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EXPLICATION DES FIGURES

La mamelle représentée pl. 1, a été amputée par M. Jules Cloquet qui a bien voulu me ladresser avec son obligeance accoutumée.

Le sujet de cette observation est une femme âgée de 48 ans, d’une forte constitution, encore réglée, mais moins abondamment que de coutume : elle aflirmait que la maladie datait d’un an seulement, et que depuis six mois, la mamelle avait doublé de volume. Du reste, la malade est plus incommodée par le poids de la tumeur que par des douleurs proprement dites. Aucune cause connue, ni morale, ni physique, ne paraît lui avoir donné naissance : la malade était commissionnaire et menait une vie extrêmement active.

Fig. 1. La peau était mobile sur la tumeur qui présentait une forme sphéroïdale, et qui était lobuleuse et enkystée. J'ai cru d’abord que cette tumeur siégeait dans la glande mammaire; mais j'ai retrouvé cette glande saine, atrophiée, reléguée sur un des côtés de la tumeur. Le tissu adipeux paraissait également étranger à sa formation.

La tumeur est fluctuante, à la manière d’une collection de liquide, “ans une partie de son étendue, dans celle où se voient des nan vasculaires ; dans d’autres points, elle offre une apparence de fluctuation : enfin, elleest d’une consistance ferme dans le reste de son étendue.

À travers l'enveloppe fibreuse fort mince qui la recouvrait, on voyait que le tissu de la tumeur était demi transparent, d'aspect gélatiniforme.

La fig. r' une la tumeur divisée. La portion K, qui répondait à la partie fluctuante de la tumeur appartenait à un kyste rempli d’une matière visqueuse, filante à la manière de la synovie. La partie inférieure TA de ce kyste présentait une disposition aréolaire fort remarquable : les aréoles que constituaient des filamens noueux étaient remplies par un liquide d'apparence synoviale. La partie supérieure du kyste était parcourue par des vaisseaux veineux, longs, filamenteux, comme chevelus.

Les coupes faites dans les régions de la tumeur autres que celles qui répondent au kyste présentent un aspect lobuleux (voyez fig. 1’). La substance de cette tumeur est partout pénétrée d’un liquide filant , Yisquens comme la synovie, qui englue les doigts et qui est accumulé dans de petites cellules ou aréoles creusées au centre de quelques-uns de ces lobules.

Au reste, la consistance, la vascularité de ces lobules a ar beaucoup de variétés. Ainsi, il en est qui sont mous, transparens, tremblotans à la manière de la gélatine; d’autres sont denses, résistans, comme fibreux : ces lobules se divisent en lobules plus petits, et bien qu’on ne voie par les cloisons qui les séparent, cependant, en pressant la tumeur, on éprouve, sauf le volume, sauf la densité, la même sensation que le corps vitré fait éprouver entre les doigts.

J'ai dit que le développement vasculaire présentait DÉnsoue de variétés : la vascularité consistait dans de petits vaisseaux capillaires, disséminés, à peine visibles à l'œil nu, mais très visibles à la loupe. Au centre de quelques lobules, on trouvait de gros vaisseaux veineux qui ressemblaient à de petites masses de sang , et cette disposition vasculaire s’observait surtout dans les lobules creusés de cellules remplies de suc d'apparence synoviale. |

Les figures 2 et 3 sont destinées à représenter les aspects divers de la Substance de" tumeur. La fig. 5 donne une idée exacte de la demi-transparence et de l'aspect du plus grand nombre des lobules ; la fig. 2 est l’image fidèle du développement veineux observé dans l'épaisseur de certains lobules : on y voit des épanchemens de sang, des espèces d’insulæ, des multitudes de petits arbres circulatoires de nouvelle formation, entièrement veineux comme d’ailleurs dans toutes les productions accidentelles.

Réflexions. — La tumeur lobuleuse dont je viens de donner une description détaillée est XXVI* LIVRAISON. .

une des nombreuses formes des maladies connues sous le nom de cancer des mamelles ; mais quel rapport y a-t-il entre cette forme et la forme ulcéreuse, atrophique, entre les caractères anatomiques de cette tumeur et ceux de l'encéphaloide , du squirre ? |

Toujours est-il que les tumeurs de cette espèce sont assez fréquentes, qu'elles sont enkystées, qu’elles se rapprochent par la densité des tumeurs fibreuses ou Corps fibreux de l'utérus; qu'au lieu de suc cancéreux, elles sont pénétrées de suc synovial; qu elles sont quelquefois creusées de géodes remplies d'un liquide d'apparence synoviale; que leur tissu ne présente point de disposition linéaire, mais bien une disposition lobuleuse ou granuleuse ; qu’elles offrent peu de vascularité dans le principe, lorsque cette tumeur reste stationnaire ; mais qu'à une période plus avancée elle offre une orande vascularité, en mème temps qu'une plus ou moins grande quantité de suc d'apparence synoviale infiltre la tumeur : pue c'est à cette période avancée que la tumeur peut acquérir en tres peu de temps un volume considérable et déterminer des douleurs qui dépendent bien plus encore de son poids et de son volume que de sa nature. Ces tumeurs ordinairement uniques sont quelquefois multiples, elles occupent tantôt le centre et tantôt la circonférence de la glande mammaire; dans tous les cas, leur circonscription parfaite, leur forme sphéroïdale, leur consistance, leur mobilité, leur isolement parfait des parties voisines, permettent de les distinguer du üssu de la glande en même temps qu'elles les différencient de toutes les autres tumeurs mammaires, les kystes exceptés.

Du reste, il ma paru que ce n’est pas ordinairement aux dépens de la glande mammaire proprement dite que se développent ces tumeurs : si c'était aux dépens de cette glande, ce devrait être dans un espace très limité, si bien que le reste de la glande étant intact, sauf la petite portion qui a été‘envahie, on dirait que c’est au sein mais non dans la propre substance de la glande que la tumeur s'est produite.

L'histoire anatomique et pathologique de ces tumeurs, que nous pourrions appeler corps lobuleux et fibreux de la mamelle n'est pas encore faite : voici quelques détails qui pourront concourir à jeter quelque lumière sur ce sujet, d'autant plus important que la guérison des cancers mammaires par l'amputation est encore une question en litige, et que la solution de cette question est subordonnée à la détermination de la nature des maladies comprises sous le titre de cancer.

M. Blandin a présenté à la Société anatomique et j'ai étudié avec beaucoup de soin une mamelle qu'il avait extirpée le même jour. Elle était du volume de la tête d’un enfant de six mois, sphéroïdale, enkystée, lobuleuse, parfaitement mobile en tous sens, excepté dans un point où la peau présentait une ulcération circulaire faite comme avec un emportepièce : la peau qui revêtait la tumeur était d'ailleurs rouge, extrêmement amincie, demi transparente dans les points qui répondaient aux iobules les plus proéminens. Elle avait au contraire son épaisseur naturelle dans les points intermédiaires. J'ai pu déterminer la manière dont procède l'usure dela peau: des vaisseaux veineux, flexueux, se manifestent à sa face profonde et deviennentwisibles à travers le derme aminci et l'épiderme ; le derme satrophiant de plus en plus,.est le siège d'une érosion. Ce qu'il faut bien constater, c'est que, dans ce cas, la plaie de la peau n'est pas un ulcère cancéreux, mais bien une solution de continuité par distension : cette tumeur, dont la malade ne s'était aperçue que depuis dix-huit mois, stationnaire ou à-peu-près pendant un an, avait fait dans les six derniers mois les plus rapides progrès. Je n'ai pas noté l'âge de la malade.

La tumeur était enkystée. C'était par son kyste que la tumeur adhérait à la peau dans les points rouges et proéminens, c'est-à-dire dans les points les plus saillans des lobules.

