CANCER DE LA MAMELLE CHEZ L'HOMME

srène est une suite fréquente de l'irritation subie par les üssus dégénérés. Toute irritation un peu considérable exercée sur une tumeur cancéreuse a pour résultat la gangrène : les hémorrhagies s'expliquent par les foyers de sang dont est creusée la tumeur, et leur intensité s'explique par la liquidité du sang. Ces hémorrhagies, que je regarde comme veineuses, doivent être bien distinctes des hémorrhagies artérielles qui arrivent si souvent dans le cancer ulcéré par suite de l'érosion des parois des vaisseaux artériels, et quil est d'autant plus difficile d'arrêter, que ces vaisseaux, devenus excessivement fragiles, ne se prêtent

nuilement à l'application de la ligature.

Hernies ombilicales.

Les hernies ombilicales ou exomphales, considérées sous le point de vue de l'époque de leur formation, se divisent en trois espèces distinctes: 1° Âernie ombilicale congénitale ou intra-utérine. 2° Hernie ombilicale de l'enfant nouveau-né. 3° Hernie ombilicale de l'adulte.

La hernie ombilicale congenitale mérite bien plutôt le nom d'eéventration congénitale que celui de hernie; car elle résulte d’une imperfection des parois abdominales, lesquelles forment à l'intestin une poche transparente tellement ténue, qu'elle se déchire le plus souvent pendant le travail : évidemment le fœtus, qui ne respire pas, est étranger aux causes des hernies, c'est-à-dire aux efforts qui tendraient à chasser l'intestin hors de la cavité abdominale. Chez le fœtus, ce ne sont pas les intestins qui se déplacent, mais les parois abdominales amincies qui recoivent les intestins.

Suivant une théorie ingénieuse , la hernie ombilicale intra-utérine serait le résultat d'un arrêt de développement; les intestins, qui, d'après les embryologistes, sont d'abord primitivement situés hors de la cavité abdominale dans l'épaisseur de la base du cordon ombilical, et qui entrent successivement dans l'abdomen dans l'état résulier, n'effectueraient qu'incomplètement leur entrée chez les sujets affectés de cette espèce de hernie. Mes recherches embryologiques sont tout-à-fait en opposition avec cette manière de voir : chez l'embryon, dans l'état régulier, les viscères abdominaux occupent la cavité abdominale, tout aussi bien que les poumons et le cœur occupent la cavité thoracique, le cerveau, la cavité cranienne, etc. Les faits invoqués pour la théorie de l'arrét du développement, au moins quant aux hernies congéniales de l'abdomen, sont tout-à-fait des cas exceptionnels, des cas morbides, qui doivent être placés dans la même catégorie que ceux d'encéphalocèle qu'on n'a jamais songé à considérer comme un arrêt de développement du cerveau.

La hernie ombilicale de l'enfant nouveau-nè s'explique aisément par la disposition de l'anneau ombilical que remplissaient chez le fœtus les vaisseaux ombilicaux, qui se trouve vide au moment de la naissance par la vacuité de ces vaisseaux et tout prêt à recevoir les circonvolutions iptestinales. Il m'a paru que, chez un certain nombre de sujets, le resserrement de l'anneau et son adhérence avec les vaisseaux ombilicaux flétris s'opéraient plus tardivement que de coutume, et c'est sans doute à ces différences, qui sont toutà-fait indépendantes de la vigueur de la consüutution, que sont dues les différences de prédisposition individuelle à la production des hernies, sous l'influence des mêmes causes occasionelles, telles que la toux, les cris et l'absence de toute compression sur l'anneau. On ne saurait admettre, avec J. L. Petit, que les cris, les efforts, s'opposent en partie au resserrement de l'anneau en faisant refluer le sang dans les vaisseaux ombilicaux.

Hernie ombilicale chez l'adulte.— Depuis J. L. Petit, il est généralement admis dans la science que l'exomphale de l'adulte à lieu, non par l'anneau ombilical lui-même, mais par le pourtour de cet anneau, au-dessus , au-dessous ou sur les côtés. Toutefois ce grand chirurgien ne nie pas complètement la formation par l’anneau de la hernie ombilicale de l’adulte; mais comme il n’a observé ce cas que deux fois dans le cours de sa longue pratique, il est porté à affirmer que, sur cent hernies ombilicales, il n'y en à pas deux qui se produisent par l'anneau ombilical lui-même {1). Il va même jusqu'à dire (2) que,

(x) OEuvres posthumes, tom. 11, pag. 250. — (2) Tom. 11, pag. 254, 295. XXIV® LIVRAISON. À

s'il se forme des hernies par l'anneau ombilical chez l'adulte, ce ne peut étre que chez les personnes dont l'anneau se trouve naturellement dilaté par un vice de conformation, ou bien chez celles qui présentaient encore quelques vestiges d'une hernie ombilicale éprouvée dans leur enfance. Enfin, renchérissant encore sur les propositions précédentes , il ajoute qu'il faut que ces personnes soient exemptes d'éraillemens dans les muscles du ventre ou dans leurs aponévroses; « et, pour dire encore plus, je pense que s'il se trou- « vait dans quelqu'un une disposition de la part de la dilatation de l'anneau et des causes « qui produisent l'écartement dans les muscles, etc., etc., je pense, dis-je, que la hernie « se ferait plutôt par les écartemens que par l'anneau de lombilic. »

J. L. Petit donne d’ailleurs pour raison de la formation des hernies ombilicales de l'adulte à travers les éraillemens voisins de l’anneau, ce fait d'anatomie que lombilc, en sa qualité de cicatrice, présente un tissu beaucoup plus dense, plus résistant que les parties voisines; et cet autre fait, que chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfans, on trouve Îla cicatrice ombilicale dans l’état naturel et les aponévroses voisines amincies et éraillées.

Enfin, J. L. Petit donne quatre caractères pour distinguer la hernie ombilhcale qui à lieu par l'anneau de celle qui a lieu à travers un écartement de fibres aponévrotiques : 1° Situation de l'ouverture : elle est au milieu du ventre, dit-il, quand elle est formée par l'anneau; elle est au-dessus, au-dessous ou sur les côtés lorsqu'elle a lieu par un éraillement. 2° À côté de l'ouverture par laquelle se sont échappés les intestins, on trouve toujours l'ombilic sous la forme d'un point dur ou plus ferme que le reste de la ligne blanche, 3° Le pourtour de l'anneau ombilical est toujours plus ferme, plus résistant que le pourtour d'un anneau accidentel. 4° L'anneau ombilical est toujours rond, les anneaux accidentels ont une forme oyale et jamais parfaitement régulière.

On conçoit combien les caractères différentiels tirés de la situation précise de l'anneau, de son épaisseur et de sa résistance, sont propres à induire en erreur. De plus, l'anneau ombilical n’est pas situé juste au milieu de l’espace qui sépare lappendice xyphoïde de la symphyse. Sa situation varie d’ailleurs suivant les sujets et surtout chez les femmes dont les parois abdominales ont été distendues par plusieurs grossesses. Le seul Sione Vraiment caractéristique d'une hernie ombilicale par éraillement, c'est la présence de la cicatrice ombilicale sur l’un des points de la circonférence de la tumeur.

Eh bien! il résulte d'un grand nombre de faits que j'ai eu occasion d'observer, soit sur le vivant, soit dans les amphithéâtres, que l'exomphale de l'adulte a très souvent lieu par l'anneau ombilical lui-même, je dirais même plus souvent par l'anneau ombilical que par des éraillemens voisins, si je m'en rapportais exclusivement aux faits qui me sont propres. Les premières observations qui m'ont donné l'éveil à ce sujet sont relatives à des grossesses et à des ascites, lesquelles sont très souvent accompagnées d’une dilatation notable de l'anneau : or je puis affirmer que, dans les cas nombreux de ce genre qui se sont offerts à mon observation depuis vingt ans, lorsque les parois abdominales ont cédé, c’est toujours à l'anneau ombilical Iui-même, jamais à côté, ni au-dessus ni au-dessous. J'ai souvent appelé l'attention des élèves sur ce point à ma clinique de la Salpétrière. Ce premier fait devait conduire à cet autre que les hernies ombilicales de l'adulte ont très souvent lieu par l'anneau ombilical, et c’est en effet ce que m'a démontré l'observation et sur le vivant et sur le cadavre, et je crois pouvoir établir comme un fait, que les hernies ombilicales de l'adulte ont lieu le plus ordinairement par l'anneau ombilical lui-même, qui fait exception par sa moindre résistance à la loi de densité et d’inextensibilité des cicatrices.

