XVI

lymphatiques, il faut que tous les ganglions superposés soient traversés et engorgés, qu'ils forment une chaîne cancéreuse non interrompue, depuis le niveau de la tumeur jusqu'au ganglion le plus rapproché de la circulation veineuse. Dans toute autre circonstance, on ne peut admettre que les lymphatiques aient contribué à l'infection.

Examinons cependant quelques faits qu'on pourrait nous opposer. Par une coïncidence remarquable, les cancers de certains organes privés de vaisseaux lymphatiques ne donnent lieu à l'infection cancéreuse que lorsque le mal, en se propageant, envahit des organes oij les lymphatiques ont été découverts parles anatomistes. C'est ainsi que le cancer central des os peut constituer une tumeur très considérable avant de porter la moindre atteinte à la santé générale. Mais j'ai dit que ce cancer est limité pendant longtem[)s par une membrane fibreuse empruntée au périoste et jouant le rôle d'un kyste; de grosses veines rampent dans les parois de ce kyste. Lorsque le cancer vient à se propager aux parties environnantes, non seulement il rencontre des lymphatiques, mais encore, pour la première fois, il se trouve en contact avec de grosses veines, qu'il détruit selon sa coutume, et dans lesquelles il s'introduit directement. Cet exemple ne prouve donc rien en faveur de l'infection par les lymphatiques.

On sait encore combien l'infection est rare à la suite des cancers du cerveau. Est-ce parce que cet organe est privé de vaisseaux lymphatiques? Nullement; c'est parce que les malades meurent de leur tumeur, sans attendre le moment où ils mourraient de leur cancer.

Veut-on une preuve plus directe encore? Un enfant mourut, à l'Hôtel-Dieu, d'un cancer de l'œil qui n'avait pas franchi les limites du globe oculaire; le mal s'était propagé en arrière dans le nerf optique, dont la gaine fibreuse était distendue sans

DU CaNCEK. ■-23

être détruite; la propagation s'était étendue jusqu'au chiasma, et la mort était survenue au milieu de graves accidents cérébraux. Je n'ai pas besoin d'ajouter que la sclérotique n'était pas désorganisée. Le cancer n'avait donc pu rencontrer de vaisseaux l)fmphatiqueSy puisque ces vaisseaux n'ont été trouvés jusqu'ici ni dans l'œil ni dans la substance nerveuse. Et cependant l'infection cancéreuse était manifeste ; il existait un cancer par infection sous le périoste del'undes pariétaux. Ce qui, par parenthèse, n'empêchait pas cet enfant d'avoir dans les deux poumons des granulations tuberculeuses commençantes.

Je conclus de cette discussion un peu longue :

1" Que l'infection cancéreuse est la conséquence de la pénétration dans le sang des éléments microscopiques du cancer.

2" Que cette pénétration a lieu tôt ou tard, à mesure que les veines sont détruites autour de la tumeur.

3" Que les lymphatiques peuvent aussi, mais seulement dans des cas exceptionnels, transporter la matière cancéreuse jusque dans le torrent circulatoire.

Je suis loin de considérer ces propositions comme démontrées; je ferai observer toutefois qu'elles ne constituent pas une théorie parce que j'y ai été conduit par l'interprétation de faits peu nombreux sans doute, mais du moins très certains. Si je n'élève pas cette doctrine de l'infection cancéreuse à la hauteur des vérités positives, je ne voudrais pas du moins qu'on le fit descendre au niveau des hypothèses. J'ai fait des rapprochements et des inductions, mais je n'ai rien supposé. Je me suis servi non point de l'imagination qui trompe toujours, mais du raisonnementqui n'égare que lorsqu'il est mauvais. Jesuis lepremier à reconnaître que cette doctrine n'aura de valeur que si elle reçoit la sanction des observations ultérieures, et surtout de l'expérimentation sur les animaux. 11 faut qu'on arrive à communiquer l'infection cancéreuse en injectant dans le sang des cellules et

