ÉTUDE ANATOMIQUE GÉNÉRALE DU CANCER CONSIDÉRÉ COMME TUMEUR

ARTIQLE I. — Evolutim locale d'une tumeur cancéreuse abstrait e.

Nous allons tracer un tableau des altérations physiques qui se succèdent dans le corps des individus atteints de la maladie cancéreuse. Dans cette étude générale delà marche anatomique du cancer, nous aurons surtout en vue le squii rhe et l'encéphaloïde, qui sont les deux formes les plus communes. Mais nos réflexions pour cela n'en seront pas moins applicables, avec de légères modifications, aux autres variétés de la même affection.

Le cancer débute, dans l'immense majorité des cas, par une tumeur unique qu'on désigne sous le nom de cancer primitif.

49 1 ANATOMIK PATriOLOGiQUE

' Cette tumeur s'accroît par continuité de tissu, envahit les parties voisines, et y détermine des cancers par j ropagatioii directe ou cancers de voisinage ; en môme temps, les ganglions qui reçoivent les vaisseaux lymphatiques de la partie malade s'engorgent et deviennent le siège de cancers successifs. Plus tard enfin, à la suite d'une infection particulière, il se produit en plusieurs points de l'économie, et notamment dans les viscères parenchymateux, des tumeurs en nombre variable qui présentent, dès leur origine, les caractères des tumeurs cancéreuses. Ces tumeurs multiples ont reçu le nom de cancers métastatiqiies ; mais, afin de ne rien préjuger de leur nature, nous adopterons de préférence l'expression de cancers par infection ou à distance.

l Les cancers de voisinage, les cancers successifs et les cancers

' par infection étant la conséquence plus ou moins directe du cancer primitif, nous les distinguerons collectivement sous le nom de cancers secondaires.

I Qu'il soit primitif ou qu'il soit secondaire, le cancer commence, s'accroît, se comporte anatomiquement et physiologiquement de la même manière. Il nous sera possible d'en faire une élude générale.

§ ï. Origine du cancer.

Dès le moment de son apparition, le cancer se manifeste sous la forme d'une tumeur. Mais y a-t-il dans l'organe qu'il frappe ou dans toute l'économie un travail occulte qui précède son apparition? Jusqu'ici, l'anatomie n'a rien constaté ; il me paraît même probable que, sur ce point, elle restera toujours muette.

On en est donc réduit aux hypothèses pures, qui sont l'antipode de la véritable science. N'ayant pas à m'occuper de l'étiologie du cancer, je ne passerai pas ces hypothèses en revue ; il en est une cependant que j'examinerai parce qu'elle fait intervenir les éléments anatomiques.

DU CAINCER.

Suivant Klencke (1), les cellules cancéreuses i< sont des orga- fi » nismes indépendants, des demi-individus ayant la faculté, » quand ils pénètrent dans le corps vivant, de s'y développer et. |' » d'y produire des cancers. » Les cellules provenant d'un cancer | ulcéré, ou d'une tumeur extirpée et ouverte, seraient suscep-- 1 tibles de conserver longtemps leur vitalité en dehors de l'orga-] ! liisme; transportées par l'air à l'état de dessiccation, ou entrai- | nées en suspension dans un liquide quelconque, elles pourraient | parvenir sur les surfaces absorbantes d'un individu sain, péné- f trer dans le torrent circulatoire, se déposer dans un tissu, et'l exciter autour d'elles un travail dont le résultat serait de donner i | naissance à des cellules analogue?. A la rigueur même, ce ti"c''-'| vail ne serait pas nécessaire; la cellule cancéreuse serait assez | vivante, assez indépendante, assez animalisée pour se reproduire | par elle-même, comme les animaux inférieurs, et celte tumeur î| primitive, envoyant des colonies dans les autres organes, de-;! viendrait la mère-patrie des cancers métastatiques. *>

A lire ces singulières inventions, ne se croirait-on pas ramené aux premiers jours de la science? 11 s'est cependant trouvé en Allemagne des esprits subtils qui se sont efforcés de donner à cette poésie le caractère des faits sérieux. ; ■

Langenbeck (2) a pris du suc cancéreux provenant d'un fon- ?f gus médullaire (encéphaloïde) de l'humérus d'un homme, l'a ' mêlé avec de l'eau tiède et l'a injecté dans les veines d'un chien ; au bout de quelques mois, il a trouvé des tumeurs cancéreuses ii dans le poumon de cet animal. Par conséquent, a t-on dit, les i| cellules cancéreuses, introduites dans le système vasculaire , | peuvent s'arrêter dans les organes et produire autour d'elles des | cancers multiples.

(1) Klencke uutersuckungen, t. I, p. 121, cité dans Vogel, Encyclopédie amtomique. Paris, '18/i7, t. IX, p. 282.

