XXXVII® LIVRAISON , PLANCHE IV

La planche 4 , a pour sujet: 1° une variété du cancer encéphaloïide du foie(fig. 1), 2° des foyers ou kystes gélatiniformes qui me paraissent la conséquence de kystes acéphalocystes du même organe (fig. 2).

La fig. 1 représente un cancer encéphaloide du foie qui peut servir de type pour la variété molle : ces masses, de volume et d'aspect si divers, disséminées dans l'épaisseur de l'organe, étaient toutes pénétrées comme une éponge d'un suc cancéreux de consistance crémeuse qu’on exprimait avec la plus grande facilité. La différence la plus remarquable qui existait entre ces tumeurs encéphaloïides, est relative à leur vascularité: ainsi les unes sont couleur blanc de lait et ne paraissent contenir aucuns vaisseaux dans leur épaisseur, les autres en contenaient un très grand nombre. Toutefois, les masses blanc de lait sans apparence vasculaire, présentent des vaisseaux capillaires d’une extrême ténuité qui apparaissent lorsqu'on absterge la couche crémeuse qui recouvre la surface de la section ou de la déchirure.

Un fait constant dans ce genre de lésions, c’est l'intégrité parfaite des granulations du foie qui avoisinent les masses encéphaloïdes, d’où la doctrine qui établissait que ces masses encéphaloïdes n'étaient point formées aux dépens du tissu propre du foie lui-même, mais résultaient du dépôt pur et simple du suc cancéreux dans le tissu cellulaire intermédiaire aux granulations. Du reste, les vaisseaux veineux du foie de divers ordres, ceux même qui passent au centre des masses encéphaloïdes, sont parfaitement sains.

Réflexions. Le cancer encéphaloïde du foie par masses disséminées est une des lésions les plus importantes à étudier à raison de sa gravité et de sa fréquence : aussi, malgré les détails dans lesquels je suis entré à l'occasion des cas figurés dans les planches 2 et 3 de la xn° livraison et dans la planche 5 de la xxrr1', je présenterai ici quelques nouveaux faits et quelques réflexions :

I. Les cancers encéphaloïdes par masses disséminées du foie sont primitifs on consécutifs. Les cancers consécutifs de cet organe sont tellement fréquens qu'on peut raisonnablement soupconner leur existence dans tous les cas d'infection cancéreuse : ainsi j'ai rarement ouvert des femmes mortes à la suite de cancers mammaires opérés ou non opérés sans rencontrer dans le foie des tubercules cancéreux ou des masses cancéreuses. Ces mêmes masses ou tubercules cancéreux s'observent très habituellement dans le cancer de l'estomac. Je possède plusieurs observations dans lesquelles les symptômes du cancer primitif de l'estomac ont été complètement masqués par le cancer consécutif du foie. Lorsque, ce qui est assez rare, le cancer utérin dépasse les limites de l'utérus et des parties envahies par continuité de tissu, c'est dans le foie que se manifestent généralement les premiers symptômes de l'infection. La orande abondance des veines qui entrent dans la structure du foie, peut-être re fonctions éliminatrices, expliquent-elles le rôle très important que Joue cet organe dansl'infection cancéreuse comme aussi dans tous les cas ou le sang est le véhicule de principes hétérogènes destinés à être expulsés par quelque émonctoire.

IT. Les cancers primitifs du foie se propagent bien plus rarement aux autres organes que les cancers de ces organes ne se propagent au foie ; je dois même dire que le plus souvent la maladie reste limitée au foie et que l'infection cancéreuse, dans cette maladie, consiste bien plus ordinairement dans la multiplication indéfinie des tumeurs et tubercules cancéreux, dans le foie lui-méme, que dans la production de ces tumeurs et tubercules au sein d apres organes. Si l'on examine, en effet,avec un peu d'attention un foie cancéreux, on Fécon naitra de la manière la plus manifeste que ces tumeurs ne sout pas contemporaines ; il en . qui portent, si l'on peut ainsi parler, l'empreinte de la longévité; d'autres, au contraire, sont d'une date toute récente. Sous ce rapport les tubercules ou masses cancéreuses du foie se comportent absolument de la même manière que les tubercules patio ue D du système veineux hépatique, bien plus encore que l'isolement établi par LAUHOSpRRTE séreuse dont le foie est environné, me paraissent expliquer en parue l'isolement des lésions orga-

niques de cet organe; mais lorsque des adhérences celluleuses s’établissent entre le foie et Les organes enviroanans, ces adhérencés accidentelles deviennent pour la dégénération un moyen de propagation aussi facile que les adhérences naturelles, et c'est alors que le cancer du foie s'étend par continuité de tissu à l'estomac, au duodénum , au colon, au diaphragme.

IT. Un point important dans l'histoire des tubercules on masses cancéreuses du foie, c’est l'étude des altérations qu'ils subissent, pour ainsi dire, incessamment, pendant la durée plus ou moins longue de leur existence. Ces altérations ne consistent pas purement et simplement dans le ramollissement des parties dégénérées, et 1l y a erreur évidente dans la doctrine qui établit que toute tumeur cancéreuse passe nécessairement par deux périodes : la période de crudité et la période de ramollissement. Sans doute, dans un grand nombre de cas, les tumeurs cancéreuses originairement dures, peuvent en se pénétrant d'une grande quantité de sucs acquérir un certain degré de mollesse; mais, pour le plus grand nombre, la différence dans la consistance de ces tumeurs, établit, non une différence de périodes, mais une différence primordiale de variété. La variété, dure dès l’origine, reste dure jusqu'à la fin, de même que la variété molle présente sa consistance de bouillie plus ou moins épaisse depuis le premier moment de son apparition jusqu'à sa terminaison.

IV. Le volume de ces tumeurs ou masses ca rcinomateuses, la rapidité ou la lenteur de leur développement constituent des différences non moins importantes. Il est des tumeurs cancéreuses qui restent toujours à l’état de tubercules; il en est dont l’accroissement est illimité : d'où les différences qui se trouvent entre les foies cancéreux sous le rapport du volume, les uns ayant à peine le volume du foie dans l’état normal, et par conséquent ne débordant pas le rebord des fausses côtes, les autres ayant un volume énorme, un poids de dix, quinze, vingt livres. Une remarque importante à faire, c'est que ce volume porte non sur le tissu propre du foie qui est plutôt atrophié qu'hypertrophié dans le cancer, mais sur les masses parasites disséminées dans l'épaisseur de cet organe. Ayant débarrassé une portion considérable du foie des masses cancéreuses qu'elle contenait dans son épaisseur, j'ai été stupéfait à la vue de la petite quantité de substance hépatique proprement dite qui m'est restée après cette énucléation.