des noyaux du cancer. Des expériences de ce genre ont été faites jusqu'ici par un certain nombre de palhologisles ; elles ont été infructueuses ; elles devaient l'être, et la seule chose qui m'étonne, c'est que Langenbeck ait réussi une fois à déterminer des cancers multiples. Ces expériences ont été mal faites. Lorsqu'on interroge l'expérimentation, il faut se mettre, autant que possible, dans des conditions semblables aux conditions naturelles. On a introduit, une fois pour toutes, un certain nombre de grammes de matière cancéreuse dans le sang des chiens. Quelques animaux sont morts promptement, en quelques heures ou tout au plus au bout de quelques jours ; ces morts ne doivent pas être attribuées au cancer, mais à l'irruption brusque d'une trop grande quantité de matière étrangère dans le sang. D'autres animaux se sont rétablis et ne sont pas devenus cancéreux. Mais a-t-on imité dans ces expériences les phénomènes de l'infection naturelle? Est-ce subitement, et en une dose unique, que la substance infectante se mêle au torrent circulatoire? Je le répète, la seule chose qui m'étonne, c'est que Langenbeck ait réussi une fois. Les résultats qu'on a obtenus jusqu'ici ne prouvent rien. Voilà ce qu'il faudrait faire:

II faudrait injecter les éléments spécifiques à très petites doses, recommencer tous les jours ces injections pendant un temps variable, ne pas laisser à l'économie le temps de se débarrasser de ces matériaux délétères, ajouter sans cesse de nouveaux agents d'infection; c'est la seule manière d'obtenir une altérationprofonde et durable des liquides.

Puis il faudrait injecter, dans des expériences comparatives : 1° des cellules et des noyaux débarrassés du sérum cancéreux par plusieurs lavages à l'eau tiède et plusieurs filtrations ; 2" du sérum débarrassé des noyaux et des cellules; 3" du suc composé de sérum et d'éléments microscopiques; 4° de petits fragments de substance cancéreuse solide.

Si ces expériences, que je n'ai pu faire jusqu'ici, échouent successivemenl, et chacune à plusieurs reprises, j'abandonnerai sans regret mes idées sur l'infection cancéreuse; mais le phénomène de la destruction des veines et de l'introduction du cancer dans le sang, pour avoir perdu une partie de son importance, n'en restera pas moins un fait très intéressant et surtout très réel.

§ YIL Causes anaiomi({iics des cancers par infection. '

Cherchons maintenant s'il existe une liaison plus ou moins directe entre les causes de l'infection cancéreuse et celles des cancers par infection.

Les cancers par infection ne se montrent guère que dans la dernière période de l'infection cancéreuse; leur apparition coïncide avec une aggravation de l'état général ; elle est le présage d'une fin prochaine; elle commence pour ainsi dire le dernier acte de ce drame pathologique.

Mais les cancers par infection ne se rencontrent pas sur les cadavres de tous les cancéreux morts dans la période d'infection ; on peut donc se demander s'ils sont des accidents survenus dans la marche de la maladie, ou s'ils doivent être considérés comme faisant partie de son évolution.

Pour résoudre cette question, il faut d'abord se faire une idée de la fréquence des cancers par infection. Toutes les observations ne peuvent pas servir pour établir cette évaluation approximative. Il faudrait pouvoir faire abstraction de tous les cas dans lesquels la marche de la maladie a été modifiée par une circonstance quelconque. La tumeur peut attaquer un organe indispensable à la vie et tuer de bonne heure comme lésion locale, avant la période d'infection ; c'est ce qui a lieu pour les cancers du cerveau, pour certains cancers de l'estomac ou de l'intestin. Elle peut devenir le siège d'hémorrhagies qui empor-

■JSÔ AiNATOMlE PATHOLOGIQUE

tent les malades avant l'époque de la terminaison naturelle : c'est ce qui a lieu pour beaucoup de cancers de l'utérus. Elle peut être l'objet d'opérations chirurgicales promptement suivies de mort. Tous ces cas, qui sont très nombreux, ont été confondus avec les autres dans les relevés statistiques; mais je ne cherche pas le chiffre exact de la fréquence des cancers par infection, je veux obtenir seulement le minimum de cette fréquence; je ferai donc comme si les malades ne succombaient jamais avant la terminaison naturelle de l'infection cancéreuse. Il est clair qu'ainsi je resterai au-dessous de la vérité.

Sur les 8,289 cancers relevés par M. Tanchou, sur les registres de la mortalité parisienne, on trouve :

Cancer de l'iUérus. . . . 2,996, ce qui donne en millièmes 361

~ de l'csiomac . . . 2.303, — — 277

— du sein cliez la femme 1,1^7, — — 138

— du foie 578, — 69

Tous les autres cancers. . 1,265, — — 155

Totaux. . 8,289 1,000

C'est-à-dire que sur 1,000 cas de cancer, il y en a environ 361 dans l'utérus, 277 dans l'estomac, 138 dans la glande mammaire, et 69 dans le foie.