Mais est-ce bien une cicatrice que l'ombilic? Oui, par rapport aux vaisseaux qui le traversent, à la peau qui s'est séparée circulairement du cordon ; mais non à l'égard de l'anneau qui revient sur lui-même lorsque les vaisseaux ombilicaux ont cessé d’être perméables au sang, comme l'alvéole dentaire après l'avulsion ou la chute d’une dent : la tendance de l'anneau au resserrement est telle, qu'elle s'exerce assez souvent sur l'intestin déplacé, pourvu toutefois que sa dilatation n'ait pas été assez considérable pour lui faire

MALADIES DES INTESTINS. À perdre son ressort; aussi voit-on les petites hernies ombihcales de l'enfance guérir spontanément, même en l'absence d'une pelote contentive.

Les hernies ombilicales de l'adulte doivent ètre bien distinguées des éventrations, lesquelles consistent dans des poches formées par les parois abdominales amincies. On sait

o sesses répétées; cette dilatation porte principalement sur la région ombilicale, où j'ai vu

quelles énormes dimensions en largeur acquiert la ligne blanche distendue par des STOS-

la ligne blanche acquérir jusqu'à trois pouces de largeur; mais elle peut également porter d'une manière plus particulière sur les régions sous-ombilicale et sus-ombilicale, sur l'une de ces régions ou sur les deux régions à-la-fois. Alors la ligne blanche se trouve convertie en une sorte de besace étendue de l'appendice xyphoïde au pubis, limitée de chaque côté par les muscles droits, et dans laquelle peut être contenue la plus grande partie des intestins. L'éventration peut être appelée ombilicale, sus-ombihicale, sous-ombilicale, suivant qu'elle occupe l'une ou l'autre de ces trois régions de la ligne blanche : elle peut également occuper l'une ou l'autre région iliaque, lorsque la ligne blanche et les muscles droits ayant résisté, la portion des parois abdominales qui répond à la région iliaque a été portée au-delà de son extensibilité naturelle. |

Je n'ai jamais vu de cas d'éventration sous-ombilicale plus remarquable que celui d'une vicille femme de la Salpêtrière, qui portait dans cette région une besace conoïde dont la base était étendue de l’ombilic au pubis et dont le sommet arrondi était pendant entre les cuisses. L’anneau ombilical occupait le point le plus élevé de la tumeur. On sentait distinctement les matières fécales et les circonvolutions intestinales contenues dans la poche, si bien qu'il était difficile de comprendre comment toute l'épaisseur des parois abdominales, quelque amincies qu'on les suppose, pouvait être intermédiaire à la peau et aux intestins. La peau elle-même était extrêmement fine, représentait assez bien la peau du scrotum et olissait sur les parois abdominales à l'aide d'un tissu cellulaire séreux extrêmement délié.

Cette femme étant morte d'une maladie tout-à-fait étrangère à l'éventration, je m'’assurai par la dissection que les muscles droits avaient été refoulés de chaque côté de la tumeur, que le sac était constitué par les aponévroses abdominales amincies et susceptibles d’être divisées en deux feuillets dont le postérieur adhérait au péritoine; qu'il n'existait aucun vestige de graisse sous-cutanée au niveau de la tumeur, mais que cette graisse avait été en quelque sorte refoulée à la circonférence de cette tumeur.

Il est probable qu'avant l'étude approfondie de l'anatomie pathologique , les éventrations du genre de celles que je viens de décrire ont pu étre prises pour des hernies ; et je suis porté à regarder comme une éventration la hernie lombaire de J. L. Petit, hernie qui était située à gauche entre les fausses côtes et la crète de l'os des iles, et avait acquis le volume de la tête d'un enfant : je me fonde sur ce qu'il mentionne cette her-

nie ( page 257, t. 11), après avoir décrit sous le titre de hernies(r) des éventrations for-

(1) « Le relâchement et les écartemens de la ligne blanche sont quelquefois si grands, surtout chez les femmes, que toute ia « partie extérieure du ventre, depuis le cartilage xyphoïde jusqu'aux os pubis, est dilatée et permet la sortie de presque tous les « intestins, de l'épiploon, de l'estomac, du mésentère et même de la matrice avec le fœtus. Ces Aernies diffèrent par rapport « à leur volume, lequel dépend de la grandeur de la dilatation, qui ne se fait pas toujours dans toute l’étendue que je viens « de marquer : ce n'est quelquefois que la ligne blanche qui se dilate depuis le nombril jusqu’au cartiiage xyphoïde. Dans ces « sortes de cas, il m'est arrivé plusieurs fois de toucher dans la tumeur l'estomac, qui n'y est cependant compris que lorsqu'il « est gonflé par les alimens ; car cette hernie disparaît lorsque l'estomac et les intestins sont vides. D’autres fois, la dilatation « de la ligne blanche est dans la partie inférieure, c’est-à-dire depuis le nombril jusqu’à l'os pubis; et alors ce sont pour « l'ordinaire les intestins grèles et le mésentère qui sortent, et quelquefois la matrice et presque toujours la partie supérieure « de la vessie lorsqu'elle est pleine d’urine. Si, dans la dilatation de toute la ligne blanche, l'ombilie se maintient et résiste, « alors il paraît deux kernies, l’une au-dessus et l’autre au-dessous du nombril; mais lorsque, par la persévérance des causes « qui poussent les viscères, le nombrii est obligé de céder, alors ces deux kernies n'en font plus qu’une, qui, comme je l'ai « dit, occupe tout le devant du ventre, depuis le cartilage xyphoïde jusqu'au pubis; en ce cas, les muscles droits qui se « trouvent l’un à droite et l'autre à gauche de cette effroyable ernies, semblent la borner sur les côtés. Cependant ils ne con- « tribuent pas moins que les autres muscles à y pousser les intestins : ce n'est pas iei le lieu de parler des accidens qui

« accompagnent cette maladie. » ('T. 11, pag. 295 et 256.)

mées par la ligne blanche distendue et amincie, et Sur ce qu l considère cette hernie lombaire comme produite par la distension des parois abdominales à la suite de la grossesse.

Les caractères différentiels de l'éventration et de la hernie ombilicale se déduisent moins de la position plus ou moins superficielle des intestins que de la présence d'un anneau dans la hernie et de son absence dans l’'éventration. Comme conséquence de ce caractère, nous noterons que la hernie ombilicale est toujours pédiculée, tandis que l’éventration est toujours sessile; que lorsque la tumeur ombilicale présente une forme conique, cest à l'anneau que répondra la base de la tumeur, sil y a éventration, et le sommet, s'il y a hernie. J'ai pu dernièrement établir cette comparaison de la manière la moins équivoque : à côté de la femme qui portait à la résion sous-ombilicale une éventration conoïde, était une autre femme qui portait à l'ombilic une tumeur conoïde non moins considérable. Cette tumeur tenait à l'ombilic par un pédicule étroit. L'anneau ombitical parfaitement circulaire pouvait admettre les trois doigts: L'extrémité libre formait la base arrondie du cône représenté par la tumeur; elle pendait entre les cuisses et était parcourue par des lignes noires que je reconnus être produites par l'usage de la chauffrette. On ne se fait pas une idée de la ténuité des enveloppes de ces hernies ombilicales volumineuses; on dirait qu une peau amincie, et demi transparente, sépare seule les intestins de l'air extérieur, et on a lieu de s'étonner que la rupture de la poche dont Boyer à rapporté un exemple si remarquable ne soit pas plus fréquente. J'ai conseillé à cette femme un suspensoir qui sera soutenu par des bretelles et le repos au lit long-temps continué pour obtenir une diminution de la tumeur.

Il arrive quelquefois qu'il existe en même temps une éventration ombilicale et une hernie ombilicale : il est bien difficile alors de faire la part respective de l'éventration et de la hernie. Tel est le cas suivant que j'ai observé à l'Hôtel-Dieu en mars 1815, lorsque j'étais interne de la salle des opérés sous Dupuytren.

Üne femme d'un âge avancé est apportée mourante à l'Hôtel-Dieu. Elle offrait à l'ombilic une tumeur énorme qui paraissait formée aux dépens de la plus grande partie des viscères abdominaux. La peau qui la recouvrait était d’une couleur violacée; le tissu cellulaire sous-cutané était emphysémateux. Dupuytren n'ose pas tenter d'opération, tant l'état de la malade lui paraît désespéré. Elle mourut la nuit suivante.

Avant de procéder à l'ouverture, Dupuytren se demande quelle aurait été la conduite à tenir, à supposer que l'état dela malade eût permis l'opération : la méthode ordinaire était évidemment contre-indiquée par le volume énorme de la tumeur. En outre, des adhérences pouvaient unir les intestins entre eux et au sac. Dupuytren pensa que, dans un cas semblable, il convenait d'inciser les parois abdominales à une petite distance de l'anneau ombilical, d'introduire les doigts dans l'abdomen, d'aller reconnaitre l'anneau et de pratiquer le débridement sur le doigt conducteur. Ce projet d'opération fut mis à exécution sur-le-champ avec la plus grande facilité sur le cadavre. La dissection de la tumeur montra que les intestins adhéraient entre eux et au sac herniaire. Ils n'étaient presque point altérés. Une circonstance bien remarquable de ce fait, c'est que la hernie ombilicale ne formait pas le tiers du volume de la tumeur, et que les deux autres tiers étaient constitués par une éventration ombilicale considérable qui formait la base de la hernie.