Ce kyste, quiétait de nature fibreuse, n’adhérait à la tumeur que dans ces mémes points ; dans le reste de son étendue il était libre d'adhérences, et on eût dit que cette poche fibreuse, semblable à la dure-mère ou au péricarde, était tapissée par une membrane séreuse laquelle se serait réfléchie sur les lobules de la tumeur. Les kystes des produits acciden-

tels se divisent en eflet en kystes adhérens, et en kystes non adhérens, distinction très importante.

Une coupe de la tumeur ma présenté une disposition lobuleuse non moins prononcée au centre qu à la circonférence. Au centre d’un assez grand nombre de lobules, j'ai trouvé dans chaque lobule une cavité ou géode; en outre, au centre de la tumeur, j'ai trouvé une cavité libre et lisse, fort peu régulière, formée par la simple juxta-position de plusieurs lobules : cette cavité à surface libre et lisse était humectée de suc visqueux, synovial, comme si les lobules qui la constituaient avaient été revêtus d’une membrane séreuse ou synoviale ; il suit de là qu'on pouvait étaler cette portion de tumeur en une membrane fibreuse surmontée par un certain nombre de lobules de forme pyramidale.

Indépendamment de cette cavité centrale formée par la juxta-position de lobules sans adhérence entre eux, la cavité centrale ou géode particulière à un certain nombre de lobules était formée par la juxta-position sans adhérence d'une multitude de granulations; de telle sorte qu'en incisant ces lobules sur un des points de leur circonférence, on pouvait les renverser de manière à leur faire représenter une poche dont la surface extérieure, hérissée de granulations, correspondait au centre du lobule; tandis que la surface interne de cette même poche répondait à la surface du lobule.

Tout était régulier dans la disposition de cette tumeur , la tumeur se divisait en lobules, les lobules se divisaient en granulations tantôt adhérentes entre elles, tantôt libres d'adhérences, et c’est dans ce dernier cas seulement qu'on pouvait renverser le lobule sur lui-même.

La couleur de cette tumeur était blanchâtre, à la manière d'une olande salivaire : au premier abord, on eut dit qu'elle ne contenait pas de vaisseaux sanguins, mais à la loupe ét même à l'œil nu, on voyait de petits vaisseaux veineux très nombreux et très ténus, dont les uns rampaient à la surface des lobules, dont les autres étaient contenus dans leur épaisseur. En examinant avec attention les granulations elles-mêmes, je vis que leur surface était parcourue par des vaisseaux excessivement déliés.

Exprimé, le tissu de cette tumeur donna non du suc cancéreux , mais un liquide synovial.

Certes, cette altération ne ressemble à aucune des formes cancéreuses généralement décrites. On l'a appelée, je crois, cancer colloide à l'état de erudité ; mais le cancer colloïde, c'està-dire le cancer aréolaire gélatiniforme ne présente pas d'état de crudité : l'observation m'a prouvé depuis long-temps que la distinction des périodes de crudité et de ramollissement des maladies cancéreuses est tout-à-fait artificielle; et que les cancers sont primitivement durs ou mous, suivant la quantité de suc cancéreux qui est infiltrée dans leurs mailles. Chez ce sujet, je n'ai pas cherché avec beaucoup de soin la glande mammaire, et par conséqueut je ne puis pas déterminer si l'altération a eu lieu aux dépens de cette glande.

Un des caractères de ces cancers lobuleux enkystés, c’est de se manifester chez des femmes jeunes et quelquefois à l'époque de la puberté; cest de rester indolens et inertes pendant un très grand nombre d'années: c’est de s'accroitre avec une grande rapidité et comme par hypertrophie lorsqu'ils sont le siège d'une fluxion nutritive ou d'une sécrétion visqueuse, et d'occasioner des accidens par leur volume et par leur poids, bien plus que par toute autre cause. Je crois être fondé à penser que ces tumeurs extirpées ne sont pas pe tibles de récidive; l'expérience a besoin de confirmer cette vue à priori.

L'observation suivante peut être considérée comme le type des corps lobuleux et fibreux enkystés des mamelles.

Je fus consulté par Madame C. âgée de 4o ans, d’une très belle constitution, d’une grande fraîcheur, que je voyais souvent dans la société : elle portait dans la mamelle gauche trois tumeurs très dures, du volume d’un œuf de pigeon, et dans la mamelle droite une seule tumeur fibreuse du volume d'un gros œuf de dinde. Ces tumeurs étaient bosselées, bien circonscrites; je les caractérisai sous le nom de corps fibreux

des mämelles: s existaient depuis l'époque de la puberté, et donnaient aux mamelles un volüme considérable. La malade croyait s’apercevoir depuis peu d’une augmentation de volume dans ces tumeurs. l’époque du changement d'état approchait : on lui avait suggéré des craintes très vives, elle voulait prendre un parti. Mon avis fut qu'il n’y avait aucun péril à attendre; que ces tumeurs n'étaient pas de nature cancéreuse ; que dans le cas où elles acquerraient un développement considérable ou bien dans le cas de dégénéra tion on serait toujours à même d'en pratiquer l’ablation ; que d’ailleurs Je n'admettais aucun parti moyen; qu'il fallait ou ne rien faire du tout ou enlever les tumeurs. Malheureusement ce conseil ne fut pas suivi : un praticien, d’ailleurs distingué, crut pouvoir obtenir la résolution de la tumeur par des applications répétées de sangsues, par des bains long-temps prolongés , et par un régime extrêmement débilitant; mais ce mode de traitement, cette espèce de méthode de Valsalva par les sangsues, eut pour résultat un dépérissement extraordinaire de la malade, sans exercer la moindre influence sur les tumeurs : un érysipèle erratique survint, parcourut toute la surface du corps, acheva d’épuiser la malade, qui succomba à un phlegmon profond développpé dans la mamelle droite. Je fus appelé en consultation quelques jours avant la mort et je fus prié de faire l'examen du cadavre.

Tous les organes intérieurs étaient sains.

Les trois tumeurs de la mamelle gauche, toujours mobiles, parfaitement circonscrites, purent être très

facilement isolées du milieu de la graisse qui les entourait : elles n'étaient unies à la glande mammaire que par un peu de tissu cellulaire. De ces tumeurs, deux étaient du volume d’un gros œuf de poule; la troisième avait celui d’une noix. À leur surface, comme à leur centre, elles étaient d’une couleur très blanche : leur surface bosselée attestait leur disposition lobuleuse ; leur circonscription et leur surface lisse dénotaient leur enkystement; ces tumeurs se résolvaient en lobules et les lobules en granulations fortement pressées les unes contre les autres, absolument comme dans le cas rapporté plus haut. Leur tissu était extrémement dense et de nature fibreuse. La pression la plus forte n’en faisait soudre aucun liquide. Point de vestige de suc cancéreux. Le tissu de la glande mammaire était atrophié. J’ai trouvé dans son épaisseur un très petit corps fibreux de même nature qui était libre de toutes parts. . L'autre mamelle était transformée en une seule masse fibreuse et lobuleuse. Il y avait une couche épaisse de pus entre cette tumeur et le grand pectoral ; le pus s’enfonçait pour ainsi dire dans l'épaisseur de la tumeur où il formait une espèce de géode pleine de pus. Je n’ai pas trouvé vestige de la glande mammaire proprement dite.

La malade avait été stérile.

Réflexions. — Les corps fibreux et lobuleux, développés au milieu de la glande mammaire intacte sont bien difficiles à distinguer de la transformation fibreuse du tissu glanduleux proprement dit; transformation qu'on peut considérer comme une hypertrophie circonscrite d’une portion de la glande mammaire elle-même, et qui conduit aux cas où la glande mammaire tout entière est transformée en tissu fibreux.

