pratique le cadavre d'un individu atteint de cancer ulcéré du testicule. Un énorme masse encéphaloïde, d'origine ganglionnaire, remplissait la fosse iliaque gauche, et communiquait par-dessous l'arcade crurale avec une tumeur semblable placée dansla région inguinale. Cette dernière tumeur était largement et profondément ouverte à sa partie interne, et il était aisé de constater, dans le fond de l'ulcère, une bouillie gangréneuse abondante. C'était donc un cas de gangrène humide et partielle survenue dans une tumeur encéphaloïde.

Je ne m'étais pas occupé jusqu'alors de la gangrène du cancer, au point de vue étiologique. Désirant seulement décrire la structure des parties sphacélées, j'excisai largement la portion de la tumeur sur laquelle reposait l'ulcère, et je l'emportai chez moi pour l'étudier

L'idée de chercher dans les veines la cause de la gangrène ne me vint que le lendemain; mais il n'était plus possible de pratiquer une bonne injection, je dus me contenter de la dissection pure et simple.

La veine cave inférieure renfermait un fragment assez volumineux de matière encéphaloïde, complètement libre dans son canal et entouré de sang coagulé. La veine fémorale, au niveau de l'anneau, était encore perméable, mais, à travers sa paroi interne désorganisée, la matière encéphaloïde faisait hernie dans son canal. La veine saphène interne était complètement oblitérée depuis son embouchure jusqu'au voisinage du genou; en haut, on ne retrouvait plus les parois de cette veine; plus bas, on les voyait reparaître, et à ce niveau le calibre de la saphène était rempli de matière encéphaloïde , dans une longueur d'environ quatre travers de doigt; -plus bas, enfin, la veine était seulement remplie de caillots.

Je ne nus découvrir au niveau de leur embouchure, ni les veines honteuses externes, ni la veine sous-cutanée abdominale ;

je suivis de haut en bas celte dernière veine, et je la vis se perdre dans la masse encéphaloïde à environ un centimètre au-dessous de l'arcade fémorale.

L'excision pratiquée la veille avait effleuré la veine saphène ; je cherchai inutilement des veines à la base de la portion excisée. Je n'en vis point. îl me parut donc qu'il y avait eu destruction des canaux veineux subjacents à la tumeur, et que la circulation en retour n'était plus possible de ce côté-là; comme, en outre, j'avais trouvé une oblitération de toutes les veines superficielles au niveau de l'embouchure de la saphène, je pensai que la gangrène humide de la tumeur inguinale était la conséquence de la destruction des troncs veineux. .Ce fait, à mes }'eux, a une grande valeur; mais je ne me dissimule pas que l'étude des vaisseaux est resiée incomplète sur cette pièce non injectée.

Mon autre observation de gangrène humide du cancer est antérieure à celle-là, et ne renferme aucun détail sur l'état des veines. En outre, les auteurs qui ont cité des cas de cancers sphacélés n'ont fait aucune recherche sur ce point de physiologie pathologique.

Je n'ai donc à ma disposition qu'un seul et unique fait; mais si je le rapproche de ce qu'on sait sur l'histoire générale de la gangrène humide ; si je le compare à ce que l'observation clinique a recueilli sur le sphacèle du cancer; si enfin je le mets en présence de ce que j'ai établi sur l'état des vaisseaux autour des tumeurs encéphaloïdes, j'arrive à un ensemble de preuves qui sufTit pour me faire une conviction.

Je crois donc pouvoir avancer que la gangrène humide du cancer est quelquefois produite par l'oblitération des veines péricancéreuses, j-i

J'ai trouvé dans les artères la cause de la gangrène sèche du cancer, et dans les veines celle de certaines gangrènes humides. Il reste un troisième mécanisme qui produit souvent la morti-

64o ANATOMIE PATHOLOGIQUE

lîcation des tissus homœomorphes, et qui à priori paraît de nature à la produire aussi dans le cancer : je veux parler des oblitérations capillaires qui sont la conséquence d'une vive inflammation.

Il est hors de doute aujourd'hui que tout obstacle au retour du sang active le développement de l'inllammation. L'influence de la pesanteur sur la production des phlegmons des membres (Gerdy), celle des varices sur la formation des ulcères, ne sont aujourd'hui douteuses pour personne. Les oblitérations veineuses plus ou moins complètes qui surviennent à une certaine époque de l'accroissement du cancer favorisent donc, en déterminant une stase sanguine, l'inflammation de ce tissu accidentel. Remarquons que ces oblitérations veineuses ont lieu précisément autour des tumeurs encéphaloïdes, qui sont incomparablement les plus vasculaires de toutes, et par conséquent aussi les plus inflammables.