V. C'est surtout à la variété molle que s'applique ce développement rapide du foie qui à lieu de plusieurs manières, 1° tantôt par l'accroissement des masses cancéreuses qui sont le siège d'un travail nutritif morbide extrêmement actif : et c'est dans ces cas qu'on rencontre des masses cancéreuses tellement molles, tellement gorgées de sucs cancéreux qu'on dirait des abcès cancéreux; 2° tantôt par l'infiltration séreuse, gélatineuse, purulente, caséiforme de ces masses : car il est positif que l'inflammation et ses divers produits ne sont pas incompatibles avec la dégénération cancéreuse : aussi n'est-il pas rare de voir du pus liquide ou concret et de la matière tuberculeuse au centre de ces masses dégénérées; 3° mais c'est surtout dans le cas si fréquent d'épanchemens sanguins au sein de ces tumeurs que leur développement est prodigieux ; c'est alors qu'on voit des foies qui dépassaient à peine les côtes, atteindre en quelques jours et bientôt déborder l'ombilic, et alors, si le malade est dépourvu d'embonpoint, s'il n'existe pas d'ascite, si quelques-unes de ces tumeurs sont superficielles, si des adhérences se sont établies entre telle ou telle de ces tumeurs et les parois abdominales, on peut suivre de l'œil et du doigt le développement de la maladie, reconnaitre de la fluctuation, croire à l'existence d'un kyste ou d'un abcès, et être tenté de faire une ponction exploratrice.

VI. Ces foyers sanguins spontanés, ces apoplexies des masses carcinomateuses éprouvent une série de modifications tout-à-fait semblables, au moins quant aux qualités du sang, à celles que présentent les foyers sanguins ordinaires, La matière colorante est résorbée, et la fibrine décolorée offre divers aspects, qui peuvent en imposer pour des dégénérations d'une nature particulière. (1)

(a) C.F. Burdach, Traité de physiologie considérée comme science d'observation. trad. par A.-J.-L. Jourpan, Paris, 1837, t. vi, p. 190.

VIL. Les foyers sanguins des masses carcinomateuses peuvent être tellement considérables }

qu'ils épuisent les forces de la vie, à la manière d’une hémorrhagie interne. Le terme le plus

élevé de ces lopens sanguins sous le rapport de l'hémorrhagie, c'est la rupture de la poche sanguine et l'épanchement du sang dans la cavité du péritoine.

VIIT. Les masses carcinomateuses du foie sont quelquefois la cause d'une péritonite aiguë ou chronique. La péritonite s'éleverait au degré d'intensité des péritonites par perforation

intestinale, sil ÿ avait rupture d'une tumeur carcinomateuse superficielle. Je n'en connais pas d'exemples ; mais j'en admets la possibilité.

IX. Un des effets les plus ordinaires des masses carcinomateuses du foie, c'est l’ascite. Généralement attribuée à l'obstacle mécanique que ces masses apportent au cours du sang ,

l'hydropisie péritonéale peut être le résultat de l'irritatien qu'exercent sur le péritoine les masses carcinomateuses su perficielles du foie.

X. L'état des veines du foie mérite de fixer toute l'attention. La matière cancéreuse peut être primitivement formée dans les grosses et moyennes veines du foie, qu'elle engorge. Elle peut pénétrer consécutivement dans les veines, autour desquelles les masses cancéreuses sont développées. Dans l'un et l’autre cas, il y a infection du sang.

Masses encéphaloides du foie présentant l'aspect de bouillie grisätre. — Hémorrhagie péritonéale par suite

de la rupture d'un foyer sanguin. — Tubercules cancéreux enkystés des poumons, offrant l'aspect de bouille grisätre.

J'ai assisté par hasard à l’autopsie d’un individu âgé de quarante-cinq ans environ, mort dans le service de mon collègue à l'hôpital de la Charité, M. Rayer, avec un épanchement considérable de sang dans la cavité péritonéale. La source de cet épanchement était dans un foyer sanguin ouvert à la face inférieure du foie, lequel était énorme, au point d'atteindre le détroit supérieur du bassin. |

Ce grand volume du foie était dû à d'innombrables et volumineuses masses carcinomateuses développées dans l'épaisseur de cet organe. La mollesse du foie était telle qu'il fut impossible d'extraire cet organe sans le déchirer. Sa surface était lisse, et l'absence de bosselures tenait probablement à la mollesse des masses carcinomateuses elles-mêmes.

Le foie adhérait intimement aux parois abdominales immédiatement au-dessous du rebord des côtes droites, si bien qu’en voulant détruire ces adhérences, on a entamé un foyer morbide. Ce foyer était une masse encéphaloïde qui avait subi une altération bien profonde; on voyait en effet, dans ce foyer, indépendamment du suc encéphaloïde qui n’était manifeste que dans un petit nombre de points, une matière qui se présentait sous deux aspects, tantôt sous celui de mastic de vitrier, tantôt sous celui de bouillie grisätre. La presque totalité du foie semblait convertie en cette bouillie grisâtre : maïs, avec un peu d'attention, il était facile de voir que cette bouillie était réunie en foyers considérables qui se touchaient sans intermédiaire: dans d’autres points, ces foyers étaient séparés par une couche plus où moins épaisse de tissu hépatique. Il ÿ avait en outre

une multitude de petits tubercules encéphaloïdes, bien circonserits, pisiformes, séparés les uns des autres | par un tissu parfaitement sain. Le foyer sanguin qui avait été la source de l’hémorrhagie appartenait à une masse encéphaloide.