Or, j'ai dit plus haut que le cancer de l'utérus est infestant 33 fois sur 1 00, ce qui revient à dire 119 fois sur 361 .

De même le cancer de l'estomac est infestant 60 fois sur 1 00, c'est-à-dire 166 fois sur 277.

De même encore, d'après la proportion de 70 p. 100 que nous avons reconnue, les 138 cancers de la mamelle doivent donner 96 cas de cancers par infection.

Et les 69 cancers du foie, à 73 p. 100, doivent fournir 50 cas.

C'est-à-dire que sur 1,000 cancers pris au hasard, on trouvera des cancers par infection.

1 ' 9 fois sur les 361 cancers de l'ulériis. 166 — 277 — (le l'estomac.

96 — 138 — de la mamelie.

50 — 69 — il 11 foie.

Tolal. . . hTil fois sur les cancers de ces quatre organes.

Supposons que les cancers par infeclion ne se produisent jamais lorsque le cancer primitif se développe dans les autres organes, nous resterons au-dessous de la vérité, et cependant nous aurons encore, sur 1,000 cancers pris au hasard, 431 cas de cancers par infection, c'est-à-dire plus de à^S p. 100.

Certes, si j'eusse fait entrer en ligne de compte les cancers par infeclion qui ont dû se produire dans les 155 cas que j'ai négligés, si j'eusse pu faire abstraction des cancers dont une mort prématurée a interrompu la marche, et il y en a certainement beaucoup parmi les cancers de l'utérus (hémorrhagies) de l'estomac (digestion incomplète), et du sein (opérations mortelles); si en un mot j'eusse pu me restreindre aux seuls cas de mort par infection cancéreuse, on peut hardiment l'affirmer, la moyenne qui précède eût été beaucoup plus élevée ; il me paraît certain qu'elle eut largement dépassé 50 p. 100,

Les cancers par infection sont donc extrêmement fréquents. On ne saurait les considérer comme constituant une complication, un accident survenu dans l'évolution de l'affection cancéreuse. Loin de là, ils surviennent d'aulant plus aisément que la maladie suit plus librement sa marche. Ils ne se développent que lorsque l'infection est très avancée, et lorsque la fin est imminente.

Or, l'infection produit naturellement la mort au bout d'un temps qui varie d'après l'intensité de l'intoxication, et probablement aussi d'après la force de la constitution des njalades. Dans plus de la moitié des cas, elle donne lieu, dans les derniers temps de la vie, à la formation de cancers multiples. N'est-

-28 ANATO.MIE PATliOI.OGlQL'K

il pas permis de croire que si les malades résistaient assez longtemps, les cancers par infection se développeraient toujours?

Ceci n'est qu'une induction sans doute, mais, en réfléchissant à l'invariable fixité que nous avons jusqu'ici reconnue dans la marche du cancer, on est porté à penser que cette fixité doit se maintenir jusqu'au bout; que les cancers à distance suivent l'infection, comme l'infection elle-même succède au cancer primitif; que ces phénomènes se commandent par un enchaînement régulier; qu'ils ne peuvent être intervertis, mais que leur succession peut être interrompue par la mort.

Je m'explique. On sait que certaines tumeurs cancéreuses du cerveau tuer)t les malades de trèsbonne heure, avantia manifestation d'aucun signe de cachexie. La mort est alors la conséquence directe du cancer primitif, et l'infection ne se produit pas. On n'en considère pas moins l'infection comme l'une des phases de la maladie cancéreuse. On dit : Le cancer agit de deux manières, comme tumeur et comme cancer. Comme tumeur, il peut comprimer et désorganiser des parties indispensables à la vie, il peut produire la mort avant d'agir cojnme cancer, avant de déterminer l'infection. Mais si le malade échappe à ces accidents locaux, l'infection se manifeste inévilableuîent. Sur quoi se baset-on? Sur l'analogie.

Eh bien, l'analogie nous permet de dire encore : L'infection cancéreuse agit de deux manières. D'une part, elle altère les liquides et empoisonne toute l'économie; d'une autre part, elle a une action particulière sur certains organes, et y détermine la formation de cancers multiples; elle peut tuer comme poison avant que ces cancers multiples se soient développés; elle est si terrible qu'ellepeut détruire la vie avant d'avoir parcouru toutes ses périodes, mais elle eût tôt ou tard produit les cancers multiples, si les malades eussent vécu plus longtemps.

