Î MALADIES DES INTESTINS. INVAGINATIONS

dur et volumineux : l'intestin GI, GI, incisé par sa face postérieure (1), permet de constater l'existence d’une tumeur dure, cylindroïde, de 7 pouces 6 lignes de long.et de 5 pouces dé circonférence (fig. 4): Sa couleur est ardoisée : des deux extrémités du cylindre qu’elle représente, l’une, qui regarde la fosse iliaque droite, se continue avec l'intestin; l’autre, libre et flottante , regarde lhypocondre gauche.

Cette extrémité libre présente deux orifices , l’un antérieur, l’autre postérieur. L’orifice postérieur conduit dans l'intestin grèle; l’orifice antérieur conduit dans lappendice vermiculaire, un repli falciforme VIC formé par la valvule iléo-cœcale séparée en deux orifices.

En incisant la tumeur cylindroïde formée par la portion d'intestin pi on voit qu ‘elle est constituée, 1° au centre, par l’intestin grèle et par l’appendice vermiforme; 2° à sa surface par le cœcum et par le Giée ascendant renversé. |

Il suit de là qu'il:y a, dans ce cas comme dans toutes les invaginations, trois cylindres d'inigstiés superposés, non compris an ice vermiculaire.

Le” syndre le plus extérieur est formé par la partie la plus élevée du colon ascendant et par le colon transverse, c'est la partie contenante ; le cylindre moyen, qui forme la surface de la tumeur, est formé. par le cœcum; le cylindre central est formé et par l'intestin grele et par l’'appendice vermiculaire.

Ces trois cylindres d’intestin invaginés l’un dans l’autre se correspondaient de la manière suivante : le cylindre externe et le cylindre moyen se touchent par leur surface muqueuse; ils sont libres d’adhérence. Le cylindre moyen et le cylindre central se touchaient par leurs surfaces séreuses, lesquelles adhèrent par des filamens qui offrent'une certaine résistance. Entre les deux surfaces séreuses se voyaient une cuillerée à café de pus blanc, crémeux, inodore. L'appendice vermiculaire adhérait par des filamens très résistans.

L’intestin grèele qui constitue le cylindre central est extrêmement rétréci au centre de la tumeur; audessus de l’invagination, il est affaissé, et non dilaté comme dans les invaginations ordinaires; on trouve la raison de cette anomalie dans une déchirure circulaire à bords gangrénés au niveau de l’étranglement qu'a subi l'intestin en pénétrant dans la portion du gros intestin qui lui sert de gaîne.

Ta dissection du cylindre moyen, c'est-à-dire du cylindre formé par le colon ascendant et le cœcum., m'a montré un épaississement considérable de la tunique muqueuse, et un épaississement non moins considérable évidemment hypertrophique de la membrane fibreuse et de la membrane musculeuse :il résulte de cet épaississement, non moins que de la couleur ardoisée de la membrane muqueuse de l'intestin, que l’invagination était ancienne. |

Réflexions. — Le malade à succombé à une péritouite et à un épanchement de matières fécales. La péritonite a-t-elle précédé, a-t-elle suivi l'épanchement des matières fécales ? L'une et l’autre manière de voir peut également être soutenue : la péritonite peut, en effet, être déterminée par l'étranglement de l'intestin, comme cela se voit tous les jours dans les hernies; mais il serait possible que, dans le cas actuel, elle eut été le résultat de la déchirure de l'intestin et de l'épanchement. Que si on argue de la présence des pseudo-membranes en faveur d'une date pour la péritonite plus ancienne que pour l'épanchement, je répondrai que quelques heures suffisent pour produire des pseudo-membranes.

Il résulte du fait précédent, 1° que l'inflammation chronique du gros intestin peut devenir la cause de l'invagination; 2° que l'invagination peut avoir lieu d’une manière chronique et déterminer des accidens chroniques et même intermittens; 3° que la valvule iléo-cœcale est une barrière que l'intestin grèle invaginé ne saurait franchir, en sorte que, dans le cas d'invagination de la fin de l'intestin grèle, cette fin d’intestin orèle nfoate dans le cœcum et le colon ascendant, mais sans pouvoir pénétrer à travers la Ari iléo-cœcale.

4° 11 suit encore de la présence de la valvule iléo-cœcale que si une invagination occupait la

fin de l'intestin grèle, et si la cause qui produit l'invagination OURS à agir, cette Invagination ne pouvant franchir la valvule iléo-cœcale, la masse invaginée pourrait s'invaginer encore dans le gros intestin renversé, en sorte qu’il y aurait deux invaginations complètes l'une dans l'autre ; 5° que dans les invaginations de la fin de l'intestin grèle, l'extrémité libre de la tumeur présente deux ouvertures, tandis que dans les autres elle n'en présente qu'une seule; 6° que la présence de l'appendice vermiforme au centre de l'invagination établit une différence notable entre l'invagination qui avoisine la valvule iléo-cœcale et

les invaginations des autres parties du canal alimentaire.

3e e. Le Æe ù pie Q , 2 cé k Pa PER A (is Lips " . IRC postérieure de l'intestin était nécessaire pour montrer sur la même figure les deux ouvertures que présente l'extrémité inférieure de la tumeur.

Cancer melanique.

Cancer mélanique occupant la peau, le foie, les poumons et l'interieur du globe de l'œil.

M: G..., docteur en médecine, âgé de 56 ans, jouissait habituellement d’une bonne santé; la'seule maladie qu'il eût éprouvée était une inflammation chronique de l'œil droit, laquelle s'était reproduite à trois reprises différentes, et avait singulièrement affaibli cet organe, qui pourtant, au dire du malade, était encore de quelque usage. Si les chagrins, les préoccupations d'esprit peuvent être pour quelque chose dans le développement d'une maladie du foie, ils ne furent pas épargnés à M. G., qui, en 1630, se vit destitué d’une place, principal moyen d'existence de sa nombreuse famille, et qui ne e pouvait se résigner à un changement de position aussi cruel.

En 1835, dans les mois de février et de mars, M. G. s’aperçut que son appétit diminuait, sans savoir À quoi l'attribuer. Un dévoiement qui survint sans cause connue céda à la diète observée pendant deux ou trois jours.

Au commencement d'avril, M. G. ressentit des douleurs assez vives à la région lombaire et à la cuisse droites. Il les considéra comme rhumatismales ; mais n'ayant pas le temps de se soigner, il se contenta de les combattre par l'application d’un sinapisme, qu’il renouvelait de temps en temps.

Le 24 avril, en se palpant l'abdomen au lit, il s’aperçut que le foie dépassait d’un travers de doigt le rebord Hide des fausses côtes. Un confrère appelé constata, avec l'augmentation de volume du foie , l'existence d’un mouvement fébrile habituel : quelques sangsues furent apposées à l'anus. M. G. avait des malades en danger, il continua à les suivre jusqu’à ce qu’il füt rassuré sur leur état, et s’alita le 29 avril.

Le foie s’accrut graduellement et rapidement : il ne tarda pas à descendre jusqu'à l'ombilic, qu'il eut bientôt débordé pour atteindre l’épine iliaque antérieure et supérieure, et se prolonger dans lhypéchondre et dans le flanc gauches. |

La sensibilité de la région du foie, vive d’abord et augmentant par la pression, diminua par la suite: mais le malade éprouvait dans cet organe une sensation de travail profond, de feu qui le dévorait, et parfois il disait fe les douleurs étaient sndicibles.

Les douleurs présumées rhumatismales, mais qui étaient évidemment dues à la maladie du foie, redoublèrent d'intensité : elles occupaient la région lombaire et la cuisse droites, et remontaient souvent jusque sur le côté droit du thorax; parfois elles se portèrent sur l’épaule gauche et sur les muscles intercostaux du même côte : lorsque ces douleurs se réveillaient avec plus d'intensité, la respiration devenait très gènée : une fois, vers la fin de mai, les douleurs acquirent une si grande vivacité, qu'on fut obligé de faire une application de 15 sangsues. Plus tard, ces douleurs disparurent; et dans les derniers jours de sa vie, le malade ne se plaignait que d’un léger ressentiment à l’épaule gauche.

L'état des organes digestifs suivit les diverses phases d’une lésion aussi considérable de l'organe sécréteur de la bile. L’appétit ne fut pas d’abord entièrement aboli; pendant quelque temps le te faisait deux petits ne de légumes, auxquels il ajoutait des fruits en certaine quantité. Bientôt il réduisit son alimentation à quelques tasses de lait et au suc exprimé de fraises et de cerises; plus tard, 1l se contenta d’eau panée et d’eau sucrée. Les selles furent toujours régulières, avec leur coloration naturelle. Jamais les urines ne furent ictériques; elles conservèrent, au contraire, leur caractère naturel pendant tout le cours de la maladie. Leur quantité était en raison inverse des sueurs, qui furent très copieuses et continuelles pendant le dernier mois, et obligeaient le malade à changer continuellement de linge. La peau ne présenta pas la plus légère teinte ictérique, et la physionomie est long-temps restée bonne ; ce n’est que dans le dernier mois de la vie qu’elle prit cette teinte jaune-paille qui caractérise les lésions organiques profondes.

Les forces musculaires se maintinrent pendant long-temps, soutenues qu'elles étaient par un grand courage. M. G. ne cessa de se lever que lorsque les sueurs habituelles vinrent l'en empêcher : il putse soutenir jusqu au dernier jour pour se transporter d’un lit dans un autre. |

Les facultés intellectuelles conservèrent jusqu’au dernier moment leur état d’intégrité. Certain de sa fin

XXII SLIVRAISON. :

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prochaine, il en parlait avec un calme et une résignation qu'il puisait dans des sentimens religieux aussi profonds qu'élevés. |

Le pouls offrit pendant tout le cours de la maladie une fréquence remarquable de 110 à 150 pulsations.

La respiration, qui jusque-là avait été naturelle, s’accéléra pendant ie dernier mois; on put d'abord croire que cette accélération était due et au volume du foie qui soulevait le diaphragme et à l'excessive faiblesse du malade ;mais elle était tellement considérable, qu’on dut soupçonner qu'elle était liée à une affection idiopathique du poumon, et cependant la percussion et l’auscultation ne donnèrent aucun indice de lésion.

Le traitement consista d’abord dans le régime végétal, dans l'emploi du calomel et des frictions mereurielles. Les cataplasmes de Pradier sur les membres inférieurs, les pédiluves excitans, les sinapismes, une emplâtre de thériaque sur le foie furent employés avec tout aussi peu üe succès.

Dans les derniers temps, une région de la volumineuse tumeur formée par le fois offrant un: 0 rtaine:- ‘lle, on put croire à une tumeur enkystée du foie; cette idée était la seule qui ofirit que.cu°5 cianc.s Le salut, on s’y attacha ; bien plus, on proposa la ponction dans le foie. On se fondait sur une auciuation qu'on croyait sentir distinctement, sur l’ahsence de bousselures à la surface du foie, sur l’innocuité d'une ponction précédée par l’application de la potasse caustique, à la manière de M. Récamier : je dois dire que, des cinq consultans réunis pour cet objet, je fus le seul opposant, et je me fondais sur l'absence d’une fluctuation bien manifeste, sur la présence plus que probable des tüubercules cancéreux dans le foie, tubercules dont le volume n’était pas assez considérable pour proéminer à la surface de l’organe, et devenir sensible à travers les parois abdominales, M. Breschet, l'un des consultans, appela d’ailleurs notre attention sur une circonstance bien remarquable, :t qui donnait au diagnostic une certitude aussi complète que possible. IT avait été appelé au mois de mai par M. G. pour une tumeur du volume d’un gros pois, qu'il portait au bras droit, au niveau de ?’attache humérale du deltoïde. Cette tumeur, qui paraissait n’exister que depuis un an, était très sensible à la pression , sa couleur était noire, sa surface inégale comme une müre; le malad£ lavait prise pour une tumeur érectile : c'était une tumeur mélanique. Depuis cette époque, plusieurs points mélaniques s'étaient manifestés au cuir chevelu , dans l'épaisseur de la cicatrice d’un séton à la nuque, sur la peau de l'abdomen. Or, comme, d’une part, il est sans exemple qu’une tumeur mélanique se soit manifestée dans un point sans qu'il n’en existât concurremment dans un grand nombre d’autres points; comme, d’une autre part, le foic est de tous les organes celui qui est le plus exposé aux tubercules cancéreux mélaniques ou autres, il fut évident pour nous que le foie était le siège d’un grand développement de ces tubercules.

Néanmoins, en vertu de ce précepte melius anceps quäm nullum, quelques grains de potasse caustique furent apposés sur le point le plus saillant de la tumeur hépatique ; le lendemain, la ponction fut pratiquée

a laide du trois-quarts, un stylet qui fut substitué au poincon du trois-quarts, promené dans diverses directions, car 1l ne trouvait pas de résistance. Vain espoir, il ne sortit que quelques gouttes de sang. Le malate parut insensible à cette opération, laquelle n’exerçe au-une influence sur sa mort, qui eut lieu trois jours après, le à juiiict.

Ouverture du cadavre, x8 heures après la mort.—Putréfaction très avancée. Le foie (xx livr., pi. r), cffrait de deux à trois fois son volume naturel. il pesait huit livres environ. Sa mollesse était considérable, et cette mollesse n'était nullement cadavérique. Sa couleur était jaune-scrin dans la pius srande partie de son étendue. Sa surface présentait des taches noires de diverses dimensions et à peine preéminentes : quelques-unes de ces taches étaient grises. La coupe du foie nous offrit une quantité considérable de tumeurs mélaniques TM, TM, de diverses dimensions, depuis celle d’un grain de mil jusqu’à celle d'une grosse truffe. Les tumeurs mélaniques s’énucléaient avec la plus grande fecilité, au milieu du tissu du foie jaune et ramolli. Sur la figure, le 5ord antérieur du lobe droit LP rend exactement l'aspect que présentait le tissu du ïoie 2près l'ablation ce son enveloppe fibro-séreuse. On voit que les vaisseaux seuls soutenaient le tissu ramolii et comine difilzent interposé aux nombreuses tumeurs mélaniques TM, TM, qui constituent les deux tiers environ de la masse que présentait le foie.

Les coupes obliques pratiquées sur le lobe gauche LG et sur le lobe droit LD , montrent la disposition des tumeurs par rapport au üssu du foie. On voit qu’elles occupent non-seulement la surface , mais encore toute l'épaisseur de cet organe. On peut apprécier leurs formes diverses, leurs différences de volume . leur texture et leur couleur.

Leur couleur est généralement noire; mais la matière colorante qu'on en exprime est d’un brun marron foncé, à la maniere du pigment choroïdien. Quelques-unes de ces tumeurs sont grises, d’autres d’un gTIS mêlé de noir; plusieurs sont comme marbrées de gris et de noir: quelques-unes présentent des plaques grises au milieu d’un tissu tout-à-fait noir. On ne peut mieux comparer toutes ces nuances de coloration qu à celles que présente la truffe depuis le gris-blanc jusqu’au beau noir.

La consistance était d’ailleurs à-peu-près celle de la truffe avec ses variétés. Quelques-unes moîles. semblables aux trufles de mauvaise qualité; les autres denses et comme fragiles. La coupe de ces dernières présonta't des stries blanches formées par des lamelles de tissu fibreux qu’ en formaient la charpenie.

Comprimées, les tumeurs mélaniques donnaient un suc noir plus ou moins abondant, souvent même très abondant, teignant le linge et les doigts à la manière du pigment choroïdien : plusieurs étaient converties en des espèces de kystes remplis de matière noire; aucune ne donnait de sue cancéreux proprement dit. Toutes les veines hépatiques étaient saines, même celles qui traversaient les tumeurs.

Les poumons présentaient à leur surface des tumeurs de même nature, mais moins volumineuses et moins foncées en couleur.—On en trouvait quelques-unes sous la plèvre costale. |

Je fus curieux d'ouvrir l'œil pour lequel le malade m'avait demandé conseil plusieurs années avant sa maladie, et qui était le siège d’élancemens douloureux, et je vis qu'au fond de l'œil il y avait deux tumeurs mélaniques striées de blanc et de noir. une de ces tumeurs occupait le point précis où le nerf optique se continue avec la rétine; l’autre était située au côté externe. Ces tumeurs, du volume d’un gro: pois, m'ont paru développées aux dépens de la choroïcde.

Réflexions. — Le cancer mélanique parait avoir, à un degré bien plus considérable que les autres formes de cancer, le triste privilèce de se développer successivement ou simultanément dans un grand nombre d'organes à-la-fois, en sorte qu'il suffit d’avoir constaté la présence d'un cancer mélanique dans un point pour diagnostiquer sa présence ou actuelle ou prochaine dans d'autres points. Les petits cancers mélaniques de la peau qui ont si utilement servi au diagnostic dans le cas présent, étaient-ils antérieurs aux tubercules mélaniques du foie, ou les uns et les autres se sont-ils développés simultanément ? Les faits militent également pour l'une et pour l'autre manière de voir. En effet, le cancer en sénéral et le cancer mélanique en parüculier, se comportent tantôt comme une cause qui envahit en même temps un grand nombre d'organes à-la-fois, tantôt comme une cause qui se développe primitivement dans un point d'où, comme d'un foyer, elle infecte l'économie tout entière. Ma manière de voir sur le siège du cancer dans les capillaires veineux est également favorable à l'un et à l'autre mode de développement de la maladie cancéreuse : elle explique parfaitement comment le cancer développé dans un point où il parait primitivement local envahit successivement les divers organes, et en particulier ceux qui sont les plus riches en vaisseaux sanguins, tels que le foie, les poumons, et comment le cancer se montre par masses isolées, au milieu de parties qui sont dans l'état le plus parfait d'intéorité. La phlébite du foie, celle du poumon consécutive à une phlébite, traumatique, affectent absolument le même mode de développement.

L'état latent de la maladie du foie s'explique par l'indépendance parfaite des sranulations hépatiques, en sorte que lorsqu'un certain nombre de granulations a été envahie, les granulations restantes suppléent à leur actüon; la mollesse du foie atteste d’ailleurs que cet organe a été le siège d'une fluxion considérable, fluxion séreuse qui a dissous les granulations et les a amoindries, en sorte que, plongé sous l’eau, le tissu du foie se présente sous l'aspect de vaisseaux le long desquels étaient régulièrement rangés de petits grains aplatis à la manière du raisin desséché.

Quant à l'absence d'ictère, je crois avoir prouvé ailleurs que, dans les maladies du foie, l'ictère ne survient que lorsqu'il existe un obstacle à la circulation de la bile.

À quelle époque remontent les cancers mélaniques de l'œil? L'ophthalmie chronique profonde de l'organe a-t-elle provoqué le développement de la maladie ?

Quant au traitement du cancer mélanique ou autre, il sera nul tout le temps qu'on n'aura pas découvert un spécifique qui, à l'instar du mercure pour la syphilis, aille, porté dans le torrent de la circulation, atteindre la cause inconnue du cancer, et la neutraliser et dans son foyer primitif et dans ses foyers secondaires. |

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Prostate hypertrophuee et bilobée.

La prostate représentée pl. n, xxn° livr. (1), appartenait à un homme qui vint mourir à l'hôpital Beaujon, où on ne l’observa que 24 heures; il eut besoin d’être sondé, ce qui fut fait avec la plus grande facilité.

La fig. 3 représente la vessie et la prostate non ouvertes et vues de profil : leurs rapports avec la symphyse du pubis ont été conservés.

La fig. 2 représente la prostrate, la vessie et les vésicules séminales vues par leur face inférieure. La prostate offrait une dépression médiane antéro-postérieure, dépression qui était la trace de la disposition bilobée de la prostate. Sur l’une et sur l'autre figure, on voit que les uretères V sont dilatés. — Voici, du reste, quelles étaient les dimensions de la prostate : hauteur, 2 pouces; diamètre antéro- postérieur, 2 pouces ; diamètre transverse, 2 pouces 9 lignes.

La fig. 1 représente le canal de l’urètre et la vessie ouverts par leur face supérieure. La symphyse a été divisée, et les deux pubis renversés, l’un à droite, l’autre à gauche,

Cette coupe permet de voir que la prostate P est composée de deux lobes inégaux en volume, l’un, droit, plus petit, l’autre, gauche, plus considérable, lobes parfaitement indépendans l'un de l’autre, et unis en haut et en bas à l’aide d’une membrane épaisse ; 1l n’y avait aucune trace de cette portion médiane de la prostate qu’on appelle improprement lobe moyen.

Les deux lobes interceptaient une cavité ou plutôt un ventricule ayant beaucoup d’analogie avec le ventricule moyen du cerveau : la hauteur de ce ventricule était celle de la prostate, 2 pouces; son diamètre antéro-postérieur était comme celui de la prostate, de 2 pouces ; sa cavité pouvait admettre quelques cuillerées de liquide. Le fond ou la paroi inférieure de cette espèce de ventricule décrivait une courbe à concavité supérieure. Cette paroi inférieure était parcourue par une crête antéro-postérieure, bifurquée à son extrémité postérieure et à son extrémité antérieure; cette crête, c'était le veru-montanum.

Le ventricule prostatique constituait une cavité intermédiaire à la vessie et au reste du canal de l’urètre.

Il résultait de la courbe à concavité supérieure décrite par la paroi inférieure du ventricule prostatique, que la sonde, avant de pénétrer dans l'intérieur de la vessie, avait à parcourir un arc de cercle appartenant à une courbe d’un petit diamètre, d’où la difficulté du cathétérisme, d’où la fausse route FR, fausse route qui passait comme sous un pont formé par le sphincter vésical et par le trigone, et qui venait sortir derrière le bord postérieur du trigone au fond d’une excavation EXC (2). Cette fausse route était d’ailleurs complètement cicatrisée. Le trigone était remarquable par la saillie de la colonne charnue étendue de l’un à l'autre orifice de l’uretère OÙ, OÙ, et par la saillie plus considérable encore du sphincter, dont la moitié inférieure constituait une sorte de valvule semi-lunaire à concavité supérieure. Les orifices des uretères sont extrèmement rétrécies et comme capillaires.

La vessie hypertrophiée et rétrécie présentait des colonnes charnues qui interceptaient ici des aréoles, R de petits kystes à étroit orifice. On voit les fibres charnues de la vessie se prolonger autour de la prostate et venir se terminer sur la portion membraneuse du canal de l’urètre. En outre , une couche mince de fibres musculaires comme rayonnantes, faisant suite aux fibres musculaires de la vessie, se prolongeait entre la muqueuse urétrale et la surface interne du canal prostatique.

La fig. 4 représente une coupe verticale de la prostate faite transversalement; on voit sur cette coupe 1° l'inégalité des deux lobes de la prostate; 2° le moyen d’union de ces deux lobes à l’aide d’un tissu membraneux et musculeux et qui permettait à ces deux lobes de jouer l’un sur l’autre; 3° l'orifice FR de la fausse route ; 4° la structure de la prostate, qui résulte de l'agglomération de grains glanduleux inégalement hypertrophiés : l’un de ces grains glanduleux, qui appartenait au lobe gauche CPG., est d’un volume éxtrèême-

(1} La pièce m'a été donnée par MM. Lenoir et Marjolin fils.

(2) J'ai dit ailleurs ( 4nat. descript.) que, chez un certain nombre de sujets, il existe derrière le trigone une excavation ow cul-de-sac qui se prolonge d'arrière en avant au-dessous de ce trigone, et qui atteint quelquefois le sphincter de la vessie.

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ment considérable. Tous ces grains glanduleux sont pénétrés d’unsuc visqueux brun-Jaunätre qui suinie, comme d’une éponge, de tous les points de la surface de la section. Les canaux prostatiques tres dilatés

0 e . e e e e e A A Lé se voyaient sur les divers points de la coupe; ils peuvent être suivis par la dissection, grâce à leur dévelop-

pement ou plutôt au suc visqueux qui les remplit à la manière d’une injection. : Les grains glanduleux sont séparés par des couches musculaires extrêmement prononcées, qui font suite aux fibres musculaires de la vessie. Il résulte de cette disposition que les fibres musculaires de la vessie, nonseulement forment une couche extérieure et intérieure à la prostate, mais encore qu’elles pénètrent le tissu de cet organe, et par conséquent exercent sur chaque grain glanduleux une compression infiniment favorable à l’excrétion du suc qu’ils contiennent. Il serait curieux d'étudier la corrélation qui existe entre l’hypertrophie de la vessie et l’hypertrophie de la prostrate; il est probable que, dans un certain nombre de cas, on rencontrera l'hypertrophie des fibres musculaires prostatiques coexistant avec l’atrophie des grains

glanduleux de cet organe.

Ce fait tend à confirmer les idées que j'ai émises ailleurs (voyez xvn° livraison) sur le traitement des rétentions d'urine par hypertrophie de la prostate, traitement qui consiste à convertir en méthode un fait considéré comme un accident et comme le résultat d'une mauvaise pratique, je veux parler d'une fausse route. Cette méthode, qu'on pourrait appeler ponction de la vessie à travers la prostate, me paraït bien préférable à la ponction de la vessie par le pubis, bien que cette dernière ponction n'ait pas, à beaucoup près, la gravité qu'on lui attribue généralement. Mais pour que cette méthode présente les avantages qu'on à droit d'en attendre, il convient de la soumettre à un certain nombre de règles. Ainsi, lé point fondamental consiste à faire en sorte que l’extrémité de la sonde ne laboure en dehors des voies naturelles de Ia vessie que le moins d'espace possible. Lorsque la rétention d'urine tient à l'hypertrophie du lobe médian, il suffit quelquefois de traverser le pédicule de ce lobe médian ou la traverse musculeuse qui le supporte, pour arriver dans la vessie ; il convient d’ailleurs de ne dépasser, dans aucur cas, le trigone vésical; or, on attendra ce but, on arrivera nécessairement et aussi promptement que possible dans la vessie , en imprimant à la sonde un mouvement de bascule beaucoup plus considérable que pour le cathétérisme ordinaire; mouvement de bascule par lequel l'extrémité vésicale de la sonde décrit un arc de cercle à très petit diamètre, qui la ramène brusquement en haut.

L'indépendance réciproque des grains glanduleux de la prostate explique peut-être les différences de disposition que présente cette glande. Il importe, en effet, fort peu pour la sécrétion prostatique que tel groupe de grains glanduleux soit en haut, soit en bas ou bien de côté : je suis d'ailleurs persuadé qu'ure compression exercée sur la prostate dans tel ou tel sens pourrait, en déplaçant.les sranulations, concourir aux changemens de forme que présente cette glande. Sous ce rapport, le dépresseur de M. Leroy d'Étiolles me paraitrait trés rationnel si son action pouvait être plus long-temps continuée. Je ne puis d'ailleurs m'expliquer autrement que par le déplacement permanent des grains glanduleux la ouérison permanente obtenue par l'emploi de la sonde à demeure dans des cas d'hypertrophie de la prostate. J'ai donné mes soins à un malade qui a été guéri au bout de 8 mois de l'emploi de la sonde, et chez lequel la guérison s'est maintenue depuis quatre ans. Sous ce rapport, la sonde à demeure ne saurait être remplacée par la sonde temporaire. Je connais des malades soumis à la sonde temporaire depuis plusieurs années, et qui ne sont pas plus avancés que le premier jour, et pourtant la vessie jouit de toute sa contractilité, le canal de l'urètre de toute sa liberté; et, d'une autre part, l'hypertrophie de la prostate est évidemment le seul obstacle. à l'excrétion de l'urine.

——— REED 7 Q © CE se e———

1° Apoplexie; rupture du cœur; 2° Anévrysme partiel du cœur.

Apoplexie du cœur.—Foyers sanguins dans l'épaisseur du ventricule gauche.

Le cœur représenté fig. 1 appartient à une femme de la Salpêtriere sur laquelle je n’ai aucun renseignement : il m'a paru remarquable en ce qu’il établit que des épanchemens sanguins peuvent avoir lieu dans l'épaisseur des parois du cœur, indépendamment de la rupture de cet organe.

Sur la tranche de la coupe du ventricule gauche, on voit des foyers apoplectiques FA, FA.

Sur le bord droit de la coupe, la séparation des couches superficielles du cœur a permis de voir que le sang infiltré dans l'épaisseur des parois de cet organe, FA, FA, avait suivi la direction des fibres musculaires, disposition qui donnait au tissu du cœur ainsi infiltré quelque analogie d’aspect avec le bois de palissandre.

À la pointe du cœur et au voisinage, j'ai été frappé par une coloration jaune TRJ, TRJ qui tranchait et avec la couleur des foyers sanguins et avec la teinte naturelle du cœur. Cette coloration jaune de bois s’alliait à une grande fragilité. Il me paraît raisonnable d'admettre que cette coloration avec fragilité, qui ne pouvait en aucune manière être rapportée à une transformation graisseuse, est liée à la présence des foyers apoplectiques dans l'épaisseur du cœur. Dans plusieurs cas de rupture du cœur, J'ai pu m'assurer de l'existence de la même coloration au voisinage de la perforation. J’eus même à soutenir, dans un de ces cas, une discussion contre un médecin qui pensait que cette coloration jaune tenait à une transformation graisseuse du tissu du cœur. — Il est bien difficile d'admettre la rupture du tissu du cœur sans une augmentation préalable dans la fragilité de l'organe.

On conçoit qu'il n’y a qu'un pas entre les foyers sanguins circonscrits représentés fig. 1, pl. nr, et la rupture du cœur avec hémorrhagie mortelle. Il est rare que, dans les cas de rupture spontanée du cœur, on ne trouve pas dans l’état du tissu de cet organe la raison suffisante de la rupture. La cause la plus habituelle, c’est une fragilité insolite avec ou sans changement de couleur, si bien que le tissu du cœur médiocrement comprimé s'écrase entre les doigts.

Dans le cas suivant de mort subite par rupture du cœur, la fragilité et le changement de couleur dans

le tissu de l'organe étaient on ne peut plus manifestes.

Mort subite par rupture du cœur.— Fragilité et coloration jaunätre du tissu de cet organe.

Une femme de la Salpêtrière, âgée de 75 ans environ, d’une excellente santé, meurt subitement sur les

lieux d'aisance.

Ouverture du cadavre. — Rien dans le cerveau. Péricarde distendu et bleuâtre : des caillots de sang

remplissaient tout l'intervalle qui sépare le péricarde du cœur.

Deux déchirures linéaires et distantes d’un pouce de la pointe du cœur étaient situées l’une en devant, l'autre en arrière du bord gauche de cet organe; le ventricule gauche était hypertrophié.

Ayant divisé le bord gauche du cœur entre les deux céchirures, j'ai été frappé de la couleur blancjaunâtre maculée de rouge du tissu du cœur, qui m'a paru en outre extrêmement fragile.

J'ai cherché à reconnaître par la face interne du cœur le lieu de la perforation, et cela m’a d’abord été impossible. Alors, introduisant un stylet par la déchirure linéaire observée à la surface du cœur, je suis arrivé, à travers un trajet sinueux, dans une poche remplie de caillots, laquelle communiquait, d’une part, à l’intérieur entre deux colonnes charnues par une petite ouverture, et d’une autre part, à l’extérieur par les déchirures indiquées à la surface de l'organe.

L’altération du tissu du cœur consistant dans un changement de couleur avec fragilité, doit être considérée comme la cause formelle de la rupture, dont la cause occasionnelle paraît avoir été dans des efforts de défécation. |

Mais en quoi consiste cette altération du tissu du cœur? J'ai pensé qu’elle pourrait bien être le résultat de la combinaison du pus avec le tissu du cœur; mais ce n’est là qu'une conjecture, car 1l ne m'a pas été donné de démontrer le pus en soumettant le tissu altéré à la compression. Toujours est-il que dans cette hypothèse, la rupture du cœur aurâit été le resultat d’une cardite.

XXH° LIVRAISON.

Un interne distingué de la Salpêtrière, M. Bergeon, aujourd'hui médecin à Moulins, ayant trouvé, chez le même sujet, les muscles du mollet graisseux , crut voir une grande analogie entre l'aspect de la coupe du cœur et l'aspect de la coupe des muscles, et en conclut que le cœur avait subi la dégénération graisseuse ; mais les réactifs chimiques auxquels a été soumise la portion altérée du cœur n’ont pas démontré

Ja présence de la graisse.

Mort par rupture du sommet du ventricule sauche du cœur.— Infiltration du sang dans l'épaisseur des parois de ce ventricule.— Transformation fibreuse de ces parois dans une partie de leur étendue. — Travail inflammatoire probable au sommet du cœur. (1)

Une femme de la Salpétrière meurt subitement. On rapporte qu’elle avait fait une chute trois Jours auparavant. On dit qu’elle ne se portait pas aussi bien que de coutume depuis la chute.

À l'ouverture : péricarde distendu par des caillots de sang; cœur notablement hypertrophié dans son ventricule gauche. Sur le bord droit du cœur, vers la pointe, fente linéaire de 8 lignes de longueur avec décollement de la membrane séreuse. Cette fente conduit directement dans le ventricule gauche, lequel était hypertrophié suivant sa longueur et formait seul la pointe de l'organe. Le ventricule gauche ouvert, nous avons vu, avec des caillots récens, un petit caïllot plus dense, en partie décoloré, adhérent aux parois du cœur et creusé d’une petite cavité contenant une matière sanieuse. C'était au niveau de ce caillot que le cœur était déchiré; la déchirure était considérable, son trajet direct; le tissu du cœur était maculé de sang dans la moitié environ de la hauteur du ventricule gauche. Le sang infiltré le long des fibres charnues constituait çà et là de très petits foyers. Le tissu du cœur n'était fragile qu'au voisinage de la déchirure; à ce voisinage, le tissu du cœur présentait une couleur jaune de bois qui contrastait avec celle du sang infiltré dans l'épaisseur de l'organe. DIE)

Diverses sections pratiquées de la base vers la pointe du ventricule gauche ont démontré que la moitié postérieure de ce ventricule présentait, dans une hauteur de 15 lignes environ, une transformation fibreuse, laquelle occupait dans quelques points toute l'épaisseur du cœur, dans d’autres points une partie seulement de cette épaisseur, et se prolongeait dans les colonnes charnues grosses et petites. Cette transformation fibreuse, qui n’offrait nullement l'aspect linéaire, constituait de petites masses d’une très grande densité qu'on aurait pu prendre pour des tumeurs fibreuses déposées au sein des fibres charnues, si ce n'eüt été la continuité de ces masses avec le tissu du cœur. La transformation fibreuse s’étendait jusqu'auprès de la déchirure, et contrastait avec la fragilité des parties voisines.

