DU TISSU CELLULAIRE ET DES MUSCLES

Cancer mélanique tuberculeux du tissu cellulaire sous-cutané, des muscles, du tissu cellulaire souspéritonéal , des poumons ; cancer du sacrum. — Carie des vertèbres lombaires.— Foie gras.

Une jeune femme d’une trentaine d'années entre à l'Hôtel-Dieu dans un état d’affaissement porté au plus haut degré, et meurt le lendemain du jour de son entrée. M. Honoré voulut bien mettre son corps à ma disposition pour recherches d'anatomie pathologique.

PI. 3 ( demi-grandeur ). — Ta région antérieure du tronc présente une multitude de tubercules et de tumeurs dont les uns paraissent développés dans l'épaisseur de la peau , dont les autres sont sous-cutanés, avec ou sans adhérence à la peau qu’ils soulèvent. Le plus grand nombre de ces tumeurs et tubercules

offrent une couleur bleuâtre. Quelques-uns présentent une fluctuation extrêmement prononcée. Du reste,

tous ces tubercules et tumeurs sont limités à la région antérieure du tronc; un certain nombre se voit à la partie inférieure du cou ; quelques-uns aux membres supérieurs, d’autres à la partie supérieure de la cuisse droite. Quelle était la nature de ces tumeurs? J'hésitai un instant, à raison de l'aspect bleuâtre, entre le cancer mélanique et les tumeurs érectiles ; mais si quelques doutes pouvaient exister pour quelquesunes d'entre elles, pour celles qui étaient molles et fluctuantes, la dureté du plus grand nombre faisait présumer leur nature mélanique.

PI. 4 (grandeur naturelle). En effet, ce sont des tubercules cancéreux de volumes divers, depuis celui d'un grain de mil et au-dessous ne celui d’une pomme.

Les points noirs où gris qu'on voit çà et là sont des tubercules à l'état naissant. La couleur noire est donc primitive : elle n’est nullement consécutive. Un certain nombre de ces tubercules s’enlève avec la peau, bien qu'ils ne soient pas formés aux dépens de la peau elle-même, mais bien accolés à sa face interne. C’est ce qui se voit parfaitement sur la portion de peau renversée PR. Il est des tubercules développés dans les divers plans du tissu adipeux sous-cutané et du fascia superficiel. Il en est d’autres développés dans l'épaisseur des muscles, les uns faisant saillie du côté de la couche superficielle de ces muscles, les autres ensevelis dans leur épaisseur, d’autres enfin faisant saillie du côté de leur face profonde. Des tumeurs très considérables sont développées dans l’épaisseur ou à la circonférence des glandes mammaires. Ces glandes mammaires sont atrophiées, réduites à leurs canaux excréteurs VL, dont la dissection a été faite avec beaucoup de soin.

Plusieurs petits tubercules miliaires, les uns de couleur noire, les autres de couleur grise, sont développés aux dépens des flocons adipeux sous-cutanés ; il en est qui occupent le centre de ces flocons; mais la plupart occupent CTÉNLEUE des points de leur seat ton C’est surtout dans le tissu cellulaire sous-cutané de la partie supérieure de la cuisse qu'abondent ces dégénérations par points ou tubercules miliaires des flocons graisseux. Sous le rapport de la couleur, ces tumeurs présentent un grand nombre de différences, lesquelles me paraissent se résumer dans les nuances suivantes, qui sont assez exactement, sauf peut-être la couleur lie de vin, toutes les variétés de couleur des truffes: 1° couleur grisâtre; 2° couleur café au lait; 3° couleur chocolat ou couleur de bistre; 4° couleur lie de vin; 5° couleur ardoisée claire ou foncée ; 6° couleur noire. Ces diverses couleurs sont tantôt isolées, tantôt réunies dans la même tumeur.

Consistance. Plusieurs tumeurs sont molles, eine fluctuantes, et contiennent à leur centre du sang lie de vin. Dans plusieurs le sang est enkysté; ; J'ai trouvé deux kystes dans la même tumeur. D’autres tumeurs sont molles parce qu’elles sont remplies de suc cancéreux réuni en foyer ou infiltré; la plupart de ces tumeurs sont dures, et, parmi elles, on est tout surpris d'en trouver qui donnent par ka pression une quantité énorme de suc cancéreux. |

Indépendamment de cette masse innombrable de tumeurs sous-cutanées, j'ai trouvé sous le D un assez grand nombre de masses mélaniques. Le foie en était exempt, mais il était jaune et avait passe : complètement au gras. Rien à la rate. Plusieurs masses mélaniques adhéraient à la racine du rein; plusieurs se voyaient dans le tissu cellulaire qui entoure cet organe. Un grand nombre de tumeurs mélaniques se rencontraient le long des artères et veines iliaques one le long des artères et veines hypogastriques. Dans l’excavation du bassin, tumeur encéphaloïde énorme, au devant et aux dépens du sacrum. Cette tumeur remplit l’excavation , et cependant tous les organes ee sont dans l’état le plus parfait d'intégrité. Dans

le grand bassin , foyer purulent très considérable sous l’aponévroseiliaque. Ce foyer a sa source aux dernières XXXII° LIVRAISON. | |

vertèbres lombaires, qui sont cariées; il s'étend jusqu’au petit trochanter, dans la gaïne du psoas, en dehors

et au dessous des vaisseaux cruraux.

Poitrine. Grand nombre de petites tumeurs mélaniques grises, occupant la surface du poumon. Masse mélanique du volume d’une pomme ordinaire, tuberculeuse, lobuleuse, adhérente au bord antérieur du

poumon gauche.

Réflexions. Si nous cherchons à déterminer l'espèce de hiérarchie qui existe entre les nombreuses altérations observées sur ce sujet, nous verrons que la lésion a probablement commencé par le cancer du sacrum, et que l'infection s'est propagée de ce point à l'économie tout entière; cependant ,outre que le cancer des os est rarement primitif, rien ne force à admettre une subordination entre les diverses lésions observées. Les tumeurs cancéreuses peuvent s être développées simultanément ou même successivement sans être subordonnées. Si l'infection cancéreuse semble souvent partir d'un centre ou foyer, pour se répandre ensuite dans toute l'économie (1),dans combien de cas ce développement par foyer n'a-t-1l pas lieu?

Du reste, ce fait vient à l'appui de la loi, qui tend à établir que tout cancer mélanique est lié à un état général de l'économie, en sorte que, lorsqu'on rencontre une tumeur cancéreuse mélanique sur un point quelconque du corps, serait-ce une simple granulation miliaire ,on peut étre certain ou qu'il existe actuellement d’autres tumeurs semblables dans l'économie ou qu'il s'en développera incessamment, soit qu'on extirpe, soit quon nextirpe pas la tumeur primitive. Le cancer mélanique est essentiellement le nolt me tangere.

La coïncidence d’un cancer au sacrum et d'une carie aux vertèbres lombaires est un fait bien remarquable et prouve l'indépendance des lésions de différente nature chez le même sujet. Ainsi la carie et le cancer peuvent marcher à côté l’un de l’autre, se toucher en quelque sorte sans se confondre et suivre leur marche indépendante. Il y a quelques mois qu'une femme, affectée de cancer utérin, fut prise d'une pneumonie extrêmement grave qui a parfaitement guéri. Le cancer utérin n'a nullement été modifié. Nos femmes cancéreuses de la Salpétrière meurent assez souvent de toute autre maladie que le cancer. Les cancers de l'utérus sont assez souvent compliqués d’une inflammation chronique du gros intestin, d’une péritonite, qui précipitent la fin des malades. Les cancers de la mamelle, surtout lorsqu'ils ont envahi le grand pectoral, ont souvent pour effet une pleurésie mortelle, J'ai rapporté, dans la xxxr° livraison , l'histoire d’une malade affectée de cancer mammaire tuberculeux , qui a succombé à une pleurésie purulente chronique. Ce que je dis du cancer s'applique à la syphilis. Ainsi tous les jours on voit des individus affectés de syphilis constitutionnelle guérir de

solutions de continuité traumatiques, comme s'ils n'étaient pas porteurs du virus syphilitique.

Une des formes les plus fréquentes de l'infection, de la cachexie cancéreuse, c'est sans

contredit la forme tuberculeuse. J'en ai déjà décrit et figuré plusieurs exemples à l’occasion du cancer aux mamelles. Nous avons vu des tubercules cutanés, cellulaires et musculaires, se développer très fréquemment dans le champ du cancer mammaire, je veux dire au voisinage de la mamelle et dans des parties liées avec la mamelle de circulation et d'innervation. Nous avons également vu que le foie et les poumons étaient très habituellement affectés dans les mêmes maladies, et qu'enfin, dans certaines cachexies, suite de cancer mammaire, la dégénération cancéreuse sous forme tuberculeuse pouvait se manifester dans toutes les parties du corps. |

Du reste, la forme tuberculeuse du cancer est rarement primitive. Un seul organe fait exception à cet égard: c'est le foie , dont une des lésions les plus fréquentes est sans contredit

le cancer tuberculeux.

(1) Voyez P. Rayer, Traité des maladies de la peau , 2° édition, Paris, 1835 , t. 11, p. 252, et pl. xiv, in-4 , col.

ps

(PLANCHE vV, XXXII® LIVRAISON.)

Fig. 1.

LL " à Fragment non gangréne pédiculé du poumon , remplissant une caverne du sommet. — Pleurésie pseudomembraneuse et séreuse. — Phlegmon diffus du thorax.

