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Exostoses.

(PLANCHE #1, xx1° LIVRAISON.)

Deux exostoses osseuses et fibreuses extrémement considérables, naissant de l'os des iles : structuré aréolatre de ces tumeurs. Faits et inductions qui établissent que leur développement a eu lieu aux dépens du système veineux appartenant au périoste et aux couches superficielles de l'os.

Des deux exostoses que présente l'os iliaque, l’une TT remplissait la fosse iliaque interne, franchissait l'arcade crurale AC, et se prolongeait au-devant du trou ovalaire et de l'articulation coxo-fémorale.

Le muscle iliaque réduit à une lame fibreuse très mince, formait l'enveloppe immédiate de la tumeur.

Ouverte supérieurement, cette tumeur présentait une poche considérable, à parois fibreuses et aréolaires, remplie d’un suc jaunâtre, ayant la viscosité de la synovie et l'aspect de l'huile d'olive, sans en avoir la nature, car il était miscible à l’eau; la partie non divisée de la tumeur avait la même texture que l’exostose de la fosse iliaque externe TEC. |

Cette dernière tumeur a été divisée en deux moitiés égales, l’une antérieure, l'autre postérieure par un trait de scie vertical, transversalement dirigé. La figure représente la coupe. |

Les deux tumeurs sont supportées par un pédicule étroit, fibreux et osseux tout à-la-fois, adhérent à la surface de l'os, dont il eût été extrêmement facile de les séparer par une traction peu considérable. Ces tumeurs pouvaient se séparer en lobules distincts unis par un tissu fibreux très dense. Ces lobules, de forme conoiïde ou plutôt pyramidale, avaient leur base dirigée du côté de la surface de la tumeur, et leur sommet du côté de los des îles, sur lequel ils s’implantaient par un pédicule extrêmement délié en forme d’aiguille.

La coupe de la tumeur iliaque externe TEC a été figurée avec un soin tout particulier pour donner une idée exacte de la structure de cette tumeur.

Elle présente des vacuoles ou géodes de diverses dimensions, dont la ‘plupart contiennent un suc jaunâtre, d'apparence huileuse pour la couleur, ayant la consistance de la synovie, et miscible à l'eau. Un certain nombre de cellules contiennent du sang concret. Vue dans son ensemble, cette coupe offre une grande ressemblance avec celle du tissu de l'utérus dans l’état de grossesse. Les vacuoles représentent assez bien les sinus utérins.

L'étude comparative de ces vacuoles ou géodes et des sinus utérins m'a démontré qu'il n’y avait pas seulement analogie d'aspect, mais bien identité entre les uns et les autres. L'identité était surtout incontestable pour les géodes remplies de sang. On pouvait, en effet, s'assurer que ces géodes constituaient des espèces d’ampoules appartenant à de larges canaux juxta-posés remplis de liquide synoviforme, et se ramifiant à la manière des vaisseaux. La surface interne de ces canaux et de leurs ampoules était lisse et tapissée par une membrane valvuleuse plissée. Plusieurs de ces canaux présentaient dans l'épaisseur de leurs parois une multitude de points opaques et de plaques ossifiées.

En étudiant le pédoncule des tumeurs et les veines du voisinage, j'ai trouvé (fig. 2) ces veines remplies de cordons fibreux extrèmement denses, adhérens aux parois, dont ils pouvaient cependant ètre séparés dans une certaine étendue. Ces veines, d’une part, se continuaient avec des veines saines; d’une autre part, se perdaient dans l'épaisseur de la tumeur, où il était impossible de les suivre. Les vaisseaux représentés fig. 2 faisaient suite aux veines obturatrices et circonflexes, et se perdaient dans la tumeur de la fosse iliaque interne.

Réflexions. I me paraît résulter du fait précédent et de faits analogues à l'aide desquels Jespère être bientôt en mesure d'établir un corps de doctrine sur les lésions morbides, 1° que les tumeurs ou exostoses des fosses iliaques interne et externe sont formées aux dépens du système veineux appartenant au périoste et à la couche la plus superficielle de

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los; que la partie aréolaire ou celluleuse est constutuée par des veines dilatées qui ont cessé de communiquer avec le système veineux général, et dont la cavité exhalante a fourni une liqueur d'apparence huileuse et de consistance de synovie. On se rappelle que Jai démontré jusqu'à l'évidence que les kystes hydatidiformes placentaires n'ont point une autre éliologie.

3° Que la partie compacte de la tumeur est formée par des veines ossifiées et dans leurs parois et dans les concrétions fibrineuses très denses déposées dans leur cavité.

Il importe d’ailleurs de remarquer que les deux volumineuses exostoses dont il est question ne tenaient à l'os iliaque que par un pédicule extrêmement étroit, osseux et fibreux: que le périoste et la lame la plus superficielle de los avaient seuls pris part à leur développement, en sorte que, ces exostoses ayant pu être détachées de la surface de l'os par une traction peu considérable, il ne restait sur cet os d’autres traces de ces tumeurs que dans de petites végétations stalactiformes.

Lorsqu'on considère combien est grand le nombre de vaisseaux veineux du périoste et des os, lorsqu'on se rappelle que les os peuvent être considérés, sous le rapport de leur texture, comme un tissu caverneux à mailles osseuses, on comprendra aisément le développement de semblables tumeurs.

Quand une région du système capillaire veineux de l'économie est sous l'influence de ce travail morbide, qu'on peut appeler irritation de transformation, et qui a quelque rapport avec le nisus formativus des physiologistes, ce système capillaire veineux peut suffire à un travail immense d'organisation et de reproduction. Il s'isole du reste de l'appareil circulatoire, est régi par d'autres lois, et peut devenir le siège de toutes les lésions morbides connues. Les productions osseuses signalées ici diffèrent des productions cancéreuses sous deux points de vue : 1° le travail morbide dont elles sont le résultat ne tient pas à un vice général, mais bien à un vice local; 2° il ne s'accompagne pas de la sécrétion d’un liquide qui irait infecter toute l'économie par l'intermédiaire de la circulation veineuse.

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Hernies.

Les hernies du poumon sont une maladie extrêmement rare : à peine en trouve-t-on quelques exemples dans les fastes de l’art, et parmi ces observations, plusieurs me paraissent appartenir à des cas d'empyème circonscrit communiquant à l'extérieur par une perte de substance des muscles intercostaux : au reste, aucun de ces cas de hernie du poumon n'ayant été confirmé par l'autopsie, on pourrait à la rigueur rejeter comme douteuses la plupart, sinon la totalité de ces observations. L'observation suivante est donc importante à beaucoup d’égards, et ce qui la rend plus importante encore, c'est que l'individu qui en fait le sujet a été soumis à l'examen de la plupart des chirurgiens de Paris, et que son observation a déjà été publiée un grand nombre de fois. Elle établit ones donnés par les pathologistes comme propres à la hernie du poumon sont parfaitement exacts.

