PHLÉBITE

que l'extension de l'inflammation par continuité du tissu doit quelquefois la produire ; mais que, dans un grand nombre de circonstances, on aura besoin, pour expliquer son développement, de recourir à l’influence de la abs e cancéreuse.

Doté ces conclusions sont parfaitement justes: la dernière seule a besoin de quelque développement. D'après les résultats de mon observation , c'est par continuité de tissu que linflammation, qui Joue un rôle si actif dans le cancer, dont elle peut étre considérée comme un élément nécessaire , se propage en général aux veines iliaques internes et externes , et de là, soit à la veine-cave inférieure , soit à la veine fémorale.

Ce n'est donc que dans quelques cas exceptionnels , qu'on peut admettre que la phlébite des membres inférieurs se développe à l'occasion du cancer utérin, comme à l’occasion de toute autre maladie chronique, par suite de l’altération du sang.

La phlébite des membres inférieurs, suite du cancer utérin, guérit souvent spontanément. On concoit que, dans l'état d’anémie où se trouvent quelquefois réduites les malades par suite d'hémorrhagies abondantes, on doive être très circonspect sur l'emploi des émissions sanguines locales. Eh bien! dans ce cas ,on voit, sous l'influence d’onctions avec le liniment savonneux, avec le liniment mercuriel et de cataplasmes émolliens, ou même en l'absence de tout traitement et par le simple fait de la position, les membres se détuméfier, la douleur disparaitre, et la veine fémorale se réduire à un cordon de moins en moins volumineux, que plus tard le doigt pourra à peine retrouver. La même chose, c'est-à-dire la guérison spontanée de la phlébite adhésive des membres inférieurs, s'observe aussi à la suite de l'accouchement. J'insiste sur ce point, parce que j'ai eu occasion de voir que le mot de phlébite une fois prononcé, Certains praticiens, croyant au danger le plus imminent, jettent la terreur dans les familles, et sarment, pour ainsi dire, de toutes pièces, pour repousser cet ennemi redoutable.

La phlébite, dans le cancer de l'utérus, n’est nullement le résultat de la circulation de la matière cancéreuse dans les veines. La phlébite, au contraire, dans les cas ordinaires, a pour but de prévenir cette circulation, en la délimitant. Elle est la barrière entre les veines infectées de matière cancéreuse ét le système veineux général.

C'est à la phlébite adhésive qu'est due la rareté de l'infection cancéreuse générale dans le cas de cancer utérin. Supposons un instant que la barrière formée par les caïllots obturateurs soit franchie: alors ,le suc cancéreux, mêlé au sang, ira porter partout l'infecuon. Je me propose de faire, à ce sujet, deux séries d'expériences sur les animaux vivans. Dans l'une, j'injecterai du pus dans les veines; dans l'autre, j'injecterai du suc cancéreux. Je verrai si le résultat des injections du suc cancéreux est identique avec le résultat des injections de pus ; si le produit du cancer agit purement et simplement à la manière d'un corps irritant, comme le produit de l'inflammation, ou bien , s'il agit d’une manière spécifique; en un mot, si le cancer engendre le cancer, comme le pus engendre le pus. Je crois que toute la clef de la pathogénie est dans l’altération du sang et dans l’action de ce sang altéré sur les capillaires veineux des organes, mais le doute est permis jusqu'à ce que des faits positifs , des expériences bien positives, aient converti ces vues de l'esprit en démonstration.

Du reste, la phlébite des membres inférieurs, lors même qu'elle se termine par suppuration circonscrite, ne paraît exercer qu une influence très indirecte sur la fin des malades affectées de cancer utérin. ;

La figure de la planche 4, peut servir de type pour la shlébite observée dans les cas de cancer utérin, comme d'ailleurs pour toutes les phlébites.

EXPLICATION DES FIGURES

Chez une femme affectée de cancer utérin, qui mourut avec un œdème peu douloureux des membres inférieurs et chez laquelle la douleur était lispiéée au trajet de la veme SE , Jai rencontré l'altération suivante :

La veine cave inférieure V CI était jusqu’au niveau des veines rénales VR, VR remplie par un caillot peu adhérent en haut, plus adhérent en bas; ce caillot divisé a présenté plusieurs foyers ou kystes

purulens bien distincts que séparaient des cloisons complètes; j'ai évacué le pus contenu dans le foyer le plus supérieur FP pour montrer sa surface interne qui présente des points rouges proéminens.

