XX1° LIVRAISON

fig. 2, et de la troisième côte, pour se réfléchir sur la face postérieure des grand et petit pectoraux qui manquaient dans une grande étendue.

Le sac herniaire se continuait sans ligne de démarcation marquée avec la plèvre costale : mais des adhérences entre la plèvre costale et la plèvre pulmonaire circonscrivaient parfaitement le sac hérniaire pleural. Ainsi, la portion de plèvre qui faisait suite au sac herniaire se portait de bas en haut sous la face profonde de la troisième côte, pour se réfléchir en formant un cul-de-sac ou rigole sur la partie correspondante du poumon : après avoir revêtu cette partie correspondante et toute la portion de poumon déplacée, elle se réfléchissait du poumon sur la face profonde des septième, sixième, cinquième et quatrième côtes, pour aller se continuer avec le sac herniaire. En avant, la plèvre se réfléchissait de la paroi thoracique sur le poumon, à un demi-pouce du pourtour du sac herniaire : en arrière, cette réflection avait lieu a deux pouces et demi du pourtour du même orifice. |

Ce sac herniaire était-il entièrement constitué par la plèvre déplacée, ou bien doit-il être considéré comme une membrane séreuse de nouvelle formation? L'une et l’autre opinions peuvent être soutenues. On conçoit, en effet, que, dans quelques cas de hernie du poumon, malgré le défaut de laxité de la plèvre, cette membrane puissese prêter à un déplacement tout-à-fait semblable à celui du péritoine dans les hernies; mais il est bien difficile d'admettre, dans l’espèce, que le corps vulnérant qui a ouvert si largement l’espace intercostal et fracture plusieurs côtes, aït respecté la plèvre costale. Il est donc plus que probable que la portion de membrane séreuse qui forme le sac herniaire est une membrane de nouvelle formation.

Voici maintenant l'explication des figures.

. La fig. rs représente la portion de poumon déplacée HP, située entre la troisième et la quatrième côtes. La pneumocele avoisine le sternum ST. |

La fig. 2 représente la perte de substance des parois thoraciques à travers laquelle le poumon s'était déplacé. L'ouverture a quatre pouces dans son diamètre horizontal, et deux pouces et demi dans sa plus grande hauteur. Elle est circonscrite ex bas par la quatrième côte, qui est singulièrement amoindrie, comme contournée, et présente une concavité dirigée en haut : elle est limitée supérieurement par une languette osseuse LO étendue du cartilage de la quatrième côte au bord inférieur de la troisième. Elle est formée, en dedans, par l'angle aigu qui résulte de la jonction de la languette osseuse LO avec ie cartilage de la quatrième côte; en dehors , par un rebord fibreux semi-lunaire qui appartient aux muscles intercostaux.

La fig. 2 présente en outre : 1° la soudure de la première et de la deuxième côtes; 2° une articulation A entre la deuxième et la troisième côtes, à l’aide d’apophyses accidentellement formées sur les bords correspondans de ces os. Cette articulation se fait par des surfaces planes et planiformes (voy. fig. 3). Elle était légèrement mobile en tous sens, à la manière des arthrodies. (1)

Réflexions. — Les exemples de pneurmocèle consignés dans les ouvrages des observateurs peuvent se rapporter à trois catégories : 1° pneumocèle à la suite d'une plaie pénétrante de la poitrine; 2° pneumocele par déchirure des muscles intercostaux et fracture des côtes avec intégrité de la peau; 3° pneumocèle à la suite d'efforts de toux, de l'accouchement.

1° Les exemples de déplacement du poumon à la suite de plaies pénétrantes dans la

poitrine établissent, contrairement à une opinion encore accréditée, que l'ouverture des parois thoraciques n'est pas suivie de l'affaissement du poumon. Ouvrez, dit-on, les deux plèvres sur un animal vivant et vous le verrez mourir incontinent de suffocation. J'ai répété cette expérience sans que l'animal ait éprouvé une gêne notable dans la respiration. La portion de poumon déplacée dans les plaies de la poitrine, a été prise, à raison de sa couleur et de sa flétrissure, pour l'épiploon, pour le poumon lui-même dans un état de gangrène, el comme tel, il a été lié et excisé sans le moindre inconvénient. Les observations de Fabrice de Hilden, de Tulpius, de Ruysh et de Loyseau, établissent ce fait d’une manière non équivoque.

2° Les pneumocèles, suite de contusion violente des parois thoraciques, avec déchirure des muscles intercostaux et fracture des côtes, s'expliquent par le même mécanisme que les pneumocèles par suite de plaie pénétrante dans le thorax. Dans l'expiration, et surtout dans l'effort, le poumon étant comprimé en tous sens, tend à s'échapper par les points qui lui offrent le moins de résistance; et si les paroïs thoraciques manquent dans une certaine étendue, alors le poumon s'insinue à travers la perte de substance, d'où ie déplacement. Le

(1) Quant à l'origine de la languette LO, on peut admettre, ou qu'elle est un fragment détaché de la quatrième côte, lequel se serait soudé par son extrémité externe au bord inférieur de la troisième, ou bien qu'elle est le produit d'une ossification acci-

dentelle. La première supposition me paraît plus probable.

mécanisme de l’éffort et son influence sur les poumons ont été parfaitement développés par M. Jules Cloquet, dans un excellent mémoire. (1)

3° La pneumocèle par suite d'efforts, sans lésion antécédente des parois du thorax, a été observé un assez grand nombre de fois pour qu'on ne puisse pas la révoquer en doute.

