GANGRÈNE PAR OBLITÉRATION DES ARTÈRKYS

Aïnsi, tandis que la phlébite adhésive des artères grosses et petites n'a d'autre inconvénient qu'une gêne momentanée de la circulation veineuse, un œdème plus ou moins douloureux, l'inflammation artérielle adhésive a pour résultat la mort des parties, lorsqu'elle envahit les artères capillaires; je n'ai pas étudié l’artérite suppurée; mais il est probable qu'elle aurait les mêmes conséquences que la phlébite suppurée : je veux dire que tantôt elle serait sans inconvénient pour l’économie, si le pus circonscrit par des caillots pouvait être résorbé sans se mêler au torrent de la circulation; que tantôt elle aurait pour l'économie les conséquences les plus graves, si le pus se mélait au sang et en infectait toute la masse; il est probable que dans ce cas surviendraient, comme dans les phlébites, tous les accidens rapportés à la résorption purulente.

Un point important de l'étude clinique de la gangrène spontanée est relatif à une erreur de diagnostic auquel elle peut donner lieu dans quelques cas, au moins momentanément ; il arrive en effet quelquefois qu'une paralysie complète du membre, sans changement de couleur à la peau, précède de plusieurs jours les signes physiques de la gangrène. Dans un cas de ce genre, je crus pendant vingt-quatre heures à une paralysie du bras par lésion du cerveau ou de la moelle, parce qu'il y avait paralysie du sentiment et du mouvement sans changement de couleur à la peau et sans douleur notable. Or voici les caractères à l’aide desquels on pourra éviter une semblable erreur.

Un membre paralysé par suspension ou cessation complète de la circulation artérielle diffère essentiellement d'un membre paralysé par lésion des nerfs ou du centre céphalorachidien, en ce que, dans le premier cas, la paralysie du sentiment et du mouvement est aussi complète que possible, tandis qu'il est excessivement rare de voir une paralysie complète par lésion des nerfs. Un autre caractère tout-à-fait pathognomonique, c'est que la paralysie par oblitération artérielle s'accompagne de froid algide et de décoloration de la peau à la manière d'un cadavre, ce qui n'a jamais lieu dans la paralysie nerveuse; en outre, dans la paralysie artérielle, les artères ont cessé de battre dans le membre; la pression exercée le long des troncs artériels est douloureuse et ces troncs artériels résistent, sous le doigt explorateur, à la manière de cordes dures.

Les deux observations suivantes donnent un exemple remarquable des analogies et

des différences qui existent entre la paralysie nerveuse et la paralysie arterielle.

QUATRIÈME OBSERVATION. —Pneumonie. — Gangrène spontanée du membre inférieur droit présentant tous les signes de la paralysie. — Décoloration simple du membre paralysé, qui représente le membre d'un cadavre peu ancien.

Lorsque je repris le service de la Salpêtrière, le 2 mai 1835, après quelques jours d'interruption, je trouvai , salle St.-Antoine n. 3, une femme âgée de 78 ans qui était affectée de gangrène spontanée du membre inférieur droit. Voici les symptômes que je notai : algidité, avec perte complète du sentiment et du mouvement dans tout le membre inférieur du côté droit.

La malade n’accuse aucune douleur : elle éprouve même un sentiment général de bien-être, n’a aucune inquiétude de son état : assoupissement. Le pincement, la piqüre, le chatouillement, ne sont pas perçus : mais une douleur très prononcée est déterminée par une pression exercée sur le trajet de l'artère fémorale. Cette artère ressemble à une corde dure. Ses battemens ne peuvent être sentis que jusqu’à deux pouces de l’arcade fémorale. Plus bas, les battemens artériels ne sont plus perceptibles.

La jambe et le pied sont décolorés, blancs, sans aucune trace de putréfaction. La peau de la cuisse est livide , avec décollement de l’épiderme, qui, lorsqu'on pince la peau, se détache comme sur un cadavre qui commence à se putréfier. Cette lividité n’occupe pas toute la circonférence de la cuisse, mais on voit çà et là des espèces d’{es blanches ou décolorées, sans aucune trace de décomposition, comme sur un cadavre frais. | | |

D'ailleurs , le pouls est misérable. Les extrémités des doigts sont décolorées comme si le sang n'arrivait pas aux capillaires. |

Commémoratifs — Entrée à l’infirmerie le 28 avril, au soir, la malade n’a pu être observée que le 29. Elle offrait alors ious les symptômes de la pneumonie. Une saignée fut pratiquée. Le 30, elle ne put pas se

lever pour se placer sur le bassin et se plaignit de froid et de douleur dans tout le membre inférieur droit. — Le 1% mai, froid, insensibilité complète du pied, de la jambe et de la moitié inférieure dela cuisse. 00 sangsues ont été appliquées sur la ligne de l'artère, 4o le matin et 4o le soir. — Sachets de sable chaud le long du membre.

Le 3 mai, la mortification n'a pas fait de progrès. Toujours même algidité , même décoloration , même RES même immobilité du membre qui présente exactement les caractères du membre d’un anse dans un commencement de putréfaction : les parties de peau dépouiliées d'épiderme par le pincement de la veille étaient dans un état de dessiccation semblable à celle qu’on observe sur un cadavre dont l'épiderme à été enlevé. Les vaisseaux veineux qui rampent dans l’épaisseur de la peau étaient desséchés et visibles à travers la transparence du derme desséché lui-même. Ce n’est pas de la gangrène, il n’y pas odeur ganoréneuse. C’est un membre cadavéreux qui va se décomposer comme le membre d’un cadavre.

La malade véeut dans un état de stupeur jusqu'au 5 mai.

Ouverture du cadavre le 6 mai.— Tout le lobe supérieur du poumon droit était le siège d’une inflammation passée à l’état de suppuration infiltrée. Le pus est exprimé du poumon comme d’une éponge. Cœur sain.

Les muscles de la ice de la cuisse et du pied droit sont sains comme ceux d un cadavre assez frais. Point d’odeur de gangrène. |

Artere fémorale obstruée par un caillot, à un pouce au-dessous de la profonde. Le caillot n'adhère pas par tous les points de sa circonférence, en sorte que la circulation à pu se faire en partie entre le caillot et les parois artérielles. Les arteres collatérales de la cuisse n’ont pas été examinées.

A la jambe, les artères tibiales et péronières étaient considérablement rétrécies par des concrétions ossiformes. Il en était de même des collatérales. Mais il n’y avait de caillots proprement dits ni dans les unes,

ni dans les autres.

Réflexions. — Je ne puis nier l'imperfection des détails de cette autopsie : quelque circonstances mauraient-elles échappé ? Je le crains. Le rétrécissement des artères par des concrétions ossiformes suffit-11 pour expliquer la cadavérisation du membre inférieur ? Cela est possible. Je n'ai point constaté d'oblitération proprement dite, excepté dans une très petite étendue de la fémorale. |

Ce cas-là pourrait donc être rapporté aux cas de gangrène par ossification des petites artères.

Le mode de putréfaction des membres gangrénés présente trois variétés : savoir la moinification ou gangrène sèche des parties molles, là gangrène humide, et la putréfaction cadavérique. Ces trois modes de décomposition doivent tenir exclusivement à la quantité de liquides contenue dans le membre au moment de a mort locale. | CiINQUIÈME OBSERVATION. — Gangrène spontanée de la main droite, simulant une paralysie rhumatismale.

— Gangrène des extrénutés digitales de la main gauche.

Madame Porter, âgée de 67 ans, à la Salpêtrière depuis 4 ans pour des dartres aux jambes, couchée au n° 4 , salle Saint-Alexandre, est entrée à l'infirmerie le 22 Janvier 1836. A la visite du 23, je constatai l'existence d'une pneumonie par l'auscultation qui me fit entendre une crépitation sèche et retentissante du côté droit, et je recueillis les commémoratifs suivans :

Depuis un an , douleurs dans les membres supérieurs qu'elle rapportait à la goutte. Ces douleurs étaient temporaires et se portaient d’un membre supérieur à l’autre, jamais aux membres inférieurs.

Prescription. — Saignée au bras qui fut couenneuse. |

Quatre heures après la saignée, douleur vive depuis le bout des doigts jusqu’au coude du même côté ( côté gauche ); paralysie du sentiment et du mouvement de la main : la malade rapporte cet état à 1: saignée et croit qu'on lui à piqué un nerf.

Le lendemain, 24, je constatai l'existence d’une paralysie du sentiment etdu mouvement limitée à la main gauche. La malade était dans l'impossibilité absolue d'étendre et de fléchir le poignet. Elle accusait des douleurs assez prononcées dans les doigts : Je mis sur ma note : paralysie rhumatismale de la main; et ne pouvant m'expliquer pourquoi la paralysie de la main sans paralysie du coude et du bras, sans paralysie aucune du membre inférieur , sans hémiplégie faciale ; pourquoi une paralysie complète du sentiment et du mouvement avec dbileurs pourquoi ce mélange de paralysie et dé douleur? je pensai que cette paralysie avait son siège non dans le cerveau, mais dans les nerfs de la main: ju la cause était un rhumatisme fixé sur les nerfs cutanés et sur les nerfs musculaires de la main.

Cependant, attendu que le pouls était insensible du côté malade, que bac brachiale était petite , avec

battement filiforme, dure et sensible à la pression, j'ajoutai à ma note que la paralysie purement locale tenait ou à une lésion des nerfs ou à une lésion du système artériel. Du reste, intelligence saine. Forces musculaires assez considérables pour que la malade puisse marcher.

Le 25, gangrène sénile bien constatée par la couleur violacée de la peau depuis le Ent. des doigts jusqu'au ide: : en outre, les battemens de l'artère humérale ne pouvaient plus être sentis. Le trajet de l’artère est douloureux. Les mouvemens du membre sont également douloureux. Le pouls est insensible à droite. Aberration des idées. — La pneumonie s'annonce toujours par la crépitation sèche et retentissante. — (Décoction de quinquina pour boisson. — Potion avec camphre x grains.)

26, même état. — 27, momification du membre; la malade demande à manger : délire tranquille. Le pouls est insensible aux deux artères brachiales. L'auscultation donne une crépitation sèche et retentissante à droite et une voix tubaire à gauche. — La déglutition est tres difficile. (Potion avec muse jv grains, camphre v]]j grains.)

