EXPLICATION DES FIGURES DE LA PLANCHE IH

La fig. 1 représente un calcul urinaire, contenu dans le bassinet. Le rein est atrophié, sa couleur jaunâtre , sa surface parcourue par une multitude de vaisseaux.

Cette figure établit qu'un des effets de la présence des calculs rénaux dans le bassinet , c'est l'atrophie du rein. Cette altération atrophique, exempte de toute distension, est ce doute le résultat de la compression exercée par le calcul sur le tissu du rein, et suppose nécessairement une liberté pleine et entière dans la circulation de l'urine. La couleur jaunâtre du tissu du rein, sa disposition granuleuse lui donnent toutes les apparences de l’altération décrite sous le nom de maladie de Bright. Il est probable que cette atrophie n’est pas primiüve, mais bien consécutive à une irritation exercée par le calcul sur le rein : le développement vasculaire de la surface de l'organe peut être raisonnablement considéré comme le vestige de cette irritation. Je nai d'ailleurs aucun renseignement sur le sujet auquel appartenu ce rein.

La fig. 2 représente la coupe d’un rein remarquable par sa coloration jaune, par l'absence de toute granulation et par la prédominance de la substance corticale sur la substance tubuleuse. Je n’ai aucun renseignement sur le sujet qui a fourni ce rein. Je ne connaissais pas la maladie de Bright, lorsque j'ai fait dessiner cette figure; et, sans rattacher cette altération à sa véritable source, je l'avais fait représenter commeobijet de curiosité ou plutôt comme fait d'anatomie pathologique qui appelait des recherches ultérieures.

La fig. 3 représente un rein converti et un kyste multiloculaire. Voici l’observation détaillée relative à cette altération, qui peut servir de type pour les lésions du même genre.

Ürines purulentes. — Tuméfaction considérable et douloureuse de la région lombaire droite. — Mort en quelques heures dans un état comateux.—Calcul dans le bassinet.— Transformation du rein en un kyste purulent multiloculaire. — Apoplexie des citrconvolutions du cerveau.

Laberthe (Anne-Joséphine), 67 ans, est entrée à la Salpétrière et reçfe directement dans mon service (salle Sainte-Marthe, n.5) Mrnai 1838 : elle a succombé en novembre 1839. Voici les symptômes qu’elle a présentés pendant ce long intervalle.

Etat général. Face très colorée; beaucoup d'embonpoint ; gaîté; point d'inquiétude sur son état. La malade souffre dans l'attitude assise, et surtout dans la position verticale, Aussi bien s’est-elle condamnée à garder le lit, constamment occupée à des ouvrages d’aiguille, pour lesquels elle était très habile.

Etat local. Urines toujours troubles et purulentes. Le pus forme la moitié du liquide rendu et se dépose par le repos au fond du vase : il est parfaitement pur, exempt de mucosités , et présente tous les caracteres du pus phlegmoneux. D'une autre part, l'urine qui surnage , parfaitement limpide et citronée, offre tous les caractères de l'urine normale.

La malade se plaint constamment du rein droit, qui est très douloureux à la pression: elle dit que son rein est plein de pierres , elle affirme entendre once le bruit que ces pierres font en se choquant. Du reste, elle ne permet pas qu'on fasse une exploration convenable, qu'on touche ses pierres, suivant son dire, et supporte impatiemment la pression nécessaire pour reconnaître et circonscrire le rein. L'obésité extrême de l'abdomen est encore un obstacle à cet examen.

Joignez à cela qu'il existe une éventration assez considérable et douloureuse au dessus de l’ombilie, et qu’en outre l'anneau ombilical dilaté peut admettre l'extrémité du doigt. L'état de bien-être de la malade est souvent interrompu par des crises de coliques et de vomissemens , accompagnées de douleurs abdominales très vives, pour lesquelles j'avais souvent recours aux bains, aux cataplasmes , à la saignée , aux sangsues Quant à la cause de ces crises , j'ai toujours hésité entre la lésion du rein et l’éventration, les phénomènes morbides pouvant se rapporter à un étranglement léger, comme à une colique néphrétique. Au reste , ces accidens ,qui m’avaient parfois inquiété, ont constamment cédé aux moyens antiphlogistiques.