Mais que penser du projet d'opération concu par Dupuytren? Je dois ledire, ce projet fut une inspiration de son gémie, et non point une réminiscence; une pratique immense et précoce avait absorbé tous les instans du grand chirurgien dès ses premiers pas dans la carrière : qu'il me soit permis de le dire, il ne lui manqua qu'une chose, c'est le temps de féconder par la réflexion les admirables facultés de sa vaste intelligence. Il n'avait pas connaissance du procédé de Pigrai(r), qui consiste à inciser l'abdomen à un

(1) Epitomæ præceptorum medicina chirurgicæ. 1609.

Sabatier rappelle que Rousset, qui écrivait en 1580, décrit cette opération, qu’il a vu pratiquer plusieurs fois, et s'étonne que Heister l'ait attribuée à Cheselden.

demi-pouce au-dessus de l'étranglement, puis, avec les doigts enduits de beurre, à faire rentrer dans l'abdomen les intestins déplacés. Si cela n'était pas possible, toujours d’après Pigrai, il fallait faire, à l'aide d'une sonde et du doigt, une seconde incision étendue depuis la première jusques et y compris l'anneau.

Les inconvéniens de la méthode que je viens d'indiquer sont tels, que je ne sache pas que Dupuytren y ait jamais songé depuis; et peut-être suis-je le seul de ses nombreux disciples qui en ait conservé le souvenir.

Sa pratique dans les hernies ombilicales volumineuses consistait à inciser la peau, puis le sac herniaire, sur un des points de la circonférence de la tumeur, et à débrider l'anneau dans le lieu correspondant. De cette manière, il évitait de mettre à découvert la masse considérable d'intestins contenue dans la tumeur, et prévenait en outre la fonte sraisseuse de l'épiploon, espèce de gangrène qui s'empare de l'épiploon graisseux et qui s'étend quelquefois jusqu’à la portion d'épiploon contenue dans la cavité abdominale.

Il est vrai que, par cette méthode, on s'expose à ne point lever la cause de l'étranglement, lorsque cette cause est ailleurs qu'à l'anneau, lorsqu'il consiste dans une bride formée par l'épiploon, par une appendice épiploïque, par une adhérence filamenteuse, qui étreint une des nombreuses anses de l'intestin déplacé. Mais mieux vaut encore courir’ ces chances que d'exposer le malade à une mort inévitable par le fait de l'opération.

On’ ne saurait d'ailleurs prendre assez de précautions pour éviter de confondre une hernie ombilicale irréductible compliquée de péritonite avec une hernie étranglée.

Explication des figures.

Le cas de hernie ombilicale représenté planches v et vi, xxiv° livraison (1), m'a été fourni par une femme de la Salpètrière, d’une soixantaine d’années, couchée dans la division des incurables : cette femme se montrait par curiosité, moyennant une petite rétribution, et demandait à tout venant si on voulait voir une femme dont les boyaux étaient sortis de son ventre; une cuirasse en forme de gouttiere matelassée protégeait la hernie contre les violences extérieures sans la contenir en aucune manière. Cette femme disait qu'elle avait été opérée dans le temps à l'Hôtel-Dieu par M. Dupuytren, et les cicatrices CC qu'on remarque à gauche de la tumeur (pl. v) sembleraient assez dénoter que des incisions avaient été pratiquées dans ce point. Quant aux lignes blanches qui se voient sur divers points de la tumeur, elles ressemblent plutôt à des éraillemens ou à des cicatrices provenant d’une ulcération superficielle de la peau, qu'à des cicatrices comprenant toute l'épaisseur du derme. Or, on sait que rien n'est plus commun que l’inflammation de la peau amincie qui revêt les hernies ombilicales volumineuses.

La planche v donne une idée tres exacte de la hernie, de sa division en deux tumeurs, une droite plus petite, une gauche plus considérable, par ur sillon profond, verticalement dirigé. La ténuité des enveloppes de la hernie est telle, que les circonvolutions intestinales se dessinent à travers ces enveloppes, et qu'on peut distinguer le gros intestin CO de l'intestin grele IG, IG. Ainsi on reconnaissait que le gros intestin CO, d’une part, formait la tumeur droite, d’une autre part, occupait la partie supérieure de la tumeur gauche.

Je me demandai, avant la dissection de la tumeur, s’il existait deux hernies ombilicales ou une seule hernie biloculaire : je penchai pour une hernie biloculaire, et je me fondai sur la fréquence des hernies ombilicales multiloculaires et sur la correspondance qui me parut exister entre la tumeur droite et la tumeur gauche. Toutefois les hernies ombilicales ou plutôt juxta-ombilicales doubles, ne sont pas sans exemple; en voici un cas qui me fut communiqué dans le temps par Dupuytren :

Deux hernies ombilicales, dont l'une s'étrangle. — Incision longitudinale sur la partie de la tumeur herniaire qui offre une fluctuation S'AzEuse. SE ER Autre IN CISLOIL longitudinale 5 puis une trotsième transversale pour débrider l'anneau. On retranche plusieurs anses intestinales gangrénées. — Mort. — Ouverture. | | . 4

M” Bost, âgée de 45 ans, d’un gros embonpoint, n'ayant jamais eu d’enfans, reçut, à l’âge de 20 ans, dans la région ombilicale, un coup de pied de cheval, qui fut bientôt suivi d’une hernie au-dessus de l'ombilic. Un bandage s'oppose à l’accroissement de la hernie. Au bout de quelque temps, une seconde

(x) Je lai fait modeler en cire et déposer au musée Dupuytren.

hernie se forme au-dessus de l'ombilic, s'accroît dans tous les sens et vient se confondre avec la première. Un suspensoir sert à soutenir cette masse énorme qui ne lui fait éprouver que peu d'incommodité.

Le 1/4 nivose an x1r, la hernie UE ic pendant un effort que fait la malade; les symptômes de l'etranglement se déclarent : un chirurgien appelé fait de vains efforts de réduction. La malade entre à l'Hôtel-Dieu le 19, c’est-à-dire cinq jours après l’étranglement : la tumeur avait le volume et la forme d’un chapeau; elle tenait à l'abdomen par un pédicule étroit; le pouls était petit, les extrémités froides : on craint une mort PAQUETS On prescrit une por calmante, qui est aussitôt rendue ‘par le vomissement. (Sans doute qu'on ne fit pas l'opération parce qu’on croyait l’état de la malade JPA)

Le 20, même état : potion thériacale. *

Le 21, septième jour de l’étranglement, le pouls est un peu meilleur; on sent au-dessous et à AE de l’ombilic une crépitation gazeuse. On fait dans cet endroit une incision longitudinale ; on ouvre le sac herniaire; il se présente une masse épiploïque considérable qu'on retranche sans effusion de sang, Le doigt introduit dans le sac fait reconnaître que cette portion de tumeur n’est qu'un appendice de Ja tumeur principale. On débride l'ouverture annulaire qui séparait cette tumeur de la tumeur principale, quoique évidemment l'anneau ne fût pas la cause de l’étranglement.

Une seconde incision longitudinale est pratiquée à gauche et en haut, où l’on sentait une fluctuation manifeste; on trouva une masse épiploïque comme squirrheuse recouvrant plusieurs anses intestinales ; pour. débrider, on fut obligé de faire une incision transversale qui permit de porter le bistouri boutoné concave en haut et en dehors.

On retranche plusieurs anses intestinales gangrénées ; au-dessous étaient d’autres anses adhérentes les unes aux autres. (Potion thériacale: lavement: petit lait.)

Vomissemens le reste du jour et le lendemain : point d’évacuations alvines. Les symptômes sont de plus en plus graves. La mort arrive le 23, c'est-à-dire neufjours après l'opération.

Ouverture du cadavre. — Une incision circulaire est faite tout autour de la tumeur : la peau enievée, on trouve deux hérnies bien distinctes. La supérieure formée par l’épiploon graisseux, ayant la grosseur du poing, n'était nullement étranglée; l’inférieure était formée par une grande portion d'épiploon et une anse intestinale d’un pied de longueur; l’épiploon et l'intestin étaient contournés autour de l’ombilie, de manière à imiter une tumeur circulaire. Le sac offrait des cellulosités dans lesquelles étaient reçues les parties déplacées, c'était un sac à collets.

La planche vi, xxiv* livraison, fig. 1, représente le sac herniaire ouvert et la masse intestinale contenue dans sa cavité. On voit qu'au sillon vertical observé planche v correspond une bride fibreuse falciforme B, qui établissait ia ligne de démarcation entre les deux tumeurs : les parties contenues sous plusieurs circonvolutions de l'intestin grèle et le colon transverse CC, reconnaissable à son volume et à ses appendices graisseux qui forment la partie supérieure de la grande tumeur et la presque totalité de la petite. Aucune adhérence ne s'était établie ni entre les circonvolutions intestinales ni entre ces circonvolutions et le sac herniaire.

