RÉTRÉCISSEMENT DES ORIFICES

munication des deux cavités, et que, d'une autre part, l'immobilité des valvules endurcies a pour conséquence le reflux du sang du ventricule dans l'oreillette; on peut même dire que le sang a autant de facilité pour passer du ventricule dans l'oreillette que de l'oreillette dans le ventricule. On concoit que l'oreillette gauche ne pouvant se débarrasser de tout le sang qu’elle a recu, se dilate en proportion de l'obstacle apporté par le rétrécissement,

ets mb en raison des contractions énergiques qui résultent de l'obstacle : aussi . tous les cas de rétrécissement auriculo-ventriculaire gauche que j'ai eu occasion d'observer, ai-je noté l'excessive dilatation de l'oreillette et l’épaississement de ses parois, soit dans sa couche musculaire, soit dans sa membrane interne.

Mais la toto de l'oreillette gauche ne peut être empèchée, sans qu'il y ait reflux dans les veines pulmonaires : de là, gêne plus ou moins considérable dans la circulation pulmonaire, obstacle au passage he sang de l'artère dans les veines pulmonaires, dilatation des cavités droites du cœur, et par conséquent reflux du sang dans les veines caves et leurs dépendances ; tandis que le ventricule gauche, recevant peu de sang et en transmettant une quantité proportionnelle à l'artère aorte, celle-ci est notablement diminuée de calibre, et le ventricule gauche lui-même est peu développé dans sa cavité et dans ses parois. Les faits confirment pleinement ces prévisions de la théorie; et en effet dans tous les cas que j'ai eu occasion d'observer, la maladie, parvenue à son summum, a présenté pendant la vie: oppression, portée par momens jusqu'à la suffocation, augmentant par accès à la manière de l'âsthme ; orthopnée, matité à la région du cœur; point d'impulsion notable; mouvemens tumultueux du cœur ; quelquefois bruit de claquement; face violacée : froid des extrémités, et même, dans quelques cas, algidité, cyanose générale; œdème des membres inférieurs; anasarque; épanchement dans les diverses cavités; pouls petit, dépressible, quelquefois. insensible , irrégulièrement' intermittent; menace continuelle d'asphyxie; engourdissement, assoupissement asphyxique , mort par asphyxie ou rapide ou graduelle. .+e |

À l'ouverture, cœur énormément dilaté dans ses oreillettes, petit dans ses ventricules ; quelquefois dilatation simple des cavités droites; défaut de développement constant du ventricule gauche; petitesse du calibre de l'aorte ; épanchement dans les plèvres et l'abdomen.

Quelques faits mettront hors de doute cette vérité, savoir que les effets du rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche portent spécialement sur la circulation pulmonaire, par conséquent les cavités droites du cœur et sur la circulation veineuse générale.

Premier fait.—Gaillard (Jacques), vingt-huit ans, autrefois boulanger, terrassier depuis quelques mois, entre à l’'Hôtel-Dieu dans l’état suivant : face bouftie, lèvres violacées, membres inférieurs très infiltrés, abdomen tuméfié dans ses parois et contenant du liquide dans sa cavité. Le malade ne peut se réchauffer. Oppression très considérable, surtout pendant la nuit; peter obscures dans une très grande étendue; matité très étendue ( on ne connaissait pas l’auscultation à l’époque où j'ai recueilli cette D DES tremblottant, mou, incertain, mais régulier et égal des deux côtés. |

Il mourut taches la nuit, le cinquième jour de son entrée, dans un état de suffocation.

Ouverture. — Deux ou trois litres de sérosité dans la cavité droite du thorax ; presque point de sérosité dans la cavité gauche; poumons très sains. Le péricarde contenaitsà peine deux cuillerées de liquide.

Cœur double du volume naturel. Cette augmentation de volume tient, non au ventricule gauche, qui est petit, de même que l'aorte, mais aux cavités droites, qui sont dilatées et amincies, et à l'oreillette gauche, qui est également très dilatée mais sans amincissement proportionnel.

L'orifice auriculo-ventriculaire gauche ne pouvait pas admettre l'extrémité du petit doigt. Les valvules mitrales , épaissies, cartilagineuses et osseuses, interceptaient entre elles un espace conique , à sommet tronqué, dirigé du côté de la pointe du cœur. L’ossification des valvules était disposée par fragmens tuberculeux, inégaux, mais toujours revêtus par la membrane interne.

Deuxième fait.—Femme de cinquante ans, asthmatique depuis trois ans, offrant tous les caractères de l’anévrysme dit passif du cœur. |

Infiltration générale, face bouffie , lèvres et joues violacées; oppression, orthopnée. Le malade passe la nuit dans un fauteuil. Sensation de battement très fort à M L’auscultation ne permet de reconnaître que des battemens obscurs, irréguliers. Pouls très faible , presque insensible. La respiration ne s'entend qu'a la partie supérieure de la poitrine. Vomissemens pendant les quinze je qui précèdent sa mort, anasarque de plus en plus considérable, mort par asphyxie.