C'est à cet individu que se rapporte la note suivante consignée dans le Dictionn. des Sc.

médic., tom. xriv, pag. 541.

en outre que les si

« M. le professeur Thillaye a montré à M. Leroux un homme atteint d’une incommodité qui ne peut « être considérée que comme une hernie du poumon d’un genre toutefois bien particulier. Cet homme avait « eu les troisième et quatrième côtes vraies du côté droit fracassées assez près du sternum. Par suite de ce « désordre, il resta à l'endroit correspondant des parois de la poitrine une ouverture qui, autant qu’on « put en juger à travers l'épaisseur du grand pectoral qui le recouvre, pouvait admettre le poumon : la res- « piration se faisait sans effort; le poumon ne proëminait pas, et l'extérieur de la poitrine laissait voir une « dépression très sensible; mais à chaque inspiration (1) très forte, et mieux encore à chaque effort de toux, «le grand pectoral se soulevait, et l’on pouvait sentir le poumon qui se développait brusquement au tra- «vers de l'ouverture. Cette infirmité ne génait d’ailleurs en rien celui qui la portait, et ne l'empêcha pas « de reprendre les travaux d’une profession assez pénible. Il ne se fit point d’exfoliation : les côtes frac- « turées paraissaient n'avoir éprouvé aucune déperdition de substance. M. Leroux présume que l’ouver- « ture existante aux parois solides de la poitrine, était due à ce que, les muscles intermédiaires à ces « côtes ayant été déchirés, les fragmens furent entraînés et maintenus par chaque côte correspondante. »

Cet individu étant entré, en 1832, à l'hôpital Saint-Louis pour le choléra (il avait alors 77 ans), et. ayant succombé par suite de cette maladie, sa poitrine, sur laquelle on avait reconnu la hernie du poumon, me fut apportée par M. Voisin, alors interne à cet hôpital, aujourd’hui médecin distingué à Limoges; et voici les particularités que m’a offertes la dissection de la tumeur. Pour tout commémoratif, on avait recueilli que, dans sa jeunesse, cet homme avait été écrasé contre une borne par un timon de voiture.

La tumeur qui occupait l’espace compris entre la troisième et la quatrième côtes, au voisinage du sternum. était susceptible de réduction, et lorsqu'on l'avait réduite, le doigt pouvait parcourir le pourtour d’une ouverture très considérable (fig. 2), qui donnait passage aux parties déplacées.

Sous la peau, on trouvait : 1° une couche de tissu adipeux, et sous cette couche, une membrane séreuse parfaitement transparente et lisse à sa face interne, un véritable sac herniaire dans lequel était contenue une portion considérable de poumon HP, fig. 1. Les muscles grand et petit pectoraux manquaient au niveau de la tumeur.

La partie du poumon déplacé n'avait subi aucune altération dans sa texture; flétrie et d’un petit volume, la plèvre qui la recouvrait jouissait de sa transparence accoutumée; elle acquérait un grand développement par l'insufflation.

Il importe d'exposer les rapports du sac herniaire avec la plèvre : ce sac herniaire, que Je suppose partir de l'ouverture du thorax, se portait de bas en haut, revêtait la face externe de la languette LO, voy.

(1) I faut fire probablement expiration.

fig. 2, et de la troisième côte, pour se réfléchir sur la face postérieure des grand et petit pectoraux qui manquaient dans une grande étendue. |

Le sac herniaire se continuaitsans ligne de démarcation marquée avec la plèvre costale : mais des adhérences entre la plèvre costale et la plèvre pulmonaire circonscrivaient parfaitement le sac herniaire pleural. Ainsi, la portion de plèvre qui faisait suite au sac herniaire se portait de bas en haut sous la face profonde de la troisième côte, pour se réfléchir en formant un cul-de-sac ou rigole sur la partie correspondante du poumon : après avoir revêtu cette partie correspondante et toute la portion de poumon déplacée, elle se réfléchissait du poumon sur la face profonde des septième, sixième, cinquième et quatrième côtes, pour aller se continuer avec le sac herniaire. En avant, la plèvre se réfléchissait de la paroi thoracique sur le poumon, à un demi-pouce du pourtour du sac herniaire; en arrière, cette réflection avait lieu à deux pouces et demi du pourtour du même orifice.

‘Ce sac herniaire était-il entièrement constitué par la plèvre déplacée, ou bien doit-il être considéré comme une membrane séreuse de nouvelle formation? L'une et l’autre opinions peuvent être soutenues. On conçoit, en effet, que, dans quelques cas de hernie du poumon, malgré le défaut de laxité de la plèvre, cette membrane puisse se prêter à un déplacement tout-à-fait semblable à celui du péritoine dans les hernies; maisil est bien difficile d'admettre, dans l'espèce, que le corps vulnérant qui a ouvert si largement l’espace intercostal etfracturé plusieurs côtes, ait respecté la plèvre costale. Il est donc plus que probable que la portion de membrane séreuse qui forme le sac herniaire est une membrane de nouvelle formation.

Voici maintenant l'explication des figures.

. La fig. 1 représente la portion de poumon déplacée HP, située entre la troisième et la quatrième côtes. La pneumocèle avoisine le sternum ST. |

La fig. 2 représente la perte de substance des paroïs thoraciques à travers laquelle le poumon s'était déplacé. L'ouverture a quatre pouces dans son diamètre horizontal, et deux pouces et demi dans sa plus grandehauteur. Elle est circonscrite ex bas par laquatrième côte, quiestsingulièrement amoindrie, comme contournée, et présente une concavité dirigée en haut : elle est limitée supérieurement par une languette osseuse LO étendue du cartilage de la quatrième côte au bord inférieur de la troisième. Elle est formée, en dedans, par l'angle aigu qui résulte de la jonction de la languette osseuse LO avec le cartilage de la quatrième côte: en dehors , par un rebord fibreux semi-lunaire qui appartient aux muscles intercostaux.

La fig. 2 présente en outre: 1° la soudure de la première et de la deuxième côtes; 2° une articulation A entre la deuxième et la troisième côtes, à l’aide d’apophyses accidentellement formées sur les bords correspondans de ces os. Cette articulation se fait par des surfaces planes et planiformes (voy. fig. 3). Elle était légèrement mobile en tous sens, à la maniere des arthrodies. (1) |

Réflexions. — Les exemples de paeumocèle consignés dans les ouvrages des observateurs peuvent se rapporter à trois Catégories : 1° pneumocèle à la suite d'une plaie pénétrante de la poitrine; 2° pneumocèle par déchirure des muscles intercostaux et fracture des côtes avec intégrité de la peau; 3° pneumocèle à la suite d'efforts de toux, de l'accouchement.

1° Les exemples de déplacement du poumon à la suite de plaies pénétrantes dans la poitrine établissent, contrairement à une opinion encore accréditée, que l'ouverture des parois thoraciques n'est pas suivie de l'affaissement du poumon. Ouvrez, dit-on, les deux plèvres sur un anumal vivant et vous le verrez mourir inconünent de suffocation. J'ai répété cette expérience sans que l'animal ait éprouvé une gène notable dans la respiration.

La portion de poumon déplacée dans les plaies de la poitrine, a été prise, à raison de sa couleur et de sa flétrissure, pour l'épiploon, pour le poumon lui-même dans un état de sangrène, el comme tel, il a été lié et excisé sans le moindre inconvénient. Les observations de Fabrice de Hilden, de Tulpius, de Ruysh et de Loyseau, établissent ce fait d’une manière non équivoque.

2° Les pneumocèles, suite de contusion violenie des parois thoraciques, avec déchirure des muscles intercostaux et fracture des côtes, s'expliquent par le même mécanisme que les pneumocèles par suite de plaie pénétrante dans le thorax. Dans l'expiration, et surtout dans l'effort, le poumon étant comprimé en tous sens, tend à s'échapper par les points qui lui offrent le moins de résistance; et si les parois thoraciques manquent dans une certaine étendue, alors le poumon sinsinue à travers la perte de substance, d’où le déplacement. Le

(1) Quant à l'origine de la languette LO, on peut admettre, ou qu’elle est un fragment détaché de la quatrième côte, lequel . , , . , . , CRC . ?

se serait soudé par son extrémité externe au bord inférieur de la troisième, ou bien qu'elle est le produit d’une ossification acci dentelle. La première supposition me parait plus probable.

