MALADIES DE L'UTÉRUS ET DE SES ANNEXES
été faite au-dessus de la portion ramollie. Cette altération suffisait-elle pour motiver l'extirpation? Je ne sais; mais ce qui est certain, c'est que l'homme de l'art qui a pratiqué cette cpération, croyait avoir affaire à un cancer.
2° Chez une jeune femme, âgée de 28 ans, appartenant à une classe élevée de la société; le museau de tanche a été extirpé par un médecin habile, assisté par deux hommes de l'art, non moins habitués que lui à l'exploration du museau de tanche. On voulait savoir mon avis sur le caractère de la lésion. Le museau de tanche était très tuméfié, surtout dans sa lèvre antérieure; son tissu était mou, spongieux. Dans l'épaisseur de la lèvre antérieure, il y avait une sorte de tubercule ou plutôt de petite masse un peu plus dense, circonscrite par une traînée de points tuberculeux. Je ne pus reconnaitre dans cet état aucun des caractères du tissu cancéreux; le ramollissement du tissu de l'utérus me parut l'effet d'une irritation chronique, d'une fluxion long-temps continuée sur ce tissu. Ce ramollissement était probablement le résultat de la présence de la petite masse tuberculeuse indiquée. Toute fluxion ramollit l'utérus, comme on le voit dans le cas de polype, de catarrhe utérin et même dans la grossesse.
3° C'était bien une dégénération cancéreuse, qu'une végétation naissant de la lèvre antérieure du museau de tanche, qui fut extirpée à Beaujon par M. Michon, chez une jeune femme de 26 ans. Cette végétation parfaitement circonscrite, mais non pédiculée, était rouge, divisée en lobules inégaux, assez dense, mais fragile, friable, s'écrasant sous le doigt, sans donner aucun suC, bi Cancéreux, n1 autre; son tissu était grisätre, demi transparent. Cette tumeur était formée par l'agrégation de grosses papilles ou lobules juxtaposés, dont quelques-uns étaient pénétrés de pus. Du reste, toute la partie dégénérée avait été extirpée; car la base de la végétation offrait tous les caractères du tissu utérin le plus sain. Plusieurs personnes avaient contesté le caractère cancéreux de la maladie, et se fondaient sur l'absence du suc cancéreux. Mais l'observation m'a appris que le suc cancéreux n'appartient pas à toutes les espèces de cancer. Je félicitai M. Michon de cette opération, qui avait été pratiquée dans les conditions les plus favorables. J'espérais le succès; l'opération réussit en effet comme opération. La malade parut guérie; mais six mois après, la végétation se reproduisit avec le même caractère; elle fut extirpée de nouveau par M. le professeur Blandin , mais le bistouri ne put atteindre les limites supérieures du mal. Du reste, la partie extirpée par ce dernier opérateur présente la même fragilité, le même aspect grisatre, demi transparent, la même absence de suc que la végétation enlevée par M. Michon.
Fig. 3 et 3.
Les figures 3 et 3 représentent les organes génitaux d’une jeune fille morte phthisique.
Les trompes (fig. 3) sont flexueuses , d’une résistance élastique, comme si elles étaient distendues par un corps mou. La pression exercée du pavillon vers l'utérus faisait refluer dans la cavité utérine une matière d'apparence tuberculeuse. La pression exercée de l'utérus vers les pavillons des trompes déterminait la sortie de la matière tuberculeuse par le pavillon P rétréci, mais non oblitéré, de la trompe droite T D, tandis que rien ne sortait par le pavillon P de la trompe gauche T G, lequel était complètement oblitéré. La trompe droite ouverte T D O (fig. 3”) présente une multitude de plis longitudinaux, disposés suivant la longueur de la trompe. Cette disposition n'est point morbide, elle est physiologique, mais un peu exagérée. Une couche de matière tuberculeuse est restée adhérente à la muqueuse. Une couche de matière tuberculeuse tout-àfait semblable est adhérente au fond de l'utérus.
Réflexions. Les lésions morbides des trompes sont rares, si l’on excepte l'hydropisie. Leur étude a été assez négligée. J'ai constaté la fréquence de leur inflammation catarrhale aigué, dans les maladies puerpérales; et à la vue de ce liquide purulent qu'on fait passer à l'aide d'une pression légère de la trompe dans la cavité péritonéale, on se demande si un grand nombre de péritonites puerpérales ne reconnaitraient pas pour cause l'épanchement d'une plus ou moins grande quantité de ce pus catarrhal dans la cavité du péritoine. La présence de la matière tuberculeuse dans la trompe et même dans la cavité utérine m'a paru un fait assez important pour mériter de figurer ici. Jai rencontré plusieurs fois cette altération des trompes dans le cas de péritonite tuberculeuse.
Il est difficile de déterminer le rapport qui peut exister entre la présence des tubercules dans les poumons et celle de la matière tuberculeuse dans les trompes, et le diagnostic d’une pareille affection serait bien difficile à établir. Je ferai remarquer, dans ce cas, l'intégrité du
péritoine, malgré la communication qui existait entre la cavité péritonéale et le foyer tuberculeux.
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+ a K ASS DAS LEDI DAC CENT PS TT ER A AO A PA 7 I A SN CS NUE METEO
« ee + eme etmmdmege res ee : PE le de Le