PLANCHE V, XXIX® LIVRAISON

Pneumonie.

Malgré les importans travaux publiés dans ces derniers temps sur la pneumonie, le champ de l'observation sur ce genre de maladie, bien loin d’être épuisé, semble s’agrandir encore, et 1C1, comme en beaucoup de choses , l'horizon s'éloigne à mesure qu'on croit l'atteindre.

Il sen faut bien que la pneumonie soit une maladie toujours identique à ellemême. 'Tl en est de beaucoup d'espèces, et, pour pouvoir se reconnaitre dans un sujet aussi complexe, il est indispensable d'établir des divisions en rapport avec les divers points de vue sous lesquels cette maladie peut être envisa gée, et avec les circonstances variées dans lesquelles elle se présente. Imitons en cela les naturalistes qui scindent, qui séparent et établissent des variétés , des espèces et même des genres sur les différences les plus légères en apparence: ce sera le seul moyen convenable pour arriver à une description générale de la maladie.

Parmi les différences qu on peut établir entre les pneumonies, 1l n'en est pas de plus dignes d'intérêt que celles déduites de l’âge auquel elle se manifeste. J'ai appelé l'attention sur la pneumonie du fœtus; j'ai montré qu'elle pouvait se présenter sous deux formes, tantôt sous la forme lobulaire, tantôt sous la forme ordinaire; j'ai même dit que c'était chez les fœtus que j'avais observé les pneumonies les plus étendues, puisque la totalité des deux poumons peut être envahie sans que mort s'en suive. J'ai rencontré plusieurs fois la pneumonie du fœtus terminée par suppuration, chaque lobule converti en un kyste purulent dans la pneumonie lobulaire, et des foyers de pus plus ou moins imparfaits dans la pneumonie ordinaire.

Aujourd'hui, je vais dire quelques mots sur la pneumonie des vieillards ; Ma position à la Salpétrière me permettant de la voir sous toutes ses formes, et mon esprit étant sans cesse préoccupé de la pensée d'en prévenir l'invasion, en supprimant, autant que possible, les causes qui la produisent ; car une expérience de cinq années m'a appris quil est bien difficile d’arréter la pneumonie des vieillards dans sa marche insidieuse et rapidement désorganisatrice. La pneumonie est le fléau le plus redoutable de la vieillesse. Les vieillards n'échappent qu'aux pneumonies légères, et les pneumonies légères existent bien rarement à la Salpétrière. Je crois être dans le vrai, en affirmant que les cinq sixièmes de nos vieilles femmes de la Salpétrière meurent de pneumonie. |

Quand viennent les froids humides modérés du mois de décembre, nos vieilles femmes sont prises de catarrhes plus ou moins aigus, avec ou sans fièvre, pour lesquels elles consultent rarement, et, parmi elles, celles très nombreuses, qui sont depuis longues années sous l'influence d’un catarrhe chronique , éprouvent une recrudescence.

Quand viennent les froids secs et rigoureux , elles sont prises de pleurésie, de pleuro-pneumonie , de pneumonie. Elles guérissent en général de la pleurésie ; elles guérissent également de la pleuro-pneumonie et pneumonie légère; elles saccombent le plus souvent à la pneumonie et à la pleuro-pneumonie, avec prédominance de la pneumonie. |

Si certaines maladies se développent sans qu'on puisse découvrir le moindre rapport entre les causes appréciables qui les produisent et ces maladies elles-mêmes, il n'en est pas de même de la pneumonie, et plus particulièrement de la pneumonie des vieillards. Pendant cinq hivers consécutifs, j'ai vu constamment à la Salpétrière la pneumonie sévir et disparaitre avec le froid.

Les vieilles femmes résistent à un froid de vingt-quatre, de quarante-huit heures : elles ne XXIX° LIVRAISON. 1

résistent pas à un froid qui a plusieurs jours de durée. Je puis prédire l'invasion , ]e puis prédire la cessation de l'épidémie; les lits supplémentaires de ma salle se remplissent et se vident suivant les variations atmosphériques. Les hivers qui présentent deux , trois recrudescences de froid présentent deux ou trois recrudescences d'épidémie pneumonique.