Voici d’ailleurs les commémoratifs. Il y a quarante ans que, sans cause connue , elle rendit pour la première fois des graviers , dont l'expulsion fut précédée de fièvre et de coliques néphrétiques avec vomisse-

mens, qui furent combattues par la saignée. Depuis cette époque, elle dit avoir expulsé avec les urines plus de deux cents graviers , dont souvent six à-la-fois. Cette expulsion était constamment précédée de vomissemens et de coliques néphrétiques très vives , qu'elle appelait ses points de côté. Fous ces accidens étaient calmés, disait-elle, par l'ingestion d’une grande quantité d'huile d'olives pure, qui faisait couler les calculs : elle raconta avoir été guérie de la gravelle par un remède vulgaire, qui consiste dans du crottin de chèvre infusé dans du vin blanc. Ses parens n'avaient eu ni goutte ni gravelle.

Le 21 novembre 1839, au moment de ma visite, elle était parfaitement bien. Elle passa toute la journée assise sur son lit, occupée à coudre comme de coutume. À quatre heures du soir, elle fit son petit souper, qui consista en des harengs , qu’elle mangea d’un grand appétit, Elle avait à peine fini, qu'elie fut prise d’une céphalalgie extrêmement intense, qui occupait surtout la région occipitale. A cette céphalalgie se Joignirent des vomissemens fréquens. L'interne de garde appelé crut à une indigestion, prescrivit du thé et fit appliquer sur le front des compresses d’eau vinaigrée. 11 ne soupconna rien du côté du cerveau , et la céphalalgie extrémement intense lui parut un résultat et non point une cause. Cet état se prolongea depuis quatre heures jusqu'à huit heures du soir. À huit heures, elle se leva pour aller à la selle, et, jusqu'à ce moment, la parole ne paraissait pas altérée. À neuf heures et demie , elle ronfle avec force, la tête inclinée sur la poitrine : elle est immobile. L’infirmière croit qu'elle dort : elle lui présente à boire ; mais la malade ne bougeant pas, elle croit que son silence est un refus ou l'effet d’un sommeil profond. La respiration devient de plus en plus forte et bruyante. Mort à deux heures et demie du matin.

Ouverture du cadavre. — Cerveau. La dure-mère incisée, je trouve , à droite, une couche mince de sang dans la cavité de larachnoïde ; mais c'était sous l’arachnoïde viscérale qui revêt l'hémisphère droit qu'avait lieu le foyer de l’épanchement sanguin ; et cet épanchement, qui occupait toute la face convexe du cerveau , allait en augmentant d'épaisseur, à mesure qu’on approchait de la base de la seissure de Sylvius. Tout le sang infiltré était concret. La petite quantité de sang contenue dans la cavité de l'arachnoïde était au contraire liquide.

En écartant les bords de la scissure de Sylvius , je vis un très gros caillot de sang, qui comprimait fortement et avait, pour ainsi dire, aplati le lobule qui remplit cette scissure. Ce lobule (lobule du corps strié) était intact. Les petites circonvolutions qui le constituent semblaient amincies, et la substance grise parsemée de petits foyers d’apoplexie capillaire.

L'hémorrhagie avait sa source dans une déchirure ou plutôt dans une destruction de celles des circonvolutions du lobe postérieur, qui appartiennent à la scissure. La circonvolution la plus voisine du lobule du corps strié avait elle-même été entamée. La substance blanche subjacente aux circonvolutions lacérées ou détruites était mise à nu. Cette substance blanche, parfaitement saine, n’offrait pas la lacération et l'infiliration sanguine des foyers apoplectiques ordinaires. L’infiltration sanguine sous-arachnoïdienne occupait non-seulement la convexité, mais encore la base de l'hémisphère droit. Elle occupait encore la grande fente cérébrale, la face inférièure de la protubérance, et s'était même étendue jusqu'au lobe antérieur de l'hémisphère opposé (hémisphère gauche). Du reste, toutes les autres parties du cerveau étaient saines, et, en particulier, les couches optiques et les corps striés.

Reins. Le rein droit (fig. 3, pl. n1, xxxvi‘ livraison) avait le volume de la tête d’un enfant nouveau-né. Il refoulait fortement le foie en haut et appuyait par sa face postérieure contre la colonne vertébrale. Le colon ascendant et le duodénum étaient accolés à sa face antérieure.

J'incise le rein , et Je vois que cet organe est converti en un kyste multiloculaire rempli de pus. Ce pus est phlegmoneux sans aucun mélange d'urine. Quelques calculs nagent au milieu du pus. Les cellules (fig. 3) qui ont remplacé les cônes du rein, communiquent toutes avec le bassinet. Plusieurs communiquent directement entre elles; plusieurs semblent subdivisées par des espèces de brides.

