LÉSIONS DE CANALISATION. — CALCULS BILIAIRES. EXPLICATION DES FIGURES

La fig. x représente la partie inférieure de la face convexe du foie. La douzième côte et le rebord cartilagineux de la base du thorax ont imprimé sur cet organe un sillon très prononcé. La douzième côte est marquée sur la figure par une ligne ponctuée. Toute la partie du foie qui est au-dessous de ce sillon débordait donc les côtes.

La vésicule du fiel très volumineuse VF descendait jusque dans la fosse iliaque droite.

La portion du foie correspondante à la fossette de la vésicule TF avait subi la transformation fibreuse.

La figure 2 représente la même vésicule vue du côté de la face inférieure du foie. On voit que le col de cette vésicule est rempli par un calcul biliaire anguleux CB, sur lequel elle se moule exactement.

La figure 3 représente la vésicule du fiel ouverte et vide de la sérosité visqueuse' et limpide qu’elle contenait. Trois calculs à facettes flottaient au milieu de cette sérosité. Un quatrième calcul CB était enchâtonné ou enkysté de manière à pouvoir être difficilement retiré de l'espèce de châton dans lequel il était comme emprisonné. Le canal cystique CC y était très resserré, sans toutefois être oblitéré.

La figure 4 est destinée à faire opposition avec les figures précédentes, en montrant une vésicule biliaire extrémement petite, très épaisse, embrassant étroitement avec adhérence deux calculs biliaires dont l'un tres petit cb, qui occupe le fond de la vésicule FV, est contenu dans une poche tout-à-fait distincte du corps de la vésicule , laquelle contient un calcul ovoïde CB, à surface blanchâtre, granuleuse, re.

La figure 5 représente la coupe du gros calcul : son brillant micacé, ses aiguilles partant comme autant de rayons d’un centre occupé par une matière Jaune, qui paraît avoir servi de noyau au calcul, attestent assez qu'il est composé de cholestérine.

La coupe du petit calcul (fig. 6) montre au centre une concrétion biliaire plus ten que dans le gros calcul et entourée d’une couche de cholestérine.

Réflexions. — 1° De l'influence des corsets sur la forme du fote.—La figure 1 montre un des effets des corsets sur le foie. La pression circulaire de ce vêtement s'exerçcant essentiellement sur les dernières côtes, le foie est de tous les organes celui qui en recoit l'influence la plus directe; il est allongé de haut en bas, aplati d'avant en arrière, et déborde souvent de plusieurs travers de doigts la base du thorax. Une empreinte circulaire, plus ou moins marquée sur la face convexe du foie, empreinte produite par la circonférence inférieure du thorax , établit le lieu auquel répondait cette circonférence inférieure. À cette empreinte s'ajoute presque toujours une ligne ou zone blanche très prononcée, qui résulte de la transformation fibreuse des parties du foie comprimées. Cette transformation se fait non-seulement aux dépens des membranes, mais encore aux dépens des granulations superficielles de l'organe.

Par l'effet de la pression circulaire du corset, le foie gagne en hauteur ce quil perd en largeur et en épaisseur, et il n’est pas rare de le voir atteindre par son grand lobe la fosse es du côté droit, tandis que le moyen lobe déborde à peine le thorax.

La partie du foie qui est restée à sa place accoutumée participe aux changemens de forme qu'a subis la portion déplacée : elle soulève le diaphragme ; en outre, sa partie supérieure est sillonnée d’une, de deux, de trois rainures plus ou moins nds. qui résultent du er ment antéro-postérieur du diaphragme.

Dans quelques cas, le corset étant fortement serré dans sa partie inférieure, le foie est refoulé entièrement en haut: son bord inférieur ayant seul supporté l'influence de la pression alors très considérable qui est exercée sur cet organe, a subi la transformation

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fibreuse ; mais le foie lui-même a été refoulé en haut et atteint par sa convexité le niveau de Ja cinquième et même de la quatrième côte.

Ces dispositions, qu'on trouvera indiquées dans mon Anatomie descriptive, et qui m'ont fait dire que le foie n'avait pas de forme particulière, mais que cette forme était déterminée par les organes environnans, sur lesquels il se moulait; ces dispositions, dis-je, sont très importantes à connaître en pathologie, et, depuis que j'ai étudié ce sujet, Je ne commets plus l'erreur à laquelle conduit presque nécessairemeuat l'exploration de la région occupée par le foie, et qui consiste à regarder comme malade tout foie qui déborde les côtes, et à mesurer, en quelque sorte, le degré de la maladie sur le degré de proéminence de cet organe dans les régions lombaire et ombilicale. Eh bien! il y a des foies qui descendent jusqu'à la fosse iliaque droite, et qui sont parfaitement sains.

2° Des calculs biliaires de la vésicule. — Rien de plus fréquent que la présence des calculs biliaires dans la vésicule, chez les personnes avancées en âge; mais ce n'est que dans des circonstances particulières et heureusement assez rares, que ces Calculs biliaires vésiculaires déterminent des accidens. La vésicule du fiel et le canal cystique sont, en effet, des parties surajoutées aux voies biliaires, à travers lesquelles la bile peut presque indifféremment passer ou ne pas passer sans qu'il en résulte le moindre inconvénient pour la cireulation de ce liquide et pour la digestion. Aussi, tandis que l'obturation du canal hépatique et celle du canal cholédoque par un calcul biliaire sont accompagnées des accidens les plus graves et souvent mortels, l'obturation du canal cystique et de la vésicule passe, pour ainsi dire, inaperçue, à moins de circonstances particulières, étrangères toutefois à cette obturation.

Un point intéressant d'anatomie pathologique consiste à déterminer ce qui peut advenir à la suite de l'oblitération complète, par un calcul ou par toute autre cause, du col de la vésicule biliare. Or, voici le résultat de mon observation à cet égard.

La bile ne pouvant plus pénétrer dans la vésicule, cette poche sisole complètement des voies biliaires. Toute la bile qu'elle contenait est absorbée , et alors deux choses peuvent avoir lieu : |

1° Tantôt la vésicule du fiel, devenue inutile, revient sur elle-même, se flétrit, se moule en quelque sorte sur les calculs qu'elle contient, si toutefois elle contient des calculs (voyez fig. 4), adhère à leur surface et constitue un véritable kyste biliaire. Ce retrait, ce ratatinement de la vésicule du fiel, peut même aller jusqu'à l'adhésion de ses parois, lorsqu'elle ne Contient aucun corps étranger: il n'y a plus alors apparence de vésicule biliaire. La fossette de la vésicule elle-même disparait, si bien qu'on à pu croire, dans quelques cas de cette espèce, à l'absence congéniale de cette vésicule.

2° Tantôt la vésicule du fiel, bien qu'elle ne recoive plus de bile, continue à exhaler de la sérosité et du mucus, quelquefois même en si grande abondance que, l'absorption n'étant plus en rapport avec l’exhalation, il en résulte une dilatation considérable de la vésicule comme dans le cas représenté fig. 1,2, 3. Le liquide contenu est limpide, tantôt séreux, tantôt filant à la manière de lasynovie, ou enfin complètement muqueux, jamais coloré par la bile, ce qui prouve bien l'absence des conduits hépato-cystiques chez l'homme.

Mais 1l arrive quelquefois que les kystes, formés par la vésicule biliaire, ainsi isolée des voies biliaires , sont le sièse d'une inflammation. Cette inflammation peut se terminer de différentes manières: 1° par suppuration , et alors des adhérences s'établissent entre la vésicule et l'estomac, plus souvent entre le vésicule et le duodénum, entre cette même vésicule et l'arc du colon ou les parois abdominales, alors un travail d'élimination ou d'inflammation ulcéreuse s'établit dans les parois adossées de la vésicule et de l'une ou l’autre de ces parties, et le pus est évacué par l’une ou l'autre de ces voies. Dans quelques cas, les adhérences n'ayant pas eu lieu, ou bien le travail d’ulcération s'effectuant sur un des points non adhérens, 1l y à épanchement du liquide de la vésicule dans la cavité du péritoine et cet épanchement est aussi promptement mortel que celui de la bile.

Les calculs biliaires de la vésicule, qui sont quelquefois la cause matérielle de cette inflammation, peuvent, à la suite d'une ulcération précédée d'adhérence, passer directement de la vésicule , soit dans l'estomac, soit dans le duodénum, soit dans le colon; ils peuvent en outre sortir à travers les parois abdominales, soit spontanément, soit par suite d'une ouverture artificielle.

J'ai eu occasion de voir plusieurs fois la communication de la vésicule du fiel avec le duodénum. Dans un de ces cas, cette vésicule était pleine de gaz, et sa compression faisait refluer les gaz dans le duodénum et réciproquement. La vésicule biliaire faisait donc partie intégrante des voies alimentaires. Aucun accident n'était d'ailleurs résulté de cette disposition. Deux fois de gros calculs biliaires, qui avaient passé directement de la vésicule dans le duodénum , sont devenus la cause d’un étranglement interne mortel. Dans lun de ces cas, la malade avait éprouvé, à plusieurs reprises et à d'assez longs intervalles, tous les symptômes d'un étranglement interne, qui avait heureusement cédé sans que j'eusse pu me rendre un compte exact de leur cessation. La malade succomba à une dernière crise. À l'ouverture, je trouvai un gros calcul biliaire engagé dans la partie inférieure de l'intestin grèle, où il était comme étranglé, des cicatrices circulaires qui se voyaient dans des parties plus élevées de l'intestin grele, et une escarre circulaire, située à une petite distance du caleul, m'ont paru répondre au nombre des crises éprouvées; et comme l'intestin grèle va en se rétrécissant, à mesure qu'il approche de la valvule iléo-cœcale , le calcul, après avoir franchi librement le tiers supérieur de cet intestin, puis après avoir éprouvé des obstacles temporaires dans le tiers moyen, a fini par étre complètement arrêté dans le tiers inférieur.

Je terminerai ces réflexions par un fait que j'ai observé tout récemment et qui montre toute la gravité de l'inflammation de la vésicule biliaire. J’ajouterai que les inflammations de la vésicule biliaire doivent se diviser en celles qui ont lieu, la vésicule biliaire com- muniquant avec le reste des voies biliaires, et en celles qui ont lieu, la vésicule étant isolée de ces voies : je pense queles tumeurs biliaires sont bien plus souvent des cystitesbiliaires que des abcès au foie , et que les symptômes rapportés par J.-L. Petit à cette dernière maladie appartiennent bien plus souvent aux tumeurs de la vésicule. L'inflammation de la vésicule est la cause la plus fréquente des coliques hépatiques, qui cèdent, en général, bien plus promptement au traitement antiphlogistique, qu'au remède de Durande, dirigé contre les calculs biliaires dont il est censé opérer la dissolution.

Inflammation de la vesicule du fiel isolée des votes biliaires. __ Sa perforation. —Péritonite limitée à la region du foie.