De sorte qu'à l'énumération des phénomènes dont l'ensemble

constitue révolution locale du cancer, nous pouvons ajouter ces deux autres phénomènes qui font, au même titre que le premier, partie intégrante de la maladie : l'infection cancéreuse et les cancers à distance.

Mais comment et pourquoi se produisent ces cancers multiples? Ici plusieurs théories sont en présence. Je suis obligé deles passer en revue, d'abord parce que l'anatomie pathologique fournit sur ce point des renseignements importants , ensuite parce que l'une d'elles fait intervenir directement les éléments anatomiques.

Je serai bref avec les deux premières théories : l'u^e se nomme sympathie, l'autre s'appelle métastase. Ces deux mots surannés me dispensent de toute exposition. L'esprit humain est avide d'explication, et plutôt que d'avouer son ignorance, il préfère se payer avec des mots vides de sens, comme ces sauvages de l'Amérique qui, dans les temps de famine, avalent de la terre glaise pour faire taire leur estomac affamé. La sympathie, la métastase, soit dans leur acception générale, soit dans le cas particulier du cancer, n'ont pas d'autre raison d'être. Le simple bon sens ne nous permet plus de les prendre au sérieux.

Le cancer a dévoilé les sympathies étroites qui existent entre les parties les plus disparates; l'organe dans lequel se développe le cancer primitif est en sympathie avec tous les organes dans lesquelsparaîtront les cancers multiples, la parotideavec le poumon, le foie avec les ganglions cervicaux, la mamelle avec le fémur!

Le cancer a encore mis en lumière l'intelligence malfaisante qui caractérise certaines métastases. Un squirrhe de la mamelle, menacé par Dupuytren , se réfugia dans le cerveau. Ce fait est gravement rapporté par M. Récamier, qui l'emprunte à Parent-Duchâtelet, et qui d'ailleurs ne paraît pas s'en étonner beaucoup (1).

(1) Récamier, Traitement du cancer, t. II, p. 103-110. M. Récamier, du reste, a eu XVI. 92

^3o AÏNATOMIE PATHOLOGIQUE

Écartons ces superstitions. Il nous reste encore trois théories dont il s'agit d'apprécier la valeur.

La première, la plus ancienne, et peut -être aussi la plus répandue , fait dépendre les cancers à distance de la cause même qui produit le cancer primitif, cause inconnue, générale, incessante, qui, faible dans l'origine, ne donne d'abord naissance qu'à un seul cancer, mais qui, plus tard, devenue très puissante, peut susciter des tumeurs semblables dans divers points de l'économie. La tumeur primitive est étrangère à la formation de ces dernières, qui sont simplement des cancers tardifs.

La seconde théorie est l'inverse de la précédente. Les cancers à distance ont une cause en partie mécanique. Ils sont mclaslaiiques, non point dans le sens absolu et ridicule du mot, mais dans le sens restreint qui lui a été donné pour désigner les abcès multiples suite de phlébite. Le cancer primitif verse en nature, dans l'intérieuî- des veines, des fragments de matière cancéreuse qui circulentavecle sang, s'arrêtentmécaniquement dans les capillaires, et donnent lieu à un travail organique dont le résultat est la formation des cancers métastatiqucs.

La troisième théorie tient le milieu entre les deux autres; le cancer primitif est le point de départ de l'infection cancéreuse; lorsque cette infection est poussée très loin, elle constitue un état général parfaitement inconnu, en vertu duquel se reproduisent les cancers par infection.

Qui n'a reconnu, dans ces trois théories, l'image fidèle des trois théories qu'on a proposées pour expliquer la formation des abcès multiples : la diathèse purulente de M. Tessier, la

l'occasion d^jb^ci vcr des l'isils bien plus singuliers encore, il a vu mainles l'ois un vésicaloire appliqué sur le bras droit donner lieu à une plilyclène sur le bras gauche [loc. cit. , p. 227,^. 11 a même un clii nt, M. D..., cjui ne peut se dor.ner un coup à une jaiubc sans qu'une rougeur paraisse aussitôt au même endroit de l'autre jambe ! {Lcc. cit., p. 228.)

théorie mécanique de Félix d'Arcel, et la théorie mixte de l'infection purulente, à laquelle se rattachent tant de noms célèbres ?