Le sac péritonéal put être séparé de la peau dans toute son étendue, excepté au niveau de la cicatrice profonde que nous avons vue exister à gauche de la tumeur. Cette circonstance établit qu'une incision avait été pratiquée au sac dans cette région, et milite en faveur de l’idée d’une opération antérieure . opération qui aurait consisté dans une incision verticale à gauche de la tumeur, et dans le débridement de l'anneau. Le défaut d’adhérence des circonvolutions intestinales, soit entre elles, soit aux parois du sac, semblerait établir que le sac peritonéal n'aurait pas été ouvert, ce qui n'excluait pas l’idée d’une opération antérieure ; car. on sait qu une méthode opératoire préconisée pour les hernies en général, et pour la hernie ombilicale en particulier, consiste à inciser les enveloppes des hernies moins le sac herniaire, et à débrider l'anneau en dehors du sac. D'une autre part, il n’est pas du tout démontré que des adhérences soient la suite nécessaire d’une division du péritoine. Ayant fait quelques expériences d’entéroraphie chez les animaux, j'ai été surpris de voir que, dans plusieurs cas, les anses intestinales mises à découvert n'avaient contracté aucune adhérence avec la paroi abdominale antérieure.

La figure 2, planche vr, représente l'ouverture par laquelle s'était produite la hernie. Cette ouverture circulaire AO était bien évidemment formée par l'anneau ombilical; car la veine ombilicale VO ou plutôt le cordon ligamenteux, qui la remplace chez l'adulte, venait s'engager dans la partie supérieure de l'anneau. Quant aux petits cordons ligamenteux qui représentent louraque et les artères ombilicales , je n'en ai trouvé de vestige autre qu'un petit cordon qui pénètre par la partie inférieure du même anneau: Je ferai remarquer que, chez les femmes qui ont eu beaucoup d’enfans, l'ouraque et les artères ombilicales sont atrophiées à tel point qu'on ne retrouve à leur place que quelques filamens fibreux disséminés.

Kyste areolaire.

Le kyste représenté pl. 1 a appartenu à un sujet sur lequel je n'ai aucune espèce de renseignement. On ne saurait douter qu'il n'ait été formé aux dépens de l'ovaire droit; car il tenait à l'utérus à l’aide d'un cordon fibreux long et grèle, lequel naïssait du bord correspondant de l'utérus dans le lieu précis d’où se détache le ligament de l'ovaire.

La trompe utérine droite est singulièrement hypertrophiée à son extrémité utérine, au point de paraître là continuation de l'utérus lui-même : elle contourne la partie supérieure de la tumeur, se moule en y adhérant sur le sphéroïde qu’elle représente, et apres un trajet qui suppose un allongement très considérable , se termine en s'amincissant : on pouvait encore reconnaître les vestiges des franges du pavillon.

Par suite de cette disposition de la trompe et par suite de l'espèce d'attraction exercée par elle sur utérus U, ce dernier organe était notablement déformé. Par la même raison sans doute, le ligament rond œauche LR était hypertrophié.

La tumeur ovarique présentait deux parties bien distinctes : 1° un grand kyste uniloculaire qui formait

le tiers supérieur de la tumeur et dont les fragmens KO, KO ont été conservés; 2° un tissu aréolaire qui constituait les deux tiers inférieurs de la tumeur et dont la coupe a été figurée avec beaucoup de vérité.

La planche 1, 25° livraison, rend bien mieux que je ne pourrais le faire par une description, toutes les variétés de forme et d'aspect que présentent les cellules, qui forment deux groupes bien distincts, l’un supérieur, l’autre inférieur, susceptibles de séparation. Ces cellules, qui représentent assez bien une ruche à miel, étaient toutes remplies d’un liquide albumineux, ayant la consistance et l'odeur du blanc d'œuf, transparent dans l'immense majorité des cellules, brunätre ou noirätre dans quelques-unes.

La coupe présente des cellules ouvertes et des cellules non ouvertes. Il est aisé de voir que, pour la plupart, ces cellules sont complètement isolées les unes des autres; que, lorsqu'elles communiquent entre elles, c'est toujours en petit nombre; que les orifices de communication sont petits et faits comme avec un emporte-pièce : les cloisons de séparation de ces cellules sont toujours composées de deux lamelles, dont chacune appartient à la cellule correspondante. Ces lamelles fibreuses sont très résistantes, demi transparentes ; 1C1 très ténues, là tres épaisses. La coupe donne une excellente idée de l'épaisseur variable et de la disposition des parois de ces cellules.

Les cellules les plus considérables , et surtout les cellules oblongues, présentent souvent des valvules ou replis, tantôt parallèles, tantôt perpendiculaires à leurs parois. Quelquefois il y avait deux valvules entierement semblables aux valvules veineuses.

Dans le cas précédent, les aréoles constituent la presque totalité de la tumeur : dans le cas suivant, que jai eu occasion d'étudier à la même époque, l'ovaire était transformé en un grand kyste, de la face interne duquel naissaient des végétations sphéroïdales plus ou moins considérables à structure aréolaire : dans une partie de leur étendue, les parois du

kyste présentaient elles-mêmes dans leur épaisseur une sorte de gateau aréolaire représentant assez bien la forme et l'aspect du placenta.

Une femme de la Salpétrière, âgée de 6o ans environ, portait depuis un grand nombre d'années une tumeur abdominale qui acquit par degrés un volume tel qu’elle rendait la progression extrêmement difficile. La malade sollicitait depuis long-temps l'opération, je ne m'y décidai que lorsque le dépérissement, l’'insomnie , l'oppression et les souffrances habituelles m'eurent annoncé qu'il était temps de passer par-dessus les inconvéniens de la ponction.

L'exploration de l'abdomen permit de reconnaître que la partie inférieure de la poche offrait des masses bosselées extrêmement dures, même avant la ponction , tumeurs faciles à isoler les unes des autres. Cette circonstance dut faire choisir pour la ponction un point autre que la région occupée par les tumeurs; plongé dans le lieu d'élection accoutumé, le trois-quart serait tombé sur une des tumeurs : on choisit la ligne blanche.

Cette femme fut ponctionnée huit fois, à des intervalles variables, et à chaque fois elle recouvra des forces, de l'appétit et la faculté de marcher. Après la ponction, la tumeur était réduite à des masses dures, mobiles

les unes sur les autres, qui constituaient environ le quart de son volume. Des accidens survinrent à plusieurs reprises à la suite de ces ponctions. Une fois elle éprouva tous les symptômes de la péritonite la plus intense : je la crus perdue; le traitement antiphlogistique le plus énergique, les saignées générales et locales, firent tomber les symptômes inflammatoires et la malade guérit. Après une autre ponction , il survint une pleurésie du côté droit, qui céda également à un traitement actif.

La huitième ponction avait été suivie d’accidens inflammatoires subaigus du côté de l'abdomen, de fièvre lente , de douleurs; je soupconnai une inflammation du kyste, accident assez fréquent dans ce cas, et qui me fait redouter la ponction dans l’hydropisie enkKystée de l'ovaire beaucoup plus que dans M isie ascite ordinaire.

La malade, épuisée et fébricitante, sollicitait une neuvième ponction avec instance; vaincu par ses sollicitations, et persuadé d’ailleurs que l'évacuation du liquide pourrait prolonger sa vie de quelques jours, je m'y déeidai. J'acquis alors la conviction de l’inflammation du kyste : jusque-là, en effet, le liquide évacué par la ponction avait étéalbumineux, parfaitement transparent : dans la neuvième ponction il était trouble, mêlé de pus. La malade sembla se ranimer pendant quelques jours et succomba d'épuisement.

A l'ouverture (1), nous trouvâmes que le kyste adhérait aux parois abdominales par des liens celluleux , faciles à détruire à l’aide de la plus légère traction : la poche s’enfoncait un peu dans l’excavation du bassin : comme on la soulevait pour la détacher, son poids l’a entraînée, les liens qui l’'unissatent à Putérus ont été rompus, et la tumeur est tombée de la table sur les dalles, où elle s’est crevée : aussitôt s'est écoulée une très grande quantité de liquide trouble, semblable à celui qui avait été retiré par la dernière ponction.

Les parois du kyste étaient tapissées par une fausse membrane, circonstance qui, jointe à la qualité du liquide contenu dans sa cavité, ne pouvait pas laisser le moindre doute sur l'existence d’une inflammatiou.

