PLANCHE I

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| La fig. 1 représente un cas d hypertrophie de la vessie qui n'a paru pouvoir servir de type pour ce genre ET ” e ? . ° .

de lésion. Cette hyperti ophie n occupe que la tunique musculeuse. La tunique interne ou muqueuse à Con-

serve sa ténuité naturelle. Le tissu adipeux sous-péritonéal, qui participe le plus souvent à l’hypertrophie de la tunique musculeuse, ne constituait ici qu'une couche mince.

Les bosselures de la surface interne de la vessie sont le résultat de la corrugation de la tunique musculeuse; la membrane interne n’est nullement épaissie à leur niveau. Le canal de l’urètre présente des rétrécissemens organiques R,R, et entre ces rétrécissemens une perforation ou déchirure qui explique la gangrène des bourses et du périnée, à laquelle le malade paraît avoir succombé. Les rétrécissemens sont fibreux, ou plutôt, au niveau de ces rétrécissemens , le canal de l’urètre présente un aspect fibreux dans toute son épaisseur. Je ferai remarquer la dilatation de la portion prostatique du canal de l'urètre et le

développement des orifices des conduits prostatiques. On conçoit facilement qu’une bougie un peu fine puisse s'engager dans l’un ou l’autre de ces orifices.

La figure 1° représente la face postérieure de la même vessie. On y voit un plan musculaire superficiel qui m'a paru constant, mais qui est trop mince dans les vessies ordinaires pour pouvoir être facilement observé. Sur la même figure se voit une coupe transversale de la prostate C P, qui présentait deux foyers purulens, à parois très anfractueuses, un de chaque côté de la ligne médiane.

RÉFLEXIONS GÉNÉRALES SUR LES RÉTRÉCISSEMENS DU CANAL DE L'URÈTRE ET SUR L'HYPERTROPHIE DE LA VESSIE.

Les rétrécissemens du canal de l'urètre jouent un rôle très important dans les maladies des voies urinaires. Ils constituent la cause la plus commune des rétentions d'urime et par suite du plus grand nombre des lésions dont les voies urinaires sont susceptibles.

Les auteurs modernes me paraissent avoir gratuitement multiplié les altérations organiques dans les rétrécissemens de l'urètre; quant à moi, je n'ai jamais rencontré qu'une seule espèce de rétrécissement, savoir le rétrécissement fibreux ou mieux la transformation fibreuse des parois du canal, transformation qui occupe, tantôt un seul point de ce canal, de manière à constituer un étranglement circulaire, semblable à celui que déterminerait une corde fortement serrée (siricture), tantôt une longueur plus ou moins considérable du canal,quatre, six, huit , douze lignes et même davantage.

Indépendamment de cette différence des rétrécissemens sous le rapport de leur étendue, on doit admettre des rétrécissemens superficiels, c’est-à-dire limités à la membrane muqueuse, et des rétrécissemens profonds dans lesquels toute l'épaisseur du canal de l'urètre a subi la transformation fibreuse. Relativement au siège, le rétrécissement peut occuper tous les points intermédiaires au méat urinaire et à la portion prostatique du canal, mais presque toujours il occupe la portion membraneuse ou la portion bulbeuse; jamais je n'en ai rencontré dans la portion prostatique. Voici d'ailleurs la description que j'ai faite de plusieurs rétrécissemens disséqués avec le plus grand soin. Je transcris mes notes textuellement :

1° Rétrécissemens. — Fausse route à travers le corps caverneux. — Abcès gangréneux. — Pneumonie. Mort. (1) |

Rétention d'urine, cathétérisme forcé, abcès gangréneux dans les bourses et au périnée, incision, mort. À l'ouverture, on trouve une fausse route: l'instrument avait traversé la paroi supérieure du canal, labouré et même entamé le corps caverneux pour rentrer ensuite dans l’urètre. Le rétrécissement avait de quatre à cinq lignes de longueur : il était dense, fibreux, et la transformation fibreuse occupait toute l'épaisseur du canal : du pus était infiltré dans une bonne partie du tissu spongieux du corps caverneux; il y avait un abcès gangréneux dans le tissu cellulaire du périnée; il existait en outre une pneumonie passée à l'état d’hépatisation grise. Ne serait-il pas possible que cette pneumonie, d’ailleurs bien différente de la pneumonie lobulaire, fût le résultat de la présence du pus dans le tissu du corps caverneux. Dans des cas analogues, nous avons trouvé des abcès multiples dans le foie et dans la rate. Du pus dans le corps caverneux de la