MALADIES DU POUMON. à:

mécanisme de l'effort et son influence sur les poumons ont été parfaitement développés par M. Jules Cloquet, dans un excellent mémoire. (1)

3° La pneumocèle par suite d'efforts, sans lésion antécédente des paroïs du thorax, a été observé un assez orand nombre de fois pour qu'on ne puisse pas la révoquer en doute.

Doit-on admettre que, dans la pneumocèle, suite d'efforts et sans lésion antérieure des parois abdominales, le déplacement du poumon se fasse à la manière des hernies abdominales, € jrs far à travers un écartement des fibres des muscles intercostaux, et précédé par la sliéchs costale, qui lui forme un sac herniaire? Ou bien, semblable aux éventrations, le poumon déplacé soulève-t-1l les muscles intercostaux amincis? la question est encore indécise. On conçoit difficilement ce dernier mode de formation; car les parois thoraciques ne sont pas soumises aux mêmes causes de distention, et par conséquent de débilitation, d'atrophie, que les parois abdominales; cependant, une contusion violente des parois thoraciques peut, sans solution de continuité proprement dite, déterminer une débilité relative de ces parois, et permettre aux muscles intercostaux de se laisser soulever par le poumon.

Je dois ajouter que les hernies du poumon peuvent être simulées par des empyèmes circonscrits qui se sont fait jour à travers les muscles intercostaux, de telle manière que le pus rentre dans le thorax pendant l'inspiration, d'où l'affaissement de la tumeur, et en soit expulsé pendant l'expiration, etsurtout pendant lesefforts, de manière à soulever la peau en une tumeur plus ou moins considérable; mais le sentiment d'ondulation ou de fluctuation ne permettra aucune espèce d'erreur. Tel était Le cas rapporté par Foubert (2) : lorsque le malade expirait fortement, il se formait entre le cartilage xyphoïde et le rebord cartilagineux des côtes, une tumeur grosse comme un œuf de poule, et lorsque le malade toussait, la main de l'observateur était soulevée comme par une partie déplacée; on aurait pu croire à une hernie du poumon, mais les commémoratifs (le malade avait eu une pneumonie chronique), et une fluctuation non équivoque ne permirent pas de méconnaitre la présence du pus.

La présence d'une tumeur molle dans un espace intercostal, sa disparition pendant l'inspiration, son apparition pendant l'expiration et son augmentation de volume pendant l'effort, la facilité de sa contention à l'aide d'une pelotte, l'afsencs complète d’accidens, même en pans de toute réduction et de toute contention, tels sont les signes à l’aide desquels on peut diagnostiquer la pneumocèle. Dans un cas fort remarquable observé par M. Mercier, la tumeur non réduite occasionait un sentiment de tiraillement, de gène, d’anxiété, d'anhélation, surtout après l'effort de la toux. Le malade se tenait debout, marchait librement, mais ne pouvait rester couché autrement que sur le dos.

M. Jules Cloquet, dans le mémoire déjà cité, rapporte un fait de hernie intercostale, probablement produite par les viscères abdominaux. Malheureusement, la preuve anatomique de l'existence du déplacement des viscères abdominaux à travers les espaces intercostaux inférieurs n’a pu étre donnée. J'y suppléerai autant que possible par un fait analogue que Jai eu occasion de recueillir en 1828, à la maison royale de santé. Ces deux faits, qui se confirment l'un par l’autre, établissent l'existence d’une nouvelle espèce de hernie, savoir, d'une hernie intercostale formée par les viscères abdominaux déplacés, qu'on appellera, si l'on veut, hernie abdominale intercostale. Voici d'abord le fait de M. Jules Cloquet.

Haymard , 32 ans, fut renversé par un train d'artillerie à la bataille de Lutzen : une pièce dé canon lui passa transversalement sur la partie supérieure de l'abdomen. Les accidens les plus formidables se déclarèrent aussitôt; le malade se rétablit, mais Hpathiterents puisque depuis 7 ans, il traînait d’hôpitaux en hôpitaux une existence misérable Le il entra à l'hôpital Saint-Louis en juin 1819, dans le service de M. Richerand. On remarqua sur la partie latérale gauche et inférieure de la poitrine une tumeur arrondie du volume d’une petite noix, Sans CCE de couleur à la peau, résistante et iort douloureuse aü toucher. Cette tumeur sort par l'espace qui sépare la huitième côte de la neuvième, à la réunion du cartilage avec la partie osseuse. Elle ne peut étre réduite par le taxis qui est fort dénicttu Elle augmente un peu pendant les efforts; quelquefois elle acquiert le volume d’un œuf; elle devient alors très dure, d’une sensibilité telle que le malade peut à peine supporter je contact des vêtemens, et produit en

(x) Dél'influence des efforts sur les organes contenus dans la cavité thoracique. Mouv. journ. de méd., chir. et pharmacie , déc. 1819. (2) Mémn. de l Acad. royale de chirurgie, tom. 1, pag. 717.

outre tous les symptômes d'une hernie intestinale étranglée, tels que des hoquets, des nausées, des vomissemens, de vives coliques accompagnées d’un sentiment de déchirement dans tout le ventre, dont les -paroiïs sont spasmodiquement contractées. Pour diminuer les douleurs , le malade est obligé de se tenir couché et courbé sur le côté gauche, et de se comprimer fortement le ventre avec les mains. [l ne peut prendre qu’une petite quantité d’alimens à-la-fois, et les rejette souvent par les vomissemens. État de souffrance continuel; amaïigrissement. Les phénomènes respiratoires n'offrent aucune altération , seulement l'expiration forcée produit de vives douleurs dans la tumeur , laquelle, dans ce cas, est probablement comprimée par le rapprochement des côtes : en déprimant la paroi antérieure du ventre au dessous du rebord cartilagineux des côtes gauches, et en repoussant les viscères abdominaux vers la colonne vertébrale, la tumeur diminue un peu de volume; une fois même, on est parvenu à la réduire par ce moyen; mais alors, les douleurs devinrent tellement intenses, qu’on se vit forcé de la laisser reparaître au dehors. Il était alors facile de sentir avec les doigts à travers les tégumens, l'ouverture arrondie qui lui livrait passage. Le malade ne put supporter l'application d'un bandage, et ne tarda pas à retourner dans son pays natal, les Pyrénées. Voici maintenant le second fait.

Hernie abdominale intercostale très volumineuse entre la neuvième et la dixième côtes gauches.

Un malade, de soixante-dix ans environ, affecté d’une pneumonie à laquelle il succomba, n'offrit, au niveau de la partie inférieure gauche du thorax , une tumeur très volumineuse qui appela toute mon attention. -Cette tumeur avait le volume du poing; elle était bosselée, à base très large; le malade me dit qu’elle était survenue à la suite d’ure violence extérieure très considérable (1). Il disait entendre parfois un gargouillement dans la partie antérieure de la tumeur qui était du reste indolente, susceptible d'augmentation et de diminution, mais non de réduction complète.