Le rein (fig. 3)est entouré d’une trés grande quantité de graisse, qui remplit les vides et égalise en quelque sorte sa surface. Ce tissu adipeux TA adhère intimement au rein, et semble faire corps avec lui. C’est pour cette raison que j'ai cru devoir le faire représenter ici. Je n'ai jamais vu de tissu adipeux plus dense, et cette densité , il la devait à des lames fibreuses qui le traversaient en tous sens. Dépouillé du tissu adipeux , qui le soutient , le rein n’est plus qu'une membrane disposée en cellules à parois très minces.

Le bassinet contenait un calcul brisé en deux fragmens , dont le supérieur avait la forme d’un cône. Le fragment inférieur qui a été dessiné à part (fig. 3), remplissait le bassinet et obstruait incomplètement l’orifice supérieur de l’uretère. J’ai fait mention , dans le cours de l'observation, d'une hernie de la ligne blanche ou éventration située au dessus de l'ombilic. Cette hernie était formée par une masse considérable d’épiploon. Le doigt, introduit derrière l’ombilic, pénétrait au centre de cette masse épiploïque, qui était disposée en sac à large ouverture, dans lequel les intestins auraient bien pu s'engager. Le sac herniaire était excessivement ténu,

Réflexions. 1° Relativementà l'attaque d'apoplexie, je ferai remarquer les symptômes insolites

par lesquels cette lésion s’est manifestée à son début, savoir la céphalalgie et les vomissemens si bien que le chirurgien de garde a pu crôire à une indigestion. À ces Symptômes, qui ont eu quatre heures de durée, a succédé un assoupissement qu'on à pris pour du sommeil, et la malade a expirépendant ce sommeil apparent. L'hémiplégie, ce caractère presque constant de l'hémorrgagie cérébrale, manquait complètement dans le cas actuel, ou , si ce symptôme à existé, Ce n'était pas à l'invasion, ce n’était même pas quatre heures après l'invasion, puisque la malade à pu se lever pour aller à la selle; ce ne pourrait être que dans la période d’assoupissement , et 1l est plus que douteux que ce symptôme ait eu lieu.

Ce fait me rappelle celui d’un négociant très connu, M. Delisle , agé de 45 ans environ, qui, après avoir déjeuné copieusement avec une salade de homard, fut pris tout-à-coup de nausées, de vomissemens continuels , avec décomposition de la face, de sueurs froides. J'arrive : il était deux heures de après-midi; déja mon ami , le docteur Vallerand, était auprès de lui et lui avait administré les premiers secours. Le malade, que je trouvai assis sur un fauteuil et soutenu par plusieurs personnes, me tendit la main , se plaignant d’un violent mal de tête, et ajouta qu'il était perdu. En effet, je fus frappé de l’altération profonde de la face, de son teint cadavéreux, chez un homme qui était remarquable par la fraîcheur de son visage. Son pouls était misérable : les extrémités glacées : il vomissait tout ce qu’il ingérait. M. Vallerand et moi nous crûmes que cet état syncopal tenait à une indigestion. Nous prescrivimes de le mettre dans un lit bien bassiné. Des synapismes furent appliqués, des frictions pratiquées sur tous les membres, des serviettes chaudes sans cesse renouvelées. Je restai avec lui pendant une heure; la chaleur revint ; le pouls se releva : la malade, se trouvant mieux, me pria de le laisser reposer. Je revins à six heures; je trouvai toute la famille à table, dansla sécurité la plus parfaite. On me dit que M. D... était parfaitement bien , qu'il avait reposé du sommeil le plus tranquille depuis mon départ; qu'on n'avait pas osé le faire boire, de peur de le réveiller. Peu s'en fallüt qu’on ne m’engaget à remettre ma visite à un temps plus opportur. J'entre dans la chambre du malade et je suis frappé d’un ronflement bruyant: c'était son habitude, me dit-on. J’approche ; je trouve la face vultueuse ; le pouls est fort, vibrant, inégal. Je soulève les paupières: les pupilles sont contractées et immobiles ; je soulève les membres : ils tombent comme une masse inerte ; je soulève la tête: elle retombe par son propre poids. I y a abolition de l'intelligence , abolition de tout sentiment et de tout mouvement: c'est un homme agonisant. Le cerveau est le siège de tout le désordre. Il y a apoplexie foudroyante; il ne passera pas la nuit. Je préviens la famille consternée; je fais appeler plusieurs confrères. En attendant , une forte saignée au bras est pratiquée, des sangsues appliquées aux jugulaires, des vésicatoires aux Jambes, des synapismes sont apposés. J'essaie de faire boire ; mais la déglutition est impossible. La respiration devient de plus en plus bruyante , stertoreuse. Mort au bout de deux heures. On n’a pas voulu me permettre d'en faire l'ouverture.