Dans l'observation qu'on vient de lire, l'infiltration du sang dans l'épaisseur des parois

du cœur atteste que la rupture est le résultat d’une apoplexie du cœur. La présence d'un caillot de sang adhérent et contenant à son centre une matère sanieuse pourrait être considérée comme l’indice d’un travail inflammatoire survenu dans le lieu de la perforation préalablement à cette perforation, qu'il aurait décidée.

Anévrysme vrai partiel du cœur occupant le sommet du ventricule gauche. (2)

Ce cœur est remarquable par sa hauteur, qui est de 5 pouces : la hauteur ordinaire du cœur est de 3 pouces. Ces grandes dimensions dans le sens vertical appartiennent exclusivement au ventricule gauche. Le sommet du ventricule droit n'atteint que le milieu de la hauteur du ventricule gauche, et les autres diamètres de ce mème ventricule droit sont considérablement rétrécis par la convexité de la cloison 1 fait saillie dans sa cavité. Le ventricule droit n’est vraiment qu'une appendice du ventricule gauche. Il n’y avait aucune adhérence entre le cœur et le péricarde.

Le cœur ouvert (fig. 2) présente son sommet converti en une coque AP, AP très résistante et remplie de concrétions sanguines qui forment une masse assez peu cohérente et non lamellée. Ces concrétions sanguines s'enlèvent avec une grande facilité, à l'exception de leur couche la plus extérieure qui est très dense, organisée, s'enfonce dans leur épaisseur, et ne peut être ni complètement débarrassée du caillot, ni complètement séparée des parois du cœur, dont elle paraît former la couche la plus interne. Cette couche se voit très bien dans la figure, et sur la moitié vide et sur la moitié pleine de la coque.

La coque anévrysmale est extrèémement résistante : son diametre représente un sphér oide sura ajouté au sommet du cœur. Ses parois assez épaisses sont constituées par un tissu fibreux ou plutôt cartilagineux tres dense, ferme, élastique, parsemé de plaques ossiformes et susceptible d'être divisé en plusieurs

(1) Pièce anatomique communiquée par M. Perrochaud, interne à la Salpêtrière. + (2) Pièce anatomique communiquée par M. Padieu, interne à Bicêtre.

couches. La dissection attentive de la coque fibreuse démontre de la manière la plus évidente qu'elle est le résultat de la transformation fibreuse du tissu du cœur. On peut suivre cette transformation dans tous ses degrés; on voit, aux limites de la coque, des prolongemens fibreux, dont les uns font suite aux fibres musculaires et dont les autres sont entremêlés à ces fibres. La transformation fibreuse TFs’étend donc audelà de la poche comme par rayons bien distincts dans l'épaisseur des parois du cœur, lesquelles présentent un mélange remarquable de tissu fibreux et de tissu musculaire.

Il est bien évident que, dans ce cas, l'anévrysme partiel du cœur est un anévrysme par dilatation ou anévrysme vrai et non point un anévrysme par déchirure ou anévrysme faux.

Mais il s'en faut bien que tous les cas d’anévrysmes partiels du cœur soient des cas d'anévrysmes vrais ou par dilatation; d’où il résulte que la même théorie ne saurait leur être applicable.

Considéerations generales.

Le cœur est sujet à deux espèces d'anévrysmes : 1° l'aneévrysme ordinaire ou par dilatation, sans lésion de texture, avec ou sans hyperthrophie, anévrysme qui occupe une ou plusieurs cavités du cœur, le plus souvent le ventricule gauche; 2° l'anévrysme partiel, qui occupe une portion seulement de l'une ou l'autre de ces cavités, et qui me paraît devoir être subdivisé en vrai ou par dilatation et en faux ou par déchirure.

Le cas représenté fig. 2 est un exemple d'anévrysme partiel vrai. Dans ce cas, en effet, la poche fibreuse est constituée par le tissu du cœur transformé, sans déchirure aucune de ce tissu. |

J'ai eu occasion d’observer un certain nombre de faits qui conduisent de l'état normal du cœur à cet anévrysme partiel vrai : ainsi jai trouvé plusieurs fois la transformation fibreuse limitée à la pointe du ventricule gauche qui présentait à peine un commencement de dilatation.

Il est assez fréquent de rencontrer la transformation fibreuse des parois du ventricule sauche et surtout de la pointe du cœur, indépendamment de toute autre lésion ; on conçoit en effet que la pointe du cœur étant la région la moins résistante de l'organe, 1il arrive une foule de circonstances où cette pointe, relativement plus faible, est le siège d’une distension répétée : or, pour le tissu musculaire, les conséquences d’une distension qui nest pas portée au point de déterminer une inflammation, c'est la transformation fibreuse ; de même que le tissu fibreux, lorsqu'il est le siège d'une pression, d’une distension longtemps continuées, mais qui ne dépassent pas certaines limites, se transforme en tissu cartilagineux et en tissu osseux.

Or, la transformation en tissu fibreux de Îa pointe ou de toute autre région du cœur une fois opérée, cette pointe nopposera plus qu'une résistance passive au sang comprimé par tout le reste de la poche contractile, il en résultera donc un allongement progressif de cette pointe qui sera transformée en une véritable poche, d'abord à parois épaisses , puis à parois minces, lorsque la distension est portée au plus haut degré; en sorte qu'on peut quelquefois hésiter sur la question de savoir si l'anévrysme est vrai ou faux. Tel était le cœur de Talma que M. Breschet présenta à la Société anatomique dans sa séance du 15 mars 1927 : au niveau ou un peu au-dessus de la pointe du cœur, les fibres musculaires du ventricule gauche s'arrétaient brusquement et semblaient s'insérer sur un anneau fibreux dont le diamètre était moins considérable que celui du ventricule gauche luimême. Cet anneau fibreux conduisait dans une poche fibreuse, à parois minces, d'une capacité presque aussi considérable que celle du ventricule, adhérente au péricarde par sa face externe, et remplie de caillots concentriques extrêmement denses.

Il nest pas un point dans le cœur qui ne puisse devenir le siège d’un anévrysme partiel par dilatation. Je viens d'observer un cas dans lequel la poche fibreuse est formée aux dépens de lamoitié inférieure de la cloison interventriculaire de la pointe du cœur qui fait une saillie considérable du côté du ventricule droit. Les parois de la poche offraient l'aspect réticulé de la face interne du cœur. La pointe du cœur amincie m'a présenté un travail d'érosion qui atteste qu'une rupture n'aurait pas tardé à se faire, soit immédiatement, soit après

l | MALADIES DU COEUR.

une dilatation qui aurait constitué un anévrysme faux partiel enté sur un anévrÿysme vrai.

Les oreillettes elles-mêmes ne sont pas exemptes de dilatation partielle. Tel est le cas suivant, présenté à la Société anatomique par M. Chassaignac au nom de M. Michon. Au sommet du ventricule gauche était appendue une tumeur sphéroïdale du volume d'une noix. Cette tumeur était supportée par un pédicule étroit d’un pouce de long, lequel pédicule était canaliculé. La tumeur contenait des concrétions sanguines décolorées et très denses en même temps que du sang liquide. Les parois de la tumeur étaient formées par un tissu fibreux faisant suite aux fibres musculaires de l'oreillette. La disposition aréolaire de ces parois atteste assez qu'elles étaient formées aux dépens du tissu de l'oreillette. On conçoit que la rupture de cette tumeur aurait pu déterminer une mort ou subite ou lente, suivant la rapidité de lhémorrhagie.

Les faits suivans me paraissent établir pour le cœur l'existence d'un anévrysme faux partiel dont le mécanisme est tout-à-fait semblable à celui de l'anévrysme latéral des artères.

Anévrysme faux partiel du cœur consistant en une poche cartilagineuse et osseuse naissant du bord gauche de cet organe. — Mort pendant un accès d'asthme. (1)

M. N., âgé de 78 ans, négociant, d’une très forte constitution, se plaignait, depuis l’année 1809, d'un sentiment de gène dans la région du cœur, pour lequel il consulta à plusieurs reprises les médecins les plus éclairés, qui qualifièrent sa maladie de spasmes du cœur, et motivèrent leur opinion sur l’influence qu'exercait sur ce malaise du cœur les affections morales même les plus légères. Je donnai pour la première fois mes soins à M. N.en 1816, à l’occasion d’une pleuro-pneumonie, qui céda à une saignée générale suivie de plusieurs saignées locales et à l'application d’un vésicatoire sur le côté. Le pouls était remarquable par son volume et par son extrême dureté. Sur la fin de 1817, je fus mandé auprès de M. N., en proie à un accès d'asthme très violent, lequel le surprit dans un bain : couleur violacée de la face, sueur; oppression extrême; sentiment de suffocation; sibilation; expectoration impossible d’abord, puis spumeuse et sanguinolente; pouls dur, fréquent, très irrégulier; rien ne manquait pour caractériser un violent accès d'asthme, que nous combattimes par la position assise, en face d’une fenêtre ouverte, par les pédiluves sinapisés, les frictions stimulantes et une potion avec la gomme ammoniaque et l’oximel scillitique. Le malade avait fait appliquer les sangsues à l’anus la veille ou l’avant-veille du jour de la crise.

Depuis cette époque, M. N. n’est plus le même homme : il devient pusillanime; il se croit frappé à mort, et repousse toute espèce de distraction. Le jour se passait en général assez bien; mais le soir, lorsqu'il lui fallait monter dans sa chambre à coucher, l’idée de la crise qu’il avait éprouvée dans cette même chambre se représentait à son esprit, et déterminait dans le pli des bras comme un coup électrique en même temps qu'un sentiment de constriction au cœur : ce sentiment de constriction, de gêne à la région du cœur, était d’ailleurs permanent. Le malade exprimait son état habituel en disant qu'il lui semblait que son cœur était comme une bourse dont l'ouverture serait fermée. Ce sentiment de constriction était complètement étranser aux organes de la respiration ; car, d'une part, le malade pouvait dilater amplement la poitrine, et, d'autre part, les poumons souvent explorés étaient dans l'état le plus parfait d’intégrité. Lorsque le malade était assis, entouré comme un patriarche par sa nombreuse famille pour laquelle il était l’objet d’une espèce de culte, on eüt dit qu'il jouissait de la meilleure santé; mais le plus léger mouvement réveillait un sentiment de malaise précordial, et avec lui un sentiment de terreur profonde. Le pouls était habituellement très dur, plein, et un peu intermittent. Je n’ai pas noté l’état du cœur; l’auscultation méthodique et la percussion n'étaient pas encore usitées comme moyen d'exploration de cet organe. Le système capillaire facial, habituellement riche en couleur, s’injectait avec beaucoup de facilité. L’appétit était excellent. Le nom d'asthme imposé à sa maladie rassurait son moral par l’idée de longévité qui est attachée dans le monde à cette maladie. C'était en effet un asthme sympathique d’une maladie organique du cœur avec hypertrophie. Mais quelle était cette maladie? Peut-être qu'avec les moyens de diagnostic nouveaux acquis sur les maladies du cœur, ce problème n'aurait pas été insoluble aujourd’hui. Nous ne trouvions d’ailleurs aucun signe de dilatation notable, aucun signe de rétrécissement dans les orifices.

M. N. fut des ce moment sujet à de petits accès d'asthme qui survenaient presque toujours le matin et étaient caractérisés par de l'oppression, la dureté et l’irrégularité du pouls, une respiration sifflante, et terminées par l’expectoration de mucosités rougeâtres et écumeuses. L'air frais, l'attitude assise, les jambes pendantes, les pédiluves sinapisés suffisaient toujours pour rétablir l'équilibre. Il y avait habituellement un léger œdème à la partie inférieure des jambes derrière les malléoles.

(1) Ce cas est celui qui est consigné dans un des Bulletins de la Société anatomique et dans le mémoire de M. Breschet.

Enfin, après quelques jours d’un catarrhe avec expectoration qui lui était habituel, MN. fut pris, le r2juillet 1817, d'une petite crise d'asthme. Le 15, à 7 heures et demie du matin, on vint me chercher à la hâte : je trouvai auprès du malade un de mes confrères qui lui prodiguait ses soins depuis une heure. On me dit qu'il avait diné la veille comme de coutume, qu’il avait parfaitement dormi toute la nuit, et s'était réveillé couvert de sueur, qu'il avait voulu maintenir cette sueur, malgré l'oppression, mais qu'il fut bientôt forcé de se lever et de s'asseoir sur un fauteuil. La face était livide, les lèvres noires, le corps couvert de sueur froide, le nez froid, le pouls raide, dur, fréquent, régulier; la respiration sifflante. À côté était une serviette couverte de crachats épais qu'il avait expectorés pendant la nuit, et d’une écume rougeñtre rendue depuis l'invasion de l’attaque de l'asthme. Tout-à-coup la tête s'incline en avant, le pouls et la respiration se ralentissent d’abord, puis s’éteignent à-la-fois, malgré tous les stimulans à l’aide desquels nous nous efforcions d'arrêter les progres de l'asphyxie. |

Ouverture du cadavre. — Charpente athlétique ; thorax parfaitement bien conformé; cartilages costaux parsemés de points osseux grisâtres qui occupaient leur épaisseur. Les deux poumons étaient adhérens, le gauche par des liens celluleux faciles à détruire, le droit par des adhérences fibreuses très résistantes au milieu desquelles se voyait une plaque fibro-cartilagino-osseuse de 5 à 6 pouces de long sur 1 de large et 6 lignes d'épaisseur. Cette plaque est restée adhérente à la plèvre costale. (1)

Les poumons étaient sains, crépitans, mais infiltrés d’une quantité considérable de sérosité spumeuse qui découlait par flots des incisions faites dans leur épaisseur. Il y avait deux verres de sérosité limpide dans la cavité thoracique gauche. Les dernières divisions bronchiques étaient très injectées.

En ouvrant le péricarde , je vis qu'il adhérait au cœur près de son bord gauche par des filamens celluleux peu résistans; les adhérences détruites et le cœur ayant été soulevé, il apparaît une tumeur arrondie du volume d’une noix, résistante, qui naissait immédiatement derrière le bord gauche du cœur, à la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de ce bord. C'était au niveau de la tumeur et tout autour qu’avaient lieu les adhérences.

Le ventricule gauche, qui était hypertrophié, ayant été ouvert, J'ai trouvé que la tumeur qui naissait immédiatement derrière le bord gauche du cœur, consistait en un kyste à parois très denses, lequel communiquait avec la cavité ventriculaire par un orifice qui pouvait admettre aisément le doigt indicateur ; que cet orifice que circonscrivait en le rétrécissant un cercle fibreux saillant, était situé entre deux colonnes charnues , dont la droite formait l’une des deux grosses colonnes charnues du cœur, et dont la gauche était une petite colonne ; que la poche était cartilagineuse et osseuse, résistant à une forte pression, et qu’elle était tapissée par de la fibrine concrète.

Du reste, les valvules mitrales présentaient à leur bord adhérent des concrétions pierreuses et une matière pultacée semblable en partie à du lait de chaux, en partie à du pus concret. L’artere aorte était parsemée de concrétions phosphatiques, dont quelques-unes tres inégales étaient en contact immédiat avec le sang : on voyait sous quelques-unes de ces plaques une matière comme purulente noirâtre séparée du sang Pér une pellicule mince qui était lacérée dans quelques points. |

La rate, très volumineuse, était enveloppée par une coque fibreuse qui s'enlevait comme la pellicule : d’une inde. |

Le vésicule du fiel était rempli de calculs biliaires de différens volumes au nombre de 81.

Réflexions. — La maladie du cœur ne s'est donc révélée chez ce malade que par des accès

d'asthme et par une gène dans la région précordiale que provoquait le plus léger mouvement,

par un sentiment insurmontabie de tristesse, d'inquiétude, et par l’idée d'une fin prochaine.

La première attaque survint à l'occasion d’un bain. La dernière fut précédée d’un catarrhe pulmonaire qui, probablement, enleva au poumon une partie de son ressort; une exhalation séreuse se fit en grande abondance dans les cellules pulmonaires, d'où engouement, asphyxie. Tous les cas d’attiques d'asthme mortelles que j'ai eu occasion d'observer mont présenté l'œdème du poumon. D'où la nécessité de stimuler le malade de

toutes les manières et par toutes les voies. D'où encore le danger de saignées trop abon-

dantes pendant un accès d'asthme. Autant, en effet, la saignée est efficace dans l'asthme par spasme bronchique, c'est-à-dire par contraction spasmodique des fibres musculaires qui entrent dans la structure des divisions bronchiques (2), autant elle est nuisible dans

(1) L'examen anatomique de cette plaque a montré que sous une couche cartilagineuse étaient des concrétions de phosphate calcaire au milieu desquelles était une bouillie semblable à du lait de chaux, et de petites concrétions phosphatiques semblables à des graviers, |

(2) Voy. Anatom. descript., tom. 2, où je prouve que les divisions bronchiques contiennent jusqu’à leurs dernières extrémités des fibres musculaires circulaires situées en dedans des cerceaux cartilagineux morcelés qui constituent la charpente de ces divi-

sions bronchiques.

l'asthme avec œdème du poumon; dans un cas, je l'ai vue amener directement la mort en jetant le malade dans un état syncopal doût il ne put se relever. Il faut, en effet, à l'asthmatique une grande énergie musculaire pour qu'il puisse dilater absente le thorax, c'est-à-dire pour suppléer, par une grande dilatation du thorax, et conséquemment par l'introduction d'une plus grande quantité d'air, au défaut d'action du poumon. Il ne lui faut pas moins d'énergie pour se débarrasser par l'expectoration des liquides qui engouent les cellules pulmonaires et les dernières divisions bronchiques.

Le malade n'a point d'ailleurs succombé directement à la maladie du cœur, car cette maladie n'a présenté aucunes traces de progrès récens, mais bien à l'asthme symptomatique qui est la suite si habituelle des maladies du cœur.

Quant au mode de formation de la coque cartilagineuse et osseuse occupant le ra sauche du cœur, je répondrai par les deux faits suivans, qui me paraissent établir la connexité qui existe entre l’apoplexie circonscrite du cœur et l'anévrysme faux partiel :

1° Sur une vieille femme de la Salpétrière, à cœur petit, nous avons trouvé une poche sanguine située au niveau de la base du ventricule gauche, un peu en arrière du bord dauche du cœur. Cette poche, qui pouvait admettre une petite noix, contenait avec un caillot sanguin décoloré et condensé qui occupait la partie supérieure de la cavité, un callot sanguin ordinaire. La poche communiquait avec la cavité du cœur par un orifice très étroit. Il est évident qu'une apoplexie du cœur a précédé la formation de cette poche. |

2° Sur un autre sujet de la Salpètrière, j'ai trouvé, en arrière du bord gauche au cœur, un foyer sanguin qui envoyait des prolongemens considérables entre les fibres charnues du cœur, de manière à imiter le bois de palissandre. Le tissu du ventricule gauche était d'une fragilité telle que le doigt sy enfonçait avec la plus grande facilité, comme dans laltération du poumon connue squs le nom d'hépatisation. Cette fragilité ne se voyait pas seulement autour du foyer sanguin, elle s'étendait encore à une certaine distance. On eüt dit que le cœur avait été soumis à une ébullition prolongée. Cet état du cœur permettait la séparation facile des fibres musculaires. Il y avait dans le péricarde une petite quantité de sérosité sanguinolente. Je n'ai pu découvrir aucune communication du foyer sanguin m1 avec l'intérieur ni avec l'extérieur du cœur. Le ventricule droit participait à la fragilité du ventricule gauche. Ce dernier fait ne semble-t-il pas la première période d'une altération dont le précédent serait une période un peu plus avancée, et dont le kyste carülagineux et osseux serait la dernière période. Il établit en outre qu'une altération préa-

lable du cœur avait précédé la formation du foyer apoplectique.

Invagination (1) ayant son siège à la partie supérieure de l'intestin grèle.

Emmanuel (Mélanie), d’une constitution assez délicate, 29 ans, ouvrière en linge, est apportée à l’h6pital Necker le 28 février 1835, au soir, dans l’état suivant : l'abdomen est le siège de vives douleurs qui ne sont pas augmentées par la pression; les muscles abdominaux sont contractés et raides; point de ballonnement, point de tumeur appréciable; la face est pâle, elle exprime l’anxiété et la souffrance. Pouls petit, peu fréquent : chaleur naturelle; sécrétion d’urines abondante; aucun phénomène morbide du côté de la tête et de la poitrine. Point de hernie.

Pour commémoratifs, on recueille que, le matin du même jour, la malade avait été prise de coliques très douloureuses et de vomissemens ; que les vomissemens avaient cessé dans la journée, mais que les coliques avaient persisté avec la même intensité. Il y avait absence complète de selles. On rapporte, en outre, que la malade avait été prise des mêmes accidens quatre fois pendant l’année 1834; que chaque fois elle était entrée à l'hôpital de la Pitié, où elle avait été guérie en quelques jours à l’aide d’une saignée, d'une application de sangsues et de cataplasmes sur l'abdomen.

Ces coliques furent considérées comme nerveuses : une potion calmante, un lavement avec six gouttes de laudanum, des cataplasmes opiacés sur l’abdomen furent prescrits. SO MnerS momentané : la nuit, les coliques se réveillent avec une nouvelle intensité, et s’'accompagnent de vomissemens.

Le lendemain 1* mars, l'absence totale des selles, les coliques qui étaient presque continues, la sensibilité du ventre, qui avait augmenté, son inégale tuméfaction, les vomissemens fréquens portèrent M. Delarroque, chef du service, à diagnostiquer une invagination ou un étranglement interne. Voici d’ailleurs en quoi consistait l’inégale tuméfaction de l’abdomen : à l’hypogastre, l'abdomen était dans l’état naturel : la tuméfaction commençait à gauche et un peu au-dessus de l'ombilie, se dirigeait en bas et à droite, pour se terminer au-dessus et en dedans de la fosse iliaque de ce côté. (20 sangsues à l’épigastre; bains, cataplasmes sur le ventre, lavement avec deux onces de miel, limonade.)

Le 2 mars, persistance des accidens : abdomen plus tuméfié : rigidité des muscles abdominaux : anxiété plus vive : face grippée, yeux caves; abattement; petitesse et fréquence du pouls; quelques syncopes. Le lavement a été rendu sans matières stercorales ; le liquide était reint de quelques gouttes de sans: : la sécrétion urinaire se maintenait; point de hoquet. (Six ventouses seches sur le ventre, cataplasmes, eau de Seltz; glace par petits morceaux.) La petitesse du pouls empêche d’avoir recours à une nouvelle application de sangsues.

Depuis le 2 jusqu'au 10 mars, jour de la mort, les accidens continuent avec une intensité graduellement croissante : coliques, vomissemens, que ne calment ni l’eau de Seltz, ni la glace, ni le lait, ni le bouillon par cuillerées. Le 5 mars survint la période d’affaissement : les douleurs diminuèrent; les CAEN semens, d'odeur stercorale (2), avaient succédé aux vomissemens bilieux : une tumeur dans la direction précédemment indiquée se dessinait parfaitement à travers les parois abdominales. Ventre sensible à la pression: hypogastre souple; les lavemens n’amenaient rien : pouls petit et inégal, et pourtant absence de hoquets. Le 8, PO filiforme, extrémités froides, face terreuse, supination, immobilité, état d’agonie qui se prolonge jusqu’à dix Le du soir.

Ouverture du cadavre, 18 heures apres la mort. L' abdomen ouvert, les intestins présentent une couleur noirâtre; au milieu d'eux apparaît une tumeur de deux pouces et demi de diamètre et d’un pied de longueur, ayant une direction oblique de haut en bas et de gauche à droite et décrivant un arc de cercle à concavité supérieure (pl. 4 et 5).

À cette tumeur, qu'on reconnait pour une invagination, succède une portion d'intestin rétrécie IG, quise continue sans ligne de démarcation avec elle. Cette tumeur est précédée par une autre tumeur très considérable formée par le duodénum rempli de liquides, dont elle est séparée par un étrangle-

(1) Observation et pièces pathologiques communiquées par M. Lafont, interne à hôpital Necker (service de M. Delarroque), membre de la Société anatomique. (2) I est bien difficile d'admettre une odeur stercorale dans des matières que l’autopsie nous démontre venir de Re

ou du duodenum.

2 MALADIES DE L'INTESTIN GRÈLE, (INVAGINATIONS.)

ment circulaire [. Au point I, on voit l'intestin invaginé étreint par un anneau que forme l'intestin replié sur lui-même. Il est probable que le point I répond au commencement du jéjunum, que toute la partie dilatée DD qui surmonte l’invagination appartient à la deuxième et à la troisième portions du duodénum. L'invagination est donc aussi rapprochée que possible de l'estomac E. Il est encore probable que, de même que nous avons vu (pl. vr, xx1° livr.) la valvule iléo-cœcale limiter l’invagination de la partie inférieure de l'intestin grèle, de même, dans le cas actuel, le duodénum a limité l'invagination de la Pan supérieure de cet intestin.

Le péritoine n’est recouvert de fausses iiembränés qu'à la surface de l'intestin qui répond à l'invagination. Ces fausses membranes sont récentes et établissent une adhérence légère entre la tumeur et les circonvolutions voisines.

L'estomac peu développé contient des matières liquides, jaunâtres, semblables à celles vomies pendant la vie; le grand cul-de-sac est sain; la moitié droite de ce viscère est rétrécie et parcourue par des rides formées par la membrane muqueuse. |

La vaste ampoule ducdénale qui précède l'invagination est remplie de liquides de même couleur. Le gros intestin contient des matières dures.

L’intestin grèle invaginant ayant été divisé suivant sa longueur, aussitôt a apparu (pl. rv et v) une tumeur cylindroïde formée par l’intestin invaginé. Cette tumeur recourbée en arc présente à sa partie

inférieure une ouverture O, qui est le lieu de réflexion de l'intestin grèle en dedans de lui-même. Sa surface, qui est muqueuse SMT, SMF, est recouverte par une couche pseudo-membraneuse inégale et comme rugueuse, qui masque en grande partie les valvules conniventes.

La distension de l'intestin invaginant est telle que les valvules conniventes ont entièrement disparu sur la portion d'intestin [”, [” qui répond à la convexité de l'intestin invaginé. |

La pl. vi représente ouverts les trois cylindres d’intestin qui constituent l’invagination. [ est le cylindre d’intestin central ; Fest le cylindre d’intestin moyen; 1” le cylindre extérieur.

Le cylindre d'intestin central présente deux tumeurs polypeuses : l'une PM plus considérable occupant la partie supérieure; l’autre, plus petite P”, occupant la partie inférieure de l'intestin central. Ces tumeurs sont mamelonnées, à pédicule étroit, formé par la membrane muqueuse toute seule; d'où 1l résulte évi-

demment que ces polypes appartenaient exclusivement à la membrane muqueuse. Les mamelons que présentent ces tumeurs me paraissent formés aux dépens des papilles ou villosités : leur section démontre une structure aréolaire et gélatiniforme ( cancer aréolaire et gélatiniforme ).

Sur la même planche vr, il est extrémement facile de saisir les rapports des trois cylindres d’intestin qui constituent l’invagination et par conséquent le mécanisme de la formation du déplacement. Ainsi, le cylindre central T, en s’enfoncçant dans le cylindre moyen l”, a nécessairement entraîné ce dernier avec lui, en sorte que tous deux se trouvent contenus dans l'intestin invaginant [”. Le cylindre central I appartient à la partie la plus élevée de l'intestin grele; le cylindre moyen l appartient à la portion d’intestin qui lui fait immédiatement suite, et le cylindre périphérique, ou invaginant [”, appartient à la partie la plus inférieure. Les polypes n’ont pas concouru à l’invagination; car le polÿype principal PM celui dont le poids aurait pu produire le déplacement, n’occupe pas la partie inférieure, mais bien la partie supérieure du cylindre central; or c’est la partie inférieure de ce cylindre central qui a dü se déplacer la première.

Le cylindre central 1 oppose sa surface péritonéale à la surface péritonéale SPF de l'intestin moyen : et le cylindre moyen oppose sa surface muqueuse à la surface muqueuse SMF” de l'intestin périphérique.

Ces trois cylindres interceptent deux culs-de-sac aux limites qui les séparent. 1° Un cul-de-sac séreux est formé par le cylindre moyen et par le cylindre central : il occupe la partie inférieure de la tumeur: 2° un cul-de-sac muqueux est formé par le cylindre moyen et par le cylindre périphérique : il oceupe la partie la plus élevée de la tumeur.

Le cylindre le plus externe forme la poche d’ enveloppe ; les deux Syines moyen et interne forment la tumeur. (7’oy. fig. 4 et 5.)

Les surfaces muqueuses correspondantes ne présentaient aucun travail d'adhésion. Il n’en était pas de même des surfaces séreuses contigués, qui étaient unies entre elles par un grand nombre de lamelles pseudomembraneuses étendues de l’une à l’autre surfaces, et contenant dans leurs aréoles une grande quantité de sérosité. Il y avait donc péritonite partielle dans l'épaisseur de l’invagination. Il y avait également péritonite partielle à l'extérieur, c'est-à-dire aux dépens du péritoine qui recouvrait le cylindre périphérique. Cette péritonite de l'intestin périphérique était caractérisée par une pseudo-membrane au-dessous de laquelle se voyait une couche assez épaisse de sang coagulé qui la séparait du péritoine.

La dissection des quatre membranes ou tuniques de l'intestin, non moins que la tranche de la section, m'ont démontré que les couches celluleuses qui séparent ces tuniques étaient infiltrées de sang, et que cette infiltration occupait surtout le tissu cellulaire sous-muqueux.

Une chose bien remarquable, et qui n’est peut-être qu'un cas exceptionnel, c'est que le cylindre moyen l avait subi des altérations plus considérables que le cylindre central I (planche vr), altérations qui portaient

MALADIES DE LINTESTIN GRÈLE. (INVAGINATIONS.) 3

principalement sur son épaisseur. Le lieu le plus épais répondait au cul-de-sac que forme le cylindre central au moment où 1l se réfléchit pour constituer le cylindre moyen.

Le mésentère du cylindre central et celui du cylindre moyen contenus entre ces deux cylindres, étaient plissés sur eux-mêmes et allongés en corde. Il résulte de cette disposition que le mésentere des cylindres invaginés doit participer à l’étranglement et concourir à le produire. Peut-être SAIS du mésentere est-il pour quelque chose dans la production des accidens.

La présence du mésentère dans l'épaisseur de l’invagination explique pourquoi l'intestin invaginé continue à se nourrir, et pourquoi, dans le cas de séparation spontanée par gangrène et d'expulsion audehors de cette anse intestin invaginée, l’anse intestinale, éliminée, ne présente de traces de gangrène qu’à ses deux bouts.

Du reste, la planche v permet de saisir le mécanisme de la séparation de l’anse intestinale, dans les cas assez nombreux d'élimination de cette anse. L'espèce d’anneau ou de collier formé aux limites supérieures de la tumeur, par le cylindre externe sur le cylindre moyen, et par le cylindre moyen sur le cylindre interne, doit entraîner, à raison de l'obstacle apporté par l’étranglement aux circulations lymphatique et veineuse, un épaississement des parties comprimées, et par suite l’'étranglement, la gangrène. Si le malade résiste aux conséquences immédiates d’un pareil désordre, si la péritonite est circonscrite et la gangrène limitée, on conçoit que la séparation des cylindres interne et moyen puisse s'effectuer, et la continuité du canal intestinal se rétablir par suite d’adhérence entre la séreuse de la portion du cylindre interne située immédiatement au-dessus de la portion d’intestin éliminée, et la séreuse du collier formé par le cylindre externe auquel reste attaché un débris du cylindre moyen. Il est à remarquer que, dans ce cas, le procédé employé par la nature pour le rétablissement de la continuité de l'intestin est exactement celui si heureusement imaginé par M. Jobert, et consiste essentiellement dans la juxta-position d’une surface séreuse à une surface séreuse. Il est probable, en effet, que la séparation du cylindre moyen ne se fait pas toujours au point précis de sa réunion avec le cylindre externe, mais bien un peu au-dessous de ee point. Si les choses ne se passaient pas ainsi, si le lieu de séparation du cylindre moyen était le point précis de la duplicature, une surface muqueuse, celle du cylindre externe, étant alors opposée à une surface séreuse, celle du cylindre interne, l’adhérence ne pourrait s'effectuer avec assez de promptitude, et un épanchement mortel suivrait immédiatement la précipitation des liquides accumulés au-dessus de l’étranglement au moment où la séparation de l’anse intestinale romprait la digue.

Il suit de ce qui précède que, dans le cas de séparation spontanée d’une anse intestinale, cette anse intestinale est constamment formée par les cylindres interne et moyen.

Je crois devoir rapporter ici l'observation suivante, que M. le docteur Tuilier et moi nous communiquames, en 1818 (1), à la Société de la Faculté de médecine, qui l'a consisnée dans son IX* Bulletin, même année.

Brochet (Alpinien), âgé de 37 ans, tisserand, sec, bilieux, irascible, d’une bonne constitution, n'étant sujet ni aux coliques, ni à la diarrhée, ni à la constipation, fut pris, sans cause connue, le 13 septembre 1818, de coliques légères, qui se dissipèrent par l’ingestion d’une certaine quantité d’eau chaude.

Le 18, nouvelles coliques, mais beaucoup plus intenses. M. Robert appelé, administra une potion calmante, qui les dissipa.