Madame Mazet, trente-quatre ans, d’une très forte constitution, d’un très gros embonpoint, me fait appeler le 11 septembre 1837 : elle éprouvait une difficulté extrême de respirer avec douleur dans les hypochondres , surtout dans l’hypochondre droit. Elle avait besoin d’air et demandait sans cesse qu’on ouvrit les fenêtres , qu'on lui fit respirer du vinaigre; elle craignait à chaque instant de se trouver mal ; elle était couverte de sueur, et pourtant la face n’était pas altérée. Le pouls était à peine fébrile. Le symptôme dominant était un sentiment d'angoisse et de suffocation.

M. le docteur Villeneuve, membre de l'académie royale de médecine, lui donnait des soins depuis trois jours. Le premier jour, application de sangsues à l’épigastre; le deuxième jour, saignée au bras; le troisième jour, application de sangsues sur le creux de l'estomac. La malade avait des momens d'angoisse tels qu’elle envoyait chercher sans cesse M. Villeneuve, pour le contremander quand le moment d'angoisse était dissipé. |

Je vis là quelque chose d'obscur, d’indéterminé, dont je ne pouvais pas me rendre compte. J’assistai à quelques-uns de ces momens d'angoisse; il y avait sentiment de défaillance, besoin d'air, besoin de vinaigre sans altération de la face et du pouls. Je m’arrêtai à l'idée que nous avions affaire à une pleurésie diaphragmatique du côté droit. Des cataplasmes émolliens sur les hypochondres, des synapismes répétés furent associés aux moyens déjà prescrits.

Le 12 et le 13, état stationnaire, toujours mêmes angoisses, même sentiment de défaillance. Un vésicatoire sur le point douloureux. des laxatifs, un bain, furent employés. La malade descendit toute seule du pre-

mier étage qu'elle occupait, au rez-de-chaussée, pour prendre son bain (la baignoire ne pouvait être montée dans sa chambre, à cause de l'étroitesse de l’escalier), et elle remonta de même.

Le 14, au soir, M. Villeneuve et moi nous fümes stupéfaits en trouvant les signes d’une péritonite des plus graves; ventre ballonné, sensible à la pression, surtout au-dessous du rebord des fausses côtes droites ; pouls insensible; d’ailleurs face naturelle. La malade n'avait aucune conscience de sa position : elle raconte que, dans la matinée, au moment où elle se croyait beaucoup mieux , elle avait été prise tout-à-coup de frissons violens avec claquemens de dents, bientôt suivis des accidens indiqués.

Le pouls était tellement petit, le corps couvert d’une sueur tellement abondante, que nous ne crümes pas la saisnée pratiquable. Je pensai qu'il y avait péritonite par rupture, par perforation de quelque intestin, et nous annonçâmes aux parens une fin prochaine, et la nécessité de lui faire remplir immédiatement ses devoirs. Fomentations émollientes, synapismes. |

Le 15, au matin, ballonnement plus considérable’ encore, pouls toujours misérable , filiforme, fuyant sous le doigt; douleur toujours très vive au-dessous de l’hypocondre droit. La malade, qui n’a nulle conscience de son état, sollicite une saignée, qui fut suivie d’une longue syncope , dont elle se releva très bien. Le sang était très couenneux. |

Le soir, la douleur a disparu ; exaltation d'idées, sans délire, sentiment de bien-être ; épanchemens affectueux. Chaleur à la peau. Le pouls est moins misérable. Mort pendant la nuit.

Ouverture. Je m'attendais à trouver un épanchement gazeux dans le péritoine ; point du tout : c'était une tympanite intestinale. Je croyais à une péritonite générale, point du tout : le péritoine était sain aux régions ombilicale, iliaque, hypogastrique. Nous rappelant alors que le siège principal des douleurs était l'hypochondre droit, nous nous dirigeâmes de ce côté, et nous vimes des fausses membranes sur le mésocolon ascendant. |

Abaissant alors l'arc du colon, je vis la vésicule du fiel flétrie ,’affaissée et presque entièrement vide; une très grande quantité de pus et de fausses membranes morcelées intermédiaires au foie et au diaphragme, et des adhérences couenneuses limitant, circonscrivant très exactement l’inflammation. Il y avait donc péritonite circonscrite à la région du foie. |

Après avoir suffisamment étudié les parties, en place, j'enlevai le foie avec précaution, et nous vimes que la vésicule du fiel avait des parois très épaisses, que son col était hermétiquement obstrué par un calcul de cholestérine, qui existait sans doute depuis long-temps, et qui isolait complètement la vésicule du reste de l'appareil biliaire, que nous avions affaire à une inflammation de la muqueuse vésiculaire, que cette inflammation s'était étendue à toute l'épaisseur des parois, d'où rupture du fond de la vésicule, péritonite, -épanchement du pus de la vésicule dans le péritoine, péritonite circonscrite, mort avec une rapidité telle que l'épanchement de bile n'aurait pas pu produire d’accidens plus graves. |

La circonscription de la péritonite était remarquable: elle était limitée, à gauche, par le ligament suspenseur du foie, de telle sorte que la péritonite diaphragmatique et hépatique était limitée à la région du lobe droit du foie. On peut se rendre compte de cette circonstance , en considérant que la rupture de la vésicule s'était faite par le fond de cette vésicule et même par la partie la plus élevée de ce fond, en sorte que l'épanchement ou plutôt le suintement avait eu lieu, de bas en haut, entre le diaphragme et le foie, à droite du sillon antéro-postérieur.

Je dis suintement plutôt qu'épanchement, et cette distinction est importante; car une péritonite générale aurait été la suite de l’épanchement à moins d’adhérence antérieure; mais une péritonite partielle a pu être la suite d’un suintement, par lequel le liquide, versé goutte à goutte, a permis à des adhérences salutaires de s'établir tout autour. En effet , la tunique péritonéale de la vésicule était non perforée, mais éraillée; la membrane muqueuse était perforée , une infiltration du liquide purulent de la vésicule avait eu lieu dans l'épaisseur des parois de cette vésicule entre la muqueuse et le péritoine, et cette dernière membrane avait cédé, moins par perforation organique ou vitale que par éraillement. J'ai observé plusieurs cas de perforation de la vésicule, qui m'ont présenté la même disposition, c’est-à-dire une ulcération large de la membrane muqueuse, souvent même plusieurs ulcérations de cette membrane, et perforation ou éraillement du péritoine dans un point éloigné. |

Dans le cas où la vésicule est encore en communication avec le reste des voies biliaires, cette perforation a lieu par gangrène, et alors la bile s’épanchant brusquement dans la cavité du péritoine, la mort a lieu avec une extrême rapidité, à la manière de celle qui résulte d’un coup d'épée, avec épanchement de bile ou d'urine dans la cavité péritonéale.

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Pneumonie.

Malgré les importans travaux publiés dans ces derniers temps sur la pneumonie, le champ de l'observation sur ce genre de maladie, bien loin d'être épuisé, semble s’agrandir encore, et 1c1, comme en beaucoup de choses , l'horizon s'éloigne à mesure quon croit latteindre. |

Il s'en faut bien que la pneumonie soit une maladie toujours identique à elle-. même. Il en est de beaucoup d'espèces, et, pour pouvoir se reconnaître dans un sujet aussi complexe, il est indispensable d'établir des divisions en rapport avec les divers points de vue sous lesquels cette maladie peut être envisagée, et avec les circonstances variées dans lesquelles elle se présente. Imitons en cela les naturalistes qui scindent, qui séparent et établissent des variétés , des espèces et même des genres sur les différences les plus légères en apparence: ce sera le seul moyen convenable pour arriver à une description générale de la maladie.

Parmi les différences qu'on peut établir entre les pneumonies, il n'en est pas de plus dignes d'intérêt que celles déduites de l'âge auquel elle se manifeste. J'ai appelé l'attention sur la pneumonie du fœtus; j'ai montré qu'elle pouvait se présenter sous deux formes, tantôt sous la forme lobulaire, tantôt sous la forme ordinaire; j'ai même dit que c'était chez les fœtus que J'avais observé les pneumonies les plus étendues, puisque la totalité des deux poumons peut être envahie sans que mort s'en suive. J'a1 rencontré plusieurs fois la pneumonie du fœtus terminée par suppuration, chaque lobule converti en un kyste purulent dans la pneumonie lobulaire, et des foyers de pus plus ou moiîns imparfaits dans la pneumonie ordinaire.

Aujourd'hui, je vais dire quelques mots sur la pneumonie des vieillards ; ma position à la Salpétrière me permettant de la voir sous toutes ses formes, et mon esprit étant sans cesse préoccupé de la pensée d'en prévenir l'invasion, en supprimant, autant que possible, les causes qui la produisent ; car une expérience de cinq années m'a appris qu'il est bien difficile d’arréter la pneumonie des vieillards dans sa marche insidieuse et rapidement désorganisatrice. La pneumonie est le fléau le plus redoutable de la vieillesse. Les vieillards n'échappent qu'aux pneumonies légères, et les pneumonies légères existent bien rarement à la Salpétrière. Je crois être dans le vrai, en affirmant que les cinq sixièmes de nos vieilles femmes de Îla Salpétrière meurent de pneumonie.

Quand viennent les froids humides modérés du mois de décembre, nos vieilles femmes sont prises de catarrhes plus ou moins aigus, avec ou sans fièvre, pour lesquels elles consultent rarement, et, parmi elles, celles très nombreuses, qui sont depuis longues années sous l'influence d'un catarrhe chronique , éprouvent une recrudescence.

Quand viennent les froids secs et rigoureux, elles sont prises de pleurésie, de pleuro-pneumonie , de pneumonie. Elles guérissent en général de la pleurésie ; elles guérissent également de la pleuro-pneumonie et pneumonie légère; elles succombent le plus souvent à la pneumonie et à la pleuro-pneumonie, avec prédominance de la pneumonie.

Si certaines maladies se développent sans qu'on puisse découvrir le moindre rapport entre

les causes appréciables qui les produisent et ces maladies elles-mêmes, il n'en est pas de même de la pneumonie, et plus particulièrement de la pneumonie des vieillards. Pendant cinqhivers consécutifs, j'ai vu constamment à la Salpétrière la pneumonie sévir et disparaitre avec le froid. Les vieilles femmes résistent à un froid de vingt-quatre, de quarante-huit heures : elles ne

résistent pas à un froid qui a plusieurs jours de durée. Je puis prédire l'invasion, je puis prédire la cessation de l'épidémie; les lits supplémentaires de ma salle se remplissent et se vident suivant les variations atmosphériques. Les hivers qui présentent deux, trois recrudescences de froid présentent deux ou trois recrudescences d'épidémie pneumonique.

