RÉFLEXIONS ET CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LA GANGRÈNE DU POUMON

CE cas ma paru pouvoir servir de type pour la ganorène du poumon. Il nous présente cette maladie à plusieurs périodes, et nous rend témoins des efforts prodigieux que fait la nature pour la cicatrisation des foyers gangréneux.

1°. {l existe une gangrène du poumon indépendante de la pneumonie : nous ne trouvons, en effet, nulle part autour des foyers gangréneux les caractères anatomiques de l’inflammation, pas plus que nous n'en avons découvert au lit du malade les caractères diagnostiques. Les couches pulmonaires adjacentes étaient bleuâtres, comme d’ailleurs le reste du poumon, pénétrées d'un sérum trouble qu'on en exprimait avec facilité; et si, pour les foyers anciens, On peut soutenir que cette infiltration est consécutive à la pneumonie, évidemment cette assertion est combattue par l'état du poumon autour des foyers récens. Il n’y a là que l'œdème de la gangrène.

La gangrène constitue un état, un élément morbide qui peut se manifester primitivement dans tous les tissus et consécutivement dans toutes les lésions organiques, quelles qu’elles soient (inflammation, cancer, tubercules, etc.). La gangrène survient toutes les fois que le cours du sang est intercepté , soit par un obstacle mécanique, un étranglement, une constriction quelconques ; soit par l'obstruction des artères principales et collatérales ; soit enfin par celle des veines: dans le premier cas, la circulation est interrompue dans tous les vaisseaux de la partie; dans le second cas, le sang n'arrive ni par le tronc artériel principal, ni par les vaisseaux collatéraux ; dans le troisième, il n'arrive pas davantage, parce que le sang ne peut plus s'écouler par les veines. L’artérite ou bien l'oblitération des petites artères par des concrétions phosphatiques est la cause la plus commune de la gangrène , et surtout de la gangrène sèche ; la phlébite capillaire,

qui, d'après ma manière de voir, constitue essentiellement l'inflammation, ne devient source de gangrène que lorsqu'elle s'oppose entièrement à la circulation du sang veineux, et comme les voies de la circulation veineuse sont innombrables, 1l s'ensuit que la gangrène par phlébite est assez rare; elle doit être toujours humide. En appliquant ces idées au poumon, on voit que la gangrène par étranglement ne peut pas s'y manifester; que la gangrène primitive doit être une artérite; que la gangrène consécutive à l'inflammation aiguë, à une infiltration tuberculeuse, au caneer, doit être une phlébite. Au reste, la gangrène du poumon sera en général humide, vu l'abondance des sucs qui le pénétrent de toutes parts. Cependant on doit admettre une espèce de gangrène sèche ou sans odeur du poumon, ainsi quon le verra plus bas. A

>. Causes de la gangrène du poumon. I est rare que la gangrène du poumon survienne chez un individu parfaitement sain; une maladie antérieure du poumon, une cause qui a agi sur tout l'organisme, paraissent le plus ordinairement une prédisposition nécessaire. Dans le cas actuel, une bronchite chronique avait précédé ; une attaque d'épilepsie sembla le début de la maladie sangréneuse; et, chose remarquable! cette maladie survint à la suite d'une saignée. J'ai eu occasion d'observer, à la Maison d’aliénés de Limoges, la gangrène du poumon chez un autre épileptique. L'état de torpeur où laisse l’épilepsie pendant plusieurs heures et même pendant plusieurs jours après l'attaque favoriserait-il les maladies gangréneuses? Parmi les observations que J'ai recueillies sur la gangrène du poumon, je trouve presque toujours soit des bronchites très-aiguës ou chroniques, soit des pneumonies ou pleurésies incomplètement guéries, soit des affections tuberculeuses précédant la gangrène. J'ai rapporté dans ma thèse pour le concours à l'agrégation l'observation d'un jeune homme qui fut pris d'une gangrène du poumon au milieu d’une variole confluente. J'ai vu, en 1822, à l'hôpital de Limoges, un fait remarquable de gangrène du poumon par ingestion d'acide sulfurique. Le malade vécut sept Jours; le désordre avait porté tout autant sur les voies de la respiration que sur celles de la digestion ; il est même certain que le malade a succombé à la lésion du poumon. — Un jeune homme de vingt ans, affecté de phlegmon érysipélateux de toute l'extrémité supérieure, mourut avec tous les symptômes d'une lésion grave de la respiration. La base du poumon droit présentait une sorte d'hépatisation d'un rouge livide, se déchirant avec facilité, parsemée de plusieurs foyers blancs formés par du pus concret comme combiné ; à sa surface, lambeau grisatre d'une odeur extrêmement fétide, adhérent encore au tissu du poumon et qui m'a paru formé par les couches superficielles de cet organe. — Enfin rien de plus commun que de voir des fragmens de poumon tuberculeux, lorsqu'ils sont le siége d'une irritation nouvelle, se décomposer par une sorte de fonte ganoréneuse. C'est la phthisie ulcéreuse compliquée de phthisie tuberculeuse de Bayle. J'ai vu, à la Maison centrale de détention de Limoges, un homme qui entre à l'infirmerie avec le saroouillement trachéal et bronchique qu'on appelle râle. I ne se plaint de rien, jouit de toute sa raison, na nullement la conscience de son état : la gène continue de la respiration, la petitesse extrême du pouls dénotent assez l'imminence du danger. Il mourut le lendemain. On va aux renselgnemens : cet individu toussait depuis long-temps; 1l avait dépéri; mais il pouvait continuer ses travaux et prendre ses alimens comme les autres détenus. À l'ouverture, nous trouvons qu'il existait au milieu de ganglions bronchiques volumineux, à la racine du poumon droit, une caverne gangréneuse horriblement fétide : cette caverne, située en dehors du poumon, était formée en grande partie aux dépens des ganglions bronchiques indurés, et communiquait avec la trachée au moyen d'une perte de substance située au niveau desa bifurcation. La porüon du poumon qui avoisinait la caverne était gangrénée dans l'épaisseur de quelques lignes ; tout le reste du lobe inférieur présentait une hépatisation mollasse couleur lie de vin et se déchirait avec la plus orande facilité. | |