La première théorie sera promptement jugée. J'ai déjà montré combien la diathèse et l'infection cancéreuse sont différentes l'une de l'autre; j'ai combattu par des arguments décisifs l'hypothèse de Carswell, qui fait former d'abord dans le sang, et déposer ensuite dans les organes, la substance de tous les cancers. Identité complète entre les cancers primitifs et les cancers a distance, telle est la conséquence forcée, la confirmation directe de cette doctrine déjà repoussée. Aussi n'ai-je que peu de chose à ajouter ici.

1" Lesiége du cancer primitif exerce une influence incontestable sur la facilité avec laquelle les cancers à distance se reproduisent. Le cancer dutesticule n'est infestant que dans la proportion de 33 p. 100; celui de l'estomac, qui dure beaucoup moins longtempsquele précédent, est infestant dans la proportion de 60 p. 100. Le cancer des os, qui tient le milieu pour la durée moyenne entre le cancer de l'estomac et celui du testicule, détermine 75 fois sur 100 des cancers par infection. On ne peut donc pas supposer que les différences que l'on constate entre les cancers primitifs des divers organes, au point de vue de la fréquence des cancers par infection, soient dues à la rapidité plus ou moins grande de la marche du mal. Il faut qu'il y ait, dans le siège particulier des cancers primitifs, une condition anatomique quelconque qui tienne sous sa dépendance la production des cancers multiples. Cela n'aurait point lieu si ces derniers cancers avaient leur cause directe dans la diathèse cancéreuse pure et simple.

2M1 y a une opposition presque complète, dans la plupart des organes, entre la tendance à la production des cancers primitifs et la tendance à la production des cancers multiples par

infection. Certains organes, comme le poumon, sont fréquemment infestés, et ne sont au contraire atteints de cancers primitifs que dans des cas infiniment rares. D'un autre coté, les organes qui sont le siège le plus ordinaire du cancer primitif sont précisément ceux dans lesquels les cancers par infection se produisent le plus exceptionnellement. Je n'ai trouvé qu'une seule fois ces dernieis cancers dans l'utérus, une seule fois dans la mamelle; je n'en ai jamais vu dans l'estomac, et je n'en connais même pas d'exemple. Or, l'ensemble des cancers primitifs de ces trois organes ne constitue pas moins de 78 p. 100 sur la totalité des cas de cancer. C'est une preuve absolue que les cancers primitifs et les cancers à distance se développent en vertu de causes très différentes.

Abordons donc les deux dernières théories. L'une fait venir de la tumeur primitive le germe matériel des cancers multiples, qui sont par conséquent mélaslatiques ; l'autre ne voit dans leur origine rien de mécanique, et, sans prétendre expliquer leur formation, se contente de dire qu'ils sont le résultat de l'infection cancéreuse. La discussion précédente permet d'assurer que l'une ou l'autre de ces deux théories est l'expression delà vérité. Mais il est difficile de se prononcer entre elles, car elles s'appuient l'une et l'autre sur des faits et sur des analogies.

Les partisans de la théorie mécanique peuvent dire :

1° En injectant de la matière cancéreuse dans les veines d'un chien, Langenbeck a obtenu des cancers métastatiques dans les poumons de cet animal.

2" On acquiert fréquemment la preuve que la matière du cancer pénètre dans le sang. Entraînée par le torrent circulatoire, distribuée dans tous les organes, elle peut, suivant son degré de division, traverser les capillaires ou s'y arrêter mécaniquement. Elle s'y arrête lorsqu'elle est sous forme de masses plus ou moins volumineuses. Les masses conservent leur organisation, le mi-

DU CANCKR.

croscope le démontre; elles n'ont pas perdu la propriété de s'accroitre, puisqu'on a pu les voir se prolonger dans des veines collatérales en remontant le cours du sang. {Voy. pag. 61 1 .) Donc elles doivent donner naissance, dans les organes où elles s'arrêtent à des tumeurs d'origine métastatique. D'un autre côté, la matière cancéreuse peut ne pénétrer dans les veines que sous forme de cellules et de noyaux isolés ; ces éléments microscopiques sont alors promptement détruits, et en supposant même qu'ils puissent conserver leur organisation, leur petitesse leur permettrait de circuler avec le sang à travers les réseaux capillaires. On conçoit ainsi pourquoi les cancers métastatiques se produisent quelquefois, et pourquoi ils ne se produisent pas toujours.