Rousset , 30 ans, vint, en 1829 , à la maison royale de santé, pour une toux sèche sans dépérissement, avec fièvre légère. L’auscultation me fit reconnaître une caverne dans le sommet du poumon droit. Le son caverneux présentait, à la fin de chaque expiration et de la toux, une vibration singulière. Bientôt symptômes de pleurésie latente non fébrile du même côté (côté droit) ;son mat avec ampliation du thorax. Le maladese livra à son appétit désordonné. Au bout de deux mois environ, décubitus obligé du côté de l’épanchement. Infiltration légère du tissu cellulaire sous-cutané ; cependant rien n’indiquait une fin prochaine, lorsque le malade se plaignit d’une vive douleur au creux de l’aisselle droite, où je reconnus une inflammation phlegmoneuse. La tuméfaction et la douleur s'étendirent largement sous le grand pectoral en avant, puis sous le grand dorsal en arrière , et enfin le long du bras, et la malade succomba le sixième jour de l'invasion du phlegmon large , diffus et Ésofond

Ouverture. Le tissu cellulaire du creux de l’aisselle est infiltré de pus concret. cé infiltration s’étend sous le grand pectoral en avant, sous le grand dorsal en arrière , et en bas le long de la gaîne celluleuse, qui entoure les vaisseaux et nerfs brachiaux jusqu’au pli du bras. En outre, l’inflammation avait envahi les muscles grand pectoral et grand dorsal eux-mêmes. On voyait, dans l'épaisseur de ces muscles , des lignes rouges alternant avec des traînées de pus, occupant le tissu cellulaire intermusculaire. Au premier abord , J'avais pu penser que ce phlegmon diffus était le résultat de la présence de l’épanchement pleural et d’un travail éliminatoire à l’aide duquel ce liquide aurait été évacué en dehors : point du tout. Il n’y avait aucune communication entre ce phlegmon diffus et l’épanchement pleural, aucun signe de travail de perforation des muscles intercostaux. | | |

Le poumon droit (fig. 1 ) était peu volumineux , affaissé qu’il était par un épanchement considérable: il était enveloppé par une fausse membrane très épaisse. La partie supérieure du lobe supérieur adhérait intimement à la plèvre costale ; si bien qu'il fut impossible de le détacher sans entamer son tissu. Tout le reste du poumon était séparé des parois thoraciques par un épanchement considérable. La base était profondément excavée. Aucune partie de ce poumon n’était perméable à l'air. Je ne crois pas que le poumon contint une seule bulle de ce fluide. Son tissu était molasse, infiltré de liquide trouble, parsemé de lignes ardoisées, disposées en ramifications. Quelques noyaux durs, tuberculeux , étaient disséminées çà et là.

La moitié supérieure du lobe supérieur était creusée d’une caverne, que remplissaient incompletement deux fragmens de poumons pédiculés M PP, m"p'p'. Ces fragmens étaient indurés et leur pédicule s’est rompu avec la plus grande facilité. Dans la caverne, dont les parois étaient extrêmement minces dans une partie de son étendue , aboutissaient plusieurs tuyaux bronchiques , coupés à pic. Ces tuyaux présentaient jusqu’à une certaine distance des ulcérations disposées par plaques.

Le poumon gauche présentait dans son sommet un bel exemple de cicatrice tuberculeuse. Ce sommet était induré et ratatiné. Au milieu d’un tissu noir de jais extrêmement dense se voyaient depetits foyers de matière plâtreuse. Le reste du poumon offrait, au milieu d’un tissu parfaitement sain, un certain nombre de tubercules , les uns miliaires, les autres pisiformes, les autres irréguliers.

Réflexions. La maladie dont on vient de lire l'histoire a présenté plusieurs périodes: première période, développement de tubercules; deuxième période, inflammation du sommet du poumon droit; troisième période, MRREATE si one période , phlesmon diffus.

L'affection APRES LR était guérie : cela n'est pas douteux pour le sommet du poumon, gauche, qui présentait une induration noire avec matière plätreuse. Je suis tenté de considérer, d'après mes idées actuelles, les tubercules disséminés dans le reste du poumon gauche comme des tubercules de guérison: c’étaient plutôt des indurations circonscrites que des tubercules: il n’y avait pas Fi matière tuberculeuse proprement dite.

Il est probable que le sommet du poumon droit avait été le siège d’une ndération Me

même nature que le sommet du poumon gauche , et qu'une inflammation , survenant dans XXXII° LIVRAISON. L

ces parties indurées, avait déterminé la séparation incomplète des fragmens pulmonaires avec caverne. La pleurésie a été consécutive à la formation de cette caverne, dont une Partie paraissait n'avoir pour parois que la plèvre épaissie.

La malade avait résisté à tout cela : elle avait un très grand appétit, et le dépérissement et Ja fièvre n'étaient pas portés au point où on dut craindre une fin prochaine. La guérison n'était peut-être pas impossible, lorsque est survenu ce phlegmon diffus qui a emporté la malade. Quel rapport y at-il entre ce phlegmon diffus d’une part, et l'altération du poumon et la pleurésie d'autre part? Cela est difficile à dire d’une manière positive. Ce qu'il y a de certain, c’est que les individus épuisés, cachexiés , si je puis m'exprimer ainsi, par des maladies chroniques, succombent très souvent à des lésions autres que ces maladies chroniques. Ainsi , tout récemment, une malade, affectée de pleurésie chronique avec bruit de cuir neuf extrêmement prononcé, à succombé à une gangrène des tégumens et du tissu cellulaire des membres inférieurs, suite d'œdème de ces membres.

… Laiformation d'une caverne pulmonaire par séparation de lambeaux pédiculés non gangrénés n'est pas excessivement rare. J'ai eu occasion d'en observer plusieurs exemples.

En voici un que j'ai observé à la Maternité. J'ai déjà mentionné ce fait dans la x1° livraison, à l'occasion de l'inflammation de l'artère pulmonaire.

Lambeau de poumoninon gangréné, pédiculé. —- Pneumonie avec concrétion sanguine adhérente dans les divisions de l'artère pulmonaire. Concrétions sanguines adhérentes dans les veines iliaques primitives à

Leur division.

Une femme qui a succombé après l'accouchement (je ne sais pas au bout de combien de jours) m’a présenté à l’autopsie une pleuro-pneumonieà gauche. En incisant le tissu pulmonaire, j'ai vu, sur la coupe, des vaisseaux pleins de concrétions fibrineuses , et 11 m'a été facile de voir que ces concrétions occupaient les divisions de l'artère pulmonaire, que les divisions pulmonaires gauches, au moment où elles se séparent du tronc d’orioine étaient remplies d’une concrétion blanche creusée d’une cavité pleine de pus, et que cette concrétion allait se divisant et se subdivisant comme les vaisseaux ; blanche ou décolorée dans les vaisseaux d’un certain calibre. elle était noire et probablement récente dans les dernières divisions. Du reste, les concrétions des divisions secondaires ne s’observaient quedans les régions qui correspondaient à la pneumonie. L’altération des poumons était remarquable : la pneumonie était arrivée à la période de suppuration , son tissu était mollasse comme il a coutumede l'être dans les épanchemensde la plèvre. Le pus étant ici infiltré, là réuni en petits foyers, ailleurs rassemblé en vastes foyers commencçans, à parois inégales : dans quelques points, le pus était infiltré et combiné; dans d'autres, le tissu du poumon était marbré de rouge et de blanc. Un des foyers les plus considérables était rempli par un fragment considérable du poumon non gangrené, isolé de toutes parts excepté par un pédicule fort délié, constitué par une division bronchique et des vaisseaux sanguins. Les veines iliaques primitives et leurs divisions sont remplies de concrétions sanguines qui présentent les divers états qui constituent les différens degrés de la phlébite. Ainsi, ces concrétions sont blanches dans les troncs principaux et présentent du pus à leur centre ; elles sont d’un rouge foncé dans les divisions secondaires. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que cette phlébite ne s'était manifestée pendant la vie par aucun symptôme et qu'il n'existait pas le plus léger oœdème.

Réflexions. I résulte des faits qui précèdent , que les cavernes pulmonaires peuvent se former par la séparation d'un fragment de poumon plus ou moins considérable. Cette séparation 4 lieu dans toute la circonférence du fragment, à l'exception du point par lequel il reçoit la bronche et les vaisseaux sanguins correspondans. On peut se rendre compte de cette séparation, si l'on considère qu'elle a lieu dans le cas où une inflammation aiguë s'empare du tissu pulmonaire préalablement induré. On conçoit que, dans cette circonstance, certaines parties indurées résistent à l'espèce de dissociation qui résulte de l'infiltration du pus, et que la séparation s'opère à la circonférence. La résistance de la bronche et des vaisseaux sanguins qui COnstituent le pédicule, n’a pas besoin d'explication. Serait-il possible de diagnostiquer la présence d'un fragment pulmonaire dans une caverne? J'ai dit, dans la première observation, que le son caverneux présentait, à la fin de chaque expectoration forcee et de la toux , une vibration

particulière. Ce signe pourrait mettre sur la voié.

La gangrène du poumon êt la séparation d’un fragment de poumon : voilà donc deux modes de formation bien distincts des cavernes aiguës de cet organe. Il en est un troisième que j'ai eu occasion d'observer : c'est le ramollissement en bouillie du tissu pulmônaire , ramollissement que jai rencontré plusieurs fois, dans certaines pneumonies, sous forme adynamique ou typhoiïde. Ce n'était point la gangrène ; car il n’y avait pas d'odeur gangréneuse: c'était une boue noirâtre qui en avait l'apparence. Le tissu ambiant était pénétré de liquide de diverse nature, qu'on exprimait comme d'une éponge. C'était du pus, un liquide gris.

Relativement aux abcès multiples, observés dans le poumon affaissé de la deuxième observation, je ferai remarquer que, si la formation des abcès pulmonaires est fort rare, cela tient moins à la nature du tissu pulmonaire qu’à l'importance de ses fonctions; que la mort survient généralement avant que le pus ait eu le temps de se ramasser en foyer: la preuve en est dans la pneumonie lobulaire, qui, si elle n'est pas trop multipliée, peut présenter des abcès parfaitement enkystés. J'ai rencontré plusieurs fois, dans des poumons splénifiés, je veux dire affaissés par un épanchement et transformés en un tissu spongieux légèrement infiltré , des abcès parfaitement formés, et je me suis expliqué cette formation par les circonstances dans lesquelles se trouvait ce poumon, devenu inutile à la respiration et pouvant subir des altérations de texture sans retentissement, si je puis m'exprimer ainsi, sur l’état général.

La phlébite de artère pulmonaire, coincidant avec la pneumonie, est un phénomène assez fréquent. Tantôt cette phlébite s'observe dans les petites divisions seulement, tantôt elle a lieu dans les divisions principales. Il est bien remarquable qu'on observe constamment dans ce cas l'inflammation de l'artère pulmonaire et non l’inflammation des veines pulmonaires. Ce fait bien positif établit d'une manière incontestable que c’est la qualité du sang et non la qualité des parois vasculaires qui détermine la phlébite.

Fig. 2.

Fistule pulmonaire cervicale, ayant son point d'origine au sommet du poumon , et son orifice de sortie sur la partie latérale gauche du larynx.

La pièce représentée fig. 2 m'a été remise par M. Voisin , alors interne à l'hôpital Saint-Louis , aujourd’hui médecin distingué de Limoges. Le foyer pulmonaire F P occupait le sommet du poumon, un trajet fistuleux très large T F,conduisait directement de ce foyer sur la partie latérale gauche du col où il s'ouvrait par un orifice OE assez considérable. Plusieurs bronches, coupées à pic, s'ouvraient dans le foyer pulmonaire. Le trajet fistuleux était antérieur aux vaisseaux et nerfs de la région latérale du cou.