Dans l'épaisseur du grand épiploon, était un foyer sanguin considérable, au centre duquel était de la matière encéphaloïde. On aurait donc pu croire, au premier abord, que cette matière était formée dans l'épaisseur des caillots, mais évidemment le foyer sanguin était une conséquence de la rupture de la masse encéphaloïde. Les poumons présentaient une multitude de foyers sphéroïdes, enkystés, entourés d’un tissu pulmonaire parfaitement sain, et contenant, non un suc encéphaloide pur, mais une matière analogue à la bouillie du foie.

Reflexions.Il est plus que probable que cette bouillie grisätre, que nous trouvons, ici seule, là mêlée à quelques débris de matière encéphaloïde, n'est autre chose qu'une matière encéphaloïde, altérée, et il n’est pas moins probable que cette altération de la matière encépha : loide tenait à son mélange avec le sang. |

ILest bien remarquable que les foyers enkystés du poumon, malgré leur petitesse, le plus volumineux atteignant à peine la grosseur d'une cerise, contenaient une bouillie tout-à-fait

semblable à celle du foie, preuve bien évidente que la lésion du foie et celle du poumon reconnaissaient une cause commune. |

Du reste, la présence de sérosité sanguinolente et même de caillots sanguins dans la cavité du péritoine ne tient pas toujours à la rupture d'un foyer encéphaloïde du foie, elle peut être le résultat d'une exhalation sanguine. C'est en effet ce que J'ai observé dans un cas de cancer dur, hépatique, avec ictère vert. L'abdomen contenait une très grande quantité de sérosité sanguinolente. Des caillots sanguins étaient accumulés dans le petit bassin ; d'autres étaient disséminés au-devant des viscères.

Les foies cancéreux adhèrent quelquefois au diaphragme, et alors l'infection cancéreuse peut s'étendre du péritoine à la plèvre diaphragmatique, déterminer un épanchement pleural avec ou sans pleurésie et devenir la source de nouveaux accidens.

Ainsi , à l'ouverture du corps d'un malade âgé de soixante-dix-huit ans, dont la maladie du foie n'avait pu être que soupconnée, attendu que cet organe ne débordait pas les côtes, jai trouvé la face inférieure du diaphragme inégale, d’un blanc cartilagineux, adhérente au foie dans une étendue assez considérable. Je voulus enlever le foie avec le diaphragme pour lexaminer à loisir ; mais, à peine le diaphragme fut-il entamé ,qu'il s'écoula une très grande quantité de liquide sanglant, qui venait de la plèvre droite. J'estime sa quantité à deux litres au moins. Le poumon était réduit au quart de son volume. La plèvre qui le recouvrait était parfaitement saine; mais les plèvres costale et diaphragmatique étaient tapissées par une fausse membrane couleur de sang.

Dépouillé de cette fausse membrane, le diaphragme avait quatre à cinq fois son épaisseur accoutumée. Il devait cette épaisseur à une transformation cartilagineuse du péritoine diaphragmatique, transformation qui s'était étendue au tissu du diaphragme lui-même et à la plèvre, qui présentait cà et là des plaques cartilagineuses. Voici les réflexions que me suggéra cette coïncidence de lésions au moment où je recueillis cette observation (au mois d'août 1820): « Ce qui me frappe, c'est la coexistence de la transformation cartilagineuse « du diaphragme et de la dégénération cancéreuse du foie. Ainsi, dans une épaisseur de « quelques lignes, on trouve: 1° une inflammation de la plèvre, caractérisée par des fausses « membranes; 2° une transformation cartilagineuse du diaphragme; 3° un cancer du foie. « La dégénération cancéreuse à précédé; la transformation cartilagineuse a suivi, et la « production pseudo-membraneuse a été le dernier effet produit. Le cancer n'engendre donc « pas nécessairement un cancer dans toutes les parties qu'il touche ou avec lesquelles il se « Continue. »

Aujourd'hui que l'observation m'a appris que le cancer des membranes séreuses se manifeste le plus souvent par des plaques d'apparence cartilagineuse, j'interpréterais d'une manière différente cette coïncidence du cartilage et du cancer. Quant à l'inflammation de la plèvre, elle ne doit pas plus étonner que la péritonite dans le cancer des viscères abdominaux. La dégénération cancéreuse agit alors non comme cancer, mais comme cause d'irritation, d'inflammation.

Nous pouvons résumer les services que l'anatomie pathologique a rendus à la médecine pratique à cet égard, en disant qu'elle a éclairé le diagnostic du cancer du foie, qu'elle à démontré pourquoi, dans telle circonstance, le cancer du foie s’accompagnait d'ictère, pourquoi, dans telle autre circonstance, il avait lieu sans ictère; qu'elle à fait connaitre les variétés primitives dont ces cancers sont susceptibles, leurs altérations consécutives, leur marche tantôt lente, tantôt rapide; dans quels cas les cancers du foie restent à l’état latent pendant un temps plus ou moins long, et quelquefois jusqu’à la mort; dans quels autres cas ils se manifestent par des symptômes graves dès leur première apparition; eile a révélé leur influence sur les parties environnantes et sur l’économie en général; leurs diverses complications ; mais, il faut l'avouer, l’anatomie pathologique n’a mis en [lumière aucun symptôme pathognomonique, propre aux cancers du foie, et, dans les cas assez rares, il est vrai, où le foie cancéreux reste caché sous l'hypochondre droit, elle est complètement muette pour le diagnostic. Je dirai

draps qu'un moyen, dont je me sers habituellement pour diagnostiquer les lésions du foie en sénéral ,m'a paru parfaitement applicable au canter du foie, qui ne déborde les côtes dans dues sens : je veux parler de la percussion exercée sur toute la région quoccupe cet organe. Cette percussion, pratiquée de manière à imprimer une commotion au foie, éveille une sensibilité caractéristique qui est exactement limitée à la région hépatique. J'ai en ce moment dans mon service à l'hôpital de la Charité, une jeune personne sur laquelle j'ai pu faire avec succès l'application de ce mode d'exploration. Cette jeune personne est entrée avec un ictère fébrile et avec une douleur de tête bornée à la bosse frontale. Une chute du haut d’une échelle, faite six semaines auparavant, était la cause probable de ces accidens. Elle se plaignait de tout l'hypochondre droit. J'ai pensé à une hépatite traumatique circonscrite à une suppuration du foie. La pression exercée sous le rebord des côtes n'éveillait qu'une sensibilité douteuse ; maïs la percussion pratiquée de haut en bas ou de bas en haut, sur la région du foie, en avant, sur les côtés, mais surtout en arrière, a montré à tous les assistans que le foie était exclusivement le siège de cette douleur. Une pression, exercée sous la dernière côte , aux limites supérieures de la résion lombaire, comme si on voulait explorer le rein, m'a également été quelquefois d'un grand secours. |