J'ai examiné avec beaucoup d'attention, une mamelle extirpée par un chirurgien très distingué, chez une jeune fille de vingt-quatre ans. Cette mamelle ne m'a paru étre rien autre choseque le tissu mammaire hypertrophié : la tumeur était divisée en lobules distincts les uns des autres dont la coupe présentait des granulations entrecoupées de lamelles fibreuses très épaisses. J'ai reconnu au milieu de la tumeur un erand nombre de canaux galactophores dont j'exprimais un liquide jaunâtre, semblable à du colostrum. Cette mamelle exurpée comme squirreuse était donc tout simplement une mamelle hypertrophiée qui ne devait incommoder que par son poids et par son volume. |

En présence de pareils faits, qui ne sent la nécessité d'une bonne anatomie pathologique des mamelles. Plusieurs fois, Jai pu amener à résolution des tumeurs mammaires qu'on avait jugées squirreuses et pour lesquelles l'extirpation avait été décidée. Ces réflexions s appliquent au testicule, et même aux organes internes; à l'utérus , à l'estomac, etc.

Tumeurs fibreuses du rocher.

Tumeur fibreuse née de la face postérieure du rocher, comprimant le cervelet et la protubérance annulaire. — Perte successive de tous les sens. — Érosions profondes de la surface interne de la base du crâne. — Pénétration de la substance cérébrale dans les érosions ou petites excavations accidentelles de cette base.

M": Amable a été confié à mes soins pendant les trois derniers mois de sa vie : au moment où je fus appelé à lui donner mes conseils, elle était âgée de 26 ans et 3 mois, et me présenta l’état suivant :

Amaurose complète; perte non moins complète du goût et de l’odorat; surdité incomplète,

Céphalalgie atroce qu'elle rapporte constamment au sommet de la tête; engourdissement de la peau de la face , et, par instans, douleur très vive à la cuisse gauche qui semble alterner avec la céphalalgie:

L'intelligence est restée parfaite jusqu’au dernier moment: desir ardent de la mort, comme le seul terme a ses souffrances.

Point de paralysie du mouvement.

De temps en temps, contraction convulsive des muscles de la face, accompagnée de rigidité des membres, et principalement de ceux du côté gauche.

La malade s’est levée tous les jours, à l'exception du dernier mois de sa vie, pendant lequel elle est restée constamment couchée, à raison de son état de faiblesse générale. |

Pendant ce dernier mois de sa vie, elle éprouva de temps à autre des crises éclampsiques qui débutaient par des visions extraordinaires; sa langue s’embarrassait ; elle perdait momentanément la raison.

Malgré la perte du goût, le desir des alimens s'était maintenu : mais les 15 derniers jours de sa vie, refus de nourriture, et, pour la première fois, nausées presque continuelles; erforts violens de vomissemens qui amènent des glaires : la céphalalgie redouble. Ces crises laissent de rares intervalles, pendant lesquels on admire la lucidité des idées, la netteté de l'articulation des sons; et c'est à la suite d’un état de calme plus prolongé que de coutume, qui donnait à ses parens quelques espérances, que la malade perdit connaissance et succomba après une agonie de 24 heures. |

Pendant tout le temps que cette malade fut confiée à mes soins, je me contentai de calmans à l’intérieur et de quelques dérivatifs cutanés, Je ne fus point arrêté par l’idée que l’opium favorise les congestions cérébrales; car, avant toutes choses, il fallait soulager.

Mon diagnostic avait été celui-ci : compression du cerveau par une tumeur développée, soit aux dépens des méninges, soit dans l'épaisseur du cerveau lui-méme; probabilité du siège de cette tumeur à la base du crâne.

Voici d’ailleurs les commémoratifs : — Santé parfaite jusqu'à l’âge de 19 ans.

À 19 ans, surdité incomplète de l'oreille gauche; la jeune personne devint sujette à de violens maux de téte qui se renouvelaient plusieurs fois la semaine, se dissipaient assez promptement et étaient constamment

soulagés par l'application sur le front d'objets froids. La malade appuyait dans ce but, comme instinctivement, le front sur le marbre, sur les objets en fer.

À 20 ans, diminution de la vue de l’œil droit.

À 21 ans, contractions convulsives de la joue gauche, pendant lesquelles la commissure du même côté se rapproche de l'oreille. Ces contractions se renouvellent trois fois à de courts intervalles. — Saignée au pied. — Un mois après, nouvelles contractions à la même joue. — 16 sangsues aux apophyses mastoïdes. De ce moment la vue s’affaiblit par degrés, et, trois semaines après la première crise, la malade ne voit plus assez pour se conduire.

Les principaux oculistes consultés prescrivent des remèdes qui sont sans succès. — La malade entre à l'hôpital de la Charité, mais sa vue ne s’'améliorant pas, elle se décide à entrer à l'Hôtel-Dieu, où les moxas et

l'électro-poncture sont inutilement employés. Son état s'aggrave même sensiblement, les contractions XXVI® LIVRAISON. I

spasmodiques de la joue gauche se reproduisent, et au bout de quelques mois de séjour dans cet hôpital la cécité fut complete. Nr |

La malade sort de l'hôpital, décidée à ne rien tenter de nouveau. Pendant deux ans, son état est stationnaire : la santé générale est très bonne, l'appétit très prononcé, les maux de tête moins violens et laissant de longs intervalles : les forces musculaires revenues lui permettent de faire de longues promenades. Elle s'était résignée à rester aveugle, et ses parens ne concevaient d’ailleurs aucune inquiétude pour l’avenir.

9 à 10 mois avant sa mort, surviennent des phénomènes nouveaux qui attestent que la cécité n’est point idiopathique, mais qu’elle tient à une cause organique, permanente, actuelle, dont les accroissemens, bien que lents et commesinsensibles, auront plus tôt ou plus tard les conséquences les plus funestes. Ces accidens nouveaux sont des fourmillemens à la joue droite, d’affreux maux de tête qui alternent avec des douleurs non moins vives à la cuisse gauche. Les contractions ne sont plus limitées à la face, mais s’accompagnent de raideur dans les membres supérieurs. sh so"

La malade entre à l'hôpital Beaujon; là, elle perd le goût. — Revenue à la maison paternelle après trois semaines de séjour dans cet hôpital, elle perd l'odorat. Ge fut alors que Je fus appelé à lui donner mes soins. J'ai dit plus haut le résultat de mes observations.

Ouverture du cadavre.— J'avais noté que cette maladie consistait dans une tumeur développée dans le crâne, exerçant sur le cerveau et probablement sur la base de cet organe une compression qui avait déterminé la perte successive de tous les organes des sens et l'engourdissement de la sensibilité de la face.

En effet, le crâne étant ouvert, le cerveau étant renversé de bas en haut et d'avant en arrière, je vis dans la fosse occipitale inférieure gauche, par conséquent au-dessous de la tente du cervelet, une tumeur dure,

mamelonnée qui comprimait fortement la moitié latérale gauche de la protubérance, le bulbe rachidien, le pédoncule cérébelleux correspondant et le cervelet. (Voy. fig. 1, 2, 3.)

Cette tumeur adhérait, par un pédicule considérable, à la face postérieure du rocher (fig. 3). La fig. 1 représente la section du pédicule PT,— Elle naissait d’une cavité TE, fig. 4, située sur la face postérieure

du rocher, cavité anfractueuse, occupant la moitié interne de cette face postérieure, réumissant le conduit

-auditif interne au trou déchiré postérieur et au canal carotidien.

La fig. 1 représente la tumeur dans ses rapports avec la masse encéphalique : on voit qu’elle exerce une

“compression considérable sur les parties précédemment énumérées. Les filets des nerfs pneumo-gastrique, - glosso-pharyngien et accessoire de Willis (8) ont été rejetés au-devant de la tumeur qu’ils contournent. Ces

nerfs sont étalés, écartés les uns des autres , mais sans avoir subi d’altération dans leur tissu. — Le nerf grand ‘hypoglosse (g) ne présente rien de particulier. Les nerfs de la septième paire et ceux de la cinquième (5)

sont comprimés entre le cerveau et la tumeur. Les filets de la cinquième paire (5) s’aperçoivent au-devant

-de cette tumeur ::ils sont étalés à la:manière d'un ruban très large. — Le nerf de la sixième paire (6)

est dévié, mais sans altération ; le nerf olfactif gauche atrophié (1"° P.), le nerf olfactif droit amoindri; les nerfs optiques (2° P.) complètement atrophiés. Leur tissu est gris.