De la surface interne du kyste naissaient plusieurs tumeurs sphéroïdales inégales en volume. Ex plus petite avait celui d’une aveline, la plus grosse, celui d’uné grosse pomme de reinette; elles adhéraient par un gros pédicule. Leur surface lisse, demi transparente, permettait de déterminer, préalablement à toute incision, la disposition aréolaire ou celluleuse de leur tissu. |

La coupe de ces tumeurs a montré qu’elles étaient constituées par des cellules de capacités variables qui n'avaient aucune communication les unes avec les autres; quand on ouvrait une de ces cellules, on voyait les cellules voisines faire saillie dans l’intérieur de la cellule ouverte, de maniere à lui donner une forme cuboiïde. |

Les parois de ces cellules étaient très résistantes, ici transparentes, là opaques. Leur structure était fibreuse. Le liquide contenu était transparent et albumineux pour un grand nombre de cellules, trouble et purulent pour les autres, d’où il résultait que ces tumeurs n'avaient pas été étrangères à l’inflammation des parois du kyste. Indépendamment de ces tumeurs sphéroïdales, qui proéminaient de la face interne de la poche, les parois du kyste contenaient dans leur épaisseur un gâteau aréolaire äyant la forme, l'aspect et le volume du placenta. Ce gâteau aréolaire avait la même structure que les tumeurs.

L'étude des kystes aréolaires de Fovaire, faite comparativement avec celle des kystes hydatidiformes du placenta et avec celle des tissus caverneux, m'a conduit à me demander si ces kystes aréolaires ne seraient pas formés aux dépens des veines ovariques prodigieusement développées, n'ayant plus aucune communication avec le reste du système veineux, devenues organes d'exhalation morbide au lieu d'être organes de circulation, et vivant d’une vie propre.

L'analogie de ces tissus avec les tissus dits caverneux ou érectiles est évidente; la seule différence consiste dans le défaut de communication des cellules entre elles dans le kyste, tandis que leur communication est libre dans les ussus caverneux. Au reste, sous le rapport de la communication des cellules, les kystes aréolaires de l'ovaire présentent un grand nombre de variétés; car il est des cas 6 lesquels les cellules sont complètement isolées les unes des autres, d autres dans lesquels la communication n'existe que pour un petit nombre de cellules, et aiGu d’autres dans lesquels toutes les cellules communiquent entre elles.

Si lon considère, d'une autre part, que les hydatides placentaires sont évidemment formés aux dépens des vaisseaux (voyez 1" livraison, je n'ai pas déterminé aux dépens de quel ordre de vaisseaux), on sera fondé à considérer, sinon comme établie, au moins comme ne sortant pas des bornes d'une induction légitime, l'idée que les kystes aréolaire es de l'oyaire ont leur siège dans le réseau érectile veineux de cet organe.

D (1) Pour éviter un double emploi, je dois dire que cet ovaire a été présenté à la Société anatomique par M. Pigné, interne dans mon service. { Société anatomique, bulletin n° 16, 3e série, déc. 1836, pag. 208.)

Es © OO) OO ss Est

Tumeurs cancereuses et tuberculeuses.

EXPLICATION DES FIGURES

La figure 1 représente une tumeur cancéreuse développée aux dépens du lobe occipital de l'hémisphère droit du cerveau, et plus particulièrement aux dépens des circonvolutions inférieures de ce lobe. Gette tumeur qui, par sa face inférieure, adhérait aux membranes du cerveau, avait-elle été formée dans l'épaisseur et aux dépens du lobe occipital; ou bien, développée dans le tissu cellulaire de la pie-mere, avaitelle 'déprimé la surface du cerveau de manière à se creuser une cavité par le simple refoulement de la substance cérébrale ? Bien qu'il soit par fois difficile de distinguer l’un de l’autre ces deux sièges différens des tumeurs cérébrales, cependant, dans ce cas, il est probable que le développement de la tumeur s'est effectué aux dépens du tissu cérébral lui-même; car s’il y avait eu simple dépression, on aurait trouvé vestige de substance grise, on aurait encore trouvé la pie-mère entre la tumeur et le cerveau, et ici la tumeur plongeait au sein de la substance blanche. Il me paraît donc raisonnable d'admettre que la tumeur s’est formée très superficiellement dans l'épaisseur du lobe occipital, et que la couche mince qui la séparait des membranes a été atrophiée ou détruite.

La substance blanche qui entourait la tumeur, et cela à une grande distance, avait subi un ramollissement gélatiniforme avec une teinte légèrement jaunûtre.

Je n'ai aucun renseignement sur le sujet de cette observation; mais, ne . des cas analogues, 1l est probable que son histoire est celle-ci : douleur occipitale habituelle permanente, ou rémittente, ou intermittente ou nulle; torpeur; inaptitude aux travaux intellectuels et peut-être aux travaux mécaniques ; peut-être hémiplégie incomplète. Tout-à-coup mouvemens convulsifs épileptiformes, plus ou moins promptement suivis de la mort.

La figure 2 représente l'hémisphère gauche d’un jeune soldat de 21 ans, dont voici l’histoire abrégée. Depuis long-temps il se plaignait d'un mal de tête léger, pour lequel il était entré plusieurs fois à l’hôpital; mais comme il était habituellement lent et apathique, on le traitait de malade imaginaire. Il mourut subitement.

A l’ouverture, on trouva (fig. 2), dans l'épaisseur du lobe postérieur du cerveau, du côté de la face convexe, une tumeur très volumineuse qui atteignait, dans quelques points, les membranes du cerveau, et qui, dans le reste de son étendue, en était séparée par une couche mince de substance cérébrale. Les tubercules dont cette tumeur est hérissée s'enfonçaient au milieu de la substance blanche ramollie dont il était tres difficile de les séparer complètement. Le ramollissement de la substance cérébrale s’étendait à une assez grande distance; il était blanc, sauf dans quelques points où il présentait des traces d’apoplexie capillaire.

Quant à la tumeur en elle-même, sa couleur était blanc-grisätre, sa dureté assez grande. Sa coupe, représentée fig. 2, offre une surface grise à peine nuancée, dans l’épaisseur de laquelle on apercevait ca et là des vaisseaux extrèmement déliés visibles seulement à la coupe. Une couche mince demi transparente, appliquée sur un verre et vue contre le jour, présentait l’aspect de la fig. 2’.

Je regarde cette tumeur comme appartenant à la classe des lésions tuberculeuses.

La fig. 3 représente une tumeur que j'ai retirée du milieu de la substance blanche ramollie d’un cerveau : la section de cette tumeur ne m'a pas éclairé sur sa nature, et je dois dire à cette occasion que rien nest plus difficile que de classer les tumeurs cérébrables, parce qu'à l'exception des maladies tuberculeuses, un grand nombre de productions organiques développées au sein de cet organe offrent des caractères qui ne sont pas parfaitement tranchés. Ainsi, rien de plus rare que de voir une tumeur du cerveau présenter tous les caractères des tumeurs dites encéphaloides.

Réflexions.

A l'article Fongus de la dure-mère, nous avons vu que la lésion organique ainsi dénommée avait pour siège tantôt les os du crâne et tantôt la dure-mère; que la lésion des os du crâne avait pour point de départ le tissu adipeux médullaire du diploé; que les fongus de la dure-mère naissaient : les uns de la face externe de cette membrane et faisaient leurs progrès du côté des os du crâne qu'ils ne tardaient pas à user; les autres de la face veaient du côté du cerveau, qu'ils déprimaient

S de manière à se creuser dans son épaisseur une cavité plus ou moins profonde. Nous avons

interne de cette même membrane, et se diri

vu, en outre, que cette lésion devait être rapportée à la classe des maladies cancéreuses.

Les tumeurs cancéreuses et tuberculeuses du cerveau, comme d’ailleurs toutes les productions accidentelles de cet organe, peuvent avoir pour siège tantôt Île tissu cellulaire sous-arachnoïdien, tantôt la substance cérébrale elle-même. Je mentionnerai un fait dans lequel une tumeur de ce genre naissait du plexus choroïde.

Les tumeurs cancéreuses ou tuberculeuses du cerveau (et cela leur est commun avec toutes les causes de compression de cet organe) peuvent acquérir un très grand développement sans manifester leur présence par aucun symptôme; quelquefois même les individus ayant succombé à une autre maladie, ce n'est qu'à lautopsie qu'on à reconnu lexistence de ces tumeurs. |

Tel était le cas d’un individu dont M. le docteur Sestié a communiqué l'observation à la Société anatomique. Pendant trois mois de séjour à l'hôpital, ce malade ne présenta d'autre symptôme qu'un catarrhe pulmonaire chronique, avec gargouillement, à peutes bulles, et diminution de la sonorité du thorax à la percussion : il succomba à faffection pulmonaire. Aucun symptôme n'avait révélé la moindre lésion du côté du cerveau. À l'ouverture, on trouva une dilatation considérable, mais uniforme, des tuyaux bronchiques avec dilatation pisiforme à leurs extrémités, une rougeur intense de la muqueuse bronchique et une induration du tissu pulmonaire tout autour des dilatations.