Le foyer F’P° n’a pas été vidé du pus qu'il contenait. Il fait saillie dans l’intérieur d’un petit foyer, qui est au-dessus à l’aide d’un prolongement conoïde.

Le foyer F”P” est moins considérable que les autres, ses parois sont plus épaisses et peuvent être divisées en plusieurs lames M, M.

Les deux veines iliaques primitives VIP contiennent des caïllots sanguins qui forment des cylindres pleins presque complètement décolorés. Je ferai remarquer que la veine iliaque primitive gauche, dans son point d'’intersection avec l'artère iliaque primitive droite était aplatie et singulièrement rétrécie.

À partir de la veine hypogastrique V H, du côté gauche, etun peu plus haut, du côté droit, on voyait du sang récemment coagulé SC, S’C’, S”C” intermédiaire à des caillots plus anciens et aux parois veineuses. La couleur du sang de L veine iliaque externe gauche VIE est remarquable par sa nuance, qui rappelle celle des caïllots sanguins dans les hémorrhagies cérébrales qui ont un mois ou deux ere

Du côté droit, le sang coagulé s'arrête à l'origine de la saphène VS et se prolonge avec les qualités du caillot récent dans les veines fémorales superficielle et profonde.

Du côté gauche la phlébite se continue dans une partie de la longueur de la veine saphène VS, en présentant des cylindres alternatifs de sang décoloré et de sang récemment coagulé : on voit aussi des caillots décolorés dans la veine fémorale profonde VP du même côté.

Les caillots de sang ne se continuent pas dans les veines collatérales, et se terminent brusquement par une extrémité arrondie au niveau de la paire de valvules la plus voisine de l'embouchure du

vaisseau.

Réflexions.— Dans le cas représenté planche 1v, l'inflammation était limitée aux troncs veineux, et ne s'étendait à aucune veine collatérale; c'est la circonstance la plus favorable au rétablissement de la circulation; car on sait combien est considérable le nombre des anastomoses veineuses. L'obturation des veines iliaques primitives, et de la veine cave inférieure elle-même ne produit pas les effets que la théorie semble leur indiquer; car les veines pelviennes et rachidiennes suppléent surabondamment à la circulation de ces gros troncs veineux; on peut même compter parmi les voies supplémentaires du cours du sang la veine porte dont un certain nombre de racines communiquent avec les veines pelviennes. ( Voy. mon Anatomie descriptive, tome rt.)

Ce cas est un bel exemple de suppuration circoncrite, enkystée par des caillots sanguins. Que serait-il advenu si la malade n'avait pas succombé? Ou bien le foyer purulent supérieur FP se serait ouvert et le pus mêlé au sang aurait déterminé tous les accidens de la résorption purulente; ou bien le pus aurait été éliminé dans sa partie La plus liquide par les lois ordinaires de la résorption, et à sa place on eût trouvé une matière pultacée qui aurait acquis de jour en jour une plus grande consistance et aurait simulé la matière tuberculeuse. C’est, du reste, ce qui résulte re fait suivant qui fournira un bel exemple de phlébite spontanée du membre inférieur.

Phiébite spontanée du membre inférieur droit.

Geneviève Lecoq, 81 ans, est apportée à l’infirmerie, pour un œdème douloureux du membre inférieur du côté droit. Veine fémorale formant comme une corde tendue, très dure, douloureuse au toucher. Les petites veines superficielles se dessinent sous la peau. Point de fréquence dans le pouls.

Sous l'influence de la position du membre (position telle que le pied était de beaucoup plus élevé que le genou), et des saignées locales répétées, mieux sensible, cessation presque complète de l'œdème ; la veine revient graduellement sur elle-même, la douleur disparaît. Après un mois de traitement, la malade est transférée dans la salle des convalescens.

Elle redescend quelques jours après, il y avait encore œdème du membre inférieur, mais sans douleur : les veines superficielles ne se dessinaient plus sous la peau : mais des symptômes plus graves appellent mon attention.

