À | LÉSION DANS LA CONTIGUITÉ DES OS

du fémur, une transformation fibreuse, et c'est à ses dépens qu'est constituée la capsule articulaire de l'articulation nouvelle; c'est aussi'en partie aux dépens de ce muscle, qui se pénètre successivement de gélatine et de phosphate calcaire, qu'est formée la cavité nouvelle destinée à la réception de la tète déplacée. Les muscles rotateurs en dehors de la cuisse sont allongés et atrophiés ; le muscle psoas-iliaque s'enroule autour du fémur pour aller se fixer

sur le petit trochanter.

EXPLICATION DES FIGURES

Les figures de la planche 6 représentent une luxation du fémur en haut et en dehors observée chez une vieille femme de la Salpêtrière sur laquelle je n'ai recueilli aucun renseignement. Ce cas pouvait servir de type pour le diagnostic de ce genre de luxation : ainsi, raccourcissement du membre de deux pouces environ, rotation du membre inférieur en dedans ; obliquité extrêmement considérable du fémur en dedans et un peu en avant; ascension du grand trochanter, et déformation de la région fessière externe qui est soulevée par une tumeur formée par le grand trochanter, la tête et le col du-fémur.

Les parties molles enlevées, nous avons pu voir à découvert (fig. 1) l'extrême obliquité du fémur dont l'axe forme, avec le plan horizontal , un angle de 45 degrés; sa rotation sur lui-même de dehors en dedans, de telle manière que le bord externe du fémur est antérieur : il résultait. de ce mouvement de rotation autour de l'axe que le tendon du psoas-iliaque, pour atteindre le petit trochanter, s’enroulait pour ainsi dire autour du fémur; ce tendon qui répondait au devant de l’ancienne cavité cotyloïde , dont 1l était séparé par le ligament capsulaire ancien se réfléchissait à angle droit sur le bord antérieur de l'os coxal en imprimant sur le lieu de sa réflexion, c'est-à-dire entre l'éminence ilio-pectinée et l’épine iliaque antérieure et inférieure , une rainure profonde : ce muscle était tiraillé par suite de la rotation du fémur, et conséquemment sollicité à la contraction , d’où la flexion de la cuisse : la partie de l’action de ce muscle qui a pour résultat la rotation en dehors ne pouvait s'effectuer à raison de la situation du fémur.

La fig. 1 représente l'allongement transversal et la gracilité de la portion horizontale de los coxal : on voit l’obliquité et la longueur de la branche ascendante de l’ischion et de la branche du pubis; la larseur de cette branche du pubis, l'augmentation des dimensions transversales du trou ovalaire ; on voit en outre le vestige de l’ancienne cavité cotyloïde; la position de la nouvelle articulation ; la saillie de la nouvelle cavité, à la partie supérieure de laquelle vient se terminer le tendon réfléchi du muscle droit.

La tête du fémur TF était parfaitement emboîtée dans la nouvelle cavité cotyloïde. Le col du fémur C très court et creusé d’une gouttiere.

Les fig. 2 et 3 représentent l'os coxal vu sous deux aspects differens ; la fig. 2 représente l'os coxal vu par derrière : on y voit la partie postérieure de la nouvelle cavité cotyloïde NCC, sa profondeur, ses rapports avec la partie la plus élevée de l'échancrure sciatique, avec la crête iliaque, avec la tubérosité de l'ischion. La figure 3 représente l'os coxal vu par devant : la gracilité et l'augmentation des dimensions transversales de la portion antérieure de cet os, l’ancienne cavité cotyloïde ACC dépourvue de cartilage que remplissait de la graisse dont lablation permet de voir la disposition spongieuse du tissu osseux; la nouvelle cavité cotyloïde NCC, laquelle est entourée de végétations osseuses, rendues plus profondes par un bourrelet fibreux qui représentait jusqu'à un certain point le bourrelet cotyloïdien : cette cavité cotyloide est encroûtée d’un cartilage creusé de petites érosions irrégulières, superficielles et anguleuses ER.

La surface qui sépare l’ancienne de la nouvelle cavité cotyloïde est lisse, encroûtée de cartilage , et le siège de frottemens habituels : la portion du fémur qui frottait contre cette surface est le petit trochanter, qui est d'ordinaire très volumineux , rugueux : le tendon du psoas-iliaque lui-même, à son insertion trochantérienne, est déchiré et frangé , par suite des frottemens qu'il a subis.

