V° LIVRAISON. I

en arrière existe un petit pertuis pour le passage de Pair. La glotte, la parue sous-glottique du larynx , étaient dans l’état le plus naturel. La muqueuse incisée m'a permis de voir du pus infiltré dans les mailles du tissu cellulaire sous-jacent, et nulle part accumulé en foyer. La membrane muqueuse paraissait elle-même comme imbibée de pus, et ce n’est que dans quelques points qu’on retrouvait des vaisseaux extrêmement déliés. Déjà existaient plusieurs escarres E, E, E, incomplètement ou complètement détachées ; de petits pinceaux vasculaires établissaient leurs limites de la manière la plus tranchée.

Les amygdales étaient saines : la face antérieure de l’épiglotte était couverte d’escarres, et sa partie

inférieure refoulée en arrière contribuait encore au rétrécissement de la glotte.

RÉFLEXIONS. — On ne sauraît nier dans ce cas l'existence de linflammation du uüssu cellulaire sous-muqueux de la portion sus-glottique du larynx et des parties voisines : l'altération morbide rend un compte aussi exact que possible de tous les symptômes observés. Je ne saurais trop appeler l'attention des praticiens sur cette amélioration subite , sur cette longue rémission qui a suivi l'application des sangsues; ici, comme dans le croup, méfons-nous d'un mieux de quelques heures, d'une demi-journée : pendant notre inaction, le travail morbide continue ; du pus, la fausse membrane, se forment, s'accumulent, et à l'invasion de nouveaux accidens, le mal est irremédiable.

Quel rang doit occuper cette inflammation dans les cadres. nosologiques ? Faut-1l la classer parmi les maux de gorge gangréneux ? Sans doute 1l y avait des escarres, plusieurs étaient même presque complètement détachées; mais ces escarres sont évidemment le résultat de l'infiltration du pus sous-muqueux ; et de même que dans les phlegmons diffus sous-cutanés, on voit la peau privée de ses vaisseaux nourriciers s'escarifier çà et là; de même dans ce phlegmon diffus sousmuqueux, la muqueuse, complètement décollée dans un certain nombre de points, a cessé de vivre dans une étendue proportionnelle au décollement.

Je regarde le cas représenté figure 1 comme devant être placé à côté d'une lésion décrite par Bayle sous le titre d’angine laryngée œædémateuse. L'angine œdémateuse de Bayle n’est en effet autre chose que le premier degré de la laryngite sus-glottique ; la preuve, c'est que dans plusieurs autopsies que Jai eu occasion de faire, J'ai rencontré du pus concret en même temps que de la sérosité infiltrée (*). Il n’y à donc rien de spécial dans cette affection; ce qu'il y à de spécial tient uniquement à des circonstances de localité; une fluxion érysipélateuse at-elle lieu sur la peau de la face, un œdème sous-cutané la précède et l'accompagne. La fluxion s'étend-elle aux deux paupières, la laxité du tissu cellulaire séreux de ces voiles membraneux les fait se tuméfier beaucoup plus que les autres parties de la face; l'une et l’autre paupières forment un gros bourrelet interposé entre l'œil et les objets extérieurs. La vision est interceptée. Bientôt l’'œdème séreux, si je puis mexprimer ainsi, devient œdème purulent. De même une fluxion érysipélateuse a lieu sur l'arrière-bouche et le larynx ; il y a œdème sousmuqueux ; mais si la fluxion s'étend aux deux replis muqueux qui, comme deux lèvres latérales 3 bordent l'ouverture supérieure du larynx, alors telle est la laxité du tissu cellulaire sous-muqueux de ces replis, qu'ils se tuméfent sous la forme de deux énormes bourrelets qui interceptent le passage de l'air. Le malade peut succomber en quelques heures, et alors on ne trouve ni rougeur inflammatoire, ni pus, mais seulement deux bourrelets pales, demi-transparens, mous, semblables à du tissu cellulaire infiltré. Si la fluxion séreuse, moins rapide, obstrue moins promptement le passage de l'air, on trouve et du pus et de la sérosité ; si la mort est moins prompte encore, on ne trouve que du pus, et c'est là le cas de notre malade. Je dois faire à ce sujet une remarque qui me parait importante. Lorsqu'une membrane devient le siége d'une fluxion inflammatoire ou autre, si cette membrane adhère intimement par une de ses