Dans le cerveau, on trouva, en outre, deux abcès enkystés, contenant un pus verdâtre et fétide, occupant l'un la face interne de l'hémisphère droit, non loin de l'extrémité postérieure; l'autre la face externe et inférieure de Fautre hémisphère, à-peu-près au même niveau. Le kyste du premier abcès, qui avait le volume d'une grosse noix, était très épais et constitué par une pseudo-membrane parcourue par des vaisseaux : tout uit tour la substance cérébrale était ramollie. L'autre abcès, plus considérable que le précédent et également superficiel, avait un kyste moins épais : 1l communiquait dans le ventricule à travers Îa orande fente cérébrale. Le plexus choroïde était infiltré de pus. Les commémoratifs apprirent que le sujet de cette observation avait fait, trois ans auparavant, une chute sur la tête avec perte de connaissance. Le ramollissement de la couche cérébrale qui environnait le premier abcès, la communication probablement de date récente entre le deuxième abcès et le ventricule latéral correspondant, se concilient difficilemeut avec l'absence de tout symptôme cérébral.

Tel était encore le cas d'une jeune fille de 17 à 18 ans, qui mourut d'une phthisie pulmonaire, sans avoir jamais offert le moindre symptôme du côté du cerveau. Son cerveau, qui fut présenté à la Société anatomique en décembre 1833, offrait dans la cavité digitale (droite ou gauche) une tumeur du volume d'un œuf de poule, sans adhérence avec les paroïs de cette cavité, qui était d'ailleurs parcourue de vaisseaux plus nombreux et plus développés que de coutume; la tumeur adhérait intimement au plexus - choroïde aux dépens duquel elle était développée. Cette tumeur, qui avait la plus grande analogie avec les tumeurs cancéreuses formées au sein du tissu cellulaire sous-arachnoïdien, était rouge, comme granuleuse.

Dans d'autres cas, les tumeurs cérébrales ne révèlent leur présence que par une hémiplégie aussi subite que l'hémiplégie apoplectique. En sorte que lon peut très bien croire à une apoplexie et porter un prognostic favorable alors qu'existe le danger le plus imminent : à quoi tient en effet lhémiplégie dans ce cas? ce n'est point à la compression exercée par la tumeur, mais bien à une lésion consécutive de la substance cérébrale ambiante, et cette lésion peut être une apoplexie avec foyer, une apoplexie capillaire, un ramollissement blanc pultacé ou gélatiniforme, une phlesmasie. Or, il n'est pas difficile de concevoir combien grave et irremédiable doit étre une lésion de ce genre provoquée et entretenue par la présence d'une tumeur. On concoit encore que si le foyer apoplectique ou le ramollissement occupent un siège autre que le voisinage de la tumeur, ils peuvent suivre leur marche d'une manière tout-à-fait indépendante, et guérir comme dans les cas ordinaires.

Une circonstance qui peut aider au diagnostic de ces tumeurs cérébrales, c'est la présence dans d'autres parties du corps d’une maladie cancéreuse on tuberculeuse. Ainsi, une femme de la Salpétrière, affectée de cancer de l'utérus, fut prise subitement d’hémiplégie : elle mourut au bout de quelques jours. Je trouvai au centre d'un ramollissement blanc pultacé un gros tubercule cancéreux. |

D'une autre part, le cancer de l'utérus, de la mamelle ou d’autres organes ne préservant nullement des lésions aiguës du cerveau, on concoit qu'une femme cancéreuse puisse ètre prise d'hémorrhagie cérébrale ou de ramollissement, indépendamment de toute tumeur cancéreuse dans le cerveau. C'est ce que j'ai eu occasion d'observer tout récemment. Une femme, affectée de cancer de l'utérus, avait depuis quinze jours un dévoiement extrémement opiniätre. Depuis trois jours elle éprouvait une métrorrhagie considérable qui nécessita l'emploi des astringens. Tout-à-coup hémiplégie droite avec flaccidité ; insensibilité aux pincemens les plus forts; abolition de l'intelligence.

À l'ouverture, ramollissement hortensia de la substance grise du plus grand nombre de circonvolutions de l'hémisphère gauche.

Cest bien plus souvent sous la forme épileptique ou convulsive que sous la forme apoplectique que se manifestent les accidens cérébraux qui résultent de la présence d'une tumeur cérébrale ; telle est l'observation suivante : (1)

Blanc (Jean-Baptiste), 27 ans, capitaine au 11° d'infanterie légère, sanguin, athlétique, entra, le 29 décembre 1833, à l'hôpital militaire du Gros-Caillou pour une blennorrhagie. Le 22 janvier, il se plaint de douleurs de tête et de trouble dans la vision. Le pouls était plein, la face pléthorique : saignée de 12 onces, bain de pied synapisé. Il ne restait que quelques douleurs vagues dans la tête, lorsque le 1° février, à huit heures du soir, il est pris tout-à-coup, sans aucun prodrome, de convulsions épileptiformes auxquelles la face ne participait pas, et qui parurent moins fortes à gauche qu'à droite. Insensibilité aux pincemens les plus forts; pupilles resserrées et immobiles; point d’écume à la bouche. (Large saignée du pied). — Le calme revenu, le malade dit fort tranquillement qu'il souffrait de la tête, et s'endormit sans ronflement.

Vers quatre heures du matin, invasion d’une nouvelle attaque; mort à six heures.

À l’autopsie, on trouve les veines cérébrales, les sinus de la dure-mère gorgés d’une grande quantité de sang. Le lobe antérieur de l'hémisphère droit était occupé par une volumineuse tumeur ovoide qui parut développée dans son épaisseur et qui s’'étendait jusqu'au corps strié. Cette tumeur était formée par une espèce de coque dure contenant une matière molle semblable à du blanc d'œuf épaissi. Les détails manquent sur le caractère bien positif de cette tumeur. |

Les tubercules dans le cerveau sont, en général, l'apanage de l'enfance, et s'observent rarement passé vingt-cinq ans; de même que les tumeurs cancéreuses du cerveau sont

(1) Communiquée par M. Combes, sous-aide major au Gros-Caillou , service de M. Devergie.

l'apanage d'un âge avancé, et se voient rarement avant quarante ans. Cependant jai eu occasion d'observer des tubercules chez une femme âgée de soixante-cinq ans environ, affectée d’une manie caractérisée par des vociférations continuelles exprimant la colère la plus vive.

Cette femme, que j'ai suivie pendant dix mois, dépérit peu-à-peu sans cause connue, mais en conservant toujours sa manie. Elle refusa constamment de me laisser toucher son pouls en me repoussant avec colère. Elle s'éteignit.

À l'ouverture, je trouvai la dure-mère adhérente au cerveau sur la partie moyenne de l'hémisphère gauche, au voisinage du sinus longitudinal supérieur. L'adhérence avait lieu au moyen d'une plaque tuberculeuse circulaire un peu moins grande qu'une pièce de dix sous. Le cerveau divisé au niveau de cette adhérence m'a présenté huit tubercules arrondis, d’un blanc grisätre, du volume d'un gros grain de raisin, logés dans les anfractuosités, adhérens à la substance grise qui paraissait intacte. La cavité dite digitale avait à elle seule autant de longueur que la partie supérieure du ventricule latéral.

Peut-on guérir de tubercules développés à la surface ou dans l'épaisseur du cerveau?

Cette question a peu occupé les auteurs : l'analogie me porte à considérer comme un mode de terminaison des tubercules cérébraux, l'altération suivante observée chez une jeune fille de 19 ans, qui fut prise tout-à-coup de convulsions, et succomba au bout de deux ou trois Jours. |

À l'autopsie, on trouva plusieurs tubercules superficiels qui étaient en partie logés dans l'épaisseur de la substance grise : ces tubercules étaient enkystés. Le kyste était formé par une poche fibreuse très dense, infiltrée de phosphate calcaire : on trouvait dans le kyste une matière tuberculeuse presque concrète, quelques paillettes de cholestérine, et des concrétions calcaires. Ün de ces tubercules était constitué par une poche fibreuse contenant une grosse masse calcaire irrégulière.

Si l'on considère que la conversion des tubercules pulmonaires en kystes plâtreux ou phosphatiques est un mode très fréquent de guérison de ces tubercules, que c'est presque toujours ainsi que guérissent les ganglions Ilymphatiques abdominaux , on sera porté à admettre que les petits kystes dont je viens de parler étaient la terminaison de tubercules développés à une époque antérieure. Mais on concoit que ce mode de guérison des tubercules, qui est sans inconvénient dans le poumon n'en soit pas exempt dans le cerveau, où par sa seule présence un seul corps étranger, quelque inerte qu'il soit, peut occasioner des convulsions, des attaques d'épilepsie, et entrainer la mort par suite d'une lésion des méninges ou de la substance cérébrale.

