MALADIES DE LOESOPHAGE ET DES INTESTINS

Cest d’après ce fait que Baillie admet que l’œsophage est sujet à des constrictions produites par la contraction d'une portion quelconque de ses fibres musculaires, sans aucune altération de texture.

Devons-nous ajouter avec Baillie qu'on conçoit que les fibres musculaires contractées pourraient comprimer la membrane interne au point d'y exciter de l'inflammation, et par suite la suppuration et la mort. Assurément, aucun fait positif ne peut motiver une pareille assertion. Meckel ({ratomie générale, descriptive et pathologique, t. wx, pag. 375) dit qu'il nest pas difficile de distinguer si les rétrécissemens de l'œsophage qui dépendent d'un plssement anormal de la membrane interne, sans altération de texture, sont des vices primitifs de conformation , ou s'ils se produisent d’une manière consécutive par un simple accroissement de cette membrane. J'avoue que je ne comprends pas les rétrécissemens par plissement anormal, et ce plissement n’est évidemment qu'un effet du resserrement de la tunique musculaire. La structure éminemment musculaire de l’œsophage autorise sans doute à admettre un rétrécissement spasmodique, mais il est bien difficile de concevoir que le spasme soit limité à un anneau ou à une sorte de cylindre de l'œsophage. Toujours est-il que la connaissance de ce fait, savoir: qu'il existe des rétrécissemens de l’œsophage sans lésion organique ouvre en quelque sorte une nouvelle voie à la thérapeutique; que si un cas pareil à celui décrit par M. Cassan ou à celui représenté pl. 6, se présentait à mon observation , loin de repousser l'emploi des moyens dilatateurs dont le malade de M. Cassan avait le vif désir, je considérerais cet emploi comme essentiellement indiqué.

Les rétrécissemens de l'œsophage appartiennent à la chirurgie tout aussi bien qu'à la médecine , puisque l'œsophage est accessible aux moyens chirurgicaux, et sir Everard Home à fait preuve d'un excellent esprit lorsqu'il a traité dans le même ouvrage des rétrécissemens de l'œsophage et des rétrécissemens du canal de l'urèthre (Practical observations on the treatment of the strictures tn the urethra and æsophagus). |

L'introduction dans l'œsophage de bougies, dont on augmenterait graduellement le diamètre , trouve donc son application dans une foule de cas. On objectera l'insuccès de Boyer (Journal de Corvisart, Leroux et Boyer, t. 1, p. 139) qui fit porter mutülement pendant cinq mois une sonde œsophagienne à une femme affectée de rétrécissement de l'œsophage. Daas ce cas, la sonde était aussi fortement pressée à la fin du cinquième mois qu'au commencement de son emploi; mais comme l’autopsie ne fut pas faite, nous ignorons quelle était la cause de ce rétrécissement , et c'est tout-à-fait gratuitement qu'on l'attribua à une irritation nerveuse survenue à la suite de longs chagrins. Je dirai en outre que c'est probablement à la sonde qu'est due la conservation de la malade pendant cinq mois; enfin peut-être en pareil cas conviendrait-il d'employer des sondes dont le diamètre irait toujours croissant.

Fig. 2 et ». Maladies du duodénum. Ulcère chronique simple. Perforation spontanée.

La figure 2 représente l'extrémité pylorique de l'estomac E et le commencement du duodénum D. P est une perforation. La surface externe de l'estomac et des intestins présente les traces de la péritonite la plus intense.

La figure 2’ montre l'estomac et le duodénum ouverts. P est la perforation qui occupe le fond d’un ulcère à bords froncés à la manière d'une bourse. La portion pylorique de l'estomac offrait l’aspect granuleux , si fréquent dans les irritations chroniques de la muqueuse de cet organe. La première portion du duodénum qui est ordinairement exempte de toute espèce de replis, en présentait un grand nombre. L’anneau pylorique est remarquable par son épaisseur.

La figure 2” montre une coupe du duodénumi, au niveau et au voisinage de la perforation CP. L'épaisseur des parois de cet intestin est remarquable. Le point P I répond au pylore. E à l'estomac, D. au duodénum.

Réflexions. Nous avons vu, au sujet des maladies de l'estomac , que cet organe était fréquemment le siège d’ulcères chroniques simples qui se terminaient quelquefois par la perforation. Nous avons vu en outre que ces perforations se produisaient assez souvent dans la cicatrice d'anciens ulcères. Ces considérations s'appliquent parfaitement aux intestins gréles et gros et plus particulièrement encore au duodénum , dont la première portion m'a paru prédisposée aux ulcérations chroniques.

n MALADIES DE L'OESOPHAGE ET DES INTESTINS.