Mais, ce qui rend la preuve du fait de l'influence atmosphérique sur la production de Ja pneumonie aussi évidente que possible, et lui donne toute la rigueur d'une démonstration mathématique, c'est ce qui vient de se passer dans ces derniers temps. J'avais remarqué que les pneumonies les!plus nombreuses et les plus graves appartenaient à la division de l'hospice qu'on appelle Saint-Leon et le Bâtiment. Je voulus savoir si les femmes de cette division se trouvaient dans des conditions particulières, et voici ce que Je recueillis. Saint-Léon et le : Bâtiment comprennent une population de six cents personnes : les femmes passent la ; Journée dans des ateliers, et la nuit dans leurs dortoirs : or, les ateliers seuls sont chauffés : les dortoirs ne le sont pas : il en résulte que, dans les fortes gelées, ces malheureuses, en sortant le soir de leurs ateliers, sont saisies par le froid, se couchent transies, se lèvent le matin -sans s'être réchauffées pendant la nuit : de là les pneumonies. J'ai donc sollicité et jai obtenu cette année la suppression des ateliers pendant l'hiver et la caléfaction des dortoirs, et jai eu la satisfaction de voir que, malgré la rigueur de la saison, le nombre des pneumonies a considérablement diminué. Je ne crois pas exagérer en disant que la mortalité, quant à la pneumonie, n'a pas atteint la moitié de celle des années précédentes, bien que l'hiver ait été excessivement rigoureux. Je suis convaincu qu avec un système de chauffage bien entendu, on pourrait, sans augmenter notablement la quantité de combustible, nn la mortalité de la maison.

La chaleur est pour la vieillesse aussi nécessaire que les alimens. Cette vérité doit présider à toutes les dispositions administratives des hôpitaux de vieillards. ss

La pneumonie des vieillards ne se présente pas toujours sous la forme franchement inflammatoire qui la caractérise chez l'adulte; plus souvent elle se présente à l'état latent. il faut, en quelque sorte, la deviner. Or, les symptômes généraux la décèlent presque aussi infailliblement que les symptômes locaux puisés dans l’auscultation et la percussion. Un pouls dur, sec, fréquent, joint à une respiration fréquente et presque toujours à la sécheresse de la langue, à la rougeur de la face, me fait diagnostiquer de prime abord la pneumonie. Les symptômes locaux n'arrivent que comme complément du diagnostic. Souvent je demande à ces malades si elles crachent du sang: elles répondent que non; alors, les faisant tousser après l'ingestion de quelques gorgées de liquide, j'obtiens un crachat caractéristique.

La pneumonie des vieillards a très souvent lieu sans expectoration , et le défaut d’'expectoration est un très mauvais symptôme: il annonce un engoument prochain des voies aériennes. | è

La pneumonie des vieillards se présente très souvent sous la forme adynamique: prostration, stupeur, irascibilité , langue et dents fuligineuses , pulvérulence des narines, petitesse et fréquence du pouls; cest, les regards fixés sur certaines pneumonies latentes des vieilles femmes de la Salpétrière, que Pinel a fait son chapitre sur la fièvre adynamique.

On nous apporte souvent à linñirmerie des malades qui meurent immédiatement après leur entrée.

D'autres meurent, dit-on, subitement dans leurs dortoirs, et ces prétendues morts subites ne sont autre chose que des pneumonies latentes: c'est qu'aucune maladie n’est plus insidieuse que la pneumonie latente du vieillard: elle se confond avec un rhume ou un catarrhe habituel. Le vieillard mange et boit comme de coutume:il ne se croit pas, il nese dit pas malade. Joignez à cela la répugnance qu'ont les vieillards à entrer à l’infirmerie, où tous les soins leur sont sans doute prodigués, mais d'où ils n'ont pas vu revenir quelques-uns de leurs compagnons d'infortune, et où ils ne retrouvent plus leurs habitudes, leurs voi- Sins, etc.

On a dit qu’il n'y avait aucune affinité entre le catarrhe pulmonaire etla pneumonie,ou, en d'autres termes, que le catarrhe pulmonaire, bien loin de favoriser la pneumonie, semblait en être le préservatif. Si cette proposition présente, à quelques égards, un fonds de vérité chez l'adulte, il s'en faut bien qu'il en soit de même chez le vieillard. Le catarrhe pulmonaire est une prédisposition funeste aux pneumonies latentes, qui, dans ce cas, arrivent avec une extrême rapidité à leur terminaison funeste.

Rien de plus grave que la pneumonie latente survenant chez le vieillard à la suite d’un catarrhe aigu; rien de plus insidieux : et quelquefois, à sa visite du lendemain , le médecin qui n'a pas l'habitude de voir ce genre de maladie est tout étonné de trouver agonisant ou mort un vieillard sur le compte duquel il n'avait la veille ni conçu ni donné aucune inquiétude. Appelé en consultation, le cinquième jour de la maladie, auprès d'un vieillard de la haute société, âgé de soixante-douze ans, je portai la pronostic le plus grave alors que le médecin ordinaire, homme d'ailleurs très expérimenté, ne voyait aucun danger. Malheureusement, je ne me suis pas trompé : le malade mourut dans la nuit du sixième ou du septième jour.

Sous le rapport du traitement, la saignée est le principal remède chez le vieillard comme

o chez l'adulte, lorsqu'elle est employée dans les premières vingt-quatre heures. On ne se fait pas d'idée combien facilement les vieillards de quatre-vingts, quatre-vingt-quatre,quatre-vingthuit ans, supportent la saignée. Je fais suivre la saignée de l'emploi de l'apozème suivant: ipécacuanha concassé, deux gros; faire bouillir légèrement dans quatre verres d'eau ; ajoutez : oximel scillitique, deux onces à prendre d'heure en heure. Ce moyen a pour résultat quelques vomituritions, des vomissemens, mais plus souvent d'abondantes évacuations alcalines. La saignée est renouvelée le même jour, s'il y a lieu, ou le lendemain. Le lendemain, je prescris , en même temps que les évacuations sanguines, si toutefois la saignée n'est pas contre-ndiquée, soit un loock blanc kermétisé (kermès minéral de quatre à douze grains); soit un loock avec 1pécac. XX Vi OT. , tartre stibié, un grain ou deux; soit un laxatif doux, huile de ricin, manne et un vésicatoire spinal de 6 pouces sur quatre. Je crois être fondé à conclure d'un orand nombre de faits, qu'il existe une sympathie remarquable entre la région dorsale et les poumons, et que, appliqués sur cette région dorsale, les moyens thérapeutiques exercent une influence spéciale sur les organes de la respiration. (1)

Autant les saignées sont utiles dans la première période de la pneumonie, autant elles sont nuisibles à la période de suppuration : qu'on ne sen laisse pas imposer par un pouls large, plein et vif. Ce pouls fléchit immédiatement après une saignée intempestive; la réaction s'éteint, et le malade succombe beaucoup plus promptement qu'il ne l'aurait fait sans la saignée. | |

Il est une période de la pneumonie où j'emploie le camphre depuis douze jusqu’à vingt-quatre grains par le haut, depuis douze grains jusquà un demi-gros en lavement, le muse à la dose de huit à douze grains, l'extrait gommo-résineux de quinquina, l'éther, et autres stimulans diffusibles ou fixes : et, si ces moyens échouent en général, je dois dire que, dans quelques cas, ils ont paru opérer, chez des malades qui paraissaient à toute extrémité, une sorte de résurrection. Mon but était de réveiller la vie, d'augmenter la force de résistance ; car, dans les pneumonies , la mort survient rarement par asphyxie proprement dite. Il reste, en général, assez de poumon libre pour entretenir la vie: c'est la force vitale qui est épuisée.

Je voudrais bien avoir le secret de convertir la pneumonie aiguë en pneumonie subaiguë ou en pneumonie chronique, de réveiller, de soutenir la vie jusqu'à ce que la maladie fût purement localisée ; car alors je ne désespérerais pas d'obtenir là résolution.

N'oublions pas que, dans la pneumonie, l'état local n’est qu'une partie de la maladie, que l'état général est la source d'indications non moins importantes, que quand nous saisnons dans

(1) J'ai en ce moment une malade affectée de catarrhe, chez laquelle je provoque une toux assez forte toutes les fois que Je comprime légèrement la place qui répond aux apophyses épineuses des troisième et quatrième vertèbres dorsales.

h MALADIES DU POUMON.

la pneumonie, nous combattons des effets, mais nous n ‘agissons pas sur la cause. Cela est si vrai qu'il existe un certain nombre de pneumonies, que j'ai cru devoir appeler envalussantes, parce qu'elles affectent successivement diverses parties des poumons. Vous explorez un poumon affecté d'inflammation, vous combattez cette inflammation én 0 pé mais le lendemain,

le surlendemain, vous trouvez que la maladie s'étend dans le même lobe, dans le même poumon où même du l'autre côté ; quelquefois même vingt-quatre heures de mieux extrêmement marqué et même d'apyrexie presque complète, séparent la première éruption de pneumonie de la seconde éruption , et celle-ci de la troisième. J'ai conclu de là que la fièvre n'était pas purement symptomatique dans la pneumonie; qu’elle est à la pneumonie ce que la fièvre est aux maladies éruptives.Cela est si vrai que, lorsque la fièvre tombe, bien que les symptômes locaux soient identiquement les mémes que pendant la durée de la fièvre, le malade est sauvé. La suppression de transpiration cutanée et pulmonaire, qui sont la cause la plus fréquente de la pneumonie, introduisent dans le sang des hétérogènes qui, déposés dans le système capillaire pulmonaire, y produisent de l'inflammation jusqu'à ce qu'ils soient épuisés, ou neutralisés ou expulsés par d’autres voies. La dénomination de fièvre pneumonique serait plus convenable que celle de pneumonie.

Il n'est pas toujours très facile de différencier une pleurésie d'une pleuro-pneumonie ou même d’une pneumonie: dans la pleurésie pseudo-membraneuse pure, de même que dans la pleuro-pneumonie, la voix tubaire n'est pas notablement saccadée. Dans la pleurésie avec épanchement, de même que dans la pleuro-pneumonie avec épanchement, la voix tubaire est ‘également saccadée. Un mélange de voix tubaire saccadée et de crépitation tubaire appartient à la pleuro-pneumonie. L’expectoration caractéristique complète le diagnostic: encore, dans le cas de pleuro-pneumonie, est:il difficile de déterminer si c’est la pleurésie ou si c'est la pneumonie qui domine.

La marche intermittente et rémittente dans la fièvre appartient à la pleurésie.

La douleur locale ne doit pas exclure l'idée d'une pneumonie, bien qu'elle établisse la présence de la pleurésie.

La pleurésie peut exister indépendamment de la pneumonie ; mais la pneumonie ne peut exister sans pleurésie adhésive. Pourquoi donc n'y a-t-il pas de point de côté dans les pneumonies? Cest parce que la pleurésie adhésive ou pseudo-membraneuse étant exactement limitée à la portion du poumon affectée d'inflammation , et cette portion ne se dilatant en aucune manière dans l'inspiration, la doulenr n'est pas provoquée; mais, pour peu que l'inflammamation de la plèvre dépasse les limites de l'inflammation du tissu pulmonaire, la douleur s'éveille à chaque inspiration, parce qu'à chaque inspiration l'air tend à se précipiter dans les cellules pulmonaires correspondantes.

