GANGRÈNE -PAR OBLITÉRATION DES ARTÈRES

avec les parois artérielles attestent leur ancienneté; d'autres fois on trouve dans les STOSSES artères des caillots si récens qu'on ne saurait les considérer comme cause de la maladie et qu'ils doivent s'être formés dans les derniers jours et peut-être dans les derniers momens de la vie du malade. On conçoit d’après cela l'opinion des anciens, qui avaient parfaitement vu la coagulation du sang dans le cas de gangrène sénile, mais qui la regardaient comme effet et nullement comme cause de la gangrène. Haller lui-même, qui à, je crois, le premier remarqué que, dans le cas de gangrène sénile , les amputations pratiquées bien au-dessus des limites de la gangrène,n étaient pas suivies d'écoulement de sang, partageait la même opinion.

On peut donner pour preuve que, dans la gangrène spontanée, le caillot a précédé la sangrène, la douleur vive que fait éprouver l'artère quelque temps avant l'apparition de cette gangrène, la dureté de ce vaisseau qui représente sous le doigt une corde tendue à la manière d'un vaisseau rempli d'une injection solide.

J'invoquerai cette même douleur pour prouver que l'oblitération des vaisseaux est le résultat d'une véritable inflammation. Quant à la douleur atroce qui occupe les parties qui vont être frappées de gangrène, et que souvent aussi les malades rapportent aux parties sangrénées elles-mêmes, douleur que la moindre pression exaspère, elle me parait le résultat, non de linflammation, mais d'une sorte de lutte qui s'établit entre la vie et la mort dans les parties privées de leurs matériaux de nutrition. Je l'ai vue affecter le type intermittent, st bien que l'indication de l'administration du quinquina me parut évidente. Cette douleur, qui précède la gangrène de quelques jours, qui l'accompagne et ne cesse qu'avec la vie ou avec la délimitation de la gangrène, et qui peut être considérée comme la cause de la mort, au moins chez quelques sujets, m'a été expliquée par les douleurs atroces qu'éprouva le chien dans l'artère fémorale duquel j'avais injecté du mercure. Or, lorsque, dans mes expériences, Jinjectais dans l'artère principale un corps irritant qui arrêtait immédiatement la circulation du membre, la douleur était complètement nulle; lorsque, au contraire , l'injecüuon nétait pas de nature à intercepter immédiatement la circulation, Jorsqu il y avait interception partielle, lutte entre la vie et la mort, sije puis nn S ainsi, les douleurs étaient très vives.

On a pensé que la formation du caillot dans la gangrène spontanée était depasse de inflammation, que cette inflammation était consécutive à la formation du caillot qui irritait l'artère par sa présence. On se fonde sur ce que les parois de l'artère, d’abord incolores, se colorent bientôt, puis s'épaississent, perdent leur poli. M. Lesroux, dans une très bonne thèse soutenue en 1627 n° 215, a soutenu cette opinion; argumentateur de cette thèse, je fis observer que la membrane interne des artères est ininjectable, au moins quant au sang, et quon ny a pas encore démontré de vaisseaux sanguins; que jamais elle ne rougit; que ce qu'on appelle rougeur n'est autre chose qu'une coloration par teinture; que cette coloration par teinture ne s'observe que dans le cas où l'artérite étant ancienne, la matière colorante du sang a imprégné les membranes internes, à peu de chose près, comme elle imprègne le tissu cellulaire dans les foyers sanguins. Quant à l'argument déduit des altérations du sang, et de la possibilité de la coagulation spontanée de ce liquide, qui renfermerait en lui le principe de cette coagulation; outre qu'il est purement hypothétique, il tombe devant ce grand fait: que toute inflammation vasculaire est immédiatement suivie de la coagulation du sang contenu dans sa cavité. Toutefois, je ne nie pas que le sang ne puisse être le véhicule de la cause de l'inflammation des artères, je suis même porté à "4 croire, mes expériences tendent à l'établir; mais cette cause ne détermine la coagulation du sang que consécutivement à l'inflammation des parois artérielles. Si l'inflammation de la membrane interne des artères est quelquefois produite par un sang irritant, il arrive plus communément peut-être, que cette inflammation soit consécutive à l'altération de la membrane moyenne.