Le 20, on crut voir des symptômes d’embarras gastrique, et on donna l'ipécacuanha, qui détermina beaucoup d'efforts de vomiturition, mais peu de vomissemens.

Le soir, les vomissemens surviennent spontanément, persistent toute la nuit et s’accompagnent de hoquets. (Potion calmante, émolliens. )

Le 21,vomissemens de matières fécales et d’ascarides lombricoïdes : le hoquet continue; le ventre se météorise et devient douloureux, surtout par la pression : insomnie, délire, point de selles, urines rares et troubles (lavemens, embrocations, cataplasmes, limonade). Les lavemens amènent une petite quantité de matières noirâtres, semblables à du sang décomposé, brülé, suivant l'expression de la femme du malade.

Les 22, 28, 2/4, mêmes symptômes, qu'on combat par les mêmes moyens : on ajoute de la manne aux lavemens. Etat désespéré. |

Le 25, demi-bain. On veut appliquer des sangsues, mais l'agitation du malade rend cette application Bo iE (Diascordium dans du vin pour calmer le hoquet et les vomissemens.)

Le 26, selles copieuses, spontanées dans le demi-bain, avec soulagement notable : diminution du hoquet , des vomissemens, de la tension et de la sensibilité HITS

Le 27, les évacuations alvines continuent, et avec elles l'amélioration dans l’état du malade.

Le 28, un purgatif minoratif provoque des selles copieuses et très fétides , dans lesquelles on trouve des ascarides lombricoïdes.

(1) La pièce me fut communiquée par M. le docteur Tuilier, médecin à Limoges, qui la devait lui-même à M. Robert, officier de santé à Aixe, près Limoges.

À MALADIES DE L'INTESTIN GRÈLE. (INVAGINATIONS.)

Le 2 octobre, second minoratif qui détermine des selles très abondantes et toujours très fétides. En rendant une de ces selles, le malade sentit quelque chose qui ne finissait plus (ce sont ses expressions ) sortir par l'anus. Il voulut absolument savoir ce que c'était, et força sa femme, qui ne s’en souciait guère, à mettre à part cette selle, disant qu'il fallait la montrer au chirurgien, qu’elle pourrait l'éclairer sur sa maladie; et en effet, M. Robert vit, non sans étonnement, dans cette selle, une anse intestinale dont voici la description. Elle avait dix-huit pouces de longueur, et appartenait bien évidemment à l'intestin grèle. L'examen des valvules conniventes aurait pu faire reconnaitre si elle appartenait à la partie supérieure ou bien à la partie inférieure de l'intestin grèle. Cet examen ne fut pas fait. Les extrémités de l’anse étaient inégalement découpées ; un lambeau du mésentère, de 5 à 6 pouces de long, adhérait à l'un des bouts de l'intestin : je pensai alors « que ce lambeau du mésentère indiquait la longueur de la portion invaginée restante; » ét j'ajoutai « qu'une partie plus ou moins considérable de cet intestin mvagimé dut étre’ détruite « postérieurement à la sortie de l’anse intestinale. » Je crois aujourd’hui que cette opinion était erronée.

Je reviens à l'observation clinique : les jours qui suivirent l'expulsion de l'intestin, déjections considérables de matières semblables à des râclures de boyaux avec coliques qui ne durent que deux secondes.

Ces douleurs ont diminué graduellement, se sont concentrées dans un point fixe au-dessous de lombilie et ne paraissaient qu'au moment de la digestion. Elles étaient d'autant plus vives, que le malade avait mangé une plus grande quantité d’alimens. Le 28 octobre, il avait repris son appétit et ses forces, et n'allait à la selle que toutes les 24 heures. Le ventre était souple, indolent, et les douleurs, pendant la digestion intestinale, étaient presque nulles.

J'ai appris depuis que le malade, qui avait survécu plusieurs années, était mort d’une maladie étrangère aux conséquences de l'iléus.

Les détails relatifs au mode de cicatrisation des intestins invaginés se trouvent dans une observation de M. Millot (Bulletin de la Soc. philomatiq., t. 11, n° 4). Il s'agit d'un malade qui succomba le 44° jour de l'invasion des accidens, après avoir rendu par îes selles 15 à 16 pouces d’intestin grèle. A l'autopsie, qui fut faite par M. Laumonier, chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Rouen, on trouva les deux extrémités de l'intestin parfaitement cicatrisées. « Elles paraissaient avoir été coupées en bec de flûte, et s'être ajustées exactement l’une « contre l’autre dans ce sens. Le point de réunion avait contracté de fortes adhérences avec « le péritoine. Néanmoins, la cavité de l'intestin n'était nullement rétrécie, pas même dans « l'endroit de la cicatrice. La portion manquante appartenait au jéjunum et à l'iléon. »

Deux cas de guérison non moins authentiques se trouvent consignés dans les Mémoires de l'Académie royale de chirurgie. Dans l'un, qui appartient à Sobaux, 23 pouces du colon avaient été expulsés par les selles; dans l’autre, qui appartient à Saleuer, 28 pouces d'intestin orèle avaient été expulsés par la même voie : les pièces qui établissent l'authenticité de ces faits avaient été présentés à l'Académie.

M. Thompson (1), dans un travail fort intéressant, a recueilli et analysé srente-cinqg observations disséminées dans les Annales de la Science, et qui ont pour objet l'évacuation par l'anus de portions cylindriques d'intestin. Voici les conclusions principales de ce travail :

1° Sur ces {rente-cinq Cas, la porüon d'intestin évacuée appartenait wngt- deux fois à V'intestin grele, savoir : (au jéunum trois fois, au jéjunum et à l'iléon trois fois, à l'iléon seul onze fois, cinq fois à une partie non déterminée de l'intestin grèle); elle appartenait à l'iléon et au cœcum une fois, à liléon, au cœcum et au colon, deux fois, au cœcum seul une fois, au cœcum et à l'extrémité inférieure du colon trois fois, au colon seul deux fois, quatre fois à une portion indéterminée de l'intestin.

2° La longueur de la portion d’intestin éliminée (séquestre) a varié entre six pouces et quarante : rarement l'intestin se trouvait divisé en deux parties ; presque toujours il entrainait avec lui un lambeau du mésentère : une fois on y à reconnu un ganglion mésentérique, et une autre fois un fragment d'épiploon.

3° La durée de la maladie à varié entre quatre jours et quarante : le plus souvent elle a été d'un mois.

0 : : | SUR | 4° Sur dix-neuf cas qui ont eu une terminaison funeste, la mort a paru onze fois la

(1) Edinburgh medical and surgical journal, octobre 1835.

MALADIES DE LINTESTIN GRÈLE. (INVAGINATIONS.) 5

conséquence immédiate du travail inflammatoire qui avait amené la séparation ; huit fois elle a été le résultat des modifications secondaires apportées dans le canal intestinal par l'accident primitif.

5° Sur quinze ouvertures de cadavres, il est dit tout simplement, dans un cas, qu'il y avait continuité dans les membranes internes des deux portions d'intestin cicatrisées. Dans un autre, il n'y avait pas de rétrécissement sensible, quoique la cicatrice adhérât fortement au péritoine. Dans un troisième cas, le tube intestinal était très rétréci, et laissait néanmoins passage aux matières fécales. Ici, les parois du canal n'étaient pas seulement contractées, mais encore elles étaient considérablement épaissies : là, le resserrement était tel que l'extrémité du petit doigt ne pouvait se frayer un passage dans la cavité de l'intestin. Ailleurs, un abcès situé dans l'épaisseur même de la cicatrice communiquait avec un foyer purulent du muscle psoas : tantôt le bout supérieur de l'intestin divisé était profondément invaginé dans le bout inférieur ; tantôt il s'ouvrait dans une vaste poche au fond de laquelle existait la trace de l'orifice inférieur, fermé par une inflammation adhésive. Quatre fois, on a trouvé une communication entre le canal intestinal et la cavité du bas-ventre, soit que la cicatrisation eût été incomplète dans le principe, soit que l’étroitesse excessive du passage en eùt provoqué la rupture, soit enfin qu'une inflammation secondaire eût déterminé la gangrène. De vastes inflammations du péritoine, des adhérences envahissant tout le paquet intestinal, des épanchemens séro-purulens, de larges plaques gangréneuses accompagnaient le plus souvent les modifications indiquées ci-dessus. Chez les malades qui ont guéri, la convalescence était remarquable par la rapidité de sa marche et par le retour précoce d’un appétit dont les exigences trop tôt satisfaites ont amené quelquefois de funestes résultats.

Considérations génerales sur les invaginations.

Les cas d'invagination intestinale comprennent : (A) ceux d'ënvagination du rectum à travers l'anus; (B) ceux d'invaginations à travers un anus contre nature; (C) ceux d'invaginations qui ont lieu dans la continuité de l'intestin.

(A) L'invagination du rectum à travers l'anus (voy. xx1° livr., pl. vi) ou chute du rectum diffère des autres invaginations, 1° par l'altération considérée en elle-même. En effet, à raison de l'issue des parties à travers l'anus’, l'invagination est constatée par deux cylindres seulement, dont l'interne est formé par la portion d'intestin située immédiatement au-dessus du cylindre externe. 2° Par le mécanisme de sa formation, le déplacement commencant par le cylindre externe. 3° Par l'impossibilité de l'étranglement.

: (B) L'invagination qui a lieu par les anus contre nature est dans la même catégorie que l'invagination du rectum. Comme dans cette dernière, elle est constituée par deux cylindres d'intestin seulement; comme dans la hernie du rectum, linvagination a commencé par le cylindre externe ou invaginant.

L'observation suivante, que j'ai recueillie en 1820 à l'hôpital de Limoges, me paraît propre à éclairer quelques-unes des questions relatives à l'invagination des anus contre nature.

nus contre nature. Invagination irréductible. Efforts de réduction. Accidens d’étranglement. Gangrène de l'intestin au-dessus de l’invagination. |

Un homme, âgé de 45 ans, d’une forte constitution, d’un embonpoint remarquable, entre à l'hôpital pour un anus contre nature qu'il portait depuis deux ans et demi à l'anneau inguinal du côté droit. Cet anus , qui était le résultat d’une hernie terminée spontanément par gangrène, présentait à-la-fois deux invaginations, dont l’une, principale, longue de huit à neuf pouces, avait la forme d’un boudin recourbé sur lui-même à son extrémité inférieure. Lorsque le malade restait au lit, la tumeur se réduisait de 9 pouees à 6; lorsqu'il se levait, elle reprenait presque immédiatement sa plus grande longueur. Aussi le malade s'était-l condamné à garder le lit. On avait fait à plusieurs reprises des efforts infructueux de réduction. Ce malheu-

reux recevait sa tumeur dans un pot de terre dont la surface lisse l’incommodait beaucoup moins que le XXI LIVRAISON. | 2

6 MALADIES DE L'INTESTIN GRÈLE. (INVAGINATIONS.)

linge dont il s'était servi pendant quelque temps, et dont le frottement était très douloureux. La surface de la tumeur était d'un rouge vif, indolente, recouverte de mucus, et présentait des rides circulaires sans aucun pli qui ressemblât aux valvules conniventes. Ces circonstances me firent penser que la portion d'intestin déplacée appartenait ou à la fin de l'intestin grele ou au gros intestin. Ayant vainement cherché la trace des trois bandes longitudinales du gros intestin et des bosselures ou cavités qui résultent de leur:présence, je penchai pour la fin de l'intestin grèle. Du reste, 1l fut facile de reconnaître que la portion d’intestin invaginée appartenait au bout inférieur de l'intestin, car il n'était jamais sorti que des mucosités par l’orifice inférieur de l'espèce de boudin qu’elle représentait. A la partie interne et un peu postérieure de ce boudin , existait une autre tumeur du volume du poing, à surface rouge, comme lobuleuse,

à la base de laquelle était l'ouverture par laquelle sortaient les matières fécales , qui étaient verdâtres, et ne

m'ont jamais offert le caractère fécal. Cette tumeur était également formée par l'intestin renversé. Du reste, l’état général était excellent , et l'appétit naturel. — Une particularité assez remarquable, c’est que les deux portions d’intestin ne paraissaient pas naître immédiatement de l'anneau, mais bien d’une tumeur assez considérable , tout-à-fait semblable à celle que formerait une hernie inguinale.

Des tentatives de réduction furent pratiquées à plusieurs reprises, maïs sans résultat autre que celui qu’obtenait le séjour au lit, c’est-à-dire une diminution de 2 ou 3 pouces de longueur. À la suite d’une de ces tentatives, qui fut très considérable et dont je ne fus pas le témoin, le ventre devint douloureux sans intumescence, froid des extrémités, vomissemens, décomposition des traits de la face, petitesse extrème du pouls , soif ardente : l'intestin déplacé prend une couleur livide ,exhale une odeur gangréneuse et présente un volume beaucoup moindre. Mort le quatrième jour de l'invasion de ces accidens et des tentatives de réduction. |

Ouverture du cadavre.—TLa portion d’intestin invaginée appartenait au commencement du gros intestin. La valvule iléo-cœcale et l’appendice vermiculaire située à côté de l'anus contre nature ne permettaient pas le moindre doute à cet égard. La surface séreuse du cylindre invaginant adhérait dans une étendue de six pouces, et par des liens celluleux fort résistans, à la surface séreuse du cylindre invaginé; d’où l’impossibilité de la réduction. Le gros intestin était attiré en bas, suivant une ligne obliquement étendue de lhypochondre gauche à l'anneau inguinal droit. A quelques pouces au-dessous du bout inférieur, le gros intestin

ressemblait à une corde qui égalait à peine le volume du petit doigt. Le repli péritonéal qui soutenait ce

gros Intestin était chargé de graisse.

La portion d’intestin qui précédait l'anus contre nature, c'est-à-dire le cul-de-sac du cœcum, se continuait avec celle qui le suivait immédiatement, c’est-à-dire avec le colon, à l’aide d’une portion ou débris d'intestin qui équivalait aux deux tiers de la circonférence de cet intestin et qui avait deux pouces de long : c'est cette portion d'intestin qui, refoulée en dehors et renversée sur elle - même, constituait la tumeur lobuleuse à la base de laquelle s’écoulait les matières fécales. On ne conçoit pas que le rétablissement du cours des matières n'ait pas eu lieu spontanément, tant était peu considérable la portion manquante de la circonférence de l'intestin : des soins mal entendus, un renversement précoce de l'intestin ont dû

seuls s’y opposer.

La portion d'intestin qui constituait l'invagination n’était nullement altérée dans sa structure. Mais à trois pouces et demi de l'anus contre nature, la fin de l'intestin grèle présentait, dans l'étendue de huit à dix pouces, une couleur noirâtre, une épaississement notable, une fétidité extrême, en un mot un état gangréneux, sans diffluence, avec escarification, comme si le cautère actuel avait été appliqué sur l'intestin.

Aux limites de l'escarre, dans l'étendue de cinq à six pouces, la muqueuse intestinale présentait une rougeur intense.

I est bien remarquable que la gangrène n'ait pas porté sur la portion d’intestin invaginée, sur celle par conséquent qui a été soumise aux tentatives de réduction , mais bien sur celle qui était placée à une certaine distance au-dessus. Les tentatives de réduction auraient-elles donc été étrangères à la gangrène de l'intestin?

Une circonstance fort curieuse de cette observation, c’est qu'il existait derrière les deux bouts d’intestin un sac herniaire assez considérable, vide, mais qui était éminemment propre à recevoir les intestins : c'était ce sac herniaire qui constituait la tameur que j'ai dit servir de support aux deux bouts d’intestin proéminant à travers l'anneau. Comment se rendre compte de l'existence de ce sac herniaire? J'ai pensé que la hernie cœcale à laquelle avait succédé l'anus contre nature était dans la catégorie des hernies qui sont dépourvues de sac herniaire à leur partie antérieure (1), et que ce sac herniaire occupait la partie postérieure de l'intestin, c'est-à-dire toute la partie qui avait échappé à la gangrène. Aussi n’ai-je trouvé aucun débris du sac herniaire, aucun énfundibulum, pour me servir de l'expression de Scarpa : les deux bouts d'intestin se sont donc trouvés exactement dans les conditions d’une plaie avec perte de substance, et l'absence de l'infundibulum, de cet intermédiaire nécessaire, au dire de Scarpa, pour le rétablissement du

(x) Voy. Essai sur l’Anat. patholog., tom. 11, ce que j'ai dit, d'après Scarpa, sur les hernies de la vessie et du rectum, lesquelles sont incomplètement pourvues du sac herniaire.

MALADIES DE LINTESTIN GRÈLE. (INVAGINATIONS.) ,

cours des matières, me paraissait une des causes de la persistance de l'anus contre nature, malgré les conditions favorables dans lesquelles il se trouvait placé. Une circonstance qui peut avoir contribué à la persistance de l’anus contre nature, c’est la nécessité où étaient les matières de remonter contre leur propre poids; et cette circonstance peut bien être tenue en ligne de compte dans un cas où la contraction péristaltique de l’intestin est plus ou moins entravée.

Il est évident que, dans ce cas, le procédé de Dupuytren pour les anus contre nature n’était nullement applicable ; car il n’y avait pas cet éperon qui, à la manière d’une valvule, gène le cours des matières. Une tente de charpie ou de linge introduite dans l’un et l’autre bout, ou mieux une compression légère exercée sur l'anus artificiel, à la manière de Desault, aurait évidemment suffi pour le rétablissement du cours des matières.

Comment se rendre compte de l’inflammation gangréneuse de l'intestin grèle? Est-elle liée aux efforts de réduction, en est-elle indépendante? Un fait qui semblerait établir cette dernière opinion, c’est que la gangrène s’est manifestée sur le bout d’intestin opposé à celui sur lequel des efforts de réduction ont été pratiqués et à une certaine distance de ce bout.

Une autre particularité non moins intéressante de cette observation, c'est que l'invagination s'était faite aux dépens du bout inférieur et non aux dépens du bout supérieur de l'intestin. Il est probable que la vaivule iléo-cœcale placée immédiatement au-dessus de l’anus contre nature s'est opposée au renversement du bout supérieur.

(C) Les invaginations qui ont lieu dans un point autre que le voisinage d'un anus

naturel ou artificiel présentent un caractère bien différent : 1° elles sont constituées par trois cylindres d'intestin; 2° elles sont susceptibles d'étranglement, ou plutôt l’'étranglement est presque inévitable.

Les invaginations de l'intestin grèle sont susceptibles d'étranglement comme Îles Imvaginations du gros intestin. Sous ce rapport, le fait qui est le sujet des planches 1, 11, r11, est propre à rectifier une erreur échappée à Dance, qui, dans son excellent Mémoire sur les invaginations morbides des intestins ( tépertoire general d'anatomie, par M. Breschet, t. 1° in-6°, p.462), « pense que les invaginations de l'intestin grèle sont généralement de peu d’éten-

« due : elles ne paraissent avoir aucune gravité, et il serait même difficile de leur assisner

) O « des symptômes, tant leur existence a sons d'influence sur l'état des fonctions. Il est même « probable qu'elles s'établissent momentanément dans une foule de cas inaperçus de la part « de l'individu tant en santé qu'en maladie, et qu'elles disparaissent avec la même facilité. »

Il est évident qu’en parlant de cette prétendue innocuité de linvagination de l'intestin srèle, Dance faisait allusion à ces petites invaginations, sans trace aucune d'inflammation, qu'on rencontre si souvent sur le cadavre, et qui paraissent le résultat de la perturbation dans le mouvement péristaltique qui a lieu dans l’agonie. C'est encore une question litigieuse que celle de savoir si la mobilité de l'intestin grèle est une condition favorable à la réduction spontanée de linvagination.

Si les invaginations des agonisans se font quelquefois de bas en haut : rune pars intestini superior, tnferiorem, nunc hæc, illam, pro vagin sibi eligit, ac 1btdem absconditur (J.-P. Frank), il n’en est pas de même des invaginations morbides proprement dites ; du moins, je ne connais pas d'exemple où le bout inférieur ait été recu dans le bout supérieur. |

Du reste, le mécanisme suivant lequel s'opère l'invagination, c'est-à-dire linsinuation du bout supérieur dans le-bout inférieur qui se renverse sur lui-même à la manière d'un qu'à mesure que linvagination fait des progrès, le cylindre central s'enfonce dans le cylindre moyen; 2° que le cylindre moyen s'allonge en proportion du cylindre central, et que son allongement a lieu le plus souvent aux dépens du cylindre externe, quil peut

cependant s'opérer en partie aux dépens du eylindre central; 3° que le collier de l'in-

doigt de gant pour constituer les deux cylindres moyen et externe, établit, :

vagination, c'est-à-dire le point où le cylindre central est PR par le repli annulaire que forme la duplicature des cylindres moyen et externe, doit être formé successivement par divers points de l'intestin, et conséquemment varier tout le temps que l'invagination fait des progrès; 4° que l'invagination ne peut être limitée que par l'étranglement ou par

ie

FU

8 MALADIES DE L'INTESTIN GRÈLE. (INVAGINATIONS.)

des dispositions particulières de l'intestin. Ainsi le duodénum, si solidement fixé à la place qu'il occupe, a limité Je déplacement dans le cas représenté xxrr' livr., pl. 1v, v, vi; la valvule iléo-cœcale a limité le déplacement dans le cas représenté xx1° livr. xxx, pl. vr. Cependant, on conçoit que cette dernière barrière puisse être franchie. Ainsi, dans un cas particulier, Dance a vu la fin de l'intestin grèle pénétrer par la valvule 1léo-cœcale dans la cavité du cœCUM , qu'elle remplissait presqu'en entier. — On cite-des cas dans lesquels la fin de l'intestin orèle invaginée dans le, gros intestin venait sortir par l'anus. |

Des coliques violentes, c'est-à-dire des contractions spasmodiques du canal alimentaire ont le plus souvent précédé l'apparition de l’invagination, à tel point qu'il est bien difficile, dans le plus grand nombre des cas, de déterminer d'une manière précise l'époque ou sest faite linvagination, laquelle ne peut étre soupçonnée qu'au moment où se manifestent les symptômes de l'étranglement; cependant quelquefois la maladie débute subitement par les symptômes les plus graves : sa marche peut être aiguë ou chronique. Les accidens peuvent être continus, rémittens ou intermittens : on conçoit que la rémittence ou l'intermittences des symptômes d'étranglement supposent le rétablissement complet ou incomplet du cours des matières fécales, dont la rétention en serenouvelant, renouvelle aussi les accidens.

La présence d'une tumeur dans telle ou telle région de l'abdomen coiïncidant avec les accidens de l'étranglement, tel est le symptôme à l’aide duquel on pourra diagnostiquer ou plutôt soupconner l'existence d'une invagination.

Les cas d'invagination terminés par la guérison sont ceux dans lesquels la nature à fait tous les frais de cette heureuse terminaison par la séparation ou l'élimination du cylindre moyen et du cylindre interne.

La mort dans l’invagination peut avoir lieu de plusieurs manières. 1° Elle peut être la suite de l'atteinte profonde portée aux forces de la vie par le fait de l'étranglement et des phénomènes sympathiques auxquels il donne lieu; 2° elle peut étre la suite d'une péritonite; 3° elle peut étre déterminée par la gangrène de l'intestin avec ou sans épanchement de matières dans l'abdomen.

Le traitement de l'imvagination se compose des moyens généraux dirigés contre l'étranglement interne. Aucune opération chirurgicale ne saurait être proposée; car l'existence de linvagination est toujours plus ou moins problématique; et lors même que le diagnostic serait aussi positif qu'il est douteux, lors même qu'on arriverait juste sur la portion invaginée par une incision pratiquée aux parois abdominales, qu'on l'attirerait aisément au dehors, on concoit que la désinvagination de l'intestin pourrait, dans l'état d’altération où sont les tuniques intestinales, rompre des adhérences salutaires, rompre l'intestin lui-même ; on conçoit enfin qu'une péritonite presque nécessairement mortelle serait la suite d’une pareille manœuvre. Quant au moyen imaginé par le docteur Bonati (1), et qui consisterait à pratiquer par le rectum des injections forcées, à l'aide d’une pompe à jet continu en même temps qu'on administrerait par la bouche du mercure coulant, il est permis de douter que la guérison inespérée du malade, pour lequel 1l a été mis en usage, soit due à l'emploi combiné de ces deux forces opposées. L'existence d’une invagination dans ce cas particulier n’est d'ailleurs nullement prouvée. Outre que les injections forcées par l'anus ne remédient en rien aux inconvéniens généralement reconnus du mercure coulant dans le cas d'invagination, on conçoit que ces injections à l'aide desquelles on espère refouler en haut la portion d'intestin invaginée, ne sauraient dépasser la valvule iléo-cæcale, et par ‘conséquent ne seraient applicables qu'aux invaginations du gros intestin. <

(1) Annali universali di medicina , octobre et novembre 1834.

Fractures du col du fémur.

Malgré le mémoire si important de sir Astley. Cooper, sur les fractures du col du fémur, et les notes pleines d'intérêt dont MM. Chassaignac et Richelot ont enrichi la traduction des œuvres de ce grand praticien, j'ai cru devoir profiter de ma position à la Salpéètrière pour publier sur le même sujet une série de figures relatives à l'anatomie pathologique des principales variétés de ces fractures.

Chez les vieilles femmes, en effet, surtout chez celles qu'un état habituel d'infirmité condamne au défaut d'exercice et même au séjour au lit, les os s'atrophient comme tous les autres tissus. Or, l'atrophie des os se manifeste par une diminution considérable de densité, et par conséquent de poids, sans diminution correspondante de volume ; les os ne sont point ramollis, comme on l'a dit, mais ils deviennent sécables par la raréfaction de leur üssu ; ils ne sont pas plus fragiles, comme on l'a dit encore, mais ils se brisent par les causes les plus légères, parce que le nombre des fibres osseuses, et par conséquent la résistance de l'os, a notablement diminué.

Dans l'atrophie, le corps des os longs présente une cavité cylindrique beaucoup plus considérable et des parois beaucoup moins épaisses que dans l'état naturel : encore les parois amincies offrent-elles une disposition spongieuse insolite, de telle sorte que J'ai pu décomposer le corps des os longs ainsi atrophiés en lamelles séparées par des couches très minces de tissu spongieux.

L'atrophie des extrémités des os longs, des os courts et même des os larges, se manifeste par l'amincissement de la couche compacte qui les revêt, et par la raréfaction de leur tissu spongieux qui est converti en tissu réticulaire. Il m'est arrivé de rencontrer, dans ce cas, le calcanéum, le col du fémur et le grand trochanter creusés par des cavités ou géodes, les côtes présenter un cylindre analogue à celui des os longs.

Au summum de cette atrophie, les os s’entament, se coupent par le scalpel, et se brisent par les plus légers efforts; le poids du corps, la moindre pression extérieure, l'action de se retourner dans son lit, suffisent pour produire de nombreuses fractures. J'ai rapporté ailleurs (Æssai sur l’anat. pathol., tom. 1, p. 194) l'exemple d'une femme âgée de 5o ans, qui n'avait fait aucune chute préalable, et chez laquelle, par le seul fait des mouvemens qu'elle exerçait dans son lit, 1l se produisit successivement plusieurs fractures, savoir : une fracture à la jambe droite, une autre à la partie supérieure du fémur gauche, deux ou trois à presque toutes les côtes : chez cette femme, tous les os du squelette étaient fragiles, légers, et se laissaient couper avec une extrême facilité. Le corps du fémur, le corps du tibia, présentaient, sous une couche très mince de substance compacte, une cavité très considérable remplie de moelle. Ce squelette, exposé à l'air, a laissé transsuder une quantité énorme de suc médullaire. |

Dans les os atrophiés, en effet, le tissu adipeux médullaire acquiert une très grande prédominance, en vertu de cette loi de l'économie, que tous les espaces vides doivent être remplis, savoir : les espaces vides avec glissement ou frottement des parois, par de la sérosité, et les espaces vides sans mouvement, par du tissu adipeux.

Pusieurs faits me portent à établir que le défaut d'exercice, le décubitus au lit très longtemps continué, suffisent pour déterminer l'atrophie des os, non-seulement chez le vieillard,

mais encore chez l'adulte. Or, pour les os, le défaut d'exercice, c'est le défaut de pression, de traction, de frottement.

Lorsqu'un individu, dont le col du fémur se trouve dans de pareilles conditions, tombe sur le grand sinliiee: on conçoit combien facilement doit se briser, soit le col du fémur, soit le grand trochanter lui-même : aussi ne se passe-t-il pas de mois où une fracture du col du fémur n'ait lieu à la Salpétrière. Je n’ai pas vu se produire une seule fracture d'une autre espèce depuis quatre ans que je remplis les fonctions de médecin dans cette maison.

Les belles recherches de sir Astley Cooper ont établi qu'il existe deux espèces bien distinctes de fractures du col du fémur : 1° les fractures intracapsulaires ; 2° les fractures extracapsulaires ; celles-ci obéissent à la loi générale des fractures dans la continuité des membres et se consolident comme elles : les fractures intracapsulaires, au contraire, ne se consolident que dans un petit nombre de cas. M. Astley Cooper affirme qu'il n a pu rencontrer un seul exemple authentique de fracture transversale du col du fémur, entièrement renfermée dans la capsule fibreuse, qui lui ait offert la consolidation osseuse, et qui ne permit quelques mouvemens d'un des fragmens sur l’autre. Toutefois 1l ne nie pas la possibilité de quelques cas exceptionnels, tels que ceux dans lesquels il ny à pas séparation des fragmens, lesquels sont mécaniquement enclavés l'un dans l'autre, ceux de fractures sans déchirure de la gaine fibro-séreuse du col, ceux de fractures bis en partie intra et en partie extracapsulaires; mais il pose en principe général qu'il n'y a pas de consolïdation osseuse dans les fractures intracapsulaires du col du fémur; que s'il y & union, elle se fait par le moyen d'une substance ligamenteuse. W'invoque à l'appui de cette doctrine quarante-trois faits recueillis par divers observateurs.

Quant aux faits contradictoires, il les explique par une déformation sénile du col, laquelle peut étre rapportée à deux genres : 1° au dépôt d'une matière osseuse, qui, d'après cet excellent observateur, se dépose à fa partie supérieure ainsi qu'à la partie inférieure du col de l'os, au niveau du rebord de la cavité cotyloïde; à ce dépôt s'ajoute quelquefois une production osseuse, en forme d'arc-boutant étendu de la tête au corps de l'os; 2° à la résorption du col du fémur, de telle façon qu'il n'en reste plus de vestiges, et que la tête de l'os s'applique contre le grand trochanter : lextrémité supérieure du fémur représente alors l'extrémité supérieure de Fhumérus.

Si on demande à sir Astley Cooper pourquoi les fractures intracapsulaires du col du fémur ne sont pas régies par les mêmes lois que les fractures extracapsulaires, il l'explique : 1° par le défaut d'affrontement des fragmens ; car, dital, dans toute espèce de fractures, si les fragmens sont écartés l’un de l’autre, la réunion osseuse est empêchée ; 2° par l'absence de pression suf-

Jfisante de l'un-des fragmens contre l’autre, ce qu'il attribue en partie à l’absence de muscles propres à rapprocher les deux fragmens, et bien plus encore à l'accumulation d’une orande quantité de synovie dans la capsule articulaire, d'où résulte l'écartement des fragmens. Il ajoute que la résorption du liquide qui à lieu au bout d’un certain temps, ne se fait que lorsque le travail inflammatoire à cessé, ou lorsque déjà une substance ligamenteuse sécrétée par la surface intérieure de la capsule synoviale s’estépanchée dans l'articulation ; 3° par l'absence complète du travail d'ossification du côté de la tête du femur, séparée de son col, sa vitalité n'étant plus alors entretenue que par le ligament rond. Il résulte des recherches d'anatomie pathologique qu'il a faites à ce sujet, que le travail de consolidation est peu éuergique du côté du fragment attenant au orand trochanter et presque nul du côté de la tête de l'os, et que sil y a union, elie se fait au moyen d'une substance ligamenteuse.

D'accord, au moins en partie, avec le grand praticien que je viens de citer sur la question de fait, c'est-à-dire sur la rareté de la CRAAASAS des fractures intracapsulaires du col

du fémur, je ne saurais l'être sur la question théorique, c'est-à-dire sur l'interprétation du fait :

1° Le défaut d'affrontement des fragmens s'observe en effet à un degré bien plus considérable dans certaines fractures du corps du fémur, dans lesquelles les fragmens sont séparés l'un de l’autre, par un très orand intervalle, et tél la consolidation a lieu. Jai vu des espèces de traverse établir la continuité, non point entre les bouts des fragmens, car ils

chevauchaient l'ur sur l'autre de plusieurs pouces, et faisaient saillie Fun en avant, l'autre en arrière, mais entre les deux faces correspondantes du cylindre osseux.

2° Le défaut de pression des fragmens l'un contre l'autre peut-il être invoqué comme cause de non-consolidation dans les fractures intracapsulaires du col du fémur? Mais d'abord il faudrait prouver que la pression des fragmens l'un contre l’autre est une condition de consolidation; et dans l'hypothèse où cette pression serait nécessaire, je dis qu'elle existe à un plus haut degré dans les fractures intracapsulaires du col du fémur, que dans les autres fractures; car la capsule fibreuse de l'articulation coxo-fémorale à juste la longueur suffisante pour se porter du pourtour de la cavité cotyloïide au col du fémur, et sa résistance est telle qu'elle ne permet pas le moindre écartement des fragmens. Cette résistance s'oppose en outre à ce quil ne saccumule dans l'intérieur de L'axtioniioh une assez grande quantité de synovie, pour écarter les fragmens l’un de l'autre.

3° L'absence complète du travail d'ossification du côté de la tête du fémur,. séparee de son

col, est un argument de bien plus grande valeur que les précédens(r) : cet argument repose

o sur cette idée que le cal est le résultat d’un travail qui se passe dans les bouts des fragmens, et qu'en conséquence chaque fragment doit apporter dans ce travail son contingent de vitalité.