Le fait, quiest le sujet de la planche 6, n'a qu’un rapport fort indirect avec les considérations qui précèdent: il : a pour objet un cas de pneumonie subaiguë latente, qui avait envahi la totalité d'un poumon.

Pneumonie subaiguë occupant tout le poumon gauche, moins son bord antérieur, terminée par suppuration concrète, donnant au tissu pulmonaire un aspect granitiforme ou granuleux. — Pleurésie adhésive avec développement vasculaire.

Ramette, étudiant en droit, âgé de vingt-deux ans, malade depuis vingt-huit | Jours , est porté, le 22 septembre 1828 , à la maison ute de Santé, dans l’état suivant :

Face crue livide; sentiment de Mae de défaillance: on est obligé de l'aider à se mettre sur son séant, et à peine y est-il, qu'il éprouve une syncope. J’eus néanmoins E temps de constater la matité En du thorax à gauche, dans toute l'étendue du hord postérieur et de la face externe du poumon de ce côté, la respiration et la voix tubaire dans les mêmesrégions. La partie antérieure du poumon gauche avait seule conservé sa sonorité. D'ailleurs, pouls extrêmement fréquent et grêle, soif vive.

Je reconnus une pneumonie oceupant la totalité du poumon. gauche, moins le bord antérieur et la partie antérieure ou claviculaire du sommet.et mon pronosticaussi grave que possible.

: Pour commémoratifs, je recueillis que ce malade: avait été pris, vingt-huit jours auparavant, d'un violent mal de tête , bientôt suivi d’une angoisse qui-fut combattue par la saignée et les sangsues. On dit qu'il était presque convalescent, qu'il prenait des alimens, mais que, à la suite d’une indigestion, il fut pris d’oppression; que d’ailleurs les symptômes de la pneumonie ne dataient que de quatre jours, et qu'une hépatisation du poumon avait été constatée par M. Husson le deuxième jour.

Quelque confiance que j'eusse au confrère qui me donnait ces renseignemens , Je ne pus pas-ne pas croire que la pneumonie datait de vingt-huit jours, que sa forme latente l'avait fait méconnaître , qu'en s'était attaché à des épiphénomènes, à des phénomenes collatéraux, et qu’on avait négligé l'exploration de la poitrine ; qu'il n'y avait pas eu de convalescence, mais seulement passage de l’état aigu à l’état subaigu, et qu'on n'avait été réveillé de la sécurité funeste où on était par rapport à ce malade, qu'au moment de la recrudescence des accidens; que, peut-être, à l’époque de l'amélioration , un traitement sagement dirigé, aurait pu amener la résolution, mais qu'aujourd'hui il était trop tard. L’avant-veille de son entrée, on avait tenté de saigner le malade; mais les vaisseaux ne donnèrent pas de sang: on fut obligé d'y suppléer par des sangsues.

Prescription : Large vésicatoire sur le côté, synapismes aux pieds.

Le 23, sentiment de suffocation tel que le malade a été obligé d’avoir la fenêtre constamment ouverte. L'angoisse et le pouls excessivement grèle semblent indiquer une fin prochaine. Petite toux laryngée sans expectoration.— Prescription: Potion avec kermès minéral, quatre grains; pilules avec musc, camphre et nitre , de chaque deux grains.

Le soir, l'angoisse et l'oppression ont de beaucoup diminué. Le kermès n’a procuré d'évacuation m1 par le haut ni par le bas.

Les 24, 25, 26 et 27, même prescription: l'état général du malade paraît meilleur. Le pouls s'étant un peu relevé, je prescrivis deux applications de six sangsues avec ventouses sur divers points du thorax, et deux vésicatoires à la partie interne d’en bas.

Les 28, 29, 30, suspension du kermès et des pilules de musc et de camphre, — Le mieux se soutient; mais 1l est aisé de voir qu'il y a plutôt état stationnaire que tendance prononcée vers la guérison. — Depuis le premier jour de l'emploi des moyens indiqués , le malade se trouve bien, trop bien: il n’a nullement la conscience de son état et se croit en convalescence. Ce qui m'étonne le plus en lui, c’est la disparition complète du sentiment de suffocation. Il n’est nullement oppressé ni pour lui ni pour moi. La respiration est à peine un peu plus fréquente que dans l’état naturel. Du reste, le malade tousse à peine: c'est une toux gutturale et laryngée, qui a pour résultat un mucus catharral.

1° octobre, pour la première fois, sueur; pendant la nuit du 30 septembre au 1° octobre : quelques crachats verdâtres ; peau un peu plus chaude que de coutume ; l'auscultation et la percussion donnent d'ailleurs toujours le même résultat.

Je reviens aux pilules de camphre et de muse. Six sangsues avec ventouses sur le côté.

Le 4, délire gai , tremblottement dans les lèvres , lividité de la face plus prononcée, le malade reste couché sans oppression notable sur le côté sain: il sort de son lit pendant la nuit.

Le 5, au matin, peau livide, violacée, surtout aux mains et à la face, froid des extrémités, délire: il répond aux questions. Respiration fréquente, suspirieuse sans être râleuse ; déglutition très difficile ; mort deux heures après la visite. |

ÆAutopsie. — Une petite quantité de liquide est épanché dans la cavité pleurale. Le poumon gauche est induré dans la presque totalité de son étendue: il est volumineux, extrêmement pesant. Ses formes sont parfaitement dessinées et représentent celles qu'il affecte lorsqu'il est distendu par l'insuflation d’air ou par l'injection , dans la trachée, d’une grande quantité de cire. On voit (fig. 1) qu'il présente à sa face interne une concavité profonde, qui recoit le cœur ; à sa base ,une concavité également profonde, qui répond au diaphragme ;à sa base ou voit même une disposition rare chez l’homme, fréquente chez les animaux. C'est un sillon qui sépare de petites masses de lobules.

D'une autre part, les lobules pulmonaires se dessinent parfaitement bien à la surface du poumon: ils semblent avoir été envahis isolément et restent distincts.

Le lobe supérieur présente à sa surface, dans un certain nombre de lobules pulmonaires, une couleur violette (voy. fig. 1‘(* À ce niveau, le poumon est déprimé, et sa mollesse contraste avec la densité des lobules environnans. La couleur violacée résultait de l’'infiltration des lobules pulmonaires par de la sérosité : on aurait dit du tissu cellulaire infiltré.

Du reste, la surface du poumon (fig. 1) est recouverte par une grande quantité de vaisseaux de nouvelle XXIX® LIVRAISON. | À À

formation et par des macules de sang. Ces vaisseaux de nouvelle formation et ces macules appartiennent } des fausses membranes très minces. qu'on peut détacher avec la plus grande facilité. Les gros troncs de ces vaisseaux nouveaux sont sous la plèvre, les divisions dans les lignes cellulaires qui séparent les lobules, et les dernières ramitications sur les lobules eux-mêmes.

La base du poumon est recouverte d’une pseudo-membrane PSÏ, infiltrée dé sang.

La figuré 2 représente la coupe du lobe supérieur et du lobe inférieur. On voit sa couleur blanchätre : on peut juger de sa consistance considérable et de sa disposition granuleuse, chaque vésicule représentant une granuülation. Les lobules péuvent être séparés les uns des autres. Dans quelques points, un lobule était envahi seul au miliet de lobules infiltrés dé sérosité. D'autres fois, dans un lobule infiltré, on voyait un certain nombre de granulations.

Tout le lobe inférieur présentait une disposition granitique fort remarquable, des points blancs entremélés de points rouges. j

Lé sommet du poumon gauche offrait de petites cavernes communiquant largement avec les bronches, et au voisinage se voÿaient quelques tubercules disséminés, Evidemment ces tubercules et ces cavernes étaient d’uné daté antérieure à la maladie. On voyait une douzaine de tubercules dans le poumon droit.

ae A SRE D Éd

Fig. 1 et 1”. Maladies de la prostate.

Les figures [ et l représentent une de ces lésions si fréquentes, connues depuis sir Everard Home sous le titre de développement du lobe moyen de la prostate.

La tumeur lobuleusé LMP, proéminente dans la vessie, devait rendre l'émission des urines bien diffi-

aile, et l'épaisseur des parois de la vessie, les cellules C,C,C qu'elle présente, attestent que cet organe avait eu souvent à lutter contre l'obstacle qui obturait son col : n'ayant pu obtenir aucun renseignement sur le sujet de cette observation, il m'est impossible de dire s'il a éprouvé autre chose qu'une grande difficulté dans l'émission de l'urine et, s'il y a eu rétention d'urine proprement dite. Je serais porté à croire que la rétention d'urine n’a pas été complète, etje me fonde sur ce que la tumeur, naissant par une large base, ne pouvait par conséquent faire soupape, et dans les contractions de la vessie s'appliquer contre l’orifice vésical et le fermer hermétiquement. Ce n’est pas toujours sur le volume de la tumeur qu'il faut mesurer l'obstacle à l'émission des urines ; j’ai vu de très petites tumeurs mobiles occasioner des rétentions d'urine qui nécessitaient l’usage habituel de la sonde, tandis que de volumineuses tumeurs étaient pour ainsi dire inapercues.

La tumeur prostatique , de l'extrémité antérieure de laquelle part en avant le veru montanum bifurqué VM, n’est pas formée par une simple hypertrophie circonscrite de cette glande ; il y a, outre cette kypertrophie, une véritable dégénération tuberculeuse, et c’est surtout sous ce point de vue que je crois le cas intéressant: rien de plus commun en effet que l’hypertrophie simple de la prostate, rien de plus rare que ses dégénérations: je suis encore à trouver un cas de cancer, de véritable cancer de la prostate. |

La figure l représente: 1° la coupe de la prostate CP , 2° la coupe de la vessie, dont on peut apprécier l'épaisseur. La cellule C divisée présente ceci de remarquable que, contrairement à ce qu’on voit d’ordinaire dans les kystes vésicaux, elle est pourvue d’une tunique musculeuse: les kystes vésicaux sont en effet le plus souvent des hernies de la membrane muqueuse à travers la membrane musculaire: ces hernies ont lieu dans l'intervalle des colonnes charnues, et c’est tout au plus si l’on remarque quelques fibres musculaires rares disséminées à la surface du kyste. On peut toutefois se rendre compte de la disposition représentée fig. l’, en admettant que dans les efforts de contraction vigoureux, nécessaires pour l'expulsion de l'urine, la portion des parois dela vessie qui répond à la cellule C, moins résistante, a cédé. Je ferai également remarquer que, contrairement à la disposition ordinaire, l'orifice dé cette poche est plus large

que le fond.