La fig. 2 représente la tumeur renversée, de manière à mettre en évidence la dépression de l’encéphale dans laquelle elle était reçue. Lé nérf de la cimquième paire (5° P.) présentait, dans toute la partie qui répondait à la tumeur, une disposition rubanée fort remarquable par sa largeur et par son peu d'épaisseur. Les nerfs de la septième paire (7), portion dure et portion molle, avaient subi une très forte compression, tellement qu'ils se sont détachés de leur point d'origine par l'effet d’une traction légère; le pédoncule cérébelleux était ramolli à sa surface et les lamelles cérébelleuses écartées, atrophiées.

Le ruban de la cinquième paire était exclusivement formé aux dépens de la grosse racine; la petite racine lui était complètement étrangère; du reste, cette grande racine semblait détachée de son point d'origine. Les deux nerfs de la cinquième paire m'ont paru altérés et gris au sortir du ganglion de Gasser. La couleur grise se prolongeait dans le nerf maxillaire inférieur gauche.

La tumeur était de nature fibreuse et ne présentait pas le moindre vestige de dégénération cancéreuse; le pédicule PT, fig. 1, offrait même quelques traces d'ossification. Ce pédicule, qui s'enfonçait dans le creux irrégulier représenté fig. 4,a pu facilement en être séparé, en sorte que la tumeur m'a paru naître moins de l'os que de la portion de dure-mère qui se prolonge dans le conduit auditif interne; du reste, le conduit auditif interne était impossible à reconnaître au milieu de la cavité anfractueuse TE (fig. 4) qui réunissait le conduit-auditif interne et le trou déchiré postérieur, communiquait largement avec le canal carotidien et occupait la moitié interne de la face postérieure du rocher. — Les nerfs auditif et facial étaient completement détruits dès leur entrée dans le rocher, du moins je n’en ai pas trouvé de vestige, et j'ai peine à croire qu'ils aient pu résistér à une pression assez forte pour user aussi profondément l'os pierreux.du,temporal.

Mon attention s'est ensuite portée sur les os du crâne qui m'ont présenté, à leur surface interne, une disposition fort remarquable qui me reste à décrire, et dont la figure 3 est la représentation fidèle.

J'avais reconnu, en soulevant le cerveau de bas en haut et d'avant en arrière, que la substance grise de cet organe semblait sortir des fossettes ou alvéoles dont la base du crâne était creusée, que la dure-mère manquait au niveau de ces fossettes ou alvéoles, que les efforts de traction nécessaires pour l'ablation du cerveau suffisaient pour déchirer la substance de dont quelques petites portions restaient engagées dans ces alvéoles, en sorte qu'il devint évident pour moi que ces empreintes profondes, : à surface rugueuse et comme lacérée de la base du crâne, étaient le résultat de la compression exercée par le cerveau sur les divers points de cette base, comme pour confirmer cette loi, que les éminences et les impressions de la surface interne du crâne sont en rapport direct et nécessaire avec les anfractuosités et les circonvolutions du cerveau.

La gouttière basilaire est déprimée : la lame carrée du sphénoïde détruite ne présentait que des débris.

La selle turcique FP très élargie était remplie non-seulement par le corps pituitaire, mais encore par une proéminence très considérable formée par la paroi inférieure du ventricule moyen, laquelle était soulevée en poche demi transparente par un flot de liquide séreux.

Cette selle turcique était réduite à une gouttière dont le bord gauche manquait en totalité, et dont le bord droit était tranchant. Au fond de cette gouttière étaient de petites érosions qui attestaient que le sphénoïde n'aurait pas tardé à être transpercé.

Les surfaces orbitaires et les fosses sphéno-temporales sont profondément érodées comme si elles avaient été soumises à l’action corrosive d’un acide, creusées de trous, de fossettes séparées par des espèces de ponts osseux fort irréguliers. Les deux trous ovales TO, TO sont considérablement agrandis, surtout celui du côté droit (côté opposé à la tumeur) , qui a triplé de dimension; le grand trou rond du même côté est également plus développé que celui du côté gauche. Les fosses ethmoïdales sont élargies et parsemées de trous d'érosion bien distincts des trous vasculaires et nerveux de la lame criblée.

Ces érosions avaient singulièrement aminci les parois de la base du crâne, tellement que la pression du doigt aurait suffi pour les briser dans une multitude de points. La voûte orbitaire était percée de part en part. ke

Les sinus frontaux étaient à l’état de vestige. Les trous optiques très rétrécis, aplatis de haut en bas, en rapport avec les nerfsatrophiés auxquels ils donnaient passage.

Dans toutes les érosions ou petites excavations de la base du crâne, sans exception, s enfonçait la substance cérébrale.

La voûte du crâne m'a présenté des empreintes et des éminences beaucoup plus prononcées que de coutume. Le sillon principal de l'artère méningée moyenne était très profond, si bien qu’au niveau de l'angle antérieur et inférieur du pariétal, le crane n'avait pas plus d'épaisseur quon feuille de papier; trois ou quatre érosions profondes, one à des grappes de veines, se voyaient à droite de la suture PHARES

La voûte et la base de ce crâne ont été déposées au musée Détégbres:

Réflexions. —Si Ariane nous cherchons à interpréter les symptômes observés pendant la vie par la lésion trouvée après la mort, nous verrons que tous se rallient autour de Ja compression exercée par la tumeur sur la masse encéphalique; mais, pour bien concevoir les effets de cette compresion, il faut se rappeler une considération que j'ai eu occasion de développer au sujet des tumeurs de la dure-mère, savoir : que les causes comprimantes du cerveau produisent deux ordres d'effets :

1° Un effet direct sur les points qui sont soumis à la compression;

2° Un effet indirect sur toutes les parties contenues dans le crane.

Eh bien! dans le fait qui nous occupe, les effets directs n’ont étésensibles que pour la cinquième et pour la septième paire cranienne; car la protubérance était comprimée dans sa moitié latérale gauche et aucun phénomène de myotilité ni de sensibilité n'a manifesté la lésion de cette protubérance. Le pédoncule cérébelleux gauche; l'olive et le corps restiforme gauches étaient également comprimés; même silence, si je puis m'exprimer ainsi, du côté des symptômes. ”

Le premier phénomène qui s'est manifesté, c'est la surdité incomplète de l'oreille gauche; et cette surdité s'explique par la compression du nerf auditif : effet direct. La contraction convulsive des muscles de la joue gauche n'a eu lieu que plus tard, sans doute parce que, plus dur, le nerf facial a plus long-temps résisté aux causes de compression.

Le deuxième phénomène qui a apparu, c'est la diminution de la vue, et pour l'expliquer, nous sommes obligés d’avoir recours à la compression indirecte dont je parlais tout-à-lheure.

La tumeur développée au-dessous de la tente du cervelet soulevait cette tente et avec elle la partie postérieure du cerveau ; et l’état de tension de ce repli de la dure-mère doit avoir pour conséquence la compression , non des points du cerveau correspondans à la tumeur, mais bien du cerveau en masse. |

Or, il est de fait que les effets de cette compression se sont manifestés beaucoup plus fortement sur la base du crâne que sur la voüte, peut-être à raison de la disposition de cette base qui est divisée en fosses dans lesquelles les lobes du cerveau, comme emprisonnés, n'ont pu échapper aux causes de compression. de |

Je regarde la cécité, la perte de l'odorat, comme le résultat pur et simple de la compression indirecte de la base du cerveau. Les nerfs olfactifs et les nerfs optiques avant et après leur chiasma, ont été atrophiés par compression. Les couches optiques, et plus particulièrement les corps genouillés externes, les tubercules quadrijumeaux étaient parfaitement sains. Les fourmillemens à la joue gauche, la perte du goût survenus dans les dernières périodes de la maladie tiennent bien manifestement et à la compression directe exercée sur le nerf de la cinquième paire gauche et à la compression zrndrecte exercée sur le nerf de la cinquième paire du côté droit.