(2) Sclimidt, Jokrbikher, t. XXV, p. 99. . -

4<jG ANA'IOMIK l'A KIOLOGlOri':

De plus, a-t-on ajouté, le fait de l'absorption et de la circulation des cellules cancéreuses n'est pas un fait isolé ; il est déjà mis en évidence par la génération des entozoaires parenchymateux. L'échinocoque du foie, par exemple, a dû provenir d'un ovule, et cet ovule n'a pu être introduit dans l'économie que par l'absorption qui s'opère sur les surfaces libres du corps.

Enfin, comme dernier argument, on a cherché dans le sang les cellules cancéreuses. Je m'expliquerai plus loin sur les résultats de cet examen, et je dirai de quelle manière la matière cancéreuse est susceptible de se mêler au torrent de la circulation. Mais je ne peux m'empecher de citer ici une petite anecdote qui prouve combien il faut être prudent dans ce genre d'exploration; je la tiens de M. le docteur Voss, l'un des jeunes médecins les plus éminents de la Norwége, qui a parcouru les principales écoles d'Allemagne, et qui est aujourd'hui professeur à l'université de Christiania.

Un professeur allemand, que je ne nommerai point, s'était déclaré partisan de l'hypothèse de Klencke. Il examina au microscope le sang des cancéreux. Il y trouva des globules particuliers qu'il décrivit comme des éléments de cancers ; mais il les décrivit et les figura avec une si scrupuleuse exactitude, qu'on n'eut pas de peine à y reconnaître les globules blancs du sang normal. Cette erreur singulière, qui donne moins à rire qu'à réfléchir, prouve une fois de plus qu'avant de s'aventurer dans l'histologie pathologique, il est indispensable d'étudier à fond l'histologie normale.

Revenons à l'hypothèse de Klencke; ce n'est pas sans regret que je me laisse aller à la réfuter. On ne peut cependant pas, en plein xix*" siècle, laisser de semblables taches dans la science.

Lorsqu'on abandonne une cellule cancéreuse à l'air libre pendant une demi-heure, elle se décompose complètement, et dès lors, on a beau l'humecter, on ne parvient jamais à la reconsti-

DU CANCEH.

tuer. Voilà pour la dessiccation des cellules etleur transport par l'atmosphère.

Lorsqu'on plonge les cellules dans une quantité suffisante d'eau, on les voit se gonfler outre mesure par endosmose, et au bout de quelques heures elles se rompent et se dissocient. Voilà pour leur transport par un véhicule liquide.

La plus petite des cellules, le plus petit des noyaux du cancer est encore beaucoup plus gros que les plus gros globules du sang. Voilà pour l'introduction du cancer à travers les pores des vaisseaux.

Je ne reviendrai pas sur l'observation du professeur allemand qui a si bien redécouvert les globules blancs du sang. Il a sans doute aujourd'hui fait quelques progrès dans les études microscopiques, et il doit se trouver suffisamment puni par la publicité qu'il a donnée à ses premières recherches. Quant à l'expérience de Langenbeck, elle a droit à plus d'égards. Il est possible qu'une foisintroduites dans le sang, les cellules cancéreuses déterminent des cancers multiples. 11 est possible que les cancers par infection se produisent par cette voie chez les individus qui ont déjà un cancer primitif. Nous reviendrons plus tard sur ce point; mais cette expérience est tout simplement étrangère à la question actuelle. Il ne s'agit pas de savoir ce que devient une cellule introduite dans le sang; il s'agit de savoir si elle peut y pénétrer dans le cours ordinaire des choses, sans plaie préalable, sans ouverture accidentelle des vaisseaux, qui sont, comme on le sait, clos de toutes parts. On peut hardiment répondre que non.

Il est donc inutile de discuter la valeur des hypothèses sans fin auxquelles a conduit la négation des générations spontanées dans la production des entozoaires parenchjmateux. Il serait aisé de prouver que tout ce que l'on a dit sur l'absorption, lacirculation et l'exhalation des ovules, sur l'existence d'un ovule d'entozoaire

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49^ ANz^TOiMlE PATIIOLOGIQUI':

dans le sperme du père ou dans l'ovule de la mère, lorsque les entozoaires se Iransmettenl par hérédité; il serait aisé de prouver, disions-nous, que tout cela était le suprême effort d'une théorie mourante. Mais nous n'en avons pas besoin, et malgré le respect que nous inspirent les écoles d'Allemagne, nous nions d'une manière absolue et l'hypothèse de Klencke et toutes les autres formes de contagion du cancer.

L'idée de chercher si le cancer est contagieux n'est pas très ancienne. Une anecdote, racontée par Tulpius, en a été le point de départ; puis est venue l'histoire du chirurgien Smith, celle du médecin Bellenger, qu'on trouve partout. Tout cela n'est pas de la science. Dupuytren entreprit, au commencement de sa carrière, une série d'expériences sur la contagion des tumeurs cancéreuses. Il crut d'abord avoir établi que le cancer pouvait se communiquer de l'homme au chien; mais il ne tarda pas à reconnaître lui-même son erreur. On trouve dans la thèse de Vauthier (1) des preuves irréfragables de la non-contagion do cancer.