(1) Présenté à la Société anatomique par M. le docteur Monod , alors interne à Bicètre. XXXIX° LIVRAISON. I

verge ou dans le tissu caverneux du canal de l’urètre, n'est-ce pas du pus dans le système veineux capillaire; et si des adhérences ne le circonscrivent pas immédiatement, ce pus ne pénètre-t-il pas de suite dans

e. . , « . . d nm \ ; le torrent de la circulation, pour se déposer dans le système capillaire des poumons, du foie, d’où les phlébites secondaires, les abeès multiples des viscères ?

2° Rétrécissement. — Abcès prostatiques. — Hypertrophie de la vessie.

J'ai décrit dans la xxvi‘ livraison le cas remarquable d’un abcès de la prostate qui se vidait dans le canal de l’urètre par les orifices extérieurs de cette glande : il y avait en même temps hypertrophie de la vessie , suppuration prostatique: et l'hypertrophie, de même que la suppuration, étaient l'effet d’un rétrécissement dont voici la description. Ce rétrécissement occupait la portion bulbeuse et le voisinage de la portion membraneuse du canal de l’urètre ; il avait de huit à neuf lignes de longueur; le canal était converti en tissu fibreux dans toute son épaisseur au centre du rétrécissement:aux limites, la transformation fibreuse n'avait lieu qu'aux dépens de la membrane muqueuse. Le rétrécissement et la portion voisine du canal de l’urètre représentaient deux cônes adossés par leur sommet. |

La portion prostatique du canal de l’urètre était très dilatée, et sa paroi inférieure présentait une courbure très prononcée, à concavité dirigée en haut; de chaque côté du veru-montanum, lequel était très développé, surtout à son extrémité postérieure, qui répondait au centrede la portion prostatique, se voyaient des ouvertures très multipliées, d’où l’on faisait suinter une matière purulente. Plusieurs de ces ouvertures occupaient la partie renflée du veru-montanum.

La prostate volumineuse était creusée de deux poches séparées par une cloison incomplète. Ces poches contenaient une grande quantité de pus. Dans leur cavité se voyait une multitude de colonnes entrecroisées, lesquelles devaient être, au moins pour la plupart, des vaisseaux ou des conduits excréteurs.

La vessie était considérablement hypertrophiée; son épaisseur était de quatre à cinq lignes; elle présentait la double disposition décrite sous le nom de vessie à colonnes et de vessie à cellules, mais aucune des cellules ne contenait de calculs. Derrière le trigone qui était considérablement rétréei et réduit à un demicroissant à concavité postérieure, la vessie présentait une poche ou cul-de-sac qui s'enfonçait sous le trigone.

3 Stricture circulaire à trois pouces du méat urinaire. — Distension énorme de la vessie.

M. Bérard aîné a présenté à la Société anatomique une vessie énormément dilatée, dont le sommet atteignait l’ombilic. Pour cause de cette distension, nous avons vu une stricture tout-àa-fait circulaire, située à trois pouces du méat urinaire, Le bas-fond de la vessie présentait une foule de petites granulations semblables à des grains de mil : ces granulations ne sont autre chose que des follicules muqueux invisibles dans l'état sain de cet organe.

4° Oblitération complète du canal de l'urètre au-devant des bourses. — Plusieurs fistules. — Eschare gangréneuse formée par la membrane interne de la vessie.

M. Bosc a présenté à la Société anatomique les voies urinaires d’un individu dont le canal était completement oblitéré au-devant des bourses : cette oblitération, qui consistait dans une transformation fibreuse de ce canal, s’accompagnait de plusieurs fistules urinaires. La vessie dilatée présentait trois perforations obturées par des intestins adhérens. Ce qui est plus remarquable, c'est l'existence d’une eschare contenue dans la vessie et ayant la forme de la face interne de laquelle elle s'était détachée. Une discussion s’est

élevée, relativement à cette eschare. Plusieurs membres ont pensé que c'était une fausse membrane; quant à moi, J'ai été convaincu que c'était une eschare. (1)

5° Infiltration urineuse des bourses par rétrécissement fibreux situé au niveau du bulbe de l’urètre. — Calculs urinaires logés dans les follicules muqueux de ce canal.