Telle n'est pas ma manière de concevoir la formation du cal. Il résulte en effet d'expériences très nombreuses que j'ai faites sur des chiens, des pigeons et des lapins, et d'un grand nombre d'observations faites chez l'homme (voy. Essat sur l'anat. pathol. t.1, p. 32), « que les « fractures des os ne se consolident point par l'effet d'un travail qui ait lieu aux deux bouts des « fragmens, mais que ces bouts des fragmens sout enveloppés par l’ossification des parties envi- « ronnantes, en sorte que, tout le temps que l'ossification nouvelle peut être distinguée du tissu « de l'os, ils sont dans le même état que si la fracture venait d'être opérée; que, dans « un très grand nombre de cas (ibid. p. 48), le cal est formé par l’ossification du périoste et des « muscles, de ces derniers surtout, qui peu-à-peu deviennent grisätres, perdent la disposition « linéaire, augmentent de consistance, ressemblent d'abord au tissu cellulaire pénétré d'al- « bumine combinée, puis revêtent les caractères du cartilage, et enfin ceux de l'os. Ce sont « les couches les plus profondes des muscles qui éprouvent cette transformation dans le «tiers, la moitié, les deux tiers de leur épaisseur, suivant l'étendue du déplacement. On peut «suivre l’altération progressive de ces muscles, depuis le moment où la fracture vient d'a- « voir lieu jusqu'à celui où la transformation cartilagineuse est opérée : alors le cal, qui n'est «encore que cartilagineux est circonscrit et peut être séparé des muscles environnans; « cette séparation toutefois ne se fait pas sans déchirure, et 1l faut emporter une partie du « cartilage pour avoir le cal cartilagineux parfaitement isolé, ou laisser quelques fibres mus- «culaires pour avoir la totalité du cal; mais bientôt des points osseux se manifestent dans l'é- « paisseur du cartilage ; ils sont très sensibles dès le premier moment de leur apparition «chez les animaux qu'on nourrit de garance : l'ossification envahit tout le cartilage; les « bouts des fragmens sont enveloppés par ce cal osseux qui est d'abord rougeitre, très poreux, « pénétré de sucs, mais qui prend peu-à-peu de la consistance. Tant que les bouts des frag- « mens peuvent être distingués du cal par leur compacité, ils ne présentent pas la moindre « trace de travail. J'ai vu plusieurs fois l'ossification des muscles se faire par lamelles super- «posées, lesquelles se continuaient avec les fibres musculaires et étaient séparées par des «couches de muscles. L'extrémité de ces lamelles était obtuse, comme mamelonnée. Une « chose bien remarquable, et qui m'a beaucoup étonné, c'est que les téndons et les aponé- « vroses restent long-iemps distincts au milieu de la masse, cartilagineuse d'abord, puis os- «seuse, qui constitue le cal. Il semblerait cependant que le tissu fibreux doive être MATE OR « plus ARRET de carülaginification que le tissu musculaire. » (2)

(1) Dans quelques cas, le ligament rond est à l’état de vestige; dans d'autres cas, 1l y a absence complète de ce ligament.

(2) Quant au rôle que font jouer pour la consolidation des fractures, les uns à la lymphe plastique, les autres au sang épanché entre les fragmens'et autour d’eux, ce rôle ne m'est nullement démontré. Du reste, je ne puis admettre avec Dupuytren un cal provisoire qui serait formé aux dépens du périoste, et un cal définitif qui serait formé aux dépens des fragmens eux-mêmes. Les bouts des

fragmens sont en tout temps étrangers au cal, et le cal définitif n’est que le cal provisoire ou spongieux transforme en tissu compacte.

In MALADIES DES Os.

Du moment que les fragmens d’un os fracturé sont étrangers à la formation du cal, et que ce cal est produit par le passage à l’état cartilagineux, puis à l'état osseux des parties molles qui sont en contact avec les bouts fracturés, il suit que sil arrivait que les os ne fussent entourés que-d'un côté par les parties molles, cest d'un côté seulement qu'aurait heu la coxsolidation; que s'ils n'étaient entourés d'aucun côté par les parties molles, la consolidation serait impossible. La fracture de la rotule et de l'olécrane nous offrent un exemple de la première-disposition ; les fractures intracapsulaires du col du fémur un exemple de la seconde. La grande différence qui existe entre les fractures intracapsulaires et les fractures extracapsulaires du col du fémur est donc celle-ci: dans les fractures intracapsulaires, les fragmens ne sont entourés par aucune partie molle; dans les fractures extracapsulaires, les fragmens sont entourés de périoste, de muscles et de tendons déchirés. La fracture intracapsulaire ne peut se consolider que lorsque le périoste du col et le feuillet synovial qui le revêt ont été au moins en partie respectés. |

Le seul mode de consolidation dont soient susceptibles les fractures intracapsulaires, avec déchirure complète du périoste et du repli synovial, c’est celui qui consiste dans la production d’une substance fibreuse qui naît, non du tissu osseux lui-même, mais de la membrane adipeuse médullaire, laquelle tapisse les cellules du tissu spongieux. Cette substance fibreuse se présente sous l'aspect de faisceaux plus ou moins nombreux, plus eu moins longs etplus ou moins denses. Dans la fracture intracapsulaire, j'ai rencontré pour tout moyen d'union entre les deux fragmens un seul faisceau fibreux, qu'un examen attentif m'a fait reconnaitre pour un lambeau de la gaine fibro-synoviale du col : il est en effet assez raré de rencontrer une fracture du col-du fémur avec une déchirure complète de cette gaine.

Je m'occuperai d'abord des fractures extracapsulaires, puis des fractures intracapsulaires.

Fracture extracapsulaire du col du femur.— Douleurs très vives. — Mort Le cinquième jour par suite d'une hémorrhagie très considérable, dont la source était dans les os fractures.

La femme Faussard, âgée de 85 ans, tomba de sa hauteur sur le grand trochanter du côté droit; elle entra à l’infirmerie le mème jour, 27 septembre 1835; je constatai la déviation de la pointe du pied en dehors, déviation qui était extrêmement prononcée; la saillie du grand trochanter et son mouvement d’ascension qui le rapprochaïit de la crête iliaque, saillie et mouvement d’ascension qui étaient moins considérables que de coutume. Il me fut impossible de déterminer le degré du raccourcissement, et même l’existence bien positive de ce raccourcissement, car le membre malade était demi-fléchi et les mouvemens d’extension tres douloureux. Il était néanmoins évident que le raccourcissement était moins considérable que de coutume. Un phénomène insolite fixa mon attention; c’est la douleur: elle était excessive, même indépendamment de tout contact, de toute traction exercée sur le membre fracturé. Le lendemain, je fus frappé par un autre phénomène: savoir l'augmentation considérable du volume de la cuisse qui était infiltrée. Les douleurs et la tuméfaction persistèrent les jours suivans, et la malade mourutde 1° octobre, cinquième jour de la fracture, sans que je pusse me rendre compte ni des douleurs ni de l'augmentation considérable dans le volume du membre.

À l'ouverture, Je n''assurai que le raccourcissement du membre était beaucoup moindre que de coutume, et je vis à mon grand étonnement qu'il s'était fait dans l’épaisseur de la cuisse une hémorrhagie extrémement

considérable : le foyer principal était sous le grand fessier ; de ce foyer comme d’un centre, Je sang s'était in-

filtré, d'une part, entre le grand droit antérieur et les vastes interne et externe; d’une antre part, dans la gaîne du couturier et dans celle du fascia lata. Les vastes interne et externe étaient eux-mêmes pénétrés de sang.

La première idée que faisait naître la vue d’une hémorrhagie aussi considérable, c'est qu'un gros vaissean avait été intéressé, mais les vaisseaux principaux examinés parurent sains : le sang viendrait-il des os fracturés? Cette présomption se changea en certitude, lorsque je vis qu'il y avait entre les fragmens multiples de la fracture un foyer de sang coagulé, que ce foyer communiquait avec le foyer principal situé autour du grand trochanter, sous le grand fessier; que des caillots de sang infiltraient toutes les parties molles quientouraient la fracture.

La pièce débarrassée des parties molles et du sang, nous avons vu que la fracture était du genre des extracapsulaires ; que néanmoins elle pénétrait dans l'articulation par un des points de la solution de continuité, car il y avait du sang épanché dans la cavité articulaire.

di

MALADIES DES OS. h

Vue antérieurement (fig. 1, pl. 1) fa fracture occupe exactement la ligne oblique, étendue du grand au petit trochanter. On remarque aussi que la partie supérieure du grand trochanter est séparée de l’inférieure par une fracture horizontale; une petite esquille triangulaire se voit sur le fragment inférieur. — Le petit trochanter est détaché du reste de los.

Vue en arrière (fig. 2), la fracture présente plusieurs esquilles, comme d’ailleurs la plupart des fractures extracapsulaires du col du fémur; on constate que le petit trochanter PT faisait partie d'un fragment triangulaire, dont un prolongement supérieur s’étendait jusqu’au bord postérieur du grand trochanter, et dont l’autre se prolongeait sur la face interne du corps de l'os. :

La fracture horizontale du grand trochanter (observée fig. 1) se prolongeait en arrière et ‘en bas, de manière à séparer les deux tiers postérieurs de cette éminence d'avec le tiers antérieur qui restait continu au corps de l'os; le fragment du grand trochanter qui comprenait les deux tiers postérieurs de cette éminence était lui-même divisé par une fracture verticale en deux fragmens secondaires, l’un interne. l’autre externe.

La fig. 5 représente la fracture du col du fémur vue par la partie postérieure avec séparation des fragmens, lesquels ont été écartés les uns des autres; on voit, 1° le fragment supérieur formé par la tête et par le col de l'os; 2° le fragment inférieur formé par le corps de l'os, fragment remarquable par la disposition anguleuse de la surface fracturée; 3° le fragment du petit trochanter qui remplissait l'angle rentrant du fragment inférieur ; 4° le fragment du grand trochanter, séparé du corps de l'os et divisé lui-même par une fracture verticale : une cavité pleine de sang était comme creusée entre le col et le corps du fémur; cette cavité communique avec le canal médullaire.

La fig. 4 représente une coupe da corps du fémur. La disposition celluleuse ou spongieuse qu’on y remarque est le résultat de l’atrophie de los.

Réflexions. --- 1] est rare qu'une fracture extracapsulaire du col du fémur soit une fracture simple. Souvent le petit trochanter, qui appartient toujours au fragment inférieur est, dans cette espèce de fracture, séparé du corps de l'os, et fait partie d'une esquille plus ou moins considérable ( 1). Bien plus souvent encore, le grand trochanter, affaibli dans sa partie supérieure et postérieure par l'excavation, connue sous le nom de cavité digitale, est brisé en plusieurs esquilles. En général, tous les fragmens sont unis entre eux par le périoste et par le tissu fibreux, appartenant au ligament capsulaire et aux tendons des muscles nombreux qui s'insèrent au grand trochanter.

La séparation du petit trochanter n’exerce d’influence manifeste ni sur l'attitude ni sur la déviation du membre. La demi-flexion de la cuisse et la rotation du pied en dehors, qui sont l'effet naturel de la contraction du muscle psoas-iliaque existaient ici d'une manière très prononcée, bien que le petit trochanter eût été séparé du reste de l'os. Quant au peu de raccourcissement du membre, il sexplique par le défaut de déplacement des fragmens, qui n'avaient nulle tendance à chevaucher l’un sur lautre, d'où le peu de saillie et le défaut de mouvement d'ascension du grand trochanter.

Comment se rendre compte de lhémorrhagie à laquelle parait avoir succombé notre malade? En examinant la disposition respective des fragmens , 1l ma été facile de voir, qu'ils interceptaient une cavité remplie de caillots sanguins, cavité qui était comme creusée dans le tissu spongieux de l'os, au niveau du grand trochanter. J'en ai conclu que lhémorrhagie venait du tissu osseux lui-même, et voici mon raisonnement : les os sont beaucoup plus vasculaires qu'on ne le croit communément; le tissu spongieux des os pré- . sente la plus grande analogie avec Le corps caverneux de la verge. On peut le considérer en totalité dans le jeune âge, et en partie chez l'adulte et chez le vieillard, comme un tissu caverneux, dont les parois seraient ossifiées. Un écoulement de sang est la suite de la fracture du tissu spongieux; mais cet écoulement de sang en partie, parce que les fragmens peu distans l'un de l’autre exercent sur leurs surfaces saignantes une compression suffisante pour arrêter l'hémorrhagie. Ici les conditions étaient différentes : les fragmens interceptaient une cavité notable; cette cavité n'était pas exacte-

œ est généralement peu considérable, peut-être

ment fermée, mais fournissait une issue libre au sang. Rien ne sopposait donc à ce que les

(x) Toute fracture de la partie supérieure du fémur qui a lieu au-dessous du petit trochanter n'est pas une fracture du col du

fémur, mais bien une fracture de l'extrémité supérieure du fémur.

cellules du tissu spongieux, qu’on peut considérer comme un tissu érectile, à parois inflexibles, ne fournissent du sang, sinon en abondance, du moins d'une manière continue. Je ne crois pas que l'hémorrhagie se soit faite par un gros vaisseau par suite d'une variété anatomique. Je ne crois pas non plus que l'hémorrhagie ait eu lieu d’une manière rapide, car la morteut été subite, mais bien lentement, par suintement, comme dans les hémorrhagies des tissus érectiles.

L'étendue de la surface de la fracture était d'ailleurs, dans ce cas particulier, aussi considérable que possible. Par conséquent, il est difficile d'imaginer une fracture dans laquelle un plus grand nombre de cellules aurait été divisé.

(PLANCHE 11, XXIHHI° LIVRAISON.)

Fracture extracapsulaire du col du fémur ; mort le quarantièeme jour : commencement du travail.

Le fait suivant m'a fait conjecturer, et des faits ultérieurs sont venus confirmer, que dans les fractures du col du fémur les déviations du pied en dehors tient en général non aux muscles, non au poids du membre, mais bien au mode d'engrenement des fragmens.

Madame Leroy, âgée de 72 ans, entre à l’infirmerie, salle Saint-Luc, n° 7, le 4 octobre 1835. Elle avait fait une chute sur le grand trochanter, quinze jours auparavant, et depuis cette époque les mouvemens de la cuisse étaient si douloureux, que cette malade rendait involontairement les urines et les matières fécales.

Il était impossible de méconnaître une fracture du col du fémur aux signes suivans : raccourcissement très considérable de la cuisse; déviation de la pointe du pied en dehors, telle que le pied gauche (côté malade) fait un angle droit avec le pied droit; rapprochement considérable du grand trochanter et de la crête iliaque ; saillie du grand trochanter. | Quant à l’état général de la malade, il est peu satisfaisant : dévoiement abondant, perte de l'appétit et des forces, intelligence obtuse; mort le 28 octobre, quarantième jour de l'accident.

Ouverture du cadavre.—Je voulus apprécier l'influence du raccourcissement de la euisse sur la direction de l’artère fémorale. Cette artère était extrêmement flexueuse au niveau et au dessous de la fracture(r). L’intervalle qui séparait le grand trochanter de la crête iliaque, du côté malade, n'était que moitié de l'intervalle qui les séparait du côté sain: le muscle petit-fessier était décoloré et comme induré; sa disposition fasciculée, à peine appréciable.

La figure 1 représente la fracture du col du fémur vue antérieurement et dansses rapports avec l'os coxal. On voit que la fracture occupe comme de coutume la base du col du fémur : que, comme de coutume aussi, l'angle que forme le col avec le corps du fémur, se rapproche de l’angle droit; et conséquemment que le grand trochanter GT est beaucoup plus élevé et plus saillant que celui du côté sain. Le petit trochanter PT est détaché du corps de l'os et porté fortement en haut. Le fragment supérieur présente en bas une espèce d’apophyse en forme de pointe, qu’on voit très bien sur la figure 3, et qui est recue dans une cavité incomplète, formée par un tissu osseux de nouvelle formation, tissu qui se présente sous l'aspect de végétations spongieuses et mamelonnées VM, VM, VM. Cette pointe ou clou est d’ailleurs située au-devant du fragment inférieur.

La direction du corps du fémur est telle que la ligne âpre LA regarde en dedans, le bord interne du fémur en avant, son bord externe en arrière; on dirait que le fémur a décrit un mouvement de quart de rotation sur son axe. |

La figure 2 représente la fracture vue par derrière. On voit que la partie postérieure du grand trochanter GT, c'est-à-dire la partie qui répond à la cavité digitale, est séparée de la partie antérieure de cette éminence par -une section oblique. La pièce osseuse formée par le grand trochanter, est appliquée contre la face postérieure du col du fémur.

Le petit trochanter PT est séparé du reste de l'os. On voit sur le fragment inférieur, mais sur ce fragment inférieur seulement, des végétations mamelonnées de nouvelle formation, VM, VM, destinées sans doute à concourir au rétablissement de ia continuité de l'os.

La figure 5 représente les fragmens écartés les uns des autres, et permet de voir leur nombre et leur configuration.

Ils sont au nombre de quatre : un pour la tête et le col du fémur, un pour les deux tiers postérieurs et

(x) Chez ce sujet, l'artère fémorale était bifurquée au niveau de l’arcade fémorale, à six lignes environ de l'origine de l’épigastrique. Les deux branches de bifurcation étaient accolées. La fémorale profonde était en dehors; la fémorale superficielle en dedans, cette dernière recouvrait la veine fémorale.

MALADIES DES OS. o)

le sommet du grand trochanter, un pour le corps de l'os et pour la partie antérieure du grand trochanter; un pour le petit trochanter PT, auquel est annexé un petit fragment osseux FO, qui en est séparé par une fracture incomplète.

Un mot sur l'aspect de la surface des fragmens : cette surface était couverte de parcelles osseuses et d’une matière pultacée rougeâtre, que j'ai considérée comme de petits caillots sanguins privés de la matière colorante.

Un prolongement vasculaire et fibreux, allait de l’une à l’autre surface osseuse et ce prolongement naissait des surfaces osseuses et nullement de la circonférence de ces surfaces.

Du reste, à leur circonférence, les fragmens étaient unis entre eux à l’aide d’un tissu fibreux appartenant au périoste, aux tendons, à la capsule fibreuse, en un mot aux tissus blancs qui entourent l'articulation.

La face postérieure du col du fémur était dénudée du périoste et de repli synovial.

Les surfaces osseuses dépouillées de la matière pultacée rougeâtre qui les recouvrait présentaient le même aspect que si la fracture venait d’être opérée à l'instant même (fig. 3). Il n'y avait donc aucun travail entre les fragmens osseux.

Le fragment supérieur présente deux avances osseuses : 1° l’une inférieure, en forme de pointe ou de clou AVM, qui était recue dans une cavité nouvelle, située au-devant du fragment inférieur, et formée par des végétations mamelonnées VM, VM, et du tissu fibreux. Cette pointe ou avance du fragment supérieur est presque entièrement composée de tissu compacte ; 2° l’autre supérieure plus considérable AT, entièrement composée de tissu spongieux, et qui était reçue dans l'épaisseur du grand trochanter. |

Il y avait donc un double engrènement du fragment supérieur et du fragment inférieur; si bien qu'il était impossible de ramener le fémur dans sa direction naturelle, et que la rotation du pied en dehors était une conséquence de l’engrenement.

Réflexions.--- 1° Il est excessivement rare de voir une fracture extracapsulaire du col du fémur parfaitement simple : l'atrophie sénile portant en effet autant sur le grand trochanter que sur le col du fémur, et d’une autre part la cavité digitale détachant en quelque sorte les deux tiers postérieurs du grand trochanter du corps de l'os, cette éminence se brise presque toujours en même temps que la base du col, et le lieu de la brisure est généralement le point de réunion des deux tiers postérieurs avec le tiers antérieur.

Le petit trochanter est souvent séparé du reste de l'as, tantôt seul, tantôt supporté par une esquille plus ou moins considérable. Je n'ai pas remarqué que la séparation du petit trochanter exercàt quelque influence sur les symptômes et sur le mode de consolidation de la fracture du col du fémur.

Le fragment supérieur, formé par la tête et par le col de l'os, présente presque toujours une sorte de pointe mousse ou anguleuse qui est reçue dans une cavité creusée dans l’épaisseur du grand trochanter; cette pointe est quelquefois constituée par le tissu spongieux de la base du col; plus souvent elle est formée par le tissu compacte du bord inférieur de ce même col.

Lorsque le grand trochanter est divisé en deux fragmens (ce qui est extrêmement fréquent ), la pointe du fragment supérieur est ordinairement reçue entre ces deux fragmens : lorsque le grand trochanter n’est pas divisé, la pointe est quelquefois implantée à la manière d'un clou dans l'épaisseur du grand trochanter, ou même dans la partie supérieure du corps du fémur. IL n'est pas rare de voir le col du fémur lui-même s'enfoncer tout entier dans Îe grand trochanter, si bien qu’alors l'extrémité du fragment formé par le col arrive au contactavec la paroi externe du cylindre formé par le corps du fémur. (1)

La fracture a lieu généralement à la base du col du fémur, en dedans des trochanters, qui appartiennent alors au fragment inférieur.

2° J'ai vu dernièrement une fracture siégeant au-dessous du grand trochanter, lequel était intact: le petit trochanter faisait partie d'une esquille considérable, détachée du reste de los; une autre esquille existait au côté externe de l'os; il y avait donc deux fragmens principaux et deux esquilles. Cette fracture avait eu lieu chez une vieille femme qui était

(x) Il est excessivement rare de voir la saillie en forme de clou appartenir au fragment inférieur. Je ne l’ai vu qu'une fois. Dans un cas, il s'était détaché au centre du grand trochanter une masse de tissu spongieux qui s'était enfoncée dans l'épaisseur du fémur et jusque dans la partie supérieure du cylindre du corps de cet os, si bien qu'il était impossible de l’en arracher.

tombée sur le côté par suite d'un coup de pied de cheval. Appellera-t-on cette fracture, fracture du col du fémur, ou bien fracture de la partie supérieure du corps de cet os? Les signes ordinaires de la fracture du col du fémur existaient; seulement le orand trochanter n'avait pas changé de place; il nest pas d’ailleurs probable que cette fracture ait eu lieu par choc direct. Le coup de pied de cheval n'a du étre que la cause occasionnelle de cette fracture qui s’est produite, comme toutes les autres, par suite de la chute sur le grand trochanter. Ce cas a été recueilli à la Salpétrière par M. Nivet, dans le service de M. Bérard jeune, et présenté à la Société anatomique.

3° Dans les fractures du col du fémur il y a, 1 ° déplacement suivant la longueur du fémur; l'angle que forme le col avec le corps de l'os, devient droit et même quelquelois un peu aigu; 2° déplacement suivant l'épaisseur; le fragment supérieur est tantôt légèrement oblique d'avant en arrière, et de dedans en dehors, de telle manière que le fragment inférieur déborde en avant le fragment supérieur, tantôt oblique dans un sens opposé, de telle manière que c'est le col du fémur qui dépasse en avant le fragment inférieur; 3° il y a déplacement suivant la circonférence, et ce déplacement m'a paru, au moins dans un certain nombre de cas, le résultat de l'engrenure des fragmens ; d'ou les diverses espèces et les divers degrés de la déviation du pied, déviation qui devrait être toujours la même, st elle tenait à une cause identique, l'action musculaire. Il est des conditions d'engrenure telles, que la rotation du pied en dedans, doive en être la suite. Pour bien apprécier le déplacement quont subi les fragmens, 1l importe de faire remarquer que les auteurs exagèrent beaucoup les différens degrés d'inclinaison de la tête sur le corps du fémur, et suivant les ages et suivant les sexes. L'angle d'inclinaison du col sur le corps du fémur ma paru presque identiquement le même chez la femme et chez l'homme, chez les sujets jeunes et chez Îles sujets avancés en àge.

4° Dans les fractures extracapsulaires, et surtout dans Îles fractures intracapsulaires du col du fémur, la tête se déforme presque constamment, de même que la cavité cotyloïde ; les pressions, les frottemens n'ayant plus lieu, suivant la direction accoutumée, il en résulte des déformaticns, l'usure des cartilages, des végétations osseuses, etc.

5° Le cal, dans sa formation, débute toujours par le fragment inférieur et se présente sous l'aspect de végétations irrégulières qui entourent ce fragment. Le sang épanché entre les fragmens, qui, suivant les uns, serait l'agent principal du cal, la lymphe plastique, admise par les autres, ne concourent nullement à la consolidation; le tissu spongieux ne concourt pas davantage à la consolidation que le tissu compacte lui-même; lorsque des trousseaux fibreux sont étendus de l'un à l’autre fragment, ce tissu fibreux est formé aux dépens de la membrane médullaire. La réunion des os se fait alors suivant le même mécanisme que la réunion des parties molles.

tt RES) ©) <mee

Tumeurs érectiles occupant la main et l'avant-bras.

Je dois à l’obligeance de M. le professeur Rostan la pièce représentée planches 1x et 1v. Elle a été recueillie à l'hôpital de la Salpétrière, si fécond en lésions organiques de tous

senres. Il est malheureux que nous n'ayons aucun renseignement sur les antécédens, que

nous ignorions si l'altération était congéniale ou postérieure à la natssance, et, dans cette dernière hypothèse, à quelle époque de la vie elle s'était manifestée, à quelle cause elle pouvait être rapportée.

La planche 11 représente la face antérieure du coude, de l’avant-bras et de la main.

On voit que les tumeurs sanguines occupent le voisinage du coude, la partie inférieure de l'avant-bras et la face antérieure de la main : au coude, c’est le côté interne qui est exclusivement affecté, et à l'avantbras et à la main, c’est essentiellement le bord cubital. |

L’altération se présente sous l'aspect de tumeurs sphéroidales, TV, TV, bosselées, bleuâtres, de volumes divers, recouvertes par une peau amincie, maissaine , mobile, qui glissait sur elles avec une grande facilité : pour quelques-unes seulement, la peau participait à l’altération, et alors la tumeur était bosselée à la maniere du fruit du mürier, dont elle représentait la couleur.

L’incision d’une des tumeurs TVO situées au voisinage du coude permet de reconnaître la structure caverneuse de cette tumeur au centre de laquelle se trouvent disséminées plusieurs phlébolithes qui apparaissent sous l'aspect de granulations miliaires d’un blanc-jaunâtre.

La planche 1v représente, fig. 1, la face dorsale de la main du même sujet. Sur cette face dorsale, les tumeurs sont, en général, plus petites et plus régulièrement sphéroïdales. Les doigts sont encore plus déformés que du côté de la face palmaire.

La fig. 2, qui représente la face palmaire de la même main disséquée, établit 1° le siège de ces tumeurs, qui occupaient non-seulement le tissu cellulaire sous-cutané de la peau, mais encore la surface et l'épaisseur des muscles et qu'on voit encore le long des tendons, des nerfs et sur le périoste contre lequel elles sont appliquées; 2° la nature de ces tumeurs, sur laquelle il importe de fixer toute notre attention. Isolées de la peau qui glisse sur elles avec la plus grande facilité par l'intermédiaire d’une petite synoviale, à l'exception des points où la peau est envahie, ces tumeurs se présentent sous l'aspect de petites agglomérations bosselées , tuberculeuses à la maniere d’une framboise. Elles sont libres, comme Jjetées ça et la au milieu du tissu cellulaire. Ces agglomérations ne sont pas des veines ordinaires , car elles ne se trouvent pas placées le long des veines volumineuses dont les branches, rameaux et ramuscules sont parfaitement sains au voisinage; mais elles constituent un véritable tissu érectile, accidentel, tissu caverneux ou spongieux qui se présente sous des états divers, lesquels peuvent être considérés comme les degrés de la même altération. | | |

Voici ces degrés : 1° tissu caverneux ou érectile, dans lequel le sang est en circulation comme dans le tissu caverneux de la verge.

2° Tissu caverneux avec sang concret arrondi en globules ou diversement configuré suivant la forme des aréoles ou cellules dans lesquelles il est contenu.

3° Globules ossiformes ou phlébolithes jaunâtres de dimensions diverses, depuis le volume d’un grain de mil jusqu’à celui d’un gros pois, présentant d’ailleurs toutes les variétés de forme et d'aspect des phlébolithes si communs dans les varices hémorrhoïdales, vésicales et ovariques.

Les phlébolithes miliaires étaient contenus au centre de caillots sanguins. Les phlébolithes volumineux n'étaient entourés de caillots sanguins que sur un des points de leur surface, et ces caillots étaient pour la plupart décolorés.

2, MABADIES DES VEINES. | œ

Ecrasés, ces phlébolithes présentaient une coque très dure, assez semblable à l'endocarpe d'un noyau

de cerise, et dans cette coque une matière plâtreuse. Je n’ai point trouvé ici de ces phlebolithes composés qui résultent de l’agglomération de trois ou quatre

globules soudés les uns sur les autres.

Réflexions. — C’est la première fois que j'ai vu le tissu érectile accidentel se manifester sur un grand nombre de points à-la-fois en laissant intactes les parties intermédiaires.

C'est aussi la première fois que je lui vois affecter la forme de petites tumeurs sphéroiïdales bien circonscrites. |

Enfin, je n'avais jamais vu de phléboïithes se développer dans le tissu érectile, accidentel. Les phlébolithes se voient très communément dans les varices avec stase du sang, de la saphène, de la vessie, des ovaires et du rectum; je n'en ai pas rencontré dans le tissu érectile naturel : ils se développent au centre des caillots sanguins qui remplissent les petites poches ou cavités latéralesque présentent les veines variqueuses sur leur trajet. Ces phlébolithes, poches qui ne sauraient être considérées que comme des concrétions calcaires, et nullement comme des os proprement dits, n'adhèrent pas aux parois veineuses par un pédicule, mais se forment au centre des caillots sanguins par un mécanisme bien difficile à déterminer. Est-ce aux dépens du caillot lui-même, et en vertu d'une sorte de vitalité qui serait particulière à la fibrine concrète, que la matière calcaire est produite? ou bien la matière calcaire serait-elle un produit des parois de la veine elle-même? Je rappellerai que, pour rendre compte de la présence du pus au centre des caillots sanguins dans la phlébite, J'ai été conduit à admettre que le pus n'était pas produit par le caillot sanguin lui-même, mais bien par les parois veineuses, et qu'à raison de la capillarité du caillot sanguin, ce pus était transmis au centre de ce caillot au fur et à mesure qu'il était sécrété. N'en serait-1l pas de même pour Ja matière calcaire des phlébolithes? Si la chose n’est pas prouvée, au moins est-elle fort vraisemblable ; car si les caillots sanguins des veines variqueuses pouvaient produire des concrétions calcaires, pourquoi n’en serait-il pas de même des caillots sanguins des anévrysmes?

Tubercules cancereux du fote.

(PLANCHE V, XXJII° LIVRAISON.)

Les tubercules cancéreux et masses cancéreuses du foie sont tantôt primitifs, tantôt consécutifs. Les premiers sont indépendans de toute autre maladie cancéreuse préexistante; les seconds succèdent à une maladie cancéreuse siégeant dans un organe plus ou moins éloigné. |

Il est des sujets chez lesquels la maladie cancéreuse naît et se développe dans un seul organe, dans le foie en particulier, sans se manifester dans d’autres points de l’économie, et fait périr les sujets par suite de l’altération locale, soit que cette altération loorave des fonctions, soit qu'il en résulte l'épuisement des

forces. Dans ce cas, le cancer se comporte comme une maladie purement locale. Il en est

cale entraine une lésion

d'autres chez lesquels le cancer se développe simultanément dans un grand nombre de points à-la-fois ; de telle sorte que toutes ces altérations paraissent Je résultat d'une infection générale de l'économie.

Enfin, dans une troisième série de cas, le cancer débute dans un point circonscrit de l'économie, d'où, comme d'un foyer d'infection, il se propage successivement à un très grand nombre d'organes : il semblerait que, dans cette catégorie de fus, la maladie a été d'abord purement locale; que, du lieu primitivement affecté comme d'un centre, le suc cancéreux s'est répandu dans l'économie, qui est bientôt infectée tout entière. Or, je ne saurais assez insister sur l'analogie qui existe, sous ce rapport, entre l'infection purulente suite de phlébite, et l'infection cancéreuse. Le foie et le poumon, voilà les deux organes qui reçoivent le pins habituellement et le plus promptement les effets de l'un et de l'autre modes d'infection; j'ai dit ailleurs que les foyers cancéreux affectaient, dans le poumon et dans le foie, le même siège que les foyers purulens; que les uns et les autres étaient quelquefois accompagnés de la présence du pus ou du suc cancéreux dans les veines d’un moyen calibre ; que les faits, l'analogie m'autorisaient à Les considérer comme siégeant dans le Système capillaire veineux; que, de même que les abcès consécutifs à une phlébite me paraissaient le résultat d'une phlébite purulente consécutive, de même les foyers ou abcès cancéreux me paraissaient le résultat d'une phlébite cancéreuse consécutive.

Le cancer à la mamelle est, de tous les cancers, celui qui est doué au plus haut degré de la funeste puissance d'infecter l'économie tout entière; ce qui tient peut-être à cette circonstance que l'altération même profonde des mamelles ne portant le trouble dans aucune fonction importante, le cancer peut parcourir impunément toutes ses périodes.

Le foie représenté pl. v, xxrrr° livr., appartenait à une femme qui a succombé par suite d'un cancer mammaire : il m'a paru remarquable par son défaut de développement qui contraste avec le développement quelquefois énorme qu’acquiert le foie cancéreux : il ne l'est pas moins par la multitude de masses et de tubercules cancéreux, dont un grand nombre à l'état naissant, en sorte que l'on pouvait y étudier le cancer à ses diverses périodes depuis le premier moment de son apparition jusqu'au développement complet. Du reste, ic1 comme dans les cas analogues, la plus grande partie des tubercules et masses cancéreuses occupait la surface du foie. Les masses cancéreuses de la surface étaient proéminentes et déprimées au centre comme par des espèces de godets. La membrane péritonéale était épaissie à leur

XXIIL* LIVRAISON. I

niveau et comme cartilagineuse. Le lobe moyen ou lobe gauche du foie présentait proportionnellement un plus grand nombre de tubercules et de masses que le lobe droit.