La tumeur était divisée en deux parties bien distinctes, l’une sous-cutanée, l’autre sous-musculaire. La

dissection-de la tumeur m’a montré que, dans sa partie la plus profonde, elle était recouverte par le muscle srand oblique, lequel manquait complètement au niveau de la portion sous-cutanée. Les bosselures que présentait la tumeur étant déterminées par quelques bandes aponévrotiques, la tumeur était appliquée sans adhérence contre la face externe des côtes et de leurs cartilages. Disséquée dans toute sa circonférence, elle nous présenta un pésiçulé fibreux extrêmement étroit, qui semblait naître dans l'intervalle qui sépare la huitième de la neuvième côte.

Séparée des parties environnantes, la tumeur présentait à l'extérieur tous les caractères des sacs herniaires ; le sac divisé, je ne vis dans son intérieur d'autre viscère que le grand épiploon, qui adhérait à la face interne du sac dans dix à douze points différens, par autant de cordons dont le sommet s’enfonçait dans autant de cellules au fond desquelles ils adhéraient intimement. Il y avait donc douze cellules ou arrière-cavités, dont chacune aurait pu devenir une cause d’étranglement.

Le grand épiploon avait en outre contracté des adhérences avec la moitié supérieure de l'ouverture de communication entre la cavité abdominale et le sac herniaire. L’estomac et le colon à l'angle de réunion du colon ascendant avec le colon transverse étaient situés immédiatement derrière l’ouverture du sac herniaire, et paraissaient prêts à se déplacer.

L'ouverture de communication entre le sac hermiaire et la cavité péritonéale admettait très librement l'index. Le cartilage de la neuvième côte était éloigné d’un pouce du cartilage de la huitième, et décrivait une courbe à concavité supérieure. La surface interne du sac présentait une disposition réticulée qui lui donnait un aspect assez semblable à celui de la face interne des oreillettes : cet aspect réticulé était dû à des colonnes fibreuses qui interceptaient quelquefois de petites cellules.

Réflexions.— La formation de ces hernies intercostales abdominales paraîtra toute naturelle, si l’on considère : 1° que la partie inférieure de la cage thoracique est destinée à la protection des viscères abdominaux, d'où le nom de cavité thoraco-abdominale, que j'ai cru devoir lui donner; 2° que le diaphragme est contigu à la face interne des dernières côtes, excepté dans les grandes inspirations, où le rehird tranchant du poumon s'engage dans la rigole étroite formée par les côtes et le diaphragme , que les corps dirigés contre les septième, huitième, neuvième, dixièmes côtes, peuvent, après avoir traversé les muscles intercostaux, traverser également le diaphragme, et par conséquent permettre aux viscères SERIE de s’insinuer dans l'ouverture. On voit que, dans le cas ci-dessus, l'épiploon occupait le sac herniaire; à raison de leur situation, il est plus que probable que le colon ou l'estomac s'y engageaient quelquefois; et les aude dimensions du sac herniaire convertissent cette présomption en certitude.

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(1) J'ai eu le malheur de ne pas noter la nature du corps vulnérant. Je crois me rappeler que c'était un timon de voiture

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Anévrysme partiel.

Anévrysme vrai partiel du ventricule gauche du cœur occupant le sommet et la parot antérieure de ce ventricule. Lamellation des caillots, tout-a-fait semblable à celle des anévrysmes des artères. Sac formé par les parois du cœur amincies et alitérées. Péricardite hémorrhagique. (1)

D'Étang, âgé de quatre-vingt-trois ans, ancien militaire, à Bicètre depuis plusieurs années, entre à l'infirmerie le 6 septembre 1834, se plaignant d’une excessive faiblesse, surtout dans les membres inférieurs. Il avait en outre un catarrhe pulmonaire chronique. Pouls petit, fréquent, avec quelques intermittences ; les battemens de cœur étaient faibles et obscurs. Sonoréité dans la région du cœur. Rien de particulier jusqu’au 23 septembre, qu’on s’aperçut d’une gêne plus grande dans la respiration, avec accélération du pouls. Râle crépitant occupant le lobe inférieur du poumon gauche. Un peu de matité dans la même région. Saignée de deux palettes : le 24, un peu de souffle tubaire; deuxième saignée : le 26, gène de la respiration, anxiété, agitation, un peu de délire. Souffle tubaire et matité à la base du poumon gauche ; battemens peu étendus, obseurs, irréguliers, précipités du cœur; le soir, parotide à gauche. Lies jours suivans, anxiété et délire; parotide à droite. Mort le 30 septembre à quatre heures du matin. |

Ouverture du cadavre. — Amaigrissement considérable; rien au cerveau. En pressant les deux parotides, on fait couler du pus dans la bouche par l’orifice du canal de Sténon.

Poitrine. Poumon droit sain; hépatisation rouge d’une partie du lobe inférieur du poumon gauche.

Cœur. (Fig. 1, pl. 1v.) Le péricarde contenait une demi-cuillerée de sérosité sanguinolente et un caillot de sang. On aurait pu croire au premier abord à une perforation du cœur.

Une fausse membrane rougeûtre et molle FM, FM, d'une part, tapissait le péricarde, d’une autre part, revêtait la surface du cœur : cette fausse membrane était peu cohérente, mince, et formait une couche morcelée. | À

Le cœur était très volumineux : il était facile de voir, même avant toute section, que son volume considérable tenait au ventricule gauche, dont le sommet arrondi se prolongeait de beaucoup au-dessous du sommet du ventricule droit. Le ventricule gauche avait d’ailleurs ure forme sphéroïdale.

La fig. 1 représente le ventricule droit ouvert par une section verticale, et le ventricule gauche ouvert par une section horizontale. On voit que le ventricule droit forme une espèce d'appendice du ventricule gauche sur lequel il est moulé, et dont la cloison fait une très grande saillie dans sa cavité. La coupe horizontale du ventricule gauche présente une disposition entièrement semblable à celle d’une poche anévrysmale; on y voit des caillots sanguins stratiliés, formant des lamelles de diverse densité, et offrant diverses nuances de coloration.

La fig. 2 représente une coupe verticale du ventricule gauche. On voit 1° la cavité de ce ventricule dont la paroi postérieure est seule libre et po nn saine, dont la paroi antérieure, le bord gauche, la cloison et le sommet sont tapissés par une couche épaisse de caïllots stratifiés qui méritent de fixer un instant notre attention.

La surface interne et hbre de ces caillots est parcourue par des crêtes ondulées peu saillantes, perpendiculaires à l’axe du ventricule.

La surface externe est accolée à la face interne du tissu du cœur, si bien qu’au premier abord il est impossible de distinguer les caïllots du tissu du cœur. |

La tranche des sections du cœur (fig. 1, fig. 2) présente, au niveau dés caillots, une disposition lamelleuse à [a maniere des feuillets d’un livre.

Les lamelles sur lesquelles se séparent les caillots sanguins sont d’une consistance assez grande mais inégale, et peuvent facilement être séparées les unes des autres. La fig. 3 représente deux lamelles CS, CS, qui ont été décollées : toutes deux offrent des stries verticales, disposées parallèlement suivant la

(x) Je dois cette observation à l’obligeance de M. Prus, médecin à Bicètre. Les détails ont été recueillis par M. Padieu, interne des hôpitaux, membre de la Société anatomique.

longueur de ces lames, et coupées par des stries obliques à la manière d’une feuille de fougère. Vues à la loupe, ces stries sont formées par des séries de granulations. Ces lamelles élastiques, rougeûtres, ne présentent d’ailleurs aucune trace d'organisation, aucun développement de vaisseaux.