Explication des figures x et 1, 3'et2"

Les figures 1 et 1” représentent une pièce pathologique qui me fut adressée par mon vénérable collèeue, feu Boyer : il venait d'extirper cette tumeur, qui formait un bourrelet fort incommode à l’orifice anal, et me demandait mon avis sur la nature de la maladie, qu’il soupçonnait être une dégénération cancéreuse de l'extrémité inférieure du rectum ou simplement de la muqueuse déplacée.

La fig. 1 représente le bourrelet tel qu'il se présentait à la région anale : il était d’un rouge violetet couvert de fausses membranes : au centre est l’orifice anal O.

La fig. 1’ représente une section verticale du bourrelet : on voit qu'il consiste dans un renversement ou invagination, non point seulement de la membrane muqueuse, mais bien de toute l'épaisseur de l'intestin, et que ce renversement occupe la partie inférieure du rectum, qui s’est déplacé de bas en haut, et non point de haut en bas : je veux dire que le déplacement a débuté par la portion d'intestin qui avoisine l'anus, et s'est continué progressivement de bas en haut.

Cette même coupe verticale permet de voir jusqu’à quel point les parois du rectum sont hypertrophiées : la membrane muqueuse et la membrane fibreuse sous-jacentes représentent un tissu vasculaire érectile rempli de caillots sanguins, au centre desquels on rencontre quelques phlébolithes. La membrane musculaire est très épaisse; enfin les veines variqueuses qui occupent le tissu cellulaire extérieur au rectum , sont Dh de phlébolithes, dont quelques-unes très volumineuses.

La tumeur anale représentée fig. 1 et r’ n’est donc rien autre chose qu'une invagination de la partie inférieure du rectum avec hypertrophie tres considérable, état variqueux des veines, phlébolithes, sans aucune trace de dégénération cancéreuse; et le malade opéré par Boyer est bien certainement à l'abri de toute récidive. Quant aux causes de l’hypertrophie, le fait du déplacement de l'intestin, de la contraction du sphincter sur les parties déplacées, de l’irritation exercée par le contact des vêtemens et peut-être par des pressions fréquentes et par des tentatives réitérées de réduction, de l'inflammation habituelle, conséquence nécessaire de toutes ces influences, l'expliquent M N

Les fig. 2 et 2’ représentent la partie inférieure de l'intestin rectum d’une femme dont l'anus était en£ touré de végétations molles TH, TH, formant un bourrelet frangé très considérable : on voyait dans l'épaisseur des parois de l'intestin plusieurs varices V, V, remplies de sang concret très noir.

La fig. 2 montre les détails de ces végétations : quelques cicatrices , une bride B et de petites végétations attestent que l'extrémité inférieure de l'intestin a été le siège d’une irritation long-temps continuée.

La fig. 2’ représente une section du bourrelet hémorrhoïdal, qui est constituée par un tissu fibrocelluleux lâche, revêtu par une membrane vasculaire laquelle tient le milieu entre la peau et les membranes muqueuses : on conçoit combien facilement ce tissu fibro-celluleux doit s'inäitrer, s’indurer, dégénérer.

Réflexions. — Rien de plus fréquent que de voir naïître de l'anus des prolongemens habituellement flétris et comme ridés, et qui simulent quelquefois à s'y méprendre des végétations syphilitiques : ces végétations, qui constituent une espèce bien particulière d'hémorrhoïdes, forment quelquefois un double cercle concentrique, une sorte de fraise dont il faut séparer et examiner successivement, une à une, les franges ou divisions, lorsqu'on veut apprécier exactement la manière d'être de ces tumeusr.

La structure celluleuse de ces végétations hémorrhoïdales leur permet d'acquérir rapidement un grand volume par le fait d’une infiltration séreuse ou sanguine. Cette imfltration, qui est très commune, devient souvent une cause d’inflammation qu'il faut combattre par des antiphlogistiques, la position horizontale, les lavemens émolliens et fes bains.

Les incommodités auxquelles donne lieu la présence de ces tumeurs sent telles que la plupart des personnes qui en sont affectées (et elles sont nombreuses, demandent à en être débarrassées. Je m'y suis toujours refusé, à moins de dégénération imminente ou consommée de l’une ou de quelques-unes de ces tumeurs : on connait les conséquences de la section d’hémorrhoïdes; l'hémorrhagie qui en est la suite ordinaire et la phlébite qu’on a eu occasion d'observer quelquefois. | |

Tout praticien prudent devra donc ne pas considérer comme une chose de peu d'importance l'excision des hémorrhoïdes; il ne sy décidera que sur des indications bien prononcées, et se munira d'un cautère actuel pour cautériser minutieusement les petites plaies qui résulteront de l'excision de ces tumeurs. Faute d'avoir pris cette précaution, on a vu des praticiens du plus grand mérite perdre leurs malades par suite d'une hémorrhagie d'autant plus grave qu'elle était interne. Les hémorrhagies des tissus érectiles ne s'arrêtent que par la cautérisation.

Du reste, les lotions avec l'eau fraiche ou l'eau légèrement alumineuse, Îles onctions avec le beurre de cacao, le soin d'éviter la constipation et les efforts qu'elle entraine, soit par des lavemens, soit par des pilules laxatives prises de loin à loim; tels sont les soins hygiéniques qui préviennent presque toujours la nécessité de lexcision des végétations anales.

Explication de la figure 3.

La fig. 3 représente le rectum d’une femme de la Salpêtrière qui fut admise dans cet hôpital comme affectée d’un cancer de cet intestin ; la défécation se faisait très bien; on s’assura par l'introduction du doigt que le cancer n’oceupait qu'une partie de la circonférence du rectum; un suintement purulent fétide, J’odeur cancéreuse , avait lieu constamment par l'anus; la douleur n’était pas vive. Cette femme mourut d'une maladie étrangère à l'affection du rectum.

A l'ouverture, je trouvai que la dégénération occupait la partie inférieure de l'intestin , qu'elle était parfaitement limitée, mais que toute l'épaisseur de l'intestin avait été envahie. La surface interne SO, était ulcérée et couverte d'un détritus comme gangréneux. La coupe est grisätre, uniforme, et ne présente pas l'aspect aréolaire d’une manière aussi évidente que les tumeurs cancéreuses ordinaires : cela tient à ce que le suc cancéreux qui remplit les mailles est concret.

Ce cas est un de ceux dans lesquels l'extirpation complète de la maladie était possible et par conséquent présentait des chances de succès. Le cancer du rectum est, en effet, un des cancers qui est le plus habituellement exempt de toute infection cancéreuse.

Considérations générales sur le cancer du rectum.

Le cancer peut occuper l'anus, 1l peut occuper les divers points de la hauteur du rectum.

Le cancer anal est peut-être plus fréquent que le cancer du rectum proprement dit. Il succède ordinairement à des hémorrhoïdes irritées ou à des végétations syphilitiques.

Les accidens que détermine le cancer anal sont bien moins graves que ceux produits par le cancer du rectum proprement dit; car il est bien rare que le cancer anal ait pour résultat le rétrécissement de l'orifice anal lui-même. Presque toujours, au contraire, ce cancer se présente sous la forme ulcéreuse, et détruit successivement couche par couche, toutes les parties environnantes. Souvent une inflammation phleomoneuse sempare du tissu cellulaire pelvien; de là des clapiers qui accélèrent de beaucoup le terme fatal.

Il est vrai que, dans ce cas, comme d'ailleurs dans beaucoup de cas de cancer, il survient souvent des lésions viscérales aiguës ou chroniques qui emportent les malades avant le moment marqué par les progrès toujours croissans de la maladie locale. Tel est le cas suivant, qui peut être considéré comme un type de cancer anal.

Anne Leblanc, 55 ans, entre le 28 avril 1820 au dépôt de mendicité de Limoges pour une maladie de l'extrémité inférieure du rectum, qu'on avait soupçonnée de nature vénérienne. Cette maladie consistait

dans un ulcère cancéreux très considérable, circulaire, à surface grisâtre, crevassée, inégale, à bords durs, coupés à pic, donnant un ichor horriblement fétide, souvent mêlé de sang : au fond de cet ulcère infundibuliforme se voyait l’orifice inférieur du rectum.

Déjà la constitution avait subi cette altération qui est connue sous le nom de cachexie cancéreuse et qui tient moins à la maladie elle-même qu'aux hémorrhagies dont elle s'accompagne; chlorose symptomatique que caractérisent la couleur jaune paille de la face, l'infiltration légère du tissu cellulaire sous-cutané de la face et de toutes les parties du corps; l'oppression au moindre exercice; le pouls plein, dur, variable pour la fréquence, le ronflement des artères connu sous le nom très expressif de bruit de rouet ou de diable.

La malade me raconta qu'elle avait eu une maladie vénérienne 25 ans auparavant; qu'à cette époque survinrent des excroissances à l'anus qui furent extirpées, peut-être ne l'avaient-elles pas été en totalité; qu'il y à quatre ans, elle éprouva de la gêne à l'anus, qu’elle y sentit un petit bouton; qu’elle fut soumise à un traitement ant-syphilitique, consistant dans des frictions mercurielles et la liqueur de Van-Swiéten.