Enfin, la céphalalgie, effet commun d'une multitude de causes diverses, doit être rapportée moins peut-être à la compression ct à l'irritation exercées directement sur les points comprimés qu'à la compression générale du cerveau.

J'appellerai surtout lattention sur l'usure de la base du crâne opérée par un corps aussi mou que le cerveau : ce fait est-il exceptionnel? Mais il n° y a rien d'exceptionnel dans l'économie vivante, et.il est probable que l'attention étant éveillée sur ce point, des cas analogues ne tarderont pas à être observés. On conçoit d'ailleurs que chaque circonvolution recue dans s6n empreinte crâmienne et animée du mouvement qu'impriment les artères à la masse encéphalique puisse agir sur les os à la manière d'une poche anévrysmale. Je ferai remarquer que l'intelligence a persisté jusqu'au dernier moment, que la sensibilité générale et que la myotilité n'ont point été intéressées, tant la masse encéphalique s'habitue à toutes les causes de compression.

L'amaurose est un phénomène commun à un grand nombre de maladies organiques du cerveau et le résultat soit d’une compression directe (exemple: les tumeurs du corps pituitaire), soit d'une compression indirecte. Il est en outre des amauroses ‘et ce sont les plus nombreux) qu'on peut appeler idiopathiques et qui résultent d'une atrophie pure et simple des nerfs optiques, sans lésion aucune des corps genouillés externes, des couches optiques, ni de quelque partie que ce soit du cerveau. Jamais je n'ai vu les tubercules quadrijumeaux, soit antérieurs , soit postérieurs, présenter dans aucune espèce d'amaurose la moindre altération : quil me soit permis de dire que mon témoignage est d'autant plus compétent à cet égard que ma position à la Salpétrière m'a permis de constater le fait un orand nombre de fois.

L'amaurose sans céphalalgie, c'est ordinairement l'amaurose idiopathique ou par atrophie; l'amaurose avec céphalalgie, habituelle ou intermittente, c'est l'amaurose symptomatique d'une lésion organique du cerveau. L'amaurose avec perte de l'odorat caractérise en généralune tumeur développée dansla fosse pituitaire ou dans les gouttières ethmoïdales; cependant la compression indirecte pouvant produire les mêmes effets que la compression directe, ce signe a beaucoup moins de valeur que je le croyais jusqu'a ce jour. L'amaurrose avec perte de l’olfaction et perte de l'ouie d’un côté, engourdissement des muscles de la face du même côté, caractérise les tumeurs nées de la face postérieure du rocher et plus particulièrement les tumeurs nées du conduit auditif interne. |

Il est assez fréquent de voir des tumeurs de diverse nature naître soit de la face postérieure, soit de la face antérieure du rocher. Ces tumeurs sont tantôt fibreuses, tantôt ostéofibreuses ; d'autres fois, elles présentent la dégénération cancéreuse dans une partie de leur étendue. La description des tumeurs du rocher mériterait de trouver place dans l'histoire des

tumeurs développées dans le crâne : on devrait les distinguer en celles qui naissent de la face supérieure du rocher, c'est-à-dire dans la fosse sphéno-temporale, et en celles qui naissent de la fosse occipitale Er Ar Les premières produisent directement leurs effets de compression sur le cerveau ; les secondes les produisent directement sur le cervelet, la protubérance, le bulbe a a et indirectement sur le cerveau. (1)

Voici ARE faits qui pourront servir à l'histoire de ces tumeurs.

Tumeur fibreuse du poids de deux onces, 5 gros, née de la face supérieure et un peu de la face postérieure du rocher droit. — ÆAmaurose et céphalalgie. — Mort subite. — Tumeur polypiforme de la narine droite formée par les membranes du cerveau et par le cerveau lui-méme à travers la lame criblée

de l’ethmoide. (2)

Lenormand (Marie-Désirée),; à 6e de 32 ans, entre à la Salpétrièére comme aveugle nelle en octobre 1833, et demande à passer à l’infirmerie le 18 février 1834 : je m’assurai qu’elle était affectée d’une double amaurose complète ; que cette paralysie était survenue quatre ans auparavant , à la suite d'une céphalalgie violente, qui n'avait offert que de rares et de courts intervalles de rémission, et qui était devenue plus intense que jamais depuis quelques jours. Du reste, l'intelligence est pleine et entière : aucune paralysie du sentiment et du mouvement autre que celle de la vue. La malade est irritable, ses plaintes sont continuelles et présentent ce caractère d’exagération qui est particulier aux personnes nerveuses : persuadé que l'art ne pouvait rien pour cette malade, je n’y donnai qu’une médiocre attention sous le point de vue médical; elle fut transférée aux convalescentes le 3 mars. Le 10 mars, après s'être plaint d’une céphalalgie plus considérable encore que de coutume, elle gagne son lit de son pied, et à peine couchée tombe dans l’état suivant , que M. Boullet, appelé un quart d'heure après l'invasion, a parfaitement constaté, Commissure gauche déprimée , hémiphlégie du côté gauche; portant sur le mouvement et sur le sentiment. Le membre supérieur est dans un état de demi-flexion avec rigidité. Le membre inférieur est incomplètement paralysé; la malade, qui conserve toute son intelligence et répond parfaitement à toutes les questions, se plaint d’une céphalalgie frontale atroce (Deux sinapismes aux jambes, saignés au bras), tout-à-coup, pendant l’écoulement du sang de la saignée, la malade porte la main droite à la tête, en accusant une douleur atroce; elle se plaint d’étouffement, puis cesse de parler ; sa face devient bouffie et livide, les mouvemens respiratoires sont complètement suspendus, les battemens du cœur sont rares et forts, puis tumultueux , puis se ralentissent pour s’éteindre ensuite complètement. La mort par asphyxie est consommée: cette scène a duré de deux à trois minutes.

Ouverture du cadavre. — Une tumeur fibreuse hémisphérique, du volume d’un œuf de poule, du poids de deux onces cinq gros, naïssait de la face supérieure, en empiétant un peu sur la face postérieure du rocher. Du côté droit, elle tenait à la dure-mère par sa face plane et était libre par sa surface convexe. Elle m'a paru fie aux adpens de la dure-mère avec laquelle elle s’est détachée de la base du crâne. Les faces postérieure et supérieure du rocher étaient nas rugueuses, parsemées de sillons vasculaires, présentant en un mot les traces d'hypertrophie qu'on a coutume d'observer au voisinage de toutes les productions organiques.

Cette tumeur s'était creusé une cavité, 1° aux dépens du cerveau, par la partie de cette tumeur qui naissait de la face supérieure du rocher, 2° aux dépens du cervelet par la partie de cette tumeur qui naïssait de la face postérieure du rocher. Le cerveau, tout autour de la tumeur, avait subi un ramollissement blanc-jaunâtre, avec une sorte de A qui lui donnait l'aspect du blanc-manger. Le ramollissement blanc-manger s’'étendait au loin dans l'épaisseur de l'hémisphère droit du cerveau jusqu'au voisinage du corps strié, qui était presque entièrement énuclée. Le cervelet n'avait pas subi la même altération.

Les nerfs optiques , examinés en deçà comme au-delà du chiasma étaient convertis en un ruban gris, transparent, très mince, réduit au tiers ou au quart de son volume. Du côté de l'œil, cette dégénération se continuait jusqu'au trou de la sclérotique , qui livre passage au nerf, du côté du cerveau, jusqu’à la partie rétrécie des corps genouillés externes qui d’ailieurs sont dans leur état naturel : cette dégénération grise ne présente aucune tracé de tissu nerveux proprement dit. La rétine n’a pas subi la même altération, elle offre sa disposition accoutumée. Les couches optiques et les tubercules quadrijumeaux sont parfaitement sains.

