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nf\6 ANATOMir PATflOrOGlQUE

l'avance l'inévitable apparition de récidives après les ablations incomplètes.

De même, l'étude que j'ai faite, dans un précédent paragraphe, de la cause qui produit la tumeur primitive, va jeter le plus grand jour sur les récidives par repullulation.

J'ai admis, comme cause première du cancer primitif, une diathèse cancéreuse préexistante, inconnue dans ses moyens d'action, inconnue aussi dans sa nature, diathèse qui ne trouble aucune fonction, qui ne se manifeste par aucun signe, et qu'on ne reconnaîtrait jamais si elle ne finissait par donner lieu à une tumeur. Cette diathèse n'est pas neutralisée par la formation d'un cancer local ; elle continue à exister aussi latente qu'auparavant. Plus tard survient une infection générale, dont la nature est toute difTérente, et dont le point de départ est dans la tumeur cancéreuse. Cette tumeur, en d'autres termes, est l'effet de la diathèse, la cause de l'infection; si on l'enlève à temps l'infection est évitée, mais la diathèse n'en persiste pas moins.

Or, comme la diathèse laisse vivre et que l'infection tue, il est certain qu'il y a tout avantage à pratiquer l'opération lorsque l'infection n'est pas encore produite.

Mais ne voit-on pas que, débarrassé de son cancer primitif, le malade, toujours atteint de sa diathèse, est dans les mêmes conditions qu'avant l'apparition de sa tumeur? Par cela même que, la première fois, la diathèse s'est trahie par une manifestation locale, par cela même, cette fois- ci, elle doit plus tôt ou plus tard, si rien ne vient la combattre, aboutir à une manifestation nouvelle. La repullulation du mal est donc aussi naturelle, aussi conforme à la marche de la maladie cancéreuse, que la continuation d'une tumeur incomplètement enlevée.

11 semble, d'après cela, que la repullulation du cancer devrait se faire indifféremment dans tous les points de l'économie; elle peut en effet seproduire partout, mais on ne peut se dissimuler

DU CANCIiH.

qu'elle affecte une prédilection marquée pour la région qui était le siège de la première tumeur»

Serait-ce parce que les récidives sur place ne seraient que des continuations et jamais des repullulations véritables? Ceux qui considèrent le cancer comme un accident d'origine toute locale adoptentcette manière de voir. Je la rejette ; je ne puis admettre que le germe anatomique du cancer reste latent et inoffensif pendant des mois et des années, pour se mettre tout à coup, sans cause connue, à prendre un accroissement rapide : ce serait en opposition avec les allures bien connues des productions cancéreuses. D'ailleurs l'existence de la diathèse, comme cause des manifestations locales, n'est-elle pas mise en évidence par les récidives qui se font fort loin de la cicatrice?

La prédilection que la récidive affecte pour la région débarrassée d'un premier cancer ne m'embarrasse nullement, quoique je ne la comprenne pas du tout. La diathèse s'est d'abord localisée dans un point de l'économie pour donner le cancer primitif. Pourquoi dans ce point plutôt que dans un autre? On a invoqué les causes occasionnelles, l'état inflammatoire, l'activité de certains organes, circonstances dont l'efficacité est devenue très contestable depuis que l'histologie a épuré le groupe des affections cancéreuses : je le démontrerais aisément si j'avais à m'occuper ici des questions d'étiologie; mais enfin, connue ou inconnue, il est évident que c'est une cause quelconque, une cause locale qui, à la faveur de la diathèse, a mis une certaine région sous la domination du cancer. Je ne sais pas en quoi cette cause consiste; je ne vois pas pourquoi, par conséquent, elle ne persisterait pas après l'opération. Si l'on enlève, par exemple, une moitié déjà cancéreuse de la glande mammaire, la seconde moitié de cette glande, actuellement saine, est dans des conditions très semblables à celles où se trouvait, dans l'origine, la première moitié. Lorsque la plaie sera guérie, l'état local sera

ANATOMIE l'ATHOLOGlQUE

à peine changé, et l'état général ne le sera pas du tout : c'est plus qu'il n'en faut pour comprendre la fréquence des repullulations sur place.

Par cela seul que la présence ou l'absence de la tumeur locale n'exerce aucune influence sur la diathèse proprement dite, par cela seul que le mal repullule réellement après l'ablation la plus complète, il faut admettre que, si l'opération n'eût pas été pratiquée, la diathèse eût pu déterminer quelque part une ou plusieurs tumeurs indépendantes de la première. Je suis loin de nier la possibilité de ce fait; je crois même que souvent des cancers, qui paraissent secondaires et dus à l'infection, sont dus à la diathèse au même titre que le cancer primitif. Je leur appliquerai le nom de cancers tardifs.