Mais, ce qui rend la preuve du fait de l'influence atmosphérique sur la production de la pneumonie aussi évidente que possible, et lui donne toute la rigueur d'une démonstration mathématique, c'est ce qui vient de se passer dans ces derniers temps. J'avais remarqué que les pneumonies les'plus nombreuses et les plus graves appartenaient à la division de l'hospice qu'on appelle Samnt-Leon et le Bâtiment. Je voulus savoir si les femmes de cette division se trouvaient dans des conditions particulières, et voici ce que je recueillis. Saint-Léon et le Bâument comprennent une population de six cents personnes : les femmes passent la journée dans des ateliers, et la nuit dans leurs dortoirs : or, les ateliers seuls sont chauffés ; les dortoirs ne le sont pas : il en résulte que, dans les fortes gelées, ces malheureuses, en sortant le soir de leurs ateliers, sont saisies par le froid. se couchent transies, se lèvent le matin sans sètre réchauffées pendant la nuit : de là les pneumonies. J'ai donc sollicité et Jai obtenu cette année la suppression des ateliers pendant l'hiver et la caléfaction des dortoirs, et j'ai eu la satisfaction de voir que, malgré la rigueur de la saison, le nombre des pneumonies à considérablement diminué. Je ne crois pas exagérer en disant que la mortalité, quant à la pneumonie, n'a pas atteint la moitié de celle des années précédentes, bien que l'hiver ait été excessivement rigoureux. Je suis convaincu qu'avec un système de chauffage bien entendu, on pourrait, sans augmenter notablement la quantité de combustible, diminuer encore la mortalité de la maison.

La chaleur est pour la vieillesse aussi nécessaire que les alimens. Cette vérité doit présider à toutes les dispositions administratives des hôpitaux de vieillards.

La pneumonie des vieillards ne se présente pas toujours sous la forme ad inflammatoire qui la caractérise chez l'adulte; plus souvent elle se présente à l'état latent. il faut, en quelque sorte, la deviner. Or, les symptômes généraux la décèlent presque aussi infailliblement que les symptômes locaux puisés dans l'auscultation et la percussion. Un pouls dur, sec, fréquent, joint à une respiration fréquente et presque toujours à la sécheresse de la langue, à la rougeur de la face ,me fait diagnostiquer de prime abord la pneumonie. Les symptômes locaux n'arrivent que comme complément du diagnostic. Souvent je demande à ces malades si elles crachent du sang: elles répondent que non; alors, les faisant tousser après l'ingestion de quelques gorgées de liquide, j'obtiens un crachat caractéristique.

La pneumonie des vieillards a très souvent lieu sans expectoration , et le défaut d'expectoration est un très mauvais symptôme: il annonce un engoument prochain des voies aéTIiennes. |

La pneumonie des vieillards se présente trés souvent sous la forme adynamique: prostraton , stupeur, irascibilité, langue et dents fuligineuses , pulvérulence des narines, petitesse et fréquence du pouls; c'est, les regards fixés sur certaines pneumonies latentes des vieilles femmes de la Salpétrière, que Pinel à fait son chapitre sur la fièvre adynamique.

On nous apporte souvent à l'infirmerie des malades qui meurent immédiatement après leur entrée.

D’autres meurent, dit-on, subitement dans leurs dortoirs, et ces prétendues morts subites ne sont autre chose que des pneumonies latentes: c'est qu'aucune maladie n'est plus insidieuse que la pneumonie latente du vieillard: elle se confond avec un rhume ou un catarrhe habituel. Le vieillard mange et boit comme de coutume:il ne se croit pas, il nese dit pas malade. Joignez à cela la répugnance qu'ont les vieillards à entrer à l'infirmerie, où tous les soins leur sont sans doute prodigués, mais d'où ils n'ont pas vu revenir quelques-uns de leurs compagnons d'infortune, et où ils ne retrouvent plus leurs habitudes, leurs voi-

sins, etc.

| D MALADIES DU POUMON. Na

On a ditqu'il ny avait aucune affinité entre le catarrhe pulmonaire etla pneumonie,ou, en d'autres termes, que le catarrhe pulmonaire, bien loin de favoriser la pneumonie, semblait en étre le préservatif. Si cette proposition présente, à quelques égards, un fonds de vérité chez l'adulte, il s'en faut bien qu'il en soit de même chez le vieillard. Le catarrhe pulmonaire est une prédisposition funeste aux pneumonies latentes, qui, dans ce cas, arrivent avec une extrème rapidité à leur terminaison funeste.

