APOPLEXIE CAPILLAIRE

Je crois avoir démontré, par un grand nombre de faits (1), 1° quil existe une hémorrhagie cérébrale spontanée capillaire, qui est à l'apoplexie avec foyer ce que la contusion au premier degré, c'est-à-dire la contusion avecinfiltration de sang, est à la contusion au deuxième degré, c'est-à-dire à la contusion avec collection de sang; 2° que des degrés insensibles coriduisent de l’apoplexie capillaire à l'apoplexie ordinaire ou avec foyer sanguin ; 3° que l'apoplexie capillaire s'accompagne en général du ramollissement des parties qui en sont le siège, si bien que, dans le degré le plus élevé, les parties affectées sont converties en une espèce de pulpe semblable à de la substance PARC broyée avec du sang; 4° que des degrés insensibles conduisent également de l'apoplexie capillaire ou a rouge au ramollissement blanc; 5° que le ramollissement rouge et le ramollissement blanc ne sont pas deux périodes de la même lésion, correspondantes aux deux périodes d'induration rouge ét d'induration grise de la pneumonie, mais deux états bien distincts; que le ramollissement blanc est blanc depuis le premier moment de son apparition jusqu'à la fin, et ne résulte nullement de la combinaison du pus avec la substance cérébrale ; 6° que le ramollissement rouge et le ramollissement blanc appartiennent au même ordre de lésions, et que, si on les trouve souvent séparés, on les trouve non moins souvent réunis, et quelquefois avec les nuances intermédiaires de coloration; 7° que, sous le rapport du siège, le ramollissement rouge et le ramollissement blanc ou sans couleur affectent le plus souvent la substance grise, si bien que, dans un très grand nombre de cas, l’altération est exactement limitée par cette substance grise qu'on enlève à la manière d’une pulpe, la substance blanche subjacente étant parfaitement saine; mais que, dans un grand nombre de cas, le ramollissement {et plus particulièrement le ramollissement blanc) s'étend à la substance blanche , qu'il envahit plus ou moins profondément, quelquefois même jusqu'à la membrane ner tlres 5° que, sous le rapport du diagnostic, le ramollissement rouge et le ramollissement Fi ne peuvent pas, dans l'état actuel de la science, être distingués cliniquement l’un de l’autre, mais qu'ils peuvent le plus habituellement être Fee de l'hémorrhagie cérébrale avec foyer; 9° que, cependant, dans un certain nombre de cas, l'invasion des diverses espèces de ramollissement est tout aussi subite que l'invasion de l'apoplexie avec foyer, et les symptômes assez peu dissemblables, pour qu'il y ait doute depuis le premier moment de l'apparition de la maladie jusqu’à sa terminaison; 10° que les caractères différentiels de l’apoplexie avec foyer et du ramollissement reposent surtout sur le mode d’invasion et sur la marche de la maladie. Dans le foyer apoplectique, l'invasion est subite, brusque, instantanée ,.sans prodromes ; les symptômes arrivent de suite à leur apogée et diminuent d'intensité, à mesure qu’on s'éloigne du moment de l'invasion. Dansle ramollissement, l'invasion se fait avec prodromes ; les accidens n'arrivent que graduellement à leur apogée : ils augmentent à mesure qu'on s'éloigne de l'invasion; ils présentent des oscillations. Le matin, vous croyez le malade complètement paralysé d'un membre, et, le soir, il le remue. |

Je crois pouvoir déduire du caractère des symptômes un second signe différentiel entre l'apoplexie et le ramollissement : en effet, le mouvement est seul ou principalement affecté. dans l'apoplexie ordinaire, tandis que, dans le ramollissement, les facultés intellec-

(x) Voyez xx° livraison ; voyez aussi Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, 1. x, p. 201, article Apoplexie.

XXXIN® LIVRAISON. | QUI

tuelles et quelquefois le sentiment sont intéressés en même temps et Souvent au même degré que le mouvement. Jé ne mentionne pas la rigidité ou les contractions des membres comme un caractère propre au ramollissement; car ces symptômes manquent souvent: 11° que le ramollissement blanc et le ramollissemnent rouge ne sont pas marqués au sceau de l'incurabilité; que, plusieurs faits m'ayant permis d'établir positivement la possibilité de leur guérison et d'en apprécier le mécanisme, je crois être en mesure de différencier les cicatrices des ramollissemens des cicatrices des foyers sanguins ; 12° que les cicatrices du ramollissement blanc sont , lorsqu'il est circonscrit, des espèces de petites cavités ou géodes À parois contes, be ou non de cellulosité sans couleur. Lorsquil est diffus, la cicatrice n’est autre chose qu'une cellulosité lâche, blanchitre, infiltrée de bouillie En de chaux : l'absence de coloration dans la cicatrice atteste php du sang dans l'altération primitive ; 13° que les cicatrices du ramollissement rouge ou apoplexie capillaire sont diversement nuancées de jaune et de brun, et ne peuvent étre distinguées des cicatrices des foyers sanguins que par leur siège et leur disposition. Aïnsi les apoplexies avec foyer, lorsqu'elles occupent les circonvolutions, ont leur siège au centre des circonvolutions, tandis que les apoplexies capillaires des circonvolutions affectent presque toujours exclusivement la substance grise. Il en résulte que, lorsque nous trouvons une circonvolution dépouillée de substance grise, laquelle est remplacée par une pellicule jaune, diversement nuancée, nous devons accuser non une apoplexie avec foyer, mais une apoplexie capillaire. Du reste, les diverses nuances de coloration des cicatrices révèlent les nuances de coloration rouge du ramollissement. La cicatrice peau de chamois clair appartient probablement au ramollissement hortensia, et la couleur peau de chamois foncé, jaune, orangé, appartient aux nuances rouge amaranthe, lie-de-vin plus ou moins foncé.

Voici quelques faits qui viendront à l appui de ces considérations et qui concourront peutêtre à la solution des grandes questions qui se rattachent à l'étude des ramollissemens.

EXPLICATION DES FIGURES

La fig. 1° représente la face externe de l'hémisphère droit du cerveau. L A, lobe antérieur; LB, lobe postérieur ; SS, scissure de DANCE

La cicatrice qu'elle présente m'a paru le type des cicatrices du cerveau, suite d'apoplexie capillaire des circonvolutions.

L'hémisphère correspondant est atrophié et une grande quantitéde sérosité sous-arachnoïdienne rémplissait le vide ch résultait de la perte de substance.

On voit qu'un grand nombre de circonvolutions ont été détruites dans toute leuré épaisseur: que plusieurs ont été détruites par leurs deux faces, et que leur bord libre a été seul respecté; que d’autres n’ont été détruites que dans une de leurs faces.

Une cicatrice jaune diversement nuancée remplace les circonvolutions décrites ; cette cicatrice est molle, épaisse dans les points qui ont été le siège de la plus grande destruction, mince et comme pelliculaire dans les points qui ont été le siège d’une destruction moindre, et partout parcourue par des vaisseaux sanguins: j'ai pu à l’aide d’une pince, attirer des lambeaux filamenteux de cette cellulosité. Sous la cicatrice, la surface du cerveau était dense et jaune, mais cette densité et cette coloration n'avaient ne te de profondeur.

Jé n'ai pas de détails sur les symptômes correspondans à la lésion précédente; les observations suivantes AE St y suppléer.

Hémipléaie complète du mouvement, à droite. — Intégrité parfaite du sentiment et de l'intelligence. — Artculation des sons absolument impossible.

Femme de 55 an$ environ , couchée salle Saint-Gabriel, où je l'ai observée pendant un an. Point de cominémoratifs. Hémiplégie aussi complète que possible du mouvement à droite ; liberté des mouvemens à gauche ; impossibilité absolue d’articuler lessons ; conservation de la sensibilité et de l'intelligence ; toujours gaie, me tendant la main à chaque visite, exprimant sa reconnaissance par les gestes les plus expressifs ; parfois attaques épileptiformes.

Le dernier mois de sa vie , elle devint triste, somnolente , sans appétit, n’accusant aucune douleur. Je

remettais de jour en jour nl des organes dhoraciques et abdominaux , lorsqu'elle éprouva des attaques épileptiformes auxquelles elle succomba.

Ouverture du cadavre. — Cerveau. — Hémisphère gauche (côté opposé à la paralysie). Membrane peau de daim remplaçant les circonvolutions du lobule du corps strié (1); destruction du corps strié externe subjacent aux circonvolutions du lobule ; destruction d’une partie de la couche optique, dont 1l ne reste que le tiers interne environ. La destruction atteignait dans un point la membrane ventriculaire. Le corps genouillé externe est intact , ainsi que le nerf optique. Aussi la vision était-elle dans l'état le plus parfait d'intégrité. Le corps strié interne était sain. La membrane peau de daim n’était pas limitée: au lobule du corps strié : elle débordait en haut la scissure de Sylvius et remplaçait les circonvolutions détruites. Cette membrane était dense, et le tissu cérébral voisin induré dans quelques points. Dans une anfractuosité , à une certaine distance, se voyait une pellicule peau de daim remplaçant une portion de substance grise détruite.

Hémisphère droit. Destruction des circonvolutions inférieures du lobe occipital. Une cicatrice peau de daim remplace les circonvolutions détruites. Induration du tissu cérébral ambiant.

Thorax.Pleurésie hémorrhagique dans la cavité droite du thorax: elle était circonscrite entre la base du poumon et le diaphragme ,et s'étendait en arrière entre le bord postérieur du poumon et la gouttière des côtes. Le sang , qui paraissait pur, sauf sa liquidité, avait une couleur noire , comme dans les épanchemens de sang d’un mois de date. Des flocons pseudo-membraneux , pénétrés de sang, étaient appendus à tous les points de la surface de la cavité: la source de l’hémorrhagie était probablement dans les vaisseaux de nouvelle formation développée dans l'épaisseur des pseudo-membranes. |

héflexions. La faculté d'articuler les sons n'a pas dans le cerveau un siège spécial: elle cesse toutes les fois qu’il existe une grande destruction de la masse encéphalique, quels quen soient le siège, la couche optique, les corps striés, la protubérance, le centre nerveux médullaire de chaque hémisphère, etc. |

La perte de la parole, ai-je dit ailleurs (2), peut tenir à trois causes : 1° à la perte de la mémoire des choses ; 2° à la perte de la mémoire des mots; 3° à l'impossibilité d’articuler les sons. On à singulièrement exagéré la fréquence de la perte de la mémoire des choses, parce qu'on l'a presque toujours confondue avec les deux autres cas. Cependant rien de plus facile à reconnaitre ; car, dans le cas de perte de la mémoire des choses, le malade est dans l'idiotisme le plus complet. Les chutes sur la tête, certaines attaques d'apoplexie, certaines fièvres de mauvais caractère, déterminent cette espèce d'amnésie, qui est tantôt partielle, tantôt générale, quelqueois temporaire , d’autres fois permanente.