28, gangrèene des dernières phalanges de la main gauche. On me HEURE que la malade avait été re ph pendant toute la nuit et qu’elle avait poussé des cris Jusqu'à cinq heures du matin. Depuis ce moment elle est sans connaissance. Flaccidité des membres; insensibilité générale. Respiration fréquente, sans räle. Mort dans la journée.

Ouverture du cadavre. — Double pneumonie. — Bronchite chronique. Emphysème du bord antérieur du poumon caractérisé par de vastes cellules séparées seulement par des brides.

Les artères et les veines des membres supérieurs ontété injectées. Cette injection ne me paraît pas d’ailleurs d'une grande utilité dans ce genre de maladie, car elle décolle les caillots sanguins.

Cœur.— Dans le ventricule gauche, au voisinage de son sommet , kyste fibrineux du volume d’une petite noix, contenant du pus sanieux, à son centre. De la surface du kyste, partaient des prolongemens fibrineux très denses qui s’engageaient dans le tissu aréolaire du cœur, d’où on ne pouvait le retirer sans déchirure. Le tissu propre du cœur m'a paru intact.

Artère du membre supérieur gauche ( Côté du membre gangréné).—Un caillot sanguin occupait l’artère sous-clavière gauche, près de son origine. Ce caillot se prolongeait dans l’axillaire, dans l’humérale et dans les principales branches collatérales. J'ai suivi ce caillot dans la scapulaire supérieure et cervicale transverse. La portion de caillot qui répondait à l'artère sous-clavière, contenait à son centre un pus analogue au pus trouvé dans le caillot du cœur. — Le caillot de l'artère axillaire était tubulé, et dans la cavité du tube étaient des caillots sanguins sans cohérence et par const d’une date bien plus récente que le tube lui-même.

L’artère radiale était pleine de la matière à injection jusqu'au moment où elle se contourne sur le côté externe de la main. L’artère cubitale était également injectée jusqu à l’arcade palmaire qui était pleine de caillots dans une petite étendue. La portion du système artériel qui répondait à à la main était vide et desséchée.

Du reste, la main était dans un état de dessiccation semblable à celui qui résulterait de la. chaleur d’un four sur la main d’un cadavre. Les muscles, les nerfs étaient desséchés, sans présenter la moindre trace de gangrène.

Les veines avaient recu l'injection dans toute leur longueur; cette injection était mêlée à du pe liquide.

Du côté droit, où il y avait gangrene des extrémités des doigts, les caillots commençaient à la bifurcation de l'artère humérale. Un caiïllot avait arrêté la matière à injection du côté de l'artère radiale. L’artère cubitale contenait un petit caillot de sang ; les deux artères étaient d’ailleurs libres dans presque toute leur longueur.

Réflexions. — Ce cas présente un.exemple de gangrène survenue chez une femme affectée de pneumonie. Je possède plusieurs exemples semblables sans établir d'autre rapprochement entre l'artérite et la pneumonie que celui d'une simple coïncidence. J’ai vu chez une jeune femme une yangrène spontanée de la totalité du membre inférieur survenir dans le: cours d'une phthisie pulmonaire. |

Ce qu'il y a de bien remarquable, c'est que la gangrène soit survenue quelques heures après une saignéé; sans doute la saignée n'a été pour rien dans le développement de cette maladie; mais au moins doit-on conclure que la saignée n'est pas un moyen préservatif. Je dois ajouter que la saignée n'est pas un moyen curatif; je ne l'ai jamais vu réussir : en outre elle est le plus souvent contre-indiquée par la petitesse extrême du pouls et laffaissement extrême du malade.

Un des points les plus intéressans de cette observation, c’est le mode d'invasion de la

gangrène , qui a simulé cette paralysie rhumatismale douloureuse qui débute par la plante des pieds ou la paume des mains, et qui est désignée sous le nom d'acrodynie. Qu'on ne croie pas qu'il soit toujours facil de distinguer la paralysie par suspension de circulation artérielle , de la paralysie par suspension d'actod’ nerveuse : dans un Cas, qui m'a été dihtitintqué par M. le docteur Montault, un homme, âgé de 64 ans, fut recu dans les salles de chirurgie d’un hôpital pour des douleurs Lors vives avec sensation de froid à l'extrémité digitale du pied droit : on fit appliquer des cataplasmes, sinapisés sur le pied malade ; on chercha à y réveiller la sensibilité par l'introduction d'aiguilles à acupuncture. L sidi de ces moyens n'ayant eu aucun succès, le malade fut transféré dans une salle de médecine, à raison d’une phthisie pulmonaire qui était parvenue au troisième degré; et là, on ne reconnut le véritable caractère de la maladie du pied que quelques jours apres, lorsqu'à l'insensibilité et au refroidissement se joignit la couleur noirâtre des parties : on évitera toujours l'erreur si on se rappelle que la paralysie artérielle s'accompagne constamment de douleurs très vives et d’algidité; joignez à cela la douleur et souvent la dureté le long du trajet du vaisseau principal du membre.

Le mot de gangrène ne sapplique pas parfaitement à cette mort qui ne saccompagne d'aucun phénomène de décomposition putride, d'aucun changement de couleur. Celui de cadavérisation me paraît plus convenable. Jai admiré dans ce cas la rapidité extrême de la dessiccation des parties frappées de mort. On concoit que, d'une part, les arteres nc portant plus de sang dans les membres, et, d’une autre part, les veines, les vaisseaux lymphatiques conservant encore quelque temps leur état d'intégrité, nm doivent pomper en quelque sorte tous les liquides contenus dans la partie morte et la dessécher avec une extrême rapidité. On conçoit combien l'état des veines doit influer sur le mode de décomposition, que si la circulation veineuse et lymphatique est empêchée, si le sang et la sérosité sont en grande quantité , il y aura une décomposition putride très active; que si, au contraire , la circulation veineuse et lymphatique n'est pas troublée ,1l y aura momification.

L'artérite, chez cette malade, occupait principalement les artères sous-clavière et axillaire. Les artères de l'avant-bras étaient libres, et une injection ordinaire les à pénétrées.

y a éncore quelque chose d'obscur dans la oangrène, suite de maladie des artères, ce

qui-tient à limperfecuon de l'anatomie or pren du système artériel dans ce genre de maladie : à priori, on peut dire que toutes les causes qui empêchent l'abord du sang artériel dans une partie sont cause de gangrène : ainsi la faiblesse de contraction du cœur, coïincidant avec un obstacle léger à la circulation artérielle, peut amener la gangrène , tandis qu'un cœur vigoureux peut triompher d'obstacles considérables dans le système artériel. On conçoit encore combien la rapidité ou la lenteur de l'obturation des artères doit apporter de différence dans les résultats. J'ai eu occasion de voir bien des eMples de gangrène spontanée; j'en ai lu un bien plus orand nombre, eh bien! Je n'ai pas rencontré deux cas dans lesquels le siège. et l'étendue de l'abbé présentassent une parie identité : voici d'ailleurs la conséquence qu'on peut déduire de tous les faits qui sont à ma connaissance dans la gangrène artérielle. L’oblitération peut occuper les divisions de troisième el quatrième ordre, les troncs étant libres ou a-peu-près : l'oblitération peut occuper les troncs ou l'artère principale des membres dans une étendue plus ou moins considérable, les divisions étant libres. — L'oblitération peut se rencontrer à-la-fois dans les troncs et a les divisions. — L'ossification ou pétrification qui na aucune conséquence facheuse quant à la circulation dans les grosses et dans les moyennes artères, peut devenir une cause directe d'obturation dans les petites: elle peut également Pen une cause indirecte dans les unes et dans les autres en produisant l'inflammation de la membrane interne et par conséquent la co oagulation du sang.

Anévrysmes.

(PLANGHES 1, 11 et 1H, XXVIIL° LIVRAISON.) (1)

La pièce représentée planches 1,2,3, a été rencontrée sur le corps d’un individu, âgé de 60 ans environ, destiné aux manœuvres d'opérations chirurgicales.

La planche 1 et 2 représente le cœur et l'aorte vus à l'extérieur,

Le cœur a un volume ordinaire (planche r et 2). Leventricule gauche ne présente aucun signe d’hypertrophie, preuve bien évidente que si, dans un certain nombre de cas, l’altération des artères est sous la dépendance de l’hypertrophie du ventricule gauche , dans d’autres cas cette altération en est. toutà-fait indépohdanig |

L’aorte, à partir de son origine (fig. 1 et 2) jusqu’ au dessous des artères rénales , est been dilatée ; elle présente en outre des bosselures que nous verrons répondre à des anévrysmes latéraux de cette artère. | |

Les sinus aortiques sont très dilatés, mais principalement le sinus aortique antérieur SA, qui, vu à l'extérieur, se: présentait sous l'aspect d’une poche anévrysmale , et refoulait au dedans d’elle-même: la portion correspondante de l'artère pulmonaire, Cette artère pulmonaire AP a été renversée en bas sur la figure. Les deux artères coronaires, droite ACD, et gauche ACG, naissaient de la partie la plus élevé de ces sinus. | |

La longueur du tronc brachio-céphalique, le rapprochement à leur origine des trois troncs artériels qui constituent l'aorte ascendante doivent être notés. | sis

Les bosselures ou tumeurs de l'aorte numérotées 1,1',1”, * sembleraient constituer trois tumeurs distinctes, mais nous verrons bientôt qu'elles appartiennent à ii même tumeur anévrysmale dont elles forment trois renflemens. La bosselure sur laquelle est inscrite le n° 2 He à une seconde tumeur anévrysmale, le chiffre 3 appartient à une 3° tumeur anévrysmale située à l’origine de l'artère rénale droite ARD.

Le tronc cœliaque TC est remarquable par sa longueur inaccoutumée. |

L'artère mésentérique supérieure AMS est le siège d’une dilatation anévrysmale conoïde de laquelle partent, d’une part ,les artères coliques ; d’une autre part , les artères de l'intestin grele.