Rien de plus grave que la pneumonie latente survenant chez le vieillard à la suite d’un catarrhe aigu; rien de plus insidieux : et quelquefois, à sa visite du lerrdemain, le médecin qui n'a pas l'habitude de voir ce genre de maladie est tout étonné de trouver agonisant ou mort un vieillard sur le compte duquel il n'avait la veille ni concu ni donné aucune inquiétude. Appelé en consultation, le cinquième jour de la maladie, auprès d’un vieillard de la haute société, âgé de soixante-douze ans, je portai la pronostic le plus grave alors que le médecin ordinaire, homme d’ailleurs très expérimenté, ne voyait aucun danger. Malheureusement, je ne me suis pas trompé : le malade mourut dansla nuit du sixième ou du septième jour.

Sous le rapport du traitement, la saignée est le principal remède chez le vieillard comme chez l'adulte, lorsqu'elle est employée dans les premières vingt-quatre heures. On ne se fait pas d'idée combien facilement les vieillards de quatre-vingts, quatre-vingt-quatre, quatre-vingt- “huit ans, supportent la saignée. Je fais suivre la saignée de l'emploi de l’apozème suivant: ipécacuanha concassé, deux gros; faire bouillir légèrement dans quatre verres d'eau ; ajoutez: oximel scillitique, deux onces à prendre d'heure en heure. Ce moyen a pour résultat quelques vomituritions, des vomissemens, mais plus souvent d'abondantes évacuations alcalines. La saignée est renouvelée le mème jour, s'il y a lieu, ou le lendemain. Le lendemain, je prescris, en même temps que les évacuations sanguines , si toutefois la saignée n’est pas contre-indiquée, soit un loock blanc kermétisé ( kermès minéral de quatre à douze grains); soit un loock avec 1pécac.xxvi gr., tartre stibié, un grain ou deux; soit un laxatif doux, huile de ricin, manne et un vésicatoire spinal de 6 pouces sur quatre. Je crois être fondé à conclure d'un grand nombre de faits, quil existe une sympathie remarquable entre la région dorsale et les poumons, et que, appliqués sur cette région dorsale, les moyens thérapeutiques exercent une influence spéciale sur les organes de la respiration. (1)

Autant les saisnées sont utiles dans la première période de la pneumonie, autant elles sont nuisibles à la période de suppuration : qu'on ne s'en laisse pas imposer par un pouls large, plein et vif. Ce pouls fléchit immédiatement après une saignée intempestive; la réaction s'éteint, et le malade succombe beaucoup plus promptement qu'il ne l'aurait fait sans la saignée.

Il est une période de la pneumonie où j emploie le camphre depuis douze jusqu'à vingt-quatre grains par le haut, depuis douze grains jusquà un demi-gros en lavement, le muse à la dose de huit à douze grains, l'extrait gommo-résineux de quinquina , l'éther, et autres stimulans diffusibles ou fixes : et, si ces moyens échouent en général, je dois dire que , dans quelques cas, ils ont paru opérer, chez des malades qui paraissaient à toute extrémité, une sorte de résurrection. Mon but était de réveiller la vie, d'augmenter la force de résistance ; car, dans les pneumonies, la mort survient rarement par asphyxie proprement dite. Il reste, en général, assez de poumon libre pour entretenir la vie: c'est la force vitale qui est épuisée.

Je voudrais bien avoir le secret de convertir la pneumonie aisué en pneumonie subaiguë ou en pneumonie chronique, de réveiller, de soutenir la vie jusqu'à ce que la maladie füt purement localisée ; car alors je ne désespérerais pas d'obtenir la résolution.

N'oublions pas que, dans la pneumonie, l'état local n'est qu'une partie de la maladie, que l'état général est la source d'indications non moins importantes, que quand nous saignons dans

(1) J'ai en cè moment une malade affectée de catarrhe, chez laquelle je provoque une toux assez forte toutes les fois que Je comprime légèrement la place qui répond aux apophyses épineuses des troisième et quatrième vertèbres dorsales.

h MALADIES DU POUMON.

la pneumonie, nous combattons des effets, mais nous n’agissons pas sur la cause. Cela est si vrai quil existe un certain nombre de pneumonies, que j'ai cru devoir appeler envalussantes, parce qu'elles affectent successivement diverses parties des poumons. Vous explorez un poumon affecté d'inflammation, vous combattez cette inflammation éuergiquement; mais le lendemain,

