ÉTUDE DES PRINCIPALES FORMES DU CANCER

Rappelons-nous que nous avons reconnu trois variétés dans la disposition des tumeurs cancéreuses :

La variété encéphaloïde, dans laquelle les cellules et noyaux prédominent.

La variété squirrhe, dans laquelle la trame fibreuse prédomine.

La variété colloïde, enfin, dans laquelle il y a très peu de trame, très peu d'éléments spécifiques, et une énorme quantité de sérum tenant en dissolution une substance gélatiniforme.

Nous allons passer en revue ces variétés et leurs sous-variétés.

§ I. Encéplialoïde.

L'encéphaloïde est pour ainsi dire le prototype des tumeurs cancéreuses, puisqu'il est constitué presque sans mélange par l'accumulation des éléments spécifiques du cancer. Voilà pourquoi je le place en première ligne dans cette étude anatomique des principaux tissus dont la cellule et les noyaux du cancer forment la base. Au point de vue clinique, l'encéphaloïde tient encore le premier rang; cet ensemble de caractères locaux et généraux, qui ont valu aux tumeurs que j'étudie le nom impropre de tumeurs malignes, est, en effet, plus prononcé dans l'encéphaloïde que dans les autres formes de la même affection.

De la définition que j'ai donnée de l'encéphaloïde découlent deux conséquences :

1° La trame solide étant peu développée, la tumeur est peu consistante; elle est susceptible, parle grattage, de se réduire presque complètement en suc.

2° Le sérum étant peu abondant relativement aux proportions considérables des noyaux et des cellules qui y flottent, ce suc est très blanc, très opaque et très dense.

La mollesse, la blancheur, l'homogénéité, la diffluence des tumeurs encéphaloïdes, leur donnent donc la plus grande ressemblance avec la matière cérébrale ramollie.

C'est de là qu'est venu le nom de cancer cérébriforme ou encéphaloïde, qui lui a été donné par Laënnec, et qui est aujourd'hui universellement adopté. Mais s'il est bon, pour aider la mémoire et pour faciliter la description, de constater cette ressemblance et de la consacrer par une heureuse dénomination, il n'en résulte pas qu'on doive avec Maunoir établir l'identité entre le tissu encéphaloïde et la substance nerveuse. Dans un

travail remarquable et utile à plus d'un titre, le célèbre chirurgien de Genève prétendit que le fongus médullaire, ou tissu encéphaloïde des modernes, était dû au développement des éléments nerveux normaux de la partie affectée. 11 rapprochait ce prétendu phénomène de ce qui a lieu dans la formation du lipome, des tumeurs érectiles, des tumeurs fibreuses, qui ne sont en réalité que l'exagération des éléments adipeux, fibreux et vasculaires de l'économie saine. Celte hypothèse n'était pas entièrement neuve ; elle avait déjà été avancée par J. Bell et par Wardrop (1 ), et avait été complètement réfutée par Breschet (2) . Maunoir s'efforce de l'appuyer par des observations qui n'ont pas une grande valeur. C'est ainsi, par exemple, dit-il, que le cancer de l'œil se reproduit, après l'extirpation, sur le moignon du nerf optique; c'est ainsi encore que dans une affection fongueuse de l'orbite, on trouva le ganglion de Meckel prodigieusement grossi, et conservant cependant son apparence nerveuse (3) ; c'est ainsi, enfin, qu'une tumeur du jarret dont la substance ressemblait à celle de la moelle épinière s'était développée dans l'épaisseur du nerf sciatique poplité externe (4). En admettant l'exactitude de ces derniers faits, qui n'ont été écrits que d'après des souvenirs, les raisonnements de Maunoir réussissent tout au plus à établir une vérité incontestée : c'est que le système nerveux n'est pas à l'abri du cancer.

Cette hypothèse a eu peu d'écho. Elle ne résiste ni à la réflexion ni a l'étude anatomique. Je me dispenserai de la réfuter comme on se dispense aujourd'hui d'examiner l'opinion des an-

(1) Maunoir l'attribue aussi à J. Hunter ; mais après avoir lu dans ce but les Leçons de chirurgie de cet auteur, je crois pouvoir affirmer que Maunoir a confondu.

(2) Dictionnaire des sciences médicales, article Hématode, p. 186 el suiv.

(3) Maunoir, Mémoire sur les fongus médullaires et liématodes. Genève, 1820, p. 69. Il est vraisemblable que le ganglion de Meckel se trouve ici par erreur au lieu du ganglion ophthalmique.

[h] Loc. cit., p. 68. Ce cas est emprunté par ftlaunoir à J, Bell.

ciens sur l'identité des nerfs et des tendons. L'encéphaloïde, malgré sa ressemblance avec la substance cérébrale, reste donc dans la catégorie des tissus hétéromorphes.

Mais ce n'est point d'emblée, ce n'est pas depuis le moment de son apparition que l'encéphaloïde se présente avec ces caractères tranchés qui le distinguent de tous les autres tissus, et qui lui ont valu son nom. Pendant les premiers temps de son existence, pendant la période dite de crudité, la tumeur est beaucoup plus dure. De toutes les tumeurs peut-être, la tumeur encéphaloïde est celle qui, dans ses diverses phases, change le plus complètement de consistance et d'aspect; celle qui est le plus sujette à des accidents, à des modiGcalions de structure. C'est très incontestablement la cause des innombrables dénominations que lui ont imposées les divers auteurs. Il n'est aucune affection dont la synonymie soit ainsi riche, et dont l'historique, par conséquent, soit aussi embrouillé. Je me dispenserai d'aborder ce point de bibliographie qui me conduirait à des appréciations interminables et infructueuses. Pour donner une idée de la confusion qui règne à cet égard , il me sufTira de dire que Walshe a réuni dans un tableau vingt et un noms différents, et que j'en ai trouvé moi-même dans les auteurs un grand nombre d'autres.

Voici quels sont les caractères d'une tumeur encéphaloïde primitive à l'état de crudité :

La tumeur est assez petite, en général assez régulière ; elle est souvent entourée d'une membrane fibreuse plus ou moins épaisse, qui l'isole jusqu'à un certain point des tissus environnants; à la pression, elle est assez résistante, elle est moins dure cependant que les tumeurs fibreuses. La coupe est homogène, lardacée, demi-transparente, et quelquefois bleuâtre. Si on la comprime, elle laisse suinter une petite quantité de suc laiteux ; mais ce caractère peut manquer lorsque la tumeur est très récente. Quoi qu'il en soit, il suffît toujours de gratter dou-

cernent pour obtenir ce suc, dans lequel le microscope découvre les éléments histologiques du cancer.