Fig. 2 Ecchymoses de la vessie chez un enfant mort à la suite de la petite-vérole.

La tigure 2 représente une vessie qui a appartenu à un jeune enfant de cinq à six ans, mort dans la période d’éruption de la petite-vérole. On sait que de tous les symptômes, le plus grave, dans la petitevérole, c’est l'apparition de pétéchies et d’ecchymoses sur les diverses surfaces libres. Il arrive souvent que la peau, que la muqueuse gastro-intestinale, et même la muqueuse de la trachée et des bronches, en sont comme criblées. Dans un cas de ce genre, la vessie présentait les ecchymoses sous-muüqueuses et muqueuses représentées figure 2. Cette maladie hémorrhagique se rattache à une lésion du système capillaire veineux sur laquelle j'aurai occasion de revenir.

J'ajouterai ici que j'ai eu occasion de rencontrer plusieurs fois à la Maternité des enfans nouveau-nés avec des ecchymoses ou taches pétéchiales sur la peau et sur les origines des muqueuses. Chez ceux qui ont succombé, j'ai vu ces ecchymoses dans presque tous les organes, sur les membranes muqueuses, sur les séreuses, dans le tissu cellullaire, et dans l'épaisseur des muscles dont là blancheur contrastait avec la couleur noire des extravasations sanguines.

Fig. 3. Calculs prostatiques.

Il m'est arrivé bien souvent de rencontrer un nombre plus ou moins considérable de petits calculs du volume de la tête d’une épingle, engagés dans quelques-uns des nombreux orifices par lesquels la prostate verse XXX° LIVRAISON.

no) MALADIES DE IA VESSIE ET DE LA PROSTATE.

son liquide dans le canal de l’urèthre. J'avouerai même que ce sont des cas de cette espèce qui m'ont permis de voir que la prostate venait s'ouvrir par un nombre très considérable de pores ou d’orifices, non sur le veru montanum comme je l'avais appris autrefois, mais sur toute l'étendue des parois inférieure et latérale de la portion prostatique de l’'urèthre(r). J'ajouterai qu'on rencontre même des orifices prostatiques sur la paroi supérieure de ce canal, dans tous les points qui répondent à la prostate. Jamais je n'avais vu un aussi grand nombre de calculs prostatiques que dans le cas représenté lig. 5. Sur cette figure, la vessie a été divisée verticalement par sa paroi postérieure , et la prostate par sa paroi inférieure. On voit sur la tranche droite de la coupe une multitude de petits calculs miliaires, brunâtres, semblables à de gros grains de sable, réunis en foyer. La tranche gauche présente la structure celluleuse de la prostate : chacune des cellules contenait un ou plusieurs petits calculs. Une coupe verticale faite sur la paroï supérieure du canal de l’urèthre , établit que la portion de prostate qui entoure cette paroi supérieure présente la même disposition spongieuse et contient également des calculs.

La prostate tout entière était donc convertie en un tissu spongieux dont les cellules, qui conimuniquaient toutes les unes avec les autres, étaient remplies de calculs. Il y avait des cellules de divers ordres : les plus petites ne contenaient qu'une concrétion , les plus considérables en contenaient plusieurs ; enfin venait le grand foyer de calculs, dont les parois n'étaient nullement disposées en kyste, mais présentaient d'innombrables ouvertures de communication avec les cellules prostatiques voisines.

On aurait d’ailleurs inutilement cherché dans ce tissu spongieux quelque disposition de texture qui rappelât la structure glanduleuse, attendu que les conduits excréteurs, distendus, avaient atrophié les granulations interposées.

Ces petits calculs prostatiques sont tous taillés à facettes, La petite figure C’ représente un de ces calculs vu à la loupe. Ils sont d’un rouge brun , couleur d’ambre, transparens, semblables à des pierres précieuses d’une très belle eau. D’après Wollaston, les calculs prostatiques sont composés de phosphate calcaire à l’état neutre teint par une matiere colorante. |

Uné propriété bien remarquable de ces calculs, c'est leur petit volume , qui, avec quelques variétés, ne dépasse guère celui d’un gros grain de mil. Il semble, d’une part , que le calcul conserve à-peu-près le volume qu'il a eu au moment de sa formation , et d’une autre part, qu’il soit incapable de s'agglutiner.

La théorie dit que ces calculs pourraient devenir le noyau de calculs urinaires ; mais Je ne sache pas que l'observation l'ait démontré. La théorie dit encore que ces calculs peuvent être expulsés avec les urines; mais cela n’a point été constaté. Il serait d’ailleurs on ne peut plus facile de les distinguer des calculs d’acide urique.

I} faut bien distinguer les calculs prostatiques proprement dits, c'est-à-dire les calculs formés aux depens du liquide prostatique, des calculs urinaires qui siègent dans la région prostatique, et qui peuvent

acquérir un si grand volume.

Fig. 4. Phlébite vésicale.

Le cas de phlébite vésicale représenté fig. 4 m'a été donné par M. Monod, alors interne des hôpitaux : il avait été observé dans le service de Dupuytren chez un jeune homme de 15 ans, mort deux mois après l’invasion d’une maladie de l'articulation coxo-fémorale droite. On trouva la tête du fémur usée, les trois pièces de l'os coxal séparées, et une carie de la portion de cavité cotyloïde qui appartient à l’iléon. Les deux veines hypogastriques étaient complètement oblitérées par des caiïllots denses , noirâtres, et par conséquent elles étaient complètement étrangères à la circulation. Tout le lacis veineux qui entoure le col de la vessie était rempli de pus. Les veines si multipliées qui longent les côtés de la vessie étaient également remplies de pus jaunâtre ; elles étaient çà et là ditatées en ampoules, et chacune de ces ampoules ou bosselures répondait à une collection de pus. Le tissu cellulaire qui entourait les veines était très dense ét fragile. Une circonstance bien remarquable de ce fait, c’est que la glande prostate P était pénétrée de pus qui suintait par une foule de points lorsqu'on exercait sur elle une certaine compression. J'ai pensé que ce pus provenait des veines prostatiques enflammées. Sur la figure, on voit la veine iliaque primitive gauche VIP et l'orifice de la veine iliaque externe O VITE : un caillot sanguin arrive presque jusqu'à cet orifice : ce caillot sanguin Senfonce dans la veine hypogastrique et dans les veines vésicalés, où il est bientôt remplacé par du pus P,P ; ce pus est tantôt en contact immédiat avec les parois de la veine, et tantôt séparé de ces parois par une pseudo-membrane mince.

(1) Voyez mon Anatomie descriptive, tome 1, Splanchnologie , page 758.

(PLANCHE II, XXX* LIVRAISON.) Fig. 1. — Cicatrices d'ulcérations folliculeuses.

L'estomac représenté fig. 1, pl. 2, appartient au même sujet que l'intestin grèle et le gros intestin, représentés fig. 1, pl. 3, même livraison. Le duodénum et toute la longueur de l'intestin grèle offraient d’ailleurs les mêmes taches et plaques noires d’ébène ou ardoisées foncées que celles qu’on remarque sur ces deux figures. Les taches et cicatrices de toutes ces parties appartenaient évidemment à une lésion identique.

Ces taches noires me paraissent n'être autre chose que des cicatrices d'ulcération folliculeuse de l’estomac. Leur forme irrégulière n’est pas en opposition avec cette manière de voir; car nous avons vu, à l'occasion des cicatrices de l'intestin grèle, que l’infiltration de la matière noire s’étendait irrégulièrement autour de la perte de substance et quelquefois au loin, de manière à dépasser dans tous les sens les plaques gaufrées ou les follieules isolés, siège manifeste de l’ulcération ou inflammation.

Considérations générales sur les ulcérations folliculeuses de l'estomac.

= La gastrite folliculeuse ne me paraït pas avoir suffisamment appelé l'attention des médecins

observateurs, peut-être parce que les follicules de l'estomac n'ont point été suffisamment signalés par les anatomistes. Ces follicules sont innombrables, sphéroïdaux, tout-à-fait semblables aux follicules isolés de l'intestin grèle, c'est-à-dire qu'ils offrent l'aspect de vésicules transparentes, qui représentent assez exactement les vésicules corticales des fruits des hespéridées ; ils diffèrent donc à cet égard des follicules ombiliqués du oros intestin.

Or, l'inflammation ulcéreuse fe follicules de l'estomac est une forme assez fréquente de la gastrite: les petites ulcérations échappent quelquefois à un examen superficiel, cachées qu'elles sont par la couche épaisse de mucus qui revêt habituellement la surface interne de ce viscère. J'ai rencontré des estomacs dont la surface interne était criblée d'érosions superficielles, dont le siège était évidemment dans les follicules.

Il est assez fréquent de voir, dans les dernières périodes des maladies chroniques , dés érosions hémorrhagiques de l'estomac, érosions qui ont pour résultat tantôt des hématémèses, tantôt des déjections sanguinolentes couleur chocolat. Ces érosions sur lesquelles on n'a peutêtre pas assez fixé son attention, seront l'objet de figures et de descriptions particulières.

Ainsi, chez une femme agée, morte infiltrée, et sur laquelle je n'ai eu d’ailleurs aucun renseignement, j'ai trouvé l'estomac criblé d'une multitude innombrable de petites érosions faites comme avec un emporte-pièce. Les ulcérations qui occupaient surtout, d'une part, la grosse tubérosité , et d'une autre part, l'extrémité pylorique, étaient pour la plupart remplies par une matière noire, couleur de suie, adhérente, qui n'était évidemment autre chose que le sang DORE UE et est altéré dans sa couleur, par les acides de l’estomac. Celles de ces érosions qui n'étaient pas gi n par du sang étaient à bords rosés et à fond grisàtre.

Sur une femme morte avec deux cancers mammaires, et qui, le jour même de sa mort, avait éprouvé une hématémeése. | Jai trouvé l'estomac tapissé par une couche épaisse de mucosités couleur de suie : la matière colorante était mélée au mucus sous la forme de stries noirâtres : à travers cette couche épaisse de mucosités, on voyait la surface interne de l'estomac parsemée de taches noires de diverses dimensions, les unes miliaires, les autres lenticulaires , quelques-unes irrégulières : ces points ou taches noires de suie étaient constitués par du sang déposé dans des ulcérations ou érosions de la muqueuse. Resterait maintenant

à discuter la + de savoir si le siège de ces érosions est réellement dans les follicules. XXX° LIVRAISON. # I

bios mi — MALADIES DE. L'ESTOMAC.

C'est probablement par des érosions ou ulcérations folliculeuses que débutent les ulcères chroniques de l'estomac, qui ont fait l'objet de plusieurs figures et d’une description détaillée. Le fait suivant que je viens d'observer tout récemment confirme pape cette manière de voir. |

On m'a remis un estomac appartenant à une femme phthisique, âgée de 68 ans, qui n'avait disait-on,présenté aucun symptôme du côté de l'estomac et qui avait conservé Jusqu'au dernier moment un assez grand appétit.