Une autre particularité tout-à-fait insolite a fixé notre attention: en voulant renverser le cerveau de bas en haut et d'avant en arrière, pour le retirer de la cavité crânienne, on avait remarqué une adhérence très

. (tr) On consultera avec intérêt une. observation de carie du rocher, avec abcès du cervelet, méningite cérébrale et hydropisies des ventricules, rapportées par M. le docteur Bouvier, Bulletin de l Académie Royale de Médecine. Tome 1° pag. 112. (2) Observation recueillie par M. Boullet, élève externe dans mon service à la Salpétrière. .

XXVI® LIVRAISON. | cs

forte du lobe antérieur de l'hémisphère droit au niveau de la gouttière ethmoïdale, et pour ne pas les rompre et laisser les parties en place, on avait divisé le cerveau à une certaine distance. Alors je vis que nonseulement le cerveau adhérait à à la base du crâne, mais encore qu’il s'enfonçait dans la gouttière ethmoidale droite, et semblait pénétrer dans les fosses nasales. Ouvrant alors les fosses nasales, je trouvai que la fosse nasale droite était remplie par un polype pédiculé d'un volume considérable qui avait déjeté . vomer à gauche et détruit les cellules de l'ethmoide.

En exerçant des tractions sur ce polype, nous vimes qu’il se continuait avec les membranes du cerveau, lesquelles avaient fait hernie dans la narine droite à travers la lame criblée détruite, et constituaient une poche conoïde, dont la partie rétrécie répondait à la perforation du crâne. Cette poche était remplie par un liquide puriforme, et par la substance cérébrale qui s'engageait dans la cavité du pédicule. La dure-mère épaissie, fongueuse, qui formait la poche extérieure représentait très bien la surface d’un polype fibreux. |

Réflexions. — Voilà encore un cas d'amaurose symptomatique par compression indirecte qui ne pouvait être distingué d’une amaurose idiopathique que par la céphalalgie violente dont elle était accompagnée. — Le caractère anatomique général de l'atrophie des nerfs optiques, c'est la couleur grise avec demi-transparence et diminution considérable de volume. Nous verrons ailleurs que tels sont aussi les caractères de l'atrophie de la moelle épinière.

La mort subite arrive très fréquemment à la suite de semblables tumeurs : et si quelquefois elle ne s'explique par aucune lésion nouvelle surajoutée, le plus souvent elle résulte d'un ramollissement manger-blanc du cerveau avec coloration jaunâtre; lésion qui parait dépendre d'une fluxion chronique ou subaiguë, ayant pour effet une sorte de combinaison de la substance cérébrale avec la sérosité. C'est à ce ramollissement que parait avoir succombé notre malade; et cest à ce même ramollissement que doit être rapportée l'hémiplégie observée au moment de la crise mortelle.

Tout malade porteur d'une tumeur crânienne de la base du crâne, ou pour parler un langage plus pratique, tout malade affecté d’une amaurose avec Ro ee est donc dans

Timminence d’accidens mortels. Je me rappellerai toujours l'observation d'un jeune roulier -qui, après des céphalalgies fréquentes et vives, sentit sa vue faiblir graduellement, et cela ‘pendant un voyage : obligé de s'arrêter pendant quelques jours , il me consulte; je lui administrai un vomitif, je lui appliquai plusieurs vésicatoires volans : lamaurose faisait des pro- Trés ; la céphalalgie persistait, 1l voulut néanmoins se rendre chez lui à petites journées et à pied, en compagnie d’un de ses camarades qui conduisait ses chevaux ; il mourut subi- ‘tement après avoir fait une trentaine de lieues.

Quant au polype nasal d’une nouvelle espèce formé par les membranes du cerveau , ] AVais d’abord pensé que la dure-mère qui tapisse la fosse ethmoïdale droite étant devenue fongueuse, cette lame criblée avait été usée par ces fongosités qui, en pénétrant dans les fosses nasales, avaient entrainé les autres membranes du cerveau et le cerveau lui-même; mais le fait représenté pl. 2,xxvI° livr., ma sugoéré une autre interprétation: ne serait-il pas possible que l'usure de la lame criblée füt le résultat de la compression exercée par le cerveau sur cette lame criblée, et que la dure-mère, refoulée dans les narines par le cerveau, refoulé lui-même par la tumeur, eût présenté d'une manière consécutive en quelque sorte, les caractères de tumeur fongueuse? Quoiqu'il en soit, la chirurgie devra tenir compte de ce fait, et mentionner à l’article des polypes de fosses nasales, les hernies de la dure-mère et du cerveau à travers la lame criblée comme pouvant donner lieu à des méprises funestes.

Tumeur osseuse mamelonnée très volumineuse, naissant de la face supérieure dù rocher. — Petite tumeur osseuse naissant de la face postérieure du même os. — Affaiblissement des facultés intellectuelles. — Affaiblissement général de la signe — Mort dans un état d'adynanue. (1)

Une femme de 55 à 6o ans mourut , en 1814, à l'Hôtel-Dieu, dans la salle Sainte-Jeanne, service de M. Montaigu dont j'étais alors élève store Voici les symptômes que j'avais recueillis perrdatie la vie de la

(1) J'ai fait mention de cétte observation à l’occasion des tumeurs fongueuses de la dure-mère.

malade : Bouche déviée, par suite de la dépression de la commissure gauche; la malade conserve son intelligence, mais elle est dans l'impossibilité d’articuler les sons. Quand on lui fait une question, elle se met sur son séant pour y répondre, manifeste qu’elle comprend ce qu'on lui dit, mais ne peut exprimer sa ji l'articulation des sons est impossible, ou plutôt elle ne peut articuler Div syllabes de suite. Je n’ai noté, ni l'état de la myotilité, ni l’état de la sensibilité ; ce qui suppose qu'elles ne présentaient pas de lésion manifeste ; ou plutôt que les deux côtés du corps étaient également affaiblis: condamnée à rester au lit, la malade succomba bientôt à des symptômes ji Je n'ai noté ni amaurose, ni perte de l’odorat.

A l'ouverture , je trouvai à droite, c’est-à-dire du côté opposé à la dépression de la commissure, une tumeur osseuse très considérable, naissant de la face supérieure du rocher et se creusant une cavité aux dépens de la base du cerveau qu’elle déprimait fortement et qui était converti en bouillie dans toute la partie qui entourait la tumeur. Cette partie du cerveau était la paroi inférieure de la portion réfléchie du ventricule latéral, et le ramollissement s’étendait jusqu’au ventricule où se voyait beaucoup de sérosité.

La tumeur, qui était du poids de plusieurs onces, naissait de la face supérieure du rocher, et plus exactement, de la partie du rocher qui répond à la päroi supérieure de la caisse du tympan. Elle était divisée en lobules ou tumeurs secondaires, subdivisés eux-mêmes en mamelons et aboutissant tous à un centre commun qui formait le pédicule de la tumeur. Le plus grand diamètre de cette tumeur était dirigé d'avant en arrière. |

Sa nature était osseuse et présentait ce caractère remarquable que chaque lobule avait son centre d’ossification particulier. D'un point central qui était plus dense, plus compacte que le reste de la tumeur, partaient en divergeant des fibres osseuses rayonnées faciles à séparer les unes des autres, et se terminaient par une extrémité mamelonnée. Ces fibres osseuses étaient faciles à séparer les unes des autres, à raison d’une cellulosité molle, demi transparente, pénétrée de sucs visqueux, gluans qui leur étaient interposées.

Un de ces lobules était constitué dans la moitié de son étendue par un tissu vasculaire spongieux érectile, pénétré de sang, dans l'épaisseur duquel se prolongeait l'ossification.

De la face postérieure du rocher, naïissait encore une petite tumeur entièrement osseuse. La face supérieure du rocher présentait, au voisinage du pédicule de la tumeur, ss végétations mamelonnées, petits monticules qui semblaient continuer la tumeur osseuse.

