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niveau du cartilage de la deuxième côte, du côté opposé au cancer de la mamelle.

J'ai trouvé peu de documents écrits sur cet ordre de faits. Plusieurs personnes cependant m'ont dit en avoir vu de semblables, et toujours dans des cas de cancers de la mamelle parvenus à leur dernière période. Ces faits ne sont donc point excessivement rares, et si l'on réfléchit que c'est toujours autour des ulcères cancéreux que ces tubercules ont été observés, on verra que ce n'est pas le hasard qui a présidé à leur formation; que le voisinage de l'ulcère y a été pour quelque chose.

Mais il n'en résulte pas que ces cancers multiples et isolés soient sous la dépendance directe de la tumeur primitive, qu'ils soient dus à sa propagation. Il n'existe aucune communication entre eux et les bords de l'ulcère; donc ils se sont développés d'une manière isolée et indépendante.

Je ne puis exposer ici l'opinion que je me suis faite sur la nature de ces tubercules cancéreux disséminés. Je reprendrai cette question plus loin, en agitant la question des récidives et la question de l'opération qui en est inséparable. Pour le moment, je me contente de constater que ces tubercules, complètement séparés de la tumeur primitive, ne peuvent être considérés comme résultant de sa propagation.

Telle n'est point l'opinion de Walshe, qui admet deux modes de propagation du cancer : la dissémination continue et la dissémination par simple proximité (1). Il émet cette assertion sans preuve, comme s'il s'agissait d'une chose toute naturelle; mais une assertion ne suffit pas pour rapprocher l'un de l'autre deux phénomènes aussi diflerents.

Je n'admets, en un mot, la propagation du cancer que par continuité directe de ce tissu hétéromorphe.

(1) Waislie, loc. cit., p. m\.

5 III. Des cancers successifs.

Les cancers successifs se manifestent d'abord dans les ganglions qui reçoivent immédiatement les vaisseaux lymphatiques de la partie malade, et plus tard, dans les ganglions superposés qui reçoivent à leur tour les vaisseaux lymphatiques venus des premiers ganglions.

Il faut se garder de considérer comme successifs tous les cancers secondaires qui apparaissent dans les ganglions lymphatiques. Cette dénomination doit être réservée pour ceux qui se développent successivement et sans interruption, de la périphérie vers le centre, dans la chaîne des ganglions que traverse la lymphe de la partie malade. Aucun anneau de cette chaîne ne peut rester sain entre les deux anneaux altérés. Jamais, en d'autres termes, les liquides transportés par les lymphatiques d'une tumeur cancéreuse ne traversent innocemment un ganglion pour aller vicier un ganglion plus rapproché du centre.

Toutes les fois qu'un ou plusieurs ganglions deviennent le siège de cancers secondaires en dehors de cette condition, les cancers ainsi formés ne sont pas des cancers successifs. On peut rencontrer dans les ganglions deux espèces de cancers secondaires non successifs :

1" Tantôt le cancer secondaire se produit par infection dans les ganglions, comme il peut se produire dans les autres organes. J'en possède plusieurs observations. Maunoir (1) dit en avoir souvent rencontré. Astley Cooper etScarpa ont observé l'engorgement des glandes axillaires d'un côté à la suite de cancers de la mamelle du côté opposé. Ce dernier auteur pense que l'ichor cancéreux peut alors être transporté directement par les vaisseaux lymphatiques dont les réseaux, comme on sait, s'anasto-

(1) Lgc. cit., p. 11.

6Go ANATOMIE PATHOLOGIQUE

mosent d'un côté à l'autre de la ligne médiane. Cette explication est physiologiquement inadmissible. Le cours de la lymphe ne peut se faire en remontant.

2° Tantôt la tumeur secondaire, développée dans les ganglions qui correspondent à la tumeur primitive, envahit par propagation directe certains ganglions voisins, indépendants de l'organe où le mai a débuté. En pareil cas, le cancer successif d'un ganglion s'est propagé à des ganglions contigus. Les vaisseaux lymphatiques sont restés étrangers à cette propagation qui s'est effectuée par la voie ordinaire.

C'est ainsi, je pense, qu'on doit expliquer certains faits fort embarrassants au premier abord. Citons un exemple pour rendre l'exposé plus clair : On sait que les vaisseaux lymphatiques du testicule vont se rendre, après avoir suivi le canal inguinal, dans les ganglions iliaques et lombaires. Ces ganglions s'engorgent le plus souvent à une certaine époque dans le cancer du testicule. Cela est fort simple; mais il n'est pas rare de voir les ganglions inguinaux s'engorger aussi et devenir cancéreux. Souvent alors, il est vrai, le cancer du testicule s'est propagé à la peau des bourses qui verse la lymphe dans les ganglions inguinaux ; mais j'ai trouvé une fois la peau des bourses parfaitement saine, et cependant les ganglions inguinaux formaient une tumeur cancéreuse continue à travers l'anneau crural, avec une tumeur plus grosse formée par les ganglions iliaques.