La perte de la mémoire des mots coincidant avec l'intégrité des facultés intellectuelles, est beaucoup plus rare : les mots, signes représentatifs de nos idées, s'associent Es avec elles, qu'il est extrêmement rare, comme l'a prouvé Condillac, que l'absence des mots ne dénote pas l'absence des idées. Néanmoins, comme cette association est purement conventionnelle et l’effet de l'habitude, on conçoit aisément, et l'expérience le prouve amplement, quil peut arriver des circonstances telles que le signe manque à la pensée. C'est ainsi que les recueils d'observations sont pleins d'exemples d'individus qui paraissaient doués de toute leur intelligence, bien qu'ils eussent oublié les mots d’une langue, les substantifs, les noms propres, les adjectifs, et même la presque totalité des mots.

Enfin, la perte de la parole peut exister: 1° sans trouble de la mémoire des choses: le malade jouit de toute son intelligence ; 2° sans trouble de la mémoire des mots, puisqu'il écrit avec autant de facilité qu en santé ; et Fe étonnante! lalangue peut exécuter toutes sortes de mouvemens, avec beaucoup d'agilité, mais se refuser à ceux qui servent à l'articulation des sons. Vous interrogéz ce malade : l'expression de sa physionomie témoigne quil vous comprend parfaitement ; mille idées semblent l’assaillir : 1l fait pour vous répondre des efforts remar-

(x) J'ai cru devoir donner ce nom au lobule caché dans d scissure de Sylvius , lobule qui apparaît lorsqu’on écarte les bords de cette scissure. Sous les petites circonvolutions radiées qu’on observe à sa surface, se voit le corps strié externe, en dedans duquel est la couche optique en arrière et le corps strié interne en avant. L’immense majorité des apoplexies et ramollissemens du cerveau occupe ce lobule, qui est moulé sur le corps strié et la couche optique, Rate peuvent être considérés comme la racine du cerveau.

(2) Nouvelle Bibliothèque médicale, troisième année, tome 1x, 1825, page 301.

quables, commence un mot, le retourne de mille manieres, presque toujours le dénature, manifeste sa joie lorsqu'il en a trouvé un seul, se désespère lorsque ses tentatives ont été vaines, et, le plus souvent, son langage articulé se réduit à trois ou quatre jurons ou mots insignifians, ou monosyllabes : on serait tenté de croire que ce défaut d'articulation des sons tient presque toujours à la perte de la mémoire des mots : car, souvent les malades articulent très distinctement le petit nombre de mots dont ils ont conservé le souvenir, bien que l'articulation de ces mots soit extrêmement difficile. Mais la preuve que la mémoire des mots n'est pas perdue et que la faculté d'articuler les sons manque seule, c’est que les malades font un signe approbatif toutes les fois quon Poe les mots qu'ils ne peuvent pas articuler, des gestes approbatifs ou négatifs suivant qu'on entre Où quon n'entre pas dans Be pensée; qu'ils expriment la joie, la douleur, la colère, lorsqu'ils entendent des discours propres à réveiller ces divers sentimens. La difficulté de coordonner les mouvemens nécessaires pour l'articulation des sons est telle, que souvent :il faut plusieurs jours pour leur apprendre un seul mot. Une malade hémiplégique, qui était dans de semblables conditions, avait complètement perdu la faculté d’articuler son nom ainsi que celui de son mari. On le lui apprit à force de patience : quelquefois elle le disait très bien; d'autres fois elle ne pouvait pas le trouver, simpatientait, en remuant ‘vivement le seul bras qui lui restait libre, et prononcait le mot sacristie, qui était son juron habituel; mais quand on lui disait la prémière syllabe de son nom et de celui de son mari, elle finissait le mot, en manifestant une grande joie de l'avoir découvert. On lui apprit aussi à me dire: Bonjour, monsieur, ce qu'elle faisait avec grand bonheur, lorsque toutefois sa mémoire ne lui faisait pas faux bond, ce qui lui arrivait souvent.

La femme dont l'observation précède éffriit le ax gun de cet état; car elle n'articulait aucun $6n , bien qu'elle comprit parfaitement tout ce qu’ on lui disait.

Ily a un autre mode de difficulté dans l'articulation des sons, qui tient au défaut d'habitude, à la paresse des DRE Dans ce cas-là, l'exercice journalier peut amener de grands résultats. | |

‘Une remarque qui pourra peut-être un jour acquérir quelque importance, c'est que les ‘circonvolutions occipitales sont peut-être de toutes les parties du cerveau celles qui sont le plus sujettes au ramollissement et aux cicatrices, qui en sont la conséquence.

Voici une autre observation de cicatrice du cerveau, qui me parait appartenir au ramol- Jissement. Cette observation viendra à l'appui de la proposition précédente, savoir, que les circonvoluütions occipitales sont extrêmement sujettes au ramollissement, comme nous avons vu ailleurs qu'elles étaient le siège spécial de l'atrophie sénile.

Plusieurs cicatrices peau de chamois du cerveau , suite probable de ramollissement. — Destruction presque complète de la corne occipitale gauche.

‘Femme Gambier, 73 ans, salle Saint-Luc, n° 1 (division dite des Gâteuses).

Hémiplégie gauche complète du mouvement avec rigidité très prononcée du membre supérieur; paralysie moins complète et sans rigidité du membre inférieur. Sensibilité intacte. Urines et selles involontaires. Intelligence affaiblie. La malade ne peut nous donner aucun renseignement. Sa fille, interrogée , m'a dit qu'elle avait éprouvé trois attaques successives : une premiére, il y a quinze ans : la paralysie avait porté sur le côté droit, mais la guérison fut complète; une deuxième, il y a deux ans et demi: la paralysie fut persistante et porta sur le côté gauche; mais la malade pouvait marcher à l’aide d'une béquille, retenir ses urines: elle avait toute sa tête; la vue était affaiblie. La troisieme attaque, qui datait de deux mois seulement, avait également porté sur le côté gauche. Depuis cette époque, altération des facultés intellectuelles; urines involontaires , paralysie presque complète du mouvement à gauche.

Peu de jours après son entrée, le 21 mai 1856, sécheresse et rougeur très vive de la langue et des lèvres. La malade s’éteignit le 17 Juin.

Ouverture du corps.—Cerveau.—Hémisphère droit (côté oppose à la paralysie). Grande perte de substance des circonvolutions occipitales inférieures, qui sont remplacées par une membrane peau de chamois trés adhérente à la pie-mère et par un tissu cellulaire lâche infiltré de sérosité. Cette perte de substance des

cireonvolutions s'étend à toute l'épaisseur de la portion réfléchie du ventricule latéral. La substance grise de plusieurs circonvolutions est remplacée par une pellicule jaunâtre. La substance blanche , qui forme le centre ou noyau du lobe occipital , présente, 1° une cicatrice celluleuse infiltrée de liquide lait de chaux ; 2° un ramollissement hortensia clair dans la portion de substance blanche qui avait, pour ainsi dire, échappé à cette cicatrice. |

Sous la membrane ventriculaire, au niveau et aux dépens de la couche optique, se voyait une petite cavité, traversée par des filamens celluleux et qui s'étendait , à travers la couche optique, jusqu'au corps strié externe, lequel était en grande partie converti en une cellulosité infiltrée de liquide trouble jaunûtre.

Hémusphère gauche. Trois circonvolutions occipitales présentent, au lieu de substance grise , des pellicules peau de chamois. Dans l’épaisseur de la couche optique, deux petits foyers celluleux, sans coloration,

sans kyste distinct, contenaient un liquide lait de chaux.

Réflexions. Voilà bien des altérations anciennes pour une seule récente. L’altération récente, cest le ramollissement hortensia clair. Les altérations anciennes sont les cicatrices, la cellulosité infiltrée de liquide lait de chaux, et les pellicules. peau de chamois; on congoit l'impossibilité absolue de déterminer par lanatomie pathologique toute seule le degré d'ancienneté de cicatrices parfaitement confectionnées. Chez ce sujet, les deux lobes ocCipitaux avaient été successivement le siège du ramollissement. |

Lorsque le ramollissement est limité à la substance grise, les symptômes de paralysie sont rarement persistans. L'état de démence est souvent le résultat de ramollissemens et par suite de cicatrices multiples. Un certain nombre d'individus en démence de la division des aliénés et de celle dite des géteuses, nous ont présenté , comme cause matérielle de leur état mental, une ou plusieurs cicatrices de ramollissemens. Il ne serait peut-être pas impossible de distinguer ces cas de ceux de démence, sans lésion organique correspondante. Des vestiges de paralysie, dans le cas de démence avec lésion organique, pourront en général mettre l'observateur sur la voie. | |

EXPLICATION DES FIGURES 2 ET 5

La figure 2 représente une coupe de l’hémisphère droit du cerveau, vu par sa face supérieure. LA est le’ lobe antérieur, LB le lobe postérieur, SS la scissure de Sylvius. La coupe a atteint le ventricule V, où l'on distingue le plexus choroïde PC. |

On voit un petit foyer apoplectique occupant le centre d’une grande circonvolution, et étendu à la substance blanche subjacente. Des points rouges d’apoplexie capillaire se voient cà et là dans la substance blanche, qui entoure le foyer.