(”) M. Bouillaud a insisté sur la nature inflammatoire de l’angine œdémateuse dans un mémoire intitulé : Recherches et observations pour servir à l'histoire de l’angine ædémateuse. ( Archiv. gén. de Médecine , tome VIT, p. 174.)

faces, le produit de la fluxion est versé sur la surface libre ; si elle nadhère que par du tissu cellulaire filamenteux, le produit de la sécrétion est le plus souvent versé sur la surface adhérente. Ainsi lorsque la portion d'arachnoïde qui revêt la dure-mère est enflammée, le pus est déposé à la surface interne de cette membrane; lorsque c'est la portion M ho qui recouvre le cerveau ou la moelle épinière, c'est sous cette membrane que le pus est versé. Il en est de même de la peau dans l'inflammation des paupières et du scrotum ; il en est de même des membranes muqueuses.

Sous le rapport des symptomes, l'angine sous-muqueuse laryngée ressemble exactement au croup. Je ne connais pas de signes Pret: ; seulement le pharynx, le voile du palais et ses piliers, l'épiglotte, participent constamment à la première et sont le plus souvent intacts dans le second. J'attache une très-orande importance à l'inspection de l'épiglotte qu'on peut toujours voir en partie, par une exploration convenable, et qui révèle par son état de rougeur, de paleur ou d'infiltration, la rougeur, la pâleur ou linfiltration de la partie sus-glottique du larynx , aux maladies de laquelle elle participe toujours plus ou moins. Quant au signe caractéristique très-rationnel donné par le docteur Thuilier, aujourd'hui médecin distingué à Limoges, l'exploration avec le doigt, je dois dire qu'il est plus difficile à acquérir qu'on ne le croit communément, car les replis Infiltrés et mollasses échappent au tact le plus délicat; ce n’est donc que lorqu'ils ont acquis une certaine densité, dans les maladies chroniques du larynx par exemple, ru le doigt peut-être de quelque utilité. J'en ai acquis la preuve dans plusieurs cas.

Sous le rapport thérapeutique, je ne saurais trop recommander la médecine la plus perturbatrice possible. Appelé pour un cas de ce genre, qui après un jour d'incubation présenta de suite une suffocation imminente à la manière du croup, Je pratiquai une large saignée , immédiatement après quarante sangsues autour du col, à la chute desquelles je prescrivis quatre grains de tartre stibié. La suffocation, qui avait résisté aux évacuations sanguines , cessa immédiatement après les vomissemens et js selles abondantes que provoqua l'émétique.

Laryngite sous-muqueuse de la region sous-glottique du larynx — Mort par suffocation

(fig. 2 et 2°) (©.

Ux jeune suisse entre à la Maison royale de Santé, dans le service de M. Duméril, pour une pneumonie. À peine convalescent, il se plaint d'une douleur très-vive à la région du larynx, sans que l'exploration de l’arrière-bouche et des régions sus et sous-hyoïdiennes puisse rien faire découvrir. La douleur s'accompagna bientôt de gêne dans la respiration et d'une grande dificulté dans l'articulation des sons; accès de suffocation pendant lesquels la respiration , la voix et la toux sont croupales. Mort par asphyxie le quinzième jour environ de l'invasion dés symptômes d’angine.

Ouverture du cadavre. Le larynx, examiné à sa face postérieure, présente une saillie au niveau du cartilage cricoïde; les parties molles qui le recouvraient ayant été divisées, on trouve (fig. 2) ce cartilage dénudé de toutes parts, corrodé, perforé, réduit à une lame très-mince; libre dans une gaîne trèslarge, remplie de pus, formée par la muqueuse épaissie. Plus de trace de périchondre. Les cartilages aryténoïdes environnés d’un tissu cellulaire et d'une muqueuse également épaissis, ne s’articulaient plus avec un cartilage qui n'existait qu’en débris et pouvaient être poussés dans tous les sens. E muscles aryténoidiens, crico-aryténoïdiens et thyro-aryténoïdiens étaient infiltrés.

La nécrose et l'érosion du cartilage cricoïde ne se bornaïent pas à la partie postérieure, elles s’étendaient de chaque côté, mais beaucoup plus loin à gauche qu'à droite. La figure 2 représente de la manière la

plus exacte l’aspect de la moitié gauche de sa circonférence.

(*) Cette pièce m'a été donnée par M. Frédéric Cuvier fils , interne à la Maison royale de Santé.

