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mitifs, les dix foyers superficiels du parenchyme du poumon. Tous ces foyers étaient à peu près du même volume; tous étaient parfaitement distincts les uns des autres, et le tissu pulmonaire entre eux paraissait sain ; aucun d'eux, en un mot, ne pouvait être considéré comme ayant précédé ses voisins, et je dus admettre (ju'ils s'étaient développés primitivement et isolément (1).

Il est vraisemblable que les cas de ce genre ne sont pas très rares; mais il est très rare qu'on puisse les observer à temps, et en tirer des conséquences rigoureuses. 11 faut, pour cela, que les malades succombent accidentellement à une époque où leurs cancers sont rapprochés de leur début. Plus tard, en effet, les tumeurs peuvent se développer inégalement, ou encore plusieurs d'entre elles peuvent se confondre en une seule très considérable. Dans les deux cas, il est permis de croire que le cancer le plus volumineux s'est formé le premier, et a déterminé par infection l'apparition des autres.

Un quatrième exemple de cancers primitifs multiples m'a été communiqué par M. Lebert. Plusieurs petites végétations grosses comme des pois se développèrent à la surface de la grande lèvre, chez une femme de cinquante ans. Ces tumeurs étaient noirâtres; dans l'origine, elles étaient tout à fait distinctes les unes des autres, quoique très rapprochées; le derme entre elles avait gardé sa flexibilité et sa couleur normales. Au bout de quelques mois, elles formaient une masse globuleuse, mamelonnée, ressemblant à une grosse mûre. La tumeur fut alors enlevée: elle était composée de tubercules noirâtres, dont quelques uns étaient déjà confondus ensemble; les autres étaient encore parfaitement isolés de leurs voisins. Il était clair qu'avant longtemps tous se seraient réunis en une seule masse. Le microscope trouva que chacun de ces tubercules était un petit cancer

(1) CeUe obseivalioii a déjà été citée à l'occasidii de la ;>up|)uratioii du cancer.

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mélanique. Certes, si ces tumeurs se fussent développées profondément, au lieu d'être superficiellement placées; si l'œil n'eût pu les suivre depuis le moment de leur apparition, ce cas eût pu passer pour un exemple de cancer primitif unique.

Je sais qu'on trouve quelquefois chez les vieillards et même chez les enfants, des cancers multiples des os du crâne, bien distincts les uns des autres, à peu près égaux en volume et en consistance, sans qu'il existe aucune tumeur dans le reste du corps. J'ai vu de ces cancers multiples, à deux reprises différentes, mais dans les deux cas l'une des tumeurs, beaucoup plus grosse, beaucoup plus avancée que les autres, s'était certainement développée la première, et pouvait très bien avoir produit les autres par infection. Je sais encore qu'on a vu plusieurs tumeurs, développées de fiont dans la même mamelle, finir par se confondre en une seule et nécessiter l'ablation. Mais ces cas, rapportés du reste par des observateurs dignes de foi, n'ont pas été soumis au contrôle du microscope, et tout en étant disposé à les admettre, je ne puis les faire intervenir dans une discussion rigoureuse, tant qu'il reste le moindre doute sur leur nature.

Quoi qu'il en soit, les cas de ce genre sont peu communs, et l'on peut dire que le cancer débute en général par une tumeur unique.

Le cancer primitif, rapproché de son début, ne s'accroît en général qu'avec lenteur; développé dans l'interstice des éléments de l'organe malade, il commence d'abord par les écarter, les refouler. Quelquefois, dès son origine, il se présente sous la forme d'une infiltration diffuse; mais, le plus souvent, il constitue une petite tumeur en général assez dure et parfaitement circonscrite. Si cette tumeur est située dans une région riche en tissu cellulaire, elle est mobile, elle roule sur les parties voisines auxquelles elle n'est unie que par des adhérences celluleuses.