Lorsqu'on répète plusieurs fois cette pression et ce léger grattage, et qu'on s'aide d'un jet d'eau convenablement ménagé, on voit la surface de la coupe perdre peu à peu son poli et son homogénéité. En regardant de très près, ou mieux à la loupe, on aperçoit alors sur cette surface de minces lamelles transparentes, entrecroisées en tout sens, et interceptant des intervalles que remplissait le suc cancéreux; c'est-à-dire que l'ablation du suc démontre l'existence d'une trame solide. Enfin, si l'on excise une parcelle de cette trame avec de petits ciseaux courbes, et qu'on la place sous le microscope, on y reconnaît sans peine des fibres de tissu cellulaire, ou, ce qui revient au même, des fibres de tissu fibreux; car on sait que ces deux tissus d'apparence si dissemblable sont anatomiquement constitués parles mêmes éléments primitifs, et ne diffèrent l'un de l'autre que par l'inégale condensation de leurs fibres.

Ily a donc dans l'encéphaloïde qui débute un squelette fibrillaire très manifeste, d'autant plus abondant, toutes choses égales d'ailleurs, que la tumeur est plus jeune. Ce squelette fibrillaire ayant conservé toute sa transparence, et possédant du reste une très grande flexibilité se rapproche davantage du tissu cellulaire que du tissu fibreux. C'est à lui que la tumeur doit sa dureté.

On observe quelquefois une disposition qui n'est pas absolument semblable à la précédente. Sans jamais manquer entièrement dans les encéphaloïdes primitifs qui débutent, la trame celluleuse peut y être rare et difficile à constater; la tumeur est alors un peu plus molle, et tout me porte à croire que si on l'eût examinée plus tôt, on y eût trouvé une trame plus résistante. 11 n'y a d'exception que pour les encéphaloïdes secondaires; la trame celluleuse peut y manquer depuis le connnencement; il n'y a réellement pas alors de période de crudité.

Au lieu d'être disposée en lamelles très fines et très rapprochées, la trame de l'encéphaloïde cru intercepte quelquefois des cellules plus larges; de là le nom de cancer aréolaire qui a été donné par Muller à cette sous-variété du cancer.

Il est encore assez fréquent de rencontrer, dans l'encéphaloïde qui débute, une proportion plus considérable de l'élément solide qui forme sa trame. Sans cesser d'être homogène et régulière, sa coupe ne présente plus cet aspect bleuâtre que lui donne une sorte de demi-transparence. De très près, on y aperçoit une très grande quantité de petits filaments entrecroisés en tout sens; et il devient souvent difficile de déterminer si une semblable tumeur était destinée à revêtir la forme du squirrhe ou celle de l'encéphaloïde. C'est qu'en effet, à leur début, le squirrhe et l'encéphaloïde sont reliés par une multitude de transitions insensibles. La seule différence qui existe entre ces deux formes du cancer vient de ce que la trame est celluleuse dans un cas, fibreuse dans l'autre; or, qui peut établir une ligne de démarcation entre le tissu cellulaire et le tissu fibreux? Ne voiton pas sans cesse des gaines vasculaires ou musculaires qui sont manifestement fibreuses sur certains sujets, et purement celluleuses sur d'autres?

Mais si l'on examine des tumeurs plus avancées dans leur développement, les ressemblances s'affaiblissent de plus en plus, et finissent par disparaître. Les formations fibreuses vont en croissant dans le squirrhe, tandis qu'au contraire, elles vont en diminuant dans l'encéphaloïde.

L'état que je viens de décrire est commun à toutes les variétés de l'encéphaloïde examinées au moment de leur début. 11 a été désigné sous le nom d'encéphaloïde cru. A cette époque, le suc se compose de cellules nombreuses , en général assez grandes, assez régulières, de quelques cellules plus petites, et de quelques noyaux libres en assez petit nombre. Plus tard, la

tumeur croit en volume, tandis que sa consistance diminue ; car ces deux phénomènes marchent de front; il arrive un moment où elle présente la consistance du cerveau normal ou de la moelle épinière; en même temps, le nombre des noyaux libres augmente considérablement. Je propose d'appliquer à cet état le nom d'encéphaloïde médullaire. Plus tard, enfin, la con-sistance diminue à tel point que la substance de la tumeur est littéralement diffluente, et que si l'on pratique une incision ou une ponction, cette substance s'écoule à l'extérieur, comme s'écoule à travers une ouverture des membranes la substance cérébrale putréfiée. On a désigné cet état sous le nom d'encéphaloïde ramolli; mais j'ai déjà prouvé que cette expression est souvent inexacte, il vaut donc mieux dire simplement en pareil cas que l'encéphaloïde est diffluent. A ce moment, la tumeur est presque exclusivement composée de noyaux.

Je n'ai pas besoin de répéter que les changements intérieurs qui surviennent dans les encéphaloïdes sont le résultat pur et simple de l'accroissement du cancer. Il en est de même de tous les phénomènes qui constituent son évolution. Propagation, ramollissement réel, ramollissement apparent, ulcération, destruction des veines et des lymphatiques , engorgements ganglionnaires, infection générale, tout cela est la conséquence d'un phénonjène unique, la multiplication des éléments spécifiques. Plus ces éléments prédominent et plus l'évolution du mal doit être rapide. L'encéphaloïde en est la preuve; au point de vue clinique, comme au point de vue anatomique, il n'y a de différence que du plus au moins, entre l'encéphaloïde et les autres formes du cancer.

Ou, pour mieux dire, l'encéphaloïde est le cancer proprement dit; le squirrhe, le colloïde n'en sont que des variétés dans lesquelles la malignité des éléments spécifiques est jusqu'à un certain point mitigée par la présence des éléments accessoires.

Dès lors, nous pouvons, pour ainsi dire, deviner l'histoire locale et générale des individus qui sont atteints de tumeurs encéphaloïdes.

1° L'encéphaloïde s'accroît rapidement, parce que les éléments du cancer y prédominent, et parce que cet accroissement n'est pas entravé par la résistance d'un squelette fibreux: la tumeur peut ainsi acquérir en peu de temps des dimensions énormes.

2** L'encéphaloïde se propage avec facilité; nous avons dit plus haut comment et pourquoi il est souvent entouré d'un kyste qui lui permet d'atteindre un volume considérable, sans exercer autour de lui aucune influence spécifique; mais le moment arrive toujours où cette barrière est franchie, et dès lors la propagation s'opère avec rapidité dans toutes les directions.

3° L'ulcération avec toutes ses conséquences (hémorrhagies, végétations, etc.) se manifeste promptement dans l'encéphaloïde.

4° La propagation du mal aux parois des lymphatiques s'effectue alors sans retard, et les cancers successifs se produisent en grand nombre.

5" Enfin , la propagation aux parois des veines , plus facile dans l'encéphaloïde que dans les cancers mitigés, produit prochainement l'infection cancéreuse et la mort.

Somme toute, par conséquent, la durée de la maladie est ordinairement très courte, et s'il n'en est pas toujours ainsi, c'est que l'existence d'un kyste, en s'opposant à la propagation du mal, retarde pour un temps la manifestation des accidents locaux et généraux.

11 est nécessaire de rappeler ici quelques particularités que j'ai déjà décrites dans l'étude générale du cancer, et qui appartiennent surtout aux tumeurs encéphaloïdes.