La planche 3 (fig. 1) représente l'artère aorte vue à l'intérieur : elle a été divisée par son côté postérieur; on y voit que ce vaisseau est parsemé dans toute sa longueur de plaques circulaires crétacées, jaunätres, dont la surface interne est tantôt libre, et tantôt recouverte par une pellicule mince.

On voit la profondeur des sinus aortiques desquels naissent les artères cardiaques, l'ampleur des valvules sygmoïides VS, VS, VS, qui sont incrustées par plaques de phosphate calcaire et un peu éraillées. Ces sinus ne sont point des anévrysmes, car, à leur niveau, les tuniques artérielles sont dans l’état le plus parfait d'intégrité, et le sang n’est nullement coagulé ; la continuité des valvules sygmoïdes avec les valvules mitrales VM, VM, a été indiquée sur la figure, continuité très importante sous le rapport des maladies des deux ordres des valvules et qui établit une solidarité de lésions entre les unes et les autres ; tandis que, dans les cavités droites du cœur, les valvules sygmoïdes de l'artère pulmonaire sont tout-à-fait indépendantes de la valvule tricuspide. On voit, en outre, le rapprochement des trois orifices : du tronc brachio-céphalique OTBC ; de l'artère carotide primitive gauche OAC et de l'artère sous-clavière OASC, lesquels orifices nesont séparés les uns des autres que par une bride. |

La section de l'artère a été de manière à diviser dans toute leur longueur les tumeurs ou bosselures marquées 1,1’ et 1” sur les planches 1 et à (2), or, lorsqu'on examine la surface interne

(x) Je dois la pièce qui fait le sujet de ces planches à l'obligeance de M. Lenoir, prosecteur de la Faculté et chirurgien du bureau central.

(1) Par erreur typographique, sur la planche 3 ,le chiffre 1° correspond au chiffre 1” de la salt rre , et le chiffre 2 correspuod au chiffre 1’.

XXVIII LIVRAISON. k

de l'artère au niveau de ces bosselures, on voit que le calibre du vaisseau nest ni augmenté, ni diminué, ce qui tient à ce que les dilatations ou ampoules correspondantes sont remplies de caillots. Ces caillets que constituent des couches stratifiées d'inégale consistance ne débordent nullement la surface interne de l'artère; une couche. d'apparence organisée , parcourue de rides parallèles disposées perpendiculairement à l'axe du vaisseau, égalise en quelque sorte la surface interne de ce vaisseau dans ‘toute la partie correspondante à la dilatation; et comme la circonférence du caillot se continuait sans ligne de démarcation bien évidente avec la surface interne de l'aorte,on aurait pu croire au premier abord que l'artère n’était pas malade. Je n'ai jamais été plus frappé que dans ce cas de l'exactitude avec laquelle sont remplies les brèches vasculaires: on dirait d’un ouvrier habile qui aurait artistement mastiqué les excavations du vaisseau. C’est à peine si j'ai pu reconnaître par la surface interne de l'artère, les points <orrespondans aux tumeurs ou bosselures observées sur la surface externe; les caillots numérotés » et 3 répondent aux bosselures correspondantes de la surface externe du vaisseau ; le n° 5 répond à un caillot ‘situé à côté de l’orifice de l'artère mésentérique inférieure : la dilatation correspondante est s1 peu prononcée extérieurement que je ne l'ai pas mentionnée dans les planches r et 2. tel

L'incision de l'artère mésentérique supérieure AMS , a montré la perméabilité de cette artère :jus- ‘qu'au renflement terminal , lequel est rempli de couches stratifiées, au milieu desquelles le sang cherchait à ‘se frayer une route. Ces caillots stratifiés se prolongeaient encore le long du vaisseau , dans toute la portion de ce vaisseau qui était le siège d’une dilatation morbide.

La plupart des vaisseaux qui naissaient de l'artère mésentérique supérieure étaient oblitérés à leur origine par des caillots , et cependant leur calibre était maintenu, preuve bien évidente du rétablissement de la circulation par des voies collatérales. fé: | >

La fig. 2 présente un cas d’anévrysme sphéroïdal de l'artère vertébrale droite AAV , au niveau des pyramides antérieures. k | |

La fig. 3 montre ouverte la petite poche anévrysmale que tapissent des caillots stratifiés, et au centre des -caillots mamelonnés. On reconnaît que ces caillots sont creusés par le sang en circulation , qui auront fini par se faire-jour au centre de la tumeur. | Le 2”

La fig. À représente la face antérieure du bulbe rachidien, qui était notablement déprimé au niveau de la tumeur : les pyramides antérieures, sur lesquelles avait principalement porté la compression, offraient une coloration Jaune-serin. et jaune-brun, trace évidente d’un épanchement sanguin correspondant.

Réflexions. -- Ce cas offre un exemple de diathèse anévrysmale de l'aorte et de quelquesunes de ses divisions : les autres artères n'ayant pas été examinées, il m'est impossible de dire si tout l'arbre artériel avait participé à cette disposition. |

Tel est le peu de développement du cœur chez ce sujet, qu'on ne saurait considérer l'altération des artères comme le résultat d'une hypertrophie du ventricule gauche.

Les plaques ossiformes qui occupent toute la longueur de l'aorte n'ont pu concourir que d'une manière très indirecte à la formation des anévrysmes de cette artère, car tous les jourson rencontredes altérations bien plus considérables sans la moindre dilatation; je crois même être fondé à conclure des observations que j'ai faites à cet égard que si les plaques crétacées exercent quelque influence sur la production des anévrysmes, c'est en détruisant en quelque sorte l'équilibre de la résistance des parois artérielles, et par conséquent en déterminant une inégalité de résistance favorable à la dilatation de tel ou tel point de la circonférence du vaisseau. Sous ee rapport, je ne puis querenchérir sur ce que j'avais dit sur ce sujet dans mon premier ouvrage (Essai sur l'an. pathol. tom. 2, pag. 44). « Dans ces derniers temps, « comme on a observé les altérations stéatomateuses, ossiformes, au voisinage des anévrysmes « et dans l'épaisseur même des parois anévrysmales, on a pensé que les anévrysmes tenaient « le plus souvent à cette altération. Cela est possible, très probable même , mais cela n’est pas « certain; je dirai bientôt que Jai vu les membranes interne et moyenne détruites dans un « petit espace , et la membrane cellulaire toute seule former les parois artérielles sans offrir « La moindre dilatation. » |

Il y à donc autre chose que l'altération crétacée des artères dans la formation des anévrysmes: l'ulcération des artères elle-même n'est pas une cause constante d'anévrysme , bien qu'elle affaiblisse considérablement la portion d'artère qui en est le

ANÉVRYSMES. 3

siège; on ne comprend pas pourquoi des anévrysmes ne surviennent pas au milieu d'un dé- Jabrement du système artériel aussi considérable que celui qu'on rencontre quelquefois.

Je dois signaler comme le sièce le plus habituel des altérations des artères chez les vieillards, non-seulement la crosse de l'aorte, mais encore la portion abdominale de l'aorte et les artères iliaques primitives; c'est dans cette dernière région que Jai rencontré généralement les altérations les plus considérables, c'est là qu'on peut les étudier sous toutes leurs formes et à tous leurs degrés; c'est là qu'on peut bien saisir les rapports qui existent entre la sécrétion de matière plâtreuse ou pultacée et les ossifications ou concrétions calcaires.

On voit que la matière pultacée des artères offre beaucoup de variétés, 1° sous le rapport de la consistance qui varie depuis celle du pus jusqu'à celle du plâtre à demi desséché ; 2° sous le rapport de la quantité, cette matière est tantôt infiltrée, tantôt ramassée en LS 3° sous celui de la coloration: il est une variété qui présente l'aspect micacé de la cholestérine. Cette sécrétion coexiste presque toujours avec des plaques calcaires ; lorsque la matière pultacée ‘est cernée, par des concrétions calcaires, ou ramassée en foyer, elle cherche à se faire jour audedans du vaisseau et soulève la membrane interne, qui est tantôt mince, pelliculaire, tantôt épaissie et comme plaquée de cartilage. Cette membrane interne est lacérée dans un ou plusieurs points, et forme des ulcères à bords déchiquetés qui reposent sur des débris encore reconnaissables de la membrane moyenne.

Je considère comme cicatrices de ces ulcères, des Plagne couleur ardoise foncée qui se voient quelquefois aussi bien à la surface externe qu'à la surface interne du vaisseau et occupent toute son épaisseur; un autre mode de cicatrisation consiste dans un amincissement considérable de l'artère qui présente une sorte de bosselure à ce niveau. J'ai rencontré dernièrement dans les artères iliaques primitives d'une femme de 80 ans ce dernier mode de cicatrisation. La cicatrisation était complète sur l’une de ces artères, incomplète sur l’autre : la membrane interne paraissait détruite ; la membrane moyenne était en débris crétacés fort minces; on voyait une convexité ou bosselure en dehors , une concavité en dedans ; Les limites de la lésion étaient parfaitement tranchées. Cette äilétation avec amincissement n était pasi1 un anévrysme; car le sang n'était pas coagulé : à son niveau.

Je le répète, l'influence des breton plâtreuses, crétacées des artères sur la production des anévrysmes a besoin “d'être encore étudiée; car encore bien quon ne puisse révoquer en doute cette influence , il est difficile de dire pourquoi dans tel cas, portées à leur summum de développement, ces FC ne sont accompagnées d'aucune dilatation, tandis que, dans tel autre cas, elles produisent un anévrysme.

Dans lés anévrysmes ltéranx ou bosselures représentés planches 1, 2 et 3,xxvrr' livraison, les parois de la poche anévrysmale étaient manifestement constituées par les trois tuniques artérielles ; la dissection la moins attentive ne pouvait sur ce point laisser le plus léger équivoque; mais de ces trois tuniques, l'interne et la moyenne était très altérées, la moyenne surtout qui avait perdu toute son extensibilité, toute son élasticité et dont les fibres étaient dissociées. | | ::

Je pense que le moment est venu de modifier la théorie de Scarpa sur l'anévrysme, théorie généralement adoptée de nos jours; savoir : que la dilatation de toutes les tuniques ar- térielles ou anévrysme vrai des auteurs ne constitue pas un anévrysme, quelle n’en est pas même le premier degré ; que l'anévrysme est le résultat constant de la destruction ou de la rupture des tuniques interne et moyenne des artères, et que le sac anévrysmal est formé par la tunique celluleuse, à laquelle viennent.successivement s'ajouter et le ussu cellulaire extérieur au vaisseau et les parties ambiantes.