La plus grande partie de ces masses et tubercüles était très dense et à l'état qu'on désigne of ut sous le nom de squirrhe. Leur tissu criait sous le scalpel à la manière des cartilages, et paraissait essentiellement fibreux; et cependant la pression exércée sur la coupe de ces tumeurs en faisait suinter une grande quantité de suc cancéreux : quelquesunes de ces tumeurs ramollies présentaient l'aspect de l'encéphaloïde. Le suc cancéi"eux suintait de tous les points de la coupe à l'aide de la pression la plus légère. La charpænte fibreuse de ces dernières tumeurs était beaucoup moins résistante que celle des tumeurs dures.

L'examen attentif de ces masses et tubercules m'a permis de voir : 1° que les tubercules n'étaient autre chose que les granulations du foie transformées; 2° que les masses étaient constituées par des groupes de granulations, que traversaient des espèces de cloisons formées par les vaisseaux du foie dont les parois étaient très épaisses et très denses; Jai rencontré des grains SMILE à moitié envahis.

Il est donc évident qu'ici, comme dans les abcès hépatiques, suite de phlébite, l'altération a lieu aux dépens de la granulation elle-même, et qu'elle n’est nullement constituée par le dépôt du suc cancéreux dans le tissu cellulaire intermédiaire aux granulatons.

Chez ce sujet, la vésicule du fiel ne faisait plus partie des voies biliaires dont elle était séparée par l’oblitération complète du canal cystique. Sa cavité était remplie de pus et ses parois extrémement épaisses et injectées.

N'ayant aucun renseignement sur le sujet auquel appartenait le foie représenté pl v, xx111° livraison, ] y suppléerai par les observations suivantes, que j'ai recueillies à l'hospice de la Salpétrière.

Cancer ulcéré à la mamelle droite chez une demoiselle de 26 ans.— Tubercules cancéreux au voisinage. Iydrothorax.— Quelques plaques cancéreuses superficielles occupant les deux poumons. — Quelques tumeurs carcinomateuses dans le foie.

M..., demoiselle, âgée de 26 ans, couchée à la division des incurables, portait à la mamelle droite un ulcère cancéreux sfrotilaire de deux pouces et demi de diamètre.

Cet ulcère est d’une couleur vermeille, surmonté de bourgeons celluleux et vasculaires à la manière d’un ulcère simple : et bien que ses bords soient coupés à pic, une cicatrice de bonne nature couvre sa partie interne. Il paraît en voie de guérison. Tout autour règne une induration que surmontent des tubercules développés dans l'épaisseur de la peau. Un assez grand nombre de tubercules cutanés et souscutanés pisiformes se voyaient à une grande distance jusqu’au niveau des dernières côtes.

L’autre mamelle contenait dans son épaisseur plusieurs gros tubercules d’une dureté pierreuse, faciles à distinguer de la mamelle à raison de cette dureté.

Au bout d’un mois de séjour, la malade est prise de fièvre et d’oppression.

La percussion du thorax rend un son mat à droite; l’auscultation démontre une voix tubaire saccadée. L'épanchement constaté, ja nnonçai que la cause de cet épanchement était dans le développement de tumeurs ou plaques cancéreuses formées, soit aux dépens de la plèvre, soit aux dépens du tissu du poumon.

La malade vécut en cet état pendant deux mois environ, et succomba épuisée par la fièvre et les sueurs : elle conserva l'appétit jusqu’au dernier moment.

Ouverture du cadavre. — La glande mammaire droite est convertie en une masse cancéreuse. La peau et le tissu cellulaire subjacent, qui ont subi une induration considérable, adhèrent intimement à la glande, mais sans participer à la dégénération. Dans l'épaisseur de ce tissu cellulaire et de la peau sont développés des tubercules reconnaissables moins par leur densité que par leur forme globuleuse, et surtout par le suc cancéreux dont ils sont pénétrés. Des tubercules d’une dureté cartilagineuse, et pourtant tout pénétrés de suc cancéreux, sont développés au loin et dans l'épaisseur de la peau et dans l’épaisseur du tissu cellulaire sous-cutané.

Quant à la glande mammaire dégénérée, je la divise par tranches, et j'en exprime une grande quantité de suc cancéreux qui sort à la manière du vermicelle. Bien que la mamelle parüt adhérente aux parois osseuses du thorax, cependant le grand pectoral n'avait pas été envahi par la dégénération; seulement il était converti en tissu fibreux dans la moitié de son épaisseur.

La mamelle gauche contenait à son centre de gros tubercules très durs, desquels il m’a été impossible

d'exprimer une seule goutte de suc cancéreux. Leur nature m'a paru entièrement fibreuse. Il en est de même d’une induration de la portion de glande mammaire qui entoure le mamelon.

Thorax. — Dans la plèvre droite, épanchement d’une grande quantité de liquide de couleur citron, sans fausse membrane, sans aucune trace d'inflammation. La surface du poumon était parsemée de petites plaques circulaires d'inégales dimensions, d’un blanc demi transparent, semblables à des gouttelettes de cire qui auraient été versées sur la plèvre pulmonaire, et qui se seraient étendues en lames. Ces plaques étaient subjacentes à la plèvre, d'une épaisseur variable; elles étaient évidemment formées aux dépens de la couche la plus superficielle du poumon.

L'autre poumon présentait la même altération, mais sans épanchement.

Abdomen. — Le foie et les ovaires sont les seuls organes qui participent à la dégénération.

Le foie ne présente qu'une grosse masse cancéreuse et trois tubercules cancéreux. La masse cancéreuse occupe la surface; elle est creusée d’un godet; son tissu est extrêmement dur. Elle est traversée par des veines volumineuses perméables, Ses couches superficielles ont beaucoup plus de densité et moins de vascularité que sa partie centrale.

Les ovaires ont deux ou trois fois le volume ordinaire. Ils sont bosselés, durs ; au centre est un tissu spongieux et vasculaire; à la circonférence sont de gros tubercules très denses constitués par un tissu fibreux pénétré de suc cancéreux.

Réflexions.— Ce qui frappe le plus dans cette observation, c'est : 1° l’âge de la malade, 26 ans, qui contraste avec la présence d’une infection cancéreuse bien prononcée.

2° L’infection cancéreuse qui s'est manifestée sur les organes suivans : 1° sur la mamelle gauche (tubercules); 2° sur la peau et sur le tissu cellulaire dans un rayon assez étendu (tubercules cutanés et sous-cutanés); 3° sur le foie (une grosse masse cancéreuse et trois tubercules); 4° sur les poumons (plaques cancéreuses superficielles très multipliées); 5° sur les ovaires (tubercules). |

3° Je dois faire remarquer que le cancer consécutif du poumon se manifeste généralement de deux manières ou sous deux formes distinctes : 1° tantôt sous celle de grosses masses cancéreuses analogues à celles du foie; 2° tantôt sous celles de plaques superficielles analogues à des taches de cire. Dans ce dernier cas, la plèvre ou plus exactement le üssu cellulaire sous-pleural, paraît le siège de la maladie. Ces plaques, qui sont d'aspect cartlagineux, sont formées par du suc cancéreux infiltré, lequel, d'abord limité à la plèvre et au üissu cellulaire sous-pleural, finit par s'étendre au tissu pulmonaire lui-même.

4° L’infection cancéreuse porte bien plus fréquemment sur le foie que sur les poumons; et, dans le plus grand nombre des cas, lorsque les poumons sont affectés, il est bien mamifeste que l’altération du foie a précédé celle du poumon. Dans le cas actuel, l'antériorité de la grosse masse cancéreuse du foie sur les plaques superficielles du poumon n'est pas équivoque; mais on a lieu de s'étonner que le foie n'ait présenté qu'une seule masse cancéreuse.

5° Le cancer consécutif des ovaires est un fait d'anatomie pathologique excessivement rare.

6° L'hydrothorax est extrémement fréquent dans le cancer de la mamelle. Il reconnait diverses causes : 1° l'extension de la dégénération mammaire aux muscles intercostaux, aux côtes et à la plèvre par continuité du tissu; 2° l'infection cancéreuse elle-même, indépendamment de tout rapport de continuité, infection dont un des résultats les plus ordinaires est la dégénération cancéreuse de la plèvre ou du tissu cellulaire subjacent, la bi: cancéreuse du poumon.

Ce que je dis de l'hydrothorax s'applique aussi à la pleurésie dont lhydrothorax est un des symptômes les plus constans.

Dans le cas suivant, les poumons seuls ont été le siège de l'infection cancéreuse. Il existait un seul tubereule dans le foie.

Cancer mammaire terminé par gangrène. — Mort par épuisement.— Tumeurs cancéreuses trés multipliées dans les poumons. — Foie granuleux.— Un seul tubercule cancéreux dans le fote.

M..., âgée de 57 ans; cancer ulcéré de la mamelle gauche fournissant un ichor d’une extrême fétidité ; gangrène superficielle d’abord et par points isolées, bientôt envahissante et s'étendant séfonidléimets au point qu'il ne reste plus que quelques débris de la mamelle dégénérée. Epuisement; mort.

or CANCER DU FOIE.

Ouverture du cadavre. — Au côté externe de la glande mammaire, tumeur fluctuante que j'avais cru devoir respecter pendant la vie; elle était formée par de la sérosité lactescente contenue dans une cavité multiloculaire; les parois de cette cavité étaient constituées par des ganglions axillaires dégénérés , qui semblaient se continuer avec la inde) mammaire et qui étaient pénétrés d’une très grande quantité

de suc cancéreux.

Le cancer était d’ailleurs limité à la glande mammaire elle-même; le grand pectoral était sain.

Les poumons étaient farcis de gros tubercules, dont quelques-uns RPC et dont le plus grand nombre occupait l'épaisseur de bips Les do superficiels étaient creusés en godets à la manière

des tubercules du foie.

La section de ces gros tubercules a permis de constater qu'ils étaient formés par un tissu spongieux aréo-

laire , infiltré d’une très grande quantité de suc cancéreux, qui suintait comme d’une éponge de toute la surface de la coupe par l'effet de la plus légère pression. J'ai vu rarement des tumeurs pénétrées d’une plus

grande quantité desuc cancéreux. Plusieurs tumeurs étaient à l'état naissant, et j'ai constaté de la manière la

plus manifeste qu’elles n'étaient pas déposées au milieu du tissu pulmonaire iniact, mais formées par ce tissu pulmonaire lui-même, infiltré de suc cancéreux à la manière du pus dans l’inflammation. Débarrassé par expression du suc cancéreux , le tissu pulmonaire apparaissait à peu de chose près avec ses caractères habituels. Le foie était volumineux, jaunâtre, à granulations très prononcées. Je n’y ai trouvé qu’un seul tubercule cancéreux : deux outrois granulations paraissaient sur le point de subir la dégénération cancéreuse.

Réflexions. — Rien de plus fréquent que de voir ie cancer mammaire se terminer par gangrène. Or, tantôt la gangrène envahit successivement, et couches par couches, l'organe cancéreux; tantôt elle attaque l'organe par points isolés, mais dans une assez grande épaisseur ; enfin, dans d'autres cas, elle s'empare de la totalité de l'organe, qui tombe en masse comme sil avait été soumis à l'action d'un caustique. J'ai eu dernièrement sous les yeux un bel exemple de ce dernier mode de terminaison. La totalité de la mamelle cancéreuse est tombée. Une cicatrice de bonne nature s'est effectuée : je crus la malade guérie; mais bientôt de petites masses dures se manifestèrent dans l'épaisseur de la cicatrice : je les détruisis par le chlorure de zinc; mais bientôt de nouvelles masses plus profondes s'étant manifestées nonseulement au niveau de la cicatrice, mais encore au voisinage du creux axillaire, je m'apercus que le cancer était comme une hydre à cent têtes toujours renaissantes, dont j'abattais vainement quelques-unes; que la maladie était dans le sang comme on le dit, que c'était dans le sang qu'il fallait l'atteindre. Mais à l'aide de quels moyens?

L'infection cancéreuse a porté, dans ce cas, presque exclusivement sur les poumons; le foie commençait à peine à en présenter les premières atteintes. Il serait curieux de rechercher pourquoi, chez tel individu, c'est par les poumons que débute l'infection, pourquoi, dans d’autres cas, c'est par le foie. Du reste, l'identité d'aspect entre les petites masses cancéreuses observées dans les poumons et les abcès multiples du même organe par suite de phlébite traumatique, était évidente; toute la différence consistait dans la qualité du liquide infiltré. Comment donc ne pas admettre pour l'infection cancéreuse la même théorie que pour l'infection purulente? |

Du reste, chez notre malade aucun phénomène appréciable n'avait permis de reconnaître la lésion du poumon. Les symptômes de l'épanchement dans la plèvre ou de la pleurésie, que nous avons vu être la conséquence si fréquente de la présence de tumeurs cancéreuses dans le poumon sont, en général, les seuls qui en révèlent l'existence

Dans le cas suivant, les poumons étaient sains, c'était le foie qui avait attiré sur lui la plus grande parüe de la diathèse cancéreuse.

Cancer mammaire ; exlirpation ; dégénérescence de la cicatrice et des muscles intercostaux. — Mort. — Cancer du foie; quelques indurations circonscrites du poumon ; deux tubercules à la surface des reins.

M... avait subi SE LUE du cancer à la mamelle, Cinq à six mois avant son entrée à la Salpétrière , où elle ne tarda pas à succomber avec tous les caractères de l'infection cancéreuse portée au plus haut degré. Il paraît que la cicatrisation de la plaie, suite de l'opération, ne s'était Jamais complètement

effectuee.

Ouverture du cadavre. — Tumeur mammaire adhérente aux muscles intercostaux envahis, aux côtes et au poumon correspondant.

Les muscles intercostaux qui avaient subi la dégénération présentaient encore quelaues vestiges de fibres musculaires et aponévrotiques.

Une côte qui était cancéreuse présentait, entre deux lames compactes fort minces, une assez grande quantité de suc cancéreux ayant l'aspect d’une bouillie, ici blanchätre, là rougeître.

Le poumon, qui adhérait à la plèvre costale dans une certaine étendue, offrait dans sa couche superficielle une induration qui, si elle avait été observée chez un individu non cancéreux, aurait pu paraître de nature tuberculeuse. Le poumon présentait cà et là quelques indurations qui paraissaient tenir le milieu entre la matière tuberculeuse et la matière cancéreuse, et dont le caractère cancéreux ne peut être établi que par la présence du cancer dans d’autres organes. 6

L'infection cancéreuse avait principalement porté sur le foie, dont la surface présentait une multitude de tumeurs légèrement proéminentes, creusées en godets, les unes blanches, les autres demi transparentes.

Une coupe du foie a montré que cet organe était farci d’une multitude de tumeurs, dont les unes, superficielles, soulevaient les membranes d'enveloppe, dont les autres se trouvaient disséminées à diverses profondeurs; quelques-unes soulevaient les couches superficielles du foie, qui était bosselé à leur niveau; un grand nombre avoisinaient les divisions des veines hépatiques, dont elles avaient diminué le calibre : et pour quelques-unes, la dégénération semblait s'être propagée aux parois veineuses. |

Le volume, la couleur, la consistance de ces tumeurs hépatiques présentaient de nombreuses variétés. Les plus petites étaient demi transparentes et formées par un, deux, trois grains glanduleux dégénérés. Les grosses tumeurs étaient traversées par des vaisseaux et par des conduits biliaires. Sous le rapport de la couleur, il y en avait de blanches, il y en avait de rouges lie-de-vin; ces dernières étaient de consistance pulpeuse , et souvent la même tumeur présentait a-la-fois les deux colorations.

Sous le rapport de la consistance, plusieurs tumeurs étaient converties en bouillie blanche ou rougeûtre ; d’autres offraient l'aspect d’une sorte de mucilage traversé par des vaisseaux. Le ramollissement, comme mucilagineux, en occupait généralement le centre.

Il a été évident que ces masses étaient formées par les granulations dégénérées du tissu du foie.

À la surface de chaque rein, se voyaient deux tubercules de même nature, c'est-à-dire de nature carcinomateuse.

Le rectum, l'utérus, les ovaires et les trompes adhéraient intimement entre eux.

Rondelle

Cancer à l’état liquide ou abcès cancéreux enkystés dans le foie par suite d'un cancer utérin. cancéreuse formée aux dépens de l'os frontal.

L'observation suivante est remarquable à beaucoup d'égards : elle nous montre 1° l'infection cancéreuse coincidant avec un cancer utérin;, 2° le cancer du foie sous l’aspect de poches ou kystes remplis de sucs cancéreux à la manière d’abcès enkystés, si bien que la plupart des personnes qui ont examiné la pièce pathologique, ont cru au premier abord avoir sous les yeux de véritables abcès du foie.

Une femme affectée de cancer utérin succomba dans le marasme, sans avoir accusé aucun symptôme du côté du foie, et sans présenter les caractères ordinaires de l'infection cancéreuse. Elle avait autrefois été ‘travaillée par la goutte, qui avait eu pour résultat la luxation consécutive des articulations métacarpophalangiennes. (1) À l'ouverture, nous trouvons que le cancer utérin a détruit le col utérin et perforé la paroi antérieure du vagin, et le bas-fond de la vessie. Les parois du vagin et de la vessie sont infiltrées de suc cancéreux, qui s'exprime en petits vers contournés à la manière de vermicelle. Le foie qui n’était pas plus volumineux que

(x) J'ai eu occasion d'observer un grand nombre de fois à la Salpêtrière ces luxations consécutives des articulations métacarpophalangiennes. La première phalange est fléchie à angle droit sur le premier métacarpien, dont l'extrémité inférieure est trés saillante. La surface articulaire de la première phalange répond à la face antérieure du métacarpien correspondant. Les surfaces articulaires sont dépouillées de cartilages , rugueuses et déformées. Les tendons des extenseurs des doigts sont souvent déplacés et situés entre les articulations métacarpo-phalangiennes. Je n'ai jamais vu dans ce cas les concrétions d’urate et de phosphate de chaux, qui me paraissent caractéristiques des maladies goutteuses.

de coutume, présentait à sa surface l'aspect que lui donnent des masses cancéreuses contenues dans son épaisseur ; mais une fluctuation insolite existait dans la plupart des masses, et cette fluctuation était exactement celle d’un abcès. Une ponction pratiquée dans une de ces tumeurs donne issue à un liquide bien lié, ayant la consistance du pus, mais présentant exactement l'aspect du suc cancéreux ou matière encéphaloïide. Plusieurs poches ou kystes sont successivement ouvertes et! offrent la même disposition. L'une d’elles a le volume d’une orange. La plupart de ces poches étaient traversées par des colonnes que constituent des vaisseaux de diverses dimensions soutenus à l’aide d’un tissu fibreux. Les kystes présentaient une consistance fibreuse et une disposition aréolaire à leur surface interne; par leur surface externe, ils adhéraient intimement au tissu du foie dont les granulations adjacentes étaient atrophiées. S'il avait pu rester quelques doutes dans mon esprit sur la nature cancéreuse du liquide contenu dans ces poches, ils auraient été dissipés par la présence de masses ou tubercules cancéreux, qui offraient tous les deanés de la dégénération : ainsi plusieurs présentaient les caractères ordinaires des masses cancéreuses du foie : c'est-àdire un tissu spongieux, aréolaire, à la manière d’un tissu érectile rempli de suc cancéreux. — Quelquesunes offraient au milieu de ce tissu aréolaire des granulations hépatiques jaunes, altérées, phsopbiéss ; ailleurs le tissu aréolaire devenu de plus en plus rare est infiltré de suc cancéreux; plus loin les poches n'étaient traversées que par quelques colonnes de divers ordres qui disparaissaient complètement dans les poches plus avancées.

L'os frontal présentait en avant et à gauche, à côte de la fosse temporale, une perte de substance circulaire que remplissait une rondelle de masse cancéreuse. Cette rondelle adhérait à la dure-mere non altérée dans son tissu. Sa circonférence était reçue entre les deux lames compactes de l'os. Le pourtour de la perte de substance du frontal était rugueux ; tous les autres os étaient sains.

MALADIES DE L'UTERUS.

Cancer,

Placé dans les circonstances. les plus favorables pour observer le cancer de l'utérus arrivé à ses dernières périodes. je me propose de publier successivement sur cette lésion une série de figures dans lesquelles je ferai connaitre les principales variétés de forme et de siège qu'elle présente. Heureux si l'étude approfondie de la lésion considérée en ellemême pouvait me conduire à la détermination du traitement.

Que de choses à dire sur le cancer de l'utérus relativement à l’âge et aux conditions diverses dans lesquelles 1l se manifeste! La période de la vie affectée à cette cruelle maladie est circonscrite entre 35 et 5o ans. Cependant j'ai vu mourir du cancer utérin une fille de mauvaise vie âgée de 26 ans; et, d’une autre part, j'ai vu le cancer utérin se manifester à 60, 70, 60 ans, et même à 63 ans. Vainement ai-je interrogé les antécédens de la vie des malades pour pouvoir y découvrir quelque cause au moins éloignée de cette terrible maladie. La vie la plus irréprochable comme la plus dissolue, la stérilité comme la fécondité, les grossesses et les accouchemens les plus heureux comme aussi les plus malheureux, l'allaitement comme le défaut d'allaitement, la menstruation la plus régulière comme la plus irrésulière, l'avortement ou le défaut d'avortement, une vie active, laborieuse, comme aussi la vie la plus inoccupée, l'hérédité, le tempérament, les scrofules, la syphilis, les flueurs blanches, les polypes utérins, les tumeurs fibreuses, aucune circonstance appréciable, en un mot, ne parait exercer la moindre influence sur le développement du cancer utérin. Des tableaux statistiques qui présenteraient un compte fidèle des conditions si diverses au milieu desquelles se manifeste le cancer utérin seraient du plus grand intérêt; et je prie de remarquer qu'autant je crois peu utile et même nuisible la statistique appliquée à des choses indéterminées qui, par conséquent, ne sauraient ètre considérées comme des unités du même ordre, autant je la crois utile lorsqu'elle s'applique à des objets susceptibles d'être comptés.

La planche vi, xx livraison , montre que c'est dans les veines qu'est sécrété le suc cancéreux ou matière encéphaloïde, que les veines sont l'élément anatomique primitivement et essentiellement affecté dans le cancer de l'utérus. Elle fournit en outre un

exemple de coïncidence fort remarquable de tumeur cancéreuse du cerveau et de cancer de l'utérus.

Cancer utérin ayant envahi la paroï antérieure du vagin , le bas-fond de la vessie et le canal de l’urètre. — Veines utérines, vésicales et vaginales, plexus veineux utérins et vésicaux remplis de pus. —

Tumeur encéphaloide dans le cerveau expliquant les mouvemens convulsifs et l’hémiplégie survenue dans les derniers temps. (1)

Femme Grosset, 49 ans, est admise, le 28 octobre 1835, salle Saint-Jacques, n° 15. Elle était tourmentée depuis dix mois environ par un écoulement continuel, séreux, roussâtre et très fétide, écoulement qui avait été précédé par plusieurs métrorrhagies assez abondantes, dont la première datait de deux ans. Cette malade était affectée, depuis sa plus tendre enfance, d’une déviation de la colonne lombaire. Elle

(1) Observation recueillie par M. Diday, mon interne pendant l’année 1855.

o MALADIES DE L'UTÉRUS.

avait eu cinq enfans, et l'accouchement avait toujours été naturel. La malade n'accusait d’ailleurs rien autre chose qu'une douleur dans les reins. Je la touchai, et je reconnus que la paroi antérieure du vagin était indurée dans toute son étendue ; qu’elle était rugueuse et comme hérissée de végétations, et se confondait avec le col utérin; la paroi postérieure n’était altérée que dans la partie qui avoisinait le col.

Cette malade fut soumise au traitement ordinaire des maladies cancéreuses, traitement purement symptomatique et palliatif, qui consiste dans des bains, des cataplasmes, des calmans, des lavemens. L’expérience m'a appris qu'il y a de l’avantage à ne point prescrire à ces malades un régime alimentaire trop sévere.

Le 3o octobre, à 11 heures du matin, la malade fut prise de mouvemens convulsifs saccadés des membres supérieur et inférieur du côté droit : les secousses duraient un quart d'heure, et se renouvelaient au bout du même temps : la malade était avertie de leur invasion par une espèce d’aura ou de sensation d’engourdissement qui se rapportait à la main droite. Pendant toute la durée de l'attaque, la face était rouge, la peau couverte de sueur, le pouls plein, vibrant, mais d’une fréquence ordinaire. L'intelligence demeurait entière, et bien que la parole fût saccadée, la malade rendait très bien compte de ses sensations. Il paraît qu'à l'Hôtel-Dieu, trois semaines auparavant, elle avait éprouvé une attaque tout-à-fait semblable, mais qui n'avait laissé aucune trace. La malade ne se rappelait pas d’avoir eu mal à la tête, mais, depuis un an, elle était sujette à un tremblement léger des membres supérieurs, et surtout du bras droit, ce qui l'avait forcé de renoncer à son état de couturière. (Potion éthérée ; — saignée de seize onces.)

Les attaques sont de plus courte durée, mais plus rapprochées; le sentiment de lassitude est porté au plus haut degré. (L'interne de garde prescrit une potion avec 3 grains d’opium dans 4 onces de véhicule, à prendre par cuillerées toutes les demi-heures.) La malade tombe dans un profond sommeil. Les contractions spasmodiques s’éloignent; elles cessent dans la jambe d’abord, puis dans le bras.

Le 31 octobre, les mouvemens du côté droit du corps sont plus lents et moins précis que de coutume. Les mouvemens communiqués sont douloureux.

Le 1° novembre, la main droite ne peut plus saisir les corps : la malade ne peut marcher qu'à l’aide d’un support; le bras et la jambe conservent néanmoins la plus grande partie de leurs mouvemens.

Le 5 novembre, la malade éprouve quelques tremblemens ou plutôt quelques mouvemens spasmodiques du côté droit, à la suite desquels on observe une diminution notable des mouvemens.

Le 16, nouveau tremblement suivi d’'hémiplégie. |

Le 17, je trouve une résolution complète des membres supérieur et inférieur du côté droit; la volonté n'a plus aucun empire sur eux. Sensibilité tres obtuse, surtout au bras; trouble de l'intelligence : la malade ne répond pas aux questions, ou si elle y répond, c’est d’une manière incohérente : agitation : d’ailleurs le pouls est naturel. (Compresses d’eau froide sur le front.)

Le 18, l'intelligence est revenue; la malade, calme et tranquille, se rappelle sa déraison d'hier.

L'hémiplégie est presque complète avec flaccidité : la malade peut cependant faire exécuter quelques faibles mouvemens aux doigts. La parole et la déglutition sont libres. Point d'hémiplégie faciale. Intégrité de la sensibilité et de la perception. Urines et selles involontaires depuis la veille.

Le 23 novembre, on observe que les membres paralysés sont le siège de contractions qui sont extrémement rapprochées. Les urines et les selles continuent à être involontaires. La diarrhée, dont la malade avait été affectée depuis long-temps et à diverses reprises, revient avec une nouvelle intensité. À l’écoulement séreux continuel succèdent des pertes de sang ; dépérissement rapide. Mort le 8 décembre.

Ouverture du cadavre. — Cerveau. A la partie moyenne de la convexité de l'hémisphère gauche, au voisinage de la ligne médiane, j'aperçus quelque chose d'insolite; c'était une portion de la surface d’une tumeur qui était enfoncée dans l'épaisseur du cerveau et adhérait à la pie-mère : la substance cérébrale ambiante avait subi, dans une grande étendue, un ramollissement blanc, homogène pour la couleur et pour la consistance, que je ne saurais mieux comparer qu’à la couleur et à la consistance du blanc-manger. Ce ramollissement occupait la presque totalité du centre médullaire de cet hémisphère. Tout le reste de l’encéphale et la moelle épinière, étaient dans l'état le plus parfait d’intégrité.

La tumeur qui était de nature encéphaloïde me paraît avoir été développée aux dépens de la substance cérébrale avec laquelle elle se continuait sans kyste qui établit la moindre ligne de démarcation. Son adhérence à la pie-mère permettrait tout aussi bien d'admettre qu’elle avait été formée aux-dépens de cette membrane et qu'elle s'était logée dans l'épaisseur du cerveau. La tumeur était molle, mais d’une mollesse bien supérieure à celle de la substance cérébrale ramollie qui l’environnait. Sa coupe présentait de nombreux vaisseaux et des prolongemens fibreux : au centre était un petit foyer de sang.

Organes génito-urinaires. — L'utérus, le vagin, la vessie et le rectum ayant été divisés sur la ligne médiane , nous avons vu (xx livr., pl. vr, fig. 3) que l'utérus, le vagin, la vessie et le canal de l’urètre étaient le siège d'une altération considérable; que Le col de l'utérus avait subi le genre d’altération qu’on pourrait appeler cancer pultacé; que la presque totalité de ce col avait été détruite par un travail d'érosion ou

d'ulcération gangréneuse ; qu'aux limites, le tissu de l'utérus présentait une disposition aréolaire, et que les mailles de ces aréoles étaient remplies de suc cancéreux pultacé qu’on faisait suinter par la pression à la maniere du vermicelle. Le corps de l'utérus était d’ailleurs hypertrophié. Des nuances insensibles conduisaient de l’altération la plus considérable aux parties saines; et il était bien évident que nous avions sous les yeux les divers degrés de la même maladie; que, dans le premier degré, il y avait infiltration du tissu par une matière cancéreuse qui, peu abondante dans le principe et permettant de reconnaître le tissu, devenait de plus en plus considérable, au point de le dénaturer complètement et finalement de le convertir en une masse homogène, pulpeuse, qui se détruit et tombe par couches successives en détritus gangréneux.

La transformation en tissu aréolaire et pultacé s’étendait à la zone la plus supérieure du vagin, qu'il était impossible de distinguer du col utérin, au bas-fond de la vessie, à toute la paroi antérieure du vagin CV, et au canal de l’urètre qui est comme creusé dans l'épaisseur de cette paroi antérieure CV, CV. La pression exercée sur la coupe des parties altérées en faisait suinter une matière de consistance d’axonge, qui s’effilait en forme de vermicelle.

Le rectum qui adhérait intimement au col utérin malade n'avait subi la dégénération que dans ses tuniques extérieures. La membrane muqueuse était parfaitement saine au niveau du col utérin; mais des ulcérations nombreuses U, UÜ, existaient çà et là dans le rectum et même dans la presque totalité du gros intestin.

L'anus présentait des végétations VG consistant dans des espèces de plicatures de la membrane muqueuse. Il y avait aussi quelques varices hémorrhoïdales H, H qui consistaient dans des caillots sanguins remplissant des espèces de kystes formés par les veines dilatées. La plus grosse tumeur hémorrhoïdale H présentait un phlébolithe au centre d’un caillot sanguin.

Réflexions. — Dans ces réflexions, je considérerai le fait qui précède et sous le point de vue clinique et sous le point de vue anatomique. |

(A) Sous le point de vue clinique, nous voyons qu'une malade affectée de cancer utérin à une période très avancée, éprouve des secousses convulsives répétées dans une moitié du corps avec diminution progressive du mouvement. Ces accidens appartiennent, non pas à une attaque d’apoplexie, mais à une altération du cerveau consécutive à la présence d'une tumeur : je présumai donc qu'à la suite du cancer de l'utérus, une tumeur encéphaloïde s’était développée dans le cerveau, que cette tumeur, qui ne s'était manifestée par aucun symptôme, venait de révéler sa présence par un travail morbide de ramollissement ayant son siège dans la substance ambiante du cerveau.

L'histoire de la maladie prouve en effet qu'ici, comme dans tous les cas du même ordre, les accidens cérébraux tenaient, non point à la présence de la petite tumeur encéphaloide du cerveau, dont l'existence devait remonter à une époque bien antérieure, mais à un travail morbide développé autour d'elle; ce travail morbide, que j'ai eu occasion de rencontrer un grand nombre de fois, est un ramollissement, ou plutôt une infiltration séreuse, dans lequel la substance cérébrale a perdu sa disposition linéaire et se convertt en une gelée tremblotante, analogue pour la couleur et pour la consistance à du blancmanger. Ce mode de ramollissement survient ordinairement d'une manière subaigue; c'est par lui que se terminent le plus souvent les maladies organiques du cerveau, tumeurs, kystes, abcès enkystés du cerveau : il sannonce presque toujours de la même manière, savoir par des secousses convulsives qui simulent quelquefois des attaques d'épilepsie avec ou sans lésion des facultés intellectuelles, et qui sont suivies d'un affaiblissement oraduel dans le mouvement et dans le sentiment. Des secousses convulsives épileptiformes non suivies de paralysie peuvent être l'effet pur et simple de la présence de tumeurs dans le crane sans ramollissement du cerveau : le ramollissement ne commence que lorsque se manifeste la paralysie du sentiment et du mouvement.

La tumeur encéphaloïde du cerveau est-elle liée au cancer de l'utérus? La funeste tendance des maladies cancéreuses à infecter toute l'économie en partant du point primitivement affecté comme d'un centre, ne permet guère d'en douter; et cependant le propre des affections cancéreuses de l'utérus, c'est d’être bien plus rarement accompagnées d'infecüon générale que les cancers des autres organes, ceux des mamelles en particulier.