Ce malade avait eu un goitre, Le corps thyroïde avait encore deux fois le volume ordinaire. Certains

lobules et certaines granulations étaient très-développés.

Rérrexions. — La mort de ce malade par suffocation est facilement expliquée par le bourrelet circulaire formé par la muqueuse et le périchondre détachés du cartilage, et proéminens à l'intérieur aussi bien qu'à l'extérieur du laryax. Il n'est donc aucun point de la longueur du larynx qui ne puisse devenir le siége d'une tuméfaction mortelle : on peut mourir de suffocation par la parte sous-glottique, comme par la glotte, comme par la partie sus-glottique. Mais à quoi attribuer cette nécrose du cartilage cricoïde? J'accusais d'abord une inflammation du périchondre, et J'avais noté cette observation sous le titre suivant : récrose du cartilage cricoide par inflammation du périchondre. Mais un fait que je viens d'observer tout récemment m'a démontré que cette nécrose était consécutive à l'inflammation du tissu cellulaire sousmuqueux. Un jeune homme convalescent d'une entérite folliculaire aigue (fièvre typhoïde ), est pris tout-à-coup de raucité dans la voix sans gène aucune dans la respiration. Il meurt sans accès de suffocation et comme par engouement des voies aériennes, huit jours après l'invasion des symptômes. À l'ouverture, je trouve un abcès dans l'épaisseur du repli muqueux droit, qui forme l'orifice supérieur du larynx. Le cartilage aryténoiïde, dépouillé de son périchondre, nageait pour ainsi dire dans le pus. N’est-il pas évident que linflammation du tissu cellulaire sous-muqueux a entrainé le décollement du périchondre, et que ce décollement a entrainé la mort du cartilage. Son usure rapide ne doit pas plus nous étonner que l'usure des cartilages articulaires dans l'inflammation des synoviales terminée par suppuration. La destruction du périchondre, la nécrose des cartilages du larynx dans ce cas, doivent être mis sur la même ligne que la destruction et l'usure si fréquentes du périchondre et des cartilages costaux : mêmes tissus, même maladie ; mais la différence de localité entraine d'immenses différences dans les résultats : aux côtes, rien; au larynx, la suffocation et la mort.

Je croyais ces faits uniques dans la science, lorsqu'il y a un mois on me présente un beau cas, disait-on ; de perforation de l'œsophage. Quel n'est pas mon étonnement, de retrouver la nécrose du cartilage cricoïide trait pour trait, telle que je viens de la décrire, mais moins avancée : le pus s'était fait jour en arrièreet à droite, et avait pénétré dans l'œsophage par une ouverture assez large. Je ne pus recueillir d'autre renseignement sur ce malade, si ce n'est qu'il était mort dans un état de suffocation analogue au croup.

Enfin, je viens de découvrir cette même lésion dans une observation très-circonstanciée, publiée par M. Bouillaud (©), sous le titre d'Æishme mortel produit par la désorganisation des muscles dilatateurs de la glotte; et je m'en applaudis doublement, et par l'exactitude et la sagacité bien connues de l'observateur, et parce qu'elle supplée aux détails que l’on regrette dans les faits précédens ; en voici l'extrait :

Micuez, vingt-deux ans, sorti depuis huit jours de la Maison royale de santé, où il était resté deux mois pour une fièvre putride, se présenta à l'hôpital Cochin dans l'état suivant : enrouement très-considérable, que le malade assure n'exister que depuis un mois; toux râpeuse avec violente douleur de gorge ; oppression telle que la suffocation devient imminente au moindre effort. Le lendemain, même état : à dix heures du soir , agitation qui oblige le malade de sortir de son lit : les inspirations sont profondes, prolongées et fréquentes; elles sont accompagnées d’un sifflement particulier et d’un ronflement bruyant, sec, étoufté , dur et âpre comme le son d’une corde de basse. Le malade effrayé , les yeux égarés , appréhende une suffocation qui paraît en effet inévitable. Son pouls est presque insensible. Cet état effrayant se calme un peu pendant la nuit. Le jour suivant, retour de l’étouflement ; il semble au malade que quelque chose Vétrangle; il respire la tête haute et le cou tendu; son pouls est mince et filiforme. Il arrache le vésicatoire qu'on lui avait appliqué sur le larynx. Le quatrième jour, aceès de suffocation, mort par asphyxie la nuit suivante à quatre heures du matin.

(*) Journal complémentaire du Dictionnaire des Sciences médicales , 1825 , tome XIX, page à.