L'encéphaloïde est le plus vasculaire de tous les cancers;

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nous devions nous y attendre, puisque nous avons reconnu que la vascularité est proportionnelle à l'abondance des cellules et des noyaux. Parmi les encéphaloïdes, ce sont les plus mous qui sont les plus vasculaires.

Comme conséquence de cette première condition, les tumeurs encéphaloïdes sont celles qui s'enflamment avec le plus de facilité : ellessontsouventmélangées d'éléments fibro-plastiques dont l'origine paraît inflammatoire ; seules elles me paraissent susceptibles d'arriver à une suppuration intérieure; seules elles sont exposées aux gangrènes par excès d'inflammation.

Tout cancer qui se propage avec rapidité emprisonne et détruit plus tard les vaisseaux artériels et veineux. L'encéphaloïde mou doit à la pureté des éléments cancéreux qui le composent, à la mollesse de son tissu, au peu de résistance de sa trame, la propriété de se prêter, mieux que les autres formes du cancer, aux phénomènes qui sont la conséquence de cette destruction des vaisseaux.

Ainsi l'irruption d'une grande quantité de matière cancéreuse dans les veines, les oblitérations multiples qui s'opposent à la pénétration des injections veineuses et qui favorisent ou déterminent la gangrène humide , les champignons intra-veineux, les cancers flottants du sang, phénomènes que j'ai déjà longuement décrits, n'ont été rencontrés jusqu'ici que dans les cas d'encéphaloïde.

De même les hémorrhagies , qui résultent de la destruction des artères, sont beaucoup plus abondantes, beaucoup plus fréquentes dans l'encéphaloïde que dans les autres formes du cancer. Ces hémorrhagies peuvent se manifester à la surface de toutes les tumeurs ulcérées, mais celles qui ont lieu dans l'épaisseur de la substance cancéreuse, celles que j'ai décrites sous le nom d'apoplexies, ne sont possibles que dans les tumeurs molles, c'est-à-dire dans les encéphaloïdes.

Ce n'est donc que dans ces dernières tumeurs qu'on rencontrera ces foyers jaunâtres, d'apparence tuberculeuse, ces foyers phymatoïdes (Lebert)qui sont l'indice d'une ancienne apoplexie, et qui ont donné lieu à la dénomination inexacte de cancers composés. C'est encore dans l'encéphaloïde qu'on observa exclusivement ces cavités anfractueuses , inégales, innombrables, communiquant les unes avec les autres, et pleines de sang fluide, qui donnent à certaines tumeurs l'apparence caverneuse du tissu érectile, et qui caractérisent le cancer hématode.

Toutes ces particularités, qui sont propres aux tumeurs encéphaloïdes, résultent directement de la structure de ces tumeurs. La physiologie pathologique explique très bien pourquoi ces accidents de structure surviennent dans l'encéphaloïde et dans l'encéphaloïde seulement.

Il n'en est pas de même d'une dernière modification de structure, qui se manifeste quelquefois dans l'encéphaloïde et qui n'atteint jamais les autres variétés de cancer. Je veux parler de ces corpuscules pigmentaires qui se mêlent aux éléments spécifiques, qui altèrent la couleur de la substance morbide, et qui donnent Heu à la mélanose cancéreuse ou encéphaloïde mélanique. Dans l'état actuel de la science , il n'est pas possible de dire pourquoi cet accident de structure appartient exclusivement à la forme encéphaloïde.

Je vais décrire successivement les deux principales variétés de l'encéphaloïde : V encéphaloïde hématode et Y encéphaloïde mélanique .

Encéphaloïde hématode. — Il est important d'apprécier avec exactitude ce qu'on doit désigner sous le nom d'encéphaloïde hématode; car l'histoire de ce produit pathologique adonné lieu à bien des erreurs.

Je réserve ce nom pour les tumeurs encéphaloïdes dans lesquelles, par suite de ruptures artérielles , se sont formés des

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foyers sanguins multiples, irréguliers, inégaux et ordinairement assez petits; foyers creiasés dans la substance cancéreuse, communiquant en général les uns avec les autres, communiquant aussi avec les artères, et renfermant, avec quelques caillots, du sang liquide dont la fluidité est entretenue par l'agitation des courants artériels. J'ai déjà expliqué (page 601) la formation de ces foyers sanguins, qui sont autant d'anévrysmes faux primitifs.

Ainsi, pour moi, le vrai caractère de l'état hématode, c'est Fextravasation du sang; certains encéphaloïdes mous renferment une innombrable quantité de vaisseaux, et présentent à la coupe une couleur rouge plus ou moins foncée ; ces tumeurs sont de la pire espèce. On les a désignées aussi sous le nom de cancer hématode, et cette dénomination est encore adoptée par quelques auteurs éminents. Mais ce sont simplement des encéphaloïdes très vasculaires qui n'ont subi aucune altération de structure, et qui ne ressemblent que parleur couleur aux tumeurs hématodes. ; -t - .w .!

Lorsqu'on examine pendant la vie ces dernières tumeurs, on peut y percevoir des battements; lorsqu'on les dissèque, on y trouve une structure spongieuse ou caverneuse, qui rappelle l'aspect du tissu érectile. Cette double ressemblance conduisit Hey et Wardrop à confondre l'encéphaloïde hématode avec les tumeurs érectiles ou fongueuses sanguines , sous le nom unique de fimgiis hœmatodes.

Mais l'erreur ne pouvait s'arrêter là. De l'encéphaloïde hématode à l'encéphaloïde médullaire, on trouve une multitude de transitions insensibles; certaines tumeurs, simplement encéphaloïdes dans une partie de leur étendue , revêtent en d'autres points la structure caverneuse. Il en est très souvent ainsi, et on ne s'en étonnera point si on se souvient que l'état hématode n'est qu'une altération de structure accidentellement survenue dans une tumeurcancéreuse. On futdonc naturellement

conduit à comprendre sous la désignation de fongus hémalode, toutes les tumeurs que nous nommons encéphaloïdes, et toutes celles qui sont constituées par du tissu érectile.

Puis la confusion s'étendit davantage encore : tandis que d'un côté Bradley rapportait au fongus hématode plusieurs épanchements sanguins traumatiques, dus à desimpies ruptures déveines, Wardrop donnait d'un autre côté la même dénomination à ces tumeurs sanguines qui portent le nom d'anévrisme de Polt. De ressemblance en ressemblance, le fongus hématode, aussi envahissant au point de vue nosographique qu'au point de vue pathologique, menaçait de s'approprier toute laclassedesproductionsaccidentelles. Ainsi se trouvaient perdues les observations de J.-L. Petit qui avait si heureusement séparé du cancer, sous le nom de loupes variqueuses, ]es tumeurs queles modernes nommenteVec/<Ves.