(B} Sous le rapport de l'anatomie pathologique, le vagin est aussi souvent affecté du cancer que le col utérin. La paroi antérieure est beaucoup plus fréquemment envahie que la paroi postérieure; aussi est-il rare de voir le bas-fond de la vessie ne point participer à la lésion dans presque toute son étendue. La figure 3 nous a montré un type du cancer pultacé et aréolaire. Je prie de comparer cette figure à la coupe des os du crâne cancéreux représentée dans une des précédentes FE hceen Il y a identité copier d'aspect. Si on soumet une tranche mince de ce tissu à l'action d'un jet d'eau, et qu'on le débarrasse ainsi du suc cancéreux épaissi qui l'infiltre, il reste une sorte de cie qui est de même aspect et de même nature à quelque organe qu ‘ait appartenu la tranche soumise à l'examen : ce n'est qu'aux limites de l'altération et dans les points qui commencent à s'infiltrer de suc cancéreux qu'on peut encore reconnaitre le tissu de l'organe.

Que sont ces aréoles ou cellules dans lesquelles est contenu le suc cancéreux? Ce sont les aréoles ou cellules veineuses de LOTeAPE au sein duquel s'est développée l'altération : c'est dans les capillaires veineux qu'est sécrété et déposé le suc cancéreux; ces capillaires, qui constituent un réseau inextricable, un véritable tissu caverneux, se distendent et deviennent des cellules dans l'intervalle desquelles le tissu propre de l'organe comprimé

s'atrophie, à tel point que l'organe est entièrement converti en cellules que remplit le suc cancéreux.

Plus tard, la mortification de l'organe ainsi transformé à lieu soit dans la totalité de la portion altérée, soit d’une manière successive, en commençant par la couche la plus superficielle.

Les fig. 1 et 2, pl. vi, sont propres à fournir la preuve de ce fait si important.

Les fig. 1 et 2 représentent l'utérus et la vessie vues extérieurement et disséqués avec beaucoup de soin (1) : on voit que toutes les veines qui entourent le col de l'utérus et le bas-fond de la vessie VV, VU, sont distendues par du suc cancéreux dont la consistance et la couleur sont absolument les mêmes que dans les veines capillaires observées sur la coupe de la fig. 3.

Ce sont bien des veines, car indépendamment de leur disposition qui diffère essentiellement de celle des artères et même de celles des vaisseaux lymphatiques, je les ai suivies jusqu'au moment où elles se continuent avec les veines saines; et j'ai vu que des caillots obturateurs (fig. 1 et 2)isolaient complètement du reste du système la portion de veines remplies de suc cancéreux. R

D'une autre part, il importait de prouver que les aréoles des cellules de l'utérus, du vagin, de la vessie, du canal de l'urètre étaient bien des cellules veineuses ; et pour cela il m'a suffi d'établir qu'il y avait communication entre ces celiules et les veines libres; or la pression extérieure, en même temps quelle faisait suinter le suc cancéreux par la surface aréolaire de la coupe, le faisait s'échapper par les veines libres, toutefois après l'ablation des caillots sanguins qui mont paru circonscrire parfaitement en tous points le suc cancéreux.

Il est donc démontré que le siège du cancer est dans le système capillaire veineux.

(x) Je dois prévenir ceux qui voudront faire cette dissection qu’elle est extrêmement difficile, à raison de la densité du tissu cellulaire qui environne les veines ainsi distendues par la matière cancéreuse , et de la fragilité et du peu d'épaisseur des parois veineuses, Un commencement de dessiccation fait singulièrement ressortir les veines gorgées du suc cancéreux, à

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Tumeurs fibreuses.— Polypes.— Cancer. — Gangrène. (PLANCHES I ET 11, XXIV° LIVRAISON.)

Nous avons déjà consacré quatre planches à l'histoire des polypes et des tumeurs fibreuses de l'utérus : la planche v de la x1° livraison nous a offert un exemple de production fibreuse très considérable occupant le fond de l'utérus, laquelle production n'a apporté aucun obstacle ni à la grossesse ni à l'accouchement, mais peut avoir influé sur la maladie puerpérale à laquelle la femme a succombé quelques jours après l'accouchement.

La planche vi, même livraison, nous a fourni un exemple de polype remplissant la cavité utérine uniformément dilatée et prêt à franchir le museau de tanche. Ce polÿpe était évidemment constitué par un prolongement pédiculé du tissu propre de l'utérus.

La planche iv, xin° livraison, à présenté un cas fort remarquable de tumeur fibreuse et de kyste utérin coïncidant avec un renversement du vagin, de telle sorte que la tumeur fibreuse et le kyste ayant été retenus au-dessus du détroit supérieur, à raison de leur volume, le col utérin s'était allongé d'une manière extraordinaire.

Enfin la planche vi, même livraison, nous a offert l'exemple de deux productions fibreuses, dont l'une donnait à l'utérus le volume qu'il présente à la fin du troisième mois, de la grossesse, et dont l'autre lui donnait le volume qu'il présente au neuvième mois.

Dans ces deux cas, le corps fibreux s'était développé au voisinage de la muqueuse utérine, de telle façon quil avait soulevé la couche mince qui le séparait de la cavité de l'utérus pour s'en former une espèce de coque, et que l'utérus développé se moulait exactement sur le sphéroïde représenté par le corps fibreux. Nous avons vu que, dans le cas représenté fig. 2, xin° livraison, des efforts d'expulsion avaient amené à plusieurs reprises des hémorrhagies, dont la dernière fut mortelle.

Le cas suivant nous fournira l'exemple d'un corps fibreux proéminant dans la cavité du vagin, à la mamière d'un polype qui aurait franchi le col utérin. Ce fait me suggérera quelques réflexions qui trouveront leur place après l'explication des ficures.

Explication des figures de la planche +.

L'utérus et annexes représentés pl. 1, xxiv° livraison, appartenait à une femme de la Salpétrière, agée de 78 ans, morte d’une maladie tout-à-fait étrangère à la lésion de ces organes. Ce fut par hasard, en procédant à l'autopsie, que, portant la main dans la cavité pelvienne, je reconnus une tumeur qui remplissait le vagin. Le toucher me permit de constater la présence d’un polype, que les figures 1, 2 et 3 sont destinées à représenter sous ses divers aspects.

La figure 1 nous montre le vagin ouvert par sa paroi postérieure. Les deux tiers supérieurs de sa cavité sont remplis par une tumeur ovoide PP, non pédiculée, se prolongeant dans l'épaisseur du col de l'utérus. t

Le corps de l'utérus est également ouvert par sa paroi postérieure ; sa cavité contenait un assez grande quantité de mucus noirâtre. Son tissu était flexible, hypertrophié, d'apparence musculairà-comme dans la grossesse. Une tumeur fibreuse TF, développée FU l'épaisseur du fond de cet organe, était facile à séparer par énucléation : la de: la couleur blanche, la disposition lobulaire de cette production contrastaient d’ailleurs avec la mollesse, la couleur rouge et l'apparenee musculaire du tissu ambiant,

L'ovaire gauche était transformé en un kyste fibreux KK, à parois extrémement épaisses, lamellées ; offrant à sa face interne une couleur brun-jaunâtre comme dans les foyers apoplectiques anciens. Il contenait une matière d'apparence micacée qui n'était autre chose que de la cholestérine.

L, 2 eZ :

Restait à étudier le polype. Je crus d’abord qu'il naissait du muséau de tanche; mais évidemment il ne pouvait naître que de l’une ou l'autre lèvre de cette partie. Or, en examinant avec soin la face postérieure du polype PP (fig. 1), je reconnus que sa partie supérieure était recouverte par une espèce de valvule mince, exactement limitée par un bord légèrement sinueux ; cette valvule n'était autre chose que la lèvre postérieure du museau de tanche, amincie, allongée, soulevée par le polype, auquel elle adhérait dans toute son étendue. Cette disposition est devenue aussi manifeste que possible par l'introduction d’un stylet dirigé de haut en bas de la cavité utérine vers le vagin : le stylet a soulevé cette valvule en OÙ, et a rencontré dans les autres points, en OUA, une adhérence telle qu'il n’a pu la surmonter.

La figure 2 représente le polype PA vu par devant : la valvule formée par la lèvre antérieure du museau de tanche MT est beaucoup plus allongée que celle formée par ia lèvre postérieure : elle est d’ailleurs adhérente à la tumeur dans toute son étendue, et se termine par un. bord dertelé et très mince OUA.

La coupe représentée fig. 3 montre que ce polype n’est autre chose qu’un corps fibreux développé dans l’épaisseur du col utérin sous la couche la plus interne de ce col, laquelle était soulevée de manière à former une espèce de coque; que ce corps fibreux s'était fait jour, jusque dans la cavité du vagin, à travers le museau de tanche dont il avait écarté, distendu et aminei les lèvres.

Réflexions. —K est des polypes durs qui consistent dans une hypertrophie du tissu de l'utérus, tel est le cas représenté planche vr, x1° livraison; il en est d’autres qui consistent dans des corps fibreux développés sous la muqueuse utérine ou à son voisinage, lesquels prennent leur accroissement du côté de la cavité utérine, et tantôt restent emprisonnés dans cette cavité, tantôt franchissent le museau de tanche et se précipitent dans

le vagin.

Il résulte d'un grand nombre de faits que les corps fibreux sous-muqueux développés dans l'épaisseur du corps de l'utérus ne tendent pas à s'engager dans le vagin, quils prennent d'abord leur accroissement dans la cavité du corps utérin, que, plus tard , le col participe au développement suivant ies mêmes lois que dans la grossesse; mais qu'à raison du volume énorme qu'ils acquièrent dans un grand nombre de cas, leur expulsion est physiquement impossible.

Le seul cas d'expulsion possible de corps fibreux volumineux naissant du corps de l'utérus, au voisinage de la muqueuse, est celui où la couche mince qui forme la coque de la tumeur du côté de la cavité utérine devient le siège d'un travail inflammatoire qui amène son usure, et où le corps fibreux lui-même se ramollit, se morcelle de telle manière que ses fragmens dissociés, mais non complètement séparés, puissent s'engager partiellement dans l'orifice vaginal du col utérin : c'est alors que l’art intervient avec tant de succès pour saisir, avec des tenettes ou des pinces à quadruple érigne, les fragmens qui se présentent, et pour, à l'aide de tractions prudentes et méthodiques, débarrasser l'utérus du corps étranger qui sallonge et se réduit en traversant la filière du bassin.

Les corps fibreux sous-muqueux du col utérin ont, au contraire, beaucoup de tendance à s'engager dans le museau de tanche, qui leur offre moins de résistance que la cavité du corps de l'utérus.

Est-il possible de diagnostiquer à priori la nature d'un polype dur et de déterminer sil appartient à ia classe des polypes par hypertrophie du tissu utérin ou à celle des corps fibreux? Je crois cette distinction difficile dans l'état actuel de la science; car ils ont tous deux même forme, même aspect, même consistance; cependant l'examen attentif du polype représenté pl. 1, xx1v° livraison, m'avait fait diagnostiquer sa nature, et Je me suis fondé plus particulièrement dans cette détermination sur la couleur du polype qui, dans une bonne parte de sa surface, présentait la blancheur du corps fibreux.

Est-ce là le seul caractère? La disposition valvulaire des lèvres du museau de tanche est-elle propre aux corps fibreux? De nouveaux faits peuvent seuls répondre à ces questions, d'autant plus importantes qu'a leur solution se rattachent des points de thérapeutique d’un haut intérêt : ainsi la ligature, la section du pédicule devraient étre exclusivement appliquées aux polypes par hypertrophie; l'opération pour les corps fibreux serait tout simplement une enucléation complète ou incomplète. V'énucléation complète de-

MALADIES DE L'UTÉBUS. 3

vrat consister dans une incision, verticale sur la partie antérieure de la tumeur; l'énucléation incomplète dans une incision circulaire au voisinage du pédicule (incision qui, dans l'un et l'autre cas, devrait s'arrêter au corps fibreux); après quoi, on lacérerait le üssu cellulaire qui unit le corps fibreux à sa coque et on procéderait à l'arrachement de ce corps. De cette mamière, on imiterait la nature, qui na d'autre procédé pour se débarrasser des corps hibreux utérins qu'une sorte d'énucléation. Une circonstance importante à noter, C'est que la coque du corps fibreux sous-muqueux est généralement beaucoup plus épaisse au nivéau du pédicule qu'au niveau de l'extrémité libre. — Une autre circonstance non moins importante pour l'énucléation est relative à l'adhérence de la coque qui est beaucoup plus considérable au voisinage de l'extrémité libre, qu'au voisinage de l'extrémité adhérente ou pédiculée.

Je crois devoir arrêter ici l'attention sur l'adhérence des lèvres du museau de tanche à la tumeur. Je ne sais si cette adhérence a jamais été observée, mais je n'en ai vu l'indication nulle part. On conçoit que la surface des polypes par hypertrophie puisse être le siège d'une inflammation adhésive, tout aussi bien que la surface de la coque qui sert d'enveloppe aux corps fibreux, puisque, dans l'un et l'autre cas la surface des polypés est une surface muqueuse. J'ai même entendu parler de polypes qui étaient devenus adhérens aux parois du vagin, disposition qui avait jeté une grande obscurité sur le diagnostic, et qui a fait croire à l'existence de polypes à plusieurs pédicules. Toutefois, il faut le dire, les adhérences de muqueuse à muqueuse sont excessivement rares, et de grandes modifications dans la structure et dans la vitalité de ces membranes sont nécessaires pour que l'inflammation adhésive puisse s'ÿ manifester. Dans le cas qui nous occupe, l'adhérence du museau de tanche à la surface de la tumeur a eu pour résultat la rétention d’une assez grande quantité de mucus dans la cavité utérine. Cette rétention du mucus utérin s'observe très fréquemment à la Salpètrière chez les femmes avancées en âge, indépendamment de toute autre maladie, par suite de l'adhésion des parois opposées du col : or, cette adhésion peut avoir lieu soit à l’orifice de communication du corps de l'utérus avec le col, soit à l'orifice de communication du col avec le vagin, soit dans toute la longueur du col. La présence d'un corps fibreux dans l'épaisseur des parois de l'utérus entraine souvent l'adhésion des parois opposées du col. La rétention du mucus qu'on observe dans ce cas est accompagnée d'un développement proportionnel avec ramollissement et flaccidité du tissu de l'utérus; et lorsque la sécrétion de ce mucus est très abondante, lorsqu'une exhalation de sang se fait en même temps dans la cavité de l'utérus, cet organe peut acquérir un développement extraordinaire, et se transformer en un kyste dont le volume égale celui de l'utérus au troisième mois de la grossesse. Le mucus est presque toujours noirâtre, et sa consistance est tantôt celle du méconium, tantôt celle d'un sirop clair. Lorsque l'adhésion a lieu à l'orifice de communication du corps avec la cavité du col, le corps de l'utérus est seul dilaté et contraste, par sa mollesse et par sa coloration, avec la dureté cartilagineuse et la blancheur du col : lorsque l'occlusion existe à l'orifice du museau de tanche, la totalité de l'utérus participe au développement.

Telles sont les réflexions que m'a suggérées le corps fibreux sous forme de polype. J'ajouterai des considérations qui ont trait aux corps fibreux k général, et qui éclaireront quelques points encore peu étudiés de l'anatomie pathologique de ces productions organiques.

Ces considérations sont relatives : 1° à la mollesse qu'acquièrent quelquefois les corps fibreux; 2° aux changemens de forme et de rapports que subit l'utérus au milieu duquel se sont développés des corps fibreux; 3° aux changemens de texture qu'il subit, soit qu'il shypertrophie, soit qu'il s'atrophie.

1° Relativement au ramollissement des corps fibreux, j'ai déjà eu occasion de parler de l'infiltration séreuse qui s'en empare quelquefois : par elle sont dissociées les masses globuleuses qui, par leur sroupement, leur tassement, constituent ces corps. Les vaisseaux veineux ambians deviennent plus apparens et peuvent être plus facilement suivis dans lé-

À paisseur de la tumeur : on dirait même quelquefois, dans ce cas, qu'ils ont été le siège d'une phlébite adhésive, car ils sont distendus par du sang coagulé et adhérent. La mollesse de ces corps fibreux peut être portée au point de simuler la fluctuation : tel est le cas suivant, qui peut servir de type en ce genre :

M. Pinault présenta à la Société anatomique un utérus régulièrement sphéroïde, qui égalait en velume l'utérus d'une femme parvenue au sixième mois de la grossesse. L'orifice du müseau de tanche était dilaté comme une pièce de 5 francs; il était d'ailleurs completement effacé. À travers cet orifice, proéminait une tumeur rouge, molle, fluctuante. Cet utérus avait appartenu à une femme qu'on croyait enceinte de six mois et qui était morte deux jours après son entrée à l'hôpital. Il s'agissait de déterminer quelle était la nature de la lésion. Malgré la mollesse fluctuante de la tumeur, je pensai que nous avions affaire à un corps fibreux ramolli; mais cette opinion trouva d'abord beaucoup de contradicteurs : la plupart des membres présens pensèrent qu'il y avait fluctuation liquide, et par conséquent ou grossesse ou kyste utérin. Alors, introduisant le doigt dans l'orifice du museau de tanche, je pénétrai dans une cavité à parois contiguës, ce que je ne pus faire qu’en détruisant quelques légères adhérences qui unissaient les parois opposées. Je divisai donc toute la paroi antérieure de cette cavité, paroi qui était très épaisse au niveau du corps de l'utérus et très mince au niveau du col. Je fus alors invité à faire la ponction sur la partie la plus fluctuante de la tumeur; mais rien ne s'écoula, au grand étonnement des assistans : alors, incisant avec précaution la paroi postérieure de la cavité utérine, je vis que sous la muqueuse doublée par une couche mince de tissu utérin, était une tumeur qu'il me fut facile de séparer par énucléation : cette tumeur était formée de masses globuleuses de différentes dimensions, dont plusieurs extrêmement petites, unies entre elles par un tissu cellulaire lâche et infiltré, dans lequel rampaient un grand nombre de vaisseaux. On peut considérer ce ramollissement comme un travail préparatoire pour leur élimination, laquelle serait tout-à-fait impossible si la tumeur se présentait en masse et non point par fragmens qui peuvent s'engager isolément, sortir isolément et servir à l'attraction succes-

sive des fragmens plus profondément situés.

2° Sous le rapport de la forme qu'affecte l'utérus qui est le siège du développement de corps fibreux, cette forme est des plus bizarres, lorsque les corps fibreux sont nombreux et disséminés dans l'épaisseur du tissu propre de l'utérus; mais quand l'utérus est le siège du développement d'un seul corps fibreux, alors :1l prend une forme sphéroïdale tout-à-fait semblable à celle de l'utérus chargé du produit de la conception. La pl. vi, xu° livraison. nous en a fourni deux exemples; mais il s'en faut bien que, dans ce cas, le corps fibreux soit toujours dans les mêmes rapports à l'égard de l'utérus lui-même. Lorsqu'il est situé au voisinage de la muqueuse, il prend son accroissement du côté de la cavité utérine, et alors l'utérus se développe, absolument comme dans la orossesse, absolument comme si le corps étranger occupait sa cavité, au lieu d'être développé dans son épaisseur; mais si le corps fibreux est situé dans l'épaisseur des parois de l'utérus à une certaine distance de la muqueuse ou au voisinage du péritoie, alors le développement de l'utérus est limité aux couches superficielles, c'est-à-dire à celles qui sont intermédiaires au corps fibreux et au péritoine; l’utérus luf-même, plus ou moins déformé, est déjeté de l'un ou l'autre côté de la tumeur. On ne peut alors découvrir ce corps qu’en portant un stylet dans le col utérin et en incisant sur ce stylet. Le lieu d'insertion des trompes sert aussi de point de ralliement. Il n'est pas rare de voir l'une des trompes à droite et en bas, et l'autre trompe à gauche et en haut : le tissu utérin ramolli devient en quelque sorte, ductile et se prête à toutes les formes imaginables. J'ai vu, dans ce cas, des utérus considérablement allongés former une espèce de demi-cintre autour de la tumeur.

3° Si nous étudions les modifications qu'a subies l'utérus dans sa structure, nous verrons qu'elles sont identiquement les mêmes que dans l’état de grossesse, pourvu toutefois que le corps étranger sollicite au développement nutritif la totalité de l'organe; ses

vaisseaux artériels et veineux acquièrent un calibre considérable (voy. fig. 2, pl. vi, xru° ivr.), probablement aussi les vaisseaux lymphatiques ; les parois utérines augmentent beaucoup d'épaisseur en même temps qu'elles se ramollissent, et deviennent aptes à la contraction.

L'hypertrophie de l'utérus est sénérale lorsque le corps fibreux se dirige du côté de la cavité utérine, elle est parüelle lorsqu'il ne se dirige pas du côté de cette cavité; sil occupe le fond, c’est le fond seul qui se développe et le reste se moule sur luï; si c'est la paroi antérieure, c'est la paroi antérieure qui se développe; enfin, sil avoisine le péritoine, ce sont les fibres qui le séparent de cette membrane. Dans ces cas d'hypertrophie partielle de l'utérus, le reste de l'organe peut être dans l'état naturel, ce qui est rare, parce que si l'utérus n'est pas sollicité au développement suivant son épaisseur, il l'est suivant sa hauteur par suite de l'accroissement ou lent ou rapide du corps fibreux; or, un développement en hauteur ou en longueur, c'est toujours une hypertrophie.

Il est un cas, cependant, où la présence des corps fibreux dans l'utérus devient une cause d’atrophie, c'est celui dans lequel ces corps fibreux sont en nombre considérable, si bien que les portions de tissu utérin intermédiaire, comprimées par ces corps étrangers qu'anime une force d'accroissement illimitée, finissent par s'atrophier, toutefois après avoir éprouvé préalablement le mouvement d'hypertrophie. Comme type de corps fibreux mulüples avec atrophie de l’utérus, oblitération de l'orifice de communication du corps avec le col, je citerai le cas suivant :

On + PT À à la Société anatomique, sous le titre de maladie de l'ovaire, un utérus des plus singuliers que j'aie jamais eu occasion d'examiner : c'était un corps éloeglie: à surface irrégulièérement bosselée, auquel était appendue une tumeur osseuse pédiculée. Son aspect lui donnait beaucoup plus de ressemblance avec certaines lésions de l'ovaire qu'avec un utérus altéré. | at

C'était bien évidemment l'utérus, car nous pümes retrouver les deux ovaires et les deux trompes, qui nous servirent ensuite. de point de ralliement. Le museau de tanche était effacé, ce quon observe souvent dans le cas de productions fibreuses de l'utérus : le pourtour de l'orifice arrondi du col utérin était hérissé d'une foule de granulations transparentes formées par des kystes muqueux : au milieu du mucus nageaïent de petits corps d'un blanc jaunâtre. De l'orifice utérin partaient les colonnes fibreuses qui vont former la feuille de fougère du col utérin. Plusieurs kystes muqueux se voyaient entre ces colonnes.

L'utérus paraissait se terminer à un pouce" qu- - dessus du museau F7 tatchies Un stylet mousse poussé dans toutes les directions n'a pu découvrir vestige de cavité : 1l ÿ avait donc occlusion complète de la cavité du corps de l'utérus.

Le reste de l'utérus était remplacé par une multitude de tumeurs fibreuses et osseuses, dont les plus grosses ne dépassaient pas le volume d'une noix, et dont les plus petites étaient pisiformes, disposées comme au milieu d'une gangue celluleuse, qui n'était autre chose que les fibres de l'utérus, du sein desquelles elles s'enlevaient par une énucléation, d'autant plus facile qu'il y avait une plus grande différence entre la mollesse de la gangue et la dureté pierreuse des tumeurs. Du milieu de ce groupe de tumeurs, qui étaient au nombre de vingt environ, partait une tige molle et mince qui supportait une tumeur au moins aussi considérable que la masse entière, car elle avait le volume de la tête d'un fœtus de six mois et une livre et demie de poids.

La-grosse tumeur était fibreuse et ossiforme : la couche superficielle était fibreuse; de cette domi partaient des prolongemens également fibreux qui senfonçaient dans l'épaisseur de la tumeur et servaient de moyen d'union aux concrétions ossiformes , lesquelles étaient mobiles les unes contre les autres et comme articulées. | à |

Les concrétions ossiformes étaient jaunâtres; elles résistaient à la scie beaucoup plus que les os; leur dureté était telle qu'elles se brisaient sous la scie en gros grains, à la manière du granit.

De ces petites tumeurs, les unes étaient fibreuses, les autres ossiformes : dans celles-c1, la pétrification s'était faite par une multitude de points qui constituaient des tubercules calcaires d'un grain extrêmement dur, disséminés dans une substance fibreuse très dense.

Les plus petites tumeurs contenaient autant et quelquefois même plus de matiere calcaire que les plus volumineuses ; il m’a donc paru raisonnable d'admettre que la présence du phosphate calcaire était ici primitive et non point le résultat d’une sorte de dégénération ou transformation du tissu fibreux. J'ai eu souvent occasion de voir des corps fibreux de l'utérus revêtir, dès les premiers instans de leur apparition, tous les caractères des concrétions calcaires.

En incisant au milieu de toutes bei tumeurs, je tombai comme par hasard dans une cavité remplie de mucosité rougeâtre qu’il me fut facile de reconnaitre pour la cavité du corps de l'utérus. Ses parois étaient tapissées par des ramifications vasculaires extrèémement déliées, réticulées : elles présentaient en outre des plaques rouges qui n'étaient autre chose que des groupes de réseaux plus petits sans extravasation sanguine. La muqueuse était soulevée par plusieurs tumeurs, dont les unes étaient ossiformes et les autres fibreuses. Le tissu utérin intermédiaire aux tumeurs était spongieux et vasculaire, tout-à-fait semblable à celui de l'utérus chargé du produit de la conception, mais dont les fibres auraient été pour ainsi dire disséquées. Ce tissu se prolongeait dans le pédicule jusqu'à la tumeur principale. Ce pédicule constitué par des fibres utérines établit bien manifestement que la grosse tumeur ostéo-fibreuse s'était formée, non sous le péritoine, mais sous les couches les plus superficielles de l'utérus, qui ont été en partie rejetées sur les côtés, en partie allongées en pédicule, de telle facon que la tumeur semblait sous-péritonéale.

Les artères utérines étaient complètement ossifiées.

Je crois devoir considérer ce cas comme un exemple d'atrophie de l'utérus, bien que les fibres prises individuellement soient évidemment hypertrophiées, parce que l'ensemble de toutes ces fibres ne me parait pas à beaucoup près représenter la totalité des fibres

utérines.

Explication des figures de la planche vi.

Ficure 1. — Cancer pultace. —Représente une coupe verticale, dirigée d'avant en arrière, de la vessie, du vagin et de l'utérus: cette pièce anatomique appartenait à une femme de 50 ans environ, morte à la Salpêtrière dans le marasme le plus complet. L’altération occupait la paroï antérieure du vagin, la partie la plus élevée de la paroi postérieure"de ce conduit et le col de l'utérus. Le corps de cet organe était parfaitement sain. La ligne de démarcation entre la portion altérée et la portion saine était bien tranchée. Ni la vessie ni le rectum n'avaient participé à la dégénération. La vessie hypertrophiée a pu être séparée du vagin par la dissection.

Ficure 2.— Gangrène de l'utérus. — Représente la coupe verticale antéro- postérieure de l'utérus d'une femme morte à la Salpêtrière avec un écoulement d’une horrible fétidité, et que nous avons considérée comme atteinte de cancer utérin.

Le col avait été en partie dévoré par la gangrène : un détritus gangréneux remplissait la partie supérieure du vagin qui avait lui-même participé au travail désorganisateur : ni le vagin ni l'utérus ne présentaient la moindre trace de dégénération cancéreuse : les couches du col utérin qui avoisinent la partie gangrénée sont maculées de sang. Le reste de l'utérus est volumineux et hypertrophié.

FiGure 3. — Æpoplexie ou hémorrhazgie POLE avec déchirure du tissu de l'utérus. — Représente une altération très fréquente chez les femmes âgées de la Salpêtrière. Cette altération consiste dans ure apoplexie du tissu de l'utérus qui est ramolli, déchiré, infiltré de sang, lequel est rassemblé en foyer dans quelques points. Cette lésion, qui est généralement fttée au corps de l’utérus, présente divers degrés : tantôt elle est bornée à la muqueuse et à la couche la plus voisine du tissu utérin; d’autres fois elle envahit le tiers interne, la moitié interne de l'épaisseur de l’utérus. Dans le premier cas, elle s'accompagne d’un ramollissement sans augmentation notable du volume de l'organe; dans le second, comme dans la fig. 3, elle est liée à l'hypertrophie de l'utérus. Elle coexiste quelquefois avec la présence de polypes muqueux et très souvent avec l’oblitération du col utérin. |

Un fait fort remarquable, mais qui est constant, c’est que le mouvement fluxionnaire dont le corps de

l'utérus est le siège n’est pas nécessairement partagé par le col de cet organe; on pourrait même dire qu’il y a indépendance parfaite du col et du corps sous ce rapport, si bien qu'un corps de l'utérus ramolli ét très injecté peut coexister avec un col dur et décoloré. L’altération, représentée figure 3, s’obseive souvent sur des femmes qui n'ont éprouvé aucune perte de sang dans les derniers temps de la vie : or, cette absence de perte ne suppose pas toujours l’oblitération du col utérin : l’hémorrhagie manque souvent, lors même que le col est parfaitement libre, ce qui s'explique par cette circonstance que la fluxion sanguine n’est point dirigée précisément sur la muqueuse utérine, mais bien sur le tissu propre de l’organe.

Au reste, cette altération ne m'a paru s’'annoncer par aucun symptôme particulier autre qu une perte de sang ou un suintement de mucosités sanguinolentes. Je n'ai jamais vu, dans ce cas, les pertes utérines devenir assez considérables pour compromettre la vie des malades.

Considérations générales sur le cancer pultace.

On confond sous la dénomination de cancer de l'utérus des lésions organiques très différentes. J'ai le projet de faire représenter, dans une série de planches, l'image fidèle, sinon de toutes les variétés, au moins des espèces principales de cette terrible et si commune maladie. Malgré les travaux importans publiés sur cette matière, je ne crois pas qu'il existe srand besoin d'anatomie pathologique que le cancer en général

= et que le cancer de l'utérus en particulier.

une maladie qui ait un plus

L'opposition qui existe entre l’altération représentée dans la fig. r et celle représentée dans la fig. 2, vient à l'appui de ce que j'avance. Dans la fig. 1, on voit la dégénération dite cancéreuse; dans la fig. 2, se voit une gangrène sans aucun vestige d'altération cancéreuse, et cependant, en nosographie comme en clinique, ces deux altérations sont comprises dans la même catégorie.

Avant de parler avec quelque détail de la gangrène de l'utérus, je vais exposer le résultat de mes dissections au sujet du cancer pultacé représenté fig. 1, et de tous les cancers du même ordre. |

Si. dans ce genre de cancer, on étudie avec soin une coupe des parties altérées, on voit oin comme à l'utérus; on l'observe aussi dans la vessie, dans le rectum, dans les ganglions

(figure 1) qu'elles offrent une disposition aréolaire, et cette disposition s'observe au va

lymphatiques, et mème dans les os du bassin eux-mêmes, lorsque la vessie, le rectum, les sanglions lymphatiques et les os du bassin ont été envahis.

Les aréoles des tissus dégénérés sont identiques dans tous les organes; elles sont d'inégale capacité : la matière pultacée qui les remplit, et que je ne saurais mieux comparer qu'à du riz cuit, se détache aisément à l’aide du manche du scalpel, s'effile sous la forme de vermicelle par une pression latérale, ou est emportée à l’aide d'un filet d'eau ; et alors la trame aréolaire qui reste à nu représente assez bien les alvéoles d’une ruche à miel.

Ces aréoles ou alvéoles ne sont autre chose que le réseau veineux de l'organe : c'est dans ce réseau, tellement développé quil remplace à lui seul les autres tissus atrophiés, qu'est déposée la matière, tantôt presque liquide, analogue au cerveau d'un jeune enfant, tantôt plus ou moins concrète. On concoit que la qualité du liquide épanché, que sa quantité, que l’atrophie ou l'hypertrophie, l'induration ou le ramollissement des élémens organiques autres que le réseau veineux doivent imprimer des modifications nombreuses aux lésions morbides, sans toutefois en changer la nature.

button la matière cancéreuse occupe non-seulement le réseau veineux, maïs encore les veines qui en émanent (voy. pl. vi, xxrm1° livraison ); lorsqu'on peut suivre les vemes cancéreuses depuis le point où elles présentent leur état d'intégrité le plus absolu jusqu'au réseau veineux lui-même; lorsque; à côté de ces veines altérées, on rencontre les vaisseaux lymphatiques et artériels libres, perméables et sains, il n’est pas besoin d'une autre démonstration pour établir que le siège du cancer est dans le réseau veineux de organe. Mais lorsque les veines libres sont saines comme les autres vaisseaux, ou du moins lorsque leur altération consiste soit dans des phlébites adhésives (caillots denses et adhérens), soit dans

ô MALADIES DE L'UTÉRUS.

des phiébites suppuratives { pus lie-de-vin, pus phlegmoneux), on pourrait révoquer en doute le siège immédiat de la lésion; et c'est dans le but de le démontrer, même dans ce càs, que jai entrepris les dissections suivantes, dont le résultat a parfaitement rempli mes espérances quant à la détermination du siège.

Pour cela, il faut commencer l'étude de l’altération aux limites de la maladie. Le vagin est extrêmement favorable à cette étude; et comme il est affecté presque aussi souvent que l'utérus lui-même, on concoit combien l'occasion d'étudier la dégénération cancéreuse de ce canal doit être fréquente. Or si, sur les limites de l'altération, on enlève avec précaution l’épiderme muqueux, si on lacère avec non moins de précaution le réseau veineux qui forme en quelque sorte la trame de ce conduit, on voit que ce réseau veineux est extrêmement développé, qu'il est constitué par des veines gorgées d’un sang, ici liquide, là coagulé, lesquelles s’entrecroisent sous toutes sortes de directions : bientôt se voient des points blancs au milieu du sang coagulé; c'est la matière pultacée ou cancéreuse qui commence à poindre; si on avance du côté de l'altération, on trouve ces vaisseaux remplis de matière pultacée, noueux, distendus comme ils: pourraient l'être par l'injection la plus heureuse; une demi-dessiccation fait ressortir leurs contours : si on avance encore, on trouve ces vaisseaux perforés comme avec un emporte-pièce, coupés à pic, béans, détruits dans la moitié, les deux tiers de leur circonférence, et vraiment méconnaissables.

