partie des muscles fessiers ont été détruits

Réflexions. I résulte du fait qui précède : 1° que les apoplexies, même considérables, de la protubérance ne sont pas toujours mortelles : je possède un assez orand nombre d'observations de cicatrices de la protubérance qui établissent cette vérité. Tantôt cette cicatrice est un noyau très dense, jaunätre ou brunâtre; tantôt c'est un kyste plus ou moins régulier, traversé par des filamens celluleux, et rempli de sérosité. Tantôt les parois de ces kystes sont jaunâtres ou brunâtres comme dans les kystes qui succèdent à des foyers apoplectiques; tantôt elles sont sans couleur, circonstance qui me paraît établir que ces kystes sont le résultat d'un ramollissement de la protubérance.

2° Que l'apoplexie de la protubérance n'exerce aucune influence sur l'intelligence ; qu'elle semble exalter la sensibilité morale, qu'elle détermine des phénomènes hémiplésiques du mouvement et du sentiment; qu'elle rend souvent l'articulation des sons ou difjicile ou impossible. Doit-on conclure de cette observation que l'organe exclusif de Particulation des sons réside dans la protubérance? pas plus qu'on re peut conclure de l'hémipléoie oénérale que la force de mouvoir les membres supérieurs et inférieurs à son organe exclusif dans la protubérance; car le même phénomène est produit par des lésions qui occupent des sièges bien divers. Cependant, je dois dire que je n'ai jamais vu de foyer ou de cicatrice dans la protubérance, quelque petit qu'il fût, sans une difficulté plus ou moins orande dans l'articulation des sons.

Cette question d'un siège spécial pour la faculté d’articuler les sons est d'ailleurs résolue négativement par un grand nombre de faits (1), dont voici plusieurs nouveaux que J'ai recueillis à la Salpétrière. Ainsi, dans un cas d’hémiphlécie complète du sentiment et du mouvement, avec émpossibilité complète d'articuler les sons et conservation de l'intelligence, la mort ayant eu lieu au bout de huit jours, par suite d'une pneumonie œdémateuse, jai trouvé un foyer apoplectique très considérable qui occupait la moitié postérieure de la convexité de l'hémisphère opposé.

Dans un autre cas d'hémiplésie du mouvement à droite avec impossibilité d'articuler les sons, la malade étant morte six ans après l'attaque, je trouvai en dehors des couches optiques et des corps striés, et aux dépens de ce qu'on peut appeler corps striés externes, un foyer celluleux cicatrisé occupant toute la longueur de ces couches et de ces corps; je trouvai en outre plusieurs cicatrices des circonvolutions et plusieurs pertes de substance très petites au centre de l'hémisphère.

Dans un troisième cas d'hémiplégie complète du mouvement, incomplète du sentiment à droite, avec émpossibilité d'articuler les sons, il y avait destruction complète de la couche optique gauche, et de la partie correspondante du corps strié, et un kyste ancien au centre de la protubérance. Le petit kyste de la protubérance était tapissé par une membrane très fine. On voyait en outre deux cicatrices sous-séreuses sur la grosse extré-

(1) Voyez, pour le même objet, Nouv. Bibl. medic., 1825, tom. IX, p. 307, où j'ai publié un mémoire sur celte question :

La faculté d’articuler les sons a-t-elle son siège dans les lobes antérieurs du cerveau, ainsi que l’a avance le docteur Gall?

mité du corps strié droit, une petite cicatrice comme infiltrée du corps calleux au moment de la réflexion dé son bord antérieur. Dans ce cas, comme dans les précédens, la multiplicité des lésions rend difficile la détermination fe à part que chacune d'elles prenait dans l'impossibilité d'articuler Îles sons.

Dans un quatrième cas d'hémiplégie droite avec #mposstbulité d’articuler les sons, observé chez une femme de 45 ans (la maladie avait un an d'ancienneté), le corps strié œauche était détruit dans sa presque totalité, et remplacé par une cicatrice très dense.

Dans un CARRE cas d'hémiplégie faciale du côté gauche avec impossibilité complète d'articuler les sons , j'ai trouvé plusieurs circonvolutions postérieures de l'hémisphère droit du cerveau comme sillonnées par des cicatrices jaunâtres ; la substance blanche est, sous quelques cicatrices, ramollie et comme infiltrée. Petit foyer celluleux jaunâtre aux dépens du corps strié externe; les circonvolutions postérieures de lhémisphère droit du cervelet sont également ohne par des cicatrices superficielles.

