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Je n'hésite pas à le dire, les observations qui n'ont pas été soumises au contrôle du microscope ne peuvent être acceptées qu'avec la plus grande réserve. Les recherches histologiques ont, pour la première fois, dévoilé dans le cancer des caractères pathognomoniques ; avant la découverte de ces caractères, les chirurgiens n'étaient pas en mesure de déterminer la nature des tumeurs qu'ils enlevaient. Boyer le reconnait du reste avec une grande bonne foi, en déclarant que l'inspection des tumeurs est insuffisante, et que la récidive seule établit le diagnostic du cancer (1).

Je vais plus loin encore, et j'ajoute que la récidive n'est pas propre aux tumeurs cancéreuses; beaucoup de tumeurs épithéliales, libro-plasliques, fibreuses, cartilagineuses, érectiles, sont susceptibles de récidiver. L'hypertrophie partielle de la mamelle se reproduit également, lorsqu'un nouveau lobule de la glande, respecté par la première hypertrophie, vient à se développer à son tour. Toutes ces tumeurs homœomorphes peuvent, après plusieurs récidives locales, guérir définitivement par une dernière opération.

Le caractère unique, donné par Boyer, est donc loin d'être décisif. Les relevés des anciens chirurgiens se trouvent dès lors trèssuspects. Sans doute, parmi les tumeurs qui y sont mentionnées, il y en a beaucoup qui étaient réellement cancéreuses, mais il y en avait beaucoup aussi qui ne l'étaient pas ; car , alors comme aujourd'hui, certaines productions hom.œomorphes présentaient avec le cancer des ressemblances anatomiques etsymptomatologiques. Sans doute encore, alors comn;e aujourd'hui, les chirurgiens exercés pouvaient reconnaître, à l'œil nu, la nature cancéreuse de certaines tumeurs très bien caractérisées; ils ne se trompaient guère sur l'encéphaloïde mou, sur le squirrhe

(1) Boyer, Maladies chirurgicales, t, VII, Ep. ^34 cl suiv.

napiforme, sur les cancers largement ulcérés et compliqués d'engorgements ganglionnaires. Mais, en dehors de ces cas évidents, le diagnostic du cancer était livré à l'arbitraire des chirurgiens. Ceux qui accordaient légèrement l'épithète de cancéreuses à toutes les tumeurs de nature inconnue, croyaient guérir beaucoup de cancers ; ceux qui étaient moins complaisants dans cette appréciation, arrivaient au contraire à déclarer le cancer incurable. C'est ainsi, du moins, que je crois devoir expliquer la divergence des opinions sur la question des récidives.

J'ajoute une dernière considération. Jamais un chirurgien n'a eu le moindre intérêt à mentir pour exagérer ses revers; tandis que, sans accuser personne, beaucoup d'auteurs peut-être ne se sont pas donné la peine de relever et de publier leurs insuccès. J'accepte donc sans arrière-pensée les assertions de ceux qui affirment que leurs malades sont morts. Je me défie, au contraire, de ceux qui en ont guéri un trop grand nombre.

Malgré ces causes d'erreur, qui toutes sont de nature à exagérer le degré de curabilité du cancer, les annales de la science ne renferment que peu de guérisons au milieu d'innombrables insuccès. La plupart des cures sont relatives à des tumeurs développées dans les organes qui sont le siège le plus ordinaire des pseudo-cancers. Les tumeurs de la peau du visage et les tumeurs occultes de la mamelle forment la majeure partie des prétendus cancers guéris sans récidive. Or qui ne sait aujourd'hui que le véritable cancer de la peau est excessivement rare, et que les tumeurs désignées sous ce nom sont presque constamment épithéliales, c'est-à-dire locales et curables? Qui ne sait que les tumeurs homœomorphes de la mamelle sont au moins aussi fréquentes que les cancers du sein? Qui ne sait, enfin, que jusqu'à Astley Cooper, les hypertrophies mammaires furent prises pour des cancers, et que Ledran continua à considérer comme cancéreuses les affections épithéliales de la face, dont

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il avait pourtant saisi les caractères distinclifs avec un rare bonheur? Lorsqu'on trouve dans les livres des guérisons définitives obtenues par l'opération sur des tumeurs du sein ou de la face, il est bien permis aujourd'hui d'élever des doutes sur la nature cancéreuse de ces tumeurs.