Oppression, toux, expectoration muqueuse transparente mêlée de points blancs, matité, surtout à gauche

PHLÉBITE. ñ respiration obscure. Je crains une phlébite pulmonaire, consécutive à la phlébite du membre inférieur. Mort par asphyxie pendant la nuit.

À l'ouverture du cadavre, œdème du poumon. Catarrhe pulmonaire chronique. Point de shbbite

pulmonaire. Les artères pulmonaires, qui représentent les veines des autres parties du corps, sont parfaitement saines.

V’eines du membre inférieur. — Oblitération complète de la veine saphène depuis la malléole jusqu’au genou. Depuis le genou jusqu’à son abouchement dans la fémorale, la veine saphène est aplatie. On la dirait saine; mais elle est oblitérée par ün caillot mince, fort adhérent. |

La veine féioiéle est oblitérée par des caillots sihiérènas Je trouve , én outre, à sa partie supérieure, au centre du caillot, une matière blanche, semblable à du pus concret. Enfin , dans la veine iliaque externe, se voyait une poche purulente, à parois très minces, formées par un caillot décoloré. Le pus était sanieux. Cette poche n'adhérait nullement aux parois de la veine, disposition qui m’a rappelé exactement les kÿstes purulens du cœur. | | | | |

J'ai cherché à résoudre chez le sujet de la planche 4, la question de la DroduGtion du pus au centre des caillots sanguins; et je suis resté convaincu que ces caillots qui servaient de parois au foyer purulent ne présentaient aucun indice d'organisation; que leur rôle devait être limité à celui de filtre conducteur des produits sécrétés par les ed veineuses. |

D'une autre part, j'ai vainement BHÈTERE dans la membrane interne des veines des traces d'inflammation : point d'injection vasculaire, point d'épaississement notable. On ne trouvait d'indices dé travail fluxionnaire que Les le tissu cellulaire extérieur aux veines, lequel tissu était plus cohérent que de coutume et injecté de capillaires veineux qui sé diet la veine comme dans un réseau et pénétraient dans son épaisseur. Dans aucun cas de. phlébite, je n'ai trouvé la membrane interne des veines injectée. Si quelquefois ellé est rouge, c'est par teinture comme la membrane interne ‘des artères dans le cas d’artérite, La structure de la membrane interne des vaisseaux est lymphatique comme celle des séreuses.

Les veines qui ont été enflammées peuvent-elles redevenir perméables au sang! ? Le fait représenté planche 4, m'a permis de constater un mode de rétablissement de la circu- . lation veineuse fort remarquable, qui consiste dans le décollement du caillot sanguin par le sang apporté à l'aide des collatérales ; on doit supposer que ce caillot n'aurait pas tardé à être amoindri ét à être enfin complètement résorbé. Il m'a paru dans quelque cas que la circulation se rétablissait au centre du caïllot sanguin, ce qui ne surprendra pas si on se rappelle que c'est ce centre qu'occupent les couches les moins cohérentes, ‘et d'après ma ma- mière de voir, les plus récentes du caillot : que si on me demande l'explication du fait de la présence du sang le plus liquide au centre du caillot, je répondrai que de même que les couches les plus excentriques du caillot peuvent servir de filtres au pus sécrété par les parois veineuses, si bien que ce pus occupe toujours le centre du caillot, de même j'ai cru pouvoir expliquer la diminution graduelle de consistance du caïllot sanguin de la périphérie au centre par la capillarité de ces caillots sanguins qui se laissent traverser par le sang le plus liquide.

Mais le plus habituellement les veines frappées de phlébite soblitèrent, le caïllot sanguin se décolore, se réduit en un cordon de moitié moins volumineux; bientôt c'est un simple filament, qui est lui-même résorbé et la cavité du vaisseau est complètement effacée : plusieurs fois j'ai rencontré des veines oblitérées par des concrétions ossiformes hi occupaient une grande partie de la longueur du vaisseau.