Un individu entra dans un hôpital avec une infiltration urineuse considérable des bourses. Incisions profondes. Tentatives infructueuses du cathétérisme avec des sondes coniques. Mort. Voici ce que j'ai constaté : Au niveau du bulbe et de la portion spongieuse, rétrécissement fibreux d’un pouce de long. Dilatation considérable du canal entre le rétrécissement et la vessie. Derrière le rétréeissement, trois calculs urinaires adhérens, et, à ma grande surprise, je vis que cette adhérence était le résultat de l’enchatonnement de ces calculs dans autant de follicules muqueux. Le col dela vessie présentait une saillie demi circulaire, espèce de valvule qui occupait la moitié inférieure de ce col, et derrière laquelle se voyait un cul-de-sac.

(x) Ce n’est pas la première fois que je vois des eschares soit de la vessie, soit de l’arrière-bouche, soit de l'intestin pris pour des fausses membranes : l'anatomie pathologique, en faisant connaître les fausses membranes , a relevé une grande erreur des anciens, qui prenaient toutes les fausses membranes des muqueuses pour des eschares, mais elle n’en admet pas moins l'existence d'eschares des membranes muqueuses , l’angine gangréneuse de Fotheroill et de Huxham, aussi bien que l'angine couenneuse 81

bien décrite par M. Bretonneau.

La surface interne de la vessie présentait l'aspect réticulé de la surface interne du cœur. On y voyait un srand nombre de cellules à orifice très étroit, multiloculaires. Le tissu adipeux sous-péritonéal formait une couche extrêmement épaisse.

J'ai rencontré un autre cas de calculs urinaires engagés dans les follicules muqueux de l'urètre : c'est une cause de rétention d'urine qui vient s'ajouter au rétrécissement. Quant à la question de savoir si de

petits graviers ou calculs peuvent s’enchatonner ainsi, indépendamment de tout rétrécissement, je suis porté à croire que la chose est impossible. |

6° Rétrécissement du canal. — Fistules. — Calculs urétraux et prostatiques.

M. Thomas a présenté à la Société anatomique, le’13 novembre 1829, les voies urinaires d’un individu affecté de rétention d'urine depuis vingt ans, et qui parvenait à uriner assez bien en introduisant une grosse bougie jusqu’à la partie moyenne de la verge. Cet individu, qui n’avait pas d’enfans, ayant entendu dire qu'il en aurait probablement s’il se faisait guérir de son rétrécissement, se décida à entrer dans un hôpital. Une sonde ordinaire n’ayant pas pu arriver jusque dans la vessie, on eut recours à une sonde conique, à l'aide de laquelle on pénétra très profondément; on crut être arrivé jusque dans la vessie, mais on n’obtint que du sang. Le malade fut pris le lendemain d’un œdème de la glotte; on ne se décida à la trachéotomie que quarante-huit heures après l'invasion; mort une heure après l'opération.

À l’onverture, obturation du larynx par la tuméfaction œdémateuse de la muqueuse de cet organe.

Canal de l’urètre sain dans la moitié de sa longueur, à partir du méat urinaire. Du milieu de la longueur de ce canal partaient deux trajets : l’un gangréneux, qui paraissait conduire directement dans la vessié, il contenait un calcul assez considérable creusé d’une gouttière et plusieurs petits calculs; l’autre trajet à parois denses, fibreuses, blanchätres. Ce canal ne conduisait pas directement dans la vessie, mais il aboutissait à une poche très considérable creusée dans l'épaisseur de la prostate et remplie de calculs : cette poche prostatique, qui communiquait avec la vessie, était divisée en deux cavités séparées par une cloison incomplète : l’une de ces cavités appartenait au lobe droit, l’autre appartenait au lobe gauche de la prostate.

Sur le trajet du canal de l’urètre fibreux se voyaient deux poches communiquant avec ce canal par un orifice plus étroit que le fond et remplies de calculs.

Il s'agissait de déterminer lequel des deux canaux de l’urètre, l'un gangréneux, l’autre fibreux, était le véritable canal. J’ai pensé que le canal naturel était le canal fibreux , que le canal gangréneux était le résultat de la fausse route. J'ai pensé que les calculs urétraux et prostatiques étaient le résultat de la rétention d'urine, laquelle avait déterminé la ‘dilatation du canal de l’urètre, et peut-être celle des canaux prostatiques , la formation des poches et par suite la formation des calculs. Îl y avait dans cés diverses poches trente calculs, parmi lesquels on en voyait un qui ressemblait à une écuelle creuse, munie de son couvercle.