Ainsi donc, au point de vue de la vascularité et au point de vue de la congestion mécanique, les tumeurs cancéreuses sont quelquefois disposéesà s'enflammer d'une manière intense. Cette inflammation est de nature a y produire la gangrène humide comme dans les autres tissus.

De plus, les conditions qui favorisent le développement de celte inflammation n'existent que dans la variété encéphaloïde qui est seule exposée à la gangrène humide.

Enfin, ces conditions n'existent qu'à une certaine époque de la durée de l'encéphaloïde, et c'est précisémentàcette époque que la gangrène humide se montre.

Il est donc naturel de chercher si certaines gangrènes du cancer ne sont pas dues à une inflammation violente de ce tissu hétéromorphe. S'il en était ainsi, les oblitérations veineuses seraient la cause prédisposante, et l'inflammation serait la cause déterminante de la mortification.

DU CANCEP,. 641

Une autre circonstance me porte à faire jouer un rôle à l'inflammation dans ce phénomène morbide. Lesphacèle, extrêmement rare dans les tumeurs non ulcérées, devient beaucoup plus commun après l'ulcération ; constamment, dans ce dernier cas, il commence par les parties superficielles, qui sont toujours le siège d'un certain degré d'inflammation, et qui sont de plus irritées par le contact de l'air et des pièces de pansement.

Voici la théorie; passons aux faits.

La plupart des observations sont rédigées par les auteurs avec un laconisme regrettable. Plusieurs fois j'ai trouvé mention d'une inflammation violente; mais je n'ai pu découvrir si cette inflammation avait précédé et produit la gangrène, ou si elle n'avait été que la conséquence du travail élémentaire. Deux cas cependant que j'ai déjà cités, celui de Dupuytren et celui de Richerand, sont accompagnés de détails sinon précis, du moins suflisants pour permettre de croire que l'inflammation avait précédé la gangrène. {Voy. plus haut, page 631.) Je remarque que, dans ces deux cas, la gangrène fut générale et suivie d'une parfaite cicatrisation ; que, dans ces deux cas encore, la mortification atteignit des tumeurs non ulcérées.

Dans plusieurs autres observations, l'existence d'une vive inflammation est indiquée, et toujours en pareil cas le sphacèle a été général, c'est-à-dire qu'il a atteint en un seul temps la totalité de la tumeur.

Il n'est fait, au contraire, aucune mention de l'élément inflammatoire dans les observations relatives aux gangrènes partielles ou aux gangrènes progressives du cancer. Ce silence ne prouve pas que l'inflammation fut étrangère à la ïnortification, mais il prouve du moins que le travail phlegmonique était peu intense, et qu'il n'avait pu à lui seul déterminer le sphacèle.

Je crois donc avoir établi que la gangrène humide du cancer n'est pas toujours due au même mécanisme. Il me paraît pro-

642 AiNATOiMlE PATHOLOGIQUE

bable que l'oblitération d'un grand nombre de veines détermine des gangrènes partielles ou progressives; que l'inflammation produit des gangrènes générales; qu'enfin, le plus souvent, ces deux causes se réunissent pour donner lieu à la njortification , l'oblitération agissant comme cause prédisposante, l'inflammation comme cause déterminante.

La gangrène humide ne peut-elle pas reconnaître quelque autre cause? Ne peut-elle pas, comme la gangrène sèche, être due à la compression que la tumeur exerce sur ses propres artères? Cela est possible, à la rigueur, mais cela n'est guère probable. Sans doute, certaines tumeurs encéphaloïdes sont assez riches en sucs pour ne pas se dessécher après l'oblitération même lente de leurs artères ; mais si l'on réfléchit que ces tumeurs sont molles à l'époque où la gangrène s'y produit; qu'elles doivent par conséquent comprimer fort peu les artères; qu'en touscasj elles les couiprinient moins que ne loferait unsquirrhe; si, de plus, on se souvient que la gangrène par compression des artères est excessivement rare dans les tumeurs squirrheuses, malgré leur dureté et malgré le point d'appui que leur fournit la paroi thoracique dans la seule région du corps où la gangrène sèche du cancer ait été observée jusqu'ici, c'est-à-dire dans la région mammaire, on arrive à douter de la possibilité d'une semblable compression exercée par lès tumeurs encéphaloïdes, etl'on reconnaît qu'il est toujouis inutile, souvent impossible de recourir à l'hypothèse de l'oblitération aiiérielle pour expliquer la gangrène humide des tumeurs cancéreuses.