Dans le cas représenté figure 2 et »’, l'ulcère était cicatrisé depuis long-temps, et la perforation a été le résultat d’une irritation nouvelle, qui, envahissant un tissu déjà altéré, un tissu de cicatrice , a rapidement détruit la faible épaisseur des parties qui le séparait du péritoine. Or, on sait que le péritoine , comme d'ailleurs toutes les membranes séreuses , résiste aussi peu à un travail d'érosion, lorsqu'il est attaqué par sa surface adhérente , qu'il y résiste foitement lorsqu'il est attaqué par sa surface libre.

Je crois avoir démontré que la perte de substance des membranes muqueuses, ne guérit pas de la même manière que les pertes de substance de la peau ; que la membrane muqueuse ne se répare pas; qu'après la cicatrisation, quelque complète qu'on la suppose, les bords de la perte de substance de la membrane muqueuse restent toujours distincts de la cicatrice; qu'ils sont irréguliers, comme déchiquetés, et même dans quelques cas, que ces bords sont libres et séparés des parties subjacentes par une sorte de rainure; que la cicatrice des pertes de substance des membranes muqueuses est fibreuse, mais que la couche fibreuse est tellement ténue, qu'on dirait que les fibres musculaires subjacentes sont à découvert; que cette cicatrice se continue, non avec la membrane muqueuse, mais bien avec les tissus fibreux subjacens. Une autre propriété de la cicatrice des membranes fibreuses, C'est d’être sujette à l'inflammation, et de ne pouvoir supporter sans érosion et sans immiuence de perforation le moindre travail inflammatoire.

Fig. 3. Étranglement produit par une bride nouée autour de l'intestin gréle.

La figure 3, xxxvin° livraison, fournit un exemple de l’une des formes les plus communes de l’étranglement interne, l’étranglement par bride. L’intestin grêle est distendu par la rétention des matières au-dessus du rétrécissement, il est très étroit et vide au-dessous. Je n'ai d’autres renseignemens sur le sujet auquel appartenait cette pièce pathologique, sinon qu'il est mort en vingt-quatre heures.

J'ai déjà eu occasion de parler de l'étranglement interne par brides, des causes de ces brides péritonéales et du mécanisme si varié d'après lequel l'intestin est étreint dans un anneau, tantôt exclusivement, tantôt partiellement formé par les brides.

Les brides et franges péritonéales, pour me servir d'une expression de Dupuytren, sont un des plus remarquables effets de l'inflammation adhésive. La théorie de leur formation est celle-ci. Deux circonvolutions intestinales sont devenues adhérentes entre elles dans un point de leur surface, ou bien cette adhérence a lieu entre une circonvolution et les parois abdominales, entre une circonvolution et le mésentère; il suit des mouvemens péristaltiques et antipéristaltiques du canal intestinal que des tractions sont incessamment exercées sur ces adhérences qui s'allongent pour ainsi dire d’une manière indéfinie, et constituent de longs, de très longs filamens sous lesquels une anse intestinale, plusieurs anses intestinales peuvent sengager et s'étrangler. |

Ces filamens ou brides étant rarement d'une égale résistance dans toute leur longueur, leur rupture dans le point le plus faible se conçoit parfaitement. Reste à savoir maintenant si la production de ces longs filamens ou brides adhérant seulement par une de leurs extrémités nécessite toujours une adhérence préalable, ou bien si ces brides peuvent s'effectuer sans adhérence, par le seul fait d'un travail morbide organisé sur un point isolé du péritome. Je suis d'autant plus disposé à admettre ce second mode de formation des brides péritonéales, que j'ai vu dans certaines phlegmasies chroniques du péritoine, cette membrane hérissée d'une multitude de prolongemens fibreux et vasculaires, adhérens seulement par une de leurs extrémités flottant en quelque sorte dans la cavité péritonéale, prolongemens dont l'accroissement paraissait la conséquence d’un travail nutritif exagéré fixé sur des points isolés de cette membrane.

Dans le cas actuel, cette bride naïssait par une base large, celluleuse, sur laquelle on distinguait trois petits cordons bientôt réduits à deux qui entouraient l'intestin en faisant un cercle continu. J'ai vainement cherché à me rendre compte de la manière dont cet anneau circulaire s'était formé.

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f (XXXIX® LIVRAISON, PLANCHES I ET I ).