Or, le cours de la lymphe se fait de bas en haut, et les liquides des ganglions iliaques ne rétrogradent jamais vers les ganglions inguinaux; c'est là, sans aucun doute, la cause d'une lourde méprise commise par Mûller. Ce physiologiste a écrit, en effet, que les vaisseaux lymphatiques du testicule vont se rendre dans les ganglions inguinaux (1).

(1) Mullcr, Physiologie, traduction Joiiidaii, Paris, 18^i5, t. I, p. 651. Je voudrais

Il me semble que la seule explication acceptable de ces cancers qui remontent le cours de la lymphe est celle que je viens d'en donner. Dans le cas qui précède, le mal s'est étendu successivement, par propagation directe, des ganglions iliaques aux ganglions inguinaux, à travers l'anneau crural et le canal crural qui renferment plusieurs ganglions. Les détails qui suivent viennent à l'appui de cette manière de voir : 1° Il y avait une continuité directe de cancer entre la tumeur iliaque et la tumeur inguinale: cette continuité s'effectuait à travers l'anneau crural; 2° la tumeur inguinale était beaucoup moins volumineuse, beaucoup moins ancienne que la tumeur iliaque ; 3" enfin la tumeur iliaque s'était propagée dans tous les sens; elle avait envahi les muscles psoas et iliaque; elle avait même emprisonné l'^ iliaque du côlon : il est aisé de comprendre que cette tumeur, en s'accroissant, eût fini par pénétrer dans l'anneau crural.

L'époque à laquelle apparaissent les cancers successifs varie beaucoup. Tantôt l'engorgement ganglionnaire se manifeste de bonne heure, lorsque la tumeur primitive est encore dure, petite, indolente; tantôt, au contraire, il ne paraît que fort lard; il peut même se faire que la tumeur primitive devienne énorme, qu'elle s'étende au loin par propagation, qu'elle s'ulcère, qu'elle emporte le malade avant qu'aucun ganglion soit engorgé. Un point très important à constater, parce qu'il infirme toute une théorie de l'infection cancéreuse, c'est que des cancers multiples des viscères ou du système osseux peuvent se développer à la suite d'un cancer primitif, sans qu'aucun cancer successif se soit montré dans le système ganglionnaire. Ces faits ne s.ont pas fréquents ;

pouvoir considérer celte grave faute d'anatomie comme un lapsys calami, ou comme une faute de traduction. Malheureusement l'erreur se reproduit deux fois, et avec des détails tels que le doute n'est plus permis. Pourquoi faut-il que l'anatomic transcendante et l'anatomie microscopique fassent à ce point négliger, en Allemagne, l'étude de l'anatomie descriptive.

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j'en ai cependant observé deux dans le courant de cette année.

L'anatomie ne rend pas toujours un compte bien satisfaisant de ces variations dans l'apparition des cancers successifs. 11 en est cependant quelques unes qui se comprennent aisément.

Ainsi, par exemple, le cancer véritable de la peau entraîne très rapidement la formation des cancers successifs. On sait qu'entre tous les organes, la peau de certaines régions se distingue par la richesse et par le volume de ses réseaux lymphatiques.

Au contraire, le cancer des os atteint un volume énorme avant de déterminer le moindre engorgement ganglionnaire. Cet accident ne se manifeste que fort tard, lorsque le cancer, en se propageant, a envahi les parties molles environnantes. Or, on sait que jusqu'ici on n'a pu découvrir dans le système osseux aucune trace de vaisseaux lymphatiques.

De même encore le cancer du cerveau, le cancer de l'œil, tant qu'il respecte les paupières, celui de la dure-mère, tant qu'il n'a ])as atteint les tégumenls, restent sans action sur le système ganglionnaire, et cela concorde très bien avec les données de l'anatomie. Malgré les recherches les mieux dirigées, on n'a pu encore découvrir aucune trace d'appareil lymphatique dans les organes précités.

Ainsi donc, la production des cancers successifs est subordonnée à l'existence d'un appareil lymphatique dans l'organe malade. Mais voilà tout ce qu'il nous est permis d'affirmer.

En effet, rien ne varie comme l'époque à laquelle paraît l'engorgement ganglionnaire successif, à la suite des cancers d'un même organe. Pour la glande mammaire, par exemple, cet engorgement peut se manifester de très bonne heure, ou très tard, ou même pas du tout. Cela tiendrait-il à la partie de la glande mammaire où le cancer primitif se développe? Serait-ce parce

que les lymphatiques sont plus nombreux et plus volumineux à la surface que dans la profondeur de la glande? Cela est, à la rigueur, possible; remarquons cependant qu'avant d'adopter cette explication, il faudrait établir deux points encore inconnus ou inexplorés : 1° le volume et le nombre relatifs des vaisseaux lymphatiques considérés à la surface et dans l'épaisseur de l'organe; 2° les relations qui existent entre le siège primitif du mal dans telle ou telle partie de la glande, et l'époque où l'engorgement successif des ganglions s'est manifesté. Alors même que ces deux lacunes seraient comblées par des études cliniques et anatomiques ultérieures, il me semble que la question resterait encore environnée de doute. En effet, lorsqu'un cancer profond s'accroît , devient superficiel et s'ulcère , toutes les parties de la glande, le tissu cellulaire sous-cutané, et la peau elle-même, sont successivement envahis, et cependant il peut se faire que l'engorgement des ganglions axillaires ne se pro- , duise pas.