L'hypothèse de Klencke n'est pas entièrement neuve. Au lieis de cellules, d'autres avant lui avaient imaginé des animalcules destinés à transmettre le cancer. Quadrio avait même décrit ces dangereux insectes, leur longueur, leur largeur, leur couleur. Justamond affirma que les germes de ces animaux étaient puisés dans l'air par les orifices des vaisseaux lymphatiques. Adams considéra le cancer comme l'habitation d'un grand nombre d'entozoaires contenus dans des vésicules, et enrichit l'histoire naturelle d'une espèce jusqu'alors méconnue : l'hydalide carcinomateuse. Récemment enfin, MM. Beaupertuis et Adet de Roseville, ayant trouvé dans l'ichor cancéreux des animalcules infusoires, ont assimilé le cancer à la gale. On nous permettra de passer outre sans répondre à des assertions aussi singulières.

(1) Paris, ISiS, p. 20, 25.

§ II. Débuts du cancer.

Il n'est pas facile d'assister aux phénomènes anatomiques qui se passent dans un tissu où le cancer commence. Il est rare qu'un malade s'aperçoive d'une tumeur tout à fait récente, et surtout qu'il se décide à la faire extirper. On en est réduit à étudier sur le cadavre les tumeurs récidivées depuis peu, ou les cancers par infection qui semblent rapprochés de leur début. Mais peut-on savoir si le mal n'a pas déjà dépassé ses phases initiales, et si, à une époque plus reculée, il ne présentait pas quelques caractères particuliers différents de ses caractères actuels?

Le cancer peut débuter dans toutes les parties qui reçoivent des vaisseaux. Il ne peut commencer que là. Mais il ne faut pas croire qu'un organe soit sujet au cancer en raison directe de sa vascularité. Des circonstances qui nous échappent déterminent la fréquence plus ou moins grande du cancer dans les divers organes; les vaisseaux, chargés d'apporter les matériaux de toutes les productions accidentelles, sont toutefois une condition indispensable de l'apparition du cancer.

Quel est le siège anatomique primitif du cancer?

On a fait à cet égard plusieurs suppositions.

Suivant quelques auteurs, les réseaux lymphatiques seraient le point de départ du cancer. De ce nombre est Alard, cité par M. Velpeau (l). Ce serait peut-être forcer les interprétations que d'attribuer cette opinion aux membres de l'Académie de chirurgie. Ceux-ci considéraient, il est vrai, la substance du cancer comme une masse de lymphe dégénérée. Les matériaux du cancer étaient fournis pour eux par les vaisseaux lymphatiques, comme ils le sont pour nous par les vaisseaux sanguins; voilà tout, et aucun auteur du xviif siècle n'a dit expressément

(1) Revue médicale, 1825, t. I, p. 233.

5oo ANATOMIE PATIIOI.OGlQOE

que la dégénération de la lymphe se fit dans l'intérieur des vaisseaux.

Vauthier est allé plus loin (1). Se basant sur ce fait d'observation que souvent, après l'ablation d'une tumeur de la mamelle, le sein opéré ne reste pas moins volumineux que l'autre, il a admis que la maladie débute toujours par les ganglions lymphatiques, « au moins par les glandes sécrétoires. » L'exemple est assez malheureusement choisi; il aurait fallu commencer par découvrir des ganglions dans l'épaisseur de la glande mammaire.

D'après Camper, A. Dubois, Patrix et plusieurs autres, le cancer commencerait toujours dans le tissu nerveux (2). Sans accepter cette assertion dans sa généralité, Maunoir l'admet du moins pour le tissu encéphaloïde. Du reste, suivant Viel-Hautmesnil (3), cette opinion aurait déjà été émise par Pouteau, dans un passage que je n'ai pu retrouver. Je crois parfaitement inutile de réfuter ces hypothèses toutes gratuites.

Une autre supposition plus respectable est celle qui a été émise par M. Cruveilhier (4). Le cancer débuterait toujours par les capillaires veineux qui seraient, suivant ce professeur, le siège primitif de la plupart des lésions de nutrition. Cette hypothèse se base sur un fait certain : c'est que fréquemment on trouve de la matière cancéreuse dans les veines. Mais je montrerai plus loin que cette injection du cancer dans les veines, impossible à trouver dans les cancers commençants, ne se manifeste, au contraire, que dans les cancers dont le développement est déjà très avancé, et qu'elle est le résultat d'une destruction préalable des parois veineuses.

(1) Vaulhier, Thèses de Paris, 1813, p. 12.

(2j (;ités clans Velpeau, loc. cit.

(3) Thèses de Paris, 1807, page 22.

{k} Avant d'émettre cette opinion, M. Cruvciihier avait pensé que le cancer débutait par le li.ssu celluio-fibreux qui se rencontre dans la plupart des organes. [Société anatcrnique, 2' édition, toine II [1827], page 6 )

DU CANCER. Soi

Il me semble que les vaisseaux jouent, dans l'apparition du cancer, le même rôle que dans la formation de tous les produits accidentels; ils apportent des matériaux solubles qui filtrent à travers les parois des capillaires et s'épanchent dans les tissus. Là ils constituent un blastême dans lequel se développent les éléments du produit morbide. C'est donc entre les éléments anatomiques des tissus que le cancer commence; ces éléments sont d'abord refoulés, et voilà pourquoi, dès le moment de son apparition, le mal se manifeste sous la forme d'une tumeur.