En même temps que le foyer apoplectique se voit une apoplexie capillaire AC, AC, caractérisée par des points rouges, disséminés au milieu de la substance grise, et même au milieu de fa substance blanche: ces points rouges sont quelquefois linéairement disposés. La substance cérébrale n’a pas subi de ramollissement : c'est l'apoplexie capillaire à son minimum, l’apoplexie capillaire à forme sablée.

Réflexions. Ce cas établit l'analogie qui existe entre le travail par lequel se produit un foyer apoplectique et le travail qui préside à la formation de l’apoplexie capillaire. On voit, en outre, que le ramollissement du cerveau n’est pas antérieur à l'apoplexie capillarre, quil est consécutif à la déchirure des petits vaisseaux.

La fig. 3 représente un mode d'apoplexie capillaire assez rare et qui consiste dans de petits foyers sanguins miliaires disséminés (poplexie capillaire à foyers muliaires). Ces petits foyers occupent en général la substance grise, les uns la couche superficielle, les autres la couche profonde de cette substance grise ; les premiers sont à nu après l'ahlation de la pie-mère; ceux-ci sont recouverts par une couche mince de substance grise, et à leur niveau, la surface du cerveau présente une couleur violacée. |

Les faits suivans seront confirmatifs de ceux représentés fig. 2 et 5.

Deux foyers apoplectiques, l'un du lobule du corps strié, l'autre d'une circonvolution. — Apoplexie capillaire à forme sablée.— Multitude de cicatricules miliaires.— Cicatrice brunätre de la protubérance.

Femme Demousseau, 63 ans, sur l’état antérieur duquel je n’ai aucun renseignement positif, RUE n'était pas hémiplégique, est prise de vomissemens le 24 novembre 1836; le lendemain matin, elle était hémiplégique ; on la transporta à l'infirmerie dans l’état suivant: | |

XXXIIL° LIVRAISON. | 2.

Hémiplégie à gauche avec déviation de la commissure, rigidité très prononcée du membre supérieur du même côté : bien que le mouvement y soit aboli, j'ai vu ce membre rigide se déplacer spontanément et comme automatiquement , sans participation aucune de la volonté. /nsensibilité presque complète aux pincemens les plus forts, ou plutôt, quand on la pince, la malade paraît avoir une sensation vague, légère, sans comprendre ce qu'on fait, sans savoir quel est le point de départ de la douleur. Le membre inférieur est sensible au chatouillement, qui détermine des mouvemens saccadés.

Les yeux sont ouverts, intelligens ; Ja malade répond aux questions qu'on lui adresse et paraît conserver ses facultés intellectuelles. L’articulation des sons n’est pas embarrassée.

Diagnostic. Ramollissement du cerveau. Je me fonde sur la rigidité, et sur la lésion du sentiment. Le mode d’invasion de la maladie confirme encore ce diagnostic. Le vomissement à l'invasion d’une apoplexie ou d’un ramollissement m'a toujours paru un phénomène fort grave. En outre, un symptôme fixe mon attention, c’est la fréquence du pouls, fréquence tout-à-fait étrangère à l'apoplexie, et supposant en général une eu viscérale.

Traitement. Saignée le matin, 20 sangsues aux jJugulaires le soir, lavement purgatif, eau de Sedlitz.

Le 26 novembre, les muscles de la région postérieure du col sont rigides, douloureux et la face est tournée à droite : les tentatives que je fais pour ramener la face à gauche sont infructueuses, à raison de la douleur. Voilà plusieurs fois que j'observe ce phénomène qui se rattache au même ordre de faits que la rigidité du inembre supérieur.

Le pincement des membres paralysés détermine un léger mouvement, mais ce mouvement est automatique : je veux dire qu'il n’est pas la suite d’une douleur perçue, et les phénomènes de contraction paraissent se passer dans le membre par suite d’une action directe des nerfs de la peau sur les nerfs musculaires.

Je trouve un pouls dur et fréquent qui m'étonne. J'aurais dû explorer les organes de la respiration. Traitement : Petite saignée, teinture d'aloës, un gros. — Mort dans la nuit.

Ouverture du cadavre. I] ÿ avait inflammation de la presque totalité du lobe inférieur du poumon gauche. À la partie antérieure de ce lobe inférieur, se voyaient plusieurs dilatations bronchiques remplies de mucosités puriformes.

Cerveau. Je croyais à un ramollissement et il y avait deux foyers apoplectiques, dont l’un tres considérable dans l'épaisseur du lobule du corpsstrié. Ce foyer étaitformé aux dépens du corps strié externe, des radiations qui séparent le corps strié externe du corps strié interne, et d’une partie de ce corps strié interne. Un foyer sanguin sphéroïdal, ayant le volume d’une petite noix, occupait l'épaisseur d'une des circonvolutions postérieures. Les parois du foyer étaient teintes de sang lie-de-vin, et cette teinture par pénétration occupait une certaine épaisseur. En outre, le cerveau présentait une multitude prodigieuse de taches pétéchiales d'apparence scorbutique (voyez fig. 3), ou plutôt de petits épanchemens miliaires, la plupart proéminens à la surface du cerveau, quelques-uns cachés dans l’épaisseur de la substance grise. Mais indépendamment de ces taches d’un rouge noir, on voyait à la surface du cerveau et dans l'épaisseur de la substance grise une foule de tres petites granulations brunes, brun jaunâtre, très denses, en sorte qu’on eût dit des grains de sable diversement colorés, disséminés à la surface du cerveau. La coïncidence de petits foyers sanguins miliaires et de granulations brunes, brun jaunâtre, n'établit-elle pas que ces granulations et ces foyers sanguins appartiennent au même ordre de lésion, et que ces granulations ne sont autre chose que la cicatrice des petits foyers sanguins. La surface du cerveau présente en outre plusieurs de ces cicatrices pelliculaires peau de chamois, que Je considère comme la suite du ramollissement de la substance grise des circonvolutions. La surface de la protubérance offre quelques taches d'apparence scorbutique , et dans son épaisseur, sur l’un des côtés de la ligne médiane(je n'ai pas noté lequel), de petites cicatrices irrégulières , d’un brun jaunatre foncé.

Réflexions. La coïncidence de foyers sanguins volumineux et de foyers sanguins miliaires disséminés, établit le rapport qui existe entre ces deux ordres de lésions; le mode de cicatrisation de cette apoplexie capillaire par foyers miliaires disséminés, est en outre déterminé par les petites granulations ou noyaux indurés, semblables, au premier abord, à du sable tres fin. |

J'ai eu occasion de rencontrer souvent ces granulations dans le cerveau et plusieurs fois dans la moelle. On dirait que du sable de couleur a été déposé à la surface du cerveau ou enfoncé dans son épaisseur. | |

Chaque gouttelette de sang, épanché hors de ses réservoirs, laisse sa trace. Il y a eu désordre, déchirure : il reste vestige de ce désordre, de cette déchirure, dans une cicatricule. La brèche causée par les fibres déchirées est irréparable, et, si une multitude de petites

MALADIES DU CERVEAU. 4 brèches existent, il n'y a pas de paralysie; mais il y a trouble évident dans jes facultés intellectuelles, et still socinéléé notable dans le mouvement. C'est une des causes de la démence Er

La coïncidence de ces cicatricules ou granulätions miliaires et des cicatrices pelliculaires qui remplacent la substance grise détruite , établit l’affinité qui existe entre l'apoplexie capillaire par foyers miliaires disséminés, et l'apoplexie capillaire avec ramollissement.

Sous le point de vue clinique, il est curieux et important de savoir que la fièvre, coïncidant avec une attaque d'apoplexie, ne tient pas à cette attaque, mais bien à une complication , le plus souvent à une pneumonie. Il est rare que les apoplectiques qui ont résisté aux effets immédiats de l'hémorrhagie succombent par le fait de cette hémorrhagie: ils succombent le plus souvent par le poumon. J'ai vu plusieurs cas d'apoplexie mortels en trois jours et même en trente-six heurés présenter, indépendamment du foyer apeplectique, une hépatisation du lobe inférieur de l’un ou de l'autre poumon, si bien que, dans certains cas, j'ai été conduit à admettre que l'invasion de la pneumonie datait du même instant que l'invasion du foyer apoplectique.

Apoplexie capillaire par foyers miliaires disséminés chez un enfant de deux à trois mois.

Sur le corps d’un enfant de deux à trois mois qui m'a été livré pour dissection , il y a bien des années, j'ai trouvé l’altération suivante que j'ai décrite avec d'autant plus de soin que c'était pour la première fois que javais occasion de l’observer. Je reproduis ici ma note textuellement.

La surface du cerveau m'a frappé par une innombrable quantité de taches ou ecchymoses qu’on voyait au bord libre des circonvolutions, et dans les anfractuosités. De ces ecchymoses , les unes étaient tout-à-fait superficielles, les autres étaient recouvertes par une couche mince de substance cérébrale à travers la transparence de laquelle on pouvait les reconnaître. En coupant le cerveau par tranches, on pouvait établir les limites des circonvolutions juxta-posées par les ecchymoses qui occupaient toute l'épaisseur de la substance grise. En outre, ilexistait, dans l'épaisseur des circonvolutions , plusieurs petits foyers dont deux plus considérables: l’un en avant, l'autre en arrière. Ce n'étaient pas des foyers de sang, mais bien des déchirures du cerveau sans foyer proprement dit; les deux moitiés des circonvolutions étaient détachées l’une de l’autre, leurs parois tachetées de sang et couvertes de petits caillots.

Le corps calleux offrait a sa face supérieure, surtout au niveau de la partie qui est recouverte par les hémisphères une multitude d’ecchymoses disposées linéairement , suivant la direction dés fibres ; ces taches occupaient la moitié supérieure de l'épaisseur du corps calleux: la face inférieure de ce corps en offrait quelques-unes ; les parois du ventricule latéral présentaient des plaques d’ecchymose qui occupaient une grande épaisseur. On ne trouvait d’ecchymose ni dans Île corps strié ni dans la couche optique. Toutes ces lésions existaient dans l'hémisphère droit; l'hémisphère gauche ne présentait aucun vestige d’épanchement.