Réflexions. Les seuls renseignemens que j'ai recueillis sont relatifs à la sortie de l'air, qui avait lieu par l’orifice fistuleux , à chaque expiration forcée , à chaque effort de toux. Le diagnostic ne pouvait d’ailleurs être douteux. A l'occasion de ce fait, je rapporterai une observation de fistule pulmonaire, occupant la partie latérale droite du sternum , et survenue à la suite d'un cancer mammaire terminé par gangrène.

Fistule pulmonaire, suite de cancer mammaire gangréné, avec carie du sternum.— Orifice de sortie à la partie latérale droite du sternum.

Marie Poteau, 55 ans, entra à la Salpétrière, le 23 août 1836, pour un cancer à la mamelle droite : sur lequel elle nous donna les détails suivans: [1 y a deux ans, coup violent sur la mamelle droite. Deux mois après, petite tumeur qui apparaît au-dessus du mamelon droit. Accroissement lent d'abord, puis rapide, qu’elle attribue à une pression très forte et très douloureuse exercée par un médecin qu’elle avait consulté. Dix mois après l'apparition de la tumeur, extirpation par M. Guerboiïs; guérison apparente pendant quelques mois; apparition d’une nouvelle tumeur au bas de la cicatrice, Elle se développe très rapidement et occasionne des élancemens insupportables et très fréquens. Deuxième opération sans succès. Plusieurs hémorrhagies considérables. La malade reste quelque temps chez elle , et se décide enfin à entrer à la Salpétrière.

À son entrée, vaste ulcère cancéreux , profondément excavé, situé à droite du sternum , sur lequel il empiète, et ayant détruit la partie supérieure de la mamelle , dont les deux tiers inférieurs ont été respectés. Une eschare considérable remplit cette vaste excavation, dont les bords sont renversés, coupés à pic et très rouges. L’eschare tombe, l’ulcère se déterge, excepté dans son fond, où reste un lambeau gan-

gréné. Plus tard un second foyer gangréneux s'établit sur la partie inférieure de l’ulcère. Les ganglions axillaires du côté malade formaient une masse circonscrite , très dure, qu’il aurait été facile d'enlever. Du côté sain , il y avait un ganglion axällaire très dur. Dans les derniers jours de septembre, on voit à nu le bord latéral droit du sternum carié et noir, et le cartilage de la troisième côte, qui était séparé du sternum. On voit aussi, au fond de la plaie, des battemens isochrones aux mouvemens du cœur, et qui sont évidemment produits par l'artère mammaire interne. Gette circonstance ar ui craindre ultérieurement une hémorrhagie par érosion des parois ärtérielles. Le 18 octobre, un phénomène nouveau vient appeler mon attention. À chaque expiration , Tair s'échappe avec bruit du fond de la plaie, le long du bord droit du sternum. Le 2 octobre, j'étudie ce phénomène, qui se reproduit à chaque expiration un peu forte , à chaque effort de toux. Ma première idée, c’est que la plèvre costale avait été entamée par la gangrène, qu'il y avait respiration pleurale ; comme chez les animaux dont on a ouvert la plèvre; mais, dans ce cas, il y aurait pneumothorax. , tandis que , chez notre malade, l’auscultation et la percussion rendaient le son le plus naturel.

Ætait-ce avec une bronche que communiquait la plaie extérieure? Cela était probable; cependant il pouvait -se faire qu'il existàt derrière les cartilages costaux droits et le sternum, une poche à parois denses, inflexibles, une portion circonscrite de la plèvre, laquelle reçût, pendant l'inspiration, un air qui serait expulsé pendant l'expiration. Cette dernière manière de voir acquérait encore de l'importance par la difficulté d'expliquer la communication d’une bronche avec l'extérieur. Il est vrai qu'on pouvait admettre une petite caverne pulmonaire , ouverte en face de la plaie.

Pour arriver à une démonstration à cet égard , j'eus l’idée de remplir d’eau la vaste caverne mammaire. A chaque inspiration, l’eau était absorbée: elle s’épuisait bientôt; à chaque expiration, l'air sortait et déplacait l’eau avec bruit. On pouvait dire , en faveur de l'hypothèse d’une poche, que l'air expulsé était celui qui avait été introduit dans les inspirations précédentes ; mais cet air inspiré aurait eu un terme, tandis que l'air chassé de la plaie à chäque expiration forcée, à chaque effort de toux, n’avait, pour ainsi dire ,de limites que la durée de l'expiration et de la toux. Tout militait donc en faveur de la communication d’une bronche ou d’une caverne pulmonaire avec la plaie, et pourtant je ne pouvais m'expliquer ce que devenait le liquide versé dans la plaie. Comment n'était-il pas rendu par l’expectoration.

La malade vécut jusqu'au huit novembre et s'éteignit avec toute sa connaissance.

Ouverture. La portion de glande mammaire restante (et c'était la presque ‘totalité ) était saine, un foyer gangréneux s’était prolongé dans son épaisseur. Le sternum était carié à droite dans les 2/3 de sa largeur, au niveau du cartilage de la troisième côte. Séparation de la première d'avec la deuxième pièce du sternum. La gaîne fibreuse de l'os qui avait été décollée par la suppuration était le seul moyen de continuité. Pour mieux voir la caverne, j'ai fait enlever avec le sternum tous les organes contenus dans le thorax ét j'ai reconnu : 1° que le poumon droit adhérait intimement à la paroi antérieure du thorax; 2° que l'ouverture extérieure communiquait avec une cavité anfractueuse contenue dans l'épaisseur du poumon, cavité dans laquelle s’ouvraient plusieurs tuyaux bronchiques.

Les poumons présentaient des masses et tubercules cancéreux. Une grosse masse était traversée par des vaisseaux sanguins et par un tuyau bronchique, preuve manifeste que la matière cancéreuse était infiltrée dans l'épaisseur et non déposée dans l'interstice du tissu. La cavité purulente qui établissait une communication avec l'extérieur avait-elle débuté par un cancer ? cela n’est nullement probable ; car les parois de la caverne pulmonaire présentaient tous les caracteres des cavernes tuberculeuses ou autres en voie de cicatrisation. Tous les autres organes étaient sains à l'exception de la masse encéphalique qui présentait trois tumeurs de nature probablement cancéreuse: une première qui occupait la région frontale de l'hémisphère cérébral droit, une deuxième qui occupait la région occipitale de l'hémisphère gauche, une troisième qui occupait la circonférence du lobe gauche du cervelet.

La première tumeur adhérait intimement à la dure-mère et plongeait entièrement dans l'épaisseur du cerveau qui était tout autour d'elle réduit à une pulpe jaunâtre, si bien qu'en enlevant la tumeur, on enlevait en même temps une couche de tissu cérébral. Des vaisseaux veineux très développés, rampaient sur la surface de la tumeur et lui adhéraient intimement.

Le tissu de la dure-mère était parfaitement sain. La face cérébrale de la tumeur était déprimée en godet à la manière des masses marronnées du foie. La deuxième tumeur également adhérente à la dure-mèreétait également entourée de substance cérébrale en bouillie. La troisième tumeur ou tumeur cérébelleuse était découpée comme les lamelles du cervelet et évidemment formée aux dépens de cet organe, Ces tumeurs étaient toutes granuleuses à leur surface. Examinées à laloupe , ces granulations paraissent n’être autre chose que des vaisseaux contournés sur eux-mêmes. La coupe présente des points ou granulations jaunâtres disséminés au milieu d’un tissu demi transparent très fragile, se morcelant avec la plus grande facilité de la circonference at centre, pénétré de sérosité et nullement de suc cancéreux ; le sang qui suinte des vaisseaux présente des glo- Pules appréciables à l'œil nu. Ces trois tumeurs m'ont paru formées aux dépens de ia substance cérébrale.

Réflexions. I! est rare que la cachexie cancéreuse se manifeste par des tumeurs développées dans le cerveau. Le foie a été respecté chez ce sujet, et le cerveau a été envahi. On voit d'ailleurs assez fréquemment des tumeurs cérébrales sans phénomènes appréciables.

La figure 3 représente une vaste caverne cicatrisée CP, CP occupant le lobe supérieur du poumon. Ce cas est remarquable par les brides extrêmement multipliées qui traversent la caverne pulmopaire à la manière de colonnes , et leur donnent quelque ressemblance avec la surface interne des ventricules du cœur. La cicatrisation était parfaite ; les parois présentaient l'aspect des membranes muqueuses accidentelles. Chaque colonne ou bride contenait dans son épaisseur des vaisseaux sanguins et un conduit aérien. Cette caverne qui communique largement avec PIUSIETS bronches ne contenait pas de mucus: c'était un sinus aérien. D’autres petites cavernes cicatrisées cp, c’p', se voyaient dans d’autres points du lobe supérieur.

Réflexions sur les cicatrices pulmonaires. À la vue de cette vaste caverne, qui occupait une si grande étendue du sommet du poumon, on sent, pour ainsi dire, son courage se ranimer pour le traitement des tubercules pulmonaires, trop généralement considérés comme marqués au sceau de l'incurabilité. Depuis six ans que je pratique la médecine à la Salpéirière , j'ai eu de fréquentes occasions de voir combien cette doctrine fatale présente d'exceptions. J'ai pu apprécier les modes divers que suit la nature pour la réparation du désordre ; et si les tubercules appartiennent souvent à cette anatomie pathologique de destruction, qui nous montre par quelles voies lentes ou rapides ,mais certaines, le corps humain est conduit à la mort; dans un très grand nombre de cas, ils appartiennent à cette anatomie pathologique de restauration, qui établit par quelles voies le désordre est réparé. C’est un beau sujet d'étude que celui des modes divers de la guérison des tubercules. Je m'en suis beaucoup occupé et je vois avec satisfaction que plusieurs de nos bons élèves de la Salpétrière suivent cette ligne d'observation avec une grande persévérance. Voici, en attendant, les principaux modes de cicatrisation que J'ai eu occasion de rencontrer, fuel der ae peut-être n'ont pas fixé l'attention des observateurs.

® Guérison par froncement ou ratatinement. Ce mode est très commun. Le sommet du poumon est comme bosselé ; des lobules ou portions de lobules, pleins d'air, vésiculeux, emphysémateux , sont séparés les uns des autres par des dépressions qui répondent à un tissu noir fortement induré. Il y à évidemment destruction d’un certain nombre de lobules ou de portions de lobules. Cette forme est propre au sommet du poumon. A la même forme se rapportent les dépressions ombiliquées, constituées par une induration fibreuse blanche ou noire, de laquelle partent comme des radiations. Cette forme s'observe sur tous les points de la surface du poumon. |

2° Guérison par induration mélanique ardoisée. Dans l'espèce précédente, linduration mélanique est superficielle ; dans cette deuxième espèce, l'induration est profonde. Rien de plus commun que de voir le sommet du poumon, transiormé en un tissu noir ardoisé, extrèmement dense, criant sous le scalpel, à la manière d’un cartilage et quelquefois parsemé de petits foyers de matière plâtreuse ou crétacée. Une variété de ce mode dé guérison est celui dans lequel le tissu pulmonaire (ordinairement le sommet) est dense, noir, imperméable, mais fragile, à la manière d'une truffe de mauvaise qualité, dont il a la consistance et la couleur.