Du reste, la distinction de la phlébite en celle qui occupe les gros troncs seulement et en celle qui occupe à-la-fois les gros troncs et les veines collatérales est du plus grand intérêt sous le rapport de la circulation. On conçoit que dans le second cas, le rétablissement complet est, sinon impossible, au moins très difficile; l'œdème permanent, mou ou éléphan-

tiasique doit être la conséquence du rétablissement incomplet de la circulation vemeuse. La dissection attentive avec injection préalable des membres affectés d'éléphantiasis, pourra jeter

orand jour sur cette question importante.

un

XXVIIS LIVRAISON. 2

Je terminerai ces réflexions par une observation de cancer mess avec phlébite tres étendue des veines cave, inférieure Ris crurales, etc.

«Cancer du vagin et du museau de tanche.— OEdème du membre inférieur. — Phiébite.

J'avais constaté, pendant là vié d’une femme envoyée à la Si1BeÉHÈre comme atteinte se cancer utérin, que le siège de la maladie occupait la zone la plus élevée du vagin, de telle façon que le doigt ne pouvait atteindre le museau de tanche et par conséquent constater son état.

“Dans les derniers is de la vie, infiltration des membres inférieurs, surtout du côté droit: Shléblte, Je n'ai pas pu apprécier l'influence que la Hits avait exércée sur la terminaison, d' ailleurs inévitable!

-dé la maladie, :

À l'ouverture du éadavre, partie supérieure du vagin gangrénée communiquant largement: avec la vessie.

‘Couches, cancéreuses aux limites de la gangrène. — Corps de l'utérus très sain. Col pénétré de suc

cancéreux. Eschare au museau de tanche. à a Phlébite adhésive des veines hypogastriques , qui sont remplies de concrétions : dures, décolorées ;

adhéréntes. LE | -S'ETIEQ Âs FH ANA

Le phlébite cecupe, en outre, la veine cave ascendante ; les veines ilaques , primitives 1 internes et externes. # | tihoÉS LEA CPS La phlébite de la veine cave s’arrêtait deco des veines bios Le ce d Ta veine cave n'était

à parois

autre chose qu'un kyste rempli par un pus le-de-vin, se terminant en haut par un eul- APRat à très peu épaisses, fragiles, en sorte que le plus léger effort aurait suffi pour les rompre. |

La surface du caillot, qui adhère très peu aux parois dé la veine, présente des stries nombreuses , -diversement dirigées. RASE LH

Les veines ilaques, primitives , internes et externes, SEéHENE un mélange de concrétions anciennes, décolorées , et de eaïllots récens , mélange qui atteste . efforts que . la nature pour le rérxblisseent -du cours du sang. | | |

Chez ce sujet , il existait une variété anatomique assez RAR une veine Cave supplémentaire : à gauche était constituée de la manière suivante. La veine iliaque primitive gauche, au lieu d'aller s'aboucher, -en totalité, avec la veine iliaque primitive droite, se divisait en deux branches, l’une qui se comportait de la manière accoutumée, l’autre qui se portait verticalement en haut, à uebe de l'aorte, recevait les veines rénalé et Reeutafie gauches pour aller se Jeter dans la veine cave, ch le lieu qu’ occupe d'ordinaire la veine rénale gauche.

Cette veine cave supplémentaire avait été également le siège d'une phlébite.

Cette pue € . Ÿ à ga LV 7 4 Q : \ Jr CU A Gangrène par oblitération des artères. FN Lelin Es | PREMIÈRE OBSERVATION. — Gangrène spontanée de la jambe chez une femme affectée de cancer des sa:

adossées du rectum et du vagin.

Femme Potet, 58 ans, entre à la Salpêtriere sous le titre‘de cancer de l'utérus. À l'exploration, je reconnais d'une part, l'intégrité parfaite de l’utérus et de la paroi antérieure du vagin, d'autre part, la dégénération cancéreuse des parois adossées du rectum et du vagin avec communication de ces conduits entre eux.

Il n'yavait rien à faire pour cettemalade qui dépérissait peu-à-peuet dont la fin ne pouvait pasètre éloignée!

Le 3 décembre1836, la malade se plaint d’une douleur vive au pied droit. N’apercevant rien, je crus que cette douleur était le résultat de la mème attitude long-temps continuée et du poids des couvertures, Je fais méttre.un cerceau pour garantir le pied.