Cela se passait en Angleterre, au commencement de ce siècle. Les guerres continuelles de cette douloureuse époque eurent du moins l'avantage d'arrêter à la frontière française les idées erronéesdes chirurgiens de la Grande-Bretagne. Dupuytren, Laennec, Bayle, ces rénovateurs de l'anatomie pathologique, purent exécuter sans obstacle leurs importants travaux sur la structure des tumeurs, et lorsque la paix eut rétabli entre les peuples les relations scientifiques, les observateurs français, armés de connaissances solides, purent se défendre contre la doctrine du fongus hématode. Ce ne fut point sans peine, toutefois. Quelques années s'écoulèrent avant qu'on eût pu comparer entre elles les diverses espèces de groupe hématode, et soumettre au creuset de l'anatomie pathologique les assertions de Hey et de Wardrop. Après unelongue hésitation, après avoir laborieusement passé en revue les travaux britanniques, Breschet osa enfin, dans le dernier alinéa de son article hématode (1), déclarer que les Anglais n'avaient rien découvert, qu'ils avaient seulement confondu,

(1) Dictionnaire des sciencen médicales, Paris, 1817, t. XX, p. 200.

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SOUS une dénomination unique el vicieuse, les tumeurs encéphaloïdesetles tumeurs érectiles. Peu de temps après, la société médicale de Bordeaux mit cette question au concours, et couronna le mémoire de Maunoir qui s'était prononcé dans le même sens que Breschet (1).

La question semblait jugée, et cependant aujourd'hui, à trente ans de distance, la confusion n'a pas entièrement disparu. Beaucoup de chirurgiens pratiquent encore la ligature de l'artère principale du membre, pour les tumeurs pulsatiles du squelette. Ils voient, à la suite de ces opérations, disparaître les battements et diminuer le volume des tumeurs; ils en concluent qu'ils ont eu affaire à des tumeurs érectiles des os, et renvoient les malades de l'hôpital « en bonne voie de guérison; » mais cette guérison, qui n'est jamais complète, ne persiste pas; les prétendues tumeurs érectiles des os ne sont que des cancers hématodes et le mal reprend bientôt son accroissement. On n'a pas seulement pratiqué une opération grave et inutile, on a perdu un temps précieux, pendant lequel l'infection cancéreuse a pu se produire.

Je ne prétends point nier par là la possibilité de tumeurs érectiles dans les os; je dis seulement que toutes les pièces qu'on m'a montrées comme des exemples de ces tumeurs érectiles, et que toutes les observations suffisamment détaillées que j'ai trouvées dans la science, se rapportent à l'encéphaloïde hématode et non point au tissu érectile accidentel. On pourra trouver plus tard dans les os de véritables tumeurs érectiles, mais cela constituera une découverte ; on n'a pas jusqu'ici décrit sous ce faux nom quedes tumeurs cancéreuses de la variété hématode.

Du reste, la tumeur érectile des parties molles, et l'encéphaloïde hématode, ne présentent que des ressemblances éloignées,

(1) Mémoire sur les fongus médullaire et hématode. Genève, 1820, iu-8. s VI. 97

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au point de vue anatomique. Des cavités pleines de sang dans les deux cas, voilà toute l'analogie. Voici maintenant les différences :

Les cellules pleines de sang sont beaucoup moins irrégulières, beaucoup moins inégales, beaucoup moins grandes, dans les tumeurs érectiles que dans les cancers hémalodes. Dans le premiercas, elles communiquent toutes lesunes avec les autres, tandis que dans le deuxième il est fréquent de trouver des cavités indépendantes de leurs voisines. Dans la tumeur érectile, les cellules se laissent aisément débarrasser par le lavage de tout le sang qu'elles renferment; on aperçoit alors leur surface interne lisse, brillante, tapissée par une mince membrane. Dans l'encéphaloïde hématode, au contraire, le lavage n'emporte qu'une partie du sang, et laisse des caillots irréguliers, inégaux, adhérant, sans membrane intermédiaire, aux parois anfractueuses des cavités. Enfin, la trame spongieuse de la tumeur érectile est résistante, cellulo-fibreuse ; elle se laisse quelquefois déchirer, mais ne se laisse point écraser. Au contraire, dans le cancer hématode, la substance solide est molle, blanche, friable, susceptible de donner du suc par le grattage ; elle est encéphaloïde en un mot, et le plus souvent, même dans les tumeurs les plus altérées, on retrouve des points où la substance encéphaloïde, libre de tout épanchement sanguin, a conservé son intégrité.

L'examen à l'œil nu suffit donc pour établir la distinction. En tout cas, s'il restait des doutes, le microscope les lèverait promptement.

Les tumeurs érectiles sont graves, sans aucun doute; mais on les croit beaucoup plus terribles qu'elles ne le sont réellement. On se laisse trop influencer par la sombre description de Boyer, qui leur a attribué des caractères propres au cancer.

Quant à l'encéphaloïde hématode , il constitue peut-être la plus grave de toutes les variétés de cancer, d'abord parce qu'il

est encéphaloïde, ensuite parce que les épanchements sanguins écartant et dilatant la substance de la tumeur, la rejettent sur les parties voisines et favorisent son accroissement.

La forme hématode peut se présenter dans toutes les tumeurs encéphaloïdes, mais elle est surtout fréquente dans les encéplialoïdes des os. Je crois ne pas trop m'avancer en disant que le cancer des os devient hématode une fois sur trois. Je donnerais même une proportion plus considérable si je pouvais m'en rapporter à ma seule expérience : sur 12 cas de cancer intérieur des os, j'ai rencontré 5 fois la forme hématode franchement caractérisée; deux autres fois j'ai trouvé des foyers multiples pleins de sang encore fluide, mais pas assez voisins les uns des autres pour donner à la tumeur l'aspect caverneux.

Dansl'encéphaloïde hématode des os, j'ai plusieurs fois trouvé, sous le microscope, une grande quantité d'éléments fibro-plastiques mêlés aux cellules et aux noyaux de cancer : ces éléments accessoires n'existaient que dans le voisinage des foyers sanguins, et je me suis demandé s'ils n'étaient pas dus à une inflammation provoquée par les déchirures et par le contact anormal du sang.

Encéphaloïde mélanique. - — La variété mélanique est, comme la précédente, le résultat d'une modification de structure à laquelle, parmi les tumeurs cancéreuses, les tumeurs encéphaloïdes sont seules exposées.

Il ne faut pas confondre l'encéphaloïde mélanique avec la mélanose. Le mot mélanose, qu'il faudrait rayer de la science, s'applique à toutes les productions brunes ou noires. Lorsque Laennec et Dupuytren eurent pour la première fois décrit certaines tumeurs noires (1), on crut avoir découvert un nouveau tissu morbide digne de prendre place dans les cadres à côté du tubercule et du cancer : puis des contestations s'élevèrent; les

(1) Voyez, pour la question de priorité, la polémique qui s'éleva entre Laeimec et Dupuytren. Journal de médecine de Corvisart, l. IX etX, passina.

y'^S AJSATOMIE PATHOLOGIQUE

uns s'efforcèrent de faire rentrer la mélanose dans le groupe des affections cancéreuses; les autres prétendirent qu'il n'y avait entre ces deux ordres de productions accidentelles que des ressemblances éloignées purement symptomatologiques. Les uns et les autres se basaient sur d'irrétutables arguments ; ils ne péchaient que par leur point de départ.