le surlendemain, vous trouvez que la maladie s'étend dans le même lobe, dans le même poumon où même de l’autre côté ; quelquefois même vingt-quatre heures de mieux extrêmement marqué et même d'apyrexie presque complète, séparent la première éruption de pneumonie de la seconde éruption, et celle-ci de la troisième. J'ai conclu de là que la fièvre n'était pas purement symptomatique dans la pneumonie; qu'elle est à la pneumonie ce que la fièvre est aux maladies érupuves.Cela est si vrai que, lorsque la fièvre tombe, bien que les symptômes locaux. soient identiquement les mêmes que pendant la durée de la fièvre, le malade est sauvé. La suppression de transpiration cutanée et pulmonaire, qui sont la cause la plus fréquente de la pneumonie, introduisent dans le sang des’hétérogènes qui, déposés dans le système capillaire pulmonaire, y produisent de l'inflammation jusqu'à ce qu'ils soient épuisés, ou neutralisés ou expulsés par d'autres voies. La dénomination de fièvre pneumonique serait plus COnvenable que celle de pneumonie. | |

Il nest pas toujours très facile de différencier une pleurésie d’une pleuro-pneumonie ou même d'une pneumonie: dans la pleurésie pseudo:membraneuse pure, de même que dans la pleuro-pneumonie, la voix tubaire n’est pas notablement saccadée. Dans la pleurésie avec épanchement, de même.que dans la pleuro-pneumonie avec épanchement, la voix tubaire.est également saccadée. Un mélange de voix tubaire saccadée et de crépitation tubaire appartient à la pleuro-pneumonie. L’expectoration caractéristique complète le diagnostic: encore, dans le cas de pleuro-pneumonie, estl difficile de déterminer si c'est la pleurésie ou si c'est la pneumonie qui domine.

La marche intermittente et rémittente dans la fièvre appartient à la pleurésie.

La douleur locale ne doit pas exclure l'idée d'une pneumonie, bien qu'elle établisse la présence de la pleurésie.

La pleurésie peut exister indépendamment de la pneumonie ; mais la pneumonie ne peut exister sans pleurésie adhésive. Pourquoi donc n'y a-t-il pas de point de côté dans les pneumonies? C’est parce que la pleurésie adhésive ou pseudo-membraneuse étant exactement limitée à la portion du poumon affectée d'inflammation , et cette portion ne se dilatant en aucune manière dans l'inspiration, la doulenr n'est pas provoquée; mais, pour peu que l'inflammamation de la plèvre dépasse les limites de l'inflammation du tissu pulmonaire, la douleur s'éveille à chaque inspiration, parce qu'à chaque inspiration l'air tend à se précipiter dans les cellules pulmonaires correspondantes.

Le fait, quiest le sujet de la planche 6, n’a qu'un rapport ‘fort indirect avee les considérations qui précèdent :il a pour objet un cas de pneumonie subaiguë latente, qui avait envahi la totalité d’un poumon.

Pneumonie subaiguë occupant tout le poumon gauche, moins son bord antérieur, terminee par suppuration concrète, donnant au tissu pulmonaire ur aspect grantitiforme ou granuleux. — Pleurésie adhésive avec developpement vasculaire.

Ramette, étudiant en droit, âgé de vingt-deux ans, malade depuis vingt- huit jours , est porté, le 22 septembre 1828 , à la maison le de Santé, dans l’état suivant:

Face do , livide; sentiment de on de défaillance : on est obligé de l'aider à se mettre sur son séant, et à peine y est-il, qu'il éprouve une syncope. J’eus néanmoins le temps de constater la matité complète du thorax à gauche, dans toute l'étendue du bord postérieur et de la face externe du poumon de ce côté, la respiration et la voix tubaire dans les mêmes régions. La partie antérieuré da poumon gauche avait seule conservé sa sonorité. D'ailleurs, pouls extrêmement fréquent et grêle, soif vive.

El

Je reconnus une pneumonie occupant la totalité du poumon gauche, moins le bord antérieur et la partié antérieure ou clavicüulaire du sommet et mon pronostic aussi grave que possible.

Pour commémoratifs , je recueillis que ce malade avait été pris, vingt-huit jours auparavant, d'un violent mal de tête , bientôt suivi d’une angoisse qui fut combattue par la saignée et les sangsues. On dit qu'il était presque convalescent, qu'il prenait des alimens, mais que, à la suite d'une indigestion, il fut pris d’oppression ; que d'ailleurs les symptômes de la pneumonie ne dataient que de quatre jours, et qu'une hépatisation du poumon avait été constatée par M. Husson le deuxième jour.