Doit-on admettre que, dans la pneumocèle, suite d'efforts et sans lésion antérieure des parois abdominales, le déplacement du poumon se fasse à la manière des hernies abdominales, c'est-à-dire à travers un écartement des fibres des muscles intercostaux, et précédé par la plèvre costale, qui lui forme un sac herniaire? Ou bien, semblable aux éventrations, le poumon déplacé soulève-t-il les muscles intercostaux amincis? la question est encore indécise. On conçoit difficilement ce dernier mode de formation; car les parois thoraciques ne sont pas soumises aux mêmes causes de distention, et par conséquent de débilitation, d'atrophie, que les parois abdominales; cependant, une contusion violente des parois thoraciques peut, sans solution de continuité proprement dite, déterminer une débilité relative de ces parois, et permettre aux muscles intercostaux de se laisser soulever par le poumor.

Je dois ajouter que les hernies du poumon peuvent être simulées par des empyèmes circonscrits qui se sont fait jour à travers les muscles intercostaux, de telle manière que le pusrentre dans le thorax pendant l'inspiration, d’où l’affaissement de la tumeur, et en soit expulsé pendant l'expiration, et surtout pendant lesefforts, de manière à soulever la peau en une tumeur plus ou moins considérable; mais le sentiment d'ondulation ou de fluctuation ne permettra aucune espèce d'erreur. Fel était le cas rapporté par Foubert (2) : lorsque le malade expirait fortement, il se formait entre le cartilage xyphoïde et le rebord cartilagineux des côtes, une tumeur grosse comme un œuf de poule, et lorsque le malade toussait, la main de l'observateur était soulevée comme par une partie déplacée; on aurait pu croire à une hernie du poumon, mais les commémoratifs (le malade avait eu une pneumonie chronique), et une fluctuation non équivoque ne permirent pas de méconnaitre la présence du pus.

La présence d'une tumeur molle dans un espace intercostal, sa disparition pendant l'inspiration, son apparition pendant l'expiration et son augmentation de volume pendant l'effort, la facilité de sa contention à l'aide d'une pelotte, l'absence complète d’accidens, même en l'absence de toute réduction ét de toute contention, tels sont les signes à l'aide desquels on peut diagnostiquer la pneumocèle. Dans un cas fort remarquable observé par M. Mercier, la tumeur non réduite occasionait un sentiment de üraillement, de gêne, d'anxiété, d'anhélation, surtout après l'effort de la toux. Le malade se tenait debout, marchait librement, mais ne pouvait rester couché autrement que sur le dos.

M. Jules Cloquet, dans le mémoire déjà cité, rapporte un fait de hernie intercostale, probablement produite par les viscères abdominaux. Malheureusement, la preuve anatomique de l'existence du déplacement des viscères abdominaux à travers les espaces intercostaux inférieurs n'a pu être donnée. J'y suppléerai autant que possible par un fait analogue que j'ai eu occasion de recueillir en 1828, à la maison royale de santé, Ces deux faits, qui se confirment l’un par l'autre, établissent l'existence d'une nouvelle espèce de hernie, savoir, d'une hernie intercostale formée par les viscères abdominaux déplacés, qu'on appellera, si l'on veut, hernie abdominale intercostale. Voici d’abord le fait de M. Jules Cloquet.

Haymard , 32 ans, fut renversé par un train d'artillerie à la bataille de Lutzen : une pièce de canon lui passa transversalement sur la partie supérieure de l'abdomen. Les accidens les plus formidables se déclarèrent aussitôt; le malade se rétablit, mais imparfaitement, puisque depuis 7 ans, il traînait d’hôpitaux en hôpitaux une existence misérable, lorsqu'il entra à l'hôpital Saint-Louis en Juin 1819, dans le service de M. Richerand. On remarqua sur la partie latérale gauche et inférieure de la poitrine une tumeur arrondie du volume d’une petite noix, sans changement de couleur à la peau, résistante et fort douloureuse au toucher. Cette tumeur sort par l’espace qui sépare la huitième côte de la neuvième, à la reunion du cartilage avec la partie osseuse. Elle ne peut être réduite par le taxis qui est fort douloureux. Elle augmente un peu pendant les efforts; quelquefois elle acquiert Le volume d’un œuf; elle devient alors très dure, d’une sensibilité telle que le malade peut à peine supporter le contact des vêtemens, et produit en

(x) De l'influence des efforts sur les organes contenus dans la cavité thoracique. Nouv. journ. de méd,, chir. et pharmacie , déc. 1819. (2) Mémn. de l' Acad. royale de chirurgie, tom. 1, pag. 717.