Mais quelle est, à son début, la constitution anatomique du cancer?

Suivant Vogel, le premier travail local consisterait dans l'épanchement d'un blastème coagulable, très riche en fibrine, qui s'interposerait entre les éléments anatomiques de l'organe. Ce blastème, d'abord complètement amorphe, ne s'organiserait que plus tard ; des fibres s'y produiraient les premières, et presque aussitôt après des cellules. A partir de ce moment, la tumeur serait reconnaissable à ses éléments spécifiques; et dès lors refoulant, comprimant, détruisant les tissus voisins, elle s'accroîtrait sans limites.

Il est fâcheux que Vogel n'ait pas dit comment il a procédé dans les recherches dont il donne les résultats. Il est clair que son opinion sur la préexistence du blastème et des fibres n'a pu être établie sur l'observation des cancers primitifs à leur début; car si à cette époque les éléments spécifiques n'existent pas dans ces tumeurs naissantes, à quoi aurait-il pu reconnaître que le produit examiné serait devenu plus tard un cancer? Il est donc probable que, dans son étude, il a examiné les cancers secondaires commençants; c'est du moins ainsi que j'ai procédé, et je suis malheureux de dire que je ne suis pas arrivé aux mêmes résultats que lui.

J'ai étudié plusieurs cancers secondaires qui possédaient à

5o2 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

peine un millimètre de diamètre. C'est dans le foie surtout que les occasions s'en présentent. Par leur position superficielle, par leur couleur d'un blanc jaunâtre qui tranche sur la couleur du tissu hépatique, et par leur nombre qui est considérable, les cancers du foie, dus à l'infection cancéreuse, sont faciles à trouver et à isoler, quelque petit que soit leur volume. Or, je n'y ai constaté de fibres que par exception et toujours en très petite quantité; la presque totalité de ces petites tumeurs est constituée par de petites cellules et d'innombrables noyaux libres parfaitement caractéristiques.

Une seule fois, sur plus de trente observations faites dans ce but, il m'estarrivéde trouver une tumeur que tout j)ortait à croire cancéreuse, et dans laquelle je n'ai constaté cependant que des fibres sans éléments propres au cancer. Il s'agissait d'une petite grosseur du volume d'un pépin de poire, contenue dans l'épaisseur d'une cicatrice qui avait succédé à l'ablation d'une tumeur cancéreuse. Blandin l'enleva par une deuxième opération, et je n'y trouvai que des fibres de tissu fibreux, des corps fusiformes fibro-plastiques, et quelques granules moléculaires sans signification. Mais il n'est pas rare devoir de petits gonflements analogues se produire dans l'épaisseur des cicatrices ordinaires (1), et rien ne démontre que la tumeur en question ne fût pas de celte nature.

Si au lieu d'examiner des cancers qui commencent, on examine, autour d'une tumeur ancienne, les tissus qu'elle est sur le point d'envahir, on arrive à des résultats plus semblables à ceux que Yogel a mentionnés; alors en effet, on voit à l'œil nu que les éléments anatomiques de ce tissu sont pour ainsi dire englobés dans une espèce de gangue grisâtre, très légèrement transparente et un peu friable, entièrement semblable à ces épanche-

(1) FoUiii , Etudes sur les végétations des cicatrices. {Gazette des hôpitaux, 28 juin 1849.)

DU CANCER. 5o3

ments de lymphe coagulable qui existentaulour des inflammations chroniques. Le microscope n'y découvre ni pus, ni cellules de ^ cancer. Il y constate seulement les éléments normaux plus ou moins altérés et des fibres de tissu cellulaire accidentel, fibres qui ne diffèrent en rien, comme on le sait, de celles du tissu fibreux.

Je pense que c'est là la cause de l'erreur de Vogel. Le cancer est une altération spéciale sans doute, mais c'est avant tout une tumeur; il peut déterminer autour de lui une légère inflammation qui s'accompagne d'un certain épanchement de lymphe coagulable. J'ai examiné de front le même jour un fragment du triceps fémoral pris sur les limites d'une énorme tumeur encéphaloïde, et un fragment du jarabier antérieur pris au voisinage d'un tibia enflammé depuis longtemps, et j'ai obtenu de ces observations des résultats identiques.

Je suis persuadé que si Vogel avait pris des cas simples au lieu de ces cas compliqués dans lesquels il y a à la fois une tumeur préexistante et un cancer qui va commencer, il serait arrivé aux mêmes résultats que moi.

Jusqu'ici, par conséquent, rien ne m'autorise a penser qu'un blastème et des fibres précèdent l'apparition des éléments du cancer; tout me porte à croire, au contraire, que les premières exhalations anormales s'organisent immédiatement en noyaux et en cellules.