À cette doctrine, que toute tuméur anévrysmale est exclusivément formée par la tunique externe ou celluleuse , les tuniques ‘interne et moyenne ayant été préalablement détruites ou acérées, je crois qu'on doit substituer celle-ci, en général toute tumeur anévrysmale est primitivement formée par les trois tuniques artériellés , dont l’interne et la moyenne sont plus ou

A | MALADIES DES ARTEÈRES.

moins altérées dans leur structure. Les tuniques interne et moyenne ne manquent qu'à une PETIORE plus avancee de la maladie, et souvent alors il en résulte des poches secondaires. [nya d exception peut-être que pour les tumeurs anévrysmales formées du dehors au dedans.

Le premier fait de ce genre qui à ébranlé ma confiance en l'opinion de Scarpa, opinion Bande d'ailleurs avec mobi de talent par Hodgson, c'est la dissection très attentive d'un anévrysme de la crosse de l'aorte, faite par MM. Denonvilliers et Nélaton, qui.en coïmuniquérent les résultats à la Société anatomique. (rh

La tumeur avait perforé le sternum à gauche entre les extrémités internes des quatrième el et cinquième cartilages costaux. Elle présentait donc une tumeur superficielle, qui soulevait le grand pectofral g ah OH, et une tumeur profonde située dans le médiastin et dont la pre=. mière n’était qu'une appendice. La tumeur superficielle ou plutôt la partie superficielle du sac avait pour parois une membrane celluleuse mince ; la parte profonde du sac offrait au

contraire l'aspect que présente souvent l'aorte dilatée et malade: savoir des plaques blanches et jaunâtres formées les unes par des concrétions osseuses, les autres par de la matière crétacée, recouverte par une membrane transparente quis enlève par belles. Au-dessous de ce premier plan, existe une membrane plus ferme, résistante et de couleur orise. Enfin, en dehors de celle-ci, on trouve une lame de tissu delire épaussi et induré. Dans plusieurs coupes des parois 7. sac, on retrouve ces trois couches distinctes.

Cette tumeur communiquant avec l'aorte par une espèce de collet, il fut facile de constater que ce collet était constitué par l'adossement des parois de l'aorte et de celles du sac anévrysmal intimement unies par des adhérences celluleuses et qu'il y avait continuité apparente des membranes de l'aorte avec celles du sac. Enfin, les fibres de la tunique moyenne de l'aorte avaient exactement la méme direction que celles de la membrane qui lui correspond dans le sv névrysmal. *. Bis

Les résultats de cette M ayant soulevé une FR oo assez vive au sein de la Société, je désignai une commission chargée de procéder à un examen ultérieur de la pièce mahélniitue voici en quels termes M. Bérard jeune, rapporteur, fit connaitre les résultats des observations de la commission. | |

« Si, en isolant la tunique externe delaorte, on passe jusque sur le sac, on enlève une & épi né celluleuse continue de l'artère au sac et l'éperon ( c'est-à-dire le collet) se trouve « déplié.

« La face externe de la tunique moyenne de l'aorte ayant été mise à nu par l'enlèvement « de la membrane celluleuse, on constate qu'il y a continuité entre elle et la deuxième mem- « brane du sac ; mais l'aspect de ces deux membranes n'est pas parfaitement identique. La « membrane de l'artère est épaisse; médiocrement dense et jaune; la membrane du sac est « plus mince, condensée, généralement d'un gris blanchàtre et ce changement de Couleur « est brûsque dans la circonférence de l’éperon, excepté dans une partie que nous ferons « connaitre plus bas.. Il faut observer que, d’une part, la membrane du sac présente des « plaques jaunes, tandis que, d’une autre part, celle de l'artère est, dans plusieurs endroits, « décolorée et amincie notamment dans une étendue de huit à neuf lignes aux environs « de l'éperon, en sorte que, dans ce point, la membrane moyenne de l'artère sé continue « sensiblement avec la membrane moyenne du sac.

& Enfin , étudiée par sa face interne, cette même membrane moyenne du sac se conti- « nuë avec celle de l'aorte. on enlève Poe des lambeaux qui passent de l’une à l’autre, « et l'examen le plus tentbi à la loupe ne peut faire distinguer la partie qui appartient au « sac de celle qui dépend de l'artère. |

« En résumé, 1l est hors de doute pour la commission que le sac anévrysmal est constitué par « trois membranes continues avec les trois tuniques de l'aorte, et dont la moyenne seule « offre quelques différences d'organisation sur le sac et sur l'artère.

(1) Voyez 5° UE, nouvelle série, rédigé par M. Ohassaignac, secrétaire. Année 1834, rage 133. #

Jar

ANEVRYSMES. 5

« Faut-l donc envisager cette tumeur anévrysmale comme le résultat de la dilatation « des trois membranes artérielles ? C’est une question que la commission n’a pas abordée. »

Dans une note annexée à ce rapport, M. Denonvilliers établit que cet anévrysme, bien que présentant la forme propre aux anévrysmes par rupture, a cependant été formé par la dilatation des tuniques artérielles : mais retenu par un sentiment de modestie toujours honorable, surtout dans un jeune médecin, il cherche à excuser son opinion sur ce fait particulier, en disant que la pièce qui l’occupe diffère en plusieurs points essentiels des cas qui ont été décrits et représentés par Scarpa; et cette différence est surtout l'aspect lisse de la circonférence de l'éperon qu'on voit au contraire plus ou moins frangé et irrégulier dans toutes les planches de cet habile anatomiste.

Ce fait, sur l'authenticité duquel je ne pouvais avoir aucun doute, ayant été à même de vérifier l'exactitude des dissections faites par MM. Denonvilliers, Nélaton, Aug. Bérard et par d'autres membres de la Société, me fit faire de sérieuses réflexions ; et comme j'ai pour principe qu'il n'y a pas d'exceptions dans l'économie vivante , que les prétendues exceptions sont ou des observations erronées, ou l'expression de lois positives encore ignorées, je m'attachai à analyser avec plus de soin que je ne l'avais fait jusqu'alors les anévrysmes que j'aurais occasion d'observer; je méditai toutes mes notes sur ce sujet avec l’idée préconçue que les tumeurs anévrysmales, que j'avais crues jusqu'alors formées par la rupture des tuniques interne et moyenne, pourraient bien n'être autre chose que des tumeurs avec dilatation, et je ne tardai pas à arriver à ce résultat que, à l'exception des petits anévrysmes formés dudehors au dedans, ainsi que les appelle Corvisart, toutes les tumeurs anévrysmales à collet ou sans collet étaient formées primitivement par la dilatation des trois tuniques artérielles ; mais que tel ou tel point de la poche pouvant céder plus tôt ou plus tard, 1l en résultait qu'une partie plus ou moins considérable de la poche anévrysmale ne tardait pas en général à être complètement dépourvue des tuniques moyenne et interne, ce qui se voyait quelquefois dans la première période de la maladie ; mais ce qui arrivait presque nécessairement dans les dernières périodes, soit qu'il y eût sdEbE secondaire surajoutée à la poche principale, soit quil n'yeût pas de poche secondaire: c'est dans les points où les tuniques interne et moyenne ont été usées que la poche se rompt : tant qu'il reste un débris de ces tuniques, la perforation n'a pas lieu. Voici d'ailleurs les détails de la dissection d'un certain nombre de ces tumeurs anévrysmales.

Les anévrysmes de l'aorte, comme d'ailleurs les anévrysmes de toutes les artères, se présentent, A. sous l'aspect d’ampoules occupant une partie plus ou moins considérable de la circonférence du vaisseau , la moitié, les deux tiers, la totalité de cette circonférence; B. de poches à collet, surajoutées à l'artère dans laquelle elles s'ouvrent par un orifice plus ou moins étroit;

Nous considérerons comme une variété les ampoules anévrysmales surmontées par des sacs à collets. | RASE S

A. 1° Anévrysmes périphériques.__Les anévrysmes en ampoule ovoide ou sphéroïde qui occupent toute la périphérie du vaisseau sont bien évidemment formés aux dépens des trois tuniques: c'est d'ailleurs un point d'anatomie pathologique généralement reconnu. Ces anévrysmes periphériques commencent d'ordinaire immédiatement au-dessus des valvules sygmoides de l'aorte et cessent immédiatement au-dessous de l'artère sous-clavière gauche; et par conséquent, les trois troncs qui constituent l'aorte ascendante naissent de l'ampoule et même quelquefois de la parte la plus ample de cette ampoule. J'ai vu, dans un cas de cette espèce, l'origine du tronc brachio- -Céphalique précédée par une sorte ie prolongement conoïde dont la bé répondait à l'origine du vaisseau et dont lesommet tronqué répondait au tronc brachiocéphalique lui-même. Gi sorte de valvule semi-lunaire, espèce de collet rudimentaire, se voyait à l'orifice du vaisseau.

Dans un cas présenté à la Société anatomique par le jeune Thouret , l'anévrysme ampullaire périphérique de l'aorte était accompagné d'une hypertrophie du ééur qui avait été

reconnue oe la vie; mais l'anévrvsme lui-même n'avait pas été soupçonné; il était formé XXVIIH LIVRAISON. =

6 MALADIES DES ARTERES.

de la manière suivante : immédiatement au-dessus. de son origine, l'aorte se dilatait en une

vaste ampoule ovoide qui pouvait aisément admettre le poing dans sa cavité. Cette vaste ampoule sans caillots sanguin qui occupait toute la crosse de l'aorte était constituée par les trois tuniques artérielles qu'on pouvait séparer les unes des autres, mais non sans de grandes difficultés à raison des adhérences qu'elles avaient contractées entre ré et des transformations qu'elles avaient subies : ainsi, la membrane interne était comme plissée, ridée, mamelonnée, d'apparence cartilagineuse ; 4 membrane moyenne avait perdu son extensibilité et son élaiss, cité pour revêtir une grande densité, une grande résistance , un aspect fibreux, aréolaire.