Les tumeurs qui naissent de la face supérieure du rocher produisent leurs effets de compression du côté du cerveau; celles qui naissent de sa face postérieure du même os comp ment le cerveau, la FA See et Le bulbe rachidien. La nature de ces tumeurs n'est que d'une importance secondaire sous le rapport clinique; car le danger vient de la compression de la masse encéphalique, et nullement du travail morbide purement local qui a présidé à la formation de la tumeur et qui préside aux diverses métamorphoses qu'elle doit subir.

Les accidens de compression que présente le sujet de l'observation suivante, bien qu'ils soient plus graves que dans les cas précédens, n'ont aucun rapport avec la nature carcimomateuse de la maladie, mais bien avec le siège, la forme de la tumeur, son volume, et la direction suivant laquelle a agi l'effort de compression qu'elle exercait sur l'encéphale:

Tumeur cancéreuse très volununeuse née de la face postérieure du rocher. — Flexion permanente avec rioidité des membres inférieurs.

Femme Douart, àgée de 50 ans, brunisseuse sur porcelaine et par conséquent exposée aux vapeurs du mercure, entre à la Salpètrière en juin 1834 : voici dans quel état: |

Articulation des sons lente, laborieuse ; ; déglutition un peu difficile: les membres inférieurs sont dans une flexion permanente, à ce point que É région postérieure des jambes touche la région postérieure des cuisses. Les orteils sont constamment portés dans le sens de la flexion. La flexion est plus forte à gauche qu’à droite. La rigidité des fléchisseurs est telle qu’on éprouve la plus grande difficulté à porter les jambes dans le sens dé l’extension, et que lorsque cette extension a été produite, si on abandonne le membre à lui-même, il est de suite ramené dans le sens de la flexion. On dirait un ressort vigoureux qui cède avec peine et qui reprend son empire aussitôt que la cause étrangère a cessé d'agir. Les membres supérieurs servent encore à la malade : ils ne sont nullement rétractés ; parfois les membres inférieurs sont brusquement agités de secousses si violentes et si pénibles par l’exagération du mouvement de flexion, que la malade y porte les mains pour les arrêter ou les modérer.

L'intelligence est parfaite. Sommeil interrompu par des réveils en sursaut avec secousses, Douleurs aux changemens de temps.

Pour commémoratifs, je recueille que cette maladie date de trois ans, qu'elle avait débuté par un affaiblissement graduel des be inférieurs, par un état de titubation sérablébles à celui d’une personne ivre; pendant quelque temps il semblait à la malade qu’elle faisait la culbute.

I y à deux ans qu’elle est obligé de garder le lit. Elle n’accuse d’ailleurs aucune cÉphaltisie, aucune diminution dans la sensibilité soit générale soit spéciale. |

Diagnostic. — Lésion de Ponge de la moelle. — Je n'ai point assez de données pour établir si cette lésion est le résultat, soit de la compression produite par une tumeur de l'origine de la moelle, soit d’une altération organique propre de cette origine.

La rétraction des membres inférieurs persiste : la malade accuse de vives douleurs dans les membres inférieurs surtout dans celui du côté gauche : elle se plaint plus particulièrement encore du genou. Dans le mois de décembre 1834, survient un mouvement fébrile; la langue devient sèche et rouge; sueurs nocturnes , dépérissement, la respiration s’embarrasse. Mort à la fin de janvier 1855.

net du cadavre.—Une tumeur vraiment énorme naissait.de la face postérieure | du rocher, et remphissait plus de la moitié de l’espace compris entre-les fosses oecipitales inférieures et latérales du cervelet ; elle adhérait par un pédicule extrêmement étroit,-osseux, composé de fibres osseuses agglutinées s'épanouissant de suite.en une tumeur sphéroïdale qui présentait deux substances bien distinctes : 1° une substance cartilagineuse et osseuse qui constituait le tiers inférieur de la-tumeur ; 2° une substance encéphaloïde, très molle, de consistance de bouillie, maintenue par une coque fibreuse, qui forment les deux tiers supérieurs de cette même tumeur. Cette bouillie encéphaloïde placée entre deux lames de verre, m'a présenté une multitude de petites granulations de forme diverse, les unes sphéroïdales, les autres oblongues, que j'ai examinées avec grand soin à la loupe, sans pouvoir déterminer leur nature, qui ont résisté à da-dessiccation, et ont conservé le volume et les dimensions qu’elles avaient auparavant : j'ai vainement cherché ces petites granulations dans le suc cancéreux que j'ai eu occasion d'observer depuis. Y aurait-il quelque rapport entre ces granulations et les cristaux microscopiques que M. Glug a décrits et qu'il m'a montrés dans le suc cancéreux ?

En examinant ka face supérieure du rocher, j'ai vu de petites tumeurs osseuses qui naissaient de ‘cet -os et soulevaient la dure-mère amincie : une de ces tumeurs, qui avait le volume d’une bille ordinaire, -traversait la dure-mère, s’épanouissait en champignon, et semblait, sauf sa nature osseuse, une minia- ‘ture de la tumeur décrite de la face postérieure du rocher.

Enfin, dans la partie de la fosse temporo-sphénoiïdale qui appartient à l'os sphénoïde, cure vu la dure- ‘mère De de trous ; et ayant enlevé cette membrane, jai vu au niveau de ces trous, des cellules osseuses remplies de matière grise que j'ai prise dans le temps pour de la matière encéphaloïde, maïs qui pourrait ‘bien n'être que la substance grise du cerveau ,‘dont la pénétration dans des cellules de nouvelle formation s’expliquerait par le même mécanisme que dans le cas représenté pl. 2, xxvi° livr.

Je reviens à la tumeur principale:elle remplissait la fosse occipitale droite -et empiétait un peu du côté -gauche, réfoulait d’une part le cervelet, la protubérance et le bulbe rachidien, d’une autre part la tente du cervelet et par conséquent le cerveau. La moelle épinière était d’ailleurs très saine. — La tente du eervelet, ainsi soulevée, était réduite à une lame extrèmement ténue, comprimait le cerveau, qui-à son niveau n'avait en Dur que la moitié des dimensions verticales de l'hémisphère opposé. Le lobe droit du cervelet était atrophié. La protubérance et le bulbe rachidien, la protubérance surtout, avaient subi un état de compression tel, qu'il est difficile de comprendre comment la vie a pu se concilier avec la

présence de cette tumeur.

Réflexions. — Je le répète, on ne concoit pas comment la vie peut se concilier avec une pression aussi considérable exercée sur des parties aussi indispensables à la vie. Ici les effets de la compression ont été nuls du côté du cerveau, et se sont manifestés exclusivement sur les organes de la locomotion. Les organes de la sensibilité ont été respectés; la vision, l’olfaction, l'audition, la gustation, étaient intactes; l'intelligence était entière: pourquoi les membres supérieurs ont-ils été libres, alors que les membres inférieurs étaient dans un état de rigidité paralytique? pourquoi la contraction permanente des muscles fléchisseurs? Ces différénces dans les symptômes ne tiennent pas à des différences de nature, à des idiosyncrasies, mais bien à des différences dans le sens suivant lequel s'est exercée la compression de la tumeur. À mesure que nous avancerons dans l'étude des lésions organiques, nous verrons les différences symptomatiques s'expliquer par des différences encore inapercues ou négligées de siège, de volume, de figure, de nature, de rapidité ou de lenteur de développement.

——— oo

ssh à-Q-Q Qc.