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Pendant un temps d'une longueur variable, la tumeur reste ainsi limitée, ne s'accroissant que par le développement de sa substance intéiieure, repoussant les tissus voisins, mais ne prenant pas leur place et ne les détruisant pas. Elle est alors exclusivement primitive.

Mais dès que le mal franchit cette limite, dès que, non content de refouerles tissus, il s'inliUre au milieu de leurs éléments, dès qu'il emprisonne ces éléments, les comprime et les détruit, on doit dire qu'il se propage.

Le cancer se développe primitivement en écartant les tissus ; il se propage en les détruisant.

Cette distinction est de la plus haute importance; le cancer, en effet, n'entraîne d'accidents généraux qu'à partir du moment où il se propage.

Quelquefois le cancer commence à se propager de très bonne heure, très près du moment de son apparition ; cette propagation, bien entendu, ne s'opère dans l'origine qu'au sein du tissu ou de l'organe où le mal a pris naissance. C'est ce qui a lieu dans les organes parenchymateux, dans le cerveau, l'utérus, dans le système osseux, partout, en un mot, où le tissu cellulaire est ou nul ou peu abondant.

Mais lorsqu'autour du cancer primitif il existe beaucoup de tissu cellulaire, il en est tout autrement. C'est parce que ce tissu, sous certains points de vue, diffère de tous les autres : au lieu de s'atrophier par la compression , il «'hypertrophie , au contraire; au lieu de diminuer alors de consistance, il se condense, se tasse en couches solides, et il acquiert la propriété de résister au cancer pendant un certain laps de temps.

Par sa composition chimique, et par ses éléments anatomiques, ce lissu est identique avec le tissu fibreux, dont il ne diffère que par l'inégale condensation de ses fibres. Une compression prolongée l'amène insensiblement à revêtir les caractères et

DU CANCEn. 653 les propriétés de ce dernier tissu. Tout le monde sait, par exemple, qu'un grand nombre de gaines musculaires, celluleuses chez le nouveau-né, deviennent fibreuses chez i'adulle; (jue le fascia transversalis de l'abdomen, simplement celluleux à sa partie supérieure, devient aponévrotique à mesure qu'il descend, et qu'il supporte le poids des viscères. Un cancer primitif, développé dans une région où le tissu cellulaire abonde, refoule donc ce tissu, le condense plus ou moins, et s'entoure d'une couche plus ou moins serrée, plus ou moins résistante.

Cette enveloppe protectrice limite alors le cancer primitif et le circonscrit pendant un temps variable : c'est ainsi qu'une tumeur peut rester isolée, libre d'adhérence avec les tissus voisins; c'est ainsi qu'elle peut s'accroître sans rien détruire; c'est ainsi, en un mot, que la propagation du cancer peut être arrêtée plus ou moins longtemps.

Mais il y a plus, les produits de l'inflan^mation chronique s'organisent en fibres, qui souvent ne diffèrent pas de celles du tissu cellulaire; lorsque ce tissu devient le siège d'une inflammation faible et lente, il s'hypertrophie manifestement (1). Les couches lardacées, les plans aponévrotiques nombreux et épais qui entourent les tumeurs blanches chroniques, en sont la preuve. En irritant le tissu cellulaire du voisinage, certaines tumeurs cancéreuses ne se contentent pas de condenser ce tissu, elles en déterminent encore l'hypertrophie. Elles s'entourent alors d'une couche fibreuse, dense, d'un véritable kyste qui les isole. Pour que cela ait lieu, il faut : 1" qu'elles soient passablement dures, afin de condenser le tissu cellulaii e; 2 ' qu'elles s'accroissent avec une certaine rapidité afin de l'irriter d'une manière suffisante. Ces deux conditions n'existent que dans l'en-

(1) Nous employons le mot hypertrophie, qui fait compieiulre noire pensée, mais nous savons cependant que ce mol, en rcalilé, ne convient qu'à l'augmeiilalion de \oIume de chacun des éléments normaux d'un tissu ou d'un organe, sans augmeniaiion de nombre.

céphaloïde encore jeune, à la péiiode de crudité. Toutes les tumeurs cancéreuses enkystées sont encéphaloïdes.