3°. Caractères anatomiques de la gangrène du poumon. Les faits que je viens de mentionner, d'autres que je pourrais citer encore prouvent que les foyers gangréneux du poumon sont en ©

sénéral environnés d’une couche plus ou moins épaisse d'hépatisation mollasse, d’un rouge livide, qu'on appellera pneumonie si l’on veut, mais qui diffère essentiellement de l'hépatisation

MALADIES DU POUMON. ee 5 paeumonique : Cest une hépatisation séreuse, œdémateuse, si je puis mexprimer ainsi, qui me parait représenter l'œdème de la gangrène des extrémités. La pression du tissu malade fait suinter une sérosité trouble avec ou sans fétidité. Je pense que c'est dans les cas de gangrène consécutive à la pneumonie qu'on rencontre tous les caractères de cette dernière affection ; et, dans mes observations, je ne trouve qu'un seul exemple de pneumonie franche entourant le foyer gangréneux. Dans le cas représenté planche 11, il existait un petit foyer gangréneux commençant, de la capacité d’une aveline, autour duquel étaient quelques points d'induration pneumonique. |

Du reste, rien de plus facile à reconnaitre, anatomiquement parlant, que la gangrène du poumon dans sa première période, aux lambeaux noirâtres et horriblement fétides qui hérissent de toutes parts le foyer gangréneux. Mais, dans la seconde période, lorsque le travail de cicatrisation à commencé, les parois se sont détergées, une membrane FGC (fig. 1) tapisse le foyer; or la formation d'une caverne étant commune à une foule d’affections du poumon, il est difficile de remonter à son origine; et, dans le cas représenté planche 11, sans les foyers sangréneux récens disséminés dans l'épaisseur du poumon et sans les commémoratifs, je n'aurais pas pu affirmer que les cavernes à moitié cicatrisées FGC, F'G'C' étaient consécutives à la gansrène. De là l'erreur de Bayle, qui, suivant la remarque judicieuse de Laennec, a regardé la gangrène du poumon comme une phthisie ulcéreuse : du reste, la lésion organique présente un grand nombre de variétés; tantôt la gangrène est nettement limitée, tantôt elle s'étend d'une maniere irrégulière ; j'ai vu plusieurs cas dans lesquels une escharre blanche, ou plutôt une fausse membrane très-dense, établissait exactement les limites entre le mort et le vif, en sorte qu'il paraissait n’y avoir aucune communication entre les bronches et le foyer gangréneux. Assez souvent la gangrène du poumon étant très-circonscrite, on dirait qu'une portion de cet organe a été enlevée comme avec un emporte-pièce. Le plus ordinairement il n'y a qu'un seul foyer ganoréneux, et ce foyer unique, sphéroïde, du volume d'un œuf de poule, plus ou moins, a suffi pour causer la mort. Je n'ai jamais vu de foyers gangréneux plus multipliés que dans un cas présenté à la Société anatomique par M. Pinault. Il existait tout le long du bord postérieur du poumon un liquide sanieux et fétide, circonscrit par des adhérences. Ce liquide communiquait avec une excavation gangréneuse située dans l'épaisseur de ce bord postérieur. On voyait des centaines d'excavations gangréneuses dont les unes avaient le volume d'un œuf de poule, les autres le volume d'une noix, le plus grand nombre celui d'une aveline. Un liquide brunâtre et fétide était mfltré au loin dans le tissu pulmonaire. Point de traces de pneumonie. La multiplicité des foyers gangréneux me porta au premier abord à penser qu'ils étaient le résultat de la fonte de tubercules; mais il n'existait pas un seul tubercule dans les deux poumons; à moins qu'on ne veuille prendre pour des débris de tubercules quelques grumeaux blancs mêlés au liquide sanieux et horriblement fétide qui remplissait quelques-unes de ces excavations. Le poumon de l'autre côté était entièrement libre de gangrène; il offrait une sorte d’œdème bien remarquable que J'ai déjà rencontré plusieurs fois ; savoir : linfiltration d’un certain nombre de lobules pulmonaires qui ressemblent exactement à du tissu cellulaire infiltré et ne rappellent nullement la texture du poumon. C'est lœdème lobulaire, bien distinct de l'œdème interlobulaire, si bien décrit par Laennec. Y a-tl quelque rapport entre l'œdème et la gangrène du poumon? l'œdème auraitil précédé la gangrène ? les centaines de foyers de la grosseur d'une aveline auraient-ils débuté par l'œdème d'une centaine de lobules? Il est difficile de le décider; toujours est-1l que cette manière de voir expliquerait très-bien la circonscription exacte des foyers. Le plus grand nombre des foyers ganoréneux du poumon avoisinent la surface de cet organe; 1 nest pas rare de les voir s'ouvrir dans la cavité de la plèvre, d’où un pneumothorax, qui peut également dépendre de gaz développés par la putréfaction , sans qu'il yait le moins du monde communication entre le foyer gangréneux et les canaux bronchiques. Les hémoptysies qui surviennent dans le cours de la maladie ne doivent pas plus étonner que les hémorrhagies de la pourriture d'hôpital. L'analogie devait faire pressentir qu'une hémorrhagie pouvait avoir