3° Guérison par enkystement. Le tissu pulmonaire sain est Sép : du tissu pulmonaire malade par une membrane celluloso-fibreuse qui forme une espèce e barrière à l'envahisseent de la dégénération tuberculeuse. La portion de poumon qui a été le siège de la dégénération est transformée tantôt en un seul kyste rempli par une espèce de mastic analogue pour la couleur et pour la consistance au mastic de vitrier, tantôt en plusieurs kystes remplis de matière crétacée. Je regarde les divers états sous lesquels se présente la matière contenue dans le kyste, comme établissant non une différence denature, mais une différence de période dans la maladie : que, s'il pouvait exister quelques doutes à cet égard 1e répondrais par le fait suivant, qui a pour sujet une jeune femme âgée de trente- -six ans, sur laquelle javais pratiqué l'opération de l'empyème par ponction et qui jouissait de la HRTTENES santé avant la pleurésie chronique , qui la nécessita. Le poumon du côté de l'épanchement était parfaitement Sain.

Le lobe supérieur de l'autre poumon présentait deux ordres d'altérations qui correspondaient XXXII® LIVRAISON. | | 2

à deux périodes bien distinctes de cicatrisation. L'altération la plus avancée, celle qui me paraît constituer la guérison définitive, c'était un tissu noir ardoisé, extrêmement dense, fibreux, creusé de cavités de diverses leu remplies par une matière semblable à "s la craie radléé de points noirs.

L'altération la moins avancée, ou, si l'on aime mieux, Îa guérison la moins complète consistait dans des masses blanches, sphéroïdales, marbrées de lignes et de points noirs. séparées par deslamelles fibreuses, noirâtres. Ces masses blanches étaient formées par une matière, semblable à du mastic de vitrier, condensé, en partie déposée , en partie infiltrée. Une membrane mince :la cernait de tous côtés. Il est probable que, si la malade eut vécu, le sommet du poumon se serait transformé en un tissu fibreux ardoisé, creusé de géodes, remplies par une matëre crétacée. |

Rien de plus commun que de rencontrer de petits kystes plâtreux, disséminés cà et là dans l'épaisseur du poumon. D'ordinaire le kyste est très épais, très dense, et contraste par sa couleur noire avec la blancheur de la matière contenue. Au lieu de matière plätreuse, pulvérulente, on rencontre quelquefois une concrétion ossiforme, à surface rugueuse et adhérente au kyste. Chez les vieilles femmes de la Salpétrière, il n’est pas rare de voir de pareils kystes au milieu d'un poumon frappé de pneumonie.

4° Guérison des tubercules par la formation de tubercules melaniques. Un mode extrèmement fréquent de guérison des tubercules consiste dans la formation de tubercules de la grosseur d'un grain de chenevis, extrêmement durs, d’un noir de jais ou ardoise foncée, faciles. à reconnaître au toucher, et qu'entoure un tissu pulmonaire parfaitement sain. Ces tubercules sont quelquefois très multipliés : lorsqu'ils occupent la surface du poumon, tantôt ils sont saillans, et tantôt ils répondent à une dépression.

5° Guérison par cavernes. C'est peut-être le mode de guérison le plus commun. Ces cavernes sont presque toujours anfractueuses, à parois très denses, à surface interne rouge, qui offre quelque analogie avec le ussu muqueux, mais qui présente bien évidemment les caractères du tissu fibreux, et ressemble tout-à-fait aux cicatrices cutanées, moins l'épiderme. Les brides qui les traversent, leur communication avec les bronches, toutes les particularités de structure qu'elles présentent , ont été parfaitement décrites par plusieurs observateurs, et en particulier par Laennec. Les parois de la poche sont quelquefois très lisses. Tel est le cas suivant.

Sur un sujet qui n'avait présenté, pendant sa vie, aucun signe d'affection des organes de la respiration , j'ai trouvé près du sommet du poumon une caverne multiloculaire, ou plutôt trois cavernes à parois lisses sans aucune induration dans le tissu ambiant. Ces trois cavernes, dont la plus volumineuse avait une capacité suffisante pour loger une pomme communiquaient entre elles et avec la même bronche. Une bride existait au point de réunion des trois cavernes. Au niveau de ce point de réunion se voyait une érosion qui conduisait dans l'épaisseur d’un ganglion bronchique et de la dans une bronche. Evidemment le ganglion bronchique avait usé la bronche.

Dans le même poumon se voyaient cà et là de petits tubercules enkystés. Tous les ganglions nié Ldfé indurés; ici pierreux; là d'une dureté cartilagineuse, noirs et marbrés au centre, Blancs à la circonférence. Ces ganglions devaient être impropres à remplir leurs fonctions accoutumées. On ne tent pas un assez grand compte de l’état de ces ganglions dans les ouvertures cadavériques et dans l'interprétation des symptômes. La malade dont il est question était morte dans un état d'anasarque. |

Je regarde comme un fait démontré qu'un certain nombre de cavernes pulmonaires est le résultat d'une maladie des ganglions et de l'ouverture de la poche formée par ces ganglions dans la bronche correspondante usées. D'autres cavernes tiennent aux dilatations bronchiques, si bien décrites par Laennec.

6° Guérison par plusieurs modes à-la-fois. Enfin , les tubercules pulmonaires guérissent à-la-fois par plusieurs des modes indiqués. Ainsi l'induration mélanique se rencontre presque

toujours concurremment avec le froncement, avec les kystes plâtreux et même quelquefois avec les cavernes.

à ee TE nn 6

(PLANCHE 1, XXXIII* LIVRAISON.) Inflammation chronique du rectum simulant le cancer de cet organe , fig. 1 et Ni.

J'ai déjà eu occasion (1) d'établir par des faits que, de même que l'ulcère chronique de l'estomac est souvent cliniquement et autopsiquement confondu avec le cancer de cet organe, de même l'ulcère chronique du rectum donne lieu à des symptômes et à des caractères anatomiques tellement analogues à ceux du cancer du même organe, qu’on le confond au lit du malade et même souvent sur lecadavre. Je vais citer quelques nouveaux faits à l'appui de cette proposition. Disons d'abord que les lésions organiques du rectum, comme d’ailleurs celles de toutes les autres parties du canal alimentaire, intéressent sous deux points de vue: 1° sous celui de la lésion organique, considérée en elle-même, 2° sous celui du rétrécissement. Ce second point de vue domine généralement le premier, à raison de l'obstacle mécanique que le rétrécissement apporte à la sortie des matières. Or, que ce rétrécissement soit produit par une inflammation chronique, par une cicatrice ou par un cancer, les effets sont identiquement les mêmes, quant à l'obstacle au cours des matières, bien qu'ils diffèrent essentiellement quant à la nature, et conséquemment quant au caractère de curabilité ou d'incurabilité de la maladie. Une bonne anatomie pathologique du rectum serait donc de la plus haute importance. Aussi bien me suis-je proposé d'utiliser, autant que possible, ma position de médecin à la Salpétrière, pour payer à la science mon tribut à cet égard. |

J'ai déjà eu occasion de parler des rétrécissemens du rectum par suite d'ulcères circulaires simples chroniques; j'ai dit que, dans ce cas, la cicatrisation était quelquefois un écueil:; car les accidens de rétention datent du moment où s'établit le froncement circulaire, qui est la conséquence du travail de cicatrisation. Mais, indépendamment des ulcères chroniques du rectum, ilest des inflammations chroniques de cet intestin , suite de dysenterie ou de toute autre cause, qui peuvent en imposer pour une dégénération cancéreuse , dont elles présentent toutes les apparences extérieures, si bien que l'extirpation de l'extrémité inférieure chroniquement enflammée du rectum a pu être faite dans des cas où il n'existait pas vestige de dégénération.

Les figures 1 et 1 vont fournir un exemple remarquable des désordres qui peuvent accompagner cetteinflammation chronique.

Femme Moronval, 42 ans, mère de deux enfans, est entrée à la Salpétrière en 1834 comme incurable par suite d’un cancer du rectum. A son entrée, coliques extrêmement violentes, accompagnées de vomissemens; rétention des matières et des gaz; suintement purulent par l'anus; dépérissement, face jaune paille : j'introduis le doigt dans le rectum et je suis arrêté à six lignes de l'anus par un rétrécissement excessivement dur que je n'aurais pu franchir qu'avec beaucoup de difficulté.

Interrogée sur ce qui a précédé, la malade rapporte ses souffrances à un accouchement ou plutôt encore à une chute sur le fondement faite il y huit ans pendant qu’elle avait un enfant sur les bras; cette chute fut suivie de douleurs très vives au fondement , et de plusieurs abcès dont l’un s'ouvrit dans la cavité du vagin.

Un an après, elle entra à l'Hôtel-Dieu dans le service de Dupuytren qui la soulagea tellement par l'introduction des mèches qu'elle se crut guérie. Depuis cette époque, la malade répétait elle-même cette introduction toutes les fois qu’elle éprouvait des rétentions de matières fécales, lesquelles alternaient souvent avec des selles aqueuses continuelles. Ces rétentions de matières fécales se manifestaient par des crises tout-à-fait semblables à celles de l’étranglement : savoir, coliques , nausées, vomissemens , météorisme de l'abdomen.

Fondé sur l'absence de tout signe positif de dégénération cancéreuse , je diagnostiquai un rétrécissement par inflammation chronique du rectum. Je dilate graduellement cet intestin, je soumets la malade à un régime sévère, je fais prendre des bains de longue durée: le cours des matières se rétablit; l'appétit se ré-

(1) xxve livraison. Explication de la planche 5.

veille; la nutrition reprend toute son activité: au Len jaune paille succède la fraîcheur de la santé. Au bout de deux mois environ, la malade se croit guérie ; Je consens à ce qu elle sorte de l’infirmerie sous la condition qu’elle reviendra me voir de temps à autre. Sa guérison apparente ne s’est pas démentie pendant trois ans, et je l'avais complètement perdue de vue, lorsqu’en juin 1837, elle vint de nouveau réclamer mes

soins: les accidens de rétention s'étaient reproduits : j'imaginai de dilater l'intestin rétréci avec des bougies

conoiïdes en cire, d’un calibre graduellement augmenté; mais le HER fut moins complet que dans

mes précédentes tentatives.