Comme dans les poches anévrysmales des ie les concrétions sanguines du cœur Soient divers degrés de consistance ; on voyait même des couches de sang noir concret récemment déposé, intermédiaires à des couches dns élastiques et décolorées, dénotant une formation ancienne.

De même que, dans les che anévrysmales des artères, on voit souvent la surface adhérente du caillot s’altérer, se détacher de la surface interne de la poche, lorsque cette poche est le siège d'un travail morbide, de même, dans le cas actuel, une partie du caillot était détachée de la surface interne de la poche formée par les parois du ventricule: et au niveau du décollement, une matière pultacée attestait que la surface correspondante de la poche ventriculaire était le siège d’un travail morbide. Il est plus que probable que le sang n'aurait pas tardé à faire irruption entre le caillot et les parois, que l'irritation nouvelle causée par sa présence et par son impulsion aurait eu pour résultat final l'usure ou la rupture de la poche. Déjà la péricardite pseudo-membraneuse, dont les caractères attestaient son peu d'ancienneté, et qui me paraît ici la conséquence de l’altération des parois du cœur, établit l’imminence de la rupture.

Réflexions. — L’altération figurée pl. 1v, 21° livraison, me parait devoir être rapprochée de altération décrite par M. Bérard aîné dans sa thèse inaugurale, et que M. Breschet a décrite, à l'occasion du cœur de Talma, sous le titre d'anévrysme faux consécutif du cœur, dénomination que je regarde comme impropre, car elle suppose que le sang de la poche est contenu dans une cavité étrangère à celle du ventricule avec lequel il communiquerait par une ouverture plus où moins rétrécie. Le fait représenté pl. 1v me parait l'interprétation toute naturelle des faits publiés jusqu’à ce jour sur l'anévrysme partiel du cœur, et établir de la manière la plus positive que cet anévrysme partiel commence toujours par dilatation, et, par conséquent , doit être rangé dans la classe des anévrysmes vrais.

La différence entre l’altération figurée planche 1v et laltération décrite sous le nom d'anévrysme faux consécutif, différence qui tient surtout à l'absence d'une poche ou kyste anévrysmal dans le cas actuel, et à sa présence dans les autres cas, me paraït tenir à l'étendue de l'altération, et peut-être aussi à l'époque de la maladie. L'étendue de laltération s'opposait mamifestement ici à ce que la portion du cœur altérée se dilatât en poche surajoutée au cœur lui-même; d'une autre part, cette altération ne paraît pas appartenir à une époque aussi avancée de la maladie que les altérations qui ont été décrites, et la transformation fibreuse des parois du cœur n'est pas encore opérée.

Mais quel est le mode d’altération des parois du cœur auquel succède cette dilatation parüelle avec amincissement et transformation de ses parois qui constitue l'anévrysme parüel du cœur? Quelles sont les causes éloignées ou prochaines de ce travail morbide?

L'anévrysme vrai partiel ou circonscrit des artères me parait jeter un grand jour sur cette question : lorsqu'une partie circonscrite du cylindre que représente une artère devient le siège d'une inflammation aiguë ou chronique; (et cette inflammation me paraît, dans un orand nombre de cas, reconnaitre pour cause un défaut de proportion entre la résistance des parois artérielles et la force d'impulsion du sang) l'artère dont la résistance est encore diminuée de beaucoup par le fait de l'inflammation ou du travail morbide qui la suit, l'artère, dis-je, se dilate dans ce point en tumeur conoïde ou hémisphérique ; le sang se coagule dans cette partie dilatée et enflammée, car la coagulation du sang est le premier effet d'une inflammation des vaisseaux. Le sang coagulé forme quelquefois une digue suffisante pour préserver l'artère d'une impulsion trop vive et trop soutenue, et alors l'artère présente sur une parte de sa circonférence une espèce d'appendice conoïde ou hémisphérique dont la base répond à la cavité artérielle, et qui est remplie par un caillot sanguin cohérent. Si, dans cet état de choses, l'inflammation de l'artère se dissipe, la brèche est réparée par le caillot qui s'organise en tampon dur et comme fibreux, l’anévrysme partiel n'entraine alors aucune espèce de désordre, on ne peut le reconnaître qu'à l'autopsie. Mais le plus souvent l'inflammation continuant dans l'artère sous un mode ou sous un autre , le caillot salutaire est décollé, l'artère, violemment et brusquement perforée ou bien

progressivement usée du dedans au dehors : dans ce dernier cas, la poche anévrysmale.se fortifie par l'application successive de toutes Les parties voisines qui viennent en quelque sorte au secours des parties usées, subissent la transformation fibreuse et forment une poche à structure complexe constituée par les débris du tissu propre de l'artère et par les parties nouvelles accidentellement appelées à faire partie des voies de la circulation.

Si nous appliquons ces données à la formation de l’anévrysme partiel du cœur, en ayant égard aux conditions de structure particulières au cœur lui-même, nous verrons que, dans l'état normal, tous les points des ventricules du cœur se contractent simultanément pour chasser le sang dans le système artériel, que cette contraction s'accompagne d'une percussion ou pression du sang contre les parois de la poche contracüle : c'est sans doute pour atténuer les effets de cette percussion que les parois ventriculaires ont été tapissées par un tissu spongieux aréolaire à travers lequel le sang est comme exprimé, tamisé, de telle facon qu'il a perdu une grande partie de sa quantité de mouvement quand il frappe la portion compacte des parois ventriculaires.

Il n’est pas moins évident que c'est par leur force contractile que les parois du cœur résistent à cette percussion du sang.

Or, supposons qu'un des points de la circonférence des ventricules offre moins de résistance que de coutume, que sa force contractile soit amoindrie, évidemment c'est contre ce point que s’exercera tout l'effort du sang; cet effort du sang deviendra une cause d'irritation qui aura pour résultat la transformation des fibres musculaires en tissu fibreux, en tissu cartilagineux, et même en tissu osseux. La distension est une cause très fréquente de la transformation fibreuse du tissu musculaire.

Toute cause qui diminuera la force de résistance des parois du cœur dans une partie de ses parois deviendra donc une cause d'anévrysme partiel. Or l'inflammation qui, en même temps qu'elle rend la fibre musculaire plus fragile, la prive de sa contracülité, la transformation fibreuse du tissu du cœur, qui, sans doute, peut être primitive, indépendante de toute inflammation préalable, mais qui peut être aussi consécutive à l'inflammation; voilà le double travail morbide qui me paraît amener la dilatation partieïle. Un grand nombre de faits me portent à admettre que la transformation fibreuse primitive des fibres du cœur joue un plus grand rôle dans la formation de l'anévrysme partiel que linflammation ; et si lé sommet du cœur en ést si souvent le siège, c'est qu'il est la partie la moins forte du ventricule gauche; c'est que, par cette raison, il est le siège le plus fréquent de la transformation fibreuse , suite si fréquente de la distension du tissu musculaire.

Si on me demande pourquoi le ventricule droit n'est pas le siège de dilatation partielle, je répondrai que c'est à raison du peu d'épaisseur de ses paroïs, et de sa structure plus aréolaire encore que celle du ventricule gauche; la vigueur de contraction du ventricule gauche est la raison anatomique et physiologique de sa prédisposition à ce genre de maladie.