Mais tous les encéphaloïdes ne s'enkystent pas, pour deux raisons : 1° parce qu'il n'y a pas partout une quantité suffisante de tissu cellulaire ; 2" parce que tous les encéphaloïdes crus ne croissent pas également vite.

Quoi qu'il en soit, lorsqu'une tumeur est une fois enkystée, elle est pour longtemps isolée de l'économie. Nous savons combien est grande la résistance que les tissus libreux opposent à l'invasion du cancer; le mal se trouve pour ainsi dire emprisonné, et peut rester pendant plusieurs années sans action nuisible sur les tissus voisins et sur l'état général. Ce n'est pas là le moindre argument de ceux qui considèrent le cancer comme un mal primitivement local.

Mais tôt ou tard cette couche fibreuse doit à son tour être détruite; lorsque la tumeur devient molle, lorsque sa force de propagation devient très grande, elle s'insinue dans les lacunes de la membnuse du kyste, en dissocie, en atrophie les fibres, et s'accroît librement dans les parties voisines.

Nous venons de voir que certains cancers pouvaient s'enkyster, et nous avons dit dans quelles conditions. Une autre circonstance permet aux tumeurs cancéreuses d'être entourées d'une membrane fibreuse qui n'est pas un véritable kyste, mais qui en joue le rôle; c'est lorsque le cancer se développe dans un organe qui est normalement revêtu d'une enveloppe iibreuse ou fibro-celluleuse. La tumeur, trouvant moins d'obstacles dans l'intérieur de l'organe qu'à sa surface, peut l'envahir en totalité avant de désorganiser son enveloppe. Celle-ci résiste pendant un certain temps. Ainsi, les tumeurs cancéreuses des os sont pour un temps arrêtées par le périoste. Remarquons que les tumeurs primitives sont seules susceptibles d'être entourées d'un kyste véritable, tandis que les enveloppes fournies par les

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membranes normales n'arrêtent le cancer que plus tard, lorsqu'il a détruit en se propageant l'organe au sein duquel il a débuté. Il était nécessaire d'établir cette distinction au point de vue anatomique, parce que le mot kyste suppose une paroi de formation nouvelle. Mais, au point de vue de la marche de la tumeur, les couches fibreuses envelop[)antes entraînent dans les deux cas des conséquences analogues.

La face externe des poches qui entourent le cancer est le siège d'une riche circulation. Les veines surtout s'y font remarquer par leur nombre et par leur volume. Aussi ces veines sontelles les premières envahies, lorsque la tumeur vient à franchir son enveloppe. Un fait que je constaterai maintenant comme une simple coïncidence, mais sur lequel je reviendrai plus tard, c'est que la manifestation des accidents généraux suit de près cette destruction de la membrane isolante.

J'ai décrit l'enkystement des tumeurs cancéreuses, à l'occasion du cancer primitif. C'est qu'en effet, cet état ne se présente presque jamais dans les cancers secondaires. La rapidité bien plus grande avec laquelle ceux-ci se développent, et surtout leur consistance, qui est en général peu considérable dès leur origine, ne leur permettent pas de s'envelopper d'un kyste accidentel. Ils peuvent seulement être entourés d'un faux kyste fourni par la coque fibreuse normale de certains organes.

§ II. Des cancers par propagation diiocle.

Toute partie qui, d'abord simplement voisine d'une tumeur cancéreuse, est à peu près atteinte et désorganisée par elle, devient, à proprement parler, le siège d'un cancer par propagation.

On a établi une distinction à laquelle nous nous soumettons volontiers parce qu'elle présente certains avantages, quoique, à notre avis, elle soit basée sur une profonde erreur.