Depuis le mois de juin jusqu’au 19 novembre 1837, époque de sa mort, 4, accidens vont graduellement

en augmentant : aux crises de rétention se joignent des accidens locaux qui tiennent à une recrudescence de l'inflammation du rectum ; voici ces accidens: douleurs extrêmement vives qu'elle rapporte aux parties génitales externes et principalement à la commissure postérieure ; besoin pressant d'aller à la selle avec épreintes, coliques expultrices qui partent de l'ombilic ou de l'are du colon; selles vertes, selles muqueuses, mucus sanguinolent qui s’'échappent sans que la malade puisse les retenir: la malade se plaint sans cesse des reins, de l’ombilie: grand sentiment &e faiblesse; desir d’une fin prochaine.

La bouche et surtout la langue sont le siège d’érosions superficielles rinréguhenes très douloureuses. Efforts de vomissemens qui tienneut probablement plus à l’inflammation buccale qu'à l'estomac lui-même. La malade s'éteintle 19 novembre.

Ouverture du-cadavre le 20. L’estomac est comme racorni, l'anneau pylorique extrêmement développé, la tunique musculeuse très forte. J'appelle cette hypertrophie Lypertrophie du pylore par vonussement.

OEdème avec coloration violacée des lobes inférieurs des deux poumons. La sérosité découle spumeuse et rouge des incisions qu'on pratique dans la substance du poumon. Phlébite pulmonaire caractérisée par des caillots adhérens et décolorés occupant les principales divisions de l'artère pulmonaire, qui correspondent aux lobes œdémateux. Les caillots disparaissent dans les petites divisions.

Je distingue Fœdème rouge ou séro-sanguinolent de l’œdème séreux proprement dit. Et bien. que ces deux espèces d’œdeme reconnaissent pour cause un obstacle au cours du sang déterminé par l'obturation ‘de l’artère pulmonaire, je suis fondé à regarder l’œdème sérosanganoent, dans lequel le tissu pulmonaire -est dans un état voisin de l’apoplexie comme tenant plus souvent à une obturation des vaisseaux pulmomaires , que l'œdème séreux pur, dans lequel le tissu pulhonae est décoloré.

Du reste, tous les autres organes sont Une sains , à l'excepjion du rectum , qui à été représenté avec Ré u de vérité, fig. 1, pl. 1, xxxui° livraison , et mal voici la Mscringe

Les parois de cet intestin présentent un épaississement extrêmement considérable. La tunique muqueuse ‘est détruite dans la presque totalité de la hauteur du rectum. Il n’en reste que des débris à sa partie inférieure et à sa partie supérieure. La surface interne de l'intestin offre un grand nombre d'ouvertures ‘ou perforations , qui toutes aboutissent à des cavités en cul-de-sac, espèces de fistules borgnes internes, creusées dans l'épaisseur des parois de l’intestin, dont elles débordent à peine la surface externe. Les soies de sanglier, introduites dans quelques-unes de ces ouvertures et qui sortent par la surface extérieure de l'intestin , à travers des trous artificiellement pratiqués au fond du cul-de-sac, donnent une idée exacte de leur disposition ; mais de tous ces culs-de-sac ou fistules borgnes internes , le plus remarquable se voit en FBI, point sur lequel j'ai fait tomber l’incision de l'intestin. Cette fistule Sie très largement avec la cavité intestinale, et la communication a lieu de deux manières, 1° directement, 2° sous une espèce de pont que soulève sur La figure une soie de sanglier.

L'épaisseur des parois de l'intestin est remarquable. Cette épaisseur porte et sur la tunique fibreuse TF, et sur la tunique musculeuse T M , et sur le tissu cellulaire extérieur à la tunique musculeuse. Cet état hypertrophique de l'intestin, suite de phlegmasie chronique,a souvent été considéré par les observateurs comme une dégénération squirrheuse ou cancéreuse ; mais une pareille erreur ne serait plus pardonnable aujourd'hui. À quelques lignes au-dessus de l'anus, sous la muqueuse soulevée et incomplètement détruite, se voit un clapier anfractueux , qui communique avec les parties génitales.

La figure 1” donne une idée parfaitement exacte de la communication de l'intestin rectum avec la Die 4stule recto-vulvaire FR V : de même que nous avons. vu dans le rectum plusieurs ouvertures ni aboutir au même foyer, de même nous voyons plusieurs ouvertures fistuleuses, ouvertes à l'entrée du vagin, communiquer entre elles ;et avec un foyer intermédiaire au rectum et à la vulve. [l importe de remarquer que

était le même foyer ouvert par un si grand nombre d'ouvertures dans le rectum qui s’ouvrait par un non moins grand nombre d'ouvertures, à l’entrée du vagin. Ce foyer tendait encore à s'étendre ; car ilexistait dans l'épaisseur de la grande lèvre gauche un abcès, dont le produit n’aurait probablement pas tardé à se faire jour au-dehors. Un stylet, transversalement dirigé , indique la communication de toutes les ouvertures fistuleuses entre elles ,et unautre stylet, dirigé obliquement d'arrière en avant et de bas en haut, pénètre du rectum dans le vagin ou plutôt du rectum dans la fosse naviculaire.

L'observation suivante vient parfaitement à l'appui de ceile qui précède, pour établir la

gravité de l'inflammation chronique du rectum et la possibilité de confondre son inflammation avec sa dégénération cancéreuse.

{nflammation chronique du rectum, suite de dysenterie, simulant une affection cancéreuse de cet intestin chez une jeune fille de vingt ans.

Florentine Gilliard, 20 ans ayant le développement physique d’une petite fille de douze ans, non pubère, point de règles; point de poils au pubis: point de développement mammaire; est entrée à la Salpétrière comme féénabile après avoir parcouru divers hôpitaux de Paris. Tout son mal siégeait à l'intestin rectum: suimtement purulent continuel; excrétion involontaire et continuelle des matières fécales, sans qu’elle éprouvât jamais le besoin de les ne La petite malade ne va jamais sur le bassin. Jamais il n y a eu rétention de matières fécales. Du reste , Maigreur extrême , grande irritabilité nerveuse.

Voici les commémoratifs. Ha petite malade avait été élevée à la campagne, où on l’occupait à aller ramasser du bois, et il lui arrivait souvent de traverser pieds nus des ruisseaux très froids pendant qu'elle était couverte de sueur. À l’âge de treize ans, à la suite d’un refroidissement, elle fut prise d’envies continuelles d’aller à la selle, et rendit du sang pur avec de grands efforts. Ce flux de sang avec épreintes, pour lequel rien ne fut fait, ne l'empêcha pas de continuer ses occupations , persista sans interruption pendant plusieurs années, et fut remplacé par un suintement purulent. Depuis un an, ses forces épuisées l'ont obligée de s’aliter et de venir à Paris , où elle a parcouru divers hôpitaux. Là on a tenté à plusieurs reprises de lui introduire des mèches qu'elle n’a pu supporter. Elle dit avoir été opérée trois fois, mais sans soulagement. J'ignore ce qu'elle entend par opération. |

Diagnostic. D'après l’état actuel rapproché des commémoratifs, je diagnostiquai une inflammation chronique du rectum. Cette enfant avait en effet éprouvé une dysenterie, et le siège spécial et quelquefois exclusif de la dysenterie est dans l’intestin rectum. J’eus l’idée d'introduire le petit doigt dans le rectum; mais j'en fus empèché par l'irritabilité de la malade, qui se révoltait à la moindre tentative d'introduction. Elle se refusa également à des lavemens calmans, en sorte qu'aucun moyen local ne put être employé. = Pendant les huit mois qui s’écoulèrent depuis le moment de son entrée jusqu’à celui de sa mort, cette jeune fille présenta tous les caractères d’une fièvre de consomption , dont le point de départétait évidemment l’inflammation chronique et la suppuration du rectum. Je soupçonnais, en outre, la présence de tubercules dans les poumons ; mais l’auscultation et la percussion ne m’apprirent rien à cet égard.

Le dépérissement était porté à un haut degré, bien que cette jeune fille prit une assez grande quantité d'alimens. Dans les derniers temps, le suintement purulent se fit par la vulve aussi bien que par l'anus. Une pleurésie latente accéléra sa fin.

Ouverture du cadavre. Poumons non tuberculeux. Le droit est parfaitement sain. Dans la plèvre gauche, deux verres de sérosité lactescente. Lobe inférieur du poumon gauche AE IUCE Le périnée était criblé de petits trous ou pertuis capillaires. Il y avait également plusieurs petits trous à la vulve, dans la fosse naviculaire , entre la commissure postérieure et la membrane hymen. Tous ces trous em au rectum, qui présente une perforation large , infundibuliforme au-dessus de l'anus. 11 Y avait donc féstule recto-périnéovulvaire. Outre l'ouverture unique du rectum et les pertuis périnéaux et vulvaires,se voyait un trajet terminé en bas en cul-de-sac (fistule borgne interne). |

ÆExaminant ensuite l'intérieur du bassin , je vis qu'il était rempli par unê masse fortement indurée. L'S iliaque du colon présentait une densité qui dénotait manifestement une inflammation chronique. J'enlevai ensuite , pour mieux l'étudier, toute la masse indurée qui remplissait le bassin, en rasant les parois de cette cavité ; mais quelque soin que je prisse, des portions de tissu cellulaire induré restèrent accolées aux os. Incisant alors le rectum par sa paroi postérieure, je reconnus un épaississement considérable des parois de cet intestin, qui était confondu avec le tissu cellulaire du bassin dans une induration extrêmement considérable.

“Voici du reste la description fidèle de cet intestin. L? partie inférieure du rectum est revêtue de membrane muqueuse dans l’espace d’un pouce; mais, au-dessus et dans l'étendue de sept à huit pouces, cet intestin est complètement dépourvu de membrane muqueuse et de membrane fibreuse , de telle sorte que la membrane musculeuse est à nu et se présente avec ses fibres circulaires devenues ici extrêmement robustes. Les parois de l'intestin sont d’ailleurs très épaisses , sans dégénération, et se confondent avec le tissu cellulaire ambiant. qui est fort dense. L'intestin offre d’ailleurs plusieurs perforations ou plutôt l’ouverture de plusieurs culs-de-sac, dont le fond ne déborde pas la surface externe de l'intestin. Plus haut, c’est-àdire au niveau de VS iliaque 4 colon , la muqueuse présente des pertes de substances irrégulières. Les îles de membrane muqueuse qui ont échappé. à l'érosion ont des bords coupés à pie et sont libres de toute conti-

nuité avec les parties voisines. Ces pertes de substance de la muqueuse occupaient une étendue de six pouces en hauteur. Plus haut la membrane muqueuse était saine.