Réflexions. Le caractère fibreux des rétrécissemens de l’urètre me parait un fait bien démontré; car, je le répète, je n'ai jamais rencontré de rétrécissement d'une autre nature: il y a disparition complète de la membrane muqueuse au niveau du rétrécissement, disparition plus où moins complète du tissu spongieux érectile du canal de l'urètre.

Si de ce caractère fibreux du rétrécissement, nous cherchions à remonter à la cause qui l’a produit, nous verrions qu'on ne peut expliquer ce rétrécissement que de deux manières : 1° par une inflammation chronique de la membrane muqueuse; 2° par une ulcération. Nous possédons trop peu de faits d'anatomie pathologique, relatifs à l'état du canal de l'urètre dans la blennorrhagie, pour résoudre cette question d'une manière positive : je serais porté à croire que ces rétrécissemens sont le résultat d'une ulcération; car dans l'hypothèse d’une inflammation, il serait bien difficile de concevoir comment les effets de cette inflammation seraient presque constamment limités à un seul point de la longueur du canal.

Quant aux conséquences thérapeutiques qui découlent du caractère fibreux du rétrécissement, elles sont parfaitement en harmonie avec les faits : l'inconvénient du cathétérisme forcé et des sondes coniques, la prééminence de la dilatation sur la cautérisation, la nécessité d'une dilatation long-temps continuée, la tendance du rétrécissement à se reproduire, et l'indispensable nécessité d’avoir recours de loin à loin à un moyen dilatateur; l'incurabilité absolue de tout rétrécissement du canal de l’urètre; telles sont les données thérapeutiques fournies par l'anatomie pathologique des rétrécissemens.

Il est aussi difficile de rétablir un canal naturel transformé en tissu fibreux, qu'il est di cile d'établir un canal artificiel. Le tissu fibreux morbide à ce fatal pr 2 ste sur le tissu fibreux naturel que la moindre cause d'irritation tend à l'épaissir, à le condenser, et s'il est

disposé en canal, à en diminuer incessamment la capacité. Or le moindre rétrécissement du canal de l’urètre devient pour ce canal une cause d'irritation, à cause de l'obstacle qu'il apporte à l'émission de l'urine. | |

La figure 2, planche 1, fournit un exemple d’hypertrophie de vessie avec développement vésiculeux de la membrane muqueuse. 3

La figure 2’ représente la même vessie, vue par sa face postérieure ; elle n'offre de remarquable qu’une tumeur K développée sur le trajet des conduits déférens. Cette tumeur, qui est d’une dureté fibreuse, n’est autre chose qu'un kyste à parois épaisses, fibreuses , à cavité vide, dont les parois étaient plissées sur ellesmêmes, comme dans le cas où un kyste volumineux ,ayant été évacué, ses parois, incapables d’une rétraction proportionnelle, se flétrissent et se plissent en dedans d’elles-mêmes.

La production des vésicules à la surface libre des membranes muqueuses est une lésion que je n'ai rencontrée que dans la vessie; rien n'est plus fréquent que de voir, au bas-fond de 1: vessie de femmes mortes de cancer utérin, une multitude de vésicules ou bulles pédiculées, à moitié vides, ou bien entierement vides, et comme flétries, à parois excessivement minces et transparentes. Ces vésiculés ne sont pas constituées par les follicules, mais bien par la membrane muqueuse elle-même, et si un épiderme avait été démontré sur cette membrane, on pourrait croire que ces vésicules ou bulles sont constituées par l'épiderme soulevé. Si la vessie était pourvue de papilles ou villosités comme l'intestin grêle, je n’hésiterais pas à dire que ces vésicules sont formées par le développement des villosités, dont elles constitueraient une sorte d'hypertrophie. Les circonstances au milieu desquelles elles se développent militeraient en faveur de l'hypertrophie: car elles attestent que la muqueuse a dù être, par voie de continuité de tissu, le siège d'une fluxion sanguine considérable. Dans le cancer du col utérin, le bas-fond de la vessie, qui est adhérent aux parties malades, participe à la dégénération, et l'on conçoit qu'avant de subir cette dégénération, la muqueuse doive passer par plusieurs modes d'irritation dont l’hypertrophie est le premier degré. Il n’est d’ailleurs pas rare de rencontrer sur la même vessie une multitude de vésicules à côté d’une portion de muqueuse vésicale

dégénérée.