D'après les idées que j'ai exposées, la formation des cancers tardifs n'a rien d'étonnant. J'ai cité, à l'occasion du cancer primitif, quatre exemples très concluants de localisations primitives multiples, et j'ai lieu de croire que les cas de ce genre ne sont pas très rares. On trouve alors, dans le même organe, un certain nombre de tumeurs peu volumineuses; comme elles sont toutes très rapprochées de leur début, il n'est pas possible de considérer l'une d'elles comme la cause de toutes les autres; il n'existe d'ailleurs aucun symptôme d'infection générale, et les cancers multiples primitifs doivent être mis sous la dépendance de la diathèse.

Mais de ce qu'ils dépendent de la même cause, en résultet-il qu'ils aient débuté rigoureusement tous ensemble, le même jour et à la même heure? Non sans doute; possédant tous la même structure et la même consistance, ils ne sont point uniformes dans leur volume. Ceux que j'ai étudiés dans le foie variaient depuis la grosseur d'un petit pois jusqu'à celle d'un haricot. Il n'était pas supposable que ces tumeurs fussent rigoureusement du même âge. Quelques jours, peut-être quelques

semaines s'étaient écoulés entre leurs diverses apparitions, c'està-dire qu'après avoir donné lieu à une première tumeur, la diathèse cancéreuse avait, dans un temps très court, déterminé la formation d'une ou plusieurs tumeurs semblables. De là à l'explication des cancers tardifs, il n'y a qu'un pas.

En d'autres termes, la diathèse cancéreuse agit avec une intensité variable : tantôt elle paraît épuisée, après une première manifestation; tantôt, au contraire, elle continue à se localiser. Dans ce dernier cas, il peut se faire que les localisations ultérieures s'effectuent promplement , ce qui donne les cancers primitifs multiples , ou qu'elles aient lieu au bout d'un temps plus ou moins long, ce qui produit les cancers tardifs.

La possibilité des cancers tardifs étant ainsi établie, il ne s'agitplus quede démontrer leurexistence. Cela n'estpastoujours facile, parce qu'on a de la tendance à les confondre avec les cancers par infection.

Les cancers par infection ne se produisent que dans la dernière période de l'infection cancéreuse. Les cancers tardifs, au contraire, peuvent se produire à toutes les époques; lorsque pendant la durée de la maladie cancéreuse on voit paraître une ou plusieurs tumeurs sans connexions analomiques avec la première, et qu'il n'existe d'ailleurs aucun signe d'infection générale, on peut être certain qu'il s'agit de cancers tardifs.

Ainsi, il n'est point rare de trouver, autour des squirrhes de la mamelle, de petits tubercules durs, arrondis, disséminés dans l'épaisseur de la peau ou du tissu cellulaire sous-cutané. J'en ai déjà parlé à l'occasion des cancers par propagation directe, et j'en ai dit quelques mots encore en parlant des cancers par infection. Ces tubercules cancéreux multiples ne peuvent être considérés comme le résultat de l'infection cancéreuse : quelquefois, il est vrai, ils ne se développent que peu de temps avant la mort, mais ils paraissent souvent d'assez bonne heure, en l'absence

■ySo ANATOxMIli PATHOLOGIQUE

de tout trouble général de l'économie. Du reste, Walshe et Hogdkin, qui ont observé des faits de ce genre ne les ont point mis sous la dépendance de l'infection; ils ont cru devoir invoquer, pour les expliquer, la propagation par simple proximité, sans continuation directe du cancer primitif avec les cancers secondaires. Celte explication, que j'ai déjà réfutée, prouve du moins que, pour Walshe comme pour moi, ces cancers diflèrent des cancerspar infection.

Les cancers par infection ont certains sièges de prédilection: le foie, le poumon, les ganglions, le système osseux, y sont plus exposés que le reste de l'économie ; les cancers tardifs, au contraire, se produisent de préférence dans les organes où le cancer primitif est le plus fréquent, et ils ont surtout de la tendance à paraître dans le voisinage de la première tumeur.

Les cancers par infection, enfin, ne sauraient être enlevés sans imprudence. Survenus à la suite d'une intoxication inévitablement mortelle, ils sont au-dessus des ressources de l'art: une opération n'aurait aucune chance de succès sur cette économie déjà empoisonnée. Les cancers tardifs, au contraire, se trouvent dans les mêmes conditions que le cancer primitif. Comme lui ils peuvent être enlevés, comme lui ils doivent l'être lorsqu'ils sont accessibles aux moyens chirurgicaux, parce qu'ils produiraient bientôt une infection mortelle, et parce que, l'ablation faite, le malade ne conserve qu'une diathèse compatible avec la vie.