Fractures intra-capsulaires du col du femur.

es fractures intra-capsulaires du col du fémur présentent ce grand caractère clinique; t qu'elles né se consolident pas comme les autres fractures, comme les fractures exira-Capüres de ce même col, et guérissent en général par fausse articulation: celles de ces fraces qui guérissent sans fausse articulation ne se consolident pas à l’aide d'un cal, mais a à l'aide d’une cicatrice. Un cal, c'est une virole osseuse formée aux dépens de toutes lés ties déchirées qui environnent les fragmens; virole osseuse dont l'épaisseur et la configuon sont enraison du déplacement de ces fahetfés virole osseuse qui, d'abord spongieuse namelonnée, acquiert peu-à-peu de la compacité en diminuant de volume : tègle RAA. les fragmens osseux sont complètement étrangers à la formation du D. les retrouve avec A inégalités et leur disposition anguleuse, tout le temps que # peut être distingué de cés fragmens. Il n'existe pas un cal provisoire et un cal définitif; y a qu'un seul et même cal, qui passe par divers degrés d'ossification ; mais à aucune iode de sa formation, les hifi des yes ne participent en aucune manière à la isolidation. (1) D 1 sa cicatrice des os; c'est un tissu fibreux plus ou moins dense, étendu de l'un à l autre fragnt, tissu qui naît des cellules de 2e divisé, et qui paraït un développement de la x memne qui les tapisse.

La cause de cette différence entre les fractures intra-capsulaires et les fractures extrasulaires, sous le point de vue de la consolidation; c'est que, dans les premières, les fragns sont en quelque sorte abandonnés à eux-mêmes pour opérer cette consolidation; il a point de virole osseuse possible, tandis que les secondes sont dans les conditions de ites les autres fractures, c'est-à-dire que les — sont entourés de parties Hg dont ssification constitue la virole osseuse.

Comme cas de consolidation par cicatrice de fractures intra-capsulaires du col du féur, Je rapporterai le cas suivant, d'autant plus remarquable quiloffre un exemple de. ce are de fracture avec déviation du pied en dedans.

icture intra-capsulatre col du fémur avec rotation en dedans. Réunion par cicatrice fibreuse.

Femme Mausoin, âgée de 73 ans, indigente de la Salpêtrière, tombe sur le grand trochanter le 25 embre 1835, et se fracture le col du fémur ( Je n'ai pas noté lequel); 1l semblerait même résulter

1) Qu'il me soit permis de dire que Dupuytren avait, pour la formation de la virole osseuse, réhabilité purement et simplement pctrine de Duhamel sur l’ossification du périoste, et que c'est à la suite d’expériences très nombreuses et de plusieurs obserons faites sur l'homme ( £ssai sur l'anat. pathol. 1816 ) que je fus conduit, presque malgré moi, à considérer les muscles, le u cellulaire, les tendons , en un mot tout ce qui environne les fragmens osseux, comme concourant à la formation de la virole euse , si bien que Dupuytren, à qui je fis part de ces résultats, pouvait à peine y ajouter foi; que c’est par suite des mêmes herches que j'ai établi que la régénération des os nécrosés se faisait non-seulement aux dépens du périoste, mais encore aux ’ens des couches musculaires adjacentes : j'ai donc eu lieu d’être surpris de voir que mes recherches sur le cal n'aient jamais mentionnées ; elles font immédiatement suite à celles de M. Dupuytren, qu'elles rectifient sous Je rapport scientifique : je dis 1 le rapport scientifique ; car, sous le rapport clinique, toute la doctrine du traitement des fractures est dans la distinction nineuse du calen cal provisoire , C'est-à-dire en cal spongieux, ductile, DÉC d'être reformée, et en cal définitif, c’estire en cal compacte, non susceptible de réforme, XXVI* LIVRAISON. ;

des renseignemens que j'ai pris que la malade n’est pas restée au lit. Elle est transférée dans mon service le g mai 1836 (salle St. Luc, n. 8, division dite des gâteuses ). Elle rendait involontairement les urines et les matières fécales. |

Voici les symptômes qu’elle présentait du côté de la fracture : raccourcissement du membre de 15 lignes; rotation du pied en dedans. Saillie et volume du grand trochanter qui est rapproché de la crête iliaque de 15 lignes environ, c’est-à-dire d’une quantité égale à celle du raccourcissement. Saillie de la partie antérieure de l'articulation coxo-fémorale.

Le 29 mai : sécheresse de la langue; pouls petit, fréquent, peu régulier : respiration fréquente : somnolence, hébétude. La malade est facilement excitable, et répond très bien aux questions. Mon attention se porte sur deux organes, le poumon et le cerveau ; sur, deux maladies, la pneumonie et le ramollissement ; car voilà les deux causes principales de la mort des vieilles femmes, la pneumonie surtout.

Aussitôt que survient un mouvement fébrile avec respiration fréquente, sécheresse de la langue, je soupconne la pneumonie ; il est rare que les signes locaux d’auscultation et de percussion ne viennent pas confirmer mon diagnostic. Je reste de plus en plus convaincu que c'était sur des pneumoniques que le vénérable Pinel qui a laissé à ses successeurs de la ne une si difficile tâche à à remplir, a tracé son tabléau de la fièvre adynamique. | dE |

Chez notre malade, je fus éloigné de l'idée d'un ramollissement du cerveau : lea d'hébétude et de seen me BeEut purement symptomatique. La malade ne pouvait être placée sur son séant, je me contentai , quant à la pneumonie, du diagnostic puisé dans l'étude des fonctions.

Le 31 mai, l’assoupissement augmente, et cependant la malade est encore excitable et répond aux : questions : narines pulvérulentes : face GARE grippée. — Mort le 1° juin, cinq mOIS Six jours US la

fracture. | Ouverture du cadavre. — Pleuro-pneumonie au premier degré occupant le lobe inférieur sé poumon sauche. 680. | | Ne Examen de la fracture. — C’était une fracture intra- capsulaire sbsoieés — J'ai cru d'abord que

la consolidation était osseuse, mais en imprimant aux fragmens des mouvemens en sens opposé, il me fut facile de voir qu'il y avait mobilité légère entre ces deux fragmens, et que la réunion se faisait à l’aide d’un tissu fibreux très dense, très peu extensible. — Une coupe dirigée transversalement, de la partie moyenne de la tête sur le grand trochanter, a permis de voir que les surfaces de la solution de continuité étaient inégales, anguleuses, qu "elles étaient formées de tissu compacte, tandis qu'à une ligne et demie, deux lignes de la surface, le tissu était spongieux et nt de graisse; que la couche fibreuse qui maintenait les fragmens réunis était tellement dense qu'en faisant effort pour la déchirer, j'ai craint de briser les os. |

Himportait dedéterminer pourquoi la déviation du pied avait lieu en dedans,et j'ai pu me convaincre d’une vérité que j'ai cherché à établir relativement aux fractures extra-capsulaires (voyez xx livraison), savoir, que cette déviation dépend, au moins en partie, des rapports que contractent les fragmens : ici, la tête fémorale était ‘en effet renversée-en arrière, de telle manière que son axe était antéro-postérieur ; le col debordait un peu en avant, si bien qu'il existait en arrière, entre la tête et le col, une rainure étroite, demi circulaire, sur laquelle semblait se mouler la capsule hbeuse oder de ce déplacement d'avant en arrière, qui me paraît expliquer la déviation en dedans, il y avait un déplacement dans le sens vertical tel que le‘col du fémur débordait la tête en haut ; ce seul déplacement explique le raccourcissement.

Reflexions.— Voilà donc le seul mode de consolidation dont les fractures intra-capsulaires du col du fémur soient susceptibles; et il faut le dire, cette consolidation par cicatrice vaut bien , par sa solidité, la consolidation par rh EE du cal; mais pour que cette cicatrice ait lieu, il faut que les surfaces de la fracture soient en contact immédiat, et Ce contact immédiat n’est possible que lorsqueles surfaces correspondantes sont anguleuses de manière à s’en gréner réciproquement.—La consolidation par cicatrice doit donc être aussi rare que la juxtaposition par engrénement de ces fragmens, et je suis porté à considérer avec sir Astley-Cooper, comme des cas dé déformation vi 7 tète et du col, la plupart, sinon la totalité des faits que l'on invoque généralement pour établir la réunion des fractures intra-capsulaires du col du fémur à l'aide d'un cal osseux. Le cal est impossible, parce que les fragmens libres au milieu de la synovie ne sont point entourés des tissus chargés de la réparation de la solution de continuité: ce n’est donc point parce que la tête ne fournit pas son contingent de vitalité,