Quant à la thérapeutique du cancer du foie, elle est nulle, complètement nulle, et nous turions beau, au lit du malade, déterminer de la manière la plus positive le siège, préciser les caractères les plus minutieux de la lésion, que nous n’en saurions pas plus en thérapeutique que l’homme le plus étranger aux notions d'anatomie pathologique ; tout ce que nous pouvons faire, c'est de constater le caractère incurable de la maladie, et, par conséquent, d'éviter des tentatives de médication, ou nuisibles, ou vaines. Nous ne savons rien, absolument rien, sur la thérapeutique du cancer du foie pas plus que sur celle du cancer des autres organes. |

Frc. 11.

La figure 2 représente une tranche du foie, sur laquelle se voient un grand nombre de kystes que remplit une matière gélatiniforme. Je regarde cette altération, non comme 1e résultat de la suppuration du foie et constituant des abcès chroniques, mais bien comme des Kystes acéphalocystes, dont les membranes ont disparu et ont été remplacées par une matière visqueuse, verdâtre, d'aspect gélatiniforme. J'infère cette manière de voir de la structure fibreuse, cartilagineuse avec incrustations osseuses, des parois des kystes, de leur épaisseur et de leur énucléation facile. Il est sans exemple qu'un abcès chronique ait présenté une semblable disposition: les parois peuvent être fibreuses, mais Jamais aussi épaisses, jamais pénétrées d'incrustations calcaires, jamais facilement séparables des parties voisines.

Du reste, cette altération présente l'exemple d’un des modes de guérison des kystes acéphalocystes, mode de guérison dans lequel ces kystes sont revenus sur eux-mêmes, les acéphalocystes ont disparu et ont été remplacés par une matière visqueuse, gélatiniforme, qui semble n'avoir d'autre usage que celui de remplir les vides que présente la poche racornie et comme ratatinée. | Le |

Quant à la disposition anfractueuse de la poche, elle suppose ou que cette poche était primitivement anfractueuse, ce qui est rare ,ou que les anfractuosités sont le résultat du retrait inégal du kyste, qui s’est effectué plus ou moins complètement , suivant les obstacles qu'il a rencontrés. |

C'est à la constitution des parois du kyste bien plutôt qu'aux matières contenues (et ces matières ont presque toujours l'apparence gélatiniforme), que j'ai pu reconnaitre le caractère originairement acéphalocyste de plusieurs kystes hépatiques qui m'ont été présentés. Ainsi, 1° dans les derniers temps de mon séjour à la Salpétrière, ayant rencontré sur Île corps d'une vieille femme , morte de toute autre maladie, un foie à la surface convexe duquel proéminait une tumeur hémisphérique, j'incisai cette tumeur, et je trouvai qu'elle était formée par

un kyste très épais et très dense, renfermant une matière gélatineuse. Ce kyste présentait un certain nombre d’arrière-cavités ou d'anfractuosités , quisouvraient dans la poche principale par des orifices étroits. Des plaques crétacées occupaient la surface de la poche, surtout celle des arrière-cavités, et je conclus à la nature acéphalocyste de ce kyste.

La preuve que ces kystes appartenaient au genre des acéphalocystes se trouve encore dans les faits suivans , où la présence des membranes acéphalocystes flétries établit leur caractère de Ia manière la plus invincible.

2° Un kyste proéminent à la surface convexe du foie était réduitau volume et à la forme d’une petite noix. Il était multiloculaire; ses parois étaient fibreuses : il contenait une matière jaune foncé, semblable à du mastic, et une membrane gélatineuse , ramassée sur elle-même, qu'on pouvait aisément reconnaître pour une poche acéphalocyste. Cette membrane , comme floconneuse , pouvait encore être développée. Ce kyste était unique. Je l'ai considéré à juste

titre comme l’un des modes de guérison des kystes acéphalocystes.

3° Sur le corps d'une femme ägée de la Salpétrière, morte de toute autre maladie, je trouvai un kyste hydatique occupant la convexité du foie, dont il atteignait la surface: il adhérait au diaphragme. Ce kyste à parois fibro-osseuses contenait des membranes acéphalocystes flétries, et une matière comme pultacée. Je me suis demandé si cette matière pultacée n'était pas formée par du pus concret. IL était aisé de voir que ce kyste avait été beaucoup plus volumineux, et que j'avais sous les yeux un exemple d'un des modes de euérison les plus habituels des kystes acéphalocystes du foie.

4° C'est toujours d’après les mêmes principes que j'ai cru devoir rapporter à un kyste acéphalocyste du foie l'altération suivante, trouvée sur le corps d’un enfant de douze jours, mort œdémateux et ictérique. Les intestins adhéraient entre eux et avec les parois abdominales. Le foie contenait, dans son épaisseur et du côté de la face inférieure un kyste à parois denses, fibreuses, cartilagineuses et osseuses. Ce kyste communiquait avec cette portion du gros intestin, qui établit, pour ainsi dire, la limite entre le cœcum et le colon ascendant. J'ai pensé que cet enfant avait eu un kyste acéphalocyste du foie, que ce kyste était devenu adhérent au gros intestin, qu'une péritonite adhésive générale avait été probablement la conséquence de ce travail local, et que les acéphalocystes avaient passé de la poche hépatique dans le gros intestin. D'après cette manière de voir, toutes ces altérations auraient eu lieu pendant la vie intrà-utérine , ce qui n'étonnera nullement ceux qui ont fait une étude paruculière des maladies du fœtus, et qui ont comme moi constaté la présence non-seulement

des inflammations chroniques, mais encore des tubercules, même du cancer chez des enfans nouveau-nés. (1)

{1) Voyez Ch. Billard: Traite des maladies des enfans nouveau-nés , Paris , 1837, page 452.