Le lendemain, la malade accuse une douleur tres vive dans les muscles postérieurs 8 la jambe droite, douleur que le Moindre contact exaspère. En même temps, lividité et insensibilité de l’extrémité des orteils du même côté : la gangrène s'étend rapidement au pied, au bas de la jambe , à toute la région antérieure et externe de la pure L’exploration de l'artère fémorale me fait reconnaître des battemens au niveau de l’arcade fémorale et à à deux ‘pouces au-dessous : plus bas, l'artère est transformée en un cordon dur et douloureux.

Jusqu'au dernier moment, les douleurs ne perdirent rien de leur intensité, et ne cessèrent pas un seul instant. Elles occupaient la totalité du membre abdominal et même, chose assez remarquable, elles se faisaient principalement sentir sur le dos du pied qui était complètement gangréné : cette sensibilité tenait sans doute à la même cause qui fait que les amputés rapportent leurs douleurs aux membres qu'ils n’ont plus.

Le 27 décembre, la cuisse est vergetée, glacée dans ses deux tiers inférieurs, Le pouls radial est insensible. Mort pendant la nuit. |

Ouverture du corps le 29, — Cancer avec gangrène des parois postérieure du vagin et antérieure du rectum; les eschares mêlées aux matières fécales qui passent du rectum dans le vagin, sont supportées par un tissu Cancéreux : la commissure postérieure de la vulve est détruiteet les grandes lèvres sont le siege d’un œdème dur. La dégénération cancéreuse consiste dans un tissu aréolaire dont les mailles sont remplies par un suc cancéreux de consistance suifeuse.

Intégrité parfaite de l'utérus et de la paroi antérieure du vagin.

État du membre gangréné. (Voyez pl. 5, fig. 1.)

La gangrène, caractérisée par une couleur noire, occupe le pied en entier, toute la région antérieure et externe de la jambe et la partie inférieure des régions postérieure et interne. Elle est très exactement délimitée. Le pied est desséché et momifié. La peau de la jambe est également desséchée. Il n’y a pas d’odeur gangréneuse, mais bien une odeur nauséabonde plus désagréable pour moi que l'odeur de putréfaction. Point de désorganisation ni d’altération puütride des tissus : le tissu cellulaire sous-cutané et les muscles ont une couleur livide, mais ils ont de la cohérence, et toutes les parties peuvent être reconnues et disséquées. On voit sur la figure les trois muscles jambier antérieur , extenseur commun des orteils et extenseur propre du gros orteil , l'artère tibiale antérieure et le nerf tibial antérieur lesquels sont parfaitement distincts comme sur un cadavre ordinaire. Si la malade avait véeu plus long-temps,la momification de la jambe aurait éte complète.

Les figures 2 et 8 représentent les artères du membre inférieur depuis l’arcade fémorale jusqu’à la plante du pied. Les artères fémorale et poplitée et leurs divisions sont en partie ossifiées ; elles restent cylindriques, après la section : leur ossification a lieu circulairement et à de petits intervalles, ce qui leur donne l'aspect de petites trachées-artères.

L’artère fémorale AF (fig. 2), à partir de l’origine de l'artère profonde APR, est remplie d'un caillot adhérent présentant diverses teintes de coloration. Il en était de même de l'artère poplitée AP, fig. 2et 5, de l’artere-tibiale antérieure AT A, fig. 3, et du tronc tibio- -péranier AT P, fig. 3; l'artère tibiale postérienre ATP ,est extrêmement grele, bien plus grele que l'artère péronière AP, fig. 5.

Fr ser par des ci llois sanguins avait lieu non-seulement dans les grosses artères, mais encore dans leurs divisions. | Les veines satellites des artères VF, VP, étaient également remplies par des caillots sanguins.

DEUXIÈME OBSERVATION.— Gangrène spontanée chez une femme de 81 ans.— Obliüération complète des artères tihiale , postérieure et péronière. -— Liberté de la tibiale antérieure. — Caillots récens dans la poplitee.