La tête du fémur TP, fig. 4, est déformée et érodée, comme la cavité cotyloïde nouvelle; sa circonférence est inégale et en quelque sorte rabattue sur le col. Le col très court présente supérieurement une rainure qui sépare la tête du fémur du grand trochanter. La capsule fibreuse nouvelle, très forte, peut être divisée en deux moitiés, une supérieure etune inférieure. La moitié supérieure hémisphérique, est extrêmement épaisse, surtout en avant : à son insertion fémorale; elle est disposé en collier, fig. 4, COL, lequel est reçu dans la rainure profonde qui sépare la tête du grand trochanter.

Le collier COL qui a été soulevé à l'aide d’une airigne, a une couleur jaune comme la tunique propre des artères, dont pourtant il ne présente ni l’extensibilité n1 l’élasticité : il est composé de faisceaux circulaires parallèles. Cette moitié supérieure de la capsule fibreuse est de nouvelle formation et me paraît en partie constituée par les fibres du petit fessier. La moitié inférieure de la capsule fibreuse de l’articulation nouvelle est constituée par la capsule de l’ancienne articulation étendue du pourtour de la cavité cotyloïde à la partie inférieure du col du fémur. Cette moitié inférieure de la capsule présentait une perte de substance elliptique qui permettait le contact immédiat du petit trochanter et du rebord de l’ancienne cavité cotyloïde, d’où le frottement direct entre le petit trochanter qui regardait directement en arrière et la partie postérieure du pourtour de cette cavité.

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Luxation du feémur en haut et en dehors, sur la partie antérieure de la fosse iliaque externe.

J'ai fait représenter cette luxation comme variété de la luxation en haut et en dehors déjà figurée, pl. 6, 28° lv. La pl. 1, 29° liv..offrira en outre quelques détails sur la disposition des ligamens de l'articulation nouvelle.

Le sujet de cette observation est une femme ägée de la Salpétrière qui a succombé à un ramollissement du cerveau, que je n'ai vue qu'à l'occasion de ce ramollissement et qui na pu me fournir aucun renseignement positif sur la maladie de la hanche.

J'avais diagnostiqué pendant la vie une luxation de fémur en haut et en dehors. La pointe du pied était en effet dirigée en dedans, les mouvemens de flexion et d’adduction très faciles, les mouvemens d'extension et d'abduction très limités. La saillie formée par la nouvelle articulation était plus élevée que de coutume et distante d'un pouce seulement de la crète iliaque. Le raccourcissement du membre était proportionnel; il était de deux pouces et demi à trois pouces.

Sur le cadavre, quel ne fut pas mon étonnement de trouver la pointe du pied tournée en dehors, et comme je n'avais qu'accessoirement étudié la maladie de la hanche, je pensai que je pourrais bien avoir pris une fracture du col du fémur pour une luxation. Je vis alors que le membre pouvait être indifféremment porté soit dans la rotation en dedans, soit dans la rotation en dehors, et cette disposition que je n'avais jamais observée dans les luxations soit récentes, soit anciennes, et dont je n'avais lu aucun exemple, me parut favorable à l'hypothèse d'une fracture du col du fémur. |

J'étais donc dans l'incertitude entre une luxation du fémur en haut et en dehors et une fracture du col du fémur. L'ouverture de la capsule fibreuse m’apprit que c'était une luxation et le peu de profondeur de la cavité cotyloïde nouvelle et la laxité de la capsule fibreuse nouvelle m'expliquèrent pourquoi le membre pouvait étre également porté et dans la rotation en dedans et dans la rotation en dehors.

Ce fait me conduisit à inférer que les nouvelles articulations, suite de luxation du fémur en haut et en dehors, pourraient peut-être se diviser en celles dont la cavité cotyloïde nouvelle est assez profonde et la capsule fibreuse assez serrée pour maintenir la tête immobile (tels sont les cas ordinaires, tel est en particulier celui représenté pl. 6, xxviri® liv.), et en celles dont la cavité cotyloïde superficielle et la capsule fibreuse lâche permettent les mouvemens en tout sens: tel est le cas dont il s'agit. |

Une observation recueillie dans le service de M. le professeur Gerdy et présentée avec les pièces de conviction à la société anatomique vient à l'appui de cette manière de voir: voici le fait : un homme saisi par la roue d'une machine à vapeur, est entrainé par elle et précipité contre le sol, après avoir fait quatre tours de cercle. Les côtes sont brisées, le bras broyé, et on crut reconnaitre une fracture du col du fémur. Le raccourcissement du membre était de quatre à cinq lignes; le membre était porté dans l'adduction, la jambe fléchie sur la cuisse, la pointe du pied tourné en dehors; la rotation en dehors du membre était facile; celle en dedans difficile. On sentait à travers la peau, au niveau du grand tro chanter des inégalités qui paraissaient appartenir à une fracture. A l'ouverture, on trouva qu'il y avait non point fracture du col, mais luxation du fémur en haut et en dehors,

que la tête du fémur occupait le niveau de l'épine iliaque antérieure et inférieure; que les muscles petit-fessier, jumeaux, carré, étaient lacérés, que la capsule fibreuse était déchirée dans la moitié supérieure de sa cireonférence et le: col, du fémur comme étranglé par cette déchirure. Le ligament rond était lacéré dans ses fibres Les plus postérieures seulement, les fibres antérieures Er été respectées. Les inégalités que l'on avait senties à travers la peau appartenaient au bord antérieur du grand trochanter extréèmement rugueux.