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(XXXVN° ÉIVRAISON, PLANCHE v.)

Les apoplexies du cervelet, moins fréquentes sans contredit que les apoplexies du cerveau, sont cependant moins rares qu'on ne le croit communément. Pendant huit années Jai rempli les fonctions de médecin à l'hospice de la Salpétrière, et j'ai eu occasion de voir un grand nombre de cas de cicatrices d'apoplexies du cervelet, affectant le plus souvent les lames et lamelles de cet organe. La planche v, xxxvni° livraison, a pour but principal d'offrir deux exemples de ces cicatrices céréhelleuses. Les malades qui me les ont offertes habitaient à la Salpétrière la division des Infirmes ou des Gâteuses incurables. Presque toutes ont succombé, soit à des pneumonies latentes, soit à une attaque d’apoplexie cérébrale, pour lesquelles elles sont entrées dans mon service, et, comme je ne les connaissais pas avant leur dernière attaque, je n'ai pu avoir sur elles que des renseignemens plus ou moins vagues, qui le plus ordinairement se résumaient dans une faiblesse musculaire hémiplégique ou générale, et dans un affaiblissement des facultés intellectuelles tout-à-fait semblable à celui qui succède à une apoplexie cérébrale ordinaire.

L'observation suivante, qui a pour sujet la femme à laquelle à appartenu le cervelet représenté fig. 2, est une ds plus complètes que je possède à cet égard,

Cicatrice superficielle du lobe droit du cervelet avec destruction d’un grand nombre de lamelles, et atrophie de ce lobe. — Apoplexie récente de la couche optique gauche et de la portion attenante du corpsstrié.— Cicatrice de deux foyers apoplectiques cérébraux ; occupant la méme région. — Mort par engouement du poumon.

Femme Bode, âgée de cinquante-six ans, est entrée à la Salpétrière, en décembre 1834,comme infirme incurable, par suite de trois attaques successives d'apoplexie, qui avaient laissé un affaiblissement notable dans la locomotion: elle paraissait d’ailleurs jouir de la plénitude de ses facultés intellectuelles, et la parole n'était nullement embarrassée: elle marchait à l’aide d'un bâton, et,au rapport des personnes qui l'ont connue , elle n’était pas sensiblement hémiplégique.

Le 18 décembre 1856 ,en rentrant dans son dortoir, cette malade tombe frappée d’hémiplégie, eteen même temps elle cesse de RE Observée le 19 décembre, elle me présente l’état suivant:

Hémiplégie du côté droit avec difficulté dans li des sons; hémiplégie faciale limitée à la commissure des lèvres. La narine droite n’est pas affaissée ; les muscles fronto-palpébraux sont contractiles. La paralysie du mouvement est complète dans le membre supérieur droit: elle est incomplète dans le membre inférieur. Intégrité du sentiment. L’articulation des sons est difficile par faiblesse musculaire ; la déglutition est pénible; des mucosités gutturales abondantes rendent la respiration bruyante ; la face est étonnée, stupide, mais l'intelligence subsiste; seulement elle manque de moyens d'expression. Les pupilles sont à peine mobiles. La malade paraît y voir de l'œil gauche, mais non de l'œil droit. Pouls régulier et fort.

Traitement. Saignée au bras ; huile de ricin, deux onces.

Le 19 décembre et les jours suivans , même état ; décubitus dorsal immobile ; pleurs continuels à toutes les questions, qu’elle paraît comprendre; articulation des sons difficile, cependant elle prononce quelques mots; déglutition toujours pénible. Des sangsues, une deuxième saignée, des lavemens purgatifs sont successivement employés. |

Le 23, je constate une rigidité très grande du bras , qui avait été flasque jusque-là. Le pincement provoque une augmentation notable de cette JOIE Toujours décubitus dorsal, immobilité, face stupide, pleurs, intelligence. Il est difficile de dire jusqu’à quel point la vision s’effectue ; il est également tres difficile d'apprécier le degré de sensibilité du membre paralysé. La déglutition , toujours difficile , provoque de la toux. Les mucosités pharyngiennes appellent mon attention. Pour la première fois. HéMiaite dans le pouls : je prescris une petite saignée, et, en outre, dans le but de désobstruer les bronches, je prescris par cuillerées a café l'électuaire suivant: miel deux onces, scille quatre grains, ipécacuanha six grains.

Les jours suivans, état stationnaire. Le 28 décembre, je trouve les membres supérieur et inférieur fléchis et dans un état de rigidité. La flexion est portée aussi loin que possible. La sensibilité est obtuse ; l'engouement bronchique fait des progrès. Je prescris un apozème avec ipécacuanha concassé , deux gros en décoction dans trois verres d’eau ; miel scillitique deux onces.

Même état jusqu’au 31. Le membre supérieur de rigide qu'il était devient flasque. Le membre inférieur demeure toujours fortement fléchi. Les yeux sont largement ouverts et tournés en haut. Pleurs , Perception plutôt qu'intelligence ; pouls naturel pour la fréquence ; rétention d'urine, qui oblige doi recours au cathétérisme.

Le 1° janvier, respiration haute et lente, sans gargouillement ; pouls dur et fréquent. La malade ouvre les yeux, lorsqu'on l’interroge , mais ne profère aucun son. Rigidité légère ; pouls dur et peu fréquent.

Le 2 janvier, la respiration offre le même caractère, c’est-à-dire qu’elle est haute, sans gargouillement : les yeux sont tournés en haut et largement ouverts. Pupilles immobiles, insensibilité générale. La malade paraît ne pas entendre. Flaccidité des membres; déglutition impossible. Mort le 3 janvier.

Ouverture. — Cerveau. Il existait dans l'hémisphère gauche du cerveau , un foyer sanguin , qui occupait le noyau cérébral proprement dit, c’est-à-dire la masse gangliforme constituée par la couche optique et le corps strié. Ce foyer, qui apparaissait dans le ventricule à travers la transparence de la membrane ventriculaire intacte, était formé aux dépens de la couche optique et de la portion du corps strié située en dehors de cette ete optique , et qu'on appelle généralement aujourd hui le corps strié externe. Point d’épanchement dans le ventricule.

