LÉSIONS DE CANALISATION

LE j Rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche.

ee nd | VCHESTE st Ed . ( PLANCHE V , XXVIN® LIVRAISON.)

Le rétrécissement des orifices du cœur est une des lésions les plus graves de cet organe, graves par les accidens dont il s'accompagne, et qui sont en raison de l'obstacle qu'il apporte à la circulation, graves en outre par la difficulté du traitement. Ce rétrécissement est aussi une des lésions les plus fréquentes du cœur; ce qui n'étonnera pas, si l'on considère les usages des valvules dans la circulation, leurs mouvemens, les chocs, les frottemens auxquels elles sont soumises, les variations continuelles dans l'intensité de ces chocs et de ces frottemens. Le rétrécissement des orifices du cœur, en interceptant plus ou moins la circulation, entraine divers phénomènes; les uns sont relatifs à la circulation du sang, COnSidérée dans le cœur lui-même, et les autres sont relatifs à la circulation générale. On conçoit en effet que , dans un système de tubes continus, un obstacle placé dans un point de ce système doive se faire sentir sur tous les autres points, et ici, ce n'est pas seulement un organe de circulation, mais le moteur lui-même de la circulation qui est troublé dans son action.

Du reste, il importe de remarquer que les accidens dépendent exclusivement, non de laltération organique elle-même, en tant que lésion organique, mais de circonstances de localités, c'est-à-dire de l'obstacle mécanique que le rétrécissement des orifices apporte à la circulation : c'est pour cette raison que j'ai cru devoir ranger les rétrécissemens des orifices du cœur. parmi les lésions de canalisation , indiquant par là que la nature de la lésion qui constitue le rétrécissement, ne joue ici qu'un rôle fort secondaire.

Les rétrécissemens des re du cœur sont incurables de leur nature: par quel moyen, en effet, faire rétrograder les transformations fibreuse, cartilagineuse, osseuse qui les constituent

ou dilater mécaniquement ces orifices ? On ne peut donc qu'applaudir aux efforts des prati-

ciens qui cherchent à remonter à la cause de ces rétrécissemens pour pouvoir les prévenir.

Or les épaississemens fibreux, cartilagineux et osseux des orifices et des valvules du cœur tiennent-ils à une phlegmasie de ces orifices et de ces valvules; cette phlegmasie est-elle liée à celle de la membrane interne du cœur (endocarde)? Cette double proposition a été résolue par l’affirmative et soutenue avec beaucoup de talent par M. Bouillaud, qui me paraït avoir rendu un grand service à la science, en établissant mieux qu'on ne l'avait fait jusqu'ici la connexion du rhumatisme avec les A ave des valvules et la péricardite. (1)

La question de l’inflammation comme cause de l'épaississement fibreux, cartilagineux et osseux des valvules du cœur est un point encore controversé et qui se rattache à la théorie des transformations des tissus. On peut dire à cet égard que l'induration fibreuse, cartilagineuse et osseuse des valvules est souvent consécutive à l'inflammation, qu'elle peut être considérée comme une de ses conséquences éloignées, mais qu'elle n'est pas l'inflammation proprement dite; car elle peut survenir sans inflammation préalable; aussi, en admettant la grande classe des irritations, telle que l'avait conçue Dupuytren, devrait-on faire une classe à part, sous le nom d’#ritation de transformation, de l'espèce d'irritation qui a pour résultat, le passage d’un tissu à un autre tissu. |

Relativement à la connexion entre l'induration des valvules et l’inflammation de la membrane interne du cœur, je répondrai que, si j excepte les valvules dont l'inflammation est un fait incontestable, bien qu ‘excessivement rare, je n'ai encore vu d'endocardite ni sur le vivant ni sur le cadavre, et que je ne connais cette maladie que par les travaux de M. Bouillaud : 1l est vrai que je n’admets comme preuve d'endocardite ni la rougeur non vasculaire de l'endocarde (que cette rougeur soit violacée ou écarlate), ni l’épaississement de la membrane interne du cœur, ni même la présence de caillots fibrineux plus ou moins décolorés, mécaniquement re-

(x) Traité clinique des mal, du cœur; Paris, 1835. 2 vol. in-8, fig.— Recherches sur le rhumatisme articulaire aigu. Paris 1836, in-8.

tenus par les aréoles du tissu propre du cœur : je considère toutefois comme caractère probable d'une endocardite partielle, la présence du pus au centre des caillots sanguins adhérens qu'on rencontre quelquefois dans le cœur : encore, pour moi , l'inflammation est-elle limitée au lieu de l'adhérence : le caractère positif d’une endocardite aiguë serait la présence d'une fausse membrane revétant soit la cavité des ventricules , soit celle des oreillettes; or, Je n'ai vu cette fausse membrane de la membrane interne du cœur qu’une seule fois, dans un cas communiqué par M. Chomel : elle était limitée aux valvules de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche,

L'anatomie pathologique du rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche est en grande partie faite par l'étude des trois cas représentés. J'ajouterai que les rétrécissemens de cet orifice se divisent en ceux qui siègent au bord adhérent de la valvule mitrale, en ceux qui siègent au bord libre, et en ceux qui occupent toute la hauteur de la valvule.