Ces pièces qui ont été présentées à la société anatomique ont paru à quelques membres établir l'existence d'une luxation incomplète du fémur, quils ont rapprochée de la luxation incomplète de l’humérus, et ils se fondaient sur ce que la tête du fémur étant au même niveau que la cavité cotyloïde, il y avait à peine raccourcissement du membre. Je pense néanmoins quil ne saurait exister de luxation incomplète, parce qu'il me peut pas y avoir de luxation sans déchirure de la capsule et sans issue de la tête à travers la cap. sule déchirée ; les luxations de l'humérus, elles-mêmes dans lesquelles la tête de l'os porte en plein sur le rebord de la cavité glénoïde et présente une espèce de coche à ce niveau pour le recevoir, sont des luxations aussi complètes que possible. La distinction entre les luxations, sous ce rapport, doit porter uniquement sur l’étendue du déplacement qui peut être peu considérable ou très considérable suivant que la capsule fibreuse a été plus ou moins déchirée.

Nous avons pu nous assurer sur les pièces recueillies dans le service de M. Gerdÿ que la résistance de la capsule était le principal obstacle à la réduction , car les muscles ayant été enlevés, on a éprouvé les plus grandes difficultés pour faire rentrer la tête dans sa cavité par une traction directe exercée sur le fémur : le pourtour de la déchirure formait autour du col du fémur une espèce de collier qui avait à peine les dimensions nécessaires pour le replacement de la tête. Enfin nous avons pu confirmer l'importance des idées de M. Després sur la rotation, comme moyen de réduction des luxations en géneral et des luxations du fémur en particulier.

Celaposé, voici explication des figures de la pl. 1, xx1x° Hvraïson.

La fig. 1 représente la nouvelle articulation vue par devant.

La fis. 2 représente la nouvelle articulation vue par derrière.

La fig. 1 nous représente l'ancien ligament capsulaire ALC, étendu du pourtour de l'ancienne cavité cotyloïde à la base du col du fémur.

La Pg. 2 nous représente l’ancien ligament capulaire ALC vu par derriere, il est extrêmement fort dans ce sens. La nouvelle capsule fibreuse, au contraire, est extrêmement mince, et ce n’est que par sa ténuité qu'on peut établir ses limites avec l’ancienne capsule. La capsule fibreuse nouvelle forme les deux tiers environ d’un ligament orbiculaire que complète en bas l’ancienne capsule, qui, bien loin d’être atrophiée, m'a paru plus épaisse encore que dans l'état naturel, ce qui tient sans doute aux tractions continuelles auxquelles elle à été soumise pendant la vie; or, pour les tissus fibreux , le tiraillement, la distension sont. une sorte d'exercice qui rend leur nutrition beaucoup plus active. Du reste, cette ancienne capsule fibreuse a conservé sa disposition en cylindre creux, et nous verrons que c'est sa cavité maintenue qui établit une communication entre l'ancienne ét la Lane cavité cotyloide. La nouvelle capsule fibreuse est évidemment constituée aux dépens du muscle petit-fessier qui était atrophié et avait subi presque en entier la transformation fibreuse. Quant aux muscles dits rotateurs, pyramidal, jumeaux carré et obturateur, ils étaient tres obliquement dirigés de bas en haut et de dedans en dehors, et atrophiés. COL, fig. 1, fig. 2, est l'espèce de collier que forme l'ancienne capsule déchirée sur le col du fémur; j'ai déjà fait observer (pl. 6, xxvinr livr.) que la déchirure de la capsule fibreuse se faisant toujours à son insertion au pourtour de la cavité cotyloïde, à raison du peu d'épaisseur de:cette insection, toute la partie supérieure de cette ancienne capsule se trouve refoulée, ramassée sur le col où elle forme une espèce de collier qui s’imprime sur lui. |

Les fig. 1 et 2 représentent la manière dont la tête fémorale, déformée, tuberculeuse, est reçue dans la nouvelle cavité cotyloïide NCC, laquelle est très superficielle et constitue une RATE cavité glénoide.