Une circonstance remarquable de ce fait, c’est que l'artère pulmonaire adhérait fortement à l'ampoule aortique et que ses parois avaient déjà subi un commencement de transformation , ce qui explique la possibilité de la perforation de l'anévrysme aortique dans l'artére sie |

Une autre circonstance non moins remarquable, c'est qu'un point de l'ampoule avait cédé ; que dans ce point les parois du sac anévrysmal étaient amincies, et la distinction des trois tuniques moins évidente ; c'est là le principe de ces Fr secondaires surajoutées à T ampoule que l'on rencontre si souvent. |

2° Anévrysmes semi-périphériques. — Il est des anévrysmes ampullaires de l'aorte dans lesquels la dilatation occupe la moitié seulement de la circonférence de l'aorte (anévrysmes semi-périphériques); j'ai sous les yeux en ce moment un anévrÿsme de ce genre, qui occupe la moitié convexe de la crosse de l'aorte et qui se prolonge sur l'aorte thoracique jusqu'au niveau de la sixième vertèbre dorsale. Deux vertèbres ont été profondément corrodées. Le malade est mort d'hémorrhagie par rupture de la poche. L'aorte représente assez bien la forme d'un estomac dont le grand cul-de-sac répondrait au-dessous de l'origine des trois troncs qui constituent l'aorte ascendante ; la petite courbure à la concavité et la grande courbure à laconvexité de l'aorte ; la circulation du sang était parfaitement libre du côté de la concavité du vaisseau : la partie renflée de l'anévrysme était remplie par un caillot très cohérent et lamelleux, qui manquait dans la partie rétrécie du demi-ovoide, formé par l'anévrysme. Les orifices rt trois troncs de la crosse aortique étaient parfaitement libres. En disséquant l'anévryÿsme de la surface externe vers la surface interne, Jai vu sous la tunique celluleuse la membrane moyenne altérée, dense, fibreuse, réticulée, inextensible, inélastique, usée, corrodée par places, et même perforée comme par un emporte-pièce dans les points les plus profondément altérés. |

La membrane interne était plissée, ridée, épaissie et comme plaquée de cartilage. Dans cecas d'anévrysme hémipériphérique . on ne saurait révoquer en doute la présence des trois membranes.

3° Anévrysmes en bosselures.—Lorsque l'anévrysme ampullaire occupe une partie moins considérable de la circonférence de l'artère, il prend la forme des bosselures représentées pl. 1 2, 3, et alors l'anévrysme est formé par " trois tuniques, ainsi que j ai pu le constater de une FAR es attentive.

B. 1° Les anévrysmes à bosselure conduisent aux anévrysmes circonscrits ou sacs à collet, dontils sont souvent le premier degré.

Si les parois de l'artère (je prends toujours l'aorte pour exemple }ne présentent que dans un point circonscrit les conditions propres à la formation des anévrysmes , ce point cède dans sés trois tuniques à-la-fois ; la membrane moyenne samincit en raison de la distension qu'elle a subie; car elle ne shypertrophie pas; mais elle s'affablit en s'éparpillant sur une grande surface : voici, du reste, de quelle manière se forme le rétrécissement annulaire qui constitue le collet du sac: au pourtour du point affaibli, la membrane moyenne se tasse en quelque sorte, parce qu'elle a été refoulée, tandis que la poche anévrysmale, s'appliquant contre l'artère , au pourtour de l'orifice de communication ,concourt à augmenter l'épaisseur de la bride annulaire que présente cet orifice.

ANÉVRYSMES. 7

Le mécanisme de la formation des collets dans les anévrysmes ampullaires périphériques de l'aorte est d’ailleurs absolument le même que celui que je viens d'indiquer pour lesanévrysmes circonscrits ou sacs à collet. Dansles anévrysmes ovoides, la poche allant progressivement en se rétrécissant, du centre vers les extrémités, il n’y a pas de collet; dans les anévrÿsmes sphéroïdes, il y a un collet à chacun des orifices de communication avec l'aorte; enfin, dans certains anévrysmes , qui sont ovoides par une de leurs extrémités, pospidals par l'autre, il n'y a de collet que du côté de l'extrémité sphéroïdale.

C'est encore de ia même manière que se forment les collets des sacs secondaires, c’est-àdire des sacs surajoutés à un premier sac qui communique-directement avec le tronc artériel.

Je viens de faire la dissection d'un anévrysme de l'aorte , qui me paraît résumer la plupart des caractères des tumeurs anévrysmales. Cet anévrysme proéminait à l'extérieur le long du bord gauche du sternum, dans un espace compris entre le cartilage de la tele et celui de la quatrième côte.

1° Cet anévrysme (1) présentait deux poches ou sacs, l’un primitif, l'autre secondaire. Le sac primitif occupait la partie ascendante de la crosse de l'aorte : sa limite, du côté du cœur, élait à un pouce au-dessus des valvules sygmoiïdes; le tronc brachio-céphalique établissait sa limite opposée. Ce sac n'offrait de collet qu'à son extrémité la plus éloignée du cœur; du côté du cœur, il commençait d'une manière graduelle, insensible.

Le sac secondaire naissait, par un collet ou bride circulaire extrêmement ce ce de la partie antérieure du sac phirnilit,

Le collet du sac primitif, c'est-à-dire ones de communication du sac primitif avec la cavité de l'aorte était formé par une bride ou anneau fibreux, espèce de diaphragme parfaitement circulaire, à surface lisse. Cette bride ou anneau fibreux résultait: 1° du tassement des fibres de la tunique moyenne, recouverte d’une lame appartenant à la tunique interne, 2° de l'adossement du sac et de l'artère. Il s'efface et est réduit à l'épaisseur des parois de l'artère, lorsqu'on sépare la poche anévrysmale de l'aorte sur laquelle elleest appliquée. Le collet du sac secondaire ressemble exactement au collet du sac primitif: il est circulaire, parfaitement lisse, et constitué par un anneau ou diaphragme fibro-artériel, sije puis m’exprimer ainsi, C'est-à-dire constituée à-la-fois par du tissu fibreux et par du tissu artériel.

Quant aux parois des deux sacs anévrysmaux, le sac primitif était formé dans les deux tiers de son étendue par trois membranes bien distinctes, quoique d’une séparation difficile, savoir : une membrane interne plissée, ridée, mamelonnée et comme plaquée de cartilage ; une membrane moyenne, qui présentait des caractères non équivoques de tissu artériel altéré, réticulé, inextensible, inélastique, fibreux dans quelques points; une membrane externe celluleuse. Dans le tiers de son étendue, cette poche était formée par une membrane qui ne présentait pas vestige de tissu artériel: c'était une membrane fibro-celluleuse tapissée par une couche pseudo-membraneuse assez dense, ridée, plissée, mammelonnée, offrant au premier abord quelque rapport avec la membrane interne des artères, mais qui

ma paru n'être autre chose qu'un caillot sanguin condensé.

La poche du sac secondaire était formée presque exclusivement par du tissu fibreux ; cependant, au voisinage du collet, on retrouvait quelques taches jaunâtres, trace probable du tissu artériel. Les muscles intercostaux des deuxième et troisième espaces, amincis et presque entièrement fibreux, faisaient partie de la poche; le cartülage de la troisième côte, qui entrait dans la composition des parois, était en partie seulement dépouillée de son périchondre; mais la destruction de ce périchondre n'aurait pas tardé à devenir complète; car il était entamé et comme lacéré sur toute la surface du cartilage qui faisait partie de la poche. Les points dénudés du cartilage étaient creusés ,érodés. La portion de côte qui faisait suite au cartilage était profondément excavée ; le bord gauche du sternum, qui limitait la tumeur, était

usé en biseau , et il ne restait de lui que sa lame superficielle. Cette usure s'était faite à travers

(1) Présenté à la Société Anstomique par M. Boudet.

le périoste conservé. Ce n'est pas la première fois que je vois l'usure des os dans les anévrysmes s'effectuer sans destruction du périoste.

Il ne sera pas sans intérêt de rapprocher cette description de celle d'un cas analogue, que

j'ai observé il y à plusieurs années. (1)

La tumeur proéminait à droite du sternum, dont elle avait séparé le cartilage de la deuxième côte , séparé lui-même de la portion osseuse de cette côte.

Il y avait Épéheeuit deux sacs anévrysmatiques: l’un, primitif, périphérique, commençait à un pouce de l'origine de l'aorte et finissait dessous de l'artère sous-clavière gauche, de telle sorte que les trois troncs de faorte ascendante naissaient de la partie la plus élevée de l'ampoule anévrysmale. Cette ampoule était constituée par une coque osseuse, divisée en fragmens, lisses à leur surface interne, et articulés à l'aide du tissu fibreux. Cette coque osseuse était évidemment formée par les trois membranes artérielles. De la partie antérieure de cette coque osseuse naissait une tumeur à parois minces et fibreuses, tapissées par la fibrine conden-

sée. Le cartilage de la deuxième côte et la deuxième côte elle-même étaient usés. Un pouce d'intervalle séparait l'extrémité de la côte de l'extrémité du cartilage.

S'ilpouvait rester quelque doute sur la théorie de l'anévrysme par la dilatation des trois tuniques, le fait suivant, que j'ai observé avec beaucoup de soin, compléterait la démonstration. (2)

Une femme de la Salpêtrière éprouve un crachement de sang: le soir nouveau crachement de sang; menace d’asphyxie : face violacée; lèvres bleuâtres ; extrémités froides ; dyspnée. Le lendemain M. le docteur Hourmann diagnostique une apoplexie pulmonaire et une hypertrophie du cœur. Mort par asphyxie à 6 heures du soir.