Lorsque la transformation fibreuse a eu lieu dans un des points des parois du cœur, la distension dont elle est le siège à chaque contraction devient une cause incessante d’irritation, et des callots se forment dans cette poche non contractile; ces caillots peuvent servir de digue et sopposer à l'accroissement de la tumeur. J'ai vu des cas dans lesquels le cœur n'était pas sensiblement déformé, bien que son sommet présentât un commencement de poche fibreuse. Aucun signe n’avait pu faire soupconner pendant la vie la moindre altération du côté du cœur.

Dans d'autres cas, la partie transformée se dilate en poche surajoutée au ventricule avec lequel elle communique par un orifice plus ou moins rétréci.

On concoit d'ailleurs qu'un des points de la poche peut devenir le sièce d'une érosion ou altération qui détermine une hémorrhagie mortelle, que des adhérences au péricarde et du péricarde aux parties voisines peuvent empêcher ou retarder cette rupture, et que,

dans ces cas seulement, l'anévrysme partiel du ventricule gauche du cœur mérite le nom d’anévrysme faux. |

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Apoplexie de la protubérance et des pédoncules cérébraux et céreébelleux. (PLANCHE Y, XXI° LIVRAISON.)

La fig. 1: (xx1 livr.) représente un foyer apoplectique de la protubérance; je n’ai d’autres renseignemens sur l'individu qui en fait le sujet, sinon qu'il est mort en moins d’une heure, avec tous les symptômes d’uné apoplexie foudroyante, c’est-à-dire avec abolition subite et complète de l'intelligence, du sentiment et du mouvement.

La protubérance (fig. 1) est convertie en une poche, limitée en arrière par le bulbe rachidien BR, se prolongeant en avant et de chaque côté dans l'épaisseur des pédoncules cérébraux PA, PA, se prolongeant en arrière et à droite dans l'épaisseur du pédoncule cérébelleux droit et de la moelle correspondante, ét du cervelet C, C; cette poche était largement ouverte en avant entre les pédoncules cérébraux et au niveau de ces pédoncules, lesquels étaient lacérés jusqu’au lieu de leur continuité avec la couche optique ; une très grande quantité de sang était épanchée à la base du cerveau, dans le tissu cellulaire sousarachnoïdien.

La fig. 2, qui appartient à un autre individu sur lequel je n’ai aucun renseignement, présente une déchirure des pédoncules cérébraux et du plan supérieur de l’isthme de l’encéphale, Le sang remplissait les

ventricules : la protubérance proprement dite n'avait été entamée que dans sa couche la plus supérieure, et les pédoncules cérébelleux avaient été respectés.

Les observations suivantes suppléeront aux renseignemens cliniques qui me manquent pour les faits précédens. Les cas d’apoplexie de la protubérance ne sont pas fort rares à la Salpétrière : tantôt l'hémorrhagie constitue de petits noyaux pisiformes, tantôt le sang épanché forme des stries disposées linéairement suivant la direction transversale des fibres de la protubérance ; ces cas-là ne sont pas mortels, et ce n’est que lors de la coïncidence de ces formes légères d'apoplexie de la protubérance avec d'autres lésions qui ont entrainé la mort que j'ai pu les observer. Enfin, d’autres fois, le foyer apoplectique occupe toute l'épaisseur de la protubérance et même de l'isthme de l'encéphale; alors, tantôt le sang reste cohibé dans un kyste à parois lacérées; tantôt le sang se fait jour soit à l'extérieur sous l'arachnoïde qui se déchire quelquefois, soit à l'intérieur dans le quatrième ventricule, soit enfin à l'extérieur et à l'intérieur tout à-la-fois. On concoit que, dans le cas de déchirure de l'arachnoïde, le sang doit pénétrer dans la cavité de cette membrane. Ces volumineux foyers de la protubérance constituent l'espèce d'apoplexie qui est le plus immédiatement mortelle.

Apoplexie de la protubérance mortelle en deux heures (1). Foyer apoplectique ouvert à-la-fois et à la surface du cerveau et dans le quatrième ventricule.

Marie-Anne Lavaray, 73 ans , récemment guérie d’une fracture du radius, tombe tout-à-coup sans connaissance le 23 septembre 1835, frapihés par une apoplexie foudroyante. L’interne de garde, appelé, lui pratiqua une saignée : deux sans après elle avait succombé.

Ouverture du cadavre. — Les tégumens du crâne sont gorgés de sang; la voûte du crâne enlevée, le sang s'écoule encore par gouttelettes nombreuses de la surface externe de la dure-mère.

La dure-mère est distendue et soulevée par du sang qui lui donne un aspect bleuâtre.

Entre la dure-mère et le cerveau entouré de ses membranes, c’est-à-dire entre le feuillet crânien et le feuillet cérébral de l’arachnoïde, dans la cavité même de l'arachnoïde, se voit une couche de sang de deux lignes d'épaisseur, moitié liquide, moitié coagulé. (2)

Rien à la face supérieure du cerveau qui puisse motiver un épanchement sanguin à sa base comme à sa convexité : le cerveau, le cervelet et la protubérance sont entourés d’une couche de sang. La protubérance

(2) Il est évident que, dans ce cas, il y avait déchirure de l’arachnoïde.

volumineuse, convertie en une poche remplie par du sang noir à sa surface, présente une teinte violacée. À sa partie latérale droite, est une petite déchirure;qui fait communiquer le sang de la surface du cerveau avec le sang contenu dans l'épaisseur de la protubérance. L’artère basilaire et ses rameaux principaux sont sains. Non-seulement le sang avait fait irruption du foyer de la protubérance à l'extérieur, il avait encore fait irruption dans le quatrième et dans le troisième ventricules, qui sont remplis de caillots de sang, tandis que les deux ventricules latéraux contiennent une sérosité sanguinolente.

Thorax. Cœur très volumineux ; ventricule gauche considérablement hypertrophié; les autres cavités du cœur ne présentent rien de particulier : bien qu'il y ait un peu d’induration aux valvules mitrales et sygmoides, il n’y a pas eu obstacle réel à la circulation.

Les poumons sont engoués de sérosité spumeuse.

Apoplexie de la protubérance, mortelle en cinq heures. Foyer apoplectique ouvert dans le quatrième ventricule seulement. (1)

L'observation suivante, qui a été recueillie presque en même temps que la précédente , présente le tableau clinique fidèle des symptômes qui constituent [a physionomie de lapoplexie de protubérance.

Thillet (Marie), 62 ans, fut prise le 7 septembre 1835, à quatre heures du matin, d’une perte complète de connaissance : elle venait de descendre de son lit pour vaquer à un besoin, et c'est dans l'effort qu'elle fit pour y remonter qu’elle tomba sur le carreau. L'élève de garde appelé ne put arriver auprès d'elle qu'au bout d’un quart d'heure, et voici ce qu'il observa. Perte absolue de connaissance; perte absolue du sentiment et du mouvement ; les membres sont dans un état de résolution complète; la bouche n'est pas déviée ; clignotement léger des paupières; pouls dur et fort à 80 : saignée de 16 onces; synapismes ; lav. puroatif. Transportée à l’infirmerie, salle Saint-Alexandre, n° 4, la malade présente une respiration stertoreuse; abolition complète du sentiment, du mouvement et de intelligence; point d’affaissement dans les ailes du nez (2); le pouls conservant sa densité, on crut devoir pratiquer une deuxième saignée : à peine quelques onces de sang, et le pouls devint filiforme et dépressible. On voulut, avant de prescrire une potion purgative, s'assurer de la manière dont s’exécutait la déglutition : une demi-cuillerée de tisane versée dans la bouche tomba dans les voies aériennes : du moins on en jugea, non par la toux qui ne pouvait pas même s'effectuer, mais par la suffocation qui survint immédiatement, par le gonflement des veines jugulaires, et par la couleur violacée de la face : en vain essaya-t-on de provoquer des efforts de toux et de vomissement par le chatouillement de l’isthme du gosier, le pouls et la respiration s’affaiblirent à-la-fois et manquèrent en quelques minutes. À neuf heures du matin, la malade avait succombe.