L'altération que je viens de Ds doit-elle étre rapportée à l'apoplexie capillaire, ou bien appartient-elle à une lésion traumatique , à une contusion? Les deux opinions peuvent être également défendues. L'hypothèse de la contusion trouve même un grand argument en sa faveur dans l'altération des circonvolutions. En effet, dans l’apoplexie, il y a déchirure de la substance cérébrale, comme dans la contusion , mais avec cette différence que, dans l'apoplexie, la déchirure est exactement en rapport avec l'épanchement, dont elle est un effet, tandis que , dans la contusion, l'épanchement est l'effet de la déchirure, et nous avons vu que les circonvolutions présentaient des déchirures sans foyer sanguin proprement dit. Le doute qui reste sur la nature spontanée ou traumatique de cette lésion , est un fait bien remarquable, et prouve la nécessité de l’étude comparative des lésions par cause externe et

des lésions par cause interne.

: . Ê , - e e e , e / Considerations genérales sur l’apoplexiecapillaire disséminée.

L'apoplexie capillaire disséminée se présente tantôtsous l'aspect de taches pétéchiales, d'ecchymoses, tantôt sous celui de petits foyers miliaires ou globules de sang, les uns superficiels,

qui apparaissent immédiatement lorsqu'on à enlevé la pie-mère; les autres recouverts par une couche mince de substance cérébrale. Ces petits foyers miliaires doivent être distingués des varices cérébrales qui en différent en ce que, dans celles-ci , le sang est contenu dans les veines dilatées , tandis que, dans les premiers, le sang est épanché hors de ses réservoirs.

Quelle que soit la forme sous laquelle elle se montre , l'apoplexie capillaire disséminée envahit un très grand nombre de points à-la-fois, et la mibstonins cérébrale intermédiaire est toujours dans l'état le plus parfait d’intégrité.

A quels symptômes pourra-t-on reconnaître une apoplexie capillaire disséminée? j'ignore si l'art du diagnostic pourra aller jusque-là ; car, si les fonctions cérébrales éprouvent quelque CHAINE PAU par suite de la lésion organique légère qui constitue ces petits foyers sanguins disséminés, ce dérangement est si peu appréciable, qu'il échappe au malade, aux personnes qui l'entourent, et qu'il échapperait probablement au médecin. Cette lésion par foyers miliaires disséminés, je l'ai rencontrée presque toujours chez les femmes de la division dite des Gâteuses, dont l'intelligence est affaiblie souvent jusqu'à la démence, et qui, par suite de cet affaiblissement, ne retiennent pas leurs urines et leurs matières fécales.

Ces foyers sanguins miliaires guérissent parfaitement, et c'est à eux qu'il faut rapporter les petites taches brunes, brun jaunûtre, les petits grains de sable de même couleur, dont la surface du cerveau est quelquefois parsemée, qui donnent à cette surface un aspect rugueux, ou qui sont contenus dans l'épaisseur, soit de la substance grise, ce qui est plus commun, soit de la substance blanche. J'ai déjà dit que j'avais rencontré plusieurs fois de semblables granulations dans la moelle épinière, et cela chez nos vieilles femmes, affaiblies du sentiment, du mouvement et de l'intelligence.

Le coexistence de foyers sa nguins miliaires et d'indurations brunes, jaunes miliaires , m'a donné l'éveil sur la connexité de ces deux'espèces de lésion. Le raisonnement et les faits viennent également à l'appui de cette manière de voir. Toute solution de continuité, quelque petite queile soit, à sa cicatrice; toute extravasation sanguine laisse sa trace dans une coloration brune ou jaune. L'anatomie pathologique a aussi ses infiniment petits, et, quand on considère la multitude de choses qui échappent à une observation ordinaire , et que révèle une observation plus profonde, on ne désespère pas des progrès de la science, et de la possibilité de rattacher des phénomènes regardés jusqu'à ce jour comme purement vitaux, à des altérations matérielles. Ces réflexions s'appliquent surtout au cerveau, à la moelle et aux nerfs.

—— 1 ©-G 0 een —

Suintement purulent par l'oreille. —Céphalalgie excessive. — Abcès enkysté du cerveau.— Pus concret dans la cavité de l'arachnoïde. — Pus séreux d’une horrible fétidité dans la cavité des ventricules (fig. 1).

Martin, 32 ans, conducteur des Me nn était sujet depuis vingt ans à des douleurs à l'oreille droite avec sofa purulent par le conduit auditif externe. |

Le 18 avril 1830, cette douleur est remplacée par une céphalalgie violente qui paenne surtout le côté droit. Obligé de s’aliter, il se fait transporter, le 28 , à la Maison Royale de santé, dont j'étais alors médecin. Je ne le vis que le lendemain 29. Le malade accuse une céphalalgie excessive, surtout à droite. Le suintement purulent parle conduit auditif externe a cessé. Fièvre. |

Je pense à une otite interne chronique devenue suraiguë. Je tremble que l’inflammation ne se soit déjà propagée au cerveau et à ses membranes. Dans tous les cas, le traitement antiphlogistique me paraît seul indiqué. Saignée. |

Le 50, au matin, diminution notable de la douleur; elle se reproduit le soir avec beaucoup d'intensité. 20 sangsues à l'anus qui soulagent momentanément.

Le 1° mai , douleur permanente alternativement faible et forte. Les plaintes sont excessives au plus fort de la douleur. Le malade jouit d’ailleurs de l'intégrité de toutes ses facultés. Le sentiment, le mouvement, l'intelligence ne présentent aucune altération notable, Le moindre changement de position exaspère les douleurs : aussi le malade reste-t-il immobile au lit et dans la supination: et lorsqu'il est obligé de se mouvoir, la tête et le tronc se meuvent tout d’ne pièce. Le pouls est plein, vigoureux , sans être fréquent. Nouvelle Saignée.

Les 2, 3 mai, soulagement notable : les douleurs reparaissent mais sans crise, le soir et la nuit; il ya une sorte d'intermittence. Pilules de Méglin. Le 4 mai, les douleurs reviennent plus intenses que jamais : le teint est devenu jaunâtre : altération des traits, découragement, supination,immobilité. — Saignée au bras. Les jours suivans, point de changement notable : tantôt le malade se trouve bien, tantôt il accuse des douleurs intolérables, c’est surtout le matin que les douleurs prennent de l'intensité.

Le 11, la face présente un caractère d’étonnement et de stupeur: les idées ne sont pas très nettes. J'engage le malade à se mettre sur son séant, ce qu'il fait en tenant comme de coutume, le cou fort raide; je lui dis de me serrer la main et il la serre avec une égale force à droite et à gauche. Il mourut le soir. Je ne m'attendais pas à une fin aussi prochaine.

Ouverture du cadavre. Avant l'ouverture, j'annonçai que nous trouverions une inflammation du cerveau et de ses membranes, suite de carie du temporal.

En effet, la voûte du crâne et la dure-mère enlevées, le cerveau étant en place, je vis , en écartant les hémisphères, que la face interne de l'hémisphère droit et la face correspondante de la faux étaient tapissées en arrière par-une couche purulente; renversant alors:le cerveau d’avant en arrière pour le retirer du crâne, il s'échappa une grande quantité de liquide fétide, tout-à-fait semblable pour l’aspect au pus qui s'écoule d’un abcès scrofuleux, c’est-à-dire à une sérosité filante et trouble au milieu de laquelle nageaient quelques grumeaux : il me fut facile de voir qu’en renversant le cerveau, j'avais détruit les adhérences qui existaient en arrière entre la dure-mère et la surface du cerveau,et que le pus fétide venait de l’intérieur des ventricules.

Le cerveau étudié par sa base m'a présenté (fig. 1) une couche de pus concret ou fausse membrane purulente FM, FM, faisant suite à la couche purulente observée dans la scissure de l'hémisphère et occupant la cavité même de Panéthérdés la tente du cervelet était également tapissée par une couche de pus concret.

En outre, le cerveau , incisé d'avant en arrière et de bas en haut, a offert un abcès enkysté (fig. 1) AC, Hé in cle isolé de toutes parts, situé dans l'épaisseur du lobe postérieur de l'hémisphère droit, contenant un pus épais jaune verdâtre n'ayant aucune espèce d'odeur: le kyste purulent peut être très aisément énucléé, mais une couche de substance cérébrale ramollie est restée adhérente à sa surface externe; une fausse membrane mince tapisse sa surface interne : ses parois sont celluleuses et vasculaires ; des vaisseaux d'apparence veineuse semblent se détacher de ces parois pour. pénétrer dans la substance Ro

Le pus fétide, filant et grumeleux dont j'ai parlé, provenait de l’intérieur du ventricule latéral droit et n'avait aucune communication avec le kyste purulent: les quatre ventricules en étaient remplis , leurs parois

XXXHI° LIVRAISON. .

à MALADIES DU CERVEAU.

étaient tapissées par une couche de pus à demi concret, les plexus choroïdes étaient enveloppés par une couche pseudo-membraneuse. Le cerveau était verdâtre au voisinage de la déchirure par laquelle le bus des’ ventricules s'était échappé au dehors. Cette couche verdätre n'occupait que épaisseur de la substance grise:

toute la partie du cerveau qui était postérieure au kyste du cerveau, était ramollie à la manière du blance-

manger.

La portion de dure-mère qui revêt la base du ERP était décollée, mais sans perforation manifeste. Ta portion du rocher correspondante était comme vermoulue. La caisse du tympan était pleine de pus concret et communiquait directement avec le conduit auditif externe. Le tissu cellulaire sous-arachnoïdien

n'était le siège d'aucune exsudation purulente ou autre.