Un fait bien remarquable et que j'ai pu constater un grand nombre de fois, c'est que, dans les cancers rapprochés de leur début, dans les cancers jeunes, il existe une très grande quantité de noyaux libres, et un nombre beaucoup moins considérable de cellules à noyaux. Celles-ci sont très petites, à peine plus grandes que le noyau qu'elles renferment. Il peut se faire qu'elles soient assez rares pour être difficiles à trouver.

Dans les cancers plus avancés en âge, au contraire, le nombre

5o4 ANATOMIE PATHOLOGlQUF.

des noyaux libres et celui des cellules devient prédominant; en même temps ces dernières deviennent de plus en plus grandes. Ce fait vient à l'appui de la théorie qui fait développer les cellules autour des noyaux. Sans en tirer de conséquence de ce genre, je me borne à le constater ici, et je serai fréquemment obligé de le rappeler dans le courant de ce mémoire.

Mais est-ce là le seul début possible du cancer? Ici la science vient contredire la tradition.

Il y a eu pendant longtemps dans les écoles une opinion qui n'a pas encore disparu, et qu'on a admise comme une espèce de dogme : on a dit que le cancer était dû à la transformation des tissus naturels en un tissu accidentel, que les éléments normaux d'un organe pouvaient de toutes pièces se changer en d'autres éléments. De là le nom de dégénérescence qui a été appliqué entre autres aux affections cancéreuses. Comme corollaire de cette opinion, on a admis, sans preuve encore, que certaines tumeurs, d'abord homœomorphes, c'est-à-dire bénignes, pouvaient, à un moment quelconque, se transformer, dégénérer en tumeur hétéromorphes, c'est-à-dire malignes.

Ce n'est pas seulement sur l'histoire des tumeurs cancéreuses que cette doctrine a exercé sa fâcheuse influence; elle s'est peu à peu étendue à un grand nombre d'autres productions normales ou pathologiques. Les mots de dégénérescence , de transformation, sont devenus usuels; on les emploie souvent, sans réfléchir peut-être qu'ils ont une portée immense, et ce sujet est assez important, il se rattache assez directement à la question du cancer, pour que nous croyions devoir exprimer ici toute notre pensée :

Jamais un tissu déjà complètement formé ne se transforme en un autre tissu.

§ m. De la prétendue transformation des tissus.

Par tissu nous n'entendons pas toute formation organisée, ni tout ensemble de parties solides. Le sang, le chyle, le sperme, qui contiennent d'innombrables particules solides et organisées, mais isolées et flottantes, ne sont pas des tissus. L'embryon dans ses premiers débuts, exclusivement composé de cellules à noyaux, commence par être une espèce de pulpe homogène, qui n'est certainement pas un tissu. Un tissu est un ensemble de parties solides plus ou moins résistantes, et unies de telle manière que leur agencement présente une forme déterminée.

Certains tissus ne peuvent se développer que pendant les périodes embryonnaires ; ce sont le tissu musculaire, par exemple, et peut-être aussi le tissu nerveux. D'autres, au contraire, peuvent continuer à se produire pendant toute la vie, comme l'épiderme, les poils, les ongles; d'autres, enfin, peuvent se former normalement à certaines époques de la vie indépendante, comme les dents de la deuxième dentition, le tissu osseux des épiphyses, ou accidentellement à toutes les époques, comme le tissu cellulaire ou fibreux, les tissus fibro-plastique , cartilagineux, osseux, adipeux, etc., et les tissus hétéromorphes.

Cela posé, un tissu déjà formé peut s'hypertrophier outre mesure; il peut être altéré profondément par une affection locale, diminuer de volume, et même disparaître par atrophie ; mais jamais, tant qu'il conserve la vie, il ne peut se changer en un autre tissu, de même qu'une plante ne peut jamais se transformer en une autre plante, de même qu'un individu ne peut dégénérer en un autre individu.

Comment se fait-il, pourtant, que, d'une manière normale ou accidentelle, un nouveau tissu puisse prendre la place d'un autre? Que chez l'adulte, par exemple, on ne trouve que du tissu cellulaire plus ou moins graisseux, là où existait le thymus de l'en- XVI. 6h

Ôe6 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

fant? Comment se fait-il qu'un os succède à un cartilage, et qu'un muscle condamné à unelongue immobilité devienne complètement graisseux? Le voici :

Tous les tissus, depuis les plus lâches jusqu'aux plus serrés, contiennent dans leur intérieur d'innombrables interstices qui sont, suivant la structure, des espaces interfibrillaires, intervésiculaires ou interlamellaires. Or, lorsqu'un tissu vient à se modifier ou à disparaître par atrophie, il peut se présenter deux cas :

Ou cette atrophie plus ou moins complète est primitive, ou elle est consécutive.