La vérité est que la mélanose n'est ni un tissu ni une substance fixe. Les recherches chimiques et microscopiques établissent qu'une matière noire, variable dans sa composition, peut se déposer dans une foule de tissus normaux ou pathologiques.

Tantôt cette matière noire est constituée par de l'hématine altérée ou par un précipité de sulfure de fer; elle est due à des modifications qui surviennent quelquefois dans le sang extravasé. Elle peut se présenter dans certaines tumeurs, mais elle n'y occupe jamais une étendue bien considérable : le plus souvent elle est infiltrée dans l'épaisseur des membranes muqueuses ou séreuses, et donne lieu à de petites taches irrégulières que l'on aperçoit à la surface de ces membranes. Dans un chapitre imporîaiit (1), Vogel a donné le nom de fausse mélanose à cette première variété de matière noire.

Tantôt, au contraire, la matière noire est constituéepar un élément homœomorphe , anormalement déposé dans certains tissus normaux ou pathologiques, par \q pigment grenu. Vogel réserve pour cette variété le nom de mélanose vraie.

Le pigment grenu, que je n'ai pas à décrire avec détail ,est formé de molécules arrondies, inégales, opaques, excessivement petites, conservant leur couleur noire sous les grossissements les plus forts, tantôt libres dans les tissus, tantôt renfermées dans des cellules. Celles-ci ne font pas partie de l'organisation du pigment : elles paraissent avant lui, elles peuvent exister sans

(1) Vogel, Anatomie pathologique générale , ànns Eyjcyclopédie anatomique , \rad. par A.-J.-L. Jourdan. Paris, 1847, t. IX, p. 172elsuiv.

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lui. Les cellules de la choroïde ne manquent point chez l'albinos; elles n'y diffèrent de l'état normal que par l'absence d'un contenu pigmentaire. Le pigment grenu est donc indépendant des formations cellulaires, mais il peut se déposer dans des cellules préexistantes.

Des causes locales ou générales, inconnues du reste, donnent quelquefois lieu à la production accidentelle du pigment. Celuici se comporte alors comme dans les conditions physiologiques; tantôt il s'infiltre simplement au milieu des éléments anatomiques ; tantôt il se dépose dans des cellules déjà formées ; parfois enfin il se montre dans la même tumeur, sous ces deux formes différentes.

Le pigment grenu constitue à lui seul la presque totalité de certaines tumeurs ; il donne alors lieu à des masses molles, très noires et de volume très variable. Au microscope on y trouve une énorme quantité de corpuscules pigmenlaires libres; on peut y rencontrer des éléments fibro-plastiques : cela avait lieu dans les deux seuls cas que j'aie pu étudier {votj. pl. lïl, fig. 13). Enfin il est rare qu'il y ait des fibres et des vaisseaux.

Les tumeurs de ce genre sont donc principalement formées de pigment. On a proposé de les désigner sous le nom de mélanose pure. Désirant débarrasser la science d'un mot qui est une source de confusion, d'un mot qui peut servir de qualificatif, puisqu'il indique une couleur, mais qui ne peut servir de substantif, puisque cette couleur appartient à une foule de productions différentes, je donnerai à ces tumeurs le nom de tumeurs pigmenfaires.

Les tumeurs pigmentaires proprement dites sont très rares chez l'homme ; mais elles sont fréquentes dans le poumon du cheval. Tantôt il n'y en a qu'une seule, et alors on est porté à la considérer comme le résultat d'une cause locale ; tantôt il y en a un très grand nombre, et il faut bien les attribuer

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à une cause constitutionnelle. Mais, partir de là pour établir l'identité entre les tumeurs pigmentaires et les tumeurs cancéreuses, ce serait oublier qu'une foule de productions accidentelles, les lipômes (1), les exostoses, les gommes, les tumeurs fibreuses, fibro-plasliques (2) et tuberculeuses, peuvent se manifester en grand nombre chez le même individu. La multiplicité des tumeurs, en un mol, n'implique pas leur malignité.

Qu'elles soient isolées ou qu'elles soient multiples, les tumeurs exclusivement pigmentaires ne possèdent aucune des propriétés fâcheuses du cancer. Elles peuvent prendre de l'accroissement, mais elles ne se propagent pas , n'attaquent pas les ganglions, n'infectent pas l'économie. J'ai vu un grand nombre de ces tumeurs dans les poumons d'un cheval ; plusieurs d'entre elles étaient volumineuses , et leur poids total s'élevait à plusieurs kilogrammes. Elles n'avaient cependant donné lieu pendant la vie à aucun phénomène particulier; l'animal avait été abattu pour cause de vieillesse, et on fut surpris de trouver une lésion aussi profonde des poumons. Le parenchyme pulmonaire était simplement refoulé, les tumeurs étaient parfaitement circonscrites , passablement molles et paraissaient privées de vaisseaux. Les autres organes étaient sains. Au microscope je ne trouvai dans les tumeurs ni fibres ni éléments de cancer; il n'y avait que des éléments fibro-plastiques en petit nombre, et une énorme quantité de matière pigmentaire. {Voy. pl. III, fig. 13.)

A pari des cas très exceptionnels, les tumeurs noires ne renferment le pigment que comme élément accessoire. Fibreuses, fibro-plastiques, tuberculeuses ou cancéreuses, elles subissent

(1) On sait que Jlarjolin et Alibert ont vu chacun un malade sur lequel existaient d'innombrables lipomes. J'en ai compté (juarante sur le dos du même individu. (Hôtel- Dieu, service de Blandin, janvier 18^9.)

(2) Voyez dans le Bulletin de la Société anatomique, t. XXIV, p, 316, l'observation d'une vieille femme sur laquelle on trouva vingt-sept tumeurs ûbro-plastiques.

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dans leur substance une altération qui les colore en noir, mais pour cela elles ne changent point de nature ; elles conservent leurs propriétés et leurs caractères ; elles gardent leur identité, C'est là ce que nous désignerons sous le nom d'altération mélanique.

L'état mélanique, par conséquent, n'est pas propre au cancer; on le rencontre très fréquemment dans les masses tuberculeuses, et en particulier dans les ganglions bronchiques des phthisiques ; je l'ai trouvé au centre d'une tumeur fibreuse et fibro-plastique de la cuisse ; je l'ai vu plusieurs fois dans des fausses membranes péritonéales. Quelquefois alors il atteint la totalité de la production accidentelle, mais le plus souvent il n'en occupe qu'une partie.

L'altération mélanique se manifeste aussi quelquefois dans les tumeurs cancéreuses ; cela est assez rare néanmoins; le cancer est beaucoup moins exposé que le tubercule à cet accident de structure. Mais tandis qu'en général la coloration noire n'occupe qu'une partie de la tumeur tuberculeuse, elle a de la tendance au contraire à envahir uniformément toute l'étendue de la tumeur cancéreuse , et même à se manifester dans les cancers secondaires du même individu.