Ouverture. —Dilatation énorme des oreillettes, volume naturel des ventricules. Rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche ; valvules mitrales racornies, cartilagineuses , interceptant un orifice ellip-

tique, qui recevait facilement le sommet de l'index; épaississement des cordages tendineux , et transformation fibreuse du sommet des grosses colonnes charnues. Tous les autres orifices du cœur sont sains.

Epanchement dans les deux plèvres, surtout à gauche. Le poumon, de ce côté, n'offre pas la huitième partie de son volume. Augmentation de volume et couleur jaunâtre du foie ; rugosité de sa surface; rougeur inégale de la surface interne de l'estomac.

Troisième fait. - Femme Beauvais, soixante-deux ans, entre à l'infirmerie de la Saipêtrière le 1*’janvier 1833, dans l'état suivant. La respiration est fréquente : elle n’est pas complète. L'inspiration est arrêtée par une gêne, un sentiment de corps étranger derrière le sternum; sensation permanente de suffocation qui mel la malade dans un grand état d'angoisse; pouls presque insensible aux radiales; battemens du cœur extrèmement irréguliers, sans impulsion , avec claquement léger; matité à la région du cœur dans une grande étendue: infiltration et froid des extrémités ; les mains sont violacées , les doigts insensibles ; la face est décolorée; les lèvres: un peu. violettes. Sensation de froid intérieur ; un peu d’épanchement dans les deux plèvres, dans Tabdomen.

Diagnostic. — Tout est limité au centre de la circulation. Rétrécissement probable de l'orifice auriculo- -ventriculaire gauche ; augmentation du volume du cœur sans hÿperirophie. La respiration n’est lésée que -consécutivement à la circulation. :

Depuis le 1° janvier jusqu’au 8, jour de sa mort, accroissement graduel des symptômes. Rien u'égale l'angoisse de cette malade , qui appelle à chaque instant la mort. La respiration n’est pas très fréquente, etcependant la malade suffoque : elle dit ne pouvoir pas respirer, veut se lever, demande continuellement à changer de place: plaintes, cris, nulle douleur locale. La face, qui reste décolorée, contraste avec la lividité des mains, qui sont violettes et engourdies. L’annulaire droit est noir, violacé et si pen sensible qu'on pourrait craindre la gangrène. Le pouls est nul aux radiales. Battemens du cœur obscurs; à peine impulsion; sentiment de froid intérieur, lors même que la peau est réchauffée. Le 8 janvier, à ma dernière visite, la malade ne paraissait pas plus mal ‘que les jours précédens : elle mourut suffoquée dans la journée. |

Ouverture du corps.— Dilatation énorme des deux oreillettes ; un peu de sérosité dans le péricarde ; rétrécissement annulaire fibreux de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, qui pouvait admettre le petit doigt.

Deux litres de sérosité dans chaque plèvre ; poumons affaissés, présentant çà et là une multitude de pêtits foyers sanguins, noirs, très denses, du volume d’une aveline, autour desquels le tissu du poumon paraît tres sain. Infiltration séreuse d’un certain nombre de lobules pulmonaires.

Quelques cuillerées de sérosité dans l'abdomen; foie volumineux et granuleux. Les granulations sont rouges au centre et grises à la circonférence. |

L'apoplexie pulmonaire, l'infiltration séreuse d’un certain nombre de lobules du poumon, de même que l'épanchement dans Îles plèvres ét les autres cavités séreuses, sont évidemment le résultat du rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche. Dans tous les cas de rétrécisséement auriculo-ventriculaire que j'ai observés, la membrane interne de l'oreillette était extrémement épaisse et pouvait être séparée au moins en deux lames fort distinctes. J'insiste sur ce fait, parce qu'un jeune médecin voulut un jour me soutenir que la lame interne était une membrane de nouvelle formation, une fausse membrane organisée comme dans la péricardite. Je ferai remarquer que, dans l'état normal, la membrane interne de l'oreillette gauche est notablement plus épaisse que la membrane interne de l'oreillette droite, et que toujours elle peut être divisée én deux lamelles.

= Une autre planche sera consacrée aux rétrécissemens de l’orifice aortique du ventricule gauche, et nous verrons ce rétrécissement s'accompagner de l'hypertrophie et de la dilatation du ventricule gauche, faciles à reconnaitre à l’auscultation et à la percussion.

Nous verrons le cœur battre avec une grande impulsion et un grand bruit de rape ou de scie , et la circulation pulmonaire et par conséquent la circulation veineuse générale indirectement influencées.

Je ferai remarquer que les valvules sygmoïdes de l'aorte se continuant directement avec la valve de cloisonnement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, il arrive souvent que cette valve participe à l'altération des valvules sygmoides. La même chose n’a pas lieu pour les cavités droites, vu l'intervalle considérable qui sépare la valvule tricuspide des valvules sygmoiïdes de l'artère pulmonaire. |