Dire quel est le degré de fréquence des cancers tardifs ne me paraît guère possible ; en effet, lorsque l'infection générale s'est manifestée, il est bien difficile de distinguer les cancers tardifs des cancers par infection. Le seul caractère sur lequel on puisse se baser pour établir la distinction , caractère tiré du siège de ces deux espèces de tumeurs, est en effet loin d'être absolu.

Les cancers par infection se produisent le plus souvent loin

DU CANCER. 75 r

du cancer primitif; c'est au contraire dans son voisinage qu'apparaissent le plus souvent les cancers tardifs. Mais il n'y a rien de constant dans ces deux propositions,- certains cancers par infection peuvent se développer dans le voisinage, et quelques cancers tardifs peuvent se manifester à distance. Je n'en ai vu, du reste, qu'un seul exemple. Une femme vint consulter, à l'Hôlel-Dieu, pour un squirrhe ulcéré de la mamelle, adhérent au grand pectoral ; l'aisselle était libre d'engorgement; l'état général était excellent sous tous les rapports. Blandin était sur le point de signer le billet d'entrée, lorsque la malade annonça qu'elle avait éprouvé depuis quelque temps des pertes blanches abondantes et quelques petites hémorrhagies utérines. Le toucher permit de constater une désorganisation du col utérin. Blandin jugea le cas au-dessus des ressources de l'art, et renvoya la malade en prescrivant des palliatifs. Ce fait n'est pas absolument concluant, puisque les pièces n'ont pu être examinées. Mais il est du moins environné de grandes probabilités. Il n'y avait pas d'infection ; le cancer de la mamelle et celui de l'utérus, en admettant que ce fussent des cancers, s'étaient par conséquent développés indépendamment l'un de l'autre. Le premier avait débuté trois ans auparavant; les pertes utérines ne s'étaient manifestées que depuis six mois, et il était probable que l'affection de l'utérus était un cancer tardif.

Je ne puis m'empêcher de rapprocher ce fait d'un autre que j'ai déjà rapporté, et dans lequel une récidive s'était produite sur l'utérus, un an après l'extirpation d'un cancer de la mamelle.

Les cancers tardifs présentent une grande analogie avec les récidives par repullulalion. Cela n'a point lieu d'étonner, puisque les uns et les autres sont dus à la même cause, à la diathèse cancéreuse qui continue à se localiser. La seule différence qu'il y ait entre eux, gît dans la tumeur primitive, respectée

dans un cas, enlevée dans l'autre; mais cette différence n'est point fondamentale ; la tumeur primitive, en effet, n'intervient directement ni dans la formation des cancers tardifs, ni dans l'apparition des récidives.

Comme les cancers par repuUulation, les cancers tardifs se montrent presque toujours dans la région qui est le siège du cancer primitif. Comme eux aussi, ils peuvent exceptionnellement se développer dans les autres points de l'économie.

Si nous avons raisonné juste, si la récidive est due à la même cause que le premier cancer, si elle dépend de la même diathèse, et si comme elle, elle fait partie intégrante de la marche de la maladie cancéreuse, il est clair qu'elle doit se produire à peu près constamment. Il ne s'agit plus que d'observer les cancéreux, de constater après l'opération la nature de leurs tumeurs, et de les suivre ensuite pendant plusieurs années. C'est ce que j'ai fait pendant la durée de mon internat dans les hôpitaux.

Parmi les malades que Blandin a opérés a l'hôpital ou dans sa pratique privée, dans les années 1847 et 1848, il y en avait 69 dont les tumeurs n'étaient ni fibreuses ni adipeuses. Avant l'application du microscope à l'anatomie pathologique, la plupart d'entre elles eussent été prises pour des cancers : l'examen microscopique me permit de préciser leur nature.

Sur les 69 tumeurs, il y en avait 2 qui étaient fibro-colloïdes, 5 étaient exclusivement formées de tissu fibro-plastique, 15 autres provenant de la face ou du prépuce (une seule du prépuce), étaient de nature épithéliale ; 8 autres enfin, extraites de la mamelle, étaient des hypertrophies glandulaires partielles.

Parmi les 39 malades dont les tumeurs étaient réellement cancéreuses, 11 moururent des suites de l'opération. Cette mortalité considérable, entièrement fournie par les malades de l'hôpital, se trouve ainsi répartie :

tiaiicers du rectum . . , 1, Cause de la mort, phlegmon diffus du petit bassin.