Jusqu'ici, à ma connaissance du moins, l'état mélanique n'a été observé que sur des tumeurs encéphaloïdes. J'ai vu une fois quelques stries noires dans un squirrhe volumineux de la mamelle, mais je n'y ai trouvé sous le microscope aucun corpuscule pigmentaire, et j'ai considéré cette coloration comme le résultat d'une ancienne suffusion sanguine, comme une fausse mélanose, pour employer l'expression de Vogel.

Voilà pourquoi je crois pouvoir décrire l'altération mélanique du cancer à l'occasion de l'encéphaloïde.

L'encéphaloïde mélanique diffère peu, au point de vue pathologique, de l'encéphaloïde ordinaire. 11 paraît seulement doué

'J'jG ANATOMIE PATHOLOGIQUE

de plus d'activité. L'évolution de la maladie s'effectue en général avec une rapidité plus grande, mais elle se compose exactement des mêmes phases locales ou générales que dans les autres variétés du cancer.

Même identité au point de vue anatomique; mêmes degrés de consistance, même vascularité ; même mode d'accroissement, etc.

En un mot, il n'y a qu'une seule différence : à l'œil nu, une coloration noire ou brune, et un suc de la même couleur; au microscope, des corpuscules pigmentaires mêlés aux éléments du cancer.

L'examen microscopique démontre en outre que les particules du pigment se présentent sous les deux états que l'on observe dans l'organisation normale. Les unes sont libres et flottantes dans le suc, les autres sont incluses dans les cellules du cancer.

Je n'ai eu que deux fois des tumeurs de ce genre à ma disposition. Cela m'a suffi pour reconnaître qu'il n'y a rien de fixe dans la répartition des corpuscules pigmentaires.

Dans le premier cas, la plus grande partie de la matière colorante était libre et disposée en petites masses opaques, arrondies et très inégales, les cellules renfermaient tout au plus le quart de la totalité du pigment. L'inverse avait lieu sur la deuxième tumeur, dont les éléments sont représentés sur la pl. m, fig. lA.

Dans les deux cas, l'altération mélanique ne portait que sur une partie des cellules; on voyait, dans la même préparation, des cellules opaques et ses cellules transparentes en nombre à peu près égal. Les cellules sans pigment étaient en général les plus petites; il y avait cependant quelques petites cellules pleines de matière noire et quelques grandes cellules qui étaient libres d'altération.

La coloration générale de la tumeur m'a paru proportion-

nelle à la quantité relative des corpuscules pigmentaires. Cette coloration, dans le premier cas, était entièrement noire, et la tumeur, qui provenait du foie, présentait l'aspect d'une truffe. Dans le deuxième cas, la tumeur avait pris naissance dans l'épaisseur de la peau, et offrait une teinte d'un noir plus clair, à reflet rougeâtre, analogue à la couleur de la peau des nègres.

Je ne puis dire exactement ce que deviennent les noyaux dans l'altération pigmentaire du cancer. J'ai vu des noyaux libres non altérés, et à côté d'eux des globules de même volume, arrondis et opaques. Ces globules, sans nucléoles visibles, pouvaient n'être que des agglomérations de corpuscules pigmentaires. Ousint aux noyaux inclus dans les cellules, ils étaient pour la plupart cachés par le grenu opaque, mais plusieurs d'entre eux se manifestaient par des taches moins sombres, ce qui semblait indiquer que l'altération pigmentaire ne les avait pas atteints.

C'est à cela qui se réduisent mes observations microscopiques sur le cancer pigmentaire; il me paraît probable que, dans certains cas, l'altération doit porter sur un plus grand nombre de cellules, que, dans d'autres, elle doit en épargner davantage, et qu'on pourra établir des transitions graduées entre l'encéphaloïde ordinaire et l'encéphaloïde mélanique.

Ce qui me conduit à émettre cette dernière proposition, c'est l'examen que j'ai fait, il y a peu de jours, d'une tumeur encéphaloïde développée dans l'épaisseur du pariétal; cette tumeur présentait une couleur jaune citron, et l'examen microscopique me permit d'y reconnaître, au milieu des éléments spécifiques du cancer, un petit nombre de cellules remplies de pigment.

L'altération mélanique, suivant qu'elle serait plus ou moins prononcée, pourrait donc rendre compte de certaines colorations de l'encéphaloïde autres que la coloration noire. Je suis loin toutefois de rapporter aux corpuscules pigmentaires toutes

les colorations accidentelles des tumeurs cancéreuses. La couleur jaune, en particulier, est le plus souvent produite par des causes entièrement différentes. On trouve fréquemment, sur la coupe des tumeurs encéphaloïdes, des marbrures jaunes qui indiquent d'anciens foyers apoplectiques. Le microscope ne découvre au niveau de ces marbrures que des éléments cancéreux non altérés, infiltrés dans une masse fibrineuse amorphe. Il n'est pas rare d'observer une autre espèce de coloration jaune due, non point à une matière colorante spéciale, mais simplement à des gouttelettes de graisse qui existent en grand nombre en dehors des cellules et dans leur extérieur. C'est là ce que M. Lebert a décrit sous le nom de xantlwse (l). Cet état est fréquent dans l'encéphaloïde du testicule. Je l'ai deux fois rencontré sur des tumeurs cancéreuses primitives du foie.

Enfin, les Bulletins de la Société anatomique renferment une observation qui paraît établir la possibilité d'une dernière modification dans la couleur du cancer. Un grand nombre de tumeurs cancéreuses encéphaloïdes, trouvées sur le corps du même individu, offraient une coloration vert pomme (2). Les pièces ne furent pas soumises à l'examen microscopique et nous ne pouvons nous prononcer sur la cause de cette couleur singulière.

Mais revenons à l'altération mélanique : une chose digne de remarque, c'est que l'adjonction delà matière pigmentaire aux éléments du cancer est beaucoup plus fréquente dans les parties qui sécrètent normalement du pigment que dans les autres organes. Ainsi les cancers de la peau et ceux de l'œil sont incontestablement ceux qui sont le plus sujets à contracter la coloration noire. On pourrait donc se demander si l'altération de l'encéphaloïde ne serait pas due à la combinaison de ses élé-

(1) Physiologie ijatholo(jique. Puiis, 1845, t. II, p. 262.