La mort nest pas une conséquence nécessaire de Îa sangrène par obltération des XXVII® LIVRAISON. )

artères, bien que cette terminaison soit en quelque sorte ka règle: le fait suivant, consigné dans la thèse de M. Rousset 1827, n° 75, en est un exemple. |

Un jeune homme, âgé de 19 ans, grand et fort, convalescent d’une fièvre légère, fut pris d'une douleur extrêmement vive dans la jambe droite qui devint pâle et froide. Le troisième jour, taches violettes au voisinage des malléoles. L'épiderme se détache. Les douleurs deviennent tellement intolérables que le malade ne peut goûter un instant de repos. La plus légère pression exercée. sur le membre augmente les souffrances Le cinquième jour, lepied paraît complètement gangréné. Les douleurs se concentrent dans la jambe. Le dixneuvième jour, l'amputation de la cuisse «est pratiquée par M. Baffos. Elle a eu le succès le plus complet.

Relativement à la marche de la maladie, il est des gangrènes par oblitération qui marchent avec une grande rapidité; il en est d’autres qui marchent avec une excessive lenteur. Il serait important de déterminer si, dans la gangrène spontanée, la cause de la mort est plus ou moins souvent dans la lésion consécutive de quelques viscères, du poumon par exemple. Quelques faïts semblent établir que les malades peuvent succomber à la douleur. J'ai vu plusieurs fois, en consultation, avec mon excellent ami le docteur Vallerand de Lafosse, un ancien boucher dont la gangrène a duré de trois à quatre mois; long-temps elle fut limitée au gros orteil, elle s'étendit ensuite aux autres orteils du même pied. L'état général était d'ailleurs excellent. Le malade s'est éteint comme s’il avait été épuisé par la douleur. L'ouverture du cadavre n’a pu être faite.

L'observation suivante ‘These de M. Legroux 1827) est remarquable sous le rapport de Ja marche de la maladie. |

TROISIÈME OBSERVATION. — 66 ans ; au mois de juillet 1826, quelques accès de fièvre avec sentiment de froid et d’engourdissement au gros orteil gauche , suivi de la gangrène sèche de la première phalange de cet orteil. La plaie ne se cicatrisa pas et resta blafarde. Au mois d'avril 1827, la gangrène fit quelques progrès, précédée de froid et d'engourdissement douloureux. Le 14 juin, la gangrène avait frappé graduellement la moitié du pied. Le malade mourut cachectique.

A l'ouverture, artère iliaque primitive et hypogastrique droite oblitérée par un caillot sanguin très ferme , d’un rouge-brique ; l'artère crurale était libre : les artères poplitée gauche, tibiales antérieure et postérieure , péronière, jusqu'aux dernières divisions appréciables , étaient remplies par un long caillot sanguin plus ferme et moins coloré que le premier. Ce caillot devenait de plus en plus dur à mesure qu'on l'observait plus inférieurement. Il paraissait comme fibro-cartilagineux et confondu avec les parois artérielles.

La doctrine de l'artérite comme cause ordinaire de la gangrène dite sénile a changé entièrement la thérapeutique de cette maladie; ainsi aux toniques employés sous toutes les formes, à l'intérieur et à l'extérieur, Dupuytren a substitué la saignée. Mais bien que plus rationnel, je ne sache pas que ce moyen ait obtenu des résultats avantageux; les bons effets des évacuations sanguines locales dans la phlébite mont porté à les substituer à la saignée générale dans le traitement de l'artérite, mais sans succès. Les douleurs atroces qui accompagnent cette maladie me paraissent nécessiter l'emploi de l'opium que Pott a, le premier, mis en usage dans un cas où il sauva son malade; l’amputation n'est d'aucun secours comme moyen curatif, elle ne convient que comme traitement consécutif pour se débarrasser du membre devenu corps étranger après la délimitation parfaite de la gangrène. Pratiquée dans les premiers temps de la maladie, l'amputation ne s'opposerait pas à l'extension de la gangrène dans toutes les parties qui sont le siège de l'oblitération. La nature s’est quelquefois suffi à ellemème pour la séparation d'un membre gangréné: ainsi, j'ai

vu dans un hôpital de province un homme dont le pied et la jambe momifiés ne tenaient plus que par les os au reste du corps; la séparation entre le vif et le mort s'étant établie, la cicatrice des parties mortes se fit parfaitement, et ce ne fut qu’alors qu'un chirurgien, peu habitué aux opérations, se décida à scier les os, ce qui débarrassa le membre d'un poids incommode, dont la nature aurait fini par se débarrasser elle-même; car la section des os au niveau de la cicatrice n'empéêécha pas la séparation spontanée de la nécrose à une certaine distance de la surface de la plaie.