Avouons donc qu'il y a dans la formation des cancers successifs quelque chose qui, dans l'état actuel delà science, échappe à nos explications. Nous en sommes là-dessus réduit aux suppositions, et nous en émettrons une tout à l'heure avec la plus grande réserve.

Cherchons maintenant par quel mécanisme s'opère l'engorgement successif des ganglions.

Et d'abord, il est certain que c'est par la voie des vaisseaux lymphatiques que cette transmission du cancer s'opère. Quelque incontestée que soit cette proposition, je crois devoir rappeler les faits qui la mettent en évidence :

1° Tant que le cancer reste limité à un organe privé de vaisseaux lymphatiques, l'engorgement ganglionnaire ne se produit pas.

2" L'engorgement commence toujours par le ganglion ou par

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les ganglions qui reçoivent immédiatement les vaisseaux lymphatiques de la partie malade ; les ganglions superposés ne se prennent que pkis tard, et toujours régulièrement, suivant la direction du cours de la Ivmphe.

3" Un phénomène analogue se montre dans d'autres circonstances. Toutes les fois, par exemple, qu'un produit irritant est introduit par une voie quelconque dans le système lymphatique, ce produit, entraîné par le cours centripète de la lymphe, peut irriter et enflammer les ganglions correspondants dans un ordre entièrement semblable à celui que nous venons d'indiquer.

4-'' Il n'est pas nécessaire qu'une substance soit dissoute pour être ainsi transportée par la circulation lymphatique. M. FoUin a constaté la présence du vermillon dans les ganglions axiilaires d'un homme qui s'était fait tatouer l'avant-bras un grand nombre d'années auparavant.

5** Enfin, dans des circonstances assez rares, à la vérité, il est possible de trouver de la matière cancéreuse dans les vaisseaux lymphatiques qui vont de la tumeur primitive aux ganglions engorgés.

Ainsi donc, le cancer successif est dû au transport, par les vaisseaux lymphatiques, d'une matière particulière qui s'arrête en tout ou en partie dans les ganglions correspondants, et qui y détermine un travail pathologique.

Il reste à déterminer la nature de cette matière , son origine et le résultat de son action sur les ganglions lymphatiques.

11 me semble difficile de ne pas admettre la nature cancéreuse du produit ainsi transporté. Je veux dire par là qu'il contient probablement des cellules ou des noyaux de cancer. Ces éléments, beaucoup plus volumineux que les globules de la lymphe, seraient arrêtés dans les ganglions lymphatiques, et en

vertu de leur puissance de muUiplicalion, deviendraient le point de départ des cancers successifs.

Et d'abord, cette supposition est parfaitement conforme aux données anatomiques. Les vaisseaux afférents se subdivisent dans les ganglions en ramuscules excessivement petits, dont il est bien difficile de mesurer le diamètre ; mais l'observation déjà citée de M. Follin prouve que ce diamètre est inférieur à celui des grains de vermillon. Je viens d'étudier au microscope la poudre de vermillon du commerce. J'ai délayé un peu de cette poudre dans quelques gouttes d'essence de térébenthine; c'est dans ce véhicule qu'elle se suspend avec le plus de ténuité. Les grains de vermillon sont très irréguliers et très inégaux, quelques uns d'entre eux ont jusqu'à 0'"™,02, mais ils sont en petit nombre; presque tous sont compris entre^0,01 et 0,02. Or les noyaux libres du cancer ont en moyenne 0,01 ; les cellules ordinaires ont 0,02, 0,03, et les grandes cellules ont souvent 0,04 et 0,05; il est donc clair qu'une fois introduits dans l'intérieur des lymphatiques, les éléments du cancer doivent s'arrêter en tout ou en partie dans les ganglions prochains. Qu'y deviennent-ils? C'est ce que nous chercherons plus tard. •

Mais peut-on constater directement, à l'œil nu et au microscope, la présence des éléments cancéreux dans la cavité des vaisseaux lymphatiques? Si on ne le peut pas toujours, du moins on le peut quelquefois.

Tout le monde a vu les vaisseaux lymphatiques superficiels et profonds du poumon injectés de matière encéphaloïde, et distendus par elle.

L'exemple n'est peut-être pas concluant pour tout le monde, car, au dire de certains auteurs, le cancer du poumon pourrait débuter directement par les réseaux lymphatiques. Mais, sur une femme morte d'un cancer de l'utérus, j'ai vu dans l'un des ligaments larges un vaisseau plein d'une matière caséeuse, qui