[2] Duraiid-Fartiel , Société anatomique, t. XI, p. 195 eisuiv. , aoirt 1836. I/auteur cite un cas analogue de M. Balfour.

luents avec le pigiûent normal de l'organe affecté. Mais cetlesupposition ne résiste pas à un examen approfondi. Lorsqu'une tumeur encéphaloïde mélanique de l'œil ou de la peau infecte l'économie et détermine des cancers multiples, ceux-ci présentent en général une coloration noire. On en trouve un exemple remarquable dans la thèse de M. Thibault (1). Il y a donc une cause générale, une espèce de diathèse pigmentaire, qui se combine avec la diathèse cancéreuse, et qui l'accompagne dans la plupart de ses manifestations locales. Cette diathèse pigmentaire n'est point une pure supposition. Elle existe quelquefois isolément: c'est elle qui donne lieu à ces tumeurs pigmentaires multiples et non cancéreuses dont j'ai déjà parlé. Que la diathèse cancéreuse prédispose à la diathèse pigmentaire, je le veux bien ; que la réunion de ces deux dia thèses soit de nature à activer la marche des tumeurs cancéreuses, j'y consens encore. Mais ce que je conteste, c'est l'existence d'une diathèse mélanolique constituant une maladie spéciale et donnant lieu à des tumeurs noires, comme la diathèse cancéreuse donne lieu à des squirrhes ou à des encéphaloïdes. L'observation clinique et l'étude microscopique montrent que la matière pigmentaire se mêle aux tumeurs les plus diverses, sans en changer la nature, sans en altérer les propriétés, sans y déterminer autre chose qu'un changement de couleur (2).

(1) Thibault, Thèse inaugurale, plusieurs points, etc. Paris, liiUl, p. 25 el suiv.

(2) Je puis ajouter aujourd'hui un nouvel argument à ceux qui précèdent :

^l. Jarjavay enleva, au coinmencemoiit de l'été de 1 iS50, une tumeur noire et ulcérée qui s'était développée chez une femme, dans l'épaisseur de la peau, au-dessus du pubis. La tumeur était un encéphaloïde mélanique. La malade guérit rapidement, mais elle fut admise à la Charité, au conimencemenl de l'hiver dernier, pour des récidives multiples. Elle succomba dans les premiers jours de juillet 1851. D'innombrables tumeurs cancéreuses s'étaient formées dans l'épaisseur de la peau et dans la cavité abdominale. Toutes les tumeurs de la peau étaient noires; le foie était farci de tumeurs noires assez vures. Les ganglions abdominaux, le mésentère, les appendices ^graisseuses de l'intestin, le tissu cellulaire sous-péritonéal, étaient occupés par un grand nombre d'autres tumeurs; mais parmi ces dernières les unes étaient blanches, les autres étaient noires, et d'autres

Tels sont les principaux accidents, les principales modificalions qui peuvent survenir dans la structure des tumeurs encéphaloïdes.

L'encéphaloïde est certainement la forme la plus fréquente du cancer. En premier lieu les tumeurs primitives sont plus souvent encéphaloïdes que colloïdes ou squirrheuses, ensuite, et surtout, les cancers successifs, les cancers par infection, les cancers par récidives, revêtent presque toujours la forme encéphaloïde, quels que soient du reste les caractères du cancer primitif.

L'encéphaloïde peut se développer dans tous les organes, dans tous les tissus vasculaires. Il y a de plus certaines parties dans lesquelles c'est la forme la plus ordinaire du cancer : tels sont le cerveau, l'œil, le poumon, les viscères abdominaux, les ganglions lymphatiques, la peau et le tissu osseux.

^ II. S(]uirrlie.

Nous ne sommes plus à l'époque où on donnait le nom de squirrhe à toutes les tumeurs dures, d'aspect plus ou moins fibreux, non encore cancéreuses, mais menacées de le devenir. Lorsqu'on lit les anciens recueils d'observations, il faut bien se mettre en garde contre la signification qu'on donnait alors au mot squirrhe, sans cela on rattacherait au cancer une foule de cas qui lui sont complètement étrangers.

Par uneoepposilion singulière, beaucoup de chirurgiens anglais

établissaient la Iransiiion entre ces deux couleurs opposées. 11 y avait même quelques tumeurs ganglionnaires qui étaient blanches en certains points, noires dans d'autres. Au microscope j'ai trouvé dans les parties blanches des éléments cancéreux à l'état de pureté, dans les parties noires ces mêmes éléments étaient mêlés à une grande quantité de matière pigmentaire. En faut-il davantage pour démontrer que la coloration niêlaniquc ne fait pas partie intégrante de ce que Laennec appelait mélanose, et pour établir que l'état mélanique est dù à la présence d'un élément accessoire, homœomorphe, accidentellement surajouté aux éléments propres du cancer? (Septembre 1851.)

et italiens ont plus tard donné le nom de squirrhe à toutes les tumeurs cancéreuses; pour Scarpa, par exemple, et pour ses élèves, le mot squirrhe était synonyme de cancer.

Le nom de squirrhe est aujourd'hui exclusivement appliqué à cette forme de cancer que caractérise la prédominance de la trame fibrillaire. Au lieu d'être formée par des fdaments de tissu cellulaire , comme cela a lieu dans l'encéphaloïde cru , cette trame est composée de tissu fibreux nettement caractérisé.

La trame solide, qui forme pour ainsi dire le squelette du squirrhe, n'intercepte que des aréoles fort étroites dans lesquelles sont renfermés les éléments propres du cancer. 11 en résulte par conséquent que la tumeur est très dure, et qu'elle ne contient qu'une petite quantité de suc : pour obtenir ce suc, la pression est souvent insuffisante ; il faut avoir recours au grattage à l'aide d'un mauvais scalpel ; on extrait ainsi un liquide peu épais, mais toujours manifestement troublé par l'émulsion des éléments spécifiques du cancer.

L'examen microscopique montre que la trame du cancer est effectivement fibreuse. Quant au suc, il est formé par les éléments propres du cancer : ceux-ci présentent toutefois quelques particularités.

Comme dans l'encéphaloïde cru, les noyaux libres sont en très petit nombre : les cellules sont, au contraire, très multipliées ; mais au lieu d'être larges et arrondies, comme dans l'encéphaloïde cru, elles sont, pour la plupart, petites, irrégulières, aplaties en divers sens; beaucoup d'entre elles sont munies de queue; d'autres sont allongées ou même recourbées.

Ces dispositions ne se retrouvent que dans le squirrhe très dur et rapproché de son début; elles sont le résultat mécanique de la présence d'une trame très solide qui emprisonne les cellules et contrarie leur développement. Plus tard , à mesure que le cancer s'accroît et se ramollit, les éléments spécifiques triom-

pheut delà résistance de la trame, et prennent une forme plus régulière.

Toute l'histoire du squirrhe peut se déduire de ces premières données :

Les éléments spécifiques sont en petite quantité : donc l'accroissement est lent, la propagation difficile, l'ulcération tardive. De plus , les cancers successifs et l'infection cancéreuse sont beaucoup moins rapides que dans l'encéphaloïde.

Les éléments fibreux sont, au contraire, en grande abondance ; il en résulte que la tumeur est très dure, qu'elle presse fortement sur les parties voisines, qu'elle peut même les atrophier longtemps avant de les envahir. En comprimant les filets nerveux, elle donne lieu à des douleurs très vives ; en comprimant les troncs vasculaires, elle intercepte le cours du sang et de la lymphe dans les vaisseaux, avant de se mettre en contact avec eux et de les désoi-ganiser : c'est encore là une cause qui retarde l'iofeclion générale et la formation des cancers successifs.