Quelques citations, du reste, vont montrer combien ces guérisons définilives étaient rares, même aux yeux des chirurgiens qui n'établissaient pas de différence entre les cancers et les pseudo-cancers.

Alexandre Monro (1) vit opérer 60 tumeurs cancéreuses; sur

ce nombre, il n'y eut que quatre opérés qui fussent exempts de

récidive au bout de deux ans. On ne peut savoir si ces guérisons

se sont maintenues.

Scarpa, dans toute sa longue pratique, n'a vu guérir aucun

malade parmi ceux qui étaient atteints de tumeurs encéphaloïdes.

Il n'a vu que trois fois les opérations pratiquées pour des squir-

rhes couronnées d'un succès définitif.

Suivant Mayo (2), le squirrhe de la mamelle, opéré dans les

circonstances les plus favorables, c'est-à-dire enlevé de très bonne

heure et en totalité, donne lieu a la récidive au moins 95 fois

sur 1 00.

Benedict (3) a opéré 98 squirrhes de la mamelle ; 2 malades sont morts des suites de l'opération, 83 ont eu des récidives plus ou moins promptes; quant aux 13 autres, ils paraissaient définitivement guéris. Mais Benedict, en examinant leurs tumeurs après l'opération, avait noté qu'elles ne présentaient pas tous les caractères des véritables squirrhes.

Le professeur Pockels, cité par Walshe (4-), ayant enfin réussi

(1) Edinburgh médical essat/s, vol. V, p. 523 et 540.

(2) Outlines ofpathology, p. 573.

(3) Ilust' s Magasine, 1835, t. XLIV, p. 191. [h) Walbtic, loc. cit., p. 229.

à guérir sans récidive un cancer de la mamelle, considéra ce succès unique comme une bonne fortune extraordinaire.

Mac Farlane, enfin, cité par les auteurs du Compendiiim de chirurgie (1), opéra lui-même 32 cancers; il eut des renseignements précis sur 86 autres cancers opérés par plusieurs de ses amis; sur ces 1 18 malades, |)as un seulne fut exempt de récidive.

S'étonnera-t-on maintenant de voir le cancer déclaré incurable par une foule d'observateurs de tous les temps et de tous les pays, par des hommes qui s'appelaient Hippocrate, Celse, Galien, Avicenne, Paré, Triller, Delpech, Boyer?

Après cela, il n'y a plus qu'à s'extasier devant les merveilleux résultats obtenus par Hill et Flajani, deux optimistes du dernier siècle. Flajani (2), sur 27 opérations de squirrhe, ne vit survenir la récidive que 2 fois.

Hill avait été un peu moins heureux (3). Lorsqu'en 1770, après trente ans de pratique, il fit le relevé de ses opérations, il ne fil entrer en ligne de compte que les cancers opérés avant 1768. 11 en trouva 88, tous ulcérés, à l'exception de 4. Sur le nombre, il y eut2 malades «qui ne furent pas guéris, nîiotcured, c'est-à-dire en langage vulgaire, qu'ils moururent des suites de l'opération. Les 86 autres survécurent ; 76 furent définitivement guéris de leurs cancers, et parmi eux 4^0 vivaient encore en 1773. Neuf malades eurent une « menace de récidive » [threatened with a relapse), distinction subtile, à laquelle l'auteur parait attacher une certaine importance.

76 guérisons complètes sur 86 survivants. Bien des chirurgiens se féliciteraient de ce résultat ; Hill s'excuse, au contraire, d'avoir eu 10 cas de récidive. S'il eût agi librement, ce grand opérateur eût fait bien mieux encore. Mais il était devenu telle-

(1) Bérard, Denonvilliers et Gosselin, Compendium de chirurgie, t. I, p. 693.