1° Si l'atrophie est primitive, les éléments anatorniques du tissu diminuent de volume en vertu d'une cause quelconque; par cela même les lacunes sont agrandies, un blaslème organisable s'épanche dans ces lacunes, et donne plus tard naissance à un nouveau tissu ; de telle sorte que, si l'atrophie du tissu primordial va jusqu'à une disparition complète, il arrive un moment où le tissu nouveau a intégralement pris sa place. On le voit, ce n'est pas d'une transformation qu'il s'agit, mais bien d'une substitution. C'est ainsi qu'en disparaissant à l'époque de l'adolescence, le thymus laisse un vide qui est comblé par du tissu cellulaire à mesure qu'il se produit. C'est encore ainsi que certains organes permanents succèdent à des organes transitoires dans, les périodes embryonnaires (1). >

(l) II y a d'autres transformations physiologiques apparentes qui ne ressemblent pas tout à fait à la précédente. On est tenté d'admettre, par exemple, que, sous l'innuence de l'emboiipoint, les fascias sous-cutanés se changent en graisse; il n'en est rien; les vésicules adipeuses séparent ces fascias en lames et en lamelles , et se logent dans les intervalles; mais, loin de subir une diminution absolue, le tissu cellulaire primitif semble, au contraire, plutôt hypertrophié.

Enfin, dans le phénomène de l'ossification des cartilages, le tissu cartilagineux prinailif n'est pas même remplacé par le tissu osseux ; les molécules de carbonate calcaire, en se déposant surtout dans les cavités du cartilage, donnent naissance aux corpuscules osseux,

La prétendue dégénérescence graisseuse des muscles ne se produit pas autrement. Lorsque les fibres musculaires s'atrophient, à la suite d'une longue immobilité, les espaces interfibrillaires, insensiblement élargis, deviennent le siège d'un dépôt de graisse. Or, dans un organe composé, comme un muscle, de fibres parallèles, les espaces interfibrillaires sont des cavités très étroites, très allongées et parallèles à la direction des fibres. La graisse qui s'accumule dans ces lacunes forme donc des traînées d'apparence fibrillaire, interposées entre les fibres atrophiées du muscle, et lorsque ces dernières ont disparu, l'organe, devenu complètement graisseux, semble formé de fibres adipeuses entièrementserablables en forme, en direction, en volume, en disposition, aux fibres musculaires du tissu primitif. Voila pourquoi on esttenté decroire que la fibre musculaires'est transformée en fibre adipeuse ; tandis qu'en réalité celle-ci s'est produiteen dehors de celle-là; ilsufiit, pours'enassurer, d'examiner un muscle où l'état graisseux soit encore peu avancé ; on aperçoit alors, entre les tractus adipeux longitudinaux, les fibres musculaires plus ou moins décolorées, plus ou moins atrophiées, mais bien reconnaissables encore.

Je trouve une analogie frappante entre cette pseudo-transformation d'un muscle en filaments de graisse, et le phénomène de la fossilisation des végétaux. Dans l'origine, des sels calcaires se sont déposés dans les lacunes interfibrillaires du bois; plus tard la décomposition organique a détruit molécule à molécule les fibres ligneuses ainsi emprisonnées, et il ne reste plus aujour-

tandis que les molécules de phosphate calcaire se combinent à la substance solide du cartilage, et la masquent jusqu'à un certain point. Mais ce cartilage n'en persiste pas moins pendant toute la vie, et une expérience vulgaire permet de le reconnaître h toutes les époques; d'ailleurs, le cartilage d'ossification n'est qu'un tissu transitoire, qui n'a pas encore acquis tout son développement; quand même il subirait une transformation réelle, ce ne serait pas une contradiction à la loi que nous avons émise.

5o8 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

d'hui qu'une masse organique qui représente exactement le simulacre inverse de l'organisation primitive.

2^" Si l'atrophie des éléments anatomiques d'un organe estconsécutive, il peut se présenter deux cas : Ou bien cette atrophie est le résultat d'une pression exercée de dehors en dedans par une tumeur voisine; l'organe peut alors disparaître, mais le tissu qui prend sa place ayant une origine plus ou moins éloignée et toujours manifeste, on n'est pas tenté de voir là une transformation de tissu. Lorsqu'un anévrisme de la crosse de l'aorte érode profondément la colonne vertébrale, il ne vient pas à l'esprit que la tumeur qui remplit cette excavation toute mécanique, puisse être le résultat d'une transformation de la substance osseuse.

Ou bien cette atrophie est le résultat d'un travail interstitiel qui a donné lieu à des productions accidentelles, et celles-ci, enveloppant de toutes parts les éléments primitifs du tissu malade, les compriment en tous sens, les atrophient et peuvent même les anéantir. Pour se rendre compte de ce qui s'est passé il ne faut pas examiner l'organe au moment où l'altération est devenue complète; il faut l'étudier au début de l'affection, lorsque les éléments normaux sont encore reconnaissables au milieu des produits pathologiques. Il ne faut pas du premier coup aborder les cas difficiles, il faut commencer par des faits bien clairs, et procéder du simple au composé. C'est ce que nous allons faire.