Avant de passera un autre sujet, je dois répondre à une objection qui se présente naturellement ici. J'ai dit plus haut, à l'occasion du ramollissement réel, que certaines portions ramollies Continuent à vivre après la destruction de leurs vaisseaux propres, et j'en ai conclu que le ramollissement diffère essentiellement de la gangrène. J'ai dit encore que la partie centrale

d'un squirrhe peut être entièrement privée de circulation sans cesser pour cela de se nourrir et de croître. Ici, au contraire, je viens d'attribuer la mortification accidentelle des tumeurs cancéreuses à des oblitérations vasculaires. Serait-ce là une contradiction? Nullement.

La partie qui est le siège d'un ramollissement réel, le seul dont il soit question ici, possède encore quelques vaisseaux propres; ceux-ci ne manquent complètement qu'en certains points, et toujours dans une étendue très limitée. La portion privée de vaisseaux se continue sans interruption et d'une manière insensible avec d'autres portions vasculaires. Le sérum du suc, qui constitue une masse uniforme dans toute l'étendue du ramollissement, reçoit donc directement ou indirectement des matériaux nutritifs qui suffisent à la vie des éléments du cancer, aussi bien dans les points où le sang circule que dans ceux où il n'arrive pas. Certaines portions ramollies peuvent par conséquent vivre sans vaisseaux propres. A la rigueur cependant, si la destruction des vaisseaux se faisait dans une étendue trop considérable, on concevrait que les matériaux recueillis par le suc au contact des parties encore vasculaires fussent insuffisants pour la nutrition d'une masse volumineuse que le sang ne traverse plus. Cette masse pourrait mourir et se décomposer; ce serait là une nouvelle cause de gangrène humide. Je n'ai rien à dire sur un pareil mécanisme; je n'ai ni faits pour l'établir, ni arguments pour le nier. En tous cas, ce ne serait là qu'une cause excessivement rare de mortification, et il n'en est pas moins vrai que la portion ramollie continue le plus souvent, sinon toujours, à vivre et à s'accroître dans toute son étendue, quoiqu'elle soit, en certains points, privée de circulation.

De même, la partie centrale d'un squirrhe rapproché de son début peut être entièrement privée de vaisseaux, sans se sphacéler pour cela. C'est parce que les couches superficielles de la

tumeur sont vasculaires, parce que les courants sanguins qui les traversent exhalent des matériaux nutritifs, parce que ces matériaux versés dans le suc, solubles dans le suc, peuvent par imbibition pénétrer jusqu'au centre du squirrlie, quelle que soit la densité de sa trame fibreuse. Cette imbibition ne peut évidemment se faire d'une manière suffisante, que jusqu'à une certaine distance. Cependant, comme la partie non vasculaire de la tumeur est toujours fort peu étendue, la vie continue partout sans difficulté.

Ainsi donc, la nutrition sans vaisseaux propres, par la simple imbibition de sucs nutritifs provenant des vaisseaux voisins, peut s'effectuer jusqu'à une certaine distance; cette distance varie suivant le degré de densité du tissu, suivant la facilité plus ou moins grande avec laquelle les imbibitions s'y opèrent; elle est assez petite dans le cancer encore dur, elle est plus grande dans le cancer ramolli.

Mais lorsqu'une partie ramollie ou non est privée de circulation dans une étendue plus considérable, les matériaux nutritifs deviennent insuffisants. La gangrène en est la conséquence ; elle commence par la partie la plus éloignée des courants sanguins, et ne s'arrête que là où l'imbibition suffit à l'entretien de la vie. Cela devient clair, surtout si l'oblitération frappe à la fois tous les vaisseaux d'une tumeur volumineuse et nettement limitée; celle-ci se trouve alors complètement isolée du reste de l'économie; elle devient un véritable corps étranger, et obéit aux lois de la décomposition organique.