Une autre conséquence résulte de la pauvreté du squirrhe en fait d'éléments cancéreux proprement dits : c'est que, possédant une puissance destructive beaucoup moins grande que l'encéphaloïde, il peut s'infiltrer assez loin dans les tissus sans les détruire immédiatement. On peut ainsi trouver sur les limites d une tumeur squirrheuse des parties où les éléments normaux préexistants sont mélangés, infiltrés, pour ainsi dire, de matière cancéreuse : c'est là surtout qu'on peut prendre la nature sur le fait, et reconnaître le véritable mécanisme de la propagation du cancer.

Enfin, le peu d'abondance des cellules et des noyaux devient la cause d'une dernière particularité de structure, qui n'a pas peu contribué à éloigner la doctrine de l'unité du cancer ; je veux parler de l'absence presque complète de vaisseaux dans les tumeurs squirrheuses commençantes. J'ai vérifié plusieurs fois

DU CA1NCE15. 7'83

l'exactitude de cette assertion. Il est rare qu'on trouve l'occasion de pousser une injection pénétrante dans les tumeurs squirrheuses à l'état de crudité ; ces tumeurs ont leur type principal dans la mamelle, eton n'a aucune chance de réussir dans l'injection partielle d'un organe qui reçoit ses vaisseaux de tant de sources différentes. Leseulmoyen seraitde pratiquer des injections générales très pénétrantes, mais je n'ai pu faire face à des dépenses aussi considérables. Je n'ose donc pas affirmer que les vaisseaux manquent complètement dans la partie centrale d'un squirrhe rapproché de son début : cependant tout me porte à croire qu'il en est ainsi. Pendant la cruelle épidémie de l'année 1819 on porta à l'École pratique une femme morte dans la période cyanique du choléra : cette femme portait un squirrhe commençant à la mamelle. Tous les capillaires étaient gorgés de sang, et cependant je ne pus suivre aucun vaisseau jusqu'au centre de la tumeur. Il y avait un espace d'environ 2 centimètres carrés, qui paraissait complètement privé de circulation.

J'ai eu l'occasion d'injecter une tumeur assez dure du foie , mais ce n'était pas là une tumeur franchement squirrheuse : je mis, du reste, des vaisseaux en évidence dans toute l'étendue de cette tumeur.

Je ne puis donc pas donner comme certainela non-vascularité du squirrhe commençant; mais ce qui est certain, du moins, c'est que cette vascularité, si elle existe, est bien rudimentaire.

Tels sont, d'une manière générale, les caractères des tumeurs squirrheuses. Entrons maintenant dans quelques détails sur leur conformation, leur disposition et leur évolution.

Le squirrhe, au moment desonorigine, peut se présenter sous deux formes principales : la forme circonscrite et la forme diffuse.

Le squirrhe circonscrit a encore reçu le nom de squirrhe congloméré. Jamais je ne l'ai vu entouré d'un véritable kyste de formation nouvelle. J'ai lu dans quelques auteurs que le squirrhe

pouvait être enkysté , mais j'ai dit en commençant que, pour beaucoup de contemporains, l'expression desquirrhe était synonyme de celle de cancer : j'ai dit encore qu'il était fort difficile de distinguer le squirrhe cru de l'encéphaloïde cru. L'une ou l'autre de ces explications peut rendre compte de la contradiction qui existe entre ce que j'ai lu et ce que j'ai observé. Jamais, je le répète, je n'ai trouvé de véritable kyste autour d'une tumeur squirrheuse.

Mais une tumeur squirrheuse peut débuter, par exemple, dans l'un des lobules d'une glande conglobée. Il est alors entouré de la mince couche celluleuse qui constitue l'enveloppe normale de la glande; il peut ainsi rester mobile et roulant au milieu des parties voisines , jusqu'au moment où il franchit les limites de cette enveloppe.

En d'autres termes , le squirrhe est circonscrit , lorsqu'il se manifeste dans une partie qui est elle-même circonscrite.

La forme diffuse m'a paru être la plus fréquente , c'est à elle qu'il faut rapporter les expressions de squirrhes infiHrés, de squirrhes non circonscrits, qui sont très exactes. Dans celte forme le squirrhe n'a pas de limites reconnaissables ; il s'arrête insensiblement en se mêlant, en s'infdtrant dans les tissus : de la masse principale partent des prolongements rayonnés qui s'irradient en divergeant sous forme de bandes blanchâtres ; ces prolongements s'étendent quelquefois fort loin dans le tissu cellulaire ; ils ont l'aspect fibreux , mais le microscope y fait voir en petit nombre des cellules et des noyaux de cancer. Les anciens les considérant à juste titre comme une cause fréquente de récidive, les désignaient sous le nom de racines du cancer. Tous les tractus fibreux qui aboutissent aux tumeurs squirrheuses nesont cependant pas decette nature, ainsi quel'aremarqué M. Bérard (1) : ces tractus peuvent très bien avoir ap[)artenu

(1) Loc. cit., p. 287.

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primitivement à la partie que le cancer a désorganisée; c'est ce qui a lieu fréquemment pour les conduits galaclophores dans le squirrhe de la mamelle.

La conformation intérieure du squirrhe se rapproche beaucoup de celle de l'encéphaloïde cru : du tissu fibreux au lieu de tissu cellulaire, et un peu moins de suc, voilà toute la différence.

La trame solide , ou, si l'on veut, le squelette du squirrhe, est d'un blanc jaunâtre et d'un aspect fibreux ; il est disposé sous forme de stries opaques divergentes, qui partent en général du centre, et qui se dirigent vers la surface en se séparant sous des angles très aigus : lorsque cette disposition est très nette , la coupe du squirrhe ressemble à celle d'un naL\et (squiirhe napiforme). Souvent d'autres tractus fibreux croisent les précédents suivant des directions variables. Il en résulte un aspect aréolaire {squirrhe aréolaire). D'autres fois les fibres s'entrecroisent en tout sens et sont partout très intimement feutrées : c'est le squirrhe ligneux , celui de tous où la trame solide est le plus abondante, où par suite les cellules et noyaux sont le moins nombreux. Cette variété de squirrhe doit au peu de développement de ses éléments cancéreux de pouvoir atteindre , au bout d'un temps très long, un volume considérable, sans déterminer autre chose que des accidents locaux, et même sans s'ulcérer. On a enfin désigné sous le nom de squirrhes pierreux certains squirrhes dans lesquels se font de petits dépôts crétacés : cette variété est assez rare, et les dépôts lorsqu'ils existent n'occupent en général qu'une étendue très limilée.

Ainsi, toutes les sous-variétés du squirrhe sont dues à de légères modifications survenues dans l'arrangement des stries fibreuses qui constituent son squelette : c'est à la résistance de ces stries fibreuses qu'est due la dureté du squirrhe , comme la propriété de crier sous le scalpel , propriété célèbre à laquelle on a attribué une importance exagérée, et qui se ren-