Les fig. 1 et 3 donnent une idée exacte de l'allongement et de l’amincissement qu'ont subis le corps et la branche du pubis et la branche ascendante de lischion. Cet amincissement et cet allongement sont constans

LUXATION DU FÉMUR. 3 dans les luxations en haut et en dehors du fémur; j'en ai exposé le mécanisme, pl. 6, xxvarr livraison.

La fig. 3 a pour but de montrer l'ancienne et la nouvelle cavité cotyloide et la disposition des parties intermédiaires. ACC est l'ancienne cavité cotyloïde déformée, réduite à une petite excavation remplie de graisse, dépourvue de cartilage. NCC est la nouvelle cavité cotyloïde évasée, superficielle, tapissée par un cartilage dans la plus grande partie de son étendue, entourée de tubercules osseux. Un bourrelet fibreux BC, assez analogue au bourrelet cotyloïdien augmentait la profondeur de cette cavité. Les points de la cavité qui ne sont pas revêtues de cartilage ont une disposition éburnée.

Du reste, la portion d'os iliaque qui supporte la nouvelle cavité cotyloide est très épaisse et déjetée en dedans, de telle manière que le bord antérieur de l’ilion est perpendiculaire au corps du pubis. La déchirure de l’ancienne capsule fibreuse ALC faisait communiquer l’ancienne cavité cotyloïde avec la nouvelle.

L'espace qui sépare les deux cavités cotyloïdes est tuberculeux, rugueux: cet espace était une surface frottante contre laquelle venait appuyer le petit trochanter et glisser le tendon du psoas iliaque. Du reste, ces frottemens étaient médiats et n'avaient lieu que par l'intermédiaire de l’ancienne capsule fibreuse. Les tubercules ou rugosités de cet espace inter-cotyloïdien étaient les uns revêtus, les autres dépouillés de carülage. Ces derniers étaient ceux qui n'étaient pas soumis à des frottemens. Le cartilage d’encroûtement du tubercule frottant TE était très remarquable. |

La fig. 4 représente la partie supérieure du fémur dont la tête TF était aplatie, déformée, en grande partie dépouillée de cartilage, lequel était inégalement usé et présentait çà et là quelques débris, qui donnent à la tête une disposition légèrement rugueuse. Entre ces débris, la surface de la tête était éburnée. L’usure la plus considérable avait lieu en haut et en avant.

La circonférence de la tête du fémur était verrugueuse tuberculeuse, renversée en quelque sortel sur le col, ce qui donnait à cette tête et à ce col, l'aspect d’un cep dont la [tige est en partie recouverte par le chapiteau. Les tubercules T,T de la circonférence de la tête fémorale étaient de nouvelle formation. Ceux de ces tubercules qui ne frottaient pas étaient d’une couleur jaunâtre et dépourvus de cartilage, ceux qui frottaient en étaient revètus. Je ferai observer que, pour la formation de ces cartilages d’encroûtement, il n'est pas nécessaire que les deux surfaces frottantes soient osseuses; ainsi une surface fibreuse frottant contre une surface osseuse a déterminé un développement cartilagineux sur cett surface osseuse.

Le collier fibreux COL formé aux dépens de l’ancienne capsule est remarquable. fSon tissu est jaune et pourtant il n'offre aucun des caractères du tissu jaune élastique : à ce sujet, je dois faire remarquer que les anatomistes donnent quelquefois trop légèrement le nom de tissu jaune à des parties fibreuses qui n'ont avec le tissu jaune élastique d'autre analogie que la couleur. Ici, il y a couleur jaune, mais sans extensibilité, sans élasticité : ce collier imprime sur le col du fémur une rainure profonde , et il m'a été facile de comprendre qu’il y avait glissement facile entre ce collier et la surface correspondante du col, que les mouvemens de rotation du fémur ne se passent pas seulement entre la tête et la cavité cotyloïde, mais encore entre le col et son collier. Pour se faireune idée convenable de ce collier, il faut se rappeler que dans la luxation du fémur en haut et en dehors, la capsule fibreuse est déchirée à son insertion cotyloïdienné, que conséquemment toute la largeur de cette capsule est ramassée, plissée sur le col, que les tiraillemens auxquels est soumise cette partie supérieure de la capsule, les frottemens qu’elle subit, développent encore cette capsule fibreuse et que le glissement dans le sens de la rotation auquel elle est plus particulièrement soumise, lui donne cette disposition fasciculée circulairement qui me paraît exister constamment dans les luxations du fémur en haut et en dehors.

Du reste, on voit combien tous les changemens opérés dans les os, dans les ligamens, dans les muscles, à la suite des luxations du fémur en haut et en dehors, trouvent une explication facile par l'appréciation exacte des conditions nouvelles dans lesquelles se trouvent les parties déjà luxées.

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