S*" Les cancers primitifs de l'estomac, des intestins et de la rate, déterminent presque toujours des cancers multiples dans le foie, avant d'en provoquer la formation dans les autres organes. C'est parce que le sang de la veine porte traverse le foie avant de rejoindre la circulation générale.

D'un autre côté, les partisans de la théorie de l'infection peuvent répondre : 1" Oui, les éléments du cancer pénètrent dans le sang; il est probable même qu'ils y pénètrent toujours, mais ils y sont promptement détruits; au contact direct du sérum et de l'oxygène, ils subissent une décomposition inévitable comme les globules de pus qu'on injecte dans le sang des chiens; ils n'échappent à cette altération que lorsqu'ils sont sous forme de masses volumineuses, mais c'est là un fait rare, qui ne se produit que dans le cas de tumeurs encéphaloïdes extrêmement molles, tandis que les cancers mulliples se présentent indistinctement dans toutes les formes du cancer. La décomposition des noyaux et des cellules introduits dans la circulation générale doit donc être considérée comme la règle la plus ordinaire. Le résultat de cette décomposition est une viciation du sang, un

^34 .MNATOMIE PATHOLOGIQUK

empoisonnement particulier, une véritable infection. Celle-ci, lorsqu'elle est portée à un certain degré, finit par déterminer, dans divers organes, un travail aussi inconnu dans sa nature que le travail analogue, mais non identique, qui préside à la formation du cancer primitif. Les phénomènes de ce genre ne sont pas rares en pathologie; l'inoculalion de la variole n'introduit dans l'économie aucun produit solide capable de s'arrêter dans les vaisseaux capillaires, et cependant l'infection qui en résulte détermine, au bout de quelques jours, sur la peau et les muqueuses, des accidents locaux analogues, mais non identiques avec l'accident primitif provoqué par l'inoculation. 11 en est de même de la plupart des affections dites virulentes, d'un grand nombre d'autres maladies générales. Le scorbut, la fièvre typhoïde, le choléra lui-même, se traduisent, dans divers organes, par des manifestations locales. Rien n'est commun, en un mot, comme de rencontrer des lésions organiques multiples développées sous l'influence d'une altération préalable des liquides.

2*" L'expérience de Langenbeck est jusqu'ici la seule qui ait réussi. En supposant que, plus lard, des expériences mieux faites permettent d'obtenir conslamment des cancers multiples, ces résultats ne prouveraient, en dernière analyse, qu'une chose, c'est que l'infection cancéreuse est la conséquence de l'introduction du cancer dans le sang, de même que l'infection purulente est la conséquence de l'introduction du pus dans le sang. Du reste, l'expérience de Langenbeck, loin d'être favorable à la théorie mécanique, prouve au contraiie contre elle. Langenbeck injecta, non pas de la matière cancéreuse plus ou moins concrète, mais des cellules et des noyaux parfaitement isolés les uns des autres. Il prit du suc cancéreux, le mêla avec de l'eau tiède, le passa à travers un linge pour le débarrasser de ses grumeaux, et n'injecta par conséquent que des molécules très fines, que des éléments microscopiques incapables de résister a

la décomposition, et d'obstruer les capillaires. D'après la théorie mécanique, les cancers multiples n'auraient donc pas dû se produire.

3° Il est fort remarquable, sans aucun doute, que les cancers des organes qui sont sous la dépendance de la veine porte provoquent toujours des cancers multiples dans le foie, avant d'agir sur les autres organes. C'est là un point très singulier, dont la théorie mécanique rend assez bien compte. Mais, d'un autre côté, combien d'exemples contradictoires ne peut-on pas invoquer? Ne faudrait-il pas que, de la même manière, les cancers situés hors de la sphère de la veine porte déterminassent toujours des accidents métastatiques dans le poumon avant d'atteindre les autres organes? Tout le monde sait qu'il n'en est rien. Sur 17 cancers infestants de la mamelle, j'en trouve 12 dans lesquels il y avait des cancers multiples dans le foie, et i seulement dans lesquels il y en avait dans les poumons. Qu'on n'objecte pas que certains élémenfs solides introduits dans le sang peuvent traverser les capillaires pulmonaires et s'arrêter ensuite dans les capillaires plus étroits de la grande circulation. Les capillaires dupoumon comptent, en effet, parmi les plus petits de l'économie. Ils sontun peu moins gros que ceux de la substance blanche du cerveau; ils sont environ cinq fois moins larges que les capillaires du rein (1). Enfin, les capillaires du poumon étant représentés par 1, ceux de la moelle des os sont représentés par 5,26. Une substance assez ténue pour franchir le poumon devrait donc traverser très librement les autres capillaires du corps. En l'absence de cancers pulmonaires, on n'en devrait jamais rencontrer dans les organes qui dépendent exclusivement de la grande circulation, jamais surtout dans la moelle des os. Or, les cancers multiples du système osseux sont plus fréquents