Ouverture du cadavre. — Sang inliltré dans le tissu pulmonaire comme dans ee pulmonaire ; la plèvre pulmonaire était en outre séparée du tissu du poumon comme dans la variété d’anévrysme connue sous le nom d’anévrysme disséquant : grande quantité de sang en caillots contenus dans la cavité de la plèvre.” si bien que le Pr était affaissé contre le médiastin comme dans le cas d’hydrothorax. La source du sang était dans un anévrysme très considérable de l'aorte; anévrysme sphéroïdal, circonscrit par deux anneaux ou collets ; dont le supérieur répondait à l’orifice de l'artère sous-clavière gauche: la moitié gauche

de cet orifice concourait à la formation du collet ; la poche était en grande partie remplie par des caillots sanguins, de diverse consistance; ici, très adhérens aux parois de la poche; la séparés de ces parois par une matière brunâtre et comme pultacée. La poche anévrysmale elle-même était parsemée de plaques cartilagineuses, de plaques calcaires tantôt recouvertes en entier par une pellicule, tantôt recouvertes seulement à leur circonférence. Il m'a été facile de reconnaître les trois tuniques dans la presque totalité de la poche. C'était aux dépens de lamembraneinterne qu’étaient formées etla pellicule et les plaques crétacées et les plaques cartilagineuses. La membrane moyenne avait subi la transformation fibreuse, et présentait la blancheur satiniée et la résistance du tissu tendineux:sa disposition était aréolaire: on voyait çà et là quelques traces d’une matière jaunâtre ,indice de sécrétion morbide. L’adhérence était en général intime entre la membraneinterne et la membrane moyenne. La membrane externe avait également subi la transformation fibreuse dans quelques points où les membranes interne et moyenne étaient détruites, la membrane externe était comme creusée en godets remplis par une fibrine altérée : ces godets sont évidemment le premier degré des sacs anévrysmaux secondaires. Il y en avait deux , l’un au voisinage du collet supérieur, l’autre à côté de la perforation.

Au-dessus et au-dessous de l’anévrysme, l'aorte présentait des plaques crétacées de même couleur et de même aspect que celles de la poche anévrysmale. |

On pourrait objecter que la théorie de la dilatation des trois tuniques, vraie pour l'aorte, ne s'applique pas aux artères d'un moindre calibre; mais je répondrai par des exemples d'anévrysmes de l'artère splénique, qui se dilate si souvent en ampoule ovoide, à parois crétacées, dans laquelle on ne saurait méconnaitre les trois tuniques; par l'anévrysme de l'artère mésentérique, et par celui de l'artère vertébral représentés planche 3.

L'anévrysme de l'artère vertébrale de même que l’anévrysme du tronc basilaire doivent déterminer tous les symptômes de la compression soit du bulbe rachidien, soit de la protubérance annulaire. On concoit que, dans des cas de cette espèce, s'il est possible de diagnostiquer une lésion de cette partie si importante du centre céphalo-rachidien, il est à-peu-près impossible de rapporter cette lésion à sa véritable cause. |

(x) Présentée à la Société Anatomiqne par M. Pelletier.

(2) Pièce présentée par M. Perrochon , membre de la Société Anatomique. ——— © Re CC

re ©-Q)-Q) © Q se —

° Concrétions fibrineuses purulentes ou kystes purulens du cœur; fig. 1,1 et 1”.—° Rétrécissement de l'orifice artériel du ventricule droit; fig. à et 2’.

La présence dans les cavités du cœur de concrétions fibrineuses, au centre desquelles existe une matière ayant tous les caractères physiques d'un pus, tantôt lie-de-vin, tantôt phlegmoneux , est un des faits les plus remarquables que l’anatomie pathologique nous ait révélés dans ces derniers temps.

Plusieurs opinions peuvent être soutenues à l'égard de la présence du pus au sein des callots sanguins du cœur, relativement au point de départ; on peut dire :

* Que ce pus a sa source dans un:lieu éloigné, dans un organe en suppuration, d'ou il a été charrié en nature avec le sang et transporté avec lui au centre circulatoire dans lequel il s'est opéré une espèce de départ et où le pus déposé s'est entouré d’un?kyste fibrineux. 2° Dans une autre hypothèse, le pus aurait été formé dans le cœur lui-même, et trois explications se présentent : « le pus est le résultat d'une altération chimique éprouvée par la concrétion sanguine elle-même, et, dans ce cas, l'altération peut avoir eu lieu pendant la vie, dans le cours de la maladie, dans les derniers momens de la vie, ou après la mort; 6. le pus est le produit d'une inflammation de la concrétion sanguine au sein de laquelle il est placé; ». enfin sécrété par la membrane interne du cœur enflammée, le pus est transporté au centre du caillot sanguin par la capillarité du caillot lui-même. Un mot sur cha- -cune de ces interprétations.

Le transport du pus en nature, d'une surface suppurante éloignée au cœur, est trop favorable à la théorie de la résorption purulente pour que les fauteurs de cette théorie ne se soient pas emparés de ce fait, comme preuve de la vérité de leur doctrine ; mais je ne comprends pas pourquoi ce serait précisément dans les cavités du cœur que s'opérerait ce départ du pus, pourquoi ce départ n'aurait pas plutôt lieu dans le système capillaire du poumon ou dans celui d'autres organes; d'ailleurs, si telle était la source des kystes purulens du cœur, ‘ces kystes devraient sobserver très fréquemment à la suite des plaies ou des opérations chirurgicales, et je ne sache pas qu'ils aient été rencontrés une seule fois dans ce cas.

Le pus a donc été produit dans le lieu même où on le trouve, c’est-à-dire dans le cœur. L’a-t-il été chimiquement, par suite d'une analyse spontanée qui aurait eu lieu, soit pendant la vie, soit après la mort; mais comment admettre, pendant la vie, une analyse spontanée avec le mouvement dont le sang est agité? Comment cette analyse‘spontanée, soit pendant la vie, soit après la mort, aurait-elle pour résultat un liquide qui ne se trouve pas dans le sang , savoir le pus. Les longues agonies n'expliquent pas cette formaton ;. car on voit tous les jours de longues agonies sans kystes purulens et même sans concrétions polypiformes.

Le pus est-il produit par l'inflammation des concrétions sanguines polypiformes du cœur? Telle est l'opinion que M. Lesroux a soutenue avec beaucoup de talent dans sa dissertation

inaugurale. Il se fonde principalement sur cette circonstance que le pus, dont le siège est

constamment le centre de ces concrétions, présente une série de changemens qui attestent une élaboration successive. Ainsi le pus contenu au centre des ele sanguins est d'abord sanieux, puis jausâtre. Le kyste dans lequel il est contenu est d’abord rudimentaire, et le pus en partie infiltré ; puis il se forme une poche à parois grenues commedans les abcès ordinaires. Telle était aussi l'opinion de Dupuytren. Argumentateur dans la thèse de M. Legroux, je m'élevai contre cette théorie de Fifi du caillot sanguin, et j'eus, après Tacte, à conünuer la discussion avec Dupuytren lui-même, président de la thèse. J'avais cherché à

établir, dans mon argumentation, que les caillots sanguins, n'étant pas organis 6, ne SsÔr- XXVIIIS LIVRAISON.

Se) | | MATADIES DU COEUR.

sanisant jamais, n'étaient point passibles d'inflammation. En effet, dans quelques circonstances que puissent se rencontrer ces caillots, ils se comportent toujours comme un corps étranger plus ou moins inoffensif, mais jamais comme un corps capable de se pénétrer de la vie. Ainsi une couche de sang, interposée aux deux lèvres d'une plaie, s'oppose à la réunion immédiate; ainsi le sang, épanché dans les cavités séreuses, est résorbé, ou, sil est en orande quantité, des fausses membranes se produisent tout autour pour l'enkyster et l'isoler des parties voisines. Il y a donc cette différence entre les fausses membranes et les concrélions sanguines, que les premières s organisent, tandis que les secondes ne s'organisent Jamais. Certes, les concrétions sanguines dans les poches anévrysmales sont dans des conditions on ne peut plus favorables à l'organisation ; elles sont disposées en lamelles successives très cohérentes ; elles séjournent quelquefois pendant un an et même plus long-temps encore, eh bien!jamais on à'a vu trace du plus petit vaisseau dans l'épaisseur de ces lamelles. Toutes les altérations dont ces concrétions sont susceptibles leur viennent en quelque sorte par leur surface externe: pourquoi cela? Parce que là elles se trouvent en rapport avec des tissus vivans, avec la poche anévrysmale qui, dans un grand nombre de cas, sécrète un pus plus ou moins cohérent , et même quelquefois d'apparence tuberculeuse.

Les concrétions sanguines ne sont pas vivantes; car elles ne se nourrissent ni par intussusception, ni par imbibition. Si elles s'accroissent, c'est par l'application successive de couches nouvelles; si elles décroissent, c'est par une sorte de décomposition physique ow chimique, et nullement par un acte de décomposition nutritive. ‘

La théorie de la formation des caiïllots sanguins purulens dans le cœur me paraît expliquée par celle de la formation des caillots purulens des veines et des artères. Dans celles-ci eomme dans le cœur, c’est toujours au centre du caillot sanguin que se trouve le pus : or, personne que je sache n'a regardé le pus artériel et veineux comme étant le résultat de linflammation œuins adhérens aux parois vasculaires. On a dit que ce pus était le produit

o de la phlébite, sans sembarrasser de la question de savoir comment le pus, au lieu d'être

des caillots san

interposé à la veine et au caillot sanguin, comme on l'aurait cru & priort ,occupait constamment le centre de ce dernier; que, si cette circonstance du siège du pus au centre du caillot était proposée comme une difficulté à la théorie de la production du pus par les parois vasculaires enflammées, jy répondrais en disant que rien ne s'oppose à ce que le pus, sécrété par les parois veineuses, ne traverse le caillot sanguin, et ne soit déposé au centre du caillot. (1)

Les concrétions sanguines purulentes du cœur se présentent, il est vrai, dans des conditions particulières, c'est-à-dire qu’au lieu d'être adhérentes par toute l'étendue de leur surface, elles ne le sont en général que par une très petite partie, souvent même elles sont pédiculées: et, quelque circonscrit que soit le lieu de l'adhérence, pourvu que l'adhérence existe, la transmission par la capillarité des caillots sanguins peut avoir son cours. .

On cite des exemples de concrétions sanguines polypiformes purulentes du cœur, libres par toute leur surface et flottant dans telle ou telle des cavités du cœur. Mais rien n’empêche d'admettre que dans le principe elles ont été adhérentes par un pédicule plus ou moins étroit, et que ce pédicule a été déchiré par suite des contractions du cœur et du mouvement du sang qui les suit : doit-on penser avec M. Leoroux que les concrétions, libres dans le principe, deviennent adhérentes par la suite, d’abord faiblement , puis fortement par suite de l'organisation de la fausse membrane, moyen primitif d'union. Je ne saurais adopter cette manière de voir qui est en opposition avec les faits que j'ai observés.