Ce n'est point là une subtilité, c'est un fait qu'on peut vérifier chaque jour par l'observation, car il n'est pas propre au cancer. Des phénomènes non pas analogues, mais identiques, se passent chaque fois qu'une partie quelconque est mortifiép.. Toute la substance qui forme le tissu propre des organes, tout ce qu'on a désigné sous le nom de parenchyme, ou mieux en-

core, tout ce qui n'est pas vaisseau capillaire, se nourrit à distance, par imbibition ; car, encore une fois, le système vasculaire est clos de toutes paris. La nutrition s'opère ainsi jusqu'à une certaine distance; passé cette limite, elle ne s'opère plus. Si donc le cours du sang est intercepté dans une étendue qui dépasse, pour chaque tissu, la sphère de l'imbibition nutritive, il y a mort locale, il y a gangrène.

Au point de vue de sa cause ultime, comme aupoint de vue de son étiologie grossière, la gangrène du cancer ne difîère donc pas de celle qui se produit dans les autres tissus.

Je n'hésite pas à dire que jusqu'ici aucun auteur ne s'est sérieusement occupé de la gangrène du cancer. Quelques observations purement cliniques, deux ou trois hypothèses sans valeur, et point du tout de recherches anatomiques, voilà tout ce qu'on trouve à cet égard dans la science.

Suivant Dupuytren (1), la gangrène a pour cause, dans les cancers enkystés, l'étranglement produit par la résistance passive du kyste, lorsque la tumeur vient à s'accroître rapidement. La mortification est alors générale, et après la chute de l'escarre la cicatrisation peut s'eiTectuer. Mais les cancers enkystés ne sont pas seuls exposés à cet accident; Dupuytren reconnaît lui-même que la gangène peut frapper des cancers non enkystés dans lesquels, suivant lui, elle est toujours partielle. II ne se demande même pas comment se produit en pareil cas la mortification.

L'opinion de Hodgkin et Carswell, avec des apparences assez raisonnables, repose en réalité sur une profonde illusion. Suivant eux le ramollissement, période inévitable de l'évolution du cancer, serait un premier degré de gangrène; poussé plus loin, le ramollissement deviendrait une mortification complète, avec formation d'une escarre véritable, et tendance à l'élimination,

(1) Journal hebdomadaire, 1829, t. IV, p. 29.

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puis à la guérison. Ainsi, après une lutte persévérante contre les tissus normaux de l'économie, l'existence du cancer se terminerait, au milieu du triomphe, par un suicide volontaire. J'ai déjà longuement prouvé que le ramollissement du cancer n'a aucune analogie avec la gangrène; je n'ajouterai ici qu'une seule réflexion : comment s'expliquerait la gangrène sèche du cancer, d'après les idées de Hodgkin et Carswell?

Je ne saurais considérer le sphacèle comme une phase de l'évolution du cancer. Je ne saurais admettre dans cette maladie une période de décadence commençant par le ramollissement, finissant par l'ulcération et la gangrène. J'ai déjà rejeté le mot de decay, qui a été employé par Walshe pour désigner cette période salutaire; je rejette également l'expression de Richerand, qui la nomme période de décomposition.

Le cancer, malheureusement, ne tombe ni en décomposition ni en décadence. L'histoire de son évolution se résume en un seul mot : tendance à l'accroissement. La propagation du cancer, son ramollissement, son ulcération, sont des conséquences de cet accroissen ent. Chacun de ces phénomènes, loin d'être une preuve de décadence, est l'indice d'un nouveau triomphe du mal.

Le sphacèle, au contraire, est un accident, un accident rare, une exception dans la marche du cancer. Dire avec Richerand que la gangrène est un effort salutaire, un procédé expéditif employé par l'ingénieuse nature pour débarrasser l'économie d'un mal qu'il eut été plus sage de ne pas lui infliger, c'est d'abord ne rien expliquer du tout, c'est supposer ensuite que cette sollicitude de la nature ne s'éveille que par exception, c'est méconnaître enfin les causes anatomiques de la mortification ; c'est faire de la poésie et non pas de la science. Le but, Vultima ratio, la cause finale ne nous préoccupent pas ; nous avons abordé la question sous un tout autre point de vue. Nous avons cherché dans quelles circonstances, en vertu de quel mécanisme lagan-

grène survient éventuellement dans certaines tumeurs cancéreuses, et nous croyons avoir démontré que les oblitérations vasculaires et l'inflammation rendent de ce phénomène un compte satisfaisant.