Je trouvai, 1° un ulcère cicatrisé de la grandeur d'une pièce de 20 sous, occupant la grande courbure de l'estomac au voisinage de la grosse tubérosité : la circonférence de cet ulcère était coupée. à pic. | |

Une raïnure circulaire profonde se voyait dans la moitié de l'étendue de cette circonférence , le fond de l’ulcère était constitué par un tissu fibreux mince, mais trés résistant.

vec zone rouge, peu régulière, entourait l’ulcère : examinée à la loupe, cette zone était constituée par des pinceaux vasculaires d'apparence veineuse, aplatis, disposés suivant la longueur des villosités et aboutissant à des veines plus sal ohdéesres placées.

2° Il y avait en outre dans cet estomac cinq autres ulcérations plus petites, dont trois avoisinaient l’ulcération principale, et deux occupaient l'extrémité pylorique; trois d’entre elles étaient lenticulaires, récentes et formées aux dépens de la muqueuse seulement ; les deux autres avaient un diamètre plus considérable, et étaient formées aux dépens de la membrane muqueuse et de la membrane fibreuse; un cercle rouge qui entourait ces ulcérations, comme d’ailleurs l'ulcération principale, annonçait que toutes étaient en voie d'accroissement.

Enfin, chez une femme de 5o ans, morte de phthisie pulmonaire avec dévoiement chronique, J'ai observé : 1° plusieurs ulcérations ardoisées dans le gros intestin; 2° des milliers d'ulcérations folliculeuses dans l'intestin grèle depuis la valvule iléo-cœcale jusqu’au pylore ; je dis jusqu'au pylore, car de petites érosions, faites comme avec un emporte-pièce, se voyaient dans la première partie du duodénum, immédiatement au-dessous du pylore; 3° dans l'estomac, une vingtaine d'ulcérations faites comme avec un emporte-pièce, et tout-à-fait semblables aux ulcérations de l'intestin grèle. C'est la première fois que j'ai vu les-ulcérations du canal alimentaire chez les phthisiques s'étendre jusqu à l'estomac.

Fig. 2. — V’évétations polypeuses de l'estomac.

La figure 2 représente un estomac de la face interne duquel s’élevaient une multitude de végétations polypeuses de diverses formes et de diverses dimensions. Plusieurs étaient groupées autour de l’orifice œsophagien. L'une d'elles avoisinait le pylore. Toutes étaient exclusivement formées aux dépens de la membrane muqueuse. Celles de ces végétations qui étaient, pour ainsi dire, à l'état naissant, n'étaient pas pédiculées. La longueur du pédicule était en rapport avec le poids de la végétation. Le plus grand de ces polypes VP était bifurqué et lobuleux. La coupe des pédicules établit que les membranes de l'estomac autres que la muqueuse, sont complètement étrangères à la formation de ce polype. |

Ces polypes paraissaient d’ailleurs formés par un épaississement, une hypertrophie circonserite sans changement de structure de la muqueuse ; le polype principal présentait dans sa texture une disposition aréolaire et gélatiniforme que j'ai pu prendre d'abord pour des. follicules muqueux très développés, mais qui, plus attentivement examinée , m'a présenté tous les caractères du cancer aréolaire gélatiniforme.

Les granulations F, qu'on remarque autour de quelques-uns de ces polypes, ne sont autre chose que des follicules muqueux développés.

Considérations générales. Les végétations polypeuses de l'estomacne sont pas trèsrares ; j'en ai trouvé dernièrement une douzaine dans l’estomac d'une vieille femme de la Salpêtrière, morte de pneumonie, et qui n'avait accusé aucun symptôme du côté de l'estomac; chez un autre sujet, | ai rencontré cinq ou six végétations à pédicule déhé, en outre à côté du pylore, une multitude de mamelons ou végétations à l'état naissant implantés sur une portion de muqueuse très épaisse, exactement limitée dans tous les sens, en sorte que $i ce sujet eut vécu plus long-temps, je ne doute pas qu'il n'eut fourni un exemple de polype

composé, c'est-à-dire de végétations considérables, supportant des végétations plus petites. Les végétations polypeuses de l'estomac sont presque toujours multiples, leur forme varie dans les premiers temps de leur production; quelquefois ce sont dans le principe de simples épaississemens circonscrits de la muqueuse, d’autres fois des mamelons coniques, à sommet libre, des mamelons cylindroïdes; mais, à mesure que l'hypertrophie avec ou sans dégénération fait des progrès, elles se présentent sous l'aspect de tumeurs sphéroïdales, lobuleuses, pédiculées. Les intestins ne sont pas à l'abri des végétations polypeuses: j'ai fait représenter un bel exemple de polype de l'intestin grèle dans un cas d'invagination, et il ne serait pas impossible que la présence de ce polype n’eût contribué à cette invagination. J'ai également observé tout récemment un petit polype dans le gros intestin : c'était une tumeur lie-de-vin foncée du volume d'une grosse aveline naissant par un pédicule long et grèle : cette tumeur divisée présenta du sang infiltré dans le tissu de la muqueuse.

On rencontre pour ainsi dire tous les jours à la Salpêtrière, des polypes du même ordre, naissant de la face interne du corps de l'utérus, plus rarement du col: ce sont des végétations plus ou moins volumineuses, très vasculaires, souvent multiples, naissant de la membrane qui tapisse la cavité utérine, complètement étrangères au tissu propre de l’utérus et contenant dans leur épaisseur un nombre plus ou moins considérable de follicules muqueux extrêmement développés.

Du reste, les végétations polypeuses de l'estomac ne peuvent causer d'accidens que de deux manières : 1° par leur dégénération; 2° par l’obstacle mécanique qu'elles apportent au cours des matières alimentaires. C'est au cardia, et surtout au pylore, que ce dernier accident est à redouter. Il existe parmi les dessins d'anatomie pathologique que la Faculté de Médecine a fait faire dans le temps, une très belle figure représentant un polype gastrique cylindroiïde né au voisinage du pylore, qui pénétrait par cet orifice dans le duodénum. Ce cas a été recueilli dans le service de M. Husson ; il paraît que les accidens de rétention des matières dans l'estomac, d'abord intermittens, sont devenus ensuite permanens, et ont entrainé la mort. On conçoit que, dans le principe, la tumeur devait s'engager incidemment, et comme par hasard, dans le pylore, mais que plus tard, lorsqu'elle eut acquis un grand développement, elle a dü y rester engagée , malgré le mouvement péristaltique et antipéristaltique de l'estomac et la contraction du pylore; il est même probable que cette contraction du pylore doit être un des obstacles les plus puissans à la réduction de la tumeur, dont elle tend sans cesse à augmenter le volume, en s'opposant au retour du sang veineux et en déterminant des extravasations sanguines.

Quant à la dégénération caucéreuse des polypes, elle doit ètre fréquente, et 1l est possible que les végétations cancéreuses du pylore ou de son voisinage, que l'on rencontre assez souvent, aient pour principe des végétations polypeuses dégénérées.

Il ne faudrait pas confondre les végétations polypeuses de l'estomac avec les tumeurs graisseuses qu'on rencontre quelquefois sous la muqueuse qu'elles soulèvent : ordinairement très petites et du volume d'un pois, d’une aveline, ces tumeurs adipeuses peuvent acquérir le volume d’une amande. Tout dernièrement jai rencontré dans l'estomac, au voisinage du pylore, une tumeur adipeuse qui avait le volume d'une amande entourée de sa db. Cette tumeur non pédiculée était revétue par la membrane muqueuse intacte.

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Ulcères intestinaux , suite probable d'entérite folliculeuse. — Cicatrices.

Les fig. 1 et 2, pl. 1, xxx° livraison, représentent fidèlement les intestins de sujets sur lesquels je n’ai aucun renseignement : fondé sur des faits analogues, je crois pouvoir affirmer qu'elles fournissent des exemples de cicatrisation d’ulcérations intestinales et plus particulièrement d’ulcérations , suite d’entérite folliculeuse aiguë ou chronique.

La fig. 1 présente le dernier pied de l'intestin grèle IG : on y voit les plaques de Peyer indiquées ou plutôt remplacées par une coloration ardoisée; les deux plaques les plus élevées, dont l’une est indiquée par la lettre C, sont remarquables en ce que la latte ardoisée n’occupe qu'une petite partie de leur étendue.

Sur la portion d'intestin grèle qui avoisine la valvule iléo-cæcale, on voit des pertes de substance C, C, que je considère comme des cicatrices d’ulcérations: on y remarque la forme irrégulière de ces pertes de substance; le défaut de reproduction de la mnguense an niveau de ces pertes de substance qui présentent un fond noir très foncé: et enfin la couleur noire s'étendant à une certaine distance sous la membrane muqueuse.

Sur la valvule iléo-cœcale se voient des pertes de substance tout-à-fait semblables.

Et enfin, le long du gros intestin, une foule de taches irrégulières d’un noir ardoisé plus ou moins foncé.

La fig. 2, qui appartient à un autre sujet, présente à la fin de l'intestin grèle des cicatrices identiquement semblables à celles de la fig. 1; ces cicatrices devenaient plus rares, à mesure qu'on s’éloignait de la valvule, et disparaissaient entièrement, à dix-huit pouces de cette vaivité Le gros intestin était dans l’état le plus parfait d'intégrité.

Considérations générales. — L'anatomiepathologique nese borne pas à étudier les lésions d'organes à une époque donnéede leur développement, elle les suit encore dans leurs diverses phases ou périodes depuis le premier moment de leur apparition, depuis leur punctum saliens, si je puis m'exprimer ainsi, jusqu'à leur apogée, et depuis leur apogée jusqu'à leurs diverses terminaisons. Si elle est éminemment utile en faisant connaitre celles de ces terminaisons qui tuent, elle ne l'est pas moins, d'une part, en établissant une ligne de démarcation entre les lésions curables et les lésions incurables, et d'une autre part, en approfondissant le mécanisme des terminaisons qui guérissent. À côté de l'anatomie pathologique de destruction, qui apprend par quelles innombrables altérations le Corps de l'homme est conduit à la mort, existe une anatomie pathologique de restauration, qui apprend par quelles nombreuses voies le désordre est réparé.

Les ulcères aigus et chroniques simples de l'intestin grèle et du gros intestin doivent être classés parmi les lésions susceptibles de guérison.

La forme ulcéreuse est une des formes les plus fréquentes de l'entérite folliculeuse aiguë. Elle peut être primitive ou consécutive. | |

L'ulcère chronique s ‘observe presque constamment dans la dernière période de la phthisie pulmonaire, et cette coïncidence est si fréquente que, chez les phthisiques, on doit toujours tenir compte de la présence possible des ulcérations intestinales dans les médications dirigées sur le canal de l'intestin alimentaire.