J'ai parlé d’une perforation large, infundibuliforme du rectum, située un peu au-dessus de l'anus et aboutissant à un grand nombre de pertuis périnéaux et vulvaires. À un pouce environ au-dessus , était une autre perforation infundibuliforme, qui abeutissait , ainsi qu’on va le voir, dans l'intérieur du bassin, pour constituer une féséule recto-péritonéale. Pour bien com prendre cette de il convient de parler je celle des organes contenus dans le petit bassin. Derriere la symphyse était la vessie, et derrière la vessie le rectum, qui lui adhérait intimement. Point d'apparence d'organes génitaux internes, au moins au premier abérd: cependant, à droite apparaissait une portion detrompe, qui attestait que ke organes générateurs étaient cachés par les adhérences qui unissaient la vessie -au rectum. Et, en effet, écartant avec force la vessie du rectum , de manière à déchirer les adhérences , et, me servant de b trompe droite comme d’un conducteur, je suis arrivé à l'ovaire droit , à l'utérus, à l’ovaire et à la trompe gauches, tous organes dans un état d'atrophie complet , tels qu'ils sont chez une enfant de huit à neuf ans, et, chemin faisant , J'ai pénétré dans une grande cavité morbide, dont la paroi supérieure était formée par le rectum et la vessie rapprochés et intimement unis, la paroi fénieue par l'utérus et le vagin, la paroi antérieure par la vessie, la paroi postérieure -par le rectum.

Cette vaste poche purulente, dans laquelle étaient contenus des pepins de groseilles appartenait au péritoine ,et communiquait avec le rectum par le trajet infundibuliforme supérieur dont j'ai parlé, en sorte qu'il ‘y avait ici: fistule recto-péritonéale.

Réflexions. Ainsi, inflammation de la membrane muqueuse du rectum passée à l'état chronique; destruction par ulcération de cette membrane et inflammation chronique des tuniques fibreuse , musculeuse et péritonéale; inflammation chronique du tissu cellulaire et du péritoine du bassin ; perforation par ulcération de l'intestin; fistule recto-périnéale , rectovulvaire ;recto-péritonéale ; atrophie ou plutôt arrêt de développement des organes génitaux, englobés, pour ainsi dire, dans une inflammation chronique; épuisement par une suppuration excessivement abondante; mort accélérée par une pleurésie latente; fièvre de consomption: tel est le résumé de l’histoire de cette malheureuse enfant. L'examen cadavérique montre des traces profondes d'inflammation chronique, mais nulle part des traces de dégénération.

Le faitsuivant établit que la possibilité de confondre l'inflammation chronique du rectum avec sa dégénération cancéreuse n'est pas seulement une vue à priort, une idée purement spéculative, mais que cette erreur a été commise et qu'une extirpation a été pratiquée.

Inflammation chronique du rectum.—ÆExtirpation de la partie inférieure de cet mestin.— Incontinence des matières. — Mort par phthisie pulmonaire.

Femme Gruson (Victoire) , âgée de 34 ans, était à la Salpétrière en septembre 1832, lorsque je pris le service de l’infirmerie : elle est morte phthisique le 4 décembre 1838. Cette femme me dit avoir été opérée d’un cancer au rectum, et éd? cette époque, être dans l'impossibilité de retenir ses matières fécales, qui tombaient quelquefois par fragmens pendant la marche: aussi cette malheureuse s’était-elle condamnée à garder habituellement le lit.

L'examen de l'anus montrait une cavité infundibuliforme à base très large, toujours béante et incapable de contraction. Aucun suintement purulent n'avait lieu par l'anus. Les parties voisines étaient d’ailleurs parfaitement exemptes d'induration.

Cette malade étant morte , je dus m'assurer de l’état de l'intestin rectum, et je vis que les cinq derniers pouces de cet intestin étaient complètement dépouillés de membrane muqueuse, que cette membrane se terminait en haut par un rebord circulaire coupé à pic, libre, décollé, sans aucune continuité avec la surface sur laquelle la membrane muqueuse avait été détruite; que cette surface dépouillée de membrane muqueuse , était recouverte par une cicatrice fibreuse, parcourue par des colonnes également fibreuses, qui lui donnaient un aspect inégal; que les parois de ra ne présentaient d’ailleurs aucune espèce d’hypertrophie; de telle sorte que la cicatrisation paraissait aussi complète que possible. Du reste, point de traces de sphincter, ni même de parois intestinales dans l’infandibulum qui terminait en bas le rectum.

4 , : A pos , ° ; . ° ; Réflexions. Je crois être fondé à penser que l'observation qu'on vient de lire présente un

exemple d'une inflammation chronique du rectum ; que la partie inférieure de cet intestin, indurée et rétrécie, a été considérée comme frappée de dégénération. Il n’est pas déraisonnable Mer v quun traitement antiphlogistique, employé en temps utile, aurait ‘pu obtenir une guérison exempte de la dégoûtante infirmité qui résulte du défaut de moyens actifs de rétention des matières fécales. % | | |

À la suite de cette observation, on me pardonnera d'en rapporter une que j'ai recueillie pendant que j'étais externe à l'Hôtel-Dieu dans le service de M. Dupuytren, et qui se rapporte à mon sujet. Je ne changerai rien à la rédaction, bien qu'elle se ressente de mon âge et de mon peu d'habitude d'observation. Je n'avais alors que vingt ans. |

- 4 » \ : À , a , | listules à l'anus très nombreuses compliquées de beaucoup de callosités, de rétrécissement au rectum, de dévoiement et de renversement du vagin. |

Une femme , âgée de 5o ans, entra à l'Hôtel-Dieu, le 15 juillet 1810 pour des fistules nombreuses à l'anus. Ces fistules occupaient le pourtour de l'anus à droite et à gauche, surtout à droite, où quelquesunes sétendaient jusqu'au milieu de la fesse. Cette malade avait, en outre, un renvérsement du vagin. Le doigt indicateur, introduit dans l'intérieur du rectum, reconnaissait un rétrécissement circulaire , que M. Dupuytren jugea être de quatre pouces de hauteur. Aussi la malade ne pouvait-elle aller à la selle qu'avec de très grandes douleurs, et cela toujours en dévoiement. Cette malheureuse, regardée comme incurabie dans un autre hôpital et renvoyée comme telle, n’était venue à l'Hôtel-Dieu que dans l'espoir de trouver un soulagement à ses maux, puisqu'on ne pouvait les guérir. Voici une description plus détaillée de l'état local : | +

Sur la marge de l’anus étaient un grand nombre d'orifices fistuleux , environnés de callosités très dures et proéminentes. Une seule était sur la fesse gauche; mais on en voyait huit sur la droite, et les plus éloignées correspondaient , comme nous l'avons dit, au milieu de la fesse. Lorsqu'on pressait les environs de ces fistules, on en faisait sortir du pus , mêlé à des matières évidemment fécales. Le vagin renversé formait en devant une volumineuse saillie, et, de plus, comme je l'ai dit, le rectum était rétréci à une grande hauteur. Quel parti prendre? Abandonnera-t-on la malade à elle-même? mais elle périra infailliblement

après un long cercle de douleurs. Tentera-t-on l'opération usitée pour les fistules à l'anus? mais combien ne sera-t-elle pas grave? quelles nombreuses et profondes incisions à pratiquer? Le rectum pouvait être squirrheux ; d’un autre côté, l'opération offrait seule des chances de guérison. Le rétrécissement de l'intestin était tres probablement l’effet de callosités et non de dégénération squirrheuse. Le renversement du vagin n'était évidemment point une contre-indication. Les inconvéniens et les avantages bien pesés, M. Dupuytren se décida pour l'opération qu'il crut devoir faire en plusieurs temps, et aborda de suite le traitement.

Le 16 juillet 1810, la malade, couchée sur le côté gauche, ayant les jambes fléchies sur les cuisses et cellesci sur le bassin, la fesse droite relevée par un aide , M. Dupuytren introduisit un stylet dans l’orifice fistuleux du côté gauche, et parvint sans peine dans l’intérieur du rectum par une ouverture interne qui était très près de l'anus. Au stylet ilsubstitua une sonde cannelée mousse avec cul-de-sac, faute d'une sonde cannelée, pointue et sans cul-de-sac; puis, accrochant avec le doigt l'extrémité de la sonde , qui faisait saillie dans le rectum , il la ramena au-dehors , et d’un seul coup de bistouri divisa tout ce qui se trouvait au-devant de la sonde. Pour faire cette incision , il eut besoin d'employer beaucoup de force; car les parties avaient une dureté presque cartilagineuse. Le trajet fistuleux était lisse, organisé comme une membrane muqueuse, mais si bien organisé, que, si on en avait disséqué une portion pour la comparer avec la membrane de l’urèthre, l'œil.le plus exercé n'aurait pu- y découvrir aucune différence. Cette remarque est applicable à toutes les fistules. Un fluide s'épanche-t-il hors des réservoirs qui le contiennent dans l'état naturel, la nature forme sur-le-champ une membrane muqueuse, qui, d’abord grossière, acquiert bientôt le plus haut degré de perfection: il serait difficile d’en trouver une mieux organisée que dans le cas qui nous occupe, Là se borna l'opération pour ce jour-là. On remit à un autre moment les autres opérations que nécessitaient les autres trajets fistuleux. La maladé fut pansée comme à l'ordinaire, c’est-à-dire à l'aide d’une mèche de charpie, introduite entre les bords de la plaie. Une autre mèche fut portée dans le rectum jusqu'au-dessus du rétrécissement, et on recommanda à la malade de retenir ses selles jusqu’au pansement du lendemain ; mais elle ne put pas le faire : on la trouva dépansée et salie parles matières fécales. On se contenta ce jour-là d’un simple pansement ; mais, le lendemain 18, M. Dupuytren voulut réunir les trajets fistuleux de la fesse droite; introduisant un stylet dans l’orifice fistuleux le plus éloigné de l'anus , il le fit arriver à celui qui lui parut le plus proche, et, ayant substitué au stylet une sonde cannelée, il incisa l'espèce de pont qui les séparait ; aussitôt s écdhla une assez grande quantité de sang, mais en nappe. On l’arrêta de suite en introduisant de