Les caillots sanguins peuvent se former dans le cœur comme dans les vaisseaux, par suite de deux causes bien distinctes, savoir, par la stagnation du sang et, par l'inflammation ; les caillots par stagnation ne sont pas adhérens aux parois des vaisseaux, les caëllots par inflammation sont toujours adhérens. Comme il est-fort rare que la stagnation du sang dans une étendue plus ou moins considérable ne soit pas la conséquence de la phlébite, il en

(1) Ce que je dis s'applique également aux concrétions sanguines qu'on observe dans les anévrysmes faux partiels du cœur. Il

m est également arrivé de voir de petits foyers purulens sous les l2mes les plus internes du caillot sanguin décoloré, qui remplissait les poches anévrysmales.

résulte que, dans la phlébite, on trouve toujours, soit du côté du cœur, soit du côté des

capillaires, à côté des caillots adhérens des caillots non adhérens; et c'est sans doute ce défaut d'adhérence des caillots par stagnation, qui a fait penser que l'adhérence n'était pas constante dans la phlébite : or le pus ne se rencontre jamais dans les caillots non adhérens.

Dans l'appréciation de adhérence des caillots sanguins du cœur, il faut bien distinguer l'adhérence mécanique de ladhérence organique. Dans l'adhérence mécanique, les caillots de sang sont maintenus par les prolongemens qu'ils envoient dans les aréoles interceptées par les colonnes charnues du cœur; dans ladhérence organique, le caiilot est accolé aux parois du vaisseau à la manière d'une fausse membrane : or, de mème qu'il arrive souvent que l’adhérence des caillots veineux dans la phlébite est vaincue par la circulation veineuse collatérale, qui tend toujours à rétablir l'état régulier; de même, à plus forte raison, les caillots sanguins du cœur peuvent être détachés dans une partie de leur circonférence.

L'analogie me porte donc à admettre que les caillots sanguins purulens du cœur tiennent à l'inflammation de la membrane interne du cœur, mais seulement dans les points où a lieu l'adhérence ; que le pus central de ces caillots a sa source dans la membrane interne du cœur. J'avouerai que les considérations ci-dessus ne constituent pas une démonstration; que souvent dans les points adhérens je n'ai trouvé aucun signe de lésion ni dans la membrane interne ni dans le tissu du cœur, et que la présence du pus au centre du caillot sanguin a été pour moi l'unique preuve de l'inflammation ; néanmoins je regarde cette interprétation du fait de la présence du pus dans le cœur par l'inflammation des parois comme bien plus probable que les autres explications données à cet égard.

Parlerai-je des symptômes auxquels peuvent donner lieu ces concrétions sanguines. On conçoit qu'elles doivent excercer sur la circulation du cœur une gène mécanique considérable, rendre l'abord du sang plus ou moins difficile dans la cavité du cœur, en obstruer plus ou moins les orifices; on conçoit qu'une concrétion détachée complètement du cœur, ou bien qui ne tent au cœur que par un pédicule, peut faire soupape à la manière d’une bille sphéroïdale et intercepter en partie la circulation, et que, détachée du cœur, cette concrétion en bille peut être projetée dans l'aorte ou dans quelqu’une de ses divisions, y rester engagée et entraver plus ou moins le cours du sang. Mais ce n'est là qu'une série d'hypothèses, comme tout ce qui a été dit sur la symptomatologie de ces concrétions que j'ai rencontrées dans des circonstances où rien pendant la vie n'avait annoncé leur présence : il est bien remarquable que dans les cas fort nombreux de phlébites, que j'ai eu occasion d'observer, Je naie pas rencontré une seule fois des concrétions sanguines dans le cœur. Voici d’ailleurs la description de quelques-unes de ces concrétions polypiformes.

1. Xystes purulens multiples du ventricule droit. — MM. Chomel et Jadioux m'ont adressé, il y a plusieurs années, un cœur qui présentait l’état suivant : Près de la pointe de ce ventricule existait un kyste à parois blanchâtres du volume d’une petite noix, qui contenait une matière puriforme ; un autre petit kyste de même nature lui était accolé. Ces deux kystes adhéraient aux parois du cœur par des prolongemens fibrineux , également blanchâtres, qui s’enfonçaient dans les intervalles des colonnes charnues. D'autres concrétions moins volumineuses existaient dans d’autres points :-quelques-unes, plus petites, ne débordaient Pie les colonnes charnues; les autres faisaient dans la cavité des ventricules des saillies mamelonnées ou en cône à base libre. Les premières ne contenaient pas de cavité ; les secondes contenaient un De visqueux et rougeâtre : la pression des parois de ces poches en faisait suinter du sang.

Ce cas (disais-Je dans la note qui suit cette description) prouve-t-il que le sang soit susceptible de s'enflammer et de suppurer ? Pas plus, ajoutais-je, que, dans la phlébite, la matière puriforme qui est placée au centre des caillots sanguins , et qui remplit plus tard la totalité de la veine après la disparition des caillots, ne prouve l'inflammation de ces caillots; pas plus que la matière puriforme qui se trouve entre les lamelles fibrineuses des sacs anévrysmatiques ; ne prouve la suppuration de ces lamés.

2. Concrétions fibrineuses non suppurées des deux ventricules et de l'oreillette droite. — p “entricule gauche. — Une colonne cylindrique, élastique, dense, de couleur rosée, naissait de la pointe du cœur par une multitude de petites racines enchevêtrées dans le tissu aréolaire du cœur, et se prolongeait au centre de cette cavité, sans contracter aucune adhérence : cette concrétion, qui était pleine, sans vestige aucun de cavité, était composée de fibres séparables suivant sa longueur, et non dans un autre sens.

Ventricule droit. — 1] était occupé par une masse qui se prolongeait dans l'artère pulmonaire : cette

masse adhérait mécaniquement aux parois du cœur, à l’aide d'une multitude de racines qui remplissaient le tissu aréolaire et comme caverneux du cœur; de telle sorte qu'il était difficile de distinguer au premier abord les colonnes charnues et leurs cordages des concrétions filamenteuses qui naissaient dans leurs intervalles. Du reste, il n’y avait aucune adhérence entre les colonnes et les concrétions. |

l'oreillette droite était remplie par une concrétion de même nature qui s'était moulée sur sa cavité et se prolongeait dans le ventricule à travers l'orifice auriculo-ventriculaire. Le tissu de cette aps était très dense, très élastique, de couleur rosée : en le déchirant et l'examinant à la loupe, jai vu qu'il présentait dans son épaisseur des taches ou macules de sang de diverses dimensions, qui ressemblaient assez. bien aux taches scorbutiques. |

3. Concrétion fibrineuse purulente naissant de la pointe du ventricule gauche.— Cette concrétion s’élevait à la manière d’un champignon de la pointe du cœur : elle naissait par plusieurs racines , dont une principale, remplissait exactement la petite excavation qui forme le sommet du cœur. La petite racine était pleine, mais la grosse racine contenait à son centre une matière blanche semblable à du pus concret. Sa circonférence était comme marbrée. Le corps de la concrétion était creusé d’une cavité anfractueuse pleine de pus. Il existait une autre concrétion plus petite, située entre la cloison et la concrétion précédente: cette concrétion adhérait intimement à la membrane interne du cœur, si bien qu’on aurait dit que cette menmbrane envoyait un prolongement dans son épaisseur : divisée , la concrétion présente à son centre une cavité remplie de pus. Au voisinage de l’adhérence, ses parois sont comme tachetées de sang.

En divisant à-la-fois les parois du ventrieule et les concrétions , j'ai pu apprécier l'intimité de l'adhérence et je suis resté convaincu qu'il y avait maladie de la membrane interne et que la concrétion avait servi de filtre au pus. |

4° Concrétion fibrineuse purulente remplissant l'oreillette gauche. — Les fig. 1, 1’'et 1”, pl. 4, représentent une concrétion fibrineuse qui remplissait l'oreillette gauche tout entière etenvoyait des prolongemens dans les quatre veines pulmonaires. Cette conerétion offrait sur une partie de sa surface une disposition granuleuse ( fig. 1”); elle était creusée par une cavité remplie de pus (fig. 1”). Du reste les parois de l'oreillette (fig. 1) n'offraient aucune trace d’inflammation, même au niveau de la surface granuleu sc adhérait ‘au caillot d’une manière peu intense. L’orifice auriculo-veatriculaire gauche est un peu rétrécie.

2° Fig. 2 et 2’.— Rétrécissement de l’orifice artériel du ventricule droit ; hypertroplue de ce ventricule.

Le cœur représenté, fig. 2 et 2” appartenait à un sujet sur lequel je n'ai pu obtenir aucun renseignement. La figure 2 représente l'orifice OA P de l'artère pulmonaire. On voit que cetorificeestsingulièrement rétréci par une espèce de diaphragme, percé à son centre d’un trou très régulièrement circulaire, ayant la forme et les dimensions d’une lentille. Ce diaphragme, convexe à sa face supérieure, concave à sa face inférieure ou ventriculaire, offre dans le premier sens trois freins ou brides séparées par autant de petits enfoncemens OU sinus. | La fig. 2 représente ce diaphragme étendu horizontalement entre l'artère pulmonaire et le ventricule droit ouverts. Il remplace les valvules sygmoïdes et est évidemment formé aux dépens de ces valvules. La fig. 2 représente la forme insolite du cœur, forme insolite qui tient à ce que le ventricule droit a acquis un grand volume et surtout une grande épaisseur de parois : le ventricule, en ‘effet, au lieu d'être affaissé sur lui-même comme de coutume est en quelque sorte bombé, sphéroïdal, et l'emporte de beaucoup sur le ventricule gauche. La même fig. 2 représente le ventricule gauche ouvert VG, on y voit la coupe de l'aorte et des valvules sygmoïdes aortiques, la coupe’ de la valvule mitrale, la coupe de l’oreiljette, et on peut s'assurer que les dimensions des cavités gauches ne dépassent pas celles de l’état régulier. La coupe de la fig. 2’ montre dans tout son jour l’hypertrophie considérable du-ventricule droit VD et l'atrophie relative du ventricule gauche VG: la cloison ventriculaire CV est proportionnellement moins hypertrophiée que le reste du ventricule droit, ce qui ne surprendra pas si l’on considère que la presque totalité de la cloison appartient au ventricule gauche, et que dans la préparation par laquelle on sépare les deux ventricules, une couche mince de la cloison appartient seule au ventricule droit; du reste, l’hypertrophie du ventricule droit s’observe non-seulement dans ses parois, mais encore dans ses colonnes charnues, ses cordages tendineux!, et sa valvule tricuspide VTC qui est devenue une véritable valvule mitrale à deux valves : cette dernière disposition n'étonnera pas si l’on considère (Voy. mon Anatomie descriptive, tome 1) que la valvule tricuspide est véritablement bivalve dans l’état normal, et que l’épaississement de cette valvule fait ressortir, sans les altérer, les caractères qu'elle présente naturellement.