Comme commémoratifs, on recueillit que la malade, qui habitait la Salpêtrière depuis dix-huit mois, n'avait pas eu d'attaque antérieure; que trois ou quatre Jours avant l'invasion, elle se plaignait d’une céphalaloie qui ne l’'empéchait pas de vaquer à ses occupations ordinaires, et qui n'avait exercé aucune influence sur son appétit.

Ouverture du cadavre.—Ta protubérance se présentait sous l'aspect d'une poche fluctuante. Le sang demi fluide était contenu dans un foyer qui envoyait deux prolongemens oblongs dans l'épaisseur des parties saines de la protubérance ; on voyait encore quelques petits foyers pisiformes ou lenticulaires isolés autour du foyer principal. Le foyer apoplectique ne communiquait point à l'extérieur, mais bien à l’intérieur dans le quatrième ventricule. Les tubercules quadrijumeaux étaient sains. Les ventricules latéraux contenaient une grande quantité de sérosité lie-de-vin.

Quelques cicatrices jaunâtres des circonvolutions inférieures et postérieures de l'hémisphère droit, attestaient une apoplexie très ancienne de ces circonvolutions.

Thorax. Le cœur est d’une fermeté remarquable; les ventricules sont presque entièrement vides; le ventricule gauche hyperthrophié; les poumons étaient sains et n'offraient même pas l’œdème accoutumé de leur bord postérieur.

(x) Observation recueillie par M. Diday, interne dans mon service à la Salpêtrière,

(2) J'attache une grande importance dans l'étude de la paralysie à l’affaissement de l'aile du nez. Dans un grand nombre de cas, c'est le seul symptôme de paralysie qui survive à tous les autres. Il m'arrive souvent de reconnaître, à l’aide de ce seul signe, chez un malade que je vois pour la première fois, quel est le côté paralysé. Sur le cadavre, ce signe est à-peu-près infaillible. Chez Dupuytren, l'affaissement de laile du nez était le seul phénomène qui pût faire distinguer de quel côté avait eu lieu l’hémiplégie faciale. La cause anatomiquè de cette disposition se déduit de la structure de l'aile du nez, qui n’est pas cartilagineuse, comme on le dit ordinairement, mais entièrement musculeuse, ou plutôt qui consiste dans une couche musculeuse, un véritable sphincter, ayant toute la largeur de l'aile du nez, et intermédiaire à deux membranes tégumentaires, l'une cutanée, l’autre mu-

queuse.

Apoplexie du pédoncule cérébral droit et de la moitié correspondante de la protubérance. Mort le 4° Jour. (1)

Francoise Paulin, 71 ans, était couchée depuis quatre mois dans la division dite des gâteuses (elle rendait ses urines involontairement); la myotilité était affaiblie; cependant elle pouvait encore marcher, soutenue par deux personnes; la parole était embarrassée, mais distincte: les facultés intellectuelles bien conservées.

Le 17 mars 1834, son mari lui ayant apporté une grande quantité d’alimens , elle fut prise de vomissemens et de diarrhée; on s’aperçut en outre qu'elle était plus paralysée que de coutume, que la paralysie portait surtout sur le côte gauche, et que la parole était devenue inintelligible.

Fransférée le 18 au matin à l’infirmerie, elle nous présenta l’état suivant : décubitus sur le dos ; immobilité complète, à la manière d’une statue; si on excite la malade, si on l’interroge, sa respiration s’accélere : elle fait quelques mouvemens de tête et cherche à répondre : elle verse quelques larmes et contracte ses muscles faciaux, à la manière d’une personne qui comprendrait la gravité de son état. La malade tire la langue hors de la bouche, mais avec lenteur : la langue n'est pas sensiblement déviée : les conjonctives sont injectées : les yeux sont saillans. |

Le membre supérieur gauche est immobile, mais d’une rigidité extrême; il est insensible aux pincemens et à tous les autres moyens de stimulation (paralysie avec rigidité). Le membre supérieur droit est dans un état complet de résolution; il tombe comme une masse inerte, quand on le soulève; mais la malade le retire quand on le pince. Les membres inférieurs, soumis au pincement, se rétractent également tous les deux ; ils sont d’ailleurs immobiles. La volonté ne paraît exercer aucun empire ni sur les uns nisur les autres. La déglutition est très difficile. Bâillemens. Pouls fort, dur, résistant, naturel pour la fréquence. — Sargnée du pied, infusion d'ipécacuanha, limonade tartarisée.

Les 19 et 20, point de changement : assoupissement; face vultueuse: immobilité; on peut exciter la malade, mais sans obtenir aucune réponse de sa part. Le membre supérieur gauche est complètement paralysé et moins rigide que le jour précédent; le membre supérieur droit est dans le même état; sensibilité des membres inférieurs , qui se retirent par le pincement. Déglutition impossible : respiration très lente et tellement faible, qu'on peut à peine la saisir ; pouls fréquent et dur; chaleur de la peau: cet état fébrile consécutif me paraît indiquer un travail inflammatoire autour du foyer primitif. Dix sangsues derrière chaque oreille qui donnent beaucoup. Le 21, pâleur de la face, immobilité, résolution complète et générale des membres : respiration peu perceptible, pouls faible et peu fréquent, déglutition impossible.

Ouverture du cadavre.—Foyer de sang noir, coagulé, occupant l'épaisseur du pédoncule droit du cerveau et de la moitié correspondante de la protubérance, jusque sur la ligne médiane; ce foyer est parfaitement circonscrit, et n’a fait irruption ni au dedans ni au dehors dans aucun point. La substance cérébrale, qui est en contact immédiat avec le sang, est déchirée, rougeâtre et ramollie dans l'épaisseur d’une ligne.

Il y avait, en outre, dans le cerveau, deux petits foyers celluleux anciens : l'un oceupait la voûte du ventricule gauche, l’autre occupait le côté externe du corps strié. |

L'analyse de cette observation me parait extrêmement difficile, à raison des phénomènes croisés et non croisés de paralysie qu'elle présente : 1l serait possible que les phénomènes directs de paralysie tinssent à l'apoplexie du pédoncule, et les phénomènes croisés à l'apoplexie de la protubérance. Les foyers celluleux anciens ajoutent encore à la complication des phénomènes.

L'observation suivante montre les ressources de la nature pour la guérison des foyers apoplectiques de la protubérance.

Hémiplégie complète du mouvement, incomplète du sentiment à droite; impossibilité d'aruculer les sons ; intellisence parfaite. Mort au bout de six ans ow environ, par suite d'une maladie étrangère à l'attaque. Cicatrice avec déformation considérable de la protubérance. (Fig. 3 et 3.)

Duffet (Marie), d’une tres forte constitution, d’un embonpoint considérable, fut portée à la Salpétrière le 5 mai 1829, à l’âge de 52 ans, dans un état d’hémiplégie dont les caractères n’ont pas varié jusqu’au moment de sa mort; il nous a été impossible de connaître l’époque précise de l'invasion de lattaque, qui datait d'un an ou deux au moment de son entrée : voici dans quel état je la trouvai en octobre 183.