Femme F abri, 81 ans, était affectée depuis 18 mois d'un one général qui l'avait forcée à suspendre ses travaux Hébitudls qu’elle continuait malgré son grand âge. Intelligence parfaite.

Elle était entrée dans mon service le 6 janvier 1835, pour une pleuro-pneumonie légere qui avait été efficacement combattue par une saignée et deux vésicatoires sur le côté gauche : elle etait doaleténEe à la demi-portion.

Le 7 février, on me montre le pied de cette. malade : le petit orteil était noir, insensible, une couleur violacée s'était déjà manifestée au deuxième orteil. — Il y avait au talon une phlyctène sous laquelle le derme était noir. La malade se plaint de douleurs très vives à la jambe et gs à son côté antérieur, le long des muscles extenseurs.

Il parait QUE depuis quelques jours cette malade : accusait, sous le nom de crampes, des douleurs très fortes à la même région. |

La face était bonne, le teint naturel. Le pouls petit, inégal. L’exploration du cœur n'apprend rien.—[La malade ne conserve de la pneumomie san toux peu fatigante.

Je diagnostique une artérite. La saignée était contre-indiquée par les conditions dans lesquelles se trouvait Ja malade. Application de sangsues Je long du côté externe de la jambe, siège prineïpal de la douleur.

Du reste, les battemens de l'artère fémorale peuvent être sentis dans toute la longueur de la cuisse. Ceux de l'artère poplitée ne sont pas perçus. |

Le 9 février, déjà la gangrène s’est propagée aux quatre derniers orteils.

Le 11, la grangrène avait envahi le côté externe de la jambe, siège de la douleur et de l'application des sangsues.

Le 14, etat local toujours le même; mais à la suite d’atroces douleurs qui arrachaïent des cris à li malade, et qui du reste ont peu varié depuis l'invasion, perte de connaissance, insensibilité complète, râle, pouls filiforme, mort.

Ouverture FA corps. — Artère fémorale libre dans toute sa longueur. Caillots non adhérens à la partie inférieure de cette artère, au moment de son PHSSARE à travers le troisième adducteur.

Caillots non adhérens défie les cinq sixièmes supérieurs de la poplitée, adhérens et denses dans le sixième

inférieur. | |

Tronc tibio-péronier rempli par une concrétion très dense, très adhérente et décolorée. La même concrétion se continue dans toute la longueur de la VOIE postérieure et de la péronière et dans toutes les divisions appréciables de ces vaisseaux.

Du reste, l'oblitération de la tibiale postérieure et de la péronière avait une date un peu ancienne, car indépendamment de sa décoloration, le caïllot était canaliculé dans quelques points.

L’artere tibiale antérieure était par Éfisitesl libre. Les veines poplitée, tibiale postérieure et péronière étaient distendues par du sang coagulé.

Le cœur et les autres parties du système artériel étaient pätflitément sains.

Pourquoi l'artère tibiale antérieure n'a-t-elle pas suppléé les autres artères ?

Réflexions. —Malgré le jour tout nouveau que l'anatomie pathologique à jeté sur l'espèce de gangrène si improprement nommée gangrène sénile, 1l s'en faut bien que ce sujet soit épuisé. Le fait fondamental, c'est que l'oblitération des artères, assez complète pour qu'il y ait interruption du sang artériel dans une partie, a pour résultat la gangrène de cette partie, et c'est pour cette raison qu'il conviendrait de substituer aux dénominations de gangrène seénile et même de gangrène spontanée, celle de gangrène par oblitération des artères. Déjà, dans mon premier ouvrage /1), j'avais considéré l'ossification ou pétrification des petites artères, comme une cause de sangrene sénile.

Il résultait de ces observations ce premier fait, que l’ossification peut envahir les dermères divisions artérielles, et que, tandis que l'ossification des artères principales ne se révélée par aucun symptôme, ne détermine aucun accident, celle des dernières divisions artérielles a pour résultat la gangrène. |

Un second fait, d'une plus grande importance encore, puisqu'il a donné des bases à la

thérapeutique jusque-là si incertaine de la gangrène spontanée, est dû à Dupuytren,

OPTT 1 > " , or ; «° (1) Essur sur l'anatomie pathologique, Paris. 1816, tome nu, page 57.