Les ulcères chroniques intestinaux présentent souvent des tubercules sous-péritonéaux et sous-muqueux, et comme un fond tuberculeux; mais ce serait une erreur de dire que tous les ulcères chroniques de l'intestin grèle appartiennent à la classe des maladies tuberculeuses ; 1l

ne serait pas plus exact d'affirmer que les ulcères chroniques de l'intestin grèle ne s observent XXX° LIVRAISON. E

LE que dans le cas de tubercules pulmonaires. J'en ai rencontré dans des cas où il n'existait aucun signe actuel ni aucun vestige de phthisie pulmonaire.

Une question importante est celle-ci: l'ulcération des intestins débute-t-elle toujours par les follicules isolés ou agminés? Oui, sans doute, dans le plus grand nombre des cas; mais des faits positifs me paraissent ne qu il n'en est pas toujours ainsi, et que RE peut envahir primitivement le tissu méme de la muqueuse ; plusieurs Li m'autorisent à admettre que, dans FES 6 cas, elle envahit primitivement les villosités elles-mêmes, qui se trouvent alors coupées à pic et comme ébarbées.

Dans les cas où les follicules sont primitivement envahis, tantôt l'ulcération est bornée aux follicules, tantôt elle franchit les limites de la poche folliculaire, et alors non-seulement toute Motdvie de la plaque de Peyer ne constitue qu'un seul et même ulcère, mais encore, la perte de substance, débordant en tous sens les follicules agminés, prend uné autre forme, s'étend suivant la circonférence de l'intestin, c'est-à-dire perpendiculairement à à son axe, au lieu de s'étendre suivant sa longueur; on voit même quelquefois dés ulcères qui occupent toute la circonférence de l'intestin, et présentent une perte de substance plus ou moins régulièrement disposée en zone, d'ou É distinction qu'on peut établir entre les ulcères latéraux et les ulcères circonferentiels où en zone.

Les deux accidens les plus remarquables auxquels puissent donner lieu les es intestinaux, sont ia perforation et le rétrécissement. TÎn troisième accident, l'hémorrhagie, est HEnfédit plus rare. |

1° Le retreécissement ne s'observe que dans le cas d’ulcère circonférentiel : lorsque cet ulcère se cicatrise, il en résulte une tendance incessante à la diminution du calibre, puis à l'obturation de l'intestin et alors surviennent tous les accidens de l'étranglement interne.

Ici donc, comme dans les ulcérations circonférentielles du pylore, la cicatrisation est un écueil; tout le temps qu'existe la perte de substance, la vie et même quelquefois la santé se maintiennent, tandis que la cicatrice, en interceptant mécaniquement le passage des matières, devient une cause de mort.

2° La perforation du canal intestinal est un des accidens les plus fréquens des ulcères aigus de ce canal. Un individu, affecté d'entérite folliculeuse aiguë, parait convalescent : il se lève, il prend des alimens lorsque tout-à-coup surviennent les symptômes d'une péritonite suraiguë qui entraîne la mort en quelques heures. IL suffit quelquefois d'un seul ulcère pour amener ce résultat; il suffit que le travail d'ulcération se continue non-seulement sur toute la surface d’un ulcère, mais sur un point de cet uléère : semblable en cela au cancer, le travail ulcéreux ne respecte rien, et lorsqu'il a détruit la tunique fibreuse des intestins, la tunique musculeuse et même la tunique séreuse né lui opposent qu'une bien faible digue; car la tunique séreuse , lorsqu'elle est attaquée du dehors en dedans, ou de sa surface externe vers sa surface interne, s'érode beaucoup plus aisément que lorsqu'elle est attaquée de sa surface interne vers sa surface externe. D’après cela, dans l'entérite folliculeuse, on ne saurait prendre trop de précautions pour assurer la cessation -de tout travail d'ulcération, lequel peut survivre à la fièvre et se prolonger jusque dans la convalescence. Or, quelle que soit la manière de voir qu'on ait adoptée sur l'entérite folliculeuse, on ne saurait nier que le travail d'ulcération ne soit entretenu par l'inflammation; d'où la nécessité de modérer ce travail local par le traitement antiphlooistique, d'où la crainte de l'exaspérer par un traitement irritant, et nommément par les purgatifs. Il ÿ a de quoi frémir quand on voit dans combien de cas l’ulcération de l'intestin arrive jusqu'à la membrane séreuse, seul support de la cicatrice.

Généralement on n’est pas assez pérsuadé ce cette vérité pratique que j'ai constatée un grand nombre de fois, savoir : que, dans toutes les maladies fébriles, la chute de la fièvre ne coincide pas avec la guérison de la lésion locale, mais avec la cessation de la marche progressivé de la maladie. La fièvre tombée, la réblétion commence dans la pneumonie; les ulcères

intestinaux deviennent stationnaires et commencent à se cicatriser dans l’entérite folliculeuse aigue ; mais la moindre cause peut maintenir ou renouveler le mouvem ent fébrile en renou velant le travail ulcéreux; et surtout la moindre cause peut entretenir le travail local d'érosion dans un ou plusieurs ulcères.

3° L'’hémorrhagie. — Les vaisseaux de l'intestin n'échappent pas au travail d'ulcération, d'où des hémorrhagies plus ou moins considérables. Toutefois, comme les vaisseaux qui rampent dans l'épaisseur des parois intestinales ne sont pas aussi considérables que ceux qui entourent l'estomac, on né sera pas surpris que la mort par hémorrhagie soit plus rare dans les uléères aigus ou chroniques de l'intestin, que dans les ulcères aigus ou chroniques de l'estomac.

L'ulcère chronique de l'intestin peut, comme l'ulcère aigu, déterminer la perforation de ce canal et amener un épanchement de matières dans la cavité péritonéale: peut-être cette perforation avec épanchement serait-elle plus fréquente encore, si des adhérences salutaires, en s'établissant entre l’anse intestinale ulcérée et les anses voisines, neprévenaient l'épanchement etses conséquences; cependant il arrive souvent que, dans le cas d'adhérences, le travail d'ulcération franchit les limites apportées par ces adhérences, et s'étend de l’anse imtestinale

malade à l'anse intestinale accolée ; alors l'ulcération procède du dehors au dedans pour cette dernière anse, après avoir procédé du dedans au-dehors pour la première; une communication directe s'établit entre ces deux anses, il y à fistute bi-muqueuse. I est bien digne de remarque que l'adhérence morbide établit dans les organes entre lesquels elle a lieu des connexions vasculaires et vitales, telles que les lésions organiques, se propagent del'une à l’autre avec la même facilité que si, primitivement, ces organes adhérens avaient constitué un seul et même organe. Nous avons déjà plus d'une fois signalé ce fait à l'occasion de la gangrène et du cancer. |

Les fistulés bi-muqueuses intestinales peuvent devenir un moyen de salut, en prévenant les funestes effets d'un rétrécissement situé entre les deux anses d'intestins qui communiquent. Elles peuvent d'ailleurs s'établir, non-seulement entre deux anses d'intestin grèle, mais encore entre l'intestin grèle et le gros intestin. Un cas fort remarquable de ce dernier genre de communication a été publié par M. J. Cloquet (1): un homme, âgé de 72 ans, à la suite de douleurs sourdes dans le ventre, fut pris d'un dévoiement abondant avec accroissement considérable d’appétit. Il mourut au bout d’un temps assez long, sans que rien eût pu arrêter le flux diarrhéique. A l'ouverture, on trouva que la partie moyenne de l'intestin grèle adhérait à la fin du colon lombaire gauche.Une large perforation établissait une communication entre les deux intestins, en sorte que les alimens pouvaient passer directement du milieu de l'intestin grèle dans la partie inférieure du gros intestin. De même, les alimens ou les matières fé-

cales pouvaient refluer de la fin du gros intestin dans l’intestin grèle ét repasser de nouveau dans le gros intestin. M. J. Cloquet fait observer avec beaucoup de raison que, sous quelques rapports, ce malade se trouvait dans la position des individus affectés d’anus contre nature.

Cela posé, étudions le mécanisme de la cicatrisation des ulcères intestinaux.

La muqueuse détruite ne se réparé jamais ; la cicatrice des solutions de continuité avec perte de substance des membranes muqueuses diffère donc essentiellement sous ce rapport des cicatrices des solutions de continuité avec perte de substance de la peau; tandis, en

effet ,que, dans celles-ci, la peau prête autant que possible, si bien que le tissu nouveau de la cicatrice ne se forme que lorsque la peau circonvoisine a atteint, en quelque sorte, la limite de son extensibilité; dans la cicatrisation des muqueuses, l'extensibilité de ces membranes n’est pas sensiblement mise en jeu, et les dimensions dela cicatrice représentent , en général , assez exactement celles de la perte de subtances. Il y a, toutefois, des exceptions à cet égard : ainsi dans un grand nombre de cas, j'ai rencontré Fra |’ estomac et dans le gros intestin des points

(a) Nouveau Journal de Médecine , tome 1.

très denses, desquels partaient des radiations ou froncemens radiés, preuve non équivoque, qu'ily avait eu attraction des parties voisines de la perte de substance” On ne saurait donc révoquer complètement en doute cette attraction ; mais ce qU il y à de certain, cest que la muqueuse n'y est pour rien. | Lee. |

Une seconde différence non moins remarquable, c'est que la cicatrice cutanée se continue avec la peau, nettement, sans ligne de démarcation autre que celle qui résulte de la différence de tissu; tandis que la cicatrice qui succède aux pertes de substance des membranes muqueuses ne se continue en aucune manière avec le pourtour de l'ulcère muqueux dont la circonférence forme un bourrelet ou rebord lacinié, frangé, sous lequel se voit d'ordi-

naire une rigole plus ou moins profonde. e

Enfin une troisième différence, c'est que, tandis que la cicatrice cutanée ressemble à beaucoup d'égards au tissu de la peau, la cicatrice des ulcères muqueux n’a aucune analogie avec ‘les membranes muqueuses, et consiste en un tissu fibreux très dense. Cette dernière différence, toutefois, n’est pas à beaucoup près aussi prononcée qu’il le semblerait d’abord, car si on analyse bien une cicatrice cutanée, on verra qu’elle est essentiellement constituée par le derme et l'épiderme, et on y cherche vainement les papilles, le pigmentum, le réseau lymphatique, le réseau vasculaire sanguin, les follicules sébacés et pileux qui font essentiellement partie de la peau, et qui constituent mème ses élémens caractériques, spécifiques ; or, les papilles, le réseau lymphatique, le réseau vasculaire, les follicules muqueux constituant essentiellement les membranes muqueuses, et étant au maximum de développement dans ces membranes, tandis que le derme y est en quelque sorte rudimentaire, il ne faut pas s’étonner si les cicatrices muqueuses n'ont aucune apparence d'analogie avec les membranes muqueuses, tandis que les cicatrices cutanées semblent représenter la peau dont elles partagent les fonctions protectrices, et jusqu à un certain point les fonctions tactiles.