Prenons pour exemple un utérus dans lequel une tumeur fibreuse interstitielle se développe. Cette tumeur, d'abord assez petite, composée d'un pelotonnement de fibres qui ne ressemble en rien à la disposition des fibres utérines, cette tumeur régulière, nettement limitée et simplement entourée par le tissu musculaire avec lequel elle ne semble pas continue, cette tumeur, dis-je, est considérée par tout le monde comme une production entièrement nouvelle, qui a seulement refoulé en tous sens le

tissu utérin ; de telle sorte qu'aucune fibre musculaire ne se trouve altérée. Si les choses en restent là, il ne se manifeste dans les fibres propres de l'utérus aucun changement de structure. En effet, la dilatabilité de la cavité abdominale permet à la tumeur fibreuse d'acquérir un certain volume, sans exercer autour d'elle une compression considérable.

Mais si, au lieu d'une tumeur, il s'en développe deux, et si celles-ci sont assez rapprochées l'une de l'autre, il arrive souvent qu'une couche de tissu musculaire interposée entre elles se trouve comprimée et atrophiée par la pression. De telle sorte qu'entre ces deux tumeurs voisines on voit une mince lame d'un tissu blanc cellulo-fibreux, nullement musculaire.

Si, enfin, il se produit un très grand nombre de tumeurs, le tissu propre de l'utérus, comprimé de toutes parts par ces tumeurs interstitielles, peut disparaître presque complètement. Les tumeurs fibreuses se sont simplement substituées aux éléments primitifs de l'organe.

Prenons maintenant un exemple plus compliqué. Les recherches modernes ont établi que la tumeur du testicule syphilitique est due à la production d'une grande quantité de tissu fibro-plastique qui occupe tous les intervalles des conduits séminifères; ces conduits, pendant un certain temps, conservent encore leur structure; à l'œil nu et au microscope, on les retrouve parfaitement au milieu du tissu accidentel ; si un malade, parvenu à ce degré de l'altération, se soumet à un traitement convenable, son testicule reprend son volume primitif par la résorption du tissu fibroplastique, recouvre sa structure normale et retrouve quelquefois ses fonctions. Mais si la tumeur, plus ancienne, a pris un accroissement considérable, les conduits séminifères, plus longtemps comprimés, s'atrophient et disparaissent, et il arrive un moment où une masse de tissu fibro-plastique a pris la place du testicule. Le traitement anti-syphilitique peut encore faire rétro-

5 10 ANATOMIE PATflOLOGIQUE

grader la tumeur, mais la diminution de volume qui résulte de la résorption du tissu accidentel n'a pour ainsi dire plus de limite, et l'organe, réduit à sa tunique fibreuse, peut descendre au volume d'une noisette ou même d'un haricot.

La soi-disant transformation fibreuse des muscles atteints d'inflammation chronique, présente avec les cas précédents un grand nombre d'analogies. Le muscle enflammé se rétracte d'abord activement, puis des épanchements inflammatoires se produisent dans le tissu cellulaire interfibrillaire, s'organisent en tissu fibreux et compriment les fibres musculaires. La rétraction inhérente à ces produits, queDelpech nommait inodulaires, diminue outre mesure la longueur du muscle; les fibres de cet organe, comprimées d'une part, condamnées de l'autre à une immobilité forcée, s'atrophient et disparaissent, et bientôt, dans une étendue plus ou moins considérable, le muscle est remplacé par des faisceaux fibreux qui présentent un simulacre de la structure première.

C'est de la même manière que des tubercules prennent la place du tissu pulmonaire, etque, à la suite d'inflammations non gangréneuses, certaines parties peuvent être plus ou moins détruites. C'est là ce qui avait fait admettre par les anciens la fonte purulente des tissus. Je ne pourrais multiplier les exemples sans sortir des bornes de ce travail.

Les pages qui précèdent ne sont pas une digression inutile. J'ai dû, à l'occasion d'un mal qui a la réputation de s'assimiler les tissus, de les transformer en sa propre substance, chercher jusqu'à quel point cela serait en rapport avec les lois qui président aux mouvements organiques. Aussi n'aurai-je que peu de choses à ajouter sur ce point lorsqu'il sera question de la marche envahissante du cancer. Jusque-là je me contente d'émettre cette proposition générale :

Jamais un tissu ne se transforme en un autre tissu.

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§ IV. De la prétendue dégénérescence des tumeurs primitivement bénignes.

On a longtemps considéré le squirrhe comme le premier degré du cancer, comme une tumeur bénigne qui dégénérerait plus tard. On a même dit que la plupart des tumeurs homœomorphes pouvaient subir cette transformation funeste, et l'on en a conclu que la prudence ordonnait de les enlever. J'ai entendu, par exemple, un professeur très justement célèbre, dire, en' montrant un lipome dont le centre était altéré, que ce lipome était sur le point de devenir cancéreux.

Les paragraphes précédents laissent deviner que je ne puis me ranger à cette manière de voir. Je suis loin de dire que les tumeurs non cancéreuses ne doivent pas être opérées ; je dis seulement que la crainte de les [voir devenir cancéreuses ne doit être pour rien dans la détermination du chirurgien.