Ouverture du cadavre. « Abcès à la partie postérieure du larynx et sur ses côtés, qui, vidé du pus qu'il

« contient, forme de chaque côté une cavité capable de loger une aveline; la surface interne de chaque cavité «est lisse et muqueuse aux points correspondans. Le cartilage cricoïde est dénudé et pour ainsi dire disséque. « En examinant les parties avec le plus grand soin, nous avons vu que l’abcès ne se bornait point aux en- « droits indiqués , mais qu'il faisait en quelque sorte le tour du cartilage cricoïde. Les muscles crico-aryté- « moïdiens, disséqués comme ce cartilage, avaient une couleur verdâtre. Les cartilages aryténoïdiens « étaient confondus avec les muscles indiqués soit latéraux , soit postérieurs. Ces muscles, ainsi que le « tissu cellulaire sous-muqueux et intermusculaire, étaient épaissis et lardacés, et je ne pus y découvrir « aucune trace de nerfs. Le muscle aryténoïdien et ses nerfs étaient au contraire bien conservés. Ces der- « niers s épanouissaient dans le muscle thyro-aryténoïdien et les lèvres de la glotte. Les articulations des

« cartilages aryténoïdes avec les cricoïdes étaient entièrement détruites. »

Dans le cas qu'on vient de lire, M. Bouillaud attribue la mort du malade à la désorgani. sation complète des muscles dilatateurs de la glotte et de leurs nerfs, tandis que ses muscles constricteurs jouissaient en apparence de toute leur intégrité. D'une part, ditil, la glotte ne pouvait se dilater ; d'une autre part, elle était maintenue par ses constricteurs dans un état d'occlusion plus ou moins complet. L'individu se trouvait dans le même cas que les animaux auxquels on a coupé les nerfs de la huitième paire au-dessous du nerf laryngé supérieur ; il devait mourir asphyxié. L'explication est ingénieuse, maïs est-elle vraie? Je ne saurais ladmettre : je trouve dans le bourrelet circulaire, formé par le périchondre et la muqueuse laryngée, une cause suffisante et toute mécanique de suffocation et de mort. Aussi, bien loin de regarder la maladie qui nous occupe comme l'exemple d’un asthme de nouvelle espèce, je le regarde comme un cas d'inflammation sous-muqueuse de la région sous-glottique du larynx, maladie qui mérite de prendre place dans nos cadres nosologiques à côté de la laryngite sous-muqueuse de la résion sus-glottique du larynx.

Laryngite chronique ulcéreuse occupant la surface extérieure et intérieure du larynx. Erosion

de l'épiglotte. — Mort par suffocation. (Fig. 3 et 3!.)

Ux homme âgé de quarante ans, travaillant aux égoûts , vint à la Maison royale de Santé avec tous les symptômes d’une phthisie laryngée. Dépérissement sans fièvre, voix éteinte; une toux fréquente et rauque amène une très-grande quantité de pus : la déglutiion était surtout extrêmement pénible, presque toujours suivie de quintes de longue durée, quelquefois avec menace de suffocation. L'examen de larrière-bouche me permit de constater l’épaississement de la luette bifile, du voile du palais, et des piliers antérieurs, l’érosion des bords de l’épiglotte, et les ulcérations de sa face antérieure. L'histoire de ce malade ressemble d’ailleurs à toutes celles du même genre : toux laryngée ; raucité dans la voix depuis huit à dix mois. Îl n'avait discontinué son travail que depuis quinze jours; d’ailleurs , point de fièvre, les poumons paraissent sains : seulement caverne sèche et extrêmement sonore au sommet du poumon droit. Bouillie pour toute nourriture, et néanmoins déglutition extrêmement pénible, tellement que le malade se résignait à supporter la faim plutôt que d’éveiller , par l’ingestion des alimens, des crises de suffocation. Il n’était pas difficile de prévoir qu'il périrait par suffocation, soit pendant la déglutition, soit par œdème du larynx; en effet, il mourut au moment où on s’y attendait le moins.

Ouverture du cadavre. La figure 3 représente le larynx vu par sa face postérieure , la luette bifide et épaisse LB, les piliers postérieurs du voile du palais PP, PP, également épaissis , la circonférence de l’épiglotte érodée et comme festonnée EE, l’orifice supérieur du larynx OLE et la muqueuse qui revêt sa face postérieure MPE, épaissis, denses, érodés, ulcérés, couverts de caroncules.