3° Je ne connais pas de signes caractéristiques pour lapoplexie de la protubérance (1 1). Le collapsus général, la perte complète du sentiment et du mouvement, l'abolition complète de l'intelligence, la mort rapide, qui sont la conséquence des foyers sanguins considérables de l'épaisseur de la protubérance, s’observent aussi dans les fortes apoplexies du cerveau et du cervelet; l'état apoplectiforme sympathique d'une lésion grave existant dans un organe éloigné en impose à ceux qui ne sont pas prévenus. Plusieurs élèves de la Salptrière, témoins d'une apoplexie de la protubérance qui avait été mortelle en quelques heures, avaient donné à ce fait la plus grande attention. Deux jours apres, une femme affectée de cancer de l'utérus, étant tombée tout-à-coup dans un état apoplectiforme semblable de tout point au précédent, les mêmes élèves n'hésitèrent pas à diagnostiquer une apoplexie de la protubérance; je pensai, au contraire, que le cerveau, Île cervelet et la protubérance étaient parfaitement intacts, que l'état cérébral était sympathique de l'affection de l'utérus. L'événement justifia mes prévisions.

Dans un autre cas, je croyais fermement à une apoplexie de la protubérance, parce que la paralysie étant générale, un peu plus forte cependant à droite qu'a gauche, il y avait deux épanchemens, l'un dans l'épaisseur de la couche optique du côté droit, l’autre dans l'épaisseur de la couche optique gauche. |

Enfin, la rapidité de la mort n'appartient pas en propre à l'apoplexie de la protubérance, car l’art possède des observations d'apoplexies cérébrales mortelles en moins d'une heure.

La question des phénomènes croisés dans la protubérance m'a semblé, au premier abord, résolue négativement par le fait représenté fig. 3; car, vue à sa surface, la moitié droite de la protubérance paraissait beaucoup plus sravement affectée que la moitié gauche, et on se rappelle que l'hémiplégie était à droite; mais si l'on considère que la cicatrice de la moitié gauche de la protubérance, quoique moins étendue en surface, avait beaucoup plus de profondeur, on sera convaincu de la réalité des phénomènes croisés, démontrée d’ailleurs péremptoirement par d'autres faits : on a pu remarquer que la moitié non paralysée du corps état bien loin de jouir de la plénitude de ses mouvemens, et que la force n'était que relative. En général, dans l'observation clinique des paralytiques, on ne donne pas assez d'attention à la moitié non paralysée.

Je ferai remarquer l'atrophie des pyramides antérieures coïincidant avec la déchirure de la protubérance. Cette atrophie était d’ailleurs plus complète à gauche, sans doute à raison de la déchirure, plus complète des faisceaux pyramidaux dont les plans traversent la protubérance à dnontes profondeurs. Cette atrophie sembierait établir que les pyramides procèdent de haut en bas et non de bas en haut, comme on le dit généralement auiourd'hui.

(1) Voyez l'art. Arorzexte du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, tom. I, p. 201.

— ——— —th te © Q © CE n— — .

(PLANCHE VI, XXI° LIVRAISON.) Fic. 1,2, 3. Chute du rectum, ou invagination du réctum au dedans de lui-méme.

La figure 1 représente une chute de rectum HR observée chez un vieillard de Bicètre. (1)

On ne trouve point de rigole ou cul-de-sac circulaire entre le sphincter et l'intestin déplacé. La tumeur semble naître directement de l'anus.

La fig. 2 représente une chute de rectum HR observée chez une petite fille de 6 à 7 ans. On ne voit pas non plus ici de rigole circulaire : la peau du périnée et du pourtour de l'anus P se continue sans ligne

de démarcation avec la surface muqueuse de l'intestin. L’orifice O qui occupe la partie inférieure de la tumeur est circulaire.