Le sang contenu dans le foyer est coagulé , d’un noir brunâtre, tellement adhérent à la substance cérébrale adjacente, qu'on ne peut l'en séparer sans déchirure. La couche cérébrale adjacente est d’ailleurs d’une couleur rougeûtre ou plutôt brun clair : sa consistance est moins grande que celle des couches les plus voisines : dans ces couches, j'ai trouvé de petites taches de sang comme dans l’apoplexie capillaire.

Dans l'épaisseur des parois du foyer en dehors, toujours dans le lobule du corps strié, se voyait une cicatrice , formée par deux membranes denses , d’une couleur jaunâtre , adhérentes entre elles, à l’aide d’un tissu lamineux tres lâche.

Dans l’autre hémisphère , en incisant le lobule du corps strié, j'ai trouvé, dans l'épaisseur du corps strié externe, une cicatrice tout-à-fait semblable , formee par deux lamelles membraneuses lisses, brunâtres denses , vasculaires, unies entre elles à l’aide d’un tissu cellulaire très lâche.

J'ai observé qu'il y avait dans les deux hémisphères ratatinement de quelques-unes des circonvolutions de la convexité.

Cervelet (voyez figure 2, planche v, xxxvn° livraison). L’hémisphère droit n’a pas la moitié du volume de l'hémisphère gauche. Un grand nombre de lamelles occupant la face inférieure de cet hémisphère droit, ont été détruites d’une manière irrégulière. La perte de substance est couverte d’une cicatrice brun jaunâtre, qui s’enlève à la manière d’une pellicule mince, La couche cérébelleuse subjacente est d’une densité remarquable. Lorsqu'on sépare les lamelles du cervelet, on voit que ces lamelles ont été détruites d’une manière irrégulière , abruptement, complètement, comme si un fer chaud ou de l'acide nitrique avait été appliqué sur les parties détruites , en laissant intactes les portions voisines : ce sont comme des crevasses que bouche la membrane jaune.

La section du cervelet a montré que toutes les lamelles subjacentes au corps rhomboïdal avaient été détruites , en sorte que ce corps occupe presque la surface du cervelet.

Le tronc basilaire, les artères vertébrales et cérébelleuses inférieures, présentent des plaques crétacées PC

La circonférence antérieure du lobe droit du cervelet offre une dépression manifeste et même une cavité qui recevait une tumeur du volume d'une prune mirabelle , naissant de la face postérieure du rocher, en dehors du canal auditif interne. Cette tumeur, qui m'a paru carcinomateuse, était supportée par un noyau osseux, naissant du rocher à la manière d’une exostose. Au niveau de la tumeur, les lamelles du cervelet sont déprimées et écartées.

Cœur volumineux , notablement hypertrophié dans son ventricule gauche.

Poumons. Lobes inférieurs des deux poumons imperméables à l'air, flasques et mous, et en même temps fragiles. Cette flaccidité et cette fragilité tiennent à du pus et à de la sérosité infiltrés dans les cellules pulmonaires.

Réflexions. La malade me parait avoir succombé par suite de l'infiltration séreuse et purulente des poumons bien plus encore que par l'apoplexie du cerveau. Cest par les poumons que finissent presque toujours les apoplectiques, lorsque l'hémorrhagie cérébrale ne tue pas dans les premiers jours. L'étude des organes de la respiration doit être l'objet d'une constante sollicitude de la part du médecin dans le traitement de l'apoplexie.

Le foyer sanguin récent occupait essentiellement la couche optique : aussi le membre supé-

rieur du côté opposé était-il beaucou» plus paralysé que le membre inférieur. MM. Foville et Pinel-Grandchamp ont donc eu quelque raison de placer dans la couche optique le principe des mouvemens du membre supérieur. Ce foyer sanguin bien limité eût guéri, si la malade n'avait pas été épuisée par des attaques antérieures, et si d’ailleurs les poumons n’avaient pas été envahis.

Les alternatives de flaccidité et de rigidité que nous avons remarquées dans le membre

superieur tenaient peut-être à ce que Le foyer sanguin atteignait la séreuse ventriculaire. Dans

tous les cas d'hémiplégie avec mouvemens spasmodiques que j'ai observés par suite d’un loyer sanguin, ce foyer sanguin avoisinait la séreuse ventriculaire ou l'arachnoïde extérieure ; ou bien s'était ouvert soit dans le ventricule, soit dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien . soit encore dans la cavité de l’arachnoïde.

Relativement à la cicatrice avec atrophie du cervelet, les commémoratifs ne disent rien, en sorte que ce fait ne peut servir qu'à établir la curabilité d’une destruction même très considérable des lamelles du cervelet par foyer sanguin. Du reste, il y a identité absolue, sous le rapport de l'anatomie pathologique, entre les cicatrices des foyers sanguins du cerveau et les cicatrices des foyers sanguins du cervelet.

J'ai beaucoup insisté ailleurs sur la fréquence des apoplexies des circonvolutions du cerveau; mais, si Javais à établir d'uné manière riscoureuse un rapport numérique entre les apoplexies des circonvolutions et les apoplexies des autres parties du cerveau, je ne pourrais déterminer si les unes sont plus fréquentes que les autres. Quant au cervelet, je puis dire que les apoplexies des circonvolutions ou des lamelles sont infiniment plus fréquentes que les apoplexies profondes ou centrales.

Un fait, qui parait bien démontré, c'est l'effet. croisé des apoplexies du cervelet, c'est l'hémiplégie comme caractère des foyers sanguins cérébelleux et des cicatrices quiles suivent.

La figure 1 appartient à une femme hémiplégique, qui entra dans mon service avec tous les symptômes

d’une pneumonie latente à laquelle elle succomba. La pneumonie occupait la partie postérieure du poumon droit.

La face inférieure du lobe gauche du cervelet LG présente une perte de substance considérable, remplacée par une pellicule brun-jaunâtre C,C. La circonférence de cette perte de substance est irrégulièrement den-

telée. La coupe fig. 1’ montre la ténuité de cette pellicule, et l'intégrité de la substance cérébrale sousjacente. ’

Une circonstance commune à toutes les pertes de substance du cervelet et du cerveau, c’est la présence d'une grande quantité de sérosité sous-arachnoïdienne, destinée à remplir les vides que laisse la perte de substance. |

Il y a d'ailleurs identité parfaite entre la pellicule qui constitue les cicatrices du cerveau et celle qui constitue les cicatrices du cervelet. Les unes et les autres sont supportées par une induration qui n'a souvent pas plus d’un millimètre d'épaisseur.