Je crois avoir établi que la transformation des tissus n'est? u'apparente, qu'illusoire; ce serait donc une exception unique, si cette transformation pouvait se faire en faveur du cancer, et du cancer seulement; le cancer, il est vrai, est en lui-même un tissu très exceptionnel; comme tel, il aurait peut-être le droit de se soustraire aux lois qui régissent les autres tissus; mais si un lipome, par exemple, se transformait en squirrhe, il faudrait comme premier changement, que le tissu adipeux perdît son identité, et ce ne serait pas le cancer qui aurait violé la loi.

Il suffît d'examiner un instant la doctrine que j'attaque, pour voir qu'elle n'a pu être appuyée sur aucune preuve directe. Il n'a jamais été donné à personne d'examiner la même tumeur à deux époques de son développement, ni de comparer son état actuel à son passé ou à son état futur. Pour faire l'étude ana~ tomique d'une tumeur, il faut l'avoir sous les yeux et par conséquent l'extraire; naturellement alors elle cesse de vivre et de^ s'accroître. Il y aurait bien un moyen de sortir de là : ce serait

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d'enlever à dessein la moitié d'une tumeur et de laisser vivre la seconde moitié pour l'examiner plus tard. Mais cette expérience cruelle dépasserait les bornes des licences scientifiques.

Un grand nombre d'animaux sont sujets au cancer ; on n'a pas pensé jusqu'ici à pratiquer sur eux des opérations partielles. Cette expérience, qui, pour être concluante, exigerait plusieurs années, sera peut-être faite plus tard. Jusque-là je persiste à dire qu'il n'existe aucune preuve à l'appui de la dégénéreicence des tumeurs.

On ne s'est pas privé cependant de fournir, en faveur de cette doctrine, des arguments théoriques.

On a dit : Voilà une tumeur qui, pendant plusieurs mois, est restée indolente, presque stationnaire, sans action fâcheuse sur l'état général ; elle était bénigne, en un mot ; mais un jour elle s'est mise à grossir, à envahir, à devenir douloureuse, à se ramollir, à menacer l'économie; et maintenant qu'elle est extirpée, elle présente tous les caractères du cancer. Elle a donc dégénéré.

Ce raisonnement repose sur une série d'erreurs cliniques et anatomiques. Un grand nombre de cancers commencent par être très durs; c'est ce qu'il est facile d'établir avec des pièces. J'ai trouvé le suc laiteux et les cellules caractéristiques dans des tumeurs aussi résistantes que les tumeurs exclusivement fibreuses. Entre ces cancers très durs et le cancer le plus mou, on en trouve d'autres qui offrent tous les degrés intermédiaires de consistance, et ces variations dépendent des proportions plus ou moins considérables du suc qu'elles renferment : donc de ce qu'une tumeur se ramollit, on n'a pas le droit d'en conclure qu'elle change de nature.

Le caractère de la douleur n'est pas meilleur que le précédent: tout le monde sait bien qu'il y a une foule de cancers indolents, et qu'un grand nombre de tumeurs non cancéreuses

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peuvent être le siège de douleurs lancinantes; les élancements ne sont donc ni un caractère constant, ni un caractère distinclif du cancer, et de ce qu'une tumeur, aujourd'hui douloureuse, était indolore il y a quelques mois, on n'a pas le droit d'en conclure qu'elle a depuis lors changé de nature.

De môme on a vu certains squirrhes rester stalionnaires pendant quelque temps, tandis que certaines tumeurs non cancéreuses peuvent grossir promptement et finir même par s'ulcérer. Donc l'accroissement incessant et rapide n'est pas un caractère constant de cancer à toutes les époques de son développement, ni un caractère qui lui soit propre; et de ce qu'une tumeur, aujourd'hui envahissante, était, il y a quelques mois, à peu près stalionnaire, il n'en résulte pas qu'alors elle ne fût pas cancéreuse.

Enfin tout le monde sait bien qu'il y a dans la marche du cancer une époque où l'état général du malade reste excellent. La plus grande partie des tumeurs qu'on étudie n'a même pas dépassé cette période; car on s'accorde généralement à ne pas opérer le cancer lorsque l'économie est infectée. Par conséquent , de ce qu'une tumeur, actuellement maligne, a été longtemps inoffensive, on n'en peut pas conclure qu'elle ait dégénéré.

En d'autres termes, le cancer, à son début, ne présente souvent aucun caractère symptomatologique capable de le distinguer des tumeurs non cancéreuses. Il peut être dur, indolent, circonscrit, inoffensif, comme une production simplement fibreuse; et lorsqu'une tumeur présente ces caractères, on ne peut en connaître la nature qu'après l'avoir enlevée, fendue, grattée, disséquée, examinée à l'œil nu et au microscope.

De telle sorte que si on la trouve cancéreuse, on ne peut pas prouver qu'il a été un temps où elle ne l'était pas, et que si on ne la trouve pas cancéreuse, on ne peut pas prouver qu'elle le serait devenue. La théorie de la dégénérescence des tumeurs est