Je regarde donc comme une erreur échappée au génie de Hunter et à celui de Dupuytren, l'idée de la formation d'une membrane muqueuse, dans tous les trajets accidentels destinés à porter au-dehors un liquide naturellement ou morbidement sécrété. J’ai examiné avec beaucoup d'attention ces trajets fistuleux anciens, et je n'y ai trouvé qu'un tissu de cicatrice qui ne remplit les fonctions de membrane muqueuse, qu'en ce sens qu'il protège efficacement les parties qu'il revêt contre l'atteinte du liquide avec lequel il est en contact, que sa surface est humide, et quil äcquiert par la suite la faculté de suhsister indépendamment de la cause qui l’a produit. | | | |

Tous les ulcères chroniques de l'estomac cicatrisés (voyez les livraisons qui en traitent), et il en est d'extrêmement considérables, m'ont présenté un bourrelet circulaire, établissant une ligne de démarcation tranchée entre la surface muqueuse et la cicatrice; celle-ci, exclusivement formée par du tissu fibreux, ne présentait soit à la loupe, soit à l'œil nu, sous l’eau, à l'exposition d'un fort rayon solaire, aucun vestige de surface muqueuse; la section de cette cicatrice en divers sens ne donnait d'autre résultat que du tissu fibreux.

Un point de vue fort intéressant sous lequel les cicatrices représéntées pl. n1 peuvent être envisagées, Cest celui de la coloration noire des cicatrices muqueuses , tandis que les foyers sanguins, déposés dans l'épaisseur de nos tissus, laissent dans ces tissus une coloration orangée, jaune, brune ou un mélange de ces couleurs : Les inflammations chroniques, ou plutôt certains modes d'inflammation chronique, l'inflammation ulcéreuse , ont pour résultat la production d'une matière noire ardoisée, qui n’est pas du ‘tout la couleur chocolat, la couleur de suie ou de bistre de la mélanose, ou du mélœna.

Cette couleur ardoisée ne s' observe jamais dans les cicatrices cutanées; le seul changement

de coloration dont la peau soit susceptible dépend de son pigmentum, qui peut devenir brun et même noir comme chez le nègre, au voisinage d'ulcères anciens. C’est ce quon voit souvent à la peau qui avoisine des ulcères chroniques des jambes.

Cette couleur ardoisée est au contraire très commune aux surfaces muqueuses, et partout

MALADIES DES INTESTINS. ñ

où on la rencontre, elle témoigne d'une irritation ancienne guérie. Il n'est pas rare de voir dans les amphithéâtres, des estomacs, des duodénums, des intestins grèles et gros à surface interne ardoisée, plus ou moins foncée. |

J'ai rencontré un nombre considérable de fois cette coloration sur la muqueuse intestinale des vieilles femmes de la Salpétrière. Il aurait été fort curieux de connaître les antécédens qui pouvaient avoir trait à ce changement de couleur: ce qu'ily a de certain, c'est qu'il existait chez des individus qui,quelques jours avant leur mort, jouissaient de la meilleure santé, et dont les fonctions digestives s'exécutaient parfaitement. Le siège de cette couleur ardoisée étaitsouvent dans les x nE qui étaient ou piquetées de noir ou colorées en noir dans toute leur longueur.

Cette mème couleur noire ardoisée se voit souvent aux follicules agminés de l'intestin grèle, et occupe les orifices déprimés de ces follicules; on la rencontre non moins souvent au centre ombiliqué des follicules du gros intestin (1); ei on la rencontre très communément dans les ulcères chroniques, non cicatrisés de l'estomac et des intestins. J'ai cru devoir considérer les cicatrices et taches noires représentées pl. 117, comme appartenant à une entérite folliculeuse aiguë; car ces cicatrices et plaques occupaient le siège accoutumé de l'entérite folliculeuse, siège qui n'est pas toujours limité à la fin de l'intestin grèle par la valvule iléocœcale, mais qui quelquefois envahit les follicules isolés du gros intestin.

Pendant que j'étais médecin à la Maternité, j'ai eu occasion de voir sur les corps de deux femmes mortes de péritonite puerpérale très aiguë , des cicatrices intestinales avec coloration non ardoisée. Voici la note que j'ai prise dans le temps sur l’une d'elles :

« Intestin grèle parsemé de plaques d’un noir ardoisé; ces plaques n'occupaient que le « tiers inférieur de l'intestin grèle et représentaient exactement pour la forme et pour le siège « les ulcérations de la fin de l'intestin grèle dans l’entérite folliculeuse; plusieurs de ces pla- « ques gaufrées, cicatrisées ne présentaient que quelques débris de follicules. La coloration « noire n'était pas toujours bornée aux plaques, elle s'étendait, dans plusieurs cas, à une cer- & taine distance, en sorte que les taches noires présentaient des formes irrégulières qui « semblaient les éloigner de la forme normale des follicules agminés. Le gros intestin pré- « sentait de petites plaques noires au centre desquels étaient de petits points plus noirs qui « répondaient au pertuis des follicules. » |

Voici une autre note relative à une perforation d'intestin au fond d'une itoératies ardoisée :

« Chez un sujet tuberculeux qui mourut de péritonite suraiguë, nous trouvames une per- « foration au fond d’une des nombreuses ulcérations que présentait l'intestin grèle. Ces ulcérations paraissaient dater d'époques bien différentes : il y en avait de petites dont la

surface était pâle; d’autres qui étaient noires et entourées d'un cercle noir; enfin plu- « sieurs de ces ulcérations étaient irrégulières, à bords déchiquetés, dentelés, à surface irré- « gulière; la couleur noire d'ébène s'étendait au loin sous la muqueuse dans le tissu cellu- « laire sous-muqueux : c'était au fond d'un de ces ulcères qu'avait eu lieu la perforation, « la matière noire était infiltrée au loin dans ce tissu, les ganglions lyÿmphatiques correspon- « dans étaient noirs. » |

Enfin, j'ai fait représenter en cire et déposé au musée Dupuytren un gros intestin parsemé d’une multitude innombrable d’ulcérations noir ardoisé. Le sujet de cette observation est une vieille femme de 82 ans, qui fut prise de dévoiement simple d'abord, puis de dévoiement dysentérique sanglant, Re lequel amena assez rapidement la chute des forces, la petitesse du pouls, la asliabr dotucée et le froid des extrémités.

J'avais cru pendant long-temps que la couleur ardoisée des muqueuses était un phénomène cadavérique, MAIS ] ai eu depuis bien souvent la conviction du contraire. La couleur ardoisée s'observe non moins fréquemment dans les membranes séreuses : ainsi

(1) Les follicules du vagin présentent quelquefois la même apparence que les fellicules du gros intestin ; ils sont ombiliqués et noirs à leur centre. Ce n’est que dans des cas de cette espèce que j'ai pu bien voir les follicules du vagin. XXX° LIVRAISON. ?

les ulcères chroniques soit du gros intestin, soit de l'intestin grèle, se révèlent du côté de la surface péritonéale par des taches noires ardoisées plus ou moins étendues, taches qui survivent souvent à la phlegmasie intestinale. J'ai rencontré très souvent cette couleur noire ardoisée du péritoine qui présente alors un aspect tigré, dans les péritonites symptomatiqués soit d’une affection de l'utérus, soit d’une lésion du foie, de l'estomac. Les taches noires occupent la fausse membrane accolée au péritoine, le péritoine lui-même, et quelquefois le tissu ellulaire sous-péritonéal. Dans quelques cas de péritonit c chronique, le périto ine tout entier présente cette coloration ardoisée foncée.

Cette couleur ardoisée est commune dans les artères, lorsqu'il existe une irritation chronique sur quelques-uns des points de la surface interne de ces vaisseaux: lorsqu'il y a érosion de la membrane interne, sécrétion de matière plâtreuse dans l'épaisseur des parois artérielles, il arrive souvent que le pourtour de l'érosion, que toute l'épaisseur des tuniques artérielles, la membrane celluleuse comprise, contractent une couleur ardoisée foncée qu'on a assez généralement considérée comme une lésion cadavérique.

J'ai rencontré très souvent encore cette couleur ardoisée dans les ganglions lymphatiques, mésentériques et lombaires lesquels sont, presque toujours alors, marbrés de gris et de noir, et présentent une identité presque complète avec les ganglions bronchiques qui, comme on le sait, offrent si souvent cette coloration qu'on est habitué à la considérer comme un état à-peu-près normal.

C'est surtout dans les poumons, comme dans son domaine, que cette couleur noire ardoisée doit être étudiée. Les taches ardoisées, plus ou moins foncées, plus ou moins étendues, que présente la surface des poumons chez le plus grand nombre dessujets avancés en âge, seraientelles la trace d'une irritation qu'auraient subie les poumons ? L'induction semblerait l'indi quer ; mais ces taches sont si fréquentes qu'on ne saurait admettre que, chez tous les individus qui les présentent, le poumon ait été soumis à des causes prolongées d'irritation. Ce que jedis des taches pulmonaires s'applique parfaitement à la coloration ardoisée des ganglions bronchiques; car il est aussi rare de rencontrer chez l'adulte ces ganglions non colorés en noir, qu'ilest rare de rencontrer les poumons non tachetés. Dans certains cas, la matière noire ardoisée est si abondante dans l'épaisseur de ces ganglions, qu'elle constitue de véritables foyers.

Indépendamment de ces taches noires qui semblent ne pas dépasser la limite de l’état régulier, le poumon présente très souvent des colorations noires qui sont évidemment le produit de la cicatrisation des solutions de continuité qu'il a subies, et la conséquence de son inflammation chronique; ainsi, on trouve très communément, chez nos vieilles femmes de la Salpètrière, le sommet du poumon converti en un tissu noir comme du charbon, dense, fragile, desséché et comme racorni, complètement imperméable à l'air, constitué par une matière noire infiltrée dans le parenchyme pulmonaire : cette matière noire est quelquefois ramassée en foyer et mêlée à une matière plàtreuse. D'autres fois, ce sont les parois d'une caverne cicatfisée qui présentent, dans une épaisseur plus ou moins considérable, cette matière noire infiltrée et comme combinée. |

Quelquefois une matière plâtreuse, couleur lait de chaux, est renfermée dans un kyste à parois ardoisées ou d'un noir d'encre.

Enfin, dans d'autres cas, ce sont des tubercules noirs qui sont comme le vestige et les cicatrices d'anciens tubercules caséiformes.

L'étude attentive de l'affection tuberculeuse pulmonaire des vieillards m'a permis de constater ce fait: que les tubercules sont quelquefois un moyen de guérison des tubercules ; qu'il existe des tubercules de cicatrisation, et ces tubercules sont très durs, TIS OU nOITS, extrèémement petits, reconnaissables au toucher, plus encore qu'à la vue, et échappant souvent à l'œil au milieu du tissu pulmonaire ardoisé, dans lequel ils sont plongés.