— du nez. .... 1. Mort le quatrième jour, de fièvre traumatique.

— de l'utérus ... 2. Dans les deux cas , propagation de l'inflammation au

péritoine.

— de l'œil .... 1 . Méningo-encéphalite.

— du sein et de l'aisselle 6. Érysipèle, 2 fois ; infection purulente, 2 fois; pleurésie

secondaire, 2 fois.

Total. . . 11

28 malades ont survécu à l'opération. Beaucoup d'entre eux sont retournés en province , mais parmi ces derniers il en est quelques uns sur lesquels j'ai pu obtenir des renseignements en faisant appel à l'obligeance des confrères qui les avaient adressés à Blandin. J'ai continué à voir de temps en temps, soit chez eux, soit à l'hôpital, les opérés de Paris et de la banlieue. Malgré la persévérance que j'y ai mise, j'ai perdu la trace de9 malades. J'ai des données certaines sur le sort des 19 autres.

Voici quelles étaient les opérations subies par ces 19 malades :

Cancer de la peau du visage ... 1

— du maxillaire supérieur. . 3

— de l'œil 1

— de l'utérus 1

— du cou 1

— du sein chez l'homme. . . 1

— du sein chez la femme. . . 11

Total. . . 19

Sur ces 19 malades, aucu7i n'a été exempt de récidive ^ et cependant plusieurs d'entre eux n'ont été opérés qu'à la fin de 1848, il y a moins de quinze mois.

Les récidives se sont produites de la manière suivante : 7 dans les trois mois qui ont suivi la première opération, 5 dans les trois mois suivants, 4- autres avant la fin de la première année, 2 dans le courant delà deuxième année, une seule enfin au bout de vingt-cinq mois.

Aujourd'hui, 15 février 1850, au moment où j'écris ces lignes désespérantes, sur ces 19 malades, 17 sont morts. Deux d'entre eux vivent encore. Le premier, qui a été opéré six fois par Blandin, est atteint d'une sixième récidive qui sera certainement la dernière. Toute la moitié gauche du cou, depuis la parotide jusqu'à la clavicule, est occupée par une énorme masse cancéreuse; les signes de l'infection générale existent au plus haut degré (1). L'autre, c'est une dame de la banlieue, a été opérée deux fois par Blandin, pour une tumeur de la mamelle gauche. 11 y a une deuxième récidive, l'état général est bon ; il y a tout lieu de croire que la chirurgie pourrait intervenir avantageusement et prolonger encore la vie.

Puissé-je me tromper! L'avenir montrera si mes conclusions sont précipitées, si la récidive est réellement inévitable. Je reconnais que mes chiffres ne sont pas assez élevés. Mais si l'on réfléchit que beaucoup de chirurgiens sont arrivés à des résultats analogues ; que les prétendus cancers de la peau, dont la guérison est souvent obtenue, sont de nature épithéliaîe ; que beaucoup de tumeurs de la mamelle, longtemps prises pour des squirrhes ou des encéphaloïdes, ne sont autre chose que des hypertrophies partielles de la glande ; que beaucoup de sarcocèlessont des tumeurs fibro-plastiques ; que beaucoup de tumeurs fibro-coUoïdes des membres ont été considérées comme cancéreuses, etc., etc.; si l'on réfléchit en un mot que, jusqu'à ces dernières années, les cliniciens n'ont eu aucune pierre de touche pour reconnaître le véritable cancer, on est porté à mettre en doute les guérisons définitives qui ont été annoncées par les personnes les plus dignes de foi, et à se demander si la chirurgie a jamais arraché un seul cancéreux à la mort.

A vrai dire, la guérison de la diathèse ne me semble pas im-

(1) Ce malade est mort dans rautoiniie de 1850 (septemljre 1851.)