outre tous les symptômes d'une hernie intestinale étranglée, tels que des hoquets, des nausées, des vomissemens, de vives coliques accompagnées d’un sentiment de déchirement dans tout le ventre, dont les parois sont spasmodiquement contractées. Pour diminuer les douleurs, le malade est obligé de se tenir couché et courbé sur le côté gauche, et de se comprimer fortement le ventre avec les mains. Il ne peut prendre qu'une petite quantité d’alimens à-la-fois, et les rejette souvent par les vomissemens. État de souffrance continuel; amaigrissement. Les phénomènes respiratoires n'offrent aucune altération , seulement l'expiration forcée produit de vives douleurs dans la tumeur , laquelle, dans ce cas, est probablement comprimée par le rapprochement des côtes : en déprimant la paroi antérieure du ventre au dessous du rebord cartilagineux des côtes gauches, et en repoussant les viscères abdominaux vers la colonne vertébrale, la tumeur diminue un peu de volume; une fois même, on est parvenu à la réduire par ce moyen; mais alors, les douleurs devinrent tellement intenses, qu'on se vit forcé de la laisser reparaître au dehors. Il était alors facile de sentir avec les doigts à travers les tégumens, l'ouverture arrondie qui lui livrait passage. Le malade ne put supporter l'application d’un bandage, et ne tarda pas à retourner dans son pays natal, les Pyrénées. Voici maintenant le second fait.

Hernie abdominale intercostale très volumineuse entre la neuvième et la dixième côtes gauches.

Un malade, de soixante-dix ans environ, affecté d’une pneumonie à laquelle il succomba, m'offrit, au ni- “veau de la partie inférieure gauche du thorax, une tumeur très volumineuse qui appela toute mon attention. Cette tumeur avait le volume du poing; elle était bosselée, à base très large; le malade me dit qu'elle était survenue à la suite d'une violence extérieure très considérable (1). Il disait entendre parfois un gargouillement dans la partie antérieure de la tumeur qui était du reste indolente, susceptible d'augmentation et de diminution, mais non de réduction complète.

La tumeur était divisée en deux parties bien distinctes, l’une sous-cutanée, l’autre sous-musculaire. La dissection de la tumeur m'a montré que, dans sa partie la plus profonde, elle était recouverte par le muscle orand oblique, lequel manquait complètement au niveau de la portion sous-cutanée. Les bosselures que présentait la tumeur étant déterminées par quelques bandes aponévrotiques, la tumeur était appliquée sans adhérence contre la face externe des côtes et de leurs cartilages. Disséquée dans toute sa circonférence, elle nous présenta un pédicule fibreux extrêmement étroit, qui semblait naître dans l'intervalle qui sépare la huitieme de la neuvième côte. |

Séparée des parties environnantes, la tumeur présentait à l'extérieur tous les caractères des sacs herniaires ; le sac divisé, je ne vis dans son intérieur d'autre viscère que le grand épiploon, qui adhérait à la face interne du sac dans dix à douze points différens, par autant de cordons dont le sommet s’enfonçait dans autant de cellules au fond desquelles ils adhéraient intimement. Il y avait donc douze cellules ou arriere-cavités, dont chacune aurait pu devenir une cause d’étranglement.

Le grand épiploon avait en outre contracté des adhérences avec la moitié supérieure de l'ouverture de communication entre la cavité abdominale et le sac herniaire. L’estomac et le colon à l'angle de réunion du colon ascendant avec le colon transverse étaient situés immédiatement derrière l'ouverture du sac herniaire, et paraissaient prêts à se déplacer.

L'ouverture de communication entre le sac herniaire et la cavité péritonéale admettait très librement l'index. Le cartilage de la neuvième côte était éloigné d’un pouce du cartilage de la huitième, et décrivait une courbe à concavité supérieure. La surface interne du sac présentait une disposition réticulée qui lui donnait un aspect assez semblable à celui de la face interne des oreillettes : cet aspect réticulé était dû à des colonnes fibreuses qui interceptaient quelquefois de petites cellules.

Réflexions. — La formation de ces hernies intercostales abdominales paraitra toute naturelle, si l’on considère : 1° que la partie inférieure de la cage thoracique est destinée à la protection des viscères abdominaux, d'où le nom de cavité thoraco-abdominale, que j'ai cru devoir lui donner; 2° que le diaphragme est contigu à la face interne des dernières côtes, excepté dans les grandes inspirations, où le rebord tranchant du poumon s'engage dans la rigole étroite formée par les côtes et le diaphragme , que les corps dirigés contre les septième, huitième, neuvième, dixièmes côtes, peuvent, après avoir traversé les muscles intercostaux, traverser également le diaphragme, et par conséquent permettre aux viscères abdominaux de s’insinuer dans l'ouverture. On voit que, dans le cas ci-dessus, l'épiploon occupait le sac herniaire; à raison de leur situation, 1l est plus que probable que le colon ou l'estomac s'y engageaient quelquefois; et les grandes dimensions du sac herniaire con-

vertissent cette présomption en certitude.

(1) J'ai eu le malheur de ne pas noter la nature du corps vulnérant. Je crois me rappeler que c'était un timon de voiture.