Les fig. 1, 1” et 1”, offrent un exemple remarquable de rétrécissement auriculo-ventriculairc gauche

par épaississement de la valvule mitrale aux dépens de laquelle s'étaient formés plusieurs poches ou kystes largement ouverts du côté de la pointe du ventricule. té

La fig. 1 représente l’orifice auriculo-ventriculaire gauche OAV, vu du côté de l'oreillette.

La fig. 1” représente le même orifice vu du côté du ventricule. |

La fig. 1’ représente la valvule mitrale déployée à l’aide d'une section verticale du ventricule, de l'oreil- Jette et de la valvule.

Les fig. 1’ et 1” montrent dans tout leur jour les kystes inégaux 1 k,2k,3k,4k, formés aux dépens de la valvule mitrale (voyez surtout la fig. 1”), kystes qui, par leur rapprochement , interceptaient d'une manière plus où moins complète (fig. 1) le passage du sang de l'oreillette dans le ventricule. Deux de ces kystes, ceux qui sont notés, 2 K et 4K (fig. 1”), présentaient une petite perforation dans les points traversés par une soie de cochon. La surface de deux de ces poches, 1 K et 4 K., offrait des érosions. Les cordages tendineux , qui vont se fixer à la valvule mitrale , étaient notablement épaissis.

Réflexions.— Je pense que le cas indiqué par Laennec et M. Fizeau sous le titre de dilatation partielle ou d'Anévrysme de la valvule mitrale (x), est une disposition enkystée de la valvule mitrale, analogue à celle représentée pl. 5, et dont Morand (2)avait déjà vu un exemple.

La formation de ces petits sacs, en manière de doigt de gant, me paraît facile à expliquer par l’inégale résistance des divers points de la valvule mitrale qui, recevant les cordages tendineux , non-seulement par son bord libre, mais encore par sa face externe, peut céder sous l'impulsion du sang dans les intervalles moins résistans de ces cordages tendineux. Il n'est pas d’ailleurs nécessaire d'admettre une rupture de la lame inférieure de la valvule pour expliquer leur production : leur perforation doit être facile.

La figure 2 représente le mode le plus commun de rétrécissement de la valvule mitrale. Les deux valvules, racornies et considérablement épaissies, interceptent entre elles, par leurs bords libres, une fente transversale OAVC, sorte de boutonnière , aux deux extrémités de laquelle viennent se fixer, par un grand nombre

de cordages tendineux , également racornis et épaissis, les deux grosses colonnes charnues du ventricule gauche. Le racornissement des cordages est tel qu'on dirait que la colonne charnue s'attache directement aux commissures des deux lèvres de la boutonnière. |

Les fig. 3 et 3 représentent un mode de rétrécissement moins fréquent que le précédent. Vu du côté de l'oreillette (üig. 3), l'orifice auriculo-ventriculaire gauche est comme hérissé de concrétions pierreuses, tuberculeuses, dont la surface inégale est en partie libre et en partie recouverte par la membrane interne. Le rétrécissement est porté aussi loin que possible : le petit doigt ne pénètre que tres difficilement dans l’orifice et en écartant avec effort les petites tumeurs verruqueuses formées par les concrétions.

La fig, 3 représente le même orifice auriculo-ventriculaire gauche OAVG. étudié du côté du ventricule., On voit que la valvule mitrale proprement dite est moins altérée que son bord adhérent ; on voit en outre quelques concrétions pierreuses se prolonger dans son épaisseur.

Pour peu qu’on réfléchisse sur le mécanisme de la circulation du cœur, il sera facile de déterminer à priori l'influence qu'exerce sur l'économie le rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche : cet orifice livrant un libre passage au sang pendant la systole de l'oreillette , tandis qu'il est fermé par la valvule mitrale soulevée pendant la systole du ventricule, 1l suit que, d'une part, le passage du sang de l'oreillette dans le ventricule gauche est rendu plus ou moins difficile par le rétrécissement de l’orifice de com-

(1) Bulletin de la Société de Médecine , n° 14. Note sur une dilatation partielle de la valvule mitrale, par MM. Laennec et Fizeau et Auscult. méd., tom. 11, pag. 529.

(2) Hist. de l’Acad. des Sciences, année 1729, obs. anat.)