Réflexions. Où: ne saurait mettre en doute ici, la préexistence de ia maladie du rocher sur la lésion du cerveau : ce fait vient donc à l'appui des argumens, d'ailleurs si péremptoires, de M. Lallemand contre l'opinion de M. Itard sur F otorrhée cérébrale. Suivant ce dernier auteur, un certain nombre d’otorrhées reconnaïîtraient pour cause une suppuration du cerveau et de ses membranes, suppuration dont le produit se ferait jour à travers les trous d'une carie où à la faveur des ouvertures naturelles du rocher dans la caisse du tympan, d'où il serait évacué au dehors, soit par le conduit auditifexterne, soit par la trompe d'Eustache ; l'otorrhée cérébrale serait donc, d'après la théorie de M. Itard, la terminaison critique d'une phlegmasie de le code

Ce même fait n'est pas moins en opposition avec l'opinion contraire de Morgagni qui suppose que le pus trouvé dans la cavité crânienne, dans le cas d'otorrhée, se forme primitivement dans la caisse et pénètre à travers la carie du rocher dans la cavité du crâne.

ci, la dure-mère était intacte, au moins elle m'a paru telle; et le pus de la caisse du tympan était complètement isolé de celui de la cavité du crâne; d'ailleurs, à supposer que le pus de la caisse du tympan torimuniquaraver le pus contenu dans la cavité de l'arachnoïde et dans les ventricules, la même supposition ne peut pas être faite pour l'abcès enkysté du cerveau, car ce dernier était formé par un pus épais, verdâtre, sans aucune espèce d'odeur, tandis que LE de la cavité des veniricules était horriblement fétide.

Le résumé de cette observation, comme d’ailleurs de l'immense majorité des PAR Er * -du même ordre, est donc ceci: otite chronique avec carie de la caisse du tympan : long-temps “après, par suite de l'irritation causée au cerveau et à ses membranes, inflammation de la sub- ‘tance cérébrale, formation d'un abcès enkysté. Plus tard encore , à l'invasion des accidens qui ont amené la mort, ramollissement blanc-manger de la portion du cerveau postérieure au kyste, etinflammation des ventricules. Je crois, en effet, qu'on doit regarder l'abcès enkysté du cerveau comme appartenant à une période de la maladie bien antérieure à l'inflammation des ventricules ; cette inflammation des ventricules peut elle-même être la conséquence de l'extension de l'inflammation de la pie-mère extérieure à la pie-mére intérieure; et le ramollissement de la substance cérébrale peut être consécutif à l'inflammation de la membrane ventriculaire.

Comment se rendre compte de l’horrible fétidité du pus ventriculaire? On pourrait l'expliquer par une communication qui m'aurait échappé entre les ventricules et l'os carié ; ‘cependant il existe dans les recueils d'observations plusieurs exemples de suppuration fétide du cerveau sans carie des os et sans gangrène : c'est un fait qu'il faut accepter comme celui de Ja fétidité putride du pus des abcès qui se forment au voisinage du canal digestif.

Un grand nombre d'observations bien positives établit que les abcès cnryntée du cerveau ne révèlent leur présence que lorsque la substance cérébrale qui les environne est le siège d'un travail morbide, d'un ramollissement: il en est de ces abcès comme des tumeurs développées aux dépens des méninges ou du cerveau. Il est rare d’avoir l'occasion de suivre la maladie depuis le moment de la formation de l'abcès jusqu’à sa terminaison funeste : sous ce

rapport, l'observation suivante que ja recueillie avec un soin tout particulier pourra paraitre intéressante. Je l'ai déjà rapportée ailleurs dans un mémoire sur cette question : « La

faculté d'articuler les sons a-t-elle son-siège dans. les lobes antérieurs du cerveau , ainsi que l'a avancé M. le docteur Gall.» (1)

OEdème de la conjonctive et des régions palpébrale et malare gauches. Céphalalgte limitée à la tempe et à

la région sus-orbitaire. — Mort au bout de trente-deux Jours. Deux abcès enkystés dans l'épaisseur du EE antérieur du cerveau.

N., séminariste , âgé de 24 ans, fortement constitué, viut me consulter le 12 décembre 1821 (jhabitais alors Limoges) pour un œdème qui occupait la joue et les paupières du côté gauche. La conjonctive, de couleur naturelle , soulevée par une sérosité limpide, formait autour de la cornée un bourrelet circulaire très saillant comme dans le chémosis. Le malade se plaignait en même temps d’une douleur très vive à la tempe et à la région sus-orbitaire du même côté. Mouvement fébrile. L’œdème et la céphalalgie existaient depuis plusieurs jours et avaient été précédés de deux accès de fièvre violens; du reste point de coups recus, point de chute antérieure. — Diagnostic. OEdème actif suite probable de suppression de transpiration. Prescription : 12 sangsues derrière l'oreille qui donnent abondamment et diminuent l’œdeme et la céphalalgie. Pédiluves sinapisés : application de compresses imbibées d’acétate de plomb étendu d'eau.

Les jours suivans, l’œdème à presque entièrement disparu; la céphalalgie a persisté; vésicatoire au bras; une once de sulfate de magnésie dans une pinte d'eau qu'on répétera de deux en deux jours. — Amélioration telle que le malade peut aller au réfectoire. Je l'avais perdu de vue depuis 12 jours. On m'envoie chercher le 30 décembre: je le trouve singulièrement amaigri ; il se plaignait toujours de la tempe et de la région orbitaire gauches, et supportait difficilement la lumière. D'ailleurs, point de chaleur à la peau, pouls naturel. Le malade me dit que la veille il avait eu une indigestion, et que depuis ce moment les vomissemens sont continuels, surtout apres l’ingestion des boissons. Je ne diagnostique rien encore. Diète. Infusion de feuilles d'oranger. à aules |

Le surlendemain, 1® janvier, je trouve le malade leve comme de coutume; mais je suis frappé de la lenteur, de la petitesse et de l’inégalité de son pouls : ce caractère du pouls que j'avais si souvent observé dans la méningite des enfans me donne incontinent l'éveil sur une maladie cérébrale et mes soupcons se convertissent en certitude, lorsque je rapproche de ce symptôme les vomissemens presque continuels depuis quatre jours, la persistance et la fixité de la céphalalgie temporale et sus-orbitaire gauches et l'impression douloureuse de la lumière sur l'œil gauche qui est moins ouvert que l'œil droit, à raison de l'œdème.

Voici du reste l’ensemble et les détails des autres symptômes qui viennent à l'appui de mon diagnostic. Soupirs et bâillemens fréquens; paresse tout-à-fait indomptable, torpeur, bourdonnement dans les oreilles, étourdissemens causés par tout changement de position, et surtout par le passage de la position horizontale à la position verticale; du reste l'intelligence est parfaite, mais la réflexion , l'attention, fatiguent le cerveau; le malade repose, mais le sommeil est agité par des rèves pénibles; le décubitus a lieu sur lun et sur l’autre côté; la peau est naturelle, la langue sale : point de dégoût, le malade mangerait si on lui présentait des alimens. Point de lésion appréciable du sentiment et du mouvement.

La lésion cérébrale est enfin diagnostiquée; je me demande si la maladie a son siège dans la séreuse ventriculaire , dans la substance cérébrale ou dans l’arachnoïde extérieure. Dans tous les cas, il y a maladie irritative, inflammation. Saignée du pied.

Le 2, même état, douze sangsues dont six à l’apophyse mastoïde et six à la région temporale gauche. Le 3, deuxième saignée très copieuse au pied, vésicatoire à la nuque, lavemens purgatifs. Le 4 , le malade voit double, il lui prend par fois un ennui impossible à décrire, et alors les bourdonnemens d'oreille sont plus considérables. Respiration très lente et souvent suspirieuse; pouls lent, petit , Jar e ere le moindre mouvement, la moindre émotion morale: ; paresse, torpeur toujours croissante , besoin impérieux de tranquillité, de repos. Laissez-moi tranquille : voilà tout ce qu'il répond à mes questions , pleines d’ailleurs du plus vif intérêt. Je veux le faire lever, il s'y refuse long-temps; enfin vaincu par mes instances, 1l se soulève péniblement, a besoin de deux personnes pour l'aider à se soutenir, soupire fréquemment , et une fois assis sur un fauteuil , reste immobile et silencieux. A ma visite du soir, je veux produire une dérivation puissante sur la peau à l’aide d'un demi-bain sinapisé. A peine a-t-il touché l’eau, qu'il perd connaissance ; on le retire du bain comme un cadavre et ce n’est qu’au bout d’une heure qu’il revient complètement à lui.

Le 5, le malade a la conscience d’un mieux-être ; cependant même état de tout point: l'impression de la lumière est toujours pénible. Il se plaint autant de la tempe droite que de la tempe gauche. Les 6, 7,8,9 janvier, point de changement notable : toujours dominé par une torpeur invincible, le malade ne se trouve

(1) Nouvelle Bibliothèque médicale, 1825 , tome 1x, page 30r.

bien qu'au lit , dans l'obscurité et le silence. Quand je lui demande ce qui lui fait mal, il me répond vaguement: Si j'insiste , il me prie d'attendre, secoue la tête et dit que ce dat étre la téte, qu'il lui semble que c'est la téte. | n’accuse pas une douleur plus vive du côté gauche que du côté droit du cerveau. Il prend part à la conversation et sourit lorsqu'on dit des choses plaisantes. IL voit mieux, dit-il, de l'œil droit que de l'œil gauche ; cependant il lit également bien des deux yeux. Le pouls est extrêmement petit et lent. Bâillemens très fréquens , surtout pendant le temps du lever ; car on le lève tous les jours. Bains de pied sinapisés matin et soir ; lavement purgatif tous les deux jours. Le vésicatoire à la nuque donne beaucoup.

Le 10 sc bota de la pituitaire.

Le 11 ,je prescris huit sangsues aux tempes , qu'on n'applique pas, parce que , au moment de leur appli-

cation , le malade est pris pour la première fois de mouvemens convulsifs dans les membres.

Le 12, au matin, pendant qu'on fait mettre le malade sur son séant, pour panser le vésicatoire de la nuque, syncope,vomissemens, mouvemens convulsifs, surtout du côté gauche. Seconde crise spontanée au ‘bout de quelques heures. J'arrive un instant après. Le malade répond d’abord à mes questions comme de coutume. Bientôt après il ne me répond plus du tout. Le pouls est lent et irrégulier pour la force comme pour la fréquence. Larges sinapismes aux mollets, potion éthérée. Le malade sent la douleur des sinapismes ; mais il ne sait à quelle prie du corps la rapporter. Il avait vomi tout ce qu'il avait pris. Je veux lui placer un -séton à la nuque; mais j'en suis empêché par de nouvelles convulsions, suivies d engourdissement et de perte de connaissance.