La fig. 3 représente la coupe du bassin appartenant au même sujet. P est le pubis, V la vessie, U l'utérus, V le vagin. On voit que la hernie du rectum HR est une invagination de la partie supérieure de l'intestin dans la partie inférieure. Le point de réflexion du péritoine a été figuré avec beaucoup de soin, 1° en arrière, où l’on voit qu'il est très élevé; 2° en avant, où il a lieu à la partie inférieure de la tumeur : deux airignes écartent les surfaces péritonéales contiguës de la partie invaginée et de la partie invaginante: en avant, le cul-de-sac péritonéal CSP est le lieu le plus déclive; en arrière, la partie invaginante est unie à la partie invaginée à l’aide du tissu cellulaire adipeux.

Réflexions. — Il suit de ce qui précède, 1° que le déplacement du rectum a lieu sans déplacement du vagin chez la femme, de même qu'il a lieu sans déplacement de la vessie chez l'homme; 2° que la surface invaginante comme la surface invaginée sont revêtues antérieurement par le péritoine, ce qui suppose que les adhérences naturelles du vagin et du rectum ont cédé par suite du déplacement; 3° que si on incisait la tumeur en avant, même dans le lieu le plus déclive, on pénétrerait immédiatement dans la cavité péritonéale, tandis qu’en arrière une pareille pénétration n’aurait pas lieu.

Îl est probable que la chose doit toujours être ainsi, c’est-à-dire que, dans la chute du rectum, les adhérences de cet intestin avec le vagin chez la femme, et avec la vessie chez l'homme, doivent céder ; cependant j'ai noté, dans un cas de chute du rectum chez une

femme adulte, que le renversement commencait au-dessus des adhérences intimes qui

unissent le vagin à l'intestin.

Dans les renversemens anciens et considérables du rectum, l'orifice anal est énorme, et ses limites sont celles du détroit inférieur ; le sphincter est singulièrement atrophié, ses fibres sont pales et se continuent, sans ligne de démarcation tranchée, avec les fibres circulaires de l'intestin rectum : jai vu un cas dans lequel le sphincter avait subi un commencement de transformation graisseuse. Les fibres circulaires de la tunique musculeuse du rectum m'ont paru également atrophiées dans toute la portion invaginante de l'intestin, tandis que les fibres longitudinales étaient plus fortes que de coutume. La muqueuse n'adhère aux membranes subjacentes que faiblement et à l'aide d’un tissu cellulaire très lâche. |

L'atrophie du sphincter anal, qui est très certainement consécutive au déplacement du rectum, me paraît devoir être une cause de la persistance de ce déplacement, indépendamment de la cause qui l’a produit : d'où l’incurabilité des déplacemens du rectum lorsqu'ils ont une certaine ancienneté.

(x) J'avais fait figurer une coupe du bassin de ce sujet comme dans la fig. 3; mais n'étant pas bien sûr du trait qui représentait le poiut de réflexion du péritoine, point de réflexion qui me paraît fondamental dans ce cas, j'ai fait le sacrifice de cette figure , que je trouverai tôt ou tard occasion de remplacer.

9 he MALADIES DES INTESTINS. INVAGINATIONS.

La méthode de Dupuytren, qui consiste dans plusieurs pertes de substance faites à la peau lâche qui répond au pourtour de l'anus, est très rationnelle. L'anneau étroit.et peu extensible qui résulte de la cicatrisation de la peau ainsi excisée , s'oppose mécaniquement à la sortie de l'intestin, en attendant que le sphincter recouvre sa force contractile.

Quant à la difficulté que lon éprouve à réduire l'intestin déplacé, elle tient, non à la perte du prétendu droit de domicile, mais bien aux changemens de rapports qu'a subis le péritoine, qui a été attiré sur toute la face antérieure du rectum, d’une part, et d'une autre part, sur toute la face postérieure du vagin chez la femme et sur tout le bas-fond de la vessie chez l'homme: elle tient encore à la laxité du tissu cellulaire qui entoure le

reste de la circonférence du rectum. |

L'observation suivante est remarquable par la difficulté que l'on a éprouvée à opérer la réduction, et par les accidens mortels qui ont suivi ces tentatives, faites, je crois, avec trop d’insistance. 2

Chute du rectum. Réduction laborieuse. État adynamique. — Mort. Abcès multiples dans le foie (phlébite).

Un homme, âgé de 6o ans, entre dans un hôpital en octobre 1823, pour une chute du rectum. La tumeur avait le volume du poing : elle était d’un rouge foncé, indolente. Au dire du malade, elle sortait habituellement pendant les efforts de défécation, mais rentrait immédiatement après. Elle n’était pas rentrée depuis la veille, et le malade avait inutilement tenté de la réduire.