(2) Collezione di Osserv. e Rifless. di chirurgia. Roma, an vi, t. I, p. 277.

(3) Extrait dans Bell, Traité des ulcères, Irad. BosquiJIon. Paris, 1803, p. \^h.

ment célèbre, dit-il, par ses succès extraordinaires, qu'on lui envoyait de toutes parts des malades incurables, et que plusieurs fois il fut obliger d'opérer malgré lui.

Je ne saurais prendre au sérieux une semblable statistique ; elle est en opposition flagrante avec toutes les observations antérieures et ultérieures. Ignorance ou supercherie, je ne puis la considérer que comme une mystification. L'histoire doit être sévère pour les praticiens qui ont le malheur d'obtenir d'aussi beaux résultats.

11 reste donc établi que la récidive est excessivement fréquente après les opérations de cancer. Voilà tout ce qu'on peut conclure des documents que la science nous a transmis. Mais la question des récidives est loin d'être jugée pour cela. Rien ne permet d'affirmer que les quelques malades guéris fussent réellement cancéreux. Pour obtenir des statistiques irréprochables, il faut soumettre les tumeurs extirpées à l'examen microscopique, et suivre les malades pendant de longues années. Les deux tiers environ des récidives se produisent, il est vrai, pendant les six mois qui suivent l'opération ; les trois quarts au moins se manifestent avant la fin de la première année, mais il y a des exemples de récidives beaucoup plus tardives, qui ne se sont effectuées qu'au bout de quatre, six et même huit ans. On ne pourra donc se prononcer définitivement que beaucoup plus tard.

En attendant, je dois faire connaître les résultats de mes études sur la récidive du cancer. Si je m'en rapportais aux chiffres dont je dispose, je dirais que la récidive se produit toujours. Je donnerai plus loin ma petite statistique. Auparavant je dois exposer l'histoire des récidives, au point de vue purement anatomique.

Il est indispensable de diviser en deux catégories les tumeurs dues à la récidive du cancer. Ces tumeurs, en effet, peuvent être le résultat de la continuation du mal ou de sa repullulation.

}■-■'' Les récidives par continuation sont elles-mêmes de deux espèces. Elles peuvent se faire sur place, ou dans les ganglions lymphatiques correspondants.

Elles se font sur place lorsqu'on n'a pas largement enlevé la tumeur primitive, lorsqu'on a ménagé un ou plusieurs des prolongements qu'elle envoie au milieu des parties voisines. Il peut se faire alors que la cicatrisation ne s'achève pas. La partie survivante du cancer, située dans le fond de la plaie, donne lieu à un écoulement ichoreux qui se mêle au pus et qui s'oppose à la réunion complète des bords. Il reste un ulcère cancéreux. Cela ne se présente guère après les opérations bien faites, parce qu'en ayant soin de palper le fond de la plaie, d'enlever toutes les duretés qu'il y trouve, le chirurgien est à peu près certain de n'y oublier aucune masse cancéreuse considérable.

Mais l'opérateur le plus habile peut laisser échapper quelques points où le cancer existe déjà à l'état de cellules et de noyaux, sans donner lieu cependant à une induration appréciable. En pareil cas, la réunion de la plaie peut être obtenue; les petits points cancéreux sont emprisonnés au-dessous de la cicatrice, ils continuent à se développer et donnent naissance à une ou plusieurs tumeurs qui soulèvent la cicatrice ou la peau.

La récidive qui se fait dans les ganglions est de la même nature que la précédente. Un ganglion récemment engorgé peut ne faire aucune saillie ; sa mollesse, sa profondeur, la petitesse de son volume , suffisent pour le soustraire aux investigations. Mais après l'opération il continue à s'accroître , et bientôt une tumeur nouvelle se manifeste au moment où le malade se croit guéri.

Dans les deux cas, que la récidive se fasse surplace ou qu'elle ait lieu dans les ganglions, on ne peut pas dire que le cancer se soit reproduit ; il n'a fait que continuer. C'est un phénomène qui ne diffère pas de l'accroissement ordinaire du cancer.