Les observations suivantes, toutes incomplètes, à quelques égards, pourront servir à éclaircir quelques-uns des points de l’apoplexie du cervelet.

Kyste séreux dans le lobe droit du cervelet. — Apoplexie récente du cervelet dans ce méme lobe.

Un malade de quarante-cinq ans environ s'était plaint pendant quatre mois d'une douleur violente à la région occipitale, de douleur avec rigidité des muscles de la nuque, douleur qu'augmentait la pression exercée sur cette région. Au bout de ce temps, diminution de la vue de l'œil gauche, puis cécité de cet œil ; paralysie faciale gauche ; faiblesse, fourmillement des membres du côté gauche. Après deux mois de cette nouvelle série de symptômes, le malade tomba tout-à-coup dans la somnolence, puis dans le coma et mourut au bout de trois jours. |

À l'ouverture, on trouva cinq à six onces de sérosité dans les ventricules du cerveau. Le lobe droit du cervelet était fluctuant. On trouva dans son épaisseur un kyste séreux capable de loger un œuf de poule. Ce kyste était tout-à-fait indépendant du quatrième ventricule. En outre, il existait à côté du kyste, dans

l’épaisseur du cervelet, un caillot très dense, ou plutôt une agglomération de caillots très denses, circonscrits par un kyste. Il n'existait aucune autre altération dans le cerveau.

Une douleur à la région occipitale, coïncidant avec une diminution dans la myotilité des membres du côté gauche, pourrait faire présumer la présence d'une lésion crganique dans le lobe opposé du cervelet. Tei c'était un kyste séreux. La cécité de l'œil gauche est un fait très important. Le foyer apoplectique du cervelet datait-il de deux mois, époque de l'invasion de la deuxième série d'accidens ou de trois jours, époque de l'invasion de la troisième? Je présume, d'après la cohérence et l'enkystement des caillots, que ce foyer remontait à deux mois.

Bien que l'observation suivante n’appartienne pas à l'apoplexie du cervelet, cependant elle ne sera pas ici hors de propos pour montrer l'obscurité dont s enveloppent le plus souvent

les maladies de cet organe.

Induration des circonvolutions moyennes du lobe gauche du cervelet.

Desary (Marie), 79 ans, gâteuse, reçue comme incurable, est transportée à l'infirmerie, salle Saint- Michel, n° 9, le 19 décembre 1833. Voici quel était son état : affaiblissement des facultés intellectuelles ; elle répond aux questions tant bien que mal : interrogée sur son âge, elle dit avoir quarante ans, et il fut impossible de la faire sortir de ce chiffre. La malade n’est pas hémiplégique , au moins d’une manière notable, Elle me serre également les deux mains. Point de déviation de la bouche. Elle n’accuse aucune douleur.

Ta maladeest souvent occupée à défaire son lit, et on la trouve souvent sans couvertures. Point de cé- &

phalalgie. h

Le 23, elle tombe dans l’assoupissement, et répond à peine aux questions. La face est colorée, le pouls large, dur et fréquent. Saignée au bras. |

Le 24, coma ; respiration stertoreuse ; flaccidité de tous les membres, à l'exception du membre supérieur gauche, qui présente un peu de rigidité. Sensibilité générale très obtuse ; la malade ne donne de marques de sensibilité qu’à la suite d’un pincement fort et prolongé. Mort le soir.

Ouverture. Cerveau. Circonvolutions amoindries, anfractuosités à parois écartées ; les vides sont remplis par de la sérosité. Quelques circonvolutions présentent cet aspect ratatiné qui atteste l'atrophie, et le cerveau est d’ailleurs parfaitement sain. J'ai constaté dans les ventricules latéraux une disposition assez eurieuse : la cavité digitale gauche représentait un kyste qui était sans communication aucune avec la cavité ventriculaire. I ’orifice de communication de cette arrière-cavité était oblitéré, et l'oblitération , qui avait eu lieu dans l’espace d’une ligne ou deux, offrait les caracteres d’une adhésion.

Le cervelet présentait dans son lobe gauche une légere diminution de volume. Cette disposition portait exclusivement sur les deux lobules les plus excentriques, c'est-à-dire sur ceux qui occupent la grande circonférence du cervelet : ils étaient très indurés ; leur surface était grisâtre ; leur coupe, au lieu de présenter la disposition rameuse des divisions de l'arbre de vie, offrait une disposition flexueunse qui me paraît s'expliquer de la manière suivante : les lobules atrophiés présentaient encore des lames, mais les lamelles n’existaient plus, et chaque lamelle était représentée par les points saillans de la ligne flexueuse formée par ces lames: ces lames adhéraïent entre elles; elles n'étaient même plus séparables les unes des autres, bien qu'encore distinctes par un sillon très superficiel. Du reste, dans cette partie indurée, qui conservait incomplètement la forme primitive, il n'y avait plus de distinction entre la substance grise et la substance blanche : la substance grise était moins grise, la substance blanche moins blanche, et les lobules atrophiés et indurés présentaient une masse homogène d'une coloration et d’une consistance comparables à celles de l’albumine fortement concrétée.

Cet état du cerveau m'a paru appartenir, non à une dégénération, mais à une induration, suite probable d’inflammation chronique.

L'écueil de toutes les observations que je possède sur l’apoplexie cérébelleuse, c’est que cette apoplexie existait presque toujours concurremment avec l'apoplexie cérébrale, et qu'il est par conséquent difficile de faire la part des unes et des autres dans la symptomatologie.

Les observations suivantes sont entâchées de cet inconvénient, et néanmoins je crois utile de les consigner ici, soit que des observations ultérieures nous permettent de déméler un jour les symptômes qui dérivent du cervelet de ceux qui dérivent du cerveau, soit qu'elles établissent l'identité absolue des apoplexies cérébrales et des apoplexies cérébelleuses sous le point de vue de la séméiologie et de la thérapeutique, non moins que sous celui de l’anatomie pathologique.