Quelque confiance que j'eusse au confrère qui me donnait ces renseignemens, je ne pus pas ne pas croire que la pneumonie datait de vingt-huit Jours, que sa forme latente l'avait fait méconnaître , qu’en s'était attaché à des épiphénomènes , à des phénomenes collatéraux, et qu’on avait négligé l'exploration “de la poitrine ; qu’il n'y avait pas eu de convalescence, mais seulement passage de l’état aigu à l'état subaïgu, et qu'on n'avait été réveillé de la sécurité funeste où on était par rapport à ce malade, qu'au moment de la recrudescence des accidens ; que, peut-être, à l’époque de l'amélioration , un traitément sagement dirigé, aurait pu amener la résolution, mais qu'aujourd'hui il était trop tard. L’avant-veille de son entrée, on avait tenté de saigner le malade; mais les vaisseaux ne donnèrent pas de sang: on fut obligé d'y suppléer par des sangsues.

Prescription : Large vésicatoire sur le côté, synapismes aux pieds. |

Le 25, sentiment de suffocation tel que le malade a été obligé d’avoir la fenêtre constamment ouverte. L'angoisse et le pouls excessivement grèle semblent indiquer une fin prochaine. Petite toux laryngée sans expectoration.— Prescription : Potion avec kermès minéral, quatre grains; pilules avec musc, camphre et ritre , de chaque deux grains.

Le soir, l'angoisse et l'oppression ont de beaucoup diminué. Le kermès n’a procuré d'évacuation m1 par le haut ni par le bas.

Les 24, 25, 26 et 27, même prescription: l’état général du malade parait meilleur. Le pouls s'étant un peu relevé, je prescrivis deux applications de six sangsues avec ventouses sur divers-points du thorax, et deux vésicatoires à la partie interne d’en bas.

Les 28, 29, 30, suspension du kermès et des pilules de musc et de camphre., — Le mieux se soutient; mais il est aisé de voir qu'il y a plutôt état stationnaire que tendance prononcée vers la guérison. — Depuis le premier jour de l'emploi des moyens indiqués , le malade se trouve bien, trop bien: il n’a nullement la conscience de son état et se croit en convalescence. Ce qui m'étonne le plus en lui, c’est la disparition complète du sentiment de suffocation. Il n’est nullement oppressé ni pour lui ni pour moi. La respiration est à peine un peu plus fréquente que dans l’état naturel. Du reste, le malade tousse à peine: c'est une toux gutturale et laryngée, qui a pour résultat un mucus catharral.

1" octobre, pour la première fois, sueur; pendant la nuit du 30 septembre au 1% octobre : quelques crachats verdâtres ; peau un peu plus chaude que de coutume ; l’auscultation et la percussion donnent d’ailleurs toujours le même résultat.

Je reviens aux pilules de camphre et de musc. Six sangsues avec ventouses sur le côté.

Le 4 , délire gai , tremblottement dans les lèvres , lividité de la face plus prononcée, le malade reste couché sans oppression notable sur le côté sain: il sort de son lit pendant la nuit. |

Le 5, au matin, peau livide, violacée, surtout aux mains et à la face, froid des extrémités, délire: il répond aux questions. Respiration fréquente, suspirieuse sans être râleuse ; déglutition très difficile ; mort deux heures après la visite. |

Autopsie. — Une petite quantité de liquide est épanché dans la cavité pleurale. Le poumon gauche est induré dans la presque totalité de son étendue: il est volumineux, extrêmement pesant. Ses formes sont parfaitement dessinées et représentent celles qu'il affecte lorsqu'il est distendu par l’insuflation d’air ou par l'injection , dans la trachée, d’une grande quantité de cire. On voit (fig. 1) qu'il présente à sa face interne une concavité profonde, qui recoit le cœur ; à sa base , une concavité également profonde, qui répond au diaphragme ;à sa base ou voit même une disposition rare chez l’homme, fréquente chez les animaux. C’est un sillon qui sépare de petites masses de lobules.

D'une autre part, les lobules pulmonaires se dessinent parfaitement bien à la surface du poumon: ils semblent avoir été envahis isolément et restent distincts.

Le lobe supérieur présente à sa surface, dans un certain nombre de lobules pulmonaires, une couleur violette (voy. fig. 1°(* À ce niveau, le poumon est déprimé , et sa mollesse contraste avec la densité des lobules environnans. La couleur violacée résultait de l'infiltration des lobules pulmonaires par de la sérosité : on aurait dit du tissu cellulaire infiltré.

Du reste, la surface du poumon (fig. 1) est recouverte par une grande quantité de vaisseaux de nouvelle