DU CAINCER, -55

possible. Je conçois très bien que, la tumeur une fois enlevée, cette altération mystérieuse des liquides puisse disparaître spontanément ou artificiellement; je conçois très bien qu'on puisse trouver un jour un modificateur du sang capable de combattre et de neutraliser cet ennemi inconnu, comme le mercure combat la syphilis, comme le vaccin neutralise la variole. Ce spécifique anlicancéreux, on l'a longtemps et inutilement cherché; on a essayé les modificateurs les plus énergiques, les altérants les plus puissants; on a vainement épuisé toutes les ressources de la matière médicale, depuis l'eau pure jusqu'aux lézards écorchés. Faut-il donc désespérer? Je ne le pense pas. La plupart de ces expériences ont été faites d'une manière vicieuse, le plus souvent par des empiriques qui ne touchaient pas aux tumeurs, et qui se proposaient de les faire fondre par un traitement interne. Lors même qu'en agissant ainsi, on aurait administré le véritable spécifique, on ne serait pas parvenu a guérir les malades. On aurait attaqué et détruit la diathèse, mais on aurait laissé vivre la tumeur, la tumeur qui détermine l'infection et la mort. Pour avoir des chances de réussir dans cette œuvre de tâtonnement, il faut commencer par pratiquer une ablation complète du mal. Resté face à face avec la diathèse, le chirurgien devra la combattre par les plus puissants modificateurs. Peut-être trouvera-t-on ainsi le précieux spécifique. Alors, et alors seulement, les opérations pourront donner des guérisons durables.

Mais jusque-là faut-il se dispenser d'opérer? Bien loin de là, il faut opérer de bonne heure, opérer plus tard, opérer tant que le mal est accessible à la chirurgie, pourvu qu'on arrive avant la période de l'infection ; il faut opérer tous les cancers qui dépendent localement de la diathèse, les cancers primitifs ou par propagation, les cancers successifs, les cancers tardifs, les cancers récidivés par continuation ou par repullula-

tien. Certes, en agissant ainsi, on ne guérit pas les malades, mais on enlève les causes qui produiraient l'infection, on retarde cette infection, on éloigne la mort. Triste avantage, objectera-t-on, que cette existence désespérée, passée au milieu de la douleur des opérations et de l'inqtiiétude des récidives! Triste vie, qui doit tôt ou tard aboutir à une fin chirurgicale! Mais ne voit-on pas que chaque opération porte avec elle une nouvelle espérance? Ne vaut-il pas mieux succomber en quelques jours à un accident traumatique, que mourir lentement de l'horrible mort des cancéreux? Et les intervalles de santé qui séparent chaque opération de la récidive suivante ne comptent-ils donc pour rien? Bien des malades, que leurs cancers menaçaient d'une mort prochaine, ont pu vivre, d'opération en opération, pendant de longues années. Quelques uns d'entre eux peuvent passer deux ou trois ans sans récidives; plus tard, il est vrai, les récidives se rapprochent, mais les patients, avertis du danger, viennent promptement se confier au chirurgien, et les plaies qui résultent de l'ablation de ces petites tumeurs guérissent en quelques jours. Je possède plusieurs exemples qui mettent en lumière les bienfaits de l'opération ; je citerai entre autres le suivant : Le malade dont j'ai parlé tout à l'heure, et qui présente aujourd'hui une sixième récidive, a été opéré pour la première fois en 184^4^. 11 portait alors à gauche de la trachée une tumeur encéphaloïde grosse comme un œuf de dinde et près de s'ulcérer. Cette tumeur s'accroissait rapidement, et le malade n'avait plus que quelques mois à vivre. La plaie de l'opération guérit fort vite. Cinq mois s'écoulèrent avant la récidive; seconde opération en août 1844-, cinq mois sans récidive; troisième opération en mars 184^5, douze mois sans récidive; quatrième opération en avril 1846, dix mois sans récidive; cinquième opération le 23 mars 1847, guérison en trois jours, neuf mois sans récidive. La sixième opération fut pratiquée le 2 février 1849:

cette fois la plaie se réunit un peu moins promptement qu'à la suite des opérations précédentes ; la cicatrisation ne fut complète quele 23février. Cinq mois s'écoulèrent encoreavant la dernière récidive. Le malade revint une dernière fois à Paris, pour se faire opérer ; mais la mort deBlandin le découragea, il ne voulut pas, malgré des sollicitations pressantes, se confier à un autre chirurgien, et rentra dans son village pour attendre une mort qu'il n'espérait plus détourner. Là, son mal a fait de nouveaux progrès et est aujourd'hui au-dessus des ressources de l'art.

Eh bien, si nous additionnons les intervalles de santé parfaite que tant d'opérations ont rendus à cet homme, nous ne trouvons pas moins de trois ans et dix mois ; ce bénéfice, sans aucun doute, etit été plus grand encore, si le malade ne se fût pas découragé. N'est-ce pas suffisant pour démontrer que dans l'état actuel de la science, même en l'absence des médicaments spécifiques qu'il est permis d'attendre de l'avenir, l'opération du cancer doit être pratiquée toutes les fois qu'elle est possible, pourvu que ce soit avant l'invasion de l'infection cancéreuse?

CIlAS^TiiE QUATIUÈ.^ÎE.