MALADIES DU CERVELET. ô

Îdiotie portée au dernier degré. — Kyste apoplectique dans le cervelet. — Cicatrices peau de daim et

jean occupant la portion inférieure du lobe postérieur du cerveau. Destruction à-peu-près complète de cette portion inférieure.

sa ui RE mr. ss x aa ; couchée salle Sat Mlichel n° 2 Hespiae de la Salpétrière, RÉFSente

SA nvolontaires ; idiotie portée au dernier degré, à tel point que la malade n£ demande jamais à manger, qu'elle ne sait pas se servir de ses mains, et qu’on est obligé de lui mettre les Une e dans la bouche ; elle ne paraît pas avoir le sentiment de la faim, et pourtant elle dévore les alimens qu'on introduit dans sa bouche, et ne manifeste jamais le sentiment de la satiété. Du reste, elle ne demande Jamais quoi que ce soit, et passe toutes ses journées à se gratter et à mettre ses mains dans ses ordures. Elle répond à quelques questions, mais à la manière d’un idiot de naissance. Le décubitus est une position obligée : j'aurais voulu qu’on la mît sur une chaise, mais elle ne pouvait pas rester assise. On ne s’apercoit pas d’une faiblesse plus grande dans la moitié droite que dans la moitié gauche du corps.

Il ÿ avait plusieurs mois qu'elle était dans le même état. Cependant elle dépérit : des eschares au sacrum se manifestent. Le 12 octobre, je m'aperçois d’un mouvement fébrile. Point de toux, point d'oppression , point de dévoiement. Les eschares peuvent à la rigueur expliquer le mouvement fébrile. Affaiblissement croissant, pouls fébrile, immobilité ; aucun indice de maladie locale autre que les eschares. La malade | s'éteint le 31.

Ouverture. Rétention énorme de matières fécales dans l'ampoule rectale et au-dessus. L'utérus n'était pas juste sur la ligne médiane, mais bien dévié à gauche, et cette déviation qu’exagère toujours la présence d'une grande quantité de matières fécales, me paraît normale. Les artères utérines étaient ossifiées. Aucune lésion ni dans les organes de l'abdomen, ni dans les organes de la poitrine. |

Cräne. Cerveau atrophié. Le vide est rempli par une grande quantité de sérosité, laquelle est infiltrée dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien.

La face inférieure du lobe postérieur droit du cerveau, présente cette couleur peau de daim qui annonce une apoplexie capillaire ancienne. Cette face inférieure présente, en outre, un ramollissement qui s'étend à toute l'épaisseur de la paroi inférieure de la portion réfléchie du ventricule latéral. Une membrane celluleuse dense établit la barrière entre ce ramollissement et la cavité ventriculaire. Le reste du cerveau est parfaitement sain.

Cervelet. Dans son lobe droit, kyste apoplectique qui occupela substance blanche au niveau de la grande circonférence de ce lobe : en écartant les lamelles qui occupent cette grande circonférence, on voit au fond la couleur brune qui appartient à ce kyste. Les lames et lamelles qui avoisinent ces sillons sont teints en brun. Les parois du kyste sont d’un jaune brun, couleur de bistre.

L'idiotie la plus complète est le dernier terme des lésions apoplectiques du cerveau et du cervelet (1), soit que l’altération occupe une très grande étendue, soit que, moins considérable quant à l'étendue, l’altération soit multiple. Il est probable que, dans le cas actuel, la destruction de toute cette portion du cerveau, qui forme la paroi inférieure de la portion réfléchie du ventricule latéral, a exercé sur les facultés intellectuelles une plus grande influence que le kyste cérébelleux.

Il existe dans la division dite des Gâteuses incurables de la Salpétrière un grand nombre de malades qui, sans être notablement hémiplégiques, sont affaiblies à-peu-près également de l'intelligence, du sentiment et du mouvement. Ces femmes ont le cerveau labouré par des cicatrices, soit centrales, soit superficielles, le plus souvent superficielles et par conséquent faites aux dépens des circonvolutions du cerveau et des lamelles du cervelet. Les apoplexies superficielles du cervelet ne peuvent être bien reconnues que lorsqu'on a dépouillé cet organe de ses membranes, et qu'on a séparé les uns des autres non-seulement les lobules, mais encore les lames et les lamelles. Alors on voit ces lames et lamelles sillonnées perpendiculairement à leur direction dans une étendue plus ou moins considérable. On dirait que ces sillons ont été formés par une goutte d'acide, qui a suivi une direction verticale plus ou moins sinueuse et a linéairement entamé la surface du cervelet. Ces sillons n'ont quelquelois

(1) Voyez Esquirol, Des Maladies mentales , Paris, 1858 , tome 11, page 203. XXX VII" LIVRAISON.

te

qu'une demi-ligne, un quart de ligne de largeur, et l'altération peut étre limitée à la substance grise. La couleur de la cicatrice est plus ou moins brune, ou plutôt on dirait qu'il n’y a pas de cicatrice et que le sillon vient d'être creusé à la surface du cervelet.

Fig. 3. Apoplexie capillaire du cervelet. |

La fig. 3 fournit un exemple d’apoplexie capillaire du cervelet : je l'ai observée à la Salpétrière, chez un sujet sur lequel je n'avais aucun renseignement. On voit que les petites ecchymoses sont les unes superficielles, les autres profondes, et que, par conséquent, elles occupent presque indifféremment et la substance grise et la substance blanche.

Fig. 4.

La fig. 4 a pour sujet un cervelet qui a été présenté à la Société anatomique par M. Nélaton, l’un de ses membres les plus distingués. De petites masses tuberculeuses , qui ont été déposées, pour ainsi dire, sur les origines et sur le trajet crânien de ces nerfs, ont dû exercer une influence fâcheuse sur leur action conductrice. Les nerfs olfactifs, optiques , et les petits nerfs pathétiques, sont les seuls qui aient été respectés. Du reste, le tissu propre de ces nerfs est dépourvu de toute espèce d’altération, ainsi que me l'ont démontré et la dissection par le scalpel et l’action de l'acide nitrique. La matière tuberculeuse a donc été simplement déposée à la surface de ces filets nerveux. |