-Le 13 ,le malade , quis’est constamment levé tous les ; Jours, paraît un peu mieux : application d un séton àlanuque

Le 14, lever pénible : réponses tardives, mais. justes ; pouls toujours petit et lent. Rien cependant n’annonçait que le malade düt succomber Lo peur la nuit. Il est probable qu'il a expiré dans une crise de convulsions.

Ouverture. Membres d’une raideur extrême ; face décolorée.

Téte. Le crâne ouvert à l'aide de la scie, j'ai trouvé le lobe antérieur de l'hémisphère gauche, d’une mollesse remarquable ; l’arachnoïde cérébrale adhérait à l'arachnoïde pariétale dans un petit espace: fluctuation sensible qui établit la présence d’une collection de liquide au-dessous d’une couche mince de substance cérébrale ; et, en effet, une ponction peu profonde donne issue à du pus épais et verdâtre. L'ouverture agrandie permet de voir un vaste foyer, capable de contenir un œuf de poule, occupant tout le lobe antérieur, communiquant en haut par une petite ouverture avec-un autre foyer moins considérable, et en arrière avec le ventricule. Du pus blanc verdâtre existait aussi sous l’arachnoïde qui revêt la protubéranceet le bulbe

Les foyers purulens étaient enkystés ; les parois des kystes étaient formées par une membrane qui avait un quart de ligne d'épaisseur. La surface interne de cette membrane était rugueuse, comme granulée et d’une couleur rosacée. Sa surface externe adhérait à la substance cérébrale ramollie, Cette membrane était composée de deux feuillets , l’un interne, plus épais , pseudo-membraneux ; l’autre externe, mince, celluleux, jaunâtre. Entre ces deux feuilléts rampaient des vaisseaux déliés., qui pénétraient déjà la fausse membrane. La substance cérébrale qui environnait les kytes présentait, dans l'épaisseur de deux à trois lignes, un ‘ramollissement tres considérable, sans changement de couleur, sans apparence d'organisation, que Je ne puis mieux comparer, pour l'aspect et pour la consistance, qu’à la gelée animale, connue sous le nom de blanc-manger.

Abdomen. Injection de la muqueuse gastrique au voisinage de l'orifice œsophagien. Cette muqueuse manque au bord libre des replis de l'estomac. On y voit à nu la membrane fibreuse:la membrane muqueuse s'enlève dans les autres points du grand-cul-de-sac de l'estomac avec la plus grande facilité. La muqueuse de l'intestin grèle est saine; celle du gros intestin est injectée au commencement du colon ascendant.

Réflexions. Voilà un cas d'inflammation de la pulpe cérébrale terminé par suppuration

avec enkystement et ramollissement blanc-manger de la substance cérébrale environnante.

Nous ne trouvons nullement ici des yet de ramollissement cérébral: point de paralysie lente et graduelle; et, chose bien remarquable, le lobe antérieur d'un hémisphère a pu être désorganisé presque en entier sans paralysie aucune de la moitié du corps opposé.

Un œdème avec céphalalgie a annoncé l'invasion de la cérébrite : comment se rendre compte de cet œdème symptomatique ? la circulation de la veine ophthalmique a donc été troublée? les anciens qui attachaient une si grande importance à l'œdème comme signe de lésion intra-crânienne, n'étaient donc pas complètement dans le faux. L'œdème et la céphalalgie sont les seuls symptômes observés dans la première période, qui débuta

le 12 et finit le 30 décembre: dans cet intervalle, l'amélioration fut telle, que je cessai de voir le malade pendant douze jours et que le malade put aller prendre ses repas au réfectoire. Les faits de maladie cérébrale abondent en exemples d'amélioration semblable, non moins qu'en exemples d'absence complète de mouvement fébrile et de toutsymptôme re paralysie, si bien que le médecin doit toujours être en garde contre un jugement précipité et deviner un danger poBler à travers de fausses apparences. J'ai vu au collège accuser de paresse, gourmander etmême faire lever et habiller de force de pauvres enfans qui quelques jours plus tard étaient a toute extrémité.

Je ne compris rien dans cette maladie à la première période qui embrasse l'intervalle du 12 au 50 décembre; à la seconde qui commenca le 1° janvier, la céphalalgie persistante, la photophobie, les vomissemens répétés, et surtout la lenteur, la petitesse et l'inégalité du pouls me donnèrent l'éveil, mais il était trop tard, le temps d'opportunité était passé, et le traitement antiphlogistique ne pouvait plus rien ; peut-être même que poussé trop loin il aurait été nuisible: la saignée ne va pas bien avec l'inflammation arrivée à la période de suppuration; cet axiôme thérapeutique s'applique à l'inflammation du cerveau comme à la pneumonie, comme à la péritonite.

Il est d'ailleurs probable que la paresse, la torpeur, le besoin impérieux de tranquillité, de silence, d'immobilité existaient dès la première période, quoique à un moindre degré que dans la seconde, et ces symptômes m’auraient éclairé.

La troisième période date des mouvemens convulsifs qui ont eu lieu deux jours avant la mort, laquelle a été brusque, sans agonie.

Si l'on voulait rattacher à ces trois périodes les lésions observées, on pourrait dire que dans la première il y a eu inflammation subaiguë et suppuration du cerveau, que l’amélioton est survenue au moment où le pus à été ramassé en foyer et enkysté; que la seconde période a été déterminée par le ramollissement de la portion du cerveau qui entourait le kyste; et qu’enfiu la troisième période de symptômes répond à l'ouverture du foyer dans le ventricule correspondant, et dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien.

Sous le rapport physiologique , on voit que tout un lobe a été détruit et par la suppuration, et par leramollissement, et cependant point de paralysie, ni du sentiment ni du mouvement.

Le lobe antérieur a été incapable de fonctions, et cependant les facultés intellectuelles sont restées pleines et entières, et cependant la faculté d’articuler les sons, la parole, a persisté jusqu'au dernier moment : donc le lobe antérieur ne préside ni à lifélligéhéet ni à l'articulation des sons. On pourrait dire : mais l’autre lobe antérieur était intact, et les lobes antérieurs peuvent se suppléer ; à cela je réponds qu'ils ne se suppléent pas pour le sentiment et pour le mouvement, et que rien ne prouve qu'ils se suppléent pour l'articulation des sons.

Au moment où je recueillis cette observation (en 1821), j'avais déjà rencontré plusieurs fois le ramollissement pulpeux ou pultacé de la muqueuse gastrique; et je disais (r) : « Cet état « diffère essentiellement du ramollissement gélatiniforme ; il ne diffère pas moins de la gan- « grène; ce n'est probablement pas non plus un phénomène cadavérique ; ; s'il est le résultat « d’une gastrite, cette gastrite est toute spéciale: attendons que nous connaissions bien le phé- « nomène avant de remonter à son explication ».

Aujourd'hui, je puis affirmer que le ramollissement pultacé de la muqueuse gastrique qui a été décrit comme un état pathologique par quelques auteurs, et que Jai vu plusieurs fois considérer comme cause de mort dans les autopsies, n’estautre chose qu'un phénomène cadavérique qu'on observe très souvent lorsque le malade succombe, l'estomac rempli de liquides ; il est tout simple que le bord libre des replis muqueux plongeant en JE sorte dans le liquide soit plus particulièrement ramolli; et c'est pour la même raison que le grand cul-de-sac de l'estomac et les replis muqueux qui l'avoisinent sont le siège spécial de ce ramol-

(1) Nouvelle Bibliothèque médicale , loc. cit. XXXII11° LIVRAISON. à

lissement pultacé bien distinct du ramollissement gélatiniforme, lequel s'opère sous l'influence des forces de la vie.

Tumeur cCarcinomateuse de la dure-mère.

Fig. 2.

Les tumeurs carcinomateuses de la dure-mère sont une lésion assez fréquente chez les vieil. lards : les symptômes qui en résultent sont tantôt nuls, tantôt des effets de compression, d'autres fois des effets d'irritation. Ils sont nuls lorsque la tumeur est peu considérable ou située de manière à n’exercer qu'une faible compression sur le cerveau; il y a symptômes de compression lorsque la tumeur a acquis un certain volume:je ferai observer que cette compression est en raison composée du volume de la tumeur et de son siège; que la question de siège doit toujours être prise en grande considération, lorsqu'il s'agit d'apprécier les effets de la compression : que les effets de la compression sont à-la-fois généraux, C'est-à-dire qu'ils portent sur la masse encéphalique tout entière, et locaux, c'est-à-dire qu'ils portent sur une partie de cette masse encéphalique ; que ces effets généraux et ces effets locaux varient suivant le siège, les effets locaux pouvant prédominer sur les effets généraux et réciproquement: il y a irritation lorsque la portion du cerveau contre laquelle porte la tumeur devient le siège d'un travail fluxionnaire, lequel peut étre passager, et alors les effets sont temporaires, <pieptiormes ou autres, ou permanent et alors les effets sont durables.

Les fig. 2 et 2” représentent une tumeur carcinomateuse de la dure-mère, naissant de la région orbitaire gauche, et s'enfonçant dans l'épaisseur du cerveau, qui était comme creusé d’une cavité pour le recevoir. Il n'y avait pas solution de continuité du cerveau; mais dépression profonde, et la surface des circonvolutions n'était pas même entamée: l’arachnoïde et la pie-mère séparaient d’ailleurs la tumeur de la surface du cerveau. Cette tumeur portait à-la-fois et sur le lobe antérieur et sur le lobe postérieur de l'hémisphère gauche, dont la substance blanche, ramollie à la manière du blanc-manger, était d’une couleur jaune-serin CJ, CJ.

La tumeur était ovoide ; adhérente à la dure-mère par un pédicule très large: elle semblait naître, non du tissu fibreux de la dure-mère D M, mais de san feuillet séreux. Sa surface était bosselée à la manière d’une müre. Son tissu était mou Let Sois La coupe, fig. 2, offre de petits foyers de sang qui attestent cette nature encéphaloide. |

Les tumeurs qui naissent de la face interne de la dure-mère présentent pour la plupart des caractères uniformes: elles sont parfaitement circonscrites, revêtues par une membrane très ténue que J'aurais prise pour l'arachnoïde pariétale sans sa grande vascularité.