Deux circonstances méritent d'être remarquées dans les vaisseaux qui contiennent la mauère pultacée : 1° leur énorme dilatation; 2° l'excessive fragilité de leurs parois : la moindre traction, la plus légère pression suffisent pour les lacérer; et quand on a enlevé, à l’aide d'un filet d’eau, le détritus qui recouvre les surfaces ulcérées ou érodées, on voit de la manière la plus manifeste que les ulcérations ou érosions ne sont autre chose que des vaisseaux lacérés.

Que si l'on examine avec attention la succession de toutes ces altérations, il est de la dernière évidence que le réseau veineux est seul affecté dans le cancer, que les autres élémens organiques finissent par s’atrophier, comprimés qu'ils sont par le réseau veineux qui acquiert un immense développement, que le tissu propre de l'utérus Ini-même semble disparaitre ou du moins que ses fibres dissociées viennent s'appliquer sur les parois veineuses dont elles augmentent l'épaisseur. Ces considérations s'appliquent entièrement au cancer aréolaire gélatiniforme, dans lequel la trame aréolaire est constituée par le réseau veineux prodigieusement développé, et le suc cancéreux pultacé est remplacé par une sorte de celée consistante.

Considerations générales sur la gangrène de l'utérus.

La gangrène de l'utérus et du vagin présente deux grandes divisions : tantôt elle est consécutive au cancer, tantôt elle est primitive.

1° Gangrène consécutive au cancer de l'uterus.

La gangrène consécutive au cancer utérin est extrêmement commune. On concoit, en effet, que le moindre travail morbide, la moindre fluxion sanguine ou autre, fixés sur des tissus aussi profondément altérés dans leur structure que le sont les tissus cancéreux, doive y éteindre la vie. Or, tantôt la gangrène détruit les tissus cancéreux couche par couche; tantôt elle envahit en masse les parties dégénérées.

Dans l'un et l'autre cas, l'écoulement prend une horrible fétidité, le doigt introduit dans le vagin amène un détritus gangréneux, que je ne puis mieux comparer qu'à la pourriture d'hôpital. Or, cette destruction des parties par couches successives se fait tantôt avec une grande rapidité, tantôt avec une extrême lenteur, circonstance qui exerce une grande influence sur l'intensité et sur l'acuité des accidens. |

Dans d'autres circonstances, la gangrène envahit en masse les parties dégénérées, au point

qu'il reste à peine vestige de la dégénération, et qu'on serait tenté de regarder cette altération comme ‘appartenant aux cas de gangrène primitive. Dans plusieurs cas, le caractère cancéreux des ganglions lymphatiques pelviens et lombaires à pu seul établir qu'une dégénération avait précédé la gangrène.

Cancer de l'utérus et du vagin. — Destruction gangréneuse du cou térin. — Suc cancéreux infiltré dans l'épaisseur des parois du vagin aux limites de la gangrène. Ganglions lymphatiques pelviens cancéreux.

Francoise Houguard , 49 ans, a eu huit enfans, dont le dernier, âgé de 12 ans et demi, fut assassiné en sa présence le 28 juillet 1830. Elle fait remonter sa maladie à la commotion morale que lui causa cet affreux spectacle.

Dans le mois de janvier 1833, douleurs de reins qui ne l'empêchent pas de se livrer à ses travaux habituels.

En janvier 1834, perte de sang suivie d’une perte en blanc qui n’a pas discontinué depuis.

Trois semaines avant sa mort, le 4 septembre 1834, deuxième hémorrhagie, et à la suite vomissémens, hoquets, syncopes, faiblesse de la voix, petitesse du pouls.

Le toucher fait reconnaître une vaste excavation à parois irrégulières formée aux dépens du col utérin et du vagin qui sont confondus. Le doigt qui à servi au toucher est retiré couvert d’un détritus gangréneux d'une horrible fétidité.

Du 4 au 23 septembre, jour de la mort, dépérissement porté au plus haut degré, persistance des hoquets et des vomissemens; froid; syncopes; point de pouls.

Ouverture du cadavre.—. Te vagin et l'utérus, dont il ne reste que le corps, forment une vaste excavation à parois gangréneuses. Le corps de l’utérus ne présente pas vestige de tissu cancéreux. La coupe de ce corps montre que son extrémité inférieure, à laquelle sont encore attachés des débris gangréneux, est molle, d’une couleur rouge foncée, sans aucune dégénération.

Des adhérences intimes lee entre le corps de l'utérus d'une part, la vessie et le rectum de l'autre A préviennent tout épanchement dans l'abdomen.

Le bas-fond de la vessie participait déjà à l’altération. La muqueuse correspondante présentait la disposition papillaire vésiculaire qu’elle affecte dars les cas analogues. J'aurais hésité sur la question de savoir si J'avais affaire à une gangrène primitive ou à une gangrène consécutive, si l'incision du vagin ne m'avait démontré que sur les limites du foyer gangréneux, le tissu du vagin était pénétré de suc cancéreux.

Les ganglions lymphatiques du bassin étaient cancéreux. La veine iliaque primitive gauche contenait du pus lie-de-vin.

L'estomac était revenu sur lui-même et tres épais dans sa moitié pylorique, aminci et dilaté dans sa moitié œsophagienne.

Dans le cas qui précède, on voit que la gangrène s'est annoncée par des hoquets, des vomissemens, le froid des extrémités, la décomposition de la face, la petitesse et même la suppression du pouls. Tous ces caractères se sont retrouvés au plus haut degré dans le cas suivant, qui offre un exemple curieux de gangrène des parois adossées du vagin et du rectum avec inflammation chronique de la muqueuse utérine. L'apoplexie capillare des circonvolutions pariétales du cerveau que j'ai constatée sur le cadavre, et que je n'avais nullement diagnostiquée sur le vivant, n'enlevera à ce fait rien de sa valeur.

Cancer des parois adossées du vagin et du rectum. — Passage des matières fécales du rectum par le vagin. Tout-à-coup, vomissemens, froid des extrémités, suppression du pouls. Gangrène des parties envalues. Inflammation de l'artère iliaque interne et de ses divisions. — Apoplexie capillaire.

Marie-Louise Marseille, 59 ans, cuisinière; réglée à 18 ans, un seul enfant à 21, a cessé de voir à l’âge de 39 ans; menstruation peu régulière.

Depuis 18 mois, perte blanche considérable; point de perte de sang. Ses souffrances sont médiocres. Elle ne se plaint jamais. Depuis quelque temps, les matières fécales passent par la vulve.

Tout-à-coup, le 9 août, hoquets, vomissemens; froid des extrémités, pouls filiforme ; assoupissement dans l'intervalle des vomissemens, altération nrfénide de la face. itnerrogée sur le siège de la douleur, elle montre la région ombilicale. L’invasion subite et le caractère des accidens me font redouter soit une péritonite, soit un étranglement. L’affaissement du ventre, le peu d'intensité de la douleur éloignent l’idée d’une péritonite. Je ne vois pas de cause d’étranglement. Si des évacuations cholériques avaient eu lieu, j'aurais accusé le choléra ; car je retrouvai là tous les symptômes généraux de cette redoutable maladie. Je ne soupçonnai même pas la gangrène de l'utérus.

Le 10, même état; le 11, absence complète du pouls, froid algide; décomposition profonde de la face:

émaciation rapide : le hoquet et les vomissemens ont cessé depuis hier; l'abdomen est toujours affaissé. Je pense que la malade va succomber; cependant, sa vie se prolonge jusqu'au 14, sans pouls, avec un froid algide : on eût dit de l’agonie d’un cholérique. Les infirmiers me racontent que les évacuations alvines sont noires et d’une horrible fétidité.

Ouverture du cadavre, le 15.— Le vagin et le rectum confondus forment un vaste foyer à parois gangréneuses, foyer que constituent en avant la paroi antérieure du vagin et en arrière la paroi postérieure du rectum. La gangrène avait envahi le tissu cellulaire du bassin jusqu'au muscle obturateur interne. Je trouve aux limites de la gangrène du rectum et du vagin une petite portion de tissu cancéreux qui atteste que la gangrène a été consécutive. | | | . Le tissu de l’utérus est sain; sa membrane interne est le siège d’une inflammation chronique caractérisée par une rougeur légère, des fongosités et du pus concret-

L’artère iliaque interne et plusieurs de ses divisions sont le siège d’une inflammation caractérisée par des concrétions décolorées adhérentes, au milieu desquelles se trouve une cavité remplie de pus lie-de-vin. L’aorte présente dans un point très limité de sa circonférence une concrétion décolorée fortement adhérente qui dénote une artérite circonscrite. |

Ayant par hasard examiné le cerveau, j'ai trouvé une apoplexie capillaire, caractérisée, ici par des points semblables à des pétéchies ou taches scorbutiques groupées ou disséminées; là par de petits foyers sanguins ; ailleurs par une sorte de combinaison du sang avec le tissu cérébral. Cette altération était bornée à la substance grise des circonvolutions et anfractuosités qui limitent en arrière la scissure de Sylvius. La substance blanche du voisinage était jaunâtre et comme infiltrée ou œdémateuse.

Réflexions. — La coïncidence de la gangrène de l'utérus avec l'inflammation de l’artère iliaque interne est extrêmement remarquable; il est possible que l'artérite ait exercé, dans ce cas, quelque influence sur la gangrène; mais dans combien d’autres cas la gangrène est-elle indépendante de l’obturation des artères ? |

Les symptômes qu’a présentés cette maladie sont tellement étrangers à ceux qui appartiennent à l'apoplexie capillaire, que je me crois fondé à les rapporter à la maladie de l'utérus; car on peut appliquer aux lésions organiques-cet aphorisme d'Hippocrate : Duobus doloribus vel laboribus simul abortis, vehementior obscurat alterum.

2° Gangrène primitive ‘de l'utérus.

Rien de plus fréquent que de rencontrer pour toute lésion chez les femmes réputées cancéreuses une gangrène humide du tissu de l'utérus sans aucune trace de maladie cancéreuse proprement dite. Cette gangrène humide primitive de l'utérus présente deux variétés, comme la gangrène consécutive : tantôt elle détruit couché par couche l'utérus, dont on ne trouve plus quelquefois que lé corps ou même une partie de ce corps, sa paroi postérieure, son fond : des adhérences entre la vessie, le rectum, l'utérus et les circonvolutions intestinales peuvent seules prévenir l'épanchement qui semble au premier abord devoir être là conséquence nécessaire de ces énormes destructions : tantôt elle envahit en masse une grande étendue de parties.

La fig. 2 est le type de la gangrène par couches successives. Je trouve dans mes notes la description d’un grand nombre de lésions entièrement semblables. Aïnsi, chez une femme de 43 ans, qui éprouvait des douleurs atroces, surtout à la région hypogastrique, douleurs sur lesquelles l'opium n'avait aucune prise, et qui mourut dans le marasme le plus grand, je trouvai l'utérus réduit à son corps, le vagin détruit dans toute la partie attenant au col utérin, en sorte quil existait entre la vessie et le rectum un foyer sangréneux très considérable, limité en haut par le corps de l'utérus et en bas par le vagin en partie détruit; ce qui restait de l'utérus était sain et ne présentait pas vestige de tissu cancéreux; la partie la plus inférieure du moignon utérin, celle qui avoisinait la gangrène et qui, sans doute, n'eut pas tardé à être envahie, était maculée de sang.

Gangréne prinutive. — Destruction de l'utérus par couches successives. — Mort lente.

Sur uné femme réputée cantéreuse, qui mourut dans un dépérissémént progtessif et sans douleur no-

? ? À à a Q . A . $ , table, l'utérus vu par le bassin me parut très volumineux , de trois à quatre fois plus considérable qué de coutume; touchant alors par la vulve, je trouvai un corps volumineux proéminant dans le vagin, .et que je pus prendre pour un polype. Procédant alors à la dissection , je vis, en effet, que de l'utérus hypertrophié

partait une éminence conoide proéminant dans le vagin, et quela base de ce cône regardait le fond de l'utérus. Je crus d’abord à un polype; mais, avec plus d'attention, je vis que cette éminence n'était autre chose que l'utérus fui-même, qu'une érosion gangréneuse avait détaché des parois du vagin qui s'était en quelque sorte continué par les couches superficielles de l'utérus, lesquelles étaient séparées des couches plus profondes de l'organe; ie l'hypertrophie de l'utérus TT pour ainsi dire, la perte de substance considérable qu'il avait essuyée, perte de substance qui m'a paru comprendre, à peu de chose pres, la . totalité du col de l'organe.

Du reste, la portion de l'utérus libre dans le vagin, de même que la surface correspondante du vagin lui-même, étaient recouvertes par une couche gangréneuse.

n'y avait pas le plus léger vestige de tissu cancéreux. La couche vivante subjacente à la couche gangréneuse était pénétrée de sang et un peu ramollie ; sa surface était très inégale.

Certes, ce n'est pas à une dégénération cancéreuse qu'a succombé cette malade, mais à une phthisie utérine produite par l'érosion gangréneuse de cet organe.

Je ne dois pas laisser échapper l'occasion de faire remarquer combien facilement on eût pu prendre pour un polype le moignon-utérin disséqué ou séparé circulairement du vagin par un travail d'érosion.

Il n'est pas rare de voir la péritonite terminer la gangrène primitive de l'utérus, soit que les adhérences salutaires qui circonscrivent le foyer gangréneux aient été rompues, soit que la gangrène envahisse de suite la presque totalité de l'utérus en dépassant les limites des adhérences.

Gangrène primitive de l'utérus suivie de péritonite.

Une femme de 5o ans est transférée d’un hôpital du centre à la Salpêtrière comme cancéreuse incurable. Douleurs très vives; urines involontaires. Tout-à-coup, frisson, sentiment de suffocation. La malade se plaint de sentir Loi chose qui lui remonte de l’épigastre jusqu'a la gorge. Altération profonde des traits. La pression abdominale est médiocrement douloureuse; l'abdomen n'est pas météorisé, néanmoins, je diagnostique une péritonite. Mort dans les quarante-huit AS

À l'ouverture, péritonite pseudo-membraneuse.

Le col utérin et la partie supérieure du vagin ont été complètement détruits. Un vaste foyer existe dans le bassin et se prolonge en avant, d’une part, entre la face postérieure de la vessie et le corps de l'utérus, d’une autre part, entre la face postérieure de l'utérus et le rectum. Large communication entre la vessie et le vagin ; légère augmentation de volume du corps de l'utérus, dont le tissu est sain et ne présente aucune trace de matière cancéreuse. Je n'ai trouvé dans aucun organe rien qui décélät la dégénération cancéreuse.

Je ne me dissimule pas qu'on peut admettre que, dans tous ces cas, la désorganisation

gangréneuse avait été précédée de la dégénération cancéreuse; mais il est bien difficile

de concevoir, dans cette hypothèse, que les limites de la désorganisation ou de la gan-

srène soient exactement celles de la dégénération cancéreuse, et que les couches adjacentes

soient simplement maculées de sang. Je terminerai par deux observations, dont l'une a pour sujet une fille de 21 ans, et dont l’autre fournit un cas de gangrène ayant envahi les couches les plus internes de l'utérus en procédant du dedans au dehors.

Gangrène primitive de l'utérus chez une fille de 21 ans.

Émilie Grand, 21 ans, née d’un père dont la santé fut toujours bonne et qui mourut aux armées , et d’une mère qui succomba à l’âge de 48 ans, par suite d’une récidive de cancer à la mamelle.

Blanchisseuse depuis 12 jusqu’à 16 ans, bien réglée, fille prostituée depuis 16 ans Jusqu'à son entrée à la Salpêtrière : pendant quatre ans que dura sa vie de prostitution, elle dit ètre entrée sept fois à l’h6pital des Vénériens; elle soutint n'avoir jamais eu d’autres symptômes qu’un écoulement blanc, n'avoir jamais fait de traitement mercuriel : elle entra pendant l'automne de 1831 dans le service de M. Ricord. Dans sa feuille d'observation, qu’elle a soustraite, il est question d’une ulcération du col utérin de 10 lignes de diamètre. Après neuf cautérisations avec le nitrate acide de mercure, elle serait sortie guérie.

Depuis deux ans, coit douloureux accompagné d’hémorrhagies utérines légères; l'écoulement habituel était devenu sanguinolent. Elle entra dans le service de M. Cullerier le 1° mai 1833. Sur sa feuille d'observation, qu'elle a également soustraite, sont notés : écoulement utérin abondant, douleurs lombaires. On se contenta des moyens généraux adoucissans. | |

Elle sortit de l’hôpital des Vénériens pour entrer à l'Hôtel-Dieu, et de là à la Pitié, où M. Velpeau trouva le col en partie détruit. Il cautérisa néanmoins trois fois avec le nitrate acide de mercure.

Il paraît que depuis ce moment la malade s’affaiblit prodigieusement, au point de ne pouvoir plus marcher. — Maigreur; décoloration de la face. — Elle entre à la Salpêtrière le 7 octobre 1833 : l'appétit se perd : maigreur sans facies cancéreux ; douleurs très vives dans les aines et l’hypogastre; le toucher montre une grande désorganisation ; écoulement d’une fétidité extrême, d'odeur gangréneuse ; dévoiement

fétide que rien ne peut arrèter. Dans les. derniers jours, vomissemens, stématite , douleurs abdominales, marasme, décomposition profonde des traits. Mort le 12 er 1834. *

Ouverture du cadavre. — Péritonite hy pogastrique très récente. Un foyer gangréneux est ouvert dans la cavité du péritoine; mais je crois que cette ouverture est le résultat de la rupture d’adhérences récentes.

Il n'existait de l'utérus que le tiers supérieur du corps de cet organe. Le col de l'utérus , les deux tiers inférieurs du corps, la partie supérieure du vagin étaient détruits. Une escharre considérable appendait au fragment d’utérus qui restait encore. Foyer gangréneux horriblement fétide, qui était circonscrit par la vessie, les ligamens larges, le fond de l'utérus et plusieurs circonvolutions intestinales; communicaion entre le foyer si Or ts et le rectum, épaississement du rectum, infiltration séreuse de ses parois.

Aucune trace de tissu cancéreux. Les parties qui avoisinaient la gangrène étaient parfaitement saines. Tous les autres organes sont sains.

Réflexions.— Le cancer de l'utérus peut-il survenir à un âge aussi peu avancé? La gansrène primitive de l'utérus n'est-elle pas distincte toto cœlo de la dégénération cancéreuse ? Cette érosion, cette pourriture d'hôpital de l'utérus ne requièrent-elles,pas un traitement particulier

J'ai quelque raison de croire que la cautérisation, qui, au premier abord , parait si bien adaptée à la gangrène humide de l'utérus favorise singulièrement son extension : le fait précédent peut être invoqué à l'appui de cette proposition. J'ai un autre fait qui établit que des cautérisations profondes et réitérées donnent au travail gangréneux une intensité HEAR plus orande et accélèrent la terminaison funeste.

Gangrène primitive de l'utérus ayant débuté par les couches les plus internes de cet organe.

Cléry, âgée de 52 ans, ouvrière, a été baise bien réglée, mais sujette aux flueurs blanches. Elle a eu onze enfans, dont le dernier a 21 ans. Il y a deux ans, écoulement fétide qu’elle attribue à une chute sur le siège. Trois ou quatre pertes de sang dans l’espace de deux ans.

À son entrée à la Salpètrière, amaigrissement, sécheresse de la langue; écoulement très fétide qui ressemble aux matières fécales. Les urines sont rendues péniblément et souvent avec des douleurs expulsives semblables à celles de l'accouchement. Douleurs à la partie interne des cuisses. Besoin de manger; soif.

Cette femme, qui appelait de ses vœux une fin prochaine, mais qui me paraissait devoir prolonger son existence quelques mois encore, fut prise d’un dévoiement considérable; en huit jours, elle arriva au dernier degré du marasme et s’éteignit.

Ouverture du cadavre. — T’utérus volumineux atteignait le détroit supérieur par son fond, auquel adhère assez intimement la fin de l'intestin grèle. — Adhérence de la face antérieure de l'utérus à la face postérieure de la vessie. La moindre traction a suffi pour rompre cette adhérence et pour mettre à découvert un foyer gangréneux. [l'utérus divisé, j'ai vu que la cavité de cet organe était considérable, que ses couches internes avaient été détruites par la gangrène, que ses parois étaient tapissées par un détritus noir et fétide que soutenaient quelques pinceaux vasculaires; qu'à son col, l'utérus avait été détruit dans toute son épaisseur; d'où le foyer gangréneux intermédiaire à la vessie et à l'utérus et qui communiquait avec la cavité utérine; qu'en haut et à gauche, la gangrène de l'utérus s'était propagée jusqu'aux couches subjacentes au péritoine, lequel n'aurait certainement pas tardé à être perforé.

Réflexions. — Cet utérus m'a rappelé l'aspect des utérus gangréneux que j'avais observés à la Maternité à la suite de l'accouchement. J'ai pensé que la malade était, dans le principe, affectée de gangrène humide du colutérin, laquelle s'était propagée aux EMitÉes les plus internes du corps de l'organe. |

La qualité de l'écoulement, qui eme une fétidité gangréneuse, bien distincte de la fétidité du cancer; le toucher, qui établit une perte de substance sans ces épaississemens et végétations qui accompagnent si souvent le cancer; le détritus gangréneux qui recouvre le doigt explorateur, l'aspect CARE TOMeNX de la surface examinée à l’aide du spéculum : voilà, Wégrés les observations que Jai pu faire à cet égard, les caractères locaux propres à cette gangrène humide. Quant à l'état général, il varie suivant que la gangrène se fait par couches successives où qu’elle envahit à-la-fois une srande épaisseur de parties : dans ce dernier cas, les accidens les plus graves, tels que décomposition des traits, petitesse du pouls, froid . extrémités, se manifestent brusquement; dans le second cas, le dépérissement, le marasme surviennent d'une manière lente et sraduelle.

EDG ee —

Productions cornees.

(PLANCHE 11, XXIV° LIVRAISON.) Explication des figures.

Les deux productions cornées représentées fig. 1 et 1”, fig. 2 et 2’, ont été adressées à l’Académie de médecine par M. le docteur Lozes. Elles ont appartenu à un sujet de 45 ans, et étaient situées l’une à la région postérieure de la jambe gauche, l’autre à la région fessière droite, au-dessous du grand trochanter. L’aïeul de cet individu portait une corne tout-àa-fait semblable au niveau de l’omoplate du côté droit.

M. Lozes fit l'ablation de ces deux productions, et appliqua un bouton de feu sur les plaies, qui furent cicatrisées au bout de quelques jours.

Les figures 1 et 2 représentent la surface externe de ces cornes, qui offrent l'aspect contourné de la corne du bélier. Cette surface externe est striée suivant sa longueur, et n'offre nullement les anneaux, les stries circulaires que présente la corne des animaux et qui attestent sa formation par cornets emboîtés à la manière d’oublies. La base de ces cornes est creusée d’une cavité peu régulière que remplissait une production ou végétation de la peau. Les fig. 1” et 2’ représentent une coupe longitudinale de ces productions que constituent évidemment des fibres juxtaposées.

L'une de ces cornes a-été soumise à l'analyse chimique par M. Dublanc, pharmacien. {Voyez Journal de Pharmacie, mars 1830, et Bulletin des sciences méd., tom. xxur, p. 2.) Cette analyse est précédée d’une description tellement exacte des caractères physiques de ces productions, que-je ‘crois devoir la reproduire ici en entier :

« La corne a avait 5 pouces de longueur sur 1 A diametre à sa base. Elle pesait 34 grammes, o5. « Elle offrait 1° deux faces : une supérieure, irrégulière, convexe, parcourue dans toute sa longueur par « des stries longitudinales ; une inférieure, légèrement concave, moins lisse que la face supérieure; 2° deux «extrémités : une antérieure, arrondie, mamelonnée; une postérieure, coupée en biseau et par laquelle « les tubercules se trouvent attachés à la peau. Un commencement de canal existe au centre de cette « partie, mais peu profond et comme engorgé, obstrué par des couches horizontales celluleusés, occa- «sionées sans doute par le dépôt successif d’une matière dont l’origine a dû être la sécrétion d’une « liqueur morbifique. La substance de cette corne était dense, compacte et presque transparente. L'ongle « pouvaitJ’entamer à l'intérieur, et ses débris produisaient une poussière douce au toucher. A la dureté « moins grande du centre de cette excroissance, on pourrait présumer que les couches intérieures ont « été formées les premières, ou bien il faut attribuer cette différence dans la consistance à la dessiccation.

« Les deux autres cornes sont plus longues que la précédente; ellés sont tournées en spirale comme « celles qu’on voit sur le front des béliers. En laissant ces cornes exposées dans un lieu humide, elles « donnent lieu au développement d’une odeur spécifique de la matière qui forme les cors aux pieds.

« Analyse. — Une macération prolongée dans l’eau ramollit la substance des cornes, elle sépare les « fibres longitudinales qui les forment. Une odeur putride se développe lentement et serait suivie d’une « décomposition complète par un plus long séjour dans l’eau. |

« L'eau froide n’enlève rien à cette substance : elle n’a pas plus d'action à la température de Yébul. « lition. Quelle que soit la durée de cette opération, l’eau ne donne point de précipité par le er « ni de résidu par l’évaporation, ce qui prouve Fabsence de la gélatine.

« Les alcalis caustiques (soude.ou potasse) ne paraissent pas agir autrement que l’eau à la température « ordinaire. Ils dissolvent la substance à chaud, mais avec assez de difficulté et lorsque leur proportion «est grande; le-soluté reste clair en y ajoutant de l’eau. En neutralisant Ja base par un acide, il ne s’o- « père pas non plus de séparation ; mais en portant la liqueur à l'ébullition, il s'y forme aussitôt des « flocons abondans dont la matière n’est pas soluble dans l'eau et ne diffère pas distinctement de ‘celle « dont elle tire son origine. L'acide nitrique agit sur la substance dé ces cornes comme sur la plupart « des matiéres animales, notamment sur la peau qu'il jaunit à froid : elle s'y divise en feuillets qui ont

« une sorte d'apparence nacrée. Avec l’aide de la chaleur, la couleur de la substance devient orangée, « puis elle disparaît; la dissolution se fait avec dégagement du gaz nitreux, et la liqueur restante présente « des traces d'acide oxalique. Cette substance brûle sans: flamme et répand l'odeur désagréable qui est « particulière à la combustion des matières animales. Incinérée, elle donne 0,015 de résidu dont le phos- « phate de chaux forme la presque totalité. ; ” Pr

« Les connaissances imparfaites rassemblées jusqu’à ce jour sur les véritables caractères qui distinguent « les uns des autres les principes tirés du règne animal ne permettent pas de prononcer d’une maniere « formelle sur l'identité parfaite de celle-ci. Si l’on consulte les recherches publiées par Fourcroy et les «expériences que l’on doit à Hatchett, on reconnaîtra une assez grande anälogie,entre cette substance et « ce que ces savans ont vaguement désigné sous le nom d’albumine oxygénée, qui forme, selon eux, la «totalité de l'épiderme, des ongles, des écailles, des tuyaux de plumes et des cornes de bœuf et de « mouton qu'ils ont analysés. Parmi les phénomènes que je viens de rapporter, on en trouve qui éta- « blissent de grandés probabilités pour faire regarder la substance des cornes humaines comme de l’al- « bumine qui a été modifiée par les circonstances où elle s'est trouvée pendant tout le temps que ces « excroissances ont été attachées à la peau. Ce ne serait que si l’on possédait des caractères tout-à-fait « certains pour reconnaître l’albumine elle-même et en faire un principe bien distinct de ceux qui con- « courent avec elle à l’organisation des animaux, qu'on pourrait exprimer sur ce point une opinion à « labri de toute objection. » | |

Les fig. 3 et 3 représentent une production cornée (1) qui s’est détachée spontanément de la face d’une personne âgée. Elle a été présentée à la Société anatomique, dans sa séance du 6 août 1835, par M. Landouzy, l’un de ses membres. Voici l’histoire de cette production.

Madame veuve Paroissien, d'Épernay, âgée de 86 ans, fut prise, il y a 21 ans, de démangeaisons qui avaient pour siège une tache blanche, tuberculeuse, légèrement proéminente, située à la Joue gauche.

La malade humectant et grattant sans cesse cette tache pour la faire disparaître, son accroissement fut rapide, et bientôt, sous l'influence de cette irritation continuelle, elle fit une saillie assez considérable, et se couvrit d'une croûte cornée très dense.

Cette production croissant toujours, M. Landouzy père proposa plusieurs fois, mais inutilement, à la malade de détruire cette végétation par une ligature, si l'instrument tranchant lui causait trop d'effroi. Au bout de 5 ans, cette végétation avait l’aspect d’une véritable corne, et défiguraït tellement la malade que, depuis cette époque, elle ne quitta plus son appartement. Cette corne, qui naïssait au niveau de l'articulation de Vos malaire avec l’os maxillaire supérieur, descendait obliquement, en passant près du nez, qu'elle ne touchait pas, jusqu'au-dessous de la lèvre inférieure; de sorte que la-malade était obligée de la soulever avec la main pour prendre sa nourriture, et que ‘souvent l’extrémité de cette excroissance plongeait dans le verre ou la cuiller pendant le repas. Enfin, au bout de dix ans, la végétation avait à-peu-près les dimensions qu’elle présentait au moment où elle a été soumise à la Société, non que son accroissement eût cessé alors, mais, outre l’exfoliation continuelle du sommet, la malade fut souvent vue coupant l'extrémité inférieure de sa corne avec les dents ou avec un canif. Aucune autre partie du corps n'était le siège d’une production semblable. Le 15 juin 1835, une légère inflammation , accompagnée de douleurs assez vives, se manifesta autour de la végétation. Des topiques émolliens et opiacés furent prescrits : la corne parut ébranlée et mobile sur la peau, et le lendemain matin, la malade voulant boire, souleva comme à l’ordinaire son excroissance, qui lui resta dans la main. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que la chute de cette production cornée n’a pas été accompagnée de suppuration, et qu’une couche cornée restait encore adhérente à la portion de peau qui lui avait donné naissance. Il était d’ailleurs certain qu’une nouvelle production cornée allait surgir, car, dans l’espace d’un mois et demi, la saillie était augmentée de 5 à 6 lignes. Du reste, la peau était parfaitement libre d’adhérence avec l'os de la pommette.

Cette végétation (fig. 3 et 3”) avaït 4 centimetres de longueur sur 2,172 de largeur.et d'épaisseur : sa densité est de 1,10; de ses deux faces, l’une supérieure, convexe, est sillonnée dans toute sa longueur par des stries longitudinales (fig. 3); l’autre inférieure, concave, présente trois nervures saillantes, séparées par des rainures peu profondes. L’extrémité libre est creusée d’un ceul-de-sac assez profond, à parois irrégulières, rougeâtres et comme raccornies. L’extrémité adhérente présente une surface plane, régulière et lisse. C'est de cette extrémité que M. Landouzy a retranché une partie pour en faire l'analyse.

L'analyse chimique a démontré à M. Landouzy que cette substance cornée présente identiquement la même composition chimique que les cornes des animaux, en exceptant toutefois le bois du cerf qui contient plus d’un quart de son poids de gélatine, ce qui le rapproche beaucoup plus des as. Quant à la

substance qui constitue les productions cornées, ce n’est ni de la fibrine, ni de la gélatine, ni de l'albumine proprement dite.

(1) Cette pièce est déposée au musée Dupuytren.

La fig. 3° représente la coupe de la même production cornée : on y voit la disposition striée, linéaire, ue nous avons déjà remarquée dans les fig. 1” et 2°. q ]

Production cornée de la région lombaire gauche. Ablation de cette production et de la portion de peau qui lux sert de support. Cicatrisation. (Fig. 4 et 4.)

Les fig. 4 et 4 représentent une production cornée qui a. été extirpée de la région lombaire d’un Indien par M. Faget, médecin à Bordeaux. (1)

L'observation qui a trait à cette pièce pathologique est extraite du Journal de médecine pratique de Bordeaux, mars 1835, pag. 148.

Un Indien de Laposlan, village près de Guadalajura (Mexique), laboureur, âgé de 52 ans, d'une forte constitution, entre à l'hôpital Saint-Michel de cette ville en mai 1831.—I1 portait à la région lombaire gauche, 2 pouces au-dessus de Ja crète iliaque, une production cornée horizontalement dirigée, qui semblait naître de la peau comme le poil sort de son bulbe. « La base de cette production nouvelle, dit M. Faget, se mouvait sur une tumeur adhérente aux tissus profonds et qui n'excédait guère en étendue le périmètre du some qu'elle GE HREn La peau était parfaitement saine autour de la végétation : les mouvemens qu’on imprimait à cette végétation donnaient leur à à de vives douleurs.

Le rade raconta que cette production datait de dix à douze ans, qu’elle avait débuté PAF tue CANEdr douloureuse qui n’avait pas tardé à s’ulcérer et à prendre de l'accroissement; qu’une année après l’apparition de la tumeur, la surface ulcérée se recouvrit d’une efflorescence cornée qui, au bout de trois ans, avait acquis la longueur de 3 pQucEs sur une circonférence de 6 à 7.