Efforts de réduction considérables , à mon avis trop considérables. On parvint cependant à réduire la tumeur, et on se proposait de faire, au bout de quelques jours, l’excision de la peau du pourtour de l'anus. . Le lendemain, la face s’altère ; vomissemens, hoquets; le pouls devient petit, inégal, intermittent : le malade ne se plaint d'aucune douleur, et n’a pas la conscience de son état. Il succombe le 5° jour.

A l’ouverture de l'abdomen, nous trouvons dans le foie unemultitude innombrable de foyers purulens, les uns superficiels, les autres profonds. Ces foyers étaient irréguliers, inégaux en volume; autour d'eux, le tissu du foie était d’une couleur brun-ardoisé, et d’une fragilité remarquable.

Le pus était blanc, visqueux, et ne s’écoulait pas des foyers ouverts : cependant FN RRRRE de ces foyers étaient remplis par une sérosité lactescente; d’autres foyers, qui étaient en quelque sorte à l’état naïssant, présentaient des points blancs séparés les uns des autres par un tissu brun-ardoisé; quelques-uns plus avancés offraient à leur centre un petit foyer purulent, autour duauel était une couche épaisse brun-ardoisé ponctuée de blanc, ce qui donnait au tissu du foie l'aspect d’un granit à deux grains. Rate volumineuse, fraoile, d’un rouge lie-de-vin extrêmement foncé.

Le péritoine était sain. Les follicules agminés et isolés de l'intestin grèle, étaient très développés; plusieurs présentaient des points noirs au niveau de la dépression centrale des follicules. L'estomac était sain.

L’intestin rectum, vu du côté du péritoine, était séparé de la vessie, par un cul-de-sac demi circulaire très profond qui répondait au lieu de l’invagination. Lorsqu'on réduisait le rectum, on voyait que Panus était énormément dilaté et pouvait admettre le poing : ses dimensions étaient en quelque sorte déter: minées par celles du détroit inférieur du bassin; le sphincter était atrophié.

Il y avait une hernie épiploïque et une hydrocèle à gauche. Comme de coutume, la tunique vaginale s'élevait au devant du sac herniaire, derrière lequel étaient éparpillées les parties constituantes du cordon spermatique. | én

Poitrine. Poumons, cœur sains. — 7'éte. Le cerveau et ses membranes sont dans l’état d’ SRE:

Réflexions. — Les abcès du foie, dont la formation me paraissait si difficile à expliquer au moment où Jai observé ce fait, Pete ètre rapportés à une phlébite hépatique consécutive à une phlébite des veines hémorrhoïdales, lesquelles malheureusement n’ont pas été examinées dans ce cas. |

Sous le point de vue clinique, ce fait constate les dangers des efforts de réduction exercés sur le rectum déplacé; il constate en outre la part que doivent prendre la dilatation excessive de l'anus et l'atrophie du sphincter à la reproduction de la maladie, et légitime la méthode de l'excision qui a pour but d'obtenir la constriction de l’orifice anal.

Les chutes du rectum ne sont autre chose que des mvaginations de cet intestin au dedans de lui-même. Elles diffèrent des ivaginatians des autres parties du canal intestinal , 1° par la présence au dehors de l'intestin renversé sur lui-même, tandis que dans M

ordinaire, la partie imvaginée qui forme deux doubles d'intestin, est recue dans un troisième double qui lui sert de gaine : dans linvagination ordinaire, il y a trois doubles d'intestin; dans l’invagination du rectum, il n’y à que deux doubles. 2° Elle en diffère par le mécanisme de sa formation : dans PAS Ron ordinaire, des deux doubles ou cylindres qui constituent la portion d’intestin invaginée, c'est.le Line le plus interne qui se déplace le premier. Dans la chute ou Re du rectum, le déplacement commence par la partie du rectum la plus voisine de l’anus, c'est la portion invaginante qui précède dans son déplacement la portion invaginée, au moins dans le principe; car une fois linvagination commencée, l'accroissement ultérieur de la tumeur peut se faire par le déplacement de la portion invaginée.