Leur surface est bosselée, souvent à la manière du fruit du mürier; elles sont en général libres de toute adhérence avec l'arachnoïde viscérale; elles sont molles, tellement qu'elles s'écrasent sous le doigt à la manière du beurre ou du saindoux : c'est un tissu encéphaloïde dont le suc est très consistant et les mailles sans cohérence, presque entièrement vasculaires. Dans un cas, la trame de la tumeur était exactement semblable à celle du tissu cavérneux: à la place du sang, c'était une bouillie épaisse et blanche qui n’était autre chose que du suc cancéreux concret. | Var

C'est du côté de la surface interne de la dute-mère que ces tumeurs prennent leur développement, en sorte que le tissu propre de là dure-mère est souvent dans l'état le plus parfait d'intégrité. Plus tard, la dure-mère finit par être envahie, puis la table interne des os du crâne, le diploé et enfin la table externe. |

Les faits suivans viendront à l'appui des considérations précédentes.

Tumeur cérébriforme de la dure-mère sans symptômes cliniques correspondans.

Une femme de la Salpétrière mourut d’une pneumonie. La veille de sa mort, elle rendait parfaitement compte de son état, et, comme elle avait éprouvé une fracture de cuisse , je lui fis raconter l’âge auquel la fracture était arrivée, comment et où elle avait été soignée.

À l'ouveiture, je trouvai une tumeur hémisphérique du volume d’une grosse noix, naissant de la face inférieure de la tente du cervelet au niveau de sa grande circonférence, et par conséquent au niveau du sinus latéral gauche , dans l’intérieur duquel elle semblait prendre naissance. Cette tumeur était sessile, ou mieux naissait par un très large pédicule: elle s'était fait une place aux dépens du lobe gauche du cervelet. qui était légèrement déprimé. Sa surface bosselée, murale en quelque sorte, était parcourue par un grand nombre de vaisseaux sanguins d'apparence veineuse : elle était recouverte par une membrane, que j'aurais prise pour l’arachnoïde pariétale, sans sa grande vascularité. Les racines de cette tumeur pénétraient dans le sinus, qu'elles rétrécissaient un peu. Les os étaient intacts à ce niveau ; mais la dure-mère leur adhérait si intimement qu'on ne pouvait enlever ses couches superficielles.

La coupe de cette tumeur avait l'aspect cérébriforme: les vaisseaux sanguins qui la pénétraient étaient capillaires , mais très multipliés. Elle était tellement molle, qu'on aurait dit d’une matière non organisée. Elle s'écrasait à la manière du saindoux et laissait les doigts visqueux.

Le tissu du cervelet était parfaitement sain.

Chez un autre sujet, j'ai rencontré une tumeur de la dure-mère, du volume d’une noix, qui était reçue

dans la scissure de Sylvius , dont elle avait écarté les bords : cette tumeur n’avait donné pendant la vie aucun signe de sa présence. |

L'inflammation aiguë ou chronique du cerveau est l'effet le plus habituel de la présence des tumeurs de la dure-mère et la cause de tous les accidens : cependant, dans un cas, la tumeur de la dure-mèére était entourée d'une couche de sang dont la source était une déchirure spontanée de quelque circonvolution. |

Cette tumeur, qui provenait d’un sujet de Bicêtre, me fut présenté dans le but de connaitre mon opinion sur sa nature ; on croyait qu'elle n’était autre chose que du sang dégénéré. Sa consistance était celle d'un caillot sanguin décoloré, et la présence d'une couche épaisse de sang coagulé motivait cette manière de voir; mais dégagée des caillots sanguins, cette tumeur, du poids de 85 grammes, représentait exactement pour la forme, le volume et même la consistance, la tumeur représentée fig. 2 et 2’; c'était à quelques égards, sauf la consistance qui était beaucoup moindre, l'aspect de la glande thyroïde; sa cassure était granuleuse et vasculaire, plusieurs granulations présentaient des vaisseaux très dilatés. Cette tumeur adhérait par le quart environ de sa surface à la dure-mère qui semblait envoyer dans son épaisseur des prolongemens divergens.

Cette tumeur qui naissait de la surface orbitaire, comme dans le cas représenté fig. 2 et 2 était complètement logée dans une excavation ou plutôt dans une dépression du cerveau : il me fut facile de voir dans des circonvolutions déchirées, la source de l’hémorrhagie. La présence d'une tumeur de la dure-mère peut donc devenir la source d'une hémorrhagie méninsienne. Je n'ai jamais vu une tumeur de la dure-mère plus considérable que celle dont la description vasuivre. Malheureusement je n a1 aucun renseignement sur le sujet de cette observation qui était une vieille femme de la Salpétrière.

La tumeur, qui pesait cent quatre-vingts grammes(cinq onces et demie environ), naissait à droite de la faux du cerveau , de la portion de dure-mère, qui recouvre la convexité du lobe antérieur: elle naïssait en même temps de la face latérale droite de la faux dans toute sa hauteur. Les os du crâne correspondans présentaient une perte de substance aux dépens de leur table interne et du diploé. La table externe avait seule été respectée; les sillons de l'artère méningée, moyenne, étaient énormes. Ramollissement blanc-manger de toute la portion du cerveau correspondante à la tumeur, depuis la convexité jusqu'à la base. À la base, la substance grise des circonvolutions avait seule été respectée. Du reste, le cerveau n'offrait aucune solution de continuité au niveau de la tumeur; la substance grise s’enfonçait dans toutes les anfractuosités. De très grosses veines serpentaient à la surface du cerveau et pénétraient dans son épaisseur.

Une seconde altération , tout-à-fait indépendante de la précédente, occupait le lobe postérieur du même hémisphère: la portion du lobe postérieur, qui déborde en arrière le corps calleux, était convertie en une vaste cavité, formée par les circonvolutions dédoublées, dont 1l ne restait, à proprement parler, que la substance grise, tapissée par une couche blanche PAR au blanc-manger et par une cellulosité lâche, parcourue par des vaisseaux. Cette altération était fort ancienne. Tout le reste de la masse encéphalique était parfaitement sain.

Voici la description détaillée de la tumeur de la dure-mère: la tumeur née de la face latérale droite de la

faux et dela portion de dure-mère , qui revêt la convexité du lobe antérieur droit, débordait en bas le bord concave de cette faux et allait s’énfoncer au-dessous d’elle , dans l'hémisphère gauche. La tumeur semblait accolée à la face interne de la dure-mère qui était intacte, excepté au centre de la tumeur, où cette membrane-éraillée correspondait à la portion érodée des os du crâne. L’altération s'était propagée à travers les parois du sinus longitudinal supérieur dans l’intérieur de ce sinus, qu’elle remplissait entièrement, mais seylement dans le point correspondant. Le reste du sinus, © ’est-à-dire les trois quarts postérieurs dé ce sinus, étaient parfaitement libres. Cette tumeur était bosselée , divisée par des sillons irréguliers en de petites tumeurs secondaires ou lobules pédiculés, partant toutes d’un centre commun. Ces bosselures étaient ellesmêmes subdivisées en granulations. Le centre commun était constitué par une masse compacte, blanchâtre, très dense, aréolaire, traversée par des vaisseaux assez volumineux. La coupe de la tumeur rendait plus manifeste encore cette disposition de la tumeur en lobules pédiculés , aboutissant tous à un centre commun. On voit que cette tumeur diffère essentiellement de celles que j'ai décrites par sa densité, qui la rapproche des tumeurs fibreuses et par l’absence complète de suc cancéreux. Au centre des lobules se voyaient des points blancs phosphatiques , qui, examinés à la loupe, m'ont paru formés par des vaisseaux ossifiés.

Tumeurs de la ‘face interne de la dure-mère, qui se rapportent à des sécrétions pseudomembraneuses.

Indépendammrient des tumeurs végétantes de la surface interne de la dure-mère, on rencontre quelquefois des épaississemens considérables de cette membrane, lesquels sont presque toujours creusés d'une cavité remplie par une matière pultacée comme tuberculeuse. J'ai été long-temps à rapporter ces épaississemens à leur véritable cause: je ne savais comment me rendre compte de ces tumeurs qui semblaient formées aux dépens de toute l'épaisseur de la membrane; mais j'ai reconnu plus tard que ces tumeurs ordinairement oblongues étaient formées à la face interne de l'arachnoïde pariétale et résultaient d’une sécrétion pseudomembraneuse qui ne tardait pas à sorganiser et à former une espèce de kyste au centre duquel était déposée une matière variable par l’aspect et par la consistance. Les kystes sanguins de l'arachnôïde pariétale se forment par le même mécanisme.

Le fait suivant, que je retrouve dans une de mes notes, se rapporte à ce genre de tumeurs de la dure-mere.

« Un invalide ivrogne, sujet à des attaques d'épilepsie, mourut de je ne sais quelle maladie. « On me présenta la faux du cerveau qui était extrêmement épaisse et devait comprimer «notablement les deux hémisphères; elle était creusée d'avant en arrière par une cavité « oblongue qui contenait une matière pultacée, comme tuberculeuse. Ses parois étaient con- « stituées par plusieurs couches successives. La lame externe était fibreuse; sous elle était une «couche calcaire. Cette matière était contenue, ajoutais-je, entre les deux lames du tissu « fibreux. Comment se rendre compte de cette disposition ? »

Le voici: le kyste n'était pas formé dans l'épaisseur de la faux du cerveau, comme je l'avais cru, mais bien sur une de ses faces: il était constitué par une pseudo-membrane ancienne et parfaitement organisée, qui avait subi diverses transformations.

Tumeurs érectiles du cräne.