A une époque OÙ l'on croyait que le cancer était le résultat de la transformation des tissus normaux en un tissu accidentel, on pensait qu'un organe ou une portion d'organe était d'emblée atteinte de cette dégénérescence. Au lieu de commencer, ainsi que nous l'avons admis, ainsi que nous l'avons démontré, par un point très petit et de s'étendre en refoulant les tissus, puis en les détruisant, le cancer, d'après cette théorie, pourrait débuter dans une étendue considérable, et frapper primitivement une grande partie, ou même la totalité d'un organe. On conserverait donc le nom de cancer primitif à toute tumeur cancéreuse qui ne dépasse pas les limites de l'organe où elle est née. La propagation du cancer ne commencerait qu'au delà de cet organe.

Nous avons dit plus haut que le cancer se propage toutes les fois qu'il détruit quelque chose, et nous avons assez répété que nous ne croyions pas à la dégénérescence des tissus; nous ne saurions donc prendre à la lettre la distinction précédente. Cependant, il est bon de distinguer la propagation qui s'opère dans l'intérieur même de l'organe où le mal a pris naissance, de celle qui a lieu au delà de sa surface. Cela est bon surtout lorsqu'on étudie le cancer de chaque organe en particulier, parce que cette propagation à l'extérieur donne lieu parfois à des accidents spéciaux, qui sont une partie importante de la symptomatologie, ou qui peuvent aggraver le pronostic. La destruction du bas-fond de la vessie par un cancer de l'utérus, celle de la paroi rectovaginale par les cancers du rectum et du vagin, l'établissement d'une fistule gastro-colique, à la suite d'un cancer du côlon ou de l'estomac, sont, en elîet, des phénomènes très différents de ceux que produit le cancer limité à un seul organe.

Dans le paragraphe relatif à la propagation, nous avons dit de quelle manière les cancers de voisinage prennent naissance ; nous avons apprécié les conditions qui en favorisent ou en re-

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tardent la production ; nous avons montré qu'ils se comportent à leur tour comme autant de foyers primitifs, et nous en avons conclu que la propagation du mal n'a, pour ainsi dire, pas de limites. Nous ne pourrions, sans nous répéter, revenir sur ces différents points ; nous ne pourrions, sans quitter les généralités, en dire davantage.

Nous avons encore cependant une question à nous faire : Doit-on considérer comme des cancers par propagation directe les petits boutons cancéreux qui se produisent dans les environs de la tumeur primitive, chez les malades parvenus à la dernière période du mal?

J'ai vu à trois reprises différentes, dans les pavillons de l'école pratique, des femmes âgées, mortes de cancers ulcérés du sein. Des cancers multiples dans les viscères, un état de dessèchement considérable, la teinte jaune-paille de la peau dans un cas, et la fragilité extrême des côtes dans les deux autres, tout indiquait que ces malheureuses étaient mortes des progrès de leurs cancers, au dernier degré de la cachexie. Or, chez toutes les trois, autour de l'ulcère du sein et jusqu'à une dislance assez grande des bords de cet ulcère, existaient dans l'épaisseur de la peau des tubercules gros comme des haricots, saillants, durs, mobiles, non ulcérés. Entre ces tubercules la peau était parfaitement saine; leur coupe présentait l'aspect de la couenne de lard, et donnait beaucoup de suc au grattage : c'étaient là autant de petits cancers isolés.

J'ai soumis l'un de ces cas à une dissection très complète; j'ai examiné au microscope ces différents tubercules et les parties qui les séparaient; j'ai trouvé qu'ils étaient réellement cancéreux, et qu'ils ne communiquaient nullement les uns avec les autres, ni avec la tumeur ulcérée. Dans un cas, il y avait des tubercules cancéreux jusqu'au-devant de la clavicule, jusqu'au delà de la ligne médiane du sternum; l'un d'eux était situé au