Hémiplégie à droite, aussi complète que possible pour le mouvement, et s'accompagnant de rigidité dans les membres paralysés; hémiplégie incomplète du sentiment; émpossibilité absolue d’articuler les sons : tous les efforts de la malade n’aboutissent qu'à des sons inarticulés et à un bégaiement inintelligible, entrecoupés de larmes abondantes et de sanglots; les larmes et les sanglots, voilà le seul moyen d'expression

(1) Observation recueillie par M. Reignier, interne dans mon service à la Salpètrière.

qui fût en son pouvoir, et elle en usait largement, car il suffisait d'approcher de son lit, de lui tâter le pouls , de lui adresser quelques paroles, de faire une prescription relative à son état, pour provoquer une sécrétion de larmes abondantes avec coloration pourpre de la face et secousses convulsives des muscles de da respiration; la déglutition est difficile, et la malade nous fait comprendre, par des geïtes faits avec la main gauche, que le pharynx a de la peine à fonctionner.

[is intelligence paraît pleine et entière ; son regard scrutateur semble deviner la pensée; elle exprime, par des gestes de tête, par des sons inarticulés, qu’elle est pénétrée de toute l'horreur de sa position. C’est surtout lorsqu'on ne comprend pas sa pensée qu'on peut bien juger de son intelligence : sa main gauche, ses yeux, les mouvemens de son bras, les secousses de sa tête, ses sons inarticulés, ses larmes et ses sanglots avec secousses convulsives, constituent un langage d'action vraiment pénible pour l'observateur ; mais aussitôt qu'on l’a devinée, des pleurs de joie et des gestes approbatifs remplacent l'expression

de l’impatience et de la douleur.

Du reste, les excrétions alvines sont involontaires, et, pour cette raison, la malade est dans la division

dite des gâteuses. ,

Bien qu’elle se servit des membres gauches, 1l n'a part que ces membres ne jouissaient pas, à beaucoup près, de toute leur myotilité. |

Je conservai cette malade pendant un an dans mes salles de l’infirmerie pour mieux l’observer; elle se plaignait souvent de la tête, et alors je lui faisais pratiquer une saignée, ce qui la soulageait toujours : j'étais obligé de résistér à ses instances pour ne pas venir plus souvent à l'usage de ce moyen. Elle fut ensuite transférée dans la division des incurables, où je la voyais de temps en temps.

Vers le milieu du mois d'avril 1834, son appétit, jusque-là excellent, commence à diminuer. On la transporta à l’infirmerie le 28 avril, et nous constatämes que l’état cérébral était identiquement le même que celui précédemment indiqué. Amaigrissement, escarre large au sacrum, mouvement fébrile, toux, et engoüment pulmonaire. Je considère lescarre au sacrum comme la source des mouvemens fébriles et du dépérissement.

Pendant tout le mois de mai, l’escarre fait d’effrayans progrès sans qu’on puisse l'arrêter; le coceyx et la partie inférieure du sacrum sont à nu; la peau de la région fessière et une partie des muscles fessiers sont envahis; respiration fréquente; engoüment des poumons; l'expectoration est incomplète, les mucosités arrivent jusque dans la bouche, et la malade est obligée d’aller les chercher avec la main pour les arracher; pouls petit et fréquent ; dépérissement rapide; état obtus de l'intelligence. Mort le 3 juin.

Ouverture du cadavre, 24 heures après la mort. — Téte. Voüte du crâne très épaisse et d’un tissu très compacte dans toute son épaisseur : son poids était presque le double du poids d’une voûte de crâne ordinaire.

La dure-mère présente à sa face interne de petits points rouges, des plaques rouges que constituent des vaisseaux veineux pointillés. Ces vaisseaux appartiennent à des fausses membranes extrêmement déliées, toutes vasculaires, accolées à la face interne de la dure-mère, dont il est cependant extrêmement facile de les séparer.

Beaucoup de sérosité sous l'arachnoïde; elle remplit les espaces prismatiques et triangulaires qu'interceptent les circonvolutions contigués et l’arachnoïde. — Une grande quantité de sérosité remplit l'excavation médiane de la base du cerveau et le canal vertébral.

Le cerveau enlevé (et j'ai coutume de l'enlever seul par la section des pédoncules cérébraux), Jai vainement cherché dans cet organe la cause de l'hémiplégie. Les deux hémisphères étaient parfaitement sains. {l nous à paru que la substance grise de quelques circonvolutions occupant la partie postérieure et supérieure de l'hémisphère droit, était ramollie, sans changement de couleur; mais cette altération , lors même qu'elle serait bien constatée, ne pouvait remonter qu'aux derniers jours de la maladie.

C'était donc dans la protubérance et le cervelet que devait se trouver la lésion matérielle, source de l’'hémiplégie. Or, la protubérance (fig. 3, pl. 1, xxi° Liv.) est petite et déformée, et présente RÉ cicatrices avec perte de substance au voisinage pe son mél inférieur. À droite, l’altération occupe non-seulement la protubérance, mais le pédoncule cérébelleux correspondant.

La mottié droite de la protubérance est donc plus altérée à sa superficie que la moitié sauche.

Les pyramides antérieures sont atrophiées à tel point que, dans mes notes prises au moment de l’ouverture, J'ai mis : « Point de pyramide antérieure à gauche, pyramide antérieure droite atrophiée. » Sous ce rapport, Je dois rectifier la figure qui, terminée en mon absence, se rapproche beaucoup trop de l’état normal.

Les corps olivaires sont volumineux, indurés. Les nerfs grands-hypoglosses, sont grisâtres; le bulbe rachidien semble séparé de la protubérance par une sorte d'étranglement.

Plusieurs coupes aÿant été faites à la protubérance, j'ai vu, et je dois insister sur cette circonstance, que la cicatrice avec perte de substance de la moitié droite de cette protubérance était peu profonde, tandis que celle de la moitié gauche, représentée fig. 3, était extrêmement profonde, et intéressait la

presque totalité de l'épaisseur de là protubérance. Un tissu celluleux gris-jaunâtre, infiltré de sérosité ,

remplissait l’une et l'autre perte de substance. La faux du cerveau présentait à droite une tumeur fibreuse de la grosseur d’une aveline.

La moelle épinière était saine.

Cœur de volume ordinaire; quelques granulations calcaires sur les valvules aortiqués. Anévrÿsme partiel

par dilatation et anévrysme vrai partiel de l'aorte pectorale. Cet anévrysme avait trois pouces de long, occupait la partie latérale droite du vaisseau : sa surface, était bosselée, sa cavité était remplie de caillots fibrineux très denses et très adhérens. Ces caillots présentaient à leur face libre une disposition lamelleuse qui lui donne quelque ressemblance avec les lames de la face inférieure de certains champignons. Le sac anévrysmal, qui est peu profond, s'ouvre dans la cavité artérielle par une très large ouverture. La portion d’artère dilatée est rugueuse, chagrinée et même ulcérée dans quelques points. Le reste de l'aorte présente cà et là des plaques calcaires. Ce cas d’anévrysme vrai partiel des artères me paraît devoir être comparé à l’anévrysme vrai partiel du cœur.

Le désordre produit par l’escarre du sacrum est considérable. Toute la peau correspondante et une