Je fus appelé en consultation, en juin 1838 , pour madame Rigot, qui me présenta l’état suivant: Fièvre très vive ; battemens du pouls, du cœur et de tout le système artériel extrêmement vigoureux. L'auscultation démontre sur tous les points accessibles et observables de ce système un bruit de souffle fort intense. La région de la crosse aortique était surtout remarquable sous ce rapport, et je ne crois pas avoir observé d’anévrysme avec un souffle artériel plus prononcé, si bien que je diagnostiquai une dilatation de la crosse de l'aorte. En outre, la malade portait à la tête une douzaine de tumeurs du volume d’une grosse noix, molles, pulsatiles , offrant au tact et à l'œil des battemens isochrones à ceux du pouls, et à l'oreille appliquée sur elles un bruit de soufflet tout-à-fait semblable à celui de la crosse de l'aorte. Ces tumeurs étaient insensibles au toucher, molles , excepté à leur base, où elles avaient la dureté de l’exostose, susceptibles d’être réduites ou plutôt flétries par l'effet d’une pression graduelle, susceptibles d'augmentation, de tension par l'effet d’une contrariété, de toute émotion physique et morale qui précipitait les battemens du cœur. Une observation, que Dupuytren rapportait souvent dans ses leçons, et qui avait pour sujet un individu dont toutes les artères du cuir chevelu étaient anévrysmatiques, se présenta incontinent à mon esprit et me parut le type du cas soumis à mon examen. Plusieurs de ces tumeurs étaient effectivement sur le trajet des divisions principales des artères temporales et occipitales. Ta tumeur de la région frontale droite en particulier semblait appartenir à une division principale de l'artère temporale. Au côté interne de la cuisse gauche, immédiatement audessus de l'articulation du genou , se voyait une tumeur du volume du poing , qui offrait les mêmes caractères de pulsation et de bruit de souffle.

La malade se plaignait depuis quelque temps d’une douleur vive et continue à la partie supérieure du bras droit , et là existait, au niveau du deltoïde, une tumeur qui entourait l’humérus, tumeur très sensible à la pression , donnant au bras le même aspect que, s’il etait le siège d’une fasse et offrant au tact et à l'oreille les mêmes sensations que les tumeurs précédentes. |

Voici les commémoratifs remis par M. Dewlf,médecin ordinaire de la malade, élève distingué des hôpitaux :

La malade est âgée de trente-huit ans, d’une très bonne constitution : elle était habituellement fraîche et colorée. Ses parens, encore vivans, jouissent de la meilleure santé. Elle a eu huit enfans, dont le dernier a trois ans. Ses couches ont été heureuses. Depuis son enfance , elle était sujette à des palpitations qui l’'empéchaient de marcher avec vitesse et de monter rapidement les escaliers. M. Dewlf fut appelé auprès d'elle en janvier 1838. Elle se plaignait de fortes palpitations , d'étourdissemens , de tintemens dans les oreilles, et de bouffées de chaleur à la face, qui lui donnaient une teinte cramoisie. Les battemens du cœur se faisaient entendre dans presque tous les points de la poitrine , avec un bruit de souffle très prononcé au premier temps. Les carotides et les temporales battaient avec force. La malade dit, en outre, ressentir depuis un an

“une douleur très vive à la partie interne et inférieure de la cuisse gauche. Là existait une tumeur du voiume d’une noix , qui semblait appuyée sur le fémur, tumeur offrant des battemens isochromes à ceux du pouls, sensible au toucher et augmentant d'une manière notable lorsque la malade éprouvait une excitation quelconque. Une autre tumeur de même nature, grosse comme une noix , existait sur la bosse droite du coronal. Cette tumeur, placée sur le trajet de l’artere temporale, avait eu d art le volume d’une aveline : elle était insensible au toucher. M. Dewlf ne vit qu’une indication, celle de ralentir la circulation par les saignées et par un régime convenable. La malade, qui ne se sentait pas malade de cœur, et qui se livrait d’ailleurs à toutes ses occupations accoutumées , ne voulut s’astreindre à aucun régime. Elle consentit , non sans peine, à une saignée. M. Dewlf cessa de la voir jusqu’au mois de mars, où la malade le fit appeler pour une douleur très vive à la région du cœur, avec fièvre intense, douleur qui avait été précédée et s’accompagnait de douleurs rhumatismales, occupant le bras et l'épaule gauches. Ces douleurs , qui occupaient la continuité des membres , qui n’augmentaient pas par la pression , mais s’exaspéraient par les mouvemens, et qui n'étaient accompagnées ni de rougeur, ni de gonflement , se portèrent successivement au membre supérieur droit et aux jambes. Elles cédèrent à deux fortes saignées et à une application de sangsues. A la fin de mars, les douleurs avaient complètement disparu: il ne restait qu'une grande pesanteur dans les membres. Il semblait à la malade que les membres inférieurs pesaient cent livres.

Dans les premiers jours d'avril , à la suite d’une longue course dans Paris, recrudescence des douleurs qui furent combattues par les mêmes moyens. Amélioration, mais impossibilité de quitter le lit. Le 5 juin, en descendant de son lit, soutenue par deux personnes , ni se luxa la cuisse, MM. Dewlf et Boisduval constatérent et réduisirent cette luxation , caractérisée par un raccourcissement de trois pouces , sans changement

de direction du membre. La Ron fut laborieuse; les douleurs rhumatismales s’exaspérèrent de nouveau ; XXXII* LIVRAISON. ;

des saignées furent pratiquées. Ce fut onze jours après cet accident, le 16] juin, que Je fus appelé et que je constatai l’état ci-dessus. |

Sur la fin de juin, une nouvelle tumeur pH parut à on gauche, précédée et accompagnée de douleurs très vives, en sorte que, depuis cette époque, la malade ne pouvait porter à la bouche ni la main droité ni la main gauche. Une autre tumeur pulsatile se développa en même temps sur l'extrémité antérieure de la troisième côte, où elle détermina une solution de continuité.

Depuis cette époque jusqu’à sa mort, qui eut lieu le 27 septembre , il ne se manifesta aucune nouvelle tumeur. Les tumeurs déjà existantes ne s’accrurent pas d’une manière sensible. La malade mourut dans le marasme, épuisée par une fièvre vive avec sueurs abondantes: elle conserva ses facultés intellectuelles Jusqu’au dernier moment. Dans le cours de sa maladie, elle n’offrit aucun symptôme de lésion ni du côté du cerveau, ni du côté des organes de la respiration.

Ouverture du cadavre. Toutes les tumeurs pulsatiles étaient constituées par un tissu caverneux , dont les aréoles fibreuses, tres inégales pour la capacité, étaient remplies de sang. Plusieurs de ces tumeurs, la tumeur du genou, la tumeur de l'épaule gauche, sont étrangères aux os, développées dans l’épaisseur et aux dépens des parties molles. La tumeur costale , les tumeurs de l'épaule droïte et les tumeurs crâniennes sont formées aux dépens du tissu osseux. Voici la description des tumeurs du crâne qui font le sujet de la planche.

Les tumeurs crâniennes occupaient et la voüteet les régions latérales du crâne.

La fig. 1 représente la voûte du crâne, dépouillée du cuir chevelu. Les tumeurs , qui n'avaient contracté aucune adhérence avec les tégumens appartiennent bien évidemment aux os, sur lesquels elles semblent implantées. Ces tumeurs sont très molles , flaccides, comme incomplètement remplies de liquide. Pendant la vie, elles étaient turgescentes , d’une mollesse élastique. |

Ces tumeurs divisées présentent du sang liquide, contenu dans des aréoles d’inégales capacités. Leur enveloppe est fibreuse ; et c'est de sa face interne que naissent les filamens entrecroisés, qui constituent la trame de la tumeur. Le doigt porté au fond de ces tumeurs sent à nu les os inégaux et comme érodés.

La fig. 3 représente la surface interne du crâne, dont la dure-mère a été détachée. On voit que la dégenération s'était étendue à la lame externe de la dure-mère, laquelle présente des espèces de ring qui s’enfoncent dans les pertes de substance des os du crâne.

La même fig. 3montre les os du crâne érodés et comme vermoulus. On aurait dit d’une carie, s’il y avait eu de la suppuration. Cette usure des os est de même nature ets ‘effectue d’ailleurs par le même mécanisme que l'usure des os dans les tumeurs anévrysmales. 4

La fig. 2 présente les perforations du crâne, vues par la face externe. Tandis que la face interne des os du crâne ne présente aucun vestige de végétation osseuse , la surface externe présente, autour des pertes de substance , des productions osseuses très faciles à distinguer des os du crâne, et qui semblent destinées à réparer en partie les pertes de substance.

Les tumeurs des autres parties du corps, soit qu’elles fussent implantées sur les os aux dépens desquels elles paraissaient formées, soit qu'elles fussent étrangères au système osseux , présentaient absolument les mêmes caractères. La tumeur de l’humérus droit avait détruit la presque totalité de cet os, dont la tête ne tenait plus au reste de l'os que par une languette.

Le cerveau et tous les organes du thorax et de l'abdomen étaient dans l’état le plus parfait d’intégrité.

Réflexions. On ne saurait contester une grande différence, moins sous le rapport anatomique que sous le rapport clinique , entre les tumeurs décrites dans cette observation et les tumeurs variqueuses qui ont fait le sujet d'autres figures et d’autres descriptions. Dans cellés-ci , il y avait bien une certaine turgescence, des alternatives de flaccidité et d’érection, mais point de pulsations sensibles au tact, point de bruit de souffle perceptible à l'oreille. Il y aurait donc deux sortes de tumeurs érectiles, les unes qui seraient formées aux dépens du système capillaire veineux, les autres aux dépens du système capillaire artériel. De nouveaux faits peuvent seuls éclaircir ce point eurieux d’anatomie pathologique.

Certes il existe des exemples analogues dans la science. Plusieurs des faits présentés sous la dénomination de tumeurs sanguines artérielles, de fungus hématodes se rapportent à ce genre de lésions ; mais le vague des descriptions ne permet pas de décider le plus souvent si ces tumeurs sont des tumeurs variqueuses ordinaires ou encéphaloides avec foyer. sanguin. Les tumeurs sanguines décrites par Pott, tumeurs qui se développèrent au-dessous des muscles jumeaux et soléaires, nécessitèrent l'amputation de la jambe, et qui présentèrent l'artère tibiale grossie et rompue, les chairs du mollet désorganisées et la partie postérieure des os de la die plus ou moins profondément cariée, ces tumeurs sanguines, dis-je, me

paraissent devoir être rapportées à cette catégorie.

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Vices de conformation.