Toutefois l'invagination du rectum pourrait avoir lieu par le mécanisme des invaginations ordinaires : alors la partie supérieure du rectum ou inférieure du colon s'enfoncerait dans la partie moyenne, et ces deux doubles s'enfonceraient eux-mêmes dans la partie inférieure de l'intestin; c'est dans ce cas qu'il existerait une rigole circulaire plus ou moins profonde entre l'orifice anal et les parties déplacées.

Invagination de la fin de l'intestin grèle et de l’appendice vermiculaire dans le cæcum et le colon ascendant, et du cæcum et du colon ascendant dans le colon transverse. — Mode chronique des accidens. — Péritorite. — Gangrène de l'intestin grèle. (1) (Fic. 4.)

Spino, 29 ans, fut pris, trois mois avant sa mort, d’un dévoiement considérable avec coliques, pour lequel il prit la médecine - Leroy, sous l'influence de laquelle le mal s'étant exaspéré, il fut obligé d'entrer à l'Hôtel-Dieu le 12 mars 1834. Il en sortit incomplètement guéri, après dix-sept jours de traitement. Entre à l'hôpital Beaujon le 10 avril, il présenta les symptômes suivans : selles fréquentes avec coliques assez vives, n'ayant pas de siège spécial, mais revenant par crises pendant lesquelles on voyait se dessiner le long des colons ascendant et transverse des bosselures de la grosseur d’une noix, douloureuses à la pression, et qui disparaissaient apres deux minutes de durée. Les crises terminées , le ventre était souple et insensible à la pression. Il n’y avait ni hoquets ni vomissemens. Point de fièvre; tous les phénomènes morbides sont concentrées dans le canal intestinal (Cataplasmes émolliens sur l'abdomen, onctions avec baume tranquille et extrait de belladone; deux lavemens avec amidon et pavots ; eau de riz pour boisson, soupe pour tous alimens ; un bain tous les deux jours). Le dévoiement ayant cessé avec les coliques , lé malade sortit le 24 avril. De retour chez lui, des écarts habituels de régime ramenèrent les mêmes accidens : des crises plus intenses que celles précédemment indiquées se manifestèrent ; elles eonsistaient dans des coliques pendant lesquelles le malade se roulait dans son lit; en même temps, il se dessinait, à la partie inférieure de l’hypocondre droit une tumeur du volume du poing, qui disparaissait avec bruit après cinq minutes de durée. Les nuits des 5, 6 et 7 mai furent terribles pour ce malheureux : les coliques étaient atroces et le rendaient comme furieux ; en même temps, le ventre se tuméfia et devint douloureux. Spino n’entra à l'hôpital que le 11 mai. Il était dans l’état suivant :

Face altérée, grippée; extrémités presque froides; peau sèche; pouls petit, serré; 124 pulsations par minute : abdomen très tuméfié, excessivement douloureux. On ne sent aucune tumeur dans la fosse iliaque gauche; il n'y à point de Héprétion dans la fosse iliique droite. Dévoiement : urines rares. (2 20 SANgSUES , fomentations, bains.)

Le 12, mème état (15 sangsues). Le 13, éructations; deux vomissemens verdâtres, ventre plus tendu, beaucoup plus dur (frictions mercurielles, 4 gros). Dans la journée, dyspnée très grande; le malade ne pett respirer que dans la pepe assise. |

Le 14, pouls petit à 152; extrémités froides : Ée selles. Le soir, la dyspnée augmente : le malade dit à la sœur de salle que son ventre vient de grossir considérablement. Îl meurt pendant la nuit.

Ouverture, 32 heures après la mort. Poitrine : diminution de son diamètre vertical, à raison du soulèvement du diaphragme. Æbdomen : les parois incisées, il s'échappe une grande quantité de matières stercorales jaunes et liquides ; dans les points déclives se voient quelques grümeaux présentant l'aspect du caseum. Le péritoine est tapissé par une exsudation blanche crémeuse, au-dessous de laquelle on découvre une coloration qui varie du rouge simple au rouge violet foncé.

Dans la fosse iliaque droite, on ne trouve pas de cœcum; les 475 inférieurs du colon ascendant manquent aussi , et à leur place se voient des anses de l'intestin grèle. Dans le colon transverse, on sent un corps

(1) Observation recueillie par M. Grisolles, interne à l'hôpital Beaujon, membre de la Société anatomique.