Le malade, incommodé de la présence de ce corps, qui ne lui permettait pas de se livrer à ses travaux accoutumés, voulut s’en débarrasser après s'être assuré qu'il était privé de vie. À cet effet, il apposa sa corne sur un billot, et donna ainsi à son fils la facilité de la rétrancher avec la scie. Cette opération ne fut pas définitive, comme il l'avait espéré : il dut y recourir de nouveau trois ans après. Mais la production reparaissant toujours , il prit le parti d'entrer à l'hôpital. La somme des fragmens obtenus par les diverses résections équivalait à une longueur de 10 pouces. |

Persuadé que l’extirpation de la peau qui servait de support à la tumeur pouvait seule prévenir la récidive, M. Faget cerna largement par deux incisions semi-elliptiques la base de la végétation morbide (voy. fig. 4). « Par une dissection scrupuleuse, ajoute cét observateur, je m’assuraï que la dégénéres- « cence se propageait profondément à travers le tissu cellulaire, l’'aponévrose lombaire, et paraissait « prendre fin au point de naissance des fibres charnues. Quelques rameaux artériels furent liés. La sur- « face nouvelle fut abandonnée à la suppuration : aucun accident HR n'étant venu contrarier les pro- « grès de la cicatrisation, la TT fut complete à la fin de la sixième semaine. » |

Il résulterait de cet exposé que la peau qui servait de support à la tumeur, que le tissu cellulaire souscutané et l’aponévrose lombaire, avaient subi une dégénérescence , mais quelle dégénérescence? Plus bas , M. Faget dit que cette dégénérescence offrait les caractères propres au tissu SUIREAAR que sa masse, d’un pouce et demi de diamètre, avait un fond de consistance ravoïde semé çà et là de poins ramollis qui lui parurent être les premières traces d’une transformation médullaire.

Si j'en juge par l'état de la peau qui supporte et avoisine la tumeur (fig. 4), la dégénérescence cancéreuse ne me paraît pas démontrée, et je croirais plutôt à la transformation fibreuse des parties irritées par les ébranlemens RE Es et le poids de la tumeur et le frottement des vêtemens. Dans tous les exemples de productions cornées avec dégénérescence cancéreuse de la peau qui sont à ma connaissance , la corne avait perdu presque toutes ses adhérences avec la peau par suite de l’altération du tissu de la peau et du suintement ichoreux qui avait lieu à sa surface.

Du reste, cette végétation est pourvue d’un véritable collet à sa racine pour se renfler ensuite, se rétrécir graduellement et se terminer d’une manière brusque : l'extrémité terminale est légerement excavée et ses bords renversés. On voit sur cette extrémité la coupe de faisceaux longitudinaux transversalement divisés. Il est probable que si cette production n'avait pas été coupée, elle aurait, comme toutes les productions cornées, affecté la forme d’une corne à base adhérente.et aurait été plus ou moins contournée sur elle-même.

Sa forme est celle d’un bulbe, légèrement aplati sur les côtés. Sa surface est fasciculée, et ses

(1) J'ai déposé dans le musée Dupuytren cette production cornée, que M. Faget avait eu l'extrème obligeance de me donner.

ni MALADIES DE LA PEAU.

faisceaux parallèles : sa couleur est fauve, entrecou pée de stries de pigment noirâtre qui s’affaiblissent en s’'éloigriant de la peau.

La coupe verticale de cette végétation (fig. 4’) présente eee un asMect fasciculé. Ce ne sont pas de simples stries comme dans les fig. 3 et 3°, mais des faisceaux bien distincts et qui paraissent unis entre eux par une matière glutineuse. FREE pertes de substance se remarquent au milieu de éette production et tiennent probablement à un vice dans la sécrétion de l'organe formateur de la matière cornée et en partie à la dessiccation de cette matière.

Du reste, comme dans toutes les productions cornées .que nous avons examinées, la densité de cette production alläit en diminuant de la circonférence au centre, et en augmentant de la base ou extrémité adhérente à l'extrémité libre.

L'analyse chimique faite par M. ie au nom d’une commission composée de MM. Lartigue et Faure a donné les résultats suivans : | | | |

Matière animale fibreuse insoluble qu'on peut considérer comme de l'albumine concrète, la presque totalité ; mucus, phosphate de chaux, muriate de soude, très petite quantité ; lactate de soude, des traces.

M. Faget mentionne, à l'occasion du fait précédent, un autre fait qu'il a eu occasion d'observer à l'hôpital San-Andrès de Mexico. Il a pour sujet un homme de couleur qui portait depuis plusieurs années une excroissance cornée sur la région fronto-pariétale droite. La tige que formait cétte excroissance offrait une division en deux branches d’inégale ing ueur, dont l’une se roulait en spire pour envelopper l'oreille, et qu on ne pouvait mieux comparer qu a une corne de bélier. Sa base, dit M. Faget, était circonscrite par des tumeurs et par des ulcérations qui lui parurent de nature cancéreuse; et il apprit plus tard que le malade avait succombé à la propagation de la dégénérescence jusqu'aux parois du crâne. La nature cancéreuse des tumeurs et ulcérations qui circonscrivaient la production cornée et la propagation de la dégénérescence aux parois du crâne ne sont pas des faits aussi positifs que la bifidité de la corne, qui est un fait remarquable, mais d’ailleurs facile à concevoir.

Considerations generales.

En anatomie. pathologique, on donne Île nom de productions cornées à des excroissances ou à des lames d'apparence cornée qui naissent accidentellement sur divers points de la peau de l'homme et des animaux. |

M. Albert les a rangs dans la classe des ichtyosés (idessvs, poisson), sous le titre d ichtyoses cornées. I] n'est pas besoin de dire que cette dénomination s'applique bien mieux à la disposition écailleuse de l'épiderme qu'aux productions cornées proprement dites.

Les productions cornées accidentelles ont été observées dès la plus haute antiquité; mais les faits qui leur sont relatifs sont tellement empreints de l'amour du merveilleux , quil est bien difficile de les réduire à leur juste valeur. (1)

Que dire des cornes congentales dont parle le bon Paré lui-même, qui à payé son tribut à la crédulité commune (lib. xxrv, de Monstris )}? C'est par un abus inconcevable de langage qu’on à pu parler d'excroissances cornées de la rate(2), de la dure-mère, dénomination qui s'applique bien évidemment aux productions cartilagineuses de ces parties. N'est-ce pas à une hernie du cerveau enveloppé par la dure-mère qua trait l'observation d’Amatus, lequel raconte qu'un enfant vint au monde avec une petite corne sur la tète. ÆElle devint plus considérable à mesure quil grandit. Ce malheureux, que ses

o camarades appelaient du sobriquet de cornu, voulut se débarrasser de sa protubérance.

(1} On sait que chez les anciens, la présence des cornes était l’eniblème de la force et de la puissance (Jupiter Ammon), et De MES CRETE d'acception bien singulier, dans les sociétés modernes, les cornes sont devenues le symbole de l'infdélité des épouses. *

(2) N'est-ce pas aux productions ou transformations cartilagineuses des enveloppes de la rate hypertrophiée qu'il faut rapporter le cas suivant : | b |

Robert de Fludd disséqua le corps d'un individu dont la rate avait acquis un volume extraordinaire, et sur la face convexe de la-

quelle il remarqua plusieurs cornes saillantes et tellement dures qu'à peine pouvait-on les couper ou même les racler avec le sca Ipel?

* « Solus hircus, dit Renaudot, nostra inter animantia in rebus venereis socium ‘patienter admittit: undè qui nôn ægrè idem patitur cornufus hircorum instar, per sarcasmum dicitur.

Un chirurgien consulté ayant excisé sans douleur la partie la plus excentrique de la tumeur, crut qu'il pouvait l'attaquer par sa base; l'enfant ne survécut que quelques heures à cette opération téméraire. Amatus remarque qu on ne doit pas étre étonné de ce fächeux accident, car, dit-il, la corné, prenait naissance dans le crâne et se continuait avec la substance cérébrale. | à |

Ce fait me parait expliquer la timidité. je dirais presque Ja terreur avec laquelle les chirurgiens du dernier siècle attaquaient par l'instrument tranchant les productions cornées.

Il suffit de parcourir la thèse {n° 253, 1820) sur les cornes, par M. Dauxais, à qui on doit savoir gré d'avoir laborieusement rassemblé le plus grand nombre des faits connus sur ce sujet, pour voir combien lisnorance des véritables caractères des lésions organiques , même à uñe époque voisine de la nôtre, a enfanté d'opinions erronées.

On’ ne saurait néanmoins refuser créance à un bon nombre d’observations rapportées avec des détails trop circonstanciés, quant au fait principal, pour que l'erreur puisse y être soupconnée. Telle est l'observation du nommé Francois Trouillu, qui avait une corne placée au côté droit du front, et que le maréchal de Lavardin amena à Paris en 1599. Cet homme assura au président de Thou quil n'avait apporté en. naissant aucüne apparence de corne; que vers l'âge de sept ans, son front commenca à devènir rude et raboteux ; que depuis ce temps jusqu'à l'âge de 35 ans (c'était l'âge qu'il avait au moment où il était soumis à l'observation), cette corne avait pris un accroissement de plus en plus considérable. Sa corne était aussi-grosse et aussi dure quecelle d’un bélier ou d'un bouc: elle était cannelée suivant sa longueur ; sa couleur était blonde comme celle dela barbe et des cheveux. Trouillu était chauve antérieurement, mais la région occipitale était suffisamment pourvue de cheveux; il avait au menton et sur les lèvres quelques touffes de poils qui le rendaient semblable aux satyres.

La corne ne se dirigeait pas en avant comme celle des béliers, mais elle s'étendait vers la gauche en se recourbant; la pointe retombait sur le crâne, qu'elle aurait infailliblement lésé si lon n'eneüt de temps en temps excisé une portion. Lorsqu on différait trop cette opération, ce malheureux éprouvait des douleurs inouïes, ce qui arrivait aussi lorsque les spectateurs voulaient toucher cette excroissance. De Thou assure qu'il mourut peu de temps après. Une épitaphe en harmonie avec l'esprit de l'époque fut destinée à immor-

taliser cette singulière difformité. (1)

On est surpris des réflexions dont M. Dauxais fit suivre cettes observation ::« Cette « eXCroISsance était-elle une végétation de la dure-mère, était-elle adhérente au crâne, « où bien prenait-elle son ee dans Je tissu de la tan » Et oui, certainement, ellé ne pouvait étre autre chose qu une production de la peau. On m'est pas moins surpris «de voir Vicq-d'Azir (Hist. de la ‘Soc. royale de médecine) craindre qu'une pareille excroissance, qui fut adressée à la Société de médecine, ne füt adhérente au PÉTER et a l'os par une partie de sa base. 4 |

* On ne saurait révoquer en doute l'entité qui existe entre la Drodu ds cornée rs dans les Mémoires de la Société royale de médecine (2), et celles figurées pl. 111, xxrv° hvr.

Cette production cornée appartenait à une femme de 83 ans, qui portait eri même temps plusieurs loupes sur la tête : en peu de temps elle acquit F4 très grandes dimensions en longueur. La gène qui en résultait, et peut-être aussi la honte de porter une corne (car ce fut ainsi que cétte excroissance fut nommée par tous les voisins ) E l'engagèrent à la faire enlever par un chirurgien; ce‘qui fut exécuté facilement et sans: douleur avec une scie. Il parut bientôt une nouvelle production, qui fut sciée de même. On eut plu-

sieurs fois recours à ce procédé. Les premières coupes donnèrent des fragmens cornés très

(x) La forme et la disposition de la corne de Francois Trouillu ont été conservees dans une figure par Aldrovandi et Guill, Fabrice. (2) Hist. de la Soc. roy. de méd., tom. 1 , pag. 312, pl. xuxr, fig, xv.

durs, contournés et arrondis très régulièrement. Les suivantes offrirent une substance moins ‘compacte et moins bien organisée. Le orand âge et le dépérissement du sujet en étaient sans doute la cause. Attendu que, rés le gli srand nombre des faits de productions cornées du même genre, les observateurs avaient noté une adhérence intime à l'os: comme ‘en outre, dans quelques - uns de ces faits, On avait fait procéder de * dure-mère un PA nombre de ces producüons, ladteut de l'observation, M. Gastelier, a som de noter que je noyau qui servait de base à cette végétation était implanté dans la peau sans adhérer à l'os. Il s'en est convaincu en pinçant le pédicule de la production cornée qui paraissait très mobile. Vicq-d'Azir fait observer avec un grand sens qu'au heu de scier à tant de reprises la végétation, il aurait été plus convenable d'extirper totalement le pédicule, opération qui avait été d'ailleurs. pratiquée récemment, avec succes, sur une femme de Tournay, laquelle portait une espèce de corne à la partie posténigure de la cuisse gauche: ,

La peau qui supporte la production cornée peut dégénérér en cancer. Tel est entre autres le cas de Marie Chauchie (Journal de médecine, tom. x1v, p. 145), âgée de 66 ans. qui portait dépuis 26 ans, à la partie postérieure et interne de fa cuisse droite, une production cornée. La corne heurtait la cuisse gauche dans la progression et causait de très vives douleurs, dans la portion de peau qui lui servait de support. Cette pauvre femme avait coupé elle-même sa corne à diverses reprises, mais ia douleur de la résection l’obligea à yrenoncer. En 1756, après un mois de souffrances horribles, la corne tomba spontanément; mais, à sa place, on vit un ulcère cancéreux auquel la malade succomba au bout de six mois. On ne dit pas quel traitement fut tenté pour obtenir la guérison de cet uléère cancéreux.

Dans le mois de février 1817, jemportai une tumeur squirrheuse du volume d'un œuf de poule sur le sommet de laquelle se trouvait une production cornée en forme d'ergot. Cette tumeur, qui était située à la ioue gauche, avait commencé par une petite excroissance cornée analogue à plusieurs de’même nature que la malade me montra à la joue droite. Cette excroissance arrachée plusieurs fois s'était plusieurs fois reproduite; la peau de la joue qui lui servait de support augmenta d'épaisseur. Bientôt l'excroissance cornée fut supporiée par une tumeur du volume que je viens d'indiquer. L'examen anatomique de la tumeur emportée ma montré qu'elle était constituée par du tissu squirrheux , mais que le sommet présentait déjà le ramollissement des encéphaloïdes. La production cornée adhérait fort peu à la tumeur, dont elle était en grande partie séparée par une suppuration abondante : elle n'avait d'ailleurs que la couleur de la corne, sans en présenter les caractères anatomiques, elle n'offrait ni lames ni fibres rég iiéceuenit et parallèlement disposées. Cette production cornée paraissait un intermédiaire entre le pus desséché et le tissu corné.

Siège ; causes ; unité où multiplicité; traitement.

Sous le rapport du szège, les productions cornées présentent une parücularité fort remarquable, c'est quon les rencontre au moins aussi souvent à la partie postérieure et interne des cuisses, au-dessus du creux du jarret, que dans toutes les autres régions réunies, y Compris même la face et le crane. Plusieurs faits que j'ai observés chez les vieilles femmes de la Salpètrière m'ont donné la clef de ce phénomène : c’est en effet du milieu de vergetures linéaires noires comme la peau de nègre que Ja vu naitre plusieurs de ces concrétions cornées; or, ces vergetures noires attestent assez que la peau a été le siège d'une irritation répétée et même de bruüulures lésères par suite de l'usage immodéré de la chauffrette. Le rapprochement de ces faits et de ceux épars dans les annales de la sclence(1) m'a confirmé dans Cette idée, car les exemples de cornes à la partie interne des cuisses ont été fournies pour la nat par des femmes du peuple très avancées en âge et

(1) Voy. P. Rayer, Traité théorique et pratique des maladies de la peau. 2° édit. Paris , 1899. T. HIT, pag. 640 et planche xxr.

MALADIES DE LA PEAU. 7 dans des pays où Fusage des chauffrettes est très répandu. On concoit d'ailleurs très bien, vu lanalogie qui existe entre lépiderme et les productions cornées, qu'une irritation habituelle portée jusqu'a la brülure puisse modifier la sécrétion épidermique au point de la,convertir en sécrétion cornée.

Du reste, les productions cornées peuvent occuper tous les points de la surface de la peau, parce quil n'en est aucun qui ne puisse devenir le siège d’une irritation chronique, laquelle a pour résultat la production de végétations ou papilles qui, au lieu.d'épiderme, sécrètent une matière cornée. Nous assistons pour ainsi dire tous les jours à de semblales productions à la région faciale, où rien n'est plus commun. que la formation d'espèces d'ergot de coq ou de griffe de chien, de volume variable, recouvrant des papilles plus ou moins sallantes, ill et se repr Rene avec la plus stp facilité.

Üne pression long-temps continuée peut étre la cause déterminante des productions cornées. Ainsi M. Fa possède une corne qui s'est développée sur la tubérosité de l'ischion. On en à vu naitre de la peau qui revêt le calcanéum. Quelques individus présentent de semblables productions dans tous les points souris à une pression habituelle, aux coudes, aux genoux, au front : une écorchure, une érosion de la peau ont été quelquefois la cause de productions cornées.

Tel est le cas de Jacques Delpieu qui, en se rasant, sécorcha sur la région témporale avec un rasoir mal affilé. Il survint une excroissance cornée de forme conique, un peu contournée sur elle-même, composée de stries ou filets de nature cornée. C'est dans cet état qu'il fut présenté à la Société royale de médecine. La peau était très sensible à la base. Ce malheureux ouvrier éprouvait de très.vives douleurs au moindre ébranlement de la production. On conçoit à peine que Île spirituel historien de l’Académie, Vicqd'Azir, ait pu craindre que la base de la corne ne füt adhérente au périoste et à l'os.

Le fait suivant me parait jeter une grande lumière sur le mécanisme de la formation des productions cornées. Pendant que jétais médecin du Bureau central des hôpitaux, une femme se présente à la consultation avec une aréole de végétations cornées autour du mamelon. Des papilles très nombreuses revêtues d’un étui corné s'élevaient'de toute la zone colorée qui cerne le mamelon. Les étuis cornés étaient bien distincts les uns : des autres : ils étaient noirset très durs, taillés à facettes qui correspondaient les unes aux autres : ils avaient deux lignes de longueur, leur extrémité libre était comme tronquée. Ils adhéraient extrêmement à la peau, du corps de laquelle ils semblaient naïtre. La malade y éprouvait de orandes démangeaisons. Ces papilles étaient d'une sensibilité telle que la malade disait qu'elle se trouverait mal ou peut-être même qu'elle mourrait si on lui arrachait un de ces étuis cornés. |

Du reste, l'anatomie pathologique des productions cornées établit qu'elles ont pour #matrice le derme que surmonte un développement très considérable du corps papillaire; mais que les papilles, au lieu d’être isolées comme dans le cas précédent, sont groupées de telle mauière que leurs produits, quoique distincts, restent agglutinés, à la manière des poils dont l'agglutination constitue le sabot du RreNT On peut, en effet, par la macération opérer la séparation des stries où prolongemens filiformes qui entrent Fa la composition de ces productions cornées. L'eau n'a aucune prise sur ces filamens eux-mêmes ; mais elle dissout l'espèce de gluten qui les unit. Lorsque la ‘sécrétion de quelques-unes des papilles est suspendue, irrégulière ou modifiée, on trouve, soit à la surface, soit dans l'épaisseur de là production cornée, des crevasses ou des géodes qui attestent cétte alté-

ration de l'organe formateur, de même que le tronc des vieux arbres atteste, par l'altération des Ml as hogneuses, les désordres dans la végétation qui ont été détermi és par un froid rISOUTEUX. Du reste, les productions cornées di pas la même dureté, le même aspect dans toute leur longueur; quelquefois elles sont DÉAUOUR plus denses et plus résistantes, d'une couleur plus brune à l'extrémité libre qu’à la base; quelquefois, à la base, les fibres sont séparées par une matière d'apparence graisseuse, tandis qu'au voisinage du

sommet, elles sont fortement pressées les unes contre les autres. ‘Les fibres de la surface sont généralement plus solides que celles du centre.

La théorie que je viens de présenter sur les productions cornées pathologiques n'est-elle pas au fond la même que celle de Malpighi, qui dit que les cornes accidentelles proviennent du prolongement des papilles nerveuses cutanées, soudées ensemble et disposées comme une corne très dure. Quant à l'opinion élevée dans le sem de la Société anatomique à l'occasion d'une corne présentée par M. Mercier, et qui tendrait à considérer les productions cornées comme un prolongement du tissu fibreux du derme, une dégénérescence de ce tissu fibreux; elle est évidemment erronée. Il n'y a rien d'organisé dans les cornes accidentelles, qui ne sont autre chose qu’un produit de sécrétion solidifié. La chute spontanée de ces productions suffirait d’ailleurs pour lever tous les doutes à cet égard.

I n'est pas fort rare de voir des cicatrices se recouvrir d'une lame cornée plus ow moins épaisse. J'ai observé ce phénomène sur une cicatrice située au-devant du tibia. La lame cornée avait un pouce de long sur un demi-pouce de large.

Jen ai vu un autre exemple au cuir chevelu qui était protégé comme par un test calcaire dans une étendue assez considérable. #

Alex. Beneditti dit avoir vu à la partie interne du genou, par suite d'une blessure, une corne tout-à-fait semblable à celle d'une chèvre. La théorie qu'il donne de cette production est remarquable. La matière qui aurait dü servir à la nutrition de l'os s'était , dit-il, convertie en substance cornée par l'effet du contact de l'air et endurcie à la manière des gommes.

“Si la plupart des productions cornées tiennent à un vice purement local, il n'en est pas de même dans les cas où ces productions se manifestent à-la-fois sur un grand nombre de parties, indépendamment de toute lésion locale. Aïnsi les annales de la science contiennent l'observation d'une jeune fille de 18 ans, du canton de Berne (1612), dont les bras, le dos et les jambes étaient couverts de cornes, parmi lesquelles il y en avait de recourbées, mais dont la plupart étaient droites et de couleur noire. Les cornes tombèrent à la suite de l'usage des eaux thermales sulfureuses, de purgatifs et du régime.

Ingrassias (1) raconte qu'une jeune fille portait sur toutes les parties du corps, mais principalement sur les mans, sur les coudes, sur les genoux, et même sur le crâne et sur le front, des tumeurs recourbées, aiguës, qui ressemblaient à des cornes de veau. La description qu'il donne de ces tumeurs est curieuse. Elles avaient, dit-il, l'aspect de calculs vésicaux dont l'accroissement se fait par couches successives, ou de squames superposées, de grandeur inégale, dont la plus grande serait à la base et la plus petite au sommet, de manière à donner à ces concrétions une forme pyramidale.

Un des cas les plus curieux de productions cornées occupant diverses parties du corps est celui qui a été publié par Ash en 1085. Il à pour sujet Anne Jackson , agée de 13 à 14 ans. Vers l'âge de 3 ans, 1l lui survint sur tout le corps, mais particulièrement au voisinage des articulations, une multitude de cornes qui naissaient de la peau à la manière de verrués, et qui paraissaient avoir une racine analogue, quoique leur extrémité füt de substance cornée. Au bout de chaque doigt et de chaque orteil, il y avait des productions cornées qui égalaient en longueur le doigt ou l'orteil correspondant ; elles prenaient leur origine entre longle et la chair, car vers la base de ces concrétions on voyait un corps dur qui ressemblait aux ongles ordinaires et se recourbait à-peu-près comme l'ergot in coq d'Inde et qui en avait la couleur. Ïl ÿ avait en outre sur les autres articulations des doigts et des orteils des cornes plus petites qui tombaient quelquefois pour être bientôt remplacées par d'autres excroissances de même nature. Toute la peau des bras, des jambes et des pieds avait un aspect horrible : elle était calleuse et le devenait chaque jour davantage. Les genoux, les coudes, en sénéral toutes les articulations étaient

(x) De Tumor. præter naturam, tom. Lp 530.

couvertes de cornes; il y en avait deux à chaque coude, qui étaient remarquables en ce quelles avaient une ressemblance parfaite avec les cornes du bélier. On en voyait une grande quantité sur les fesses, mais elles étaient aplaties par la compression exercée sur ces productions, lorsque cette malheureuse fille s'asseyait. Il existait au creux de l'aisselle et sur le mamelon des géraissances beaucoup plus dures, plus minces et plus blanches que les autres. Il en poussait une à chaque oreille et la peau du col commençait à devenir calleuse, lorsque cette observation a été publiée. Cette jeune fille n'avait que le développement d’un enfant de 5 ans. Les détails ultérieurs manquent complètement.

Doit-on considérer comme appartenant à un vice général, et non à un vice local, les productions cornées multiples si remarquables que j'ai fait représenter dans la deuxième livraison, et qui naissaient de lavant-bras et de la main d’une vieille femme. — On classera dans la même catésorie une pièce déposée au musée Dupuytren, et qui représente les mains et les pieds dan vieille femme couverts de productions cornées É- grandeurs variées.

Des nuances insensibles conduisent du mucus ou du pus desséché dont se recouvre la peau dans certaines maladies aux productions cornées. On aurait pu considérer comme couvert de ces productions un jeune enfant de 10 à 12 ans, que M. Baudelocque m'a montré dans son service de l'hôpital des Enfans malades, il y a déjà plusieurs années. Des concrétions stalactiformes de diverses dimensions s'élevaient de toute la surface du corps. Des myriades de pous étaient nichées dans les crevasses que présentaient ces produits solidifiés de sécrétion. Rien n'avait jamais été tenté pour la guérison. Les frictions d'onguent mercuriel, les bains sulfureux amenèrent la chute de ces croûtes, si remarquables par leur nombre et par leur volume, et la guérison du vice de la peau dont elles étaient le résultat, et qu'on a rapporté à la teigne faveuse.

C'est probablement dans la même catésorie, c'est-à-dire dans celle des stèraéodi ti puriformes épaissis qu'il faut ranger Éobeeanon publiés par Behrends, qui a décrit et fait figurer des excroissances tuberculeuses ayant la consistance de la corne molle, et occupant la paume de la main et la plante des pieds.

C'est peut-être encore au mucus ou au pus desséché qu'il faut rapporter le fait d'excroissance cornée et d'ongle développé sur le gland, rapporté par Meckel (Journ. complem. des sc. méd., tom. 1v). Sur un individu dont le prépuce cancéreux avait été extirpé et dont quelques parties affectées du gland avaient été cautérisées, on vit s'élever de la cicatrice du gland un corps blanc, dur, insensible, qui, dans l'espace de dix mois, s’accrut en longueur et en largeur de manière à égaler presque le volume du gland; en même temps, il acquit la dureté d'une substance cornée. On s’'abstint de toute opération, à raison de l'âge du malade (70 ans), et de la terminaison funeste d'un autre cas dans lequel on avait vu de même se développer des ongles et des excroissances cornées sur le gland.

C'est sans doute à des faits semblables de mucus ou de pus épaissi que faisaient allusion les auteurs qui ont prétendu qu'il n'existait pas de véritables productions cornées , et que les observations publiées sur ce sujet devaient être rapportées à des ulcères scrofuleux ou cancéreux couverts d’une matière purulente concrète.

Les productions cornées sont quelquefois tombées par suite d'une violence extérieure, par arrachement; mais alors elles se sont presque toujours reproduites.

Leur chute spontanée nest pas rare : tel est entre autres le cas rapporté par Rivière (Obs. 6, pag. 348). Elle est la conséquence d'une modification dans la vitalité de l'organe sécréteur; modification qui a pour résultat la sécrétion d'un véritable pus au lieu de maueére cornée; dans ce cas, tantôt la corne repullule lorsque sa matrice n'a pas été détruite ou modifiée par l'inflammation, tantôt elle ne reparaïît plus lorsque cette destruction ou modification a eu lieu. Presque toujours la chute spontanée de ces productions est la suite d'une inilammation vive de la portion de peau qui lui sert de support; et on conçoit qu'un ébranlementc onsidérable produit par une violence extérieure devienne souvent la cause de

cette inflammation. Je dois faire remarquer que, dans un certain nombre d'observations rapportées par les auteurs, il est question d’odeur fétide exhalée par ces productions; mais la fétidité se rapporte hiéh évidemment à la sécrétion du pus entre la corne et la matrice ou organe formateur, sécrétion qui est le résultat du décollement partiel de la corne, et qui peut persister pendant un temps plus ou moins |

Le traitement des productions cornées peut être distingué en palliatif et en curatif.

Le traitement palliatif consiste dans la résection de la production cornée; par elle sont atténués les tiraillemens douloureux exercés sur la peau par le contact de la corne ou même par le poids de cette production.

Ainsi Cabrol scia au front d’un cardeur de Montpellier une corne qui avait un demi-pouce de longueur et un pouce de largeur et d'épaisseur. « La figure de cette corne, dit Cabrol, « était inégale, grosse à sa base, se terminant en pointe à son extrémité avec entortillement «comme celle d'un jeune mouton de six mois. » Cabrol croyait qu'elle était adhérente à l'os ; néanmoins, vaincu par les prières du malade, il se décida à scier la corne le plus bas possible, et il en sortit une très grande quantité de sang, ce qui le força d'avoir recours au cautère actuel. Le malade guérit très bien avec suppuration. (1 1)

Bien qu'il n’y ait eu que résection de la corne dans le fait qui précède, cependant la guérison a été radicale; ce qu'on expliquera aisément si l'on considère que la scie a été appliquée le plus près possible de la peau, la matrice de la corne entamée, la cautérisation de cette matrice a été opérée, non dans le but de la détruire, mais dans celui d'arrêter l'hémorrhagie : aussi ce cas doit-il être rangé dans la catégorie de ceux ou le traitement curatif a été tenté à l'aide de la cautérisation.

On se rappelle que la résection pure et simple avait été pratiquée plusieurs fois chez le nègre dont la corne est représentée fig. 4 et 4’, xxx1v° livraison.

Mais la résection n'est qu'un traitement palliatif, et il est rare que la difformité qui résulte de la présence de ces productions, lorsqu'elles siègent à une partie habituellement découverte, ou bien que la douleur qui résulte des ébranlemens exercés sur la peau dans les divers mouvemens ne portent pas le malade à s'en débarrasser. Le traitement consiste à circonscrire entre deux incisions semi-elliptiques la portion de peau qui supporte la production cornée: c'est le traitement qui a été employé chez le nègre dont la corne est représentée fig. 4-et 4. Un autre traitement consiste à enlever la corne à l'aide d'un bistouri porté à la base de cette production, et à cautériser la portion de peau qui lui sert de support. Tel est le traitement mis en usage par M. Lozes; mais le premier mode de traitement me parait bien plus convenable. L'extirpation de ces productions cornées et de la portion de peau sur-laquelle elles sont implantées, qui n'est que de simple conseil, devient une nécessité lorsque la peau qui leur sert de matrice a subi la dégénération cancéreuse ou menace de la subir.

(zx) Bien que Cabrol soit d'une autorité suspecte aux yeux des critiques sévères qui ne peuvent concevoir comment tous les faits les plus extraordinaires de son temps se sont en quelque sorte donné rendez-vous auprès de cet auteur, on ne saurait néanmoins refuser créance à un fait aussi bien circonstancié que celui qu'on vient de lire.

ÀD FORT nr

né

Cancer de la mamelle chez l’homme.

Les cas de cancer mammaire sont aussi rares chez l'homme qu'ils sont fréquens chez la femme, différence sexuelle qui s'explique aisément par le rôle que joie la glande mammaire, qui n’est qu'à l'état de vestige dans le sexe mâle. Or, bien qu'il n’y ait pas dans l'économie un lieu si pett, si peu vivant qu'il soit, qui n'ait été vu envahi par le cancer, cependant, toutes choses égales d'ailleurs, une sue ré de développement et de vie exerce sur la prédisposition au cancer, comme d'ailleurs sur celle à toutes les maladies, une influence non équivoque. |

J'ai vu trois fois le cancer mammaire chez l’homme : une première fois chez un roulier âgé de 70 ans; la tumeur avait le volume d’une pomme ordinaire; elle était dure, ulcérée : jen fis l'ablation, et le malade guérit très bien. Trois ans après, elle n'avait pas repullulé.

Une seconde fois: à Jai vu un cancer à la Maison royale de santé. C'est le cas figuré pl: 1v, xxIv° livraison. |

Enfin, tout récemment, M. Stanski a présenté à la Société anatomique une portion du squelette d'un homme de Bicètre, qui, à la suite d’un cancer mammaire extirpé et qui a repullulé, a succombé avec tous les symptômes d'une infection cancéreuse générale. Voici les remarques que j'ai pu faire sur la portion de squelette qui a été soumise à l'examen de la Société.

Le sternum, qui n'est nullement déformé, a la souplesse d'un muscle ou d'un tendon, ou mieux celle que lui aurait donnée l'immersion prolongée dans l'acide nitrique étendu d'eau. Il en est de même des clavicules qui ont conservé leur forme, leur double courbure et leur longueur, mais qui ont doublé d'épaisseur. Ces os, sternum et clavicules, sont entièrement carnifiés; on n y trouve pas vestige de tissu osseux. Les omoplates sont is l'état de plus parfait dniégrité.

Les côtes droites et les côtes gauches ont inégalement subi la dégénération; plusieurs, et en parüculier la septième, la quatrième, la troisième, la deuxième et la première côtes droites (c'était à droite qu'existait le cancer mammaire) sont carnifiées dans la moitié antérieure de leur longueur. La partie carnifiée a la même forme et un peu plus de grosseur que la partie non carnifiée. Les cartilages costaux ont été respectés. Leur extrémité externe a servi de limite à l'altération. Plusieurs de ces côtes ont été fracturées, non dans la portion complètement carnifée, cela était impossible, vu la souplesse des os, mais bien dans ms qui l’est Rs snhtéaidhait La sixième côte avait été fracturée à un pouce du cartilage ; cinquième présentait deux solutions de continuité. Il était aisé de voir qu'au niveau . ces fractures, les côtes étaient creusées d'un canal rempli de tissu dégénéré, ce qui avait id tienne: diminué leur résistance. |

Il est à remarquer qu'à l'exception de deux ou trois côtes si ont subi la dégénération dans leur continuité, à une certaine distance des cartilages, la carnification de toutes les autres a débuté par l'extrémité antérieure. |

Une autre remarque non moins importante est celle-ci : à droite, le grand pectoral