(1) Valentii!, clans Hecker Annnlen, 183^1, p. 277.

que ceux des poumons. Je trouve dans mes notes cinq cas de cancers multiples des os, sans aucune lésion des organes respiratoires.

Ainsi la théorie mécanique ne s'appuie sur aucune preuve irrécusable; aux arguments qu'elle invoque on en peut opposer de plus puissants. Je ne nie pas la possibilité de l'arrêt mécanique des masses cancéreuses qui flottent dans les veines; j'admets même qu'elles puissent continuer à vivre et à se développer. La matière encéphaloïde qui remplissait toutes les divisions de l'artère pulmonaire, sur un malade de M. Andral; celle qui occupait les veines iliaques, la veine cave, le ventricule droit du cœur, et les ramifications de l'artère pulmonaire, sur les deux malades déjà cités de Langenbeck ; celle qui distendait le tronc et les divisions de la veine porte, dans un cas de M. Andral et dans un autre cas de M. Cruveilhier, ne pouvaient être considérées comme provenant en totalité de la tumeur primitive à travers une érosion veineuse; il fallait que les fragments de cancer, après avoir été détachés, eussent continué à vivre et à croître comme ces populations végétales qui flottent sur les grands fleuves de l'Amérique. Mais ne voit-on pas que ces cancers intravasculaires, réellement métastatiques, présentaient des caractères tout particuliers, qu'ils ne ressemblaient en rien à nos cancers par infection? Avant de généraliser un mécanisme aussi exceptionnel, il faudrait qu'on découvrît, au niveau de chaque cancer soi-disant métastatique, sinon à toutes les époques, du moins dans les premiers temps de sa formation, le vaisseau, encore plein de matière encéphaloïde, dans lequel se serait arrêté le germe de cette tumeur. J'ai examiné minutieusement des cancers du foie de toutes les dimensions, et je n'ai pu trouver rien de semblable.

Il est donc prudent, dans l'état actuel de la science, de rejeter la théorie mécanique qui attribue aux cancers à distance une

origine métasta tique. Dès lors je conserverai à ces tumeurs le nom de cancers par infection. Je me contenterai de dire qu'elles prennent naissance dans les dernières périodes de l'infection cancéreuse. Comment? pourquoi ? par quel mécanisme? Je l'ignore, comme j'ignore la cause immédiate des boutons varioliques, des éruptions foUiculeuses de la fièvre typhoïde ou du choléra, et des manifestations locales de la syphilis constitutionnelle, lésions que l'anatomie pathologique s'empresse cependant de constater.

§ VIII, De la récidive du cancer et des cancers tardifs.

En présence de l'inévitable terminaison du cancer, en face de l'insuccès constant des médications locales ou générales, la chirurgie a dû de tout temps chercher à couper le mal dans sa racine, en enlevant le plus tôt possible la tumeur cancéreuse.

Cette ressource extrême est elle-même très problématique. Lorsque les malades survivent à l'opération, ils restent exposés à la récidive.

Tout le monde reconnaît que la récidive est très fréquente. On ne discute aujourd'hui que sur le degré de celle fiéquence. Les uns se contentent de dire que le mal se reproduit très souvent, les autres soutiennent qu'il reparaît toujours.

C'est là une des questions les plus graves de la chirurgie. Elle est grave surtout par les conséquences qu'on en a tirées. Faute d'avoir suffisamment étudié l'évolution de la maladie cancéreuse, faute d'avoir reconnu que la diathèse produit la tumeur, et que la tumeur produit l'infection mortelle, beaucoup d'auteurs ont pu croire que la constance des récidives serait une contre-indication de l'opération. La question des récidives est donc devenue secondairement une question de médecine opératoire; mais, en réalité, elle appartient à l'anatomie pathologique, qui seule peut la résoudre d'une manière définitive.