ANATOMIE PAT[I0L0G1QUK

Si les récidives ne se produisaient que par continuation, il est clair qu'en enlevant de bonne heure et très largement la tumeur primitive, qu'en surveillant les ganglions et en exiirpant tout de suite ceux qui se développeraient, on pourrait presque à coup sûr se mettre en garde contre la récidive du cancer.

Malheureusement, il n'en est pas ainsi. Après les ablations le plus habilement et le plus complètement pratiquées, on voit reparaître le mal. Plusieurs mois, plusieurs années même peuvent s'écouler alors avant la récidive, et il demeure évident que celle-ci n'est pas due à l'accroissement d'une parcelle cancéreuse respectée par l'opération, mais qu'elle est le résultat d'une véritable repuliulation.

Ceux qui considèrent le cancer comme un mal primitivement local, ne regardent pas ces récidives tardives comme des repullulations; ils supposent que le germe matériel du cancer, enfermé sous la cicatrice, a pu sommeiller pendant un temps variable. En tous cas, la réalité des repuUulations est mise en évidence par un nouvel ordre de faits : la récidive ne se fait pas toujours sur place, on l'observe quelquefois sur des parties plus ou moins éloignées de la cicatrice. Je citerai entre autres les exemples suivants, quej'ai vus à l'Hôtel-Dieu. Une femme avait été opérée en 1841, pour une tumeur dans le pli de la fesse. Dans l'hiver de 1842-1843, dix-huit mois après la cicatrisation, elle rentra dans le service de Blandin, pour une récidive qui s'était effectuée à 10 centimètres au-dessus de la cicatrice. Nouvelle opération, nouvelle récidive l'année suivante à la partie supérieure de la fesse. Blandin pratiqua une troisième opération, et depuis lors il perdit la malade de vue. Une autre femme fut opérée, en 1847, d'une tumeur cancéreuse de la mamelle. Au bout d'un an, un cancer de l'utérus se manifesta et entraîna la malade au tombeau. Un homme avait été opéré par M. Roux, pour un cancer de la région lombaire ; la récidive se

produisit au-delà de la ligne médiane, à 8 centimètres de la cicatrice. Je crois inutile de multiplier les exemples.

Ainsi, qu'on attribue, si l'on veut, toutes les récidives sur place a la continuation du mal primitif, il n'en reste pas moins des cas assez nombreux où le cancer reparaît dans un autre point, où il se développe de nouveau indépendamment de sa manifestation première. On est donc obligé d'admettre la réalité des repuUulations. Dès lors il est naturel de rapporter à la repullulation, plutôt qu'à la continuation du cancer primitif, les récidives sur place qui ne se produisent qu'au bout d'un temps assez long, sous des cicatrices demeurées intactes pendant des mois et des années.

Les tumeurs dures à la récidive du cancer revêtent le plus souvent la forme encéphaloïde. Examinées au microscope, elles présentent une prédominance manifeste des éléments spécifiques. Les noyauxlibres y sont très nombreux ; lescellulesy sont petites, souvent fort rares, et peuvent même complètement manquer. Cette structure est l'indice d'une grande activité d'accroissement. Les tumeurs récidivées marchent, en effet, avec une rapidité extrême.

Du reste, ces tumeurs se composent exactement comme les tumeurs cancéreuses primitives. Comme elles, elles s'accroissent, se propagent, se ramollissent, s'ulcèrent, se transmettent aux ganglions ; comme elles, elles produisent l'infection générale et toutes ses conséquences; comme elles enfin, elles récidivent aprèsl'ablalion, soit par continuation pure et simple, soit par repullulation véritable.

Le mécanisme des récidives par continuation nous est déjà connu. Il ne diffère en rien de l'accroissement ordinaire du cancer. Nous n'avons pas à reprendre ici cette étude. Connaissant la marche des tumeurs cancéreuses , on pouvait prévoir à