Réflexions. — La première idée qui se présente à la vue du diaphragme de l'orifice de l'artère pulmonaire, cest qu'il est le résultat d’un vice de conformation , tant ce diaphragme est régulier, tant sa perforation est régulière, tant il est difficile de retrouver la moindre trace de l'adhésion des valvules syomoides. C’est en effet l'idée qu'ont sugoérée tous les faits

MALADIES DU: CORUR. 7) e

analogues aux vwbservateurs qui les ont recueillis, et 1l est probable quil en était aipsi dans les cas où les accidens de dyspnée ét de lésion de circulation existaient dès la naissance; mais on ne saurait admettre une lésion congémiale de cette espèce pour les individus qui n'ont éprouvé d'accidens que peu de temps avant leur mort, et d'ailleurs on conçoit qu un rétrécissement congénial de l'orifice pulmonaire entrainerait comme conséquence nécessaire la persistance du trou de Botal, vu le reflux inévitable du sane du ventricule droit dans l'oreillette correspondante. Or, dans le petit nombre d'observations que la science possède à cet égard et réumis pour la-pblupart dans l'excellent ouvrage de M. Bouillaud ( Traité des maladies du cœur),on voit que, dans plusieurs cas, il y avaît en même temps persistance du trou de Botal; que, dans un cas rapporté par M Louis, 11 y avait communication entre les ventricules à l'aide d'un trou situé à l'origine de l'artère pulmonaire; que dans d'autres cas, commie dans celui que j'ai rapporté, la lésion était bornée au rétrécissement de l’orifice pulmonaire.

Le mode d'obiuration de cet orifice présente quelques variétés importantes : ainsi dans le cas observé par Bertin, dans celui de M. Burnet (Journal hebdomadaire, 1831 }, la cloison obturatrice présentait identiquement des caractères de la fig. 2, pl. 4 : « L'orifice « de l'artère pulmonaire, dit Bertin, offrait une cloison horizontale, convexe du côté des « poumons, concave du côté des ventricules, percée à son centre d'une ouverture de deux « lignes et demie de diamètre, parfaitement circulaire. Cette sorte d'hymen avait sur sa « convexité trois petits replis ou brides, mais on ne voyait sur aucune de ses facés rien « qui püt indiquer des vestices de sa séparation en leurs valvules. |

Dans le cas de M. Burnet, « l'orifice pulmonaire, de trois à quatre lignes de diamètre « environ, est fermé incomplètement par une membrane dé tissu jaune, élastique, épaisse « comme trois feuillets de papier au moins, présentant du côté de l'artère une convexité « que l'on ne peut effacer par la pression, et fixée aux parois artérielles par trois petits « freins de même nature qu'elle, et au ventricule, par un cercle ligamenteux jaunâtre. Cette « membrane est percée à son centre par une ouverture ovalaire et permanente d'une « ligne et demie de diamètre. Cette ouverture à un bord fibreux, semi transparent, blan- « châtre et plus mince que le reste de la membrane; un peu plus en dehors, elle est « fortifiée par un cercle de consistance presque cartilagineuse, inégal, qui fait léscèrement « saillie à la face inférieure de la membrane.» |

Dans d'autres observations, la réunion de valvules sygmoides na pas lieu d'une mamère aussi régulière; ainsi, M. Philouze, aujourd'hui médecin distingué à Nantes, a présenté à la société anatomique(r}) un cas derétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire dans lequel les trois valvules syomoides réunies étaient considérablement épaissies et os- seuses. L'une de ces valvules présentait un prolongement osseux qui, s'avancait au-dessous de l’orifice jusqu'au-delà du centre de l'ouverture, et contribuait encore au rétrécissement : une autre valvule était percée d'un petit trou au milieu de sa hauteur.

Le rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire, lors même qu'il serait congénial, est toujours le résultat, non d'un arrêt de développement, non d’une conformation primitive des germes, mais d'une maladie, d'une irritation des valvules syogmoides qui a amené leur épaississement, F adhérence intime de leurs bords libres, adhérence qui eût sans doute été complète, sans la contraction incessante du veniricule droit, projetant le sang entreles bords libres des valvules et ÿ maintenant ainsi un pertuis plus ou moins considérable.

Le rétrécissement domine tous les changemens qu'a subis le cœur.

L'hypertrophie du ventricule droit n'est-elle pas la conséquence nécessaire des efforts redoublés du ventricule pour chasser dans l'artère pulmonaire le sang qu'il a recu : dans tous les cas observés, Le ventricule droit égalait au moins, surpassait même.en épaisseur le ventricule gauche, et la compacité, la fermeté, la coloration dé son tissu étaient plus considérables. Les colonnes charnues avaient participé à cette hypertrophie. Dans le cas de M orgagni, ventriculus sintster formd erat qu solet dexter, et dexter vicissim qué sinister ; et quanqüam hoc latior,

(1) Voyez Bulletin de la Société anatomique. Biblioth. méd. 1826, tome, 3; p. 234.

XXVIII* LIVRAISON. a

parielibus tamen crassioribus. Dans tous les cas obscurs, il y avait hypertrophie sans dila tatio nu: tous les observateurs ont noté le bombement et le rétrécissement du ventricule droit; dans l'observation de M. Burnet, il est même dit qu'il y avait Lypertroplue concentrique de ses parois. ce qui veut dire que sa cavité était très petite, pouvant à peine contenir la seconde phalange du pouce, suivant l'expression de l'auteur. Dans le cas de Bertin, la cavité aurait pu contenir un œuf de pigeon. J'ai dit ailleurs que, pour moi, un cœur hypertrophié concentriquement était un cœur assez vigoureux pour s'être débarrassé dans les derniers instans de la vie de tout Île sang qu'il contenait. Si un ventricule complètement vide, contracté sur ses colonnes charnues qui rempliësent exactement la cavité était un cœur malade, je pose en fait que les trois quarts des malades morts de maladies aiguës ou chroniques sans longue agonie, auraient une hypertrophie concentrique du ventricule gauche. Dans le cas actuel, le ventricule droit se trouvant dans les conditions que présente normalement le ventricule gauche, 1 n'est pas étonnant que, nonobstant l’étroitesse de l'orifice, il se soit débarrassé complètement du sang qu'il contenait.

La dilatation avec hypertrophie de l'oreillette droite s'explique encore par l'obstacle que le ventricule oppose au sang qui afflue de l'oreillette; les veines caves doivent également acquérir un grand développement. La valvule tricuspide s'épaissit et même quelquefois devient cartilagineuse, osseuse. Dans le cas représenté fig. 2 et 2 la valvule tricuspide épaissie représentait la valvule mitrale. Dans le cas de M. Burnet, cette valvule épaissie présentait à son bord libre quelques duretés cartilagineuses; dans le cas de M. Louis, la valvule tricuspide jaunâtre, épaissie surtout à son bord adhérent, offrait dans ce dernier point une ossification partielle d’une ligne d'épaisseur ; dans celui de M. Philouze, l'orifice auriculo-ventriculaire droit était ossifié et un peu rétréci. | |

La persistance du trou de Botal a été notée dans plusieurs observations : il est certain que si le rétrécissement de l'orifice pulmonaire était congénial, le trou de Botal devrait être maintenu : mais le trou de Botal ne peut-il pas se rétablir postérieurement à la naissance, par suite du même obstacle qui. l'aurait maintenu pendant la gestation : je suis d'autant plus porté à admettre cette possibilité que, chez beaucoup de sujets, l'adhésion du bord libre de la valvule qui forme le fond de la fosse ovale, n'étant pas complète, la moindre distension de l'oreillette droite doit avoir pour résultat une tendance au rétablissement de la communication des deux oreillettes, et par suite la cyanose.

Dans le cas présenté à la société anatomique par M. Philouze nous avons noté une ampleur considérable, énorme, de l'artère pulmonuire et de ses divisions, avec amincissement proportionnel de ses parois; cette dilatation était telle que les coupes de l'artère pulmonaire présentaient, dans les incisions faites aux poumons, le même aspect que les veines hépatiques dans les coupes du foie. Je ne sais comment interpréter cette dilatation ; car, théoriquement parlant, l'artère pulmonaire devrait revenir sur elle-même par suite de l'obstacle que présente son orifice comme l'aorte dans le cas d’ossification des valvules sygmoides aortiques.

Quant aux symptômes, le bruit de soufflet par suite du frottement qui résulte du passage du sang à travers un orifice étroit, bruit de soufflet identiquement le même que celui du rétrécissement de l'orifice aortique; le reflux du sang dans les veines caves et l'infiltration générale par suite de l'obstacle qu'éprouve le sang dans les cavités droites; une respiration incomplète parce qu'elle ne s'exerce pas sur une quantité de sang suffisante ; une cyanose directe, par suite du mélange du sang rouge et du sang noir, lorsque persiste le trou de Botal; tels sont les symptômes que le raisonnement indique et qui se retrouvent dans les observations, d'ailleurs toutes incomplètes, consignées dans les annales de la science.

Relativement au traitement, il est purement symptomatique : il pourrait être préservatif, s1l nous était donné de prévenir et de détruire l'irritation qui a pour conséquence l’épaississement des valvules sygmoïdes et leur adhésion.

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