On sera frappé de la similitude qui existe entre ce fait et celui de la femme Laberthe. Je suis donc fondé à admettre, qu'il y avait chez M. Delisle apoplexie des circonvolutions, infiltration du sang dans le tissu cellulaire sous-arachnoiïdien , compression large du cerveau et non point compression circonscrite. L'observation m'a démontré que, dans un certain nombre d’apoplexies foudroyantes, précédées d’une céphalalgie excessive, le foyer apoplectique occupait les circonvolutions ou le voisinage des circonvolutions, et le sang s'était fait jour sous l'arachnoïde. L'absence d'hémiplégie s'explique par le défaut de circonscription du sang épanché, et par l'intégrité de la couche optique et du corps strié. C'est à lirritayion exercée par le sang sur l’arachnoïde que je rapporte la céphalalgie atroce, les vomissemens continuels et l'état syncopal du début de la maladie.

Quelles sont les indications thérapeutiques que présente une pareille maladie ? Evidemment, dans la première période, la seule indication, c'est de remédier à l'état syncopal. Il serait bien peu rationnel d'avoir immédiatement recours à des évacuations sanguines. Cellesci ne peuvent trouver leur place que lorsque la réaction s'est opérée, et, si l'épanchement est très considérable, cette réaction, qui est accompagnée de symptômes de compression générale du cerveau, est bientôt suivie de la mort.

2° Relativement à la transformation du rein en un kyste purulent multiloculaire, je me contenterai de dire que, chez la femme Laberthe, cette transformation paraissait subordonnée à la présence d’un calcul dans le bassinet; que ce calcul, faisant bouchon, a du produire une rétention d'urine dans le rein, et, par suite, la distension, l'atrophie, la trans-

formation de chaque lobule du rein en un kyste faisant suite au calice correspondant, l'in-

flammation chronique de la membrane interne de la poche multiloculaire et la sécrétion du! pus; que le calcul faisant toujours bouchon ou plutôt soupape, la poche ne se vidait, pour ainsi dire, que par resorgement; que le rein de ce côté fournissait à la vessie chaque jour son contingent de pus; que probablement les crises de coliques avec vomissemens, avéc! fièvre , auxquelles la malade était sujette, tenaient à la distension plus considérabie du rein:

par suite d'une rétention momentanément complète. Du reste, il est remarquable qu'une.

digestion parfaite, qu'une nutrition parfaite, puissent coexister avec la présence permanente d'une aussi grande quantité de pus et avec un aussi grand désordre organique. En regard de ce fait, dans lequel le kyste purulent se débarrassait goutte à goutte, et,

pour ainsi dire, à chaque instant, du trop-plein du liquide, je placerai celui d'une femme

de la Salpétrière, qui est venue quatre fois au moins dans mon service, pour une maladie du rein très facile à diagnostiquer. Habituellement d'une bonne santé, elle éprouvait de temps en temps des coliques néphrétiques très considérables avec vomissemens et fièvre intense. Ces coliques se dissipaient quelquefois spontanément à la suite d'une évacuation de pus par les urines ; mais d'autres fois elles étaient rebelles, et c'était alors que la malade se décidait à venir à l'infirmerie.

L'exploration de la région lombaire gauche faisait reconnaître une tumeur considérable, douloureuse, très facilement appréciable et par la région lombaire, au dessous de la dernière

côte, et par la région antérieure et latérale moyenne de l'abdomen. La fluctuation y était on

ne peut plus sensible. J'ai été bien souvent tenté d'y pratiquer une ponction; mais, au bout de quelques jours de durée, les douleurs très vives et les accidens symphatiques, suite presque inévitable de lésions graves du rein, cessaient subitement à la suite de l'évacuation spontanée d'une grande quantité d'urine purulente. La tumeur diminuait rapidement, et, au bout de quelques jours, la malade sortait dans un état de santé très satisfaisant, si bien que l'exploration la plus exacte ne permettait de reconnaitre aucune tuméfaction dans la région du rein, et que la pression ne réveillait aucune douleur. |

Le fait suivant, représenté pl. 1v, xxxvr° livraison, que je dois à l’obligeance de M. Récamier, de M. le docteur Vayton et de M. Amédée Perrot, étudiant en médecine, fournira matière à des considérations importantes sur le même sujet.