RUPTURE SPONTANÉE DU COEUR

Le cœur représenté sur cette planche, fig. 1 et 1°, a appartenu à une vieille femme de quatre-vingt-six ans, qui mourut subitement.

Le sternum enlevé, je trouvai le péricarde considérablement distendu et d’une couleur violacée, absolument comme dans le cas représenté PI. 2, xx° livraison.

Le péricarde contenait et du sang liquide qui s’écoula au moment de l’ouverture de cette membrane, et du sang coagulé qui s'était moulé sur la surface du cœur.

Le cœur est d’un volume ordinaire, enveloppé de graisse comme celui représenté xx° livraison. Ici la graisse est encore plus abondante que té ce dernier cas, et forme une couche plus épaisse, qu S PE en diminuant jusqu’au-devant de l'artère pulmonaire. |

La figure 1 présente deux perforations P et P’ au niveau de la cloison des ventricules: ces perforations sont à trois branches et environnées d’un cercle d’ecchymoses sous-séreuses. Plusieurs taches de sang et des ecchymoses sous-séreuses se voient dans l'intervalle des deux perforations.

La figure 1’ représente le ventricule gauche ouvert pour une incision verticale pratiquée sur les perforations : on voit que la perforation inférieure est la principale, qu’elle est située immédiatement à côté de la cloison; que cette perforation consiste dans une lacération considérable du tissu du cœur, que le sang s’est infiltré de bas en haut entre la séreuse doublée de graisse et les fibres charnues ; que cette infiltration s'étend bien plus loin que la perforation supérieure P', fig. 1 ne semble l'indiquer; qu'elle s’est prolongée jusque derrière l'artère pulmonaire , de manière à former, entre cette artère et l’aorte, un foyer sanguin FS$S, que le renversement de l'artère pulmonaire a mis en évidence.

Du reste, aucune lésion proprement dite dans le cœur: point de rétrécissement des orifices, point d’ RER trophie, point d’altération du tissu. Seulement fragilité ou /rangibilité de tissu au voisinage de la perforation.

La figure 2 représente une péricardite pseudo-membraneuse, que J'ai rencontrée à la Maternité chez un enfant nouveau-né, qui mourut le sixième Jour de sa naissance. Le cœur est enveloppé par une fausse membrane FM, le péricarde lui-même tapissé par une fausse membrane, mais moins épaisse que celle du cœur. Îl est plus que probable que cette péricardite datait d’une époque antérieure à la naissance. J'ai d’ailleurs eu occasion de voir, chez des enfans mort-nés, des péritonites, des pleurésies , des pneumonies , dont plusieurs remontaient à une époque reculée.

Anatomie pathologique des ruptures spontanées du cœur.

Nous sommes maintenant en mesure de présenter une anatomie pathologique assez complète des ruptures spontanées du cœur.

Etat du pericarde dans la rupture du cœur.—Le péricarde est distendu , autant que possible, par le sang qui occupe tout l'intervalle compris entre le cœur etson époelépities -on a dit n'avoir trouvé, dans un cas de rupture du cœur, qu'un caillot peu considérable qui remplissait incomplètement la cavité du péricarde. Cette assertion est évidemment une erreur, et le péricarde est en général distendu autant que possible. Le thorax ouvert, apparaît le péricarde sous la forme d’un sphéroïde bleuatre ou violacé, qui touche immédiatement le sternum ; Le poumon gaucherefoulé, laisse le péricarde à nu dans une grande étendue. D’après cette a ,]e

suis persuadé qu’on pourrait, à l'aide de la percussion, diagnostiquer un cas de rupture du cœur.

Quantité de sang contenue dans le péricarde. — La quantité de sang la plus considérable qui ait été signalée est de 12 onces, savoir: 8 onces de sang liquide et 4 onces de caillots. On a lieu d'être étrangement surpris, en lisant dans le journal de médecine de Hufeland(r, qu'un homme de 68 ans, qui mourut après avoir éprouvé des souffrances très vives, présenta dans son péricarde un épanchement de sang de 3 livres. Pour expliquer ce fait, 1l faut nécessairement admettre que Le péricarde avait été distendu par un épanchement séreux an-

(1) Bibl. med. tom. rxur, p. 86.

térieur : il serait possible que quelques observateurs superficiels eussent pris une péricardite hémorrhagique pour un cas de rupture du cœur; erreur qui, d'ailleurs, ne saurait être invoquée pour le cas de Hufeland ; car il est dit que le ventricule gauche offrait une rupture longue d'un pouce et demi, dont les bords étaient frangés.

La mort, dans la rupture du cœur, n'est évidemment pas due à l'abondance de l’hémorrhagie : car le péricarde, inextensible, formant une cavité close de toutes parts, impose d'étroites limites à l'épanchement. Le malade meurt, non d'hémorrhagie, non du trouble subit qu'apporte la perforation dans les fonctions du cœur, mais de la compression de cet organe, qui supprime à l'instant la circulation. | |

Etat du cœur. — Le siège de la rupture est exclusivement le ventricule gauche, et presque toujours le sommet ou le voisinage du sommet. Cette doubleremarque n'avait point échappé à Morgagni, qui fait observer que la partie inférieure du ventricule gauche est moins épaisse que le ventricule droit, ni à MM. Rostan et Laënnec, qui disent que l'épaisseur de la pointe du ventricule gauche du cœur est en raison inverse de celle des autres parties de ce ventricule, ce qui revient à dire que la pointe du ventricule gauche ne participe pas à l'hypertrophie du reste du ventricule. | … On cite cependant un exemple de perforation du cœur à la base du ventricule gauche : c'est Bohn qui parle de la rupture du ventricule gauche, près de l’origine de l'aorte ( prope ostum aortæ ) chez un homme de qualité, d’une constitution athlétique, qui mourut subitement à côté de sa femme; genre de mort, dit Bohn, tellement rare, qu’à peine la main exercée du plus habile anatomiste a-t-elle rencontré un cas semblable. On cite un cas de perforation du ventricule droit. Je suis loin de contester la possibilité de ces faits, mais il est une circonstance fort importante qui doit être tenue en ligne de compte, et dont l'application ne paraît pas avoir été faite aux deux cas mentionnés : c'est l'obliquité possible de la perforation, c'est ie long trajet qui sépare souvent la perforation externe de la perforation intérne : ainsi, dans la planche 4, xxx° livraison, ne voit-on pas l’une des perforations occuper la base du ventricule gauche, et cependant la perforation interne avait lieu au voisinage de la pointe du ventricule. C'est ainsi que, dans le cas suivant, un examen superficiel m'aurait fait admettre une rupture de l'oreillette droite, et cependant la source du sang était dans une rupture spontanée de l'aorte.

Rupture spontanée de l'aorte avec décollement de la tunique celluleuse , du feuillet péricardique qui revét * l'oreillette droite, et rupture de ce feuillet dans la cavité du péricarde, au niveau de l'oreillette.

Une femme de la Salpétrière , âgée de soixante ans environ , de la division des incurables, où elle avait été placée comme asthmatique , entra à l'infirmerie. Je reconnus un asthme sympathique d’une hypertrophie du cœur. Au bout de quelques jours, la malade demanda à retourner à son dortoir, et mourut subitement. . À l’ouverture, péricarde plein de sang. Une perforation de l'oreillette droite me parut d’abord en être la source, car une déchirure avait lieu à son niveau; mais une circonstance insolite me frappa : c’est que, indépendamment du sang épanché dans le péricarde, il ÿ avait infiltration d’une assez grande quantité de sang dans le médiastinantérieur jusques autour de la racine des poumons et plus particulièrement du poumon gauche: Je pus croire d’abord que cette infiltration de sang était consécutive à l'épanchement dans le péricarde, et le résultat de la déchirure du péricarde distendu. La possibilité de cette déchirure m'était révélée par le fait représenté planche 2, xx' livraison, où l’on voit le feuillet séreux du péricarde former hernie à travers le feuillet fibreux ; mais un examen plus attentif me fit bientôt comprendre que J'avais affaire à un cas de rupture de la portion péricardique de l'aorte, et c’est, en effet, ce qui existait, mais avec des circonstances bien remarquables. Ainsi , à quatre et cinq lignes au-dessus du point où elle est croisée par l'artère pulmonaire, l'aorte présentait une rupture occupant la moitié de la circonférence du vaisseau. Les deux tuniques internes avaient seules été lacérées : la tunique celluleuse moins fragile avait résisté ; l'impulsion du sang avait décollé , disséqué cette tunique celluleuse; d’une part, autour de la crosse aortique , du tronc brachiocéphalique, de l'artère sous-clavière droite jusqu'aux premières branches collatérales qui en émanent, etde l'artère carotide primitive droite dans toute sa longueur ; d’une autre part, autour de l’aorte, du côté de son origine. Le décollement s'était en outre continué sur l'artère pulmonaire et ses divisions, jusquà la

racine du poumon et sur l'oreillette droite ; il est à remarquer que, sur l'artère pulmonaire et sur l'oreillette, le décollement s'était effectué sous le feuillet séreux du péricarde qui les revêt, et que c'était au niveau de l'oreillette droite seulement que la perforation avait eu lieu. Du reste, la quantité de sang épanchée entre la tunique celluleuse des artères et les tuniques internes, était très considérable : c’étaient d'énormes caillots sanguins, qui avaient singulièrement rétréci le calibre de ces vaisseaux.

Le ventricule gauche était notablement hypertrophié. La cloison des ventricules avait de onze lignes à un pouce d'épaisseur.

Les tuniques artérielles étaient parfaitement saines: je dois dire cependant que la tunique interne et la tunique moyenne mont paru plus fragiles que de coutume. | L’orifice aortique était libre.

La rupture spontanée de l'aorte est une rupture par violence intérieure qui tient au défaut d'équilibre entre la force d'impulsion du cœur et la résistance de l'artère.

Il suit de ce qui précède que l'obliquité du trajet du sang doit être prise en grande considération dans l'étude des ruptures du cœur, bien que le trajet de la perforation puisse être quelquefois aussi direct que si le cœur avait été traversé de part en part par un instrument vulnérant.

L'unité de l'ouverture interne était constante dans les huit faits que j'ai observés; l'ouverture externe peut être multiple. Elle était double dans le fait représenté planche 4, xxx° livraison : un cas exceptionnel serait celui de M. Andral, qui a présenté à l'Académie royale de Médecine un cœur dont la paroi postérieure du ventricule gauche présentait cinq perforations, sans ramollissement autour d'elles. Je suis porté à interpréter ce fait de la manière suivante : il y avait cinq perforations externes et une seule perforation interne.

L'etroitesse de l'ouverture interne m'a toujours frappé. Elle est telle qu'elle échappe quelquefois à l'investigation, cachée qu'elle est entre deux colonnes charnues. Elle se décèle presque toujours d’ailleurs par une caillot obturateur. Je n'ai jamais rencontré, comme Harvey, à qui nous devons la première observation qui ait été publiée sur les perforations spontanées du cœur, le ventricule gauche ouvert par une perforation assez considérable pour admettre un des doigts de l'observateur. Disruptus et perforatus amplo liatu.

Quelle est la cause de la rupture du cœur ? Y a-t-il dans tous les cas de ruptures du cœur une altération préexistante appréciable du tissu de cet organe ? Morgagni qui, dans sa 27° lettre, a recueilli huit cas de ruptures spontanées du cœur, dont deux lui sont propres, Morgagni attribue cette rupture à une érosion ou ulcère (1). Il rapporte à ce sujet l'observation d'un chevalier âgé de 65 ans, qui, ayant été guéri d'ulcères aux jambes, devint sujet à des douleurs rhumatismales, et mourut subitement A l'ouverture, scissure du cœur longue d'un pouce, et autour de cette scissure, fibres du cœur rongées par une érosion qui n'était pas récente. À cette occasion, Morgaoni se livre à une dissertation très étendue sur les érosions cutanées dont la cause attaque les parties internes lorsqu elles sont chassées de l’extérieur ; sur la nécessité de précautions infinies pour guérir les maux externes, afin d'éviter soigneusement la formation de corpuscules jouissant d'une propriété corrosive. Ut homo sollicitè fugiat undè iterüm gignantur corpuscula erodendi vim habentia. N'oublions pas le précepte, bien que l'explication soit surannée; depuis six ans que je pratique à la Salpétrière, je n’ai pas vu guérir un seul ulcère ancien des jambes, sans qu'il en soit résulté, au bout de trois mois, six mois, un an au plus, des phlegmasies aiguës ou chroniques qui ont emporté les malades.

M. Blaud, cet estimable observateur qui, dans une petite ville de province, a si souvent payé son tribut à la science, à réuni, sous le titre de déchirement sénile du cœur, quatre observations qu'il a fait suivre de réflexions sur les causes et sur le mécanisme de sa production. Il a trouvé une dégénérescence remarquable dans la texture du cœur ; savoir, ses fibres ramollies , comme tnfiltrées de sérosité gelatineuse, facilement déchirables, friables méme sous la pression du doigt, et ayant en conséquence perdu cette tonicité musculaire qui leur est ne-

(1) Morgagn. Epist. xxvn. n. 8.

cessaire pour reéagwr sur le sang. C'est dans cette dégénérescence que réside, suivant M. Blaud, la cause essentielle du déchirement sénile dt cœur.

D'après cette théorie, cette dégénérescence, que l'auteur appelle aussi gélatineuse, serait propre à la vieillesse, et le plus grand nombre de vieillards la présenteraient à un degré plus ou moins avancé. Cependant, comme on cite quelques exemples de rupture du cœur chez des sujets qui n'avaient pas passé 60 ans, et que M. Blaud lui-même a observé cette rupture chez un individu agé de 58 ans, 1l admet que cette dégénérescence peut avoir lieu par une autre cause que la vieillesse.

A-peu-près dans le même temps que M. Fans, M. Rostan publiait bslelrent quatre obsèrvations de rupture du cœur appartenant à des femmes septuagénaires : de ces faits il concluait que, dans lesruptures du cœur, il n'y a pas d'altération de tissu préexistante, et considérait l'hypertrophie du cœur comme pouvant amener ou favoriser cette rupture. D'autres lésions préexistantes du tissu du cæur ont été invoquées. L’obésité générale a été signalée par Morsagni comme propre à favoriser les érosions des vaisseaux , et il infère cette corrélation de la

coïncidence fréquente d'un gros embonpoint avec les érosions artérielles.

L'obésité locale pourrait être invoquée avec plus de vraisemblance, mais je possède des faits qui établissent que le cœur à pu être entièrement graisseux dans ses parois, sauf les colonnes charnues, sauf la couche mince de fibres musculaires qui les soutient, sans que la rupture soit survenue.

Les ossifications des valvules sygmoïdes de l'aorte, les ossifications de la crosse aortique et des principales branches qui en émanent, ont pu être considérées dans un cas particulier comme cause de rupture du ventricule gauche par M. Fleury, chirurgien distingué de Clermont-Ferrand (1). IL sagit d'un vieillard qui mourut subitement par suite de cette rupture; les valvules aortiques et l'aorte elle-même présentaient dans leur épaisseur plusieurs points d'ossification ; les artères sous-clavières, les carotides, les crurales, et les principales branches qui émanent de ces troncs, étaient presque iésleirent dde M. Fleury pense que cette ossification a déterminé la rupture du ventricule gauche, qui n’a pu surmonter l'obstacle contre lequel cet organe a eu sans cesse à lutter pour faire arriver le sang dans les dernières ramifications artérielles: mais pour que de deux lésions coexistantes, lune puisse étre considérée comme cause, et l’autre comme effet, il faut que cette coexistence soit à-peu-près constante, et il n'existe que ce seul fait dans lequel l'influence de l'ossification et par suite du rétrécissement des artères, puisse être considérée comme favorisant la rupture du cœur. :

Cr, il résulte de huit cas de ruptures du cœur que j'ai eu occasion d'observer, et que j'ai étudiés avec la plus grande attention, dans le but d'arriver à la cause organique de ces ruptures, 1l résulte, dis-je, que leur cause réelle et dans la fragilité dutissu du cœur. Dans toutes mes midi: il y avait fragilité remarquable de ce tissu qui se morcelait avec une extrème facilité par une pression, ou par une traction lécère au voisinage de la per- | foration, et.cela à une distance plus ou moins considérable. Cette fragilité du cœur peut être limitée, elle peut être sénérale. Un changement de coloration plus ou moins remarquable s'observe en même temps que cette fragilité: le tissu du cœur est quelquefois rouge obscur, d'autres fois gris blanchätre, comme si un peu de pus concret était infiltré dans son épaisseur. Une fois il présentait une couleur jaunätre semblable à celle que donnerait un peu de graisse infiltrée: mais je me suis assuré que cette coloration ne tenait nullement à linfiltration de la graisse ; dans deux cas, la couleur du tissu du cœur était jaune de bois. Deux fois aussi, le tissu du cœur avait subi ia transformation fibreuse dans une certaine partie de ses Énoks. L

La fragilité du cœur une fois survenue , l'équilibre est rompu , et alors rien de plus facile

(1) Bulletin de la Faculté de medecine de Paris, 1805.

et

que de se rendre compte de Ja déchirure du tissu du cœur sous l'influence d’une contraction ur peu vive de cet organe , d'une gène quelconque de circulation ou même en l'absence de toutes causes occasionnelles. |

J'ai vainement cherché dans ces différens cas, la mollesse, la décoloration, l'infiltration de sérosité gélatineuse, signalées par M. Blaud, qui semble épuiser toutes les formules du langage pour peindre la dégénérescence gélatineuse du cœur des vieillards : il est bien singulier de voir à côté des observations de M. Blaud, les observations non moins authentiques de M. Rostan, qui accuse l’hypertrophie du cœur d'être cause des ruptures du cœur.

On est bien revenu, depuis neue années, sur l'idée que le cœur des vieillards participe à l'atrophie de tous les tissus à cet âge de la vie. Densité que le système musculaire de la vie de relation s'atrophie avec la + ul qui le soutient, le système musculaire de la vie nutitive conserve son développement; je dois même dire que les vieillards offrent presque constamment une hypertrophie de la membrane musculaire:de l'estomac, et plus particulièrement de l'anneau pylorique qui est quelquefois si dur, si volumineux au toucher qu'on dirait au premier abord qu'il existe un.squirrhe du pylore. Il en est de même du cœur, cet organe qui fonctionne d'une manière incessante et que nous trouvons, chez les vieillards des deux sexes, dense, volumineux, revenu sur lui-même, si bien que sur le corps de presque toutes nos vieilles femmes, le ventricule sauche est presque toujours resserré et comme contracté sur ses deux grosses colonnes, au point de présenter l'aspect des hypertrophies dites concentriques. C'est parce quil est plus dense, plus dur , quil est plus fragile; c'est parce qu'il est plus fort, inégalement plus fort dans les divers points de son étendue qu'ii se déchire; un cœur mollasse, infiltré de sérosité, se romprait difficilement, à moins que le ramollissement et le défaut de résistance ne fussent partiels : non, les fibres du cœur ne sont pas épuisées chez les vieillards ; non, la contraction du cœur n'est pas faible, et sa nutrition n'est pas en souffrance : tout cela est de théorie pure ; les vieillards ont souvent, je ne dis pas toujours, le cœur plus volumineux et souvent plus énergique que celui de ladulte, et st j'avais cru à l'hypertrophie concentrique er arrivant à l'hospice de la Salpétrière, j'aurais bien vite cessé d'y croire, car le nombre des sujets de 70, 80 à 90 ans, chez lesquels je trouve le ventricule gauche sans cavité, est très considérable.

On conçoit que si la fragilité du cœur est très considérable, la perforation du cœur puisse avoir lieu directement sans infiltration de sang dans l'épaisseur des fibres charnues; le feuillet séreux du péricarde résiste seul , et le sang s'infiltre à une distance plusou moins considérable au milieu de la graisse qui la sépare du tissu musculaire.

Que si au contraire la fragilité du tissu du cœur n'est pas aussi considérable, ou si elle est inégale, ses fibres musculaires peuvent ne pas se rompre dans toute l'épaisseur de l'organe, mais seulement dans ses couches les plus internes, le sang peut s'infiltrer dans l'épaisseur des fibres charnues, et constituer un foyer sanguin dont la rupture dans le péricarde sera le dernier terme. |

On concoit encore que l'inflammation aigué ou chronique du tissu du cœur, en amenant la fragilité de ce tissu puisse étre une cause dé rupture de cet organe. La rupture du cœur peut dans d’autres cas être la conséquence d’une apoplexie du cœur, c'est-à-dire d’une hémorrhagie spontanée qui a son siège dans l'épaisseur des parois du cœur, indépendamment de

toute rupture des fibres internes de cet organe, et de toute communication avec la

o cavité ventriculaire ; apoplexie du cœur que je considère comme le résultat d'une phébite hémorrhagique.

Eh bien! la formation de foyers hémorrhagiques dans l'épaisseur des parois du cœur est un fait bien positif, dont on trouve un exemple remarquable pl. 3, xxrr" livraison: plusieurs foyers sanguins se voient dans l'épaisseur du ventricule gauche, de ces foyers partent de petits prolongemens linéaires interposés aux fibres charnues, dont la couleur jaune de bois contraste

g infliré, disposition qu donnait à la

d'une manière remarquable avec les lignes du sang

coupe du cœur l'aspect du bois de palissandre. xxx° LIVRAISON. 2

Il est possible que , dans quelques cas, cette infiltration du sang dans l'épaisseur des parois du cœur, soit consécutive à une perforation interne du cœur tellement petite qu'elle échappe à une observation même attentive ; mais il est constant qu 1l existe des foyers sanguins du tissu du cœur indépendans de toute rupture.

Ces foyers sanguins ou apoplexies du cœur peuvent rester née dans l'épaisseur É l'organe et guérir sans donner aucun signe de leur présence; ils peuvent s'ouvrir au dedans, ils peuvent s'ouvrir au dehors : est-ce à un foyer sanguin ouvert au dedans qu'il faut rapporter un cas.de poche sanguine occupant la base du ventricule gauche, en arrière du bord gauche de ce ventricule, poche sanguine du volume d'une petite noix, communiquant avec la cavité du mtnitleste par un orifice très étroit: il serait possible que l'anévrisme latéral ou partiel du cœur commencât dans quelques cas par un foyer sanguin contenu dans l'épaisseur des parois de cet organe. |

Dans le cas où le foyer sanguin s’ouvrirait dans le péricarde, on conçoit qu'il devrait en résulter un épanchement en rapport avec la quantité de sang contenu dans le foyer et le calibre du vaisseau , source de l'hémorrhagie.

Enfin comme .cause de rupture du cœur, je ne dois pas passer sous silence l’ulcération des parois de cet organe. C’est à cette ulcération que je rapporte un cas de perforation de la

cloison ventriculaire , que j'ai observée chez un enfant de quatre à cinq ans, qui a déterminé (probablement au moment de sa formation ) des accidens de syncope, lesquels ont pu être rapportés à une fièvre pernicieuse, qui a été suivie d’un bruit de ràpe extrêmement fort, se conciliait d'ailleurs avec un état de santé très satisfaisant et a occasioné une mort subite, au moment de la santé la plus florissante. Cette perforation occupait la base de la cloison ventriculaire. Quant à la question de savoir si c’est pendant la contraction des ventricules, ou pendant la contraction des oreillettes qu'a lieu la perforation, il importe peu d'admettre avec M. Pigeaux, que c'est pendant la contraction de l'oreillette, c'est-à-dire pendant la diastole du ventricule, ou bien que c'est pendant la contraction ou systole du ventricule, car la résistance qu'oppose le sang à la contraction du ventricule peut entrainer la rupture de la portion de ce ventricule qui est fragile et d’une contractilité faible, de même que l'impulsion du sang poussé par l'oreillette dans le ventricule.

On a dit d'après M. Blaud, que la rupture du cœur sopérait du dehors au dedans, c'està-dire commençait par Îles fibres les plus externes, à la manière d'une canne que l'on casse en la ployant sur le genou, et qui se brise d'abord par les fibres les plus éloignées du genou, et on se fonde sur ce que la déchirure est plus considérable dans les fibres externes que dans les fibres internes ; j'avoue que je ne comprends pas cette explication, etilme parait évident que la rupture doit commencer par les fibres qui recoivent les premières l’action du sang, et ces fibres ce sont les plus internes.

On conçoit que la rupture de toute l'épaisseur du cœur puisse se faire lentement, et pour ainsi dire d'une manière successive : on conçoit même que les fibres externes puissent résister assez long-temps ou être bientôt protégées par la formation des caillots sanguins.

Je ne parle pas du diagnostic et de la thérapeutique des ruptures du cœur; tien ne peut faire prévoir la rupture du cœur; rien ne peut la guérir. C'est un fait d'anatomie pathologique qu'il à fallu approfondir, c'est une cause de mort subite à connaître.

Quant aux faits décrits par Corvisart sous le titre de Ruptures partielles du cœur, ils se rapportent 1° à la rupture des piliers ou colonnes charnues des ventricules ; 2° à la rupture des cordages tendineux qui, de ces piliers, vont se rendre au bord libre des yalvules auriculo-ventriculaires ; nous pouvons y ajouter 3° la rupture ou éraillement des valvules mitrales. Ces faits nous occuperont ailleurs.

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