Pendant les huit jours qui précéderent sa mort, la malade fut prise de fièvre vive, de toux , d'oppression très considérable, et succomba dans un grand état d'angoisse et comme suffoquée.

Ouverture du corps. — Le cancer anal était très superficiel; il était supporté par une base dure, ayant deux lignes d'épaisseur ; le rectum était parfaitement sain.

Dilatation considérable avec hypertrophie du ventricule gauche du cœur; infiltration purulente d’une

bonne partie des poumons. Le pus ruisselait comme d’une éponge par la pression exercée sur cet organe. Rien dans lé canal intestinal.

Réflexions. Cette malade a donc succombé à une pneumonie qui ne sest mamifestée par aucun symptôme évident. Âu moment où jai recueilli ce fait, je ne connaissais pas l'auscultation, et la percussion ne m'avait nullement éclairé.

La pneumonie est la terminaison la plus fréquente des maladies organiques. L'épuisement , le marasme le plus complet semblent favoriser son invasion. Je l'ai vue survenir dans des cas où le sujet était encore sous l'influence d’une hémorrhagie considérable; de même que j'ai vu l’apoplexie ou le ramollissement du cerveau se manifester dans les mêmes circonstances, je veux dire après une hémorrhagie abondante ou après de fortes saignées.

Le cancer du rectum, considéré sous le rapport du siège, peut envahir tous les points de la hauteur de l'intestin : il peut affecter toutes les formes possibles de dégénération. Ordinairement primitif, il est souvent, chez les femmes, consécutif au cancer de Futérus ou plutôt du vagin. — J'ai vu plusieurs fois à la Salpétrière des femmes chez lesquelles l'utérus était parfaitement sain, et le cancer limité aux parois adossées du rectum et du vagin, sans qu'il füt possible de déterminer si le cancer avait débuté par l'un ou par l'autre de ces conduits. Une seule fois chez l'homme, J'ai trouvé un cancer simultané du rectum et de la vessie. |

L'effet le plus grave de la dégénération cancéreuse du rectum est, sans contredit, le rétrécissement de l'intestin et l'obstacle qui en résulte pour la défécation. Bien plus, lorsque ce rétrécissement est arrivé à sa dernière limite, les gaz étant retenus, il en résulte un météorisme qui peut être porté jusqu'au point d'amener la rupture de l'intestin.

Le rétrécissement du rectum pouvant être produit par une autre cause que le cancer de l'intestin, on conçoit les erreurs de diagnostic qui doivent résulter de cet effet commun de lésions essentiellement différentes. Or, de mème que lulcère chronique de l'estomac est souvent cliniquement et anatomiquement confondu avec le cancer de cet organe; de même l'ulcère chronique du rectum donne lieu à des symptômes tellement analogues à ceux du cancer, qu’on les confond au lit du malade et même souvent sur le cadavre.

L'observation suivante, qui a fait le sujet d'une de mes lecons cliniques de la Salpétrière, est remarquable sous ce rapport. |

Ulcère chronique du rectum avec rétrécissement de cet intestin,. pris pour un cancer de cet organe. — Mort avec les symptômes de l’étranglement. |

Femme Roger, âgée de 44 ans, admise à la Salpétrière sous le nom de cancer du rectum; présente l'état suivant : | | |

Face décolorée, bouffe, infiltrée, comme dans la cachexie cancéreuse , infiltration des nes uen abdomen volumineux ; tympanite; la percussion donne le son. d’un tonneau à moitié vide ; coliques habituelles, constamment exaspérées par le besoin d'aller à la selle; suintement purulent par l’anus. Le toucher constate l'intégrité parfaite des organes génitaux. Toute mon attention est fixée sur le rectum et sur ses fonctions ; indépendamment du suintement purulent qui est habituel, il y a deux ordres d’évacuations alvines : 1° des selles purulentes que la malade rend en une seule fois, à la manière d’une fusée de dévoiement; 2° des selles fécales rubanées, aplaties, qui lui causent beaucoup d’efrorts et de douleurs. Douleur très vive à la région du sacrum que la malade frotte souvent pour se soulager ; coliques très intenses provoquées par le besoin d'aller à la selle. La malade nous disait qu’il y avait incontinence des matières fécales, mais en la faisant s'expliquer, je reconnus que les selles étaient volontaires, mais que le besoin de défécation était si pressant, qu'elle ne pouvait y résister.

Pour commémoratifs, je recueillis que 12 ans auparavant la femme Roger avait éprouvé une maladie syphilitique consistant en des végétations; qu’il lui était resté depuis cette époque un pertuis fistuleux établissant une communication entre l'anus et le vagin, immédiatement au-dessus de la fourchette.

Le doigt introduit dans le rectum arrivait dans un cul-de-sac au fond DU on reconnaissait un rétrécissement très considérable.

L’indication des mèches était évidente; elles produisirent une dilatation qui rendit bien plus facile et UE | A complète l'expulsion des matières fes

La malade se refusa bientôt à l'introduction des mèches : persistance de l’infiltration, du météorisme habituel, des coliques, pendant la durée desquelles on sent des bosselures produites par la contraction des intestins. Bientôt, pouls petit, hoquets, vomissemens, syncopes au moindre mouvement, soif vive d’eau froide, symptômes d’étranglement; mort,

À l'ouverture, point d'affection cancéreuse du rectum, mais rétrécissement fibreux, suite d’un ulcère chronique de l'intestin, qui occupait la moitié inférieure de l'intestin et qui avait détruit la membrane muqueuse. Plusieurs ulcérations'avec perte de substance, et en partie cicatrisées, se voyaient de distance en distance dans la longueur du gros intestin.

Réflexions. — Cette malade est donc morte avec les symptômes de l’étranglement : il est probable que si linflammation chronique, source de lulcération de l'intestin rectum avait été traitée convenablement dans le principe, le rétrécissement fibreux , conséquence presque nécessaire d'une ulcération circulaire de l'intestin qui tend à se cicatriser, aurait été prévenu. di!

Dans l'observation suivante , il était bien facile de prendre l'inflammation chronique du rectum pour un cancer de cet organe, vu le désordre considérable qui existait tout

auteur de l'intestin.

Inflammation chronique du rectum qui à été prise pour un cancer. — Communication du rectum avec le vagin au-dessus de la fourchette. — Clapiers, cloaques purulens communiquant d'une part avec l'intestin rectum, d'une autre part avec la peau qui entoure l'anus.

Femme Queulen, 46 ans, réglée à 15, mère à 19, ayant eu une maladie vénérienne à 30; emploi immodéré du mercure; chute des dents par suite de ce traitement; cessation des règles à 38 ans.

Il y a 5 ans, elle devint sujette à des constipations opiniâtres qui duraient quelquefois 15 joùrs, et à a suite de ces constipations, selles très fréquentes pendant 24 heures. Bientôt, s apercevant qu'elle rendait du pus et du sang par l'anus, elle entra à l'Hôtel-Dieu où on la traita par les hs |

À son arrivée à la étre marasme, infiltration des membres inférieurs ; pouls extrêmement petit et fréquent ; toux depuis trois mois.

Suintement purulent et fécal presque continuel. I! n'y a pas de rétention des matières : dans le principe, la malade pouvait recevoir des lavemens ; depuis quelque temps, le liquide injecté sort par le vagin et par les pertuis du pourtour de l'anus : mort par épuisement.

Ouverture du cadavre. — Communication circulaire du diametre d’une pièce d’un frane entre le rectüm et la partie inferieure du vagin, au-dessus de la commissure postérieure. Cette communication n’était pas immédiate, mais elle avait lieu par l'intermédiaire d’un clapier qui se prolongeait dans l'épaisseur de la partie postérieure de la grande lèvre droite et qui s'ouvrait dans le rectum par un orifice assez considérable pour admettre le petit doigt.

Au pourtour de l'anus se voyait un certain nombre de pertuis presque capillaires, dont plusieurs étaient cachés dans les plis radiés que présente cette région. La muqueuse du rectum était détruite dans toute la partie de l'intestin qui est plongée au milieu des graisses de l’excavation; des clapiers nombreux, anfractueux , situés en dehors de la membrane musculaire de l'intestin et parfaitement circonserits par du tissu cellulaire induré, s’ouvraient dans la cavité du rectum à travers les fibres musculaires hypertrophiés ; celles-ci étaient comme disséquées et séparées les unes des autres sous la forme de brides circulaires et longitudinales, disposition qui donnait à la partie inférieure du rectum l’aspect aréolaire. I résulte de cette disposition qu'il existait tout autour du rectum, et surtout en arrière , une.multitude de petits clapiers ou’ cloaques à paroïs très denses, s’ouvrant dans la cavité du rectum par un trajet plus ou