la charpie entre les deux lèvres de la plaie. La mèche du rectum fut renouvelée ; on laissa reposer la malade deux jours, et, le 20 juillet, M. Dupuytren se disposa à terminer-cette laborieuse opération. D'abord, cherchant à rencontrer le trajet fistuleux avec une algalie de femme, il vit qu il existait encore, entre Fan orifices fistuleux , un petit pont qu'il incisa comme les jours d-rRrr re après quoi il se mit de nouveau à Ja recherche du trajet fistuleux qu'il trouva presque immédiatement. L’algalie s’enfonça d'elle-même du côté du rectum jusqu'à trois pouces environ de DOME UE puis, portant dans le rectum le doigt, g oraissé de cérat . il sentit bien la sonde, mais pas encore à nu; alors , la. faisant tourner légèrement , sans presque la pousser, il la fit pénétrer sans violence dans l'intestin , à l’ endrait du rétrécissement, c’est-à-dire aussi haut que le doigt pouvait aller : il resta un moment indécis s'il devait continuer ou non l'opération; mais l’idée de la mort inévitable de la malade, s’il l'abandonnait, l’eüt bientôt fait revenir à sori premier dessein. Une sonde cannelée pointue, fut he sur l’algalie, qu'on retira : à l’aide du gorgeret de bois d'ébène, on alla saisir l’extrémité de la sonde. Un couteau d’amputation aurait été nécessaire pour inciser l’épaisseur énorme de chaïrs comprises entre les deux instrumens ; cependant, comme on n'en avait pas sous la main , on fut contraint de se servir du bistouri, qui fut choisi le plus long possible. On le fit glisser dans la cannelure de la sonde jusque dans la gouttière du gorgeret ; mais ce ne fut qu’en s’y reprenant à quatre ou cinq fois qu’on pût terminer l'opération. De petits jets artériels se voyaient de toutes parts. La compression devait suffire pour arrêter l’hémorrhagie; la ligature aurait d’ailleurs été extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, vu la profondeur de la plaie et l'engorgement des parties environnantes. On remplit donc de charpie cette plaie, qui avait quatre pouces au moins de profondeur et deux ou trois de largeur. Une mèche d’un:calibre considérable fut portée au-dessus du rétrécissement dans la double intention de le dilater et d'empêcher l’hémorrhagie. Plusieurs gâteaux de charpie, plusieurs compresses longuettes, appliquées par-dessus, furent soutenues par plusieurs tours d’une bande PEAR fixée par plusieurs cir- -culaires autour du bassin.

L hémorrhagie, qu'on avait lieu d'appréhender, n'eut pas lieu. Une constipation très grande sacbédé au. -dévoiement opiniâtre qui avait tourmenté la malade depuis très long-temps. Le dégorgement des bords des plaies s'opéra-avec une extrême rapidité. Trois ou quatre jours après ,la malade se plaignit de vomissemens bilieux et de douleurs très vives au bras gauche, sur lequel, par précaution , on avait ouvert un cautère. Un -érysipèle s'était manifesté au bras.Un vo mitif fit cesser ces vomissemens et rétablit les évacuations alvines; “cependant l érysipèle du bras suivaitson courset faisait tellement souffrirla malade, qu’elle ne pouvait reposer ni le jour ni la nuit. M. Dupuytren n'était pas fâché de la présence d’un érysipèle qui pouvait détourner les humeurs des organes intérieurs. Le 28 juillet, la malade se plaignit d’une violente douleur de côté, et, ‘deux jours après , cette douleur se transporta à la jambe avec tant d'intensité, qu’elle faisait taire celle du bras. Un abcès, qui s'était manifesté du côté interne de cette dernière partie, se vida, le 31, par la plaie -du cautère. Le soir du même jour, la douleur du bras était devenue plus forte que celle de la jambe. Ne voit-on pas dans tout cela une cause de maladie -se jeter, heureusement pour la malade, sur des parties extérieures qu'elle quitte et envahit alternativement. Le cautère n'avait pu suppléer à l'évacuation, qui se faisait par les fistules. Une inflammation s’est déclarée tout autour. Le cautère et inflammation du bras n'ayant pas suffi pour épuiser la cause morbide, elle est allée encore exercer ses ravages sur la jambe. Le 29 juillet, la cuisse devint douloureuse ; pour fixer la cause morbifique en un point où elle pût exercer impunément ses ravages, on ordonna l'application d'un cautère à la jambe; mais ce cautère ayant été appliqué par un élève peu instruit à la partie postérieure de la jambe, on le fit supprimer ét appliquer antérieurement. Le 3 août, le bras étant très douloureux et ayant fourni une quantité considérable de pus, une algalie de femme fut introduite dans l'ouverture du cautère, et parvint jusqu’au foyer purulent à la partie interne du bras. Une sonde cannelée fut substituée à l’algalie. Une contre-ouverture fut pratiquée à l'endroit où sa pointe faisait saillie. Le pus s'écoula en grande quantité, et la malade fut soulagée ; mais bientôt de nouveaux abcès se firent ;et la malade succomba à cette diathèse purulente.

Réflexions. Aujourd'hui ce ne — pas à la diathèse purulente, mais à une phlébite que nous rapporterions les accidens consécutifs à l'opération. L'expérience m'a appris que rien ne favorise au plus haut degré le développement de la phlébite que les opérations faites en plusieurs temps. Les incisions qui portent sur des parties déjà enflammées par une opération antérieure font très aisément passer la phlébite, d'adhésive qu'elle était d'abord, à l'état de phlébite suppurative.

- Relativement à la nature de l’altération du rectum, l'autopsie cadavérique pouvait seule détérminer d’une manière positive son véritable caractère, et je ne sais pas si elle à été pratiquée; mais J'ai trop de confiance dans la sagacité et dans les connaissances profondes

MALADIES DD RECTUM. ÿ.

en anatomie pathologique du grand chirurgien qui à si puissamment concouru à en propager l'étude parmi nous, pour consérver le moindre doute à cet égard. Ainsi, suivant toutes les probabilités, une inflammation chronique du rectum a eu lieu, une ulcération circulaire s’est faite au niveau de la portée du doigt. Cette ulcération a entrainé une inflammation dans le tissu cellulaire du bassin. L'inflammation s'est terminée par suppuration et par induration. Des trajets fistuleux multiples, aboutissant tous à ce trajet fistuleux primitif unique, se sont organisés ; le passage continuel des matières a entretenu une inflammation chronique et des callosités qui se seraient probablement dissipées avec la cause qui les entretenait.

Cancer gelatiniforme du rectum.

Le rectum , comme toutes les autres parties du canal alimentaire est sujet au cancer gélauniforme, que je suis fondé à considérer comme une des formes les plus fréquentes, sinon la sine fréquente, du cancer des voies

Le fait suivant est un des plus intéressans que j'aie eu occasion d'observer.

Rétention de matières Shérihés par cancer gélatiniforme du rectum.— Ténesme.—Glaires sanguinolentes par l'anus. — Grossesse, — Accouchement. — Mort. (Wig.2, PL 1.)

Madame Martin, 30 ans, d’une forte constitution , jouissant habituellement d’une bonne santé, est prise, en avril 1837, de Le d'étranglement, ou mieux de rétention de matières fécales accompagnés d’épreintes continuelles et d'expulsion par nue de glaires sanguinolentes:

Cette crise qui dura 15 jours, se renouvela cinq fois depuis le mois d'avril jusqu'au 29 octobre, époque à laquelle je fus appelé en consultation. La malade était alors en proie à une sixième crise. Je la trouvai dans l'état suivant. Abdomen très volumineux, météorisé ; les intestins grèles et surtout les gros intestins, se dessinent à travers les parois abdominales amincies, et nue les momens de douleur, l'abdomen des dur, bosselé. Efforts continuels pour aller à la selle. Een douloureuse de giaires sanguinolentes sans matières fécales. | |

Persuadé qu'il existait un obstacle mécanique au cours des matières, et que cet obstacle existait dans le rectum, j'explorai par le toucher : 1° le vagin, et je reconnus que le museau de tanche était sain, et à travers la paroi postérieure du vagin, je sentis une tumeur qui semblait naître de la face postérieure de l'utérus et proéminer du côté du rectum. 2 ° L'exploration par lerectum m apprit qu’ une volumineuse tumeur remplissait l'excavation du bassin, et que cette tumeur très dure ne pouvait pas être déplacée. Le doigt, dirigé en avant, c'est-à-dire du côté de la paroï antérieure du rectum, rencontrait une ouverture étroite, mais assez considérable pour. recevoir l'index, ouverture cylindrique dans laquelle mon doigt s'engageait, mais dont il ne pouvait pas sentir le fond. I] me sembla que cette ouverture ou perte de substance était dirigée horizontalement d’arrière en avant du côté de la face postérieure de l'utérus; je me demandai si je n'avais pas affaire à un cancer de l'utérus qui aurait affecté primitivement le corps de cet organe, le col étant intact, et plus particulièrement la partie postérieure du corps et se serait dirigé vers le rectum, qu'il aurait perforé. Ÿ aurait-il eu grossesse extra-utérine ; les symptômes d’étranglement seraient-ils le résultat de la compression exercée sur le rectum, et la perte de substance un effort conservateur pour expulser les débris du fœtus. Dans cette hypothèse, je recommande de faire une grande attention aux matières fécales. Du reste, je le dis avec franchise et avec une sorte de confusion, je ne pensai nullement à une maladie primitive du rectum, à un rétrécissement circulaire du rectum, tant était grande l'illusion que m'avait causé la direction suivie par le doigt explorateur pour pénétrer dans l'ouverture ou perte de substance : en effet, porté en arrière, en haut, de l’un ou de l’autre côté, le doigt ne sentait rien; porté d'arrière en avant, et dans une direction horizontale, le doigt pénétrait dans la perte de substance. |

Mon diagnostic était donc celui-ci: dégénération de l'utérus occupant la région postérieure du corps de cet organe, dégénération propagée jusqu'au rectum qu'elle comprimait; rétention des matières fécales par suite de cette compression ; en outre, ouverture de la masse dégénérée dans le rectum. |

Voici d’ailleurs les commémoratifs : madame Martin a eu deux enfans, le premier il y a cinq ans, le second il y a deux ans et quatre mois. La dernière grossesse fut très malheureuse : la malade commença à devenir infiltrée à un mois et demi de erossesse ; infiltration qui avait débutée par les jambes, s ’étendit à toutes les parties du Corps, et même au col. La malade fut saignée sept fois, et l'enfant vint mort au terme de sept mois.

8 MALADIES DU RECTYM. ‘

Au moment de ma visite, la malade se croyait grosse de quatre mois; car depuis cette époque il y avait suppression des règles, et malgré sa maigreur, les mamelles avaient plutôt augmenté que diminué; en outre, elle croyait sentir remuer, sensation que je rapportai, non à une grossesse, mais à la rétention res matières et au déplacement des gaz.

Je prescrivis des demi-bains, pris aussi chauds que la malade pourrait les supporter, des fomentations brülantes et incessamment renouvelées avec camomille et vinaigre ; un purgatif avec l’huile douce de ricin, qui devait être administré dans le cas où les autres moyens auraient échoué. Les symptômes d’ étranglement cessèrent et le ventre se détuméfia par suite de l'émission d'une énorme quantité de gaz; le purgatif fut donné.

Cependant les crises se rapprochaient de plus en plus; la malade, pleine de vie, conservait encore un excellent appétit, et dans l'intervalle des crises reprenait un espoir UE de nouvelles crises venaient bientôt dissiper. Il était de la dernière évidence qu'il existait un obstacle mécanique au cours des matières fécales,

que là était tout le mal, et d’un autre côté comment le faire cesser ? il fallait guérir la cause, c’est-à-dire la dégénération que je supposais s'être étendue de l'utérus au rectum.

Cet état se prolongea jusqu’au mois de mai 1838. Je ne visitais la malade que de loin en loin, et seulement lorsqu'elle me faisait prévenir; son chirurgien, M. Sobaud, lui donnait les soins les plus assidus. Au mois de février, je m'étais aperçu que le ventre de la malade augmentait beaucoup de volume, et Je pus cir- -conscrire à l'hypogastre une tumeur molle que. je crus être la vessie; mais comme je ne voyais la malade -que dans les momens de crise, je pus croire à une rétention d'urine, et j'engageai M. Sobaud son chirurgien -à s'assurer de l'état de la vessie. L'idée d’une grossesse ne me vint jamais à l'esprit, jene la croyais pas possible dans l'état où se trouvait la malade. J'étais d’ailleurs certain que ia malade n’était pas grosse au moment ‘des premières explorations, et la malade redoutait tellement un nouvel examen, que je ne crus pas devoir m'ylivrer, ne conservant aucun doute sur la nature de la maladie. Je fus donc étrangement surpris, lorsqu'à la fin de mai, on vint me chercher en toute hâte pour madame Martin, qui était en mal d'enfant. Je “trouvai M. Sobaud , qui tenait un pied au dehors et qui éprouvait les plus grandes difficultés à dégager l'autre, attendu que la tumeur remplissait l'éxcavation du bassin et ne laissait pas d'espace pour l'introduction de la main. Je fus assez heureux pour triompher de cette difficulté ; l'enfant vint mort, au terme de - sept à huit mois. La malade, réduite au plus grand degré de marasme, ne put résister à une pareille secousse, elle succomba Île quatrième Jour de l'accouchement.

L'état de grossesse que nous n'avions pas reconnu avait suggéré aux parens quelque rate sur l'exactitude du diagnostic que nous avions porté sur la maladie, et plusieurs des membres de la famille étaient “persuadés que la tumeur dont nous avons parlé n’était autre chose qu’une grossesse commencante ; en consé- ‘quence ils demandèrent eux-mêmes l'autopsie à iaquelle ils appelèrent un médecin en qui ils avaient toute ‘confiance. |

L’autopsie nous démontra (fig. 2, pl. 1, 33° livr.) qu'à trois pouces environ de l'anus, le rectum présentait

ane dégénération cancéreuse gélatiniforme C GR qui formait un cylindre à parois extrêmement épaisses, à canal extrêmement étroit, ayant 3 pouces de hauteur.Cette partie dégénérée adhérait à l'utérus et au vagin : la couche superficielle du col de l'utérus avait participé à la dégénération, et il n’est PS douteux que plus tard cette participation eût été complète. Le col utérin était bien plus lacéré qu'il n’a coutume de l'être dans les accouchemens ordinaires, ce qui tient probablement à la fragilité qu’il avait acquise. L'étude de la portion dégénérée m'apprit (voyez fig. 2) :1° quela membrane muqueuse avait été détruite ‘dans toute l'étendue de altération. Un bord lacinié établissait exactement la limite de cette membrane. La membrane fibreuse sous-jacente à la muqueuse manquait également dans une grande étendue; la membrane musculense avait même été envahie dans ses couches les plus profondes. La coupe de l'intestin montre son “épaisseur considérable, et la part que prend à cet épaississement et la tunique musculeuse qui offre en bas six lignes d'épaisseur ,et le tissu cellulaire sous-péritonéal. La portion d’intestin, placée immédiatement audessus de la dégénération , présentait une dilatation considérable et en outre un prolongement conoîïde C qui était le résultat de la stagnation des matières fécales au-dessus de l'obstacle et des efforts auxquels la malade se livrait pour leur expulsion.

La partie inférieure du rectum est quelquefois le siège du cancer gélatiniforme. Voici la description anatomique d'un cancer de la partie inférieure du rectum, qui a été observé chez une vieille femme, ét qui offre cette particularité, que la matière gélatiniforme est contenue dans des ER de diverses dimensions, fortement pressés les uns contre

les autres, en sorte qu'on pourrait appeler cette Fe de cancer, cancer gélatiniforme enkystée.

L'anus était entouré d'une multitude’ de bosselures d'inégal volume, dont plusieurs considérables étaient surmontées de bosselures plus petites, en sorte que l'ouverture anale occupait le fond d’un infundibulum: extrèmement profond. Deux ulcérations se voyaient à l'entrée de l'anus.

Le rectum présentait à une petite distance de l’orifice anel, une-ulcération en forme de zone: elle était profonde, ‘avait détruit toute l'épaisseur du rectum dans une partie de sa circonférence et communiquait avec des clapiers qui pénétraïent jusque dans l'épaisseur de la peau dégénérée quiavoisinait l'anus.

La dégénération qui avait donné au rectum une énorme épaisseur s’arrêtait brusquement à 3 pouces de l'anus : immédiatement au-dessus, le rectum présentait une hypertrophie :considérable dans sa membrane musculaire. Cette dégénération , qui avait tous les caractères du cancer gélatiniforme, m'a offert dans ses deux tiers supérieurs une disposition que je n'avais point encore rencontrée: Qu'on imagine une multitude d'acéphalocystes d’inégal volume dont quelques-unes avaient le développement d’un œuf de pigeon, fortement pressées les unes contre les autres et contenues dans une trame fibreuse , et on aura une idée assez exacte de cette altération; mais ce n'étaient point des acéphalocystes. L' enveloppe de chaque kyste était fibreuse, très dense et très mince: la matière contenue tout-à-fait semblable à de la gelée de pomme, à la surface de ur se voyait une matière crétacée représentant exactement pour l'aspect la matière crétacée qui couvre les excrémens des oiseaux. Cette matière crétacée contenait des concrétions ou grains calcaires. Au centre de la matière gélatiniforme se voyaient deux ou trois vaisseaux sanguins semblables à ceux qui se forment dans le germe du poulet, vaisseaux sans parois, terminés par un renflement à l’une de leurs extrémités.

La trame fibreuse au milieu de laquelle étaient contenus ces kystes était évidemment constituée par les membranes du rectum. J'y ai reconnu les fibres longitudinales de cet intestin; on y voyait , en outre, du tissu adipeux , preuve évidente que ces kystes avaient acquis leur développement du côté du tissu adipeux du bassin.

Le tiers inférieur du rectum ne présentait pas le moindre vestige de kystes, mais bien un tissu aréolaire à mailles fibreuses, rempli comme une éponge, de matière gélatineuse qu'on exprimait avec la plus grande facilité; cette dégénération s’étendait dans l'épaisseur de la peau ; une pellicule extrêmement mince, presque épidermique avait résisté et recouvrait les bosselures de sa surface ; au voisinage de l’ulcération en zone du rectum, la matiere gélatiniforme n'avait subi aucun changement, seulement elle était parcourue par un plus grand nombre de vaisseaux sanguins.

En arrière du rectum était une masse aréolaire gélatiniforme, act toutes les aréoles présentaient des vaisseaux sanguins.

Réflexions. Le cancer aréolaire gélatiniforme est le plus fréquent de tous les cancers du canal digestif. La forme enkystée ne devra pas surprendre, si on admet que le cancer a son siège dans le réseau capillaire veineux. On a peine, au premier abord, à placer une désénération dans laquelle on trouve une organisation si parfaite à côté de la dégénération encéphaloïde, qui ressemble si souvent à une désorganisation ; mais on ne saurait nier que le cancer aréolaire gélatiniforme et le cancer encéphaloïde ne se ressemblent quant aux caractères fondamentaux. Une des différences principales, c'est que le cancer aréolaire gélatiniforme n'est pas susceptible, comme l’encéphaloide, de ce travail inflammatoire qui amène le gangrène, de ces épanchemens de sang, de ces foyers apoplectiques qui font-quelquefois méconnaitre la nature du tissu: il ne présente qu'un seul mode de destruction , l'usure par couches successives. Cette usure, quelquefois rapide, permet d'ordinaire la circulation des matières alimentaires, un moment interrompue par l'accroissement illimité et souvent très prompt des parties dégénérées , en sorte qu'aux accidens les plus oTaves de rétention succèdent des accidens moins graves qui consistent dans un dépérissement plus ou moins lent, avec ou sans diarrhée. Voici un exemple de cancer gélatiniforme du colon, qui donne une bonne idée de la manière dont procède Îa HAE des parties qui en sont le siège.

Cancer aréolaire gélatiniforme du colon ascendant. :

M. le docteur Guérard, agrégé de la faculté, a présenté à la société anatomique un colon ascendant complètement dégénéré. La limite inférieure de cette dégénération était la valvule iléo-cœcale , en sorte que le cœcum et son appendice étaient parfaitement sains de même que la valvule 1léo-cœcale. Ce colon ascendant qui n'avait pas le tiers de sa hauteur accoutumée, formait une poche à parois extrêmement épaisses, à surface

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externe bosselée. La tranche:ou coupe de la tumeur présentait des cellules ou aréoles remplies par une ma. tière semblable à de la gelée, matière qui, à l'analyse chimique, n'a donné que de l'albumine, La surface interne du colon était le siège d’uneusure progressive , qui dans deux points avait fait de tels progrès que la perforation était sur le point de s'effectuer.

Du reste, il était bien difficile, au milieu d’une pareille dégénération, de faire la part des diverses tuniques de l'intestin. Une des bandes musculaires longitudinales très saine, avait été repoussée à Ja surface de la tumeur,

Autour du rectum, d’ailleurs intact , il existait une grande masse de substance de même nature.

Cette dégénération n'avait donné lieu à aucun symptôme d'obstacle au cours des matières : il y avait tantôt constipation, tantôt diarrhée. On avait senti au-dessous du foie la tumeur formée par le colon ascendant dégénéré, sans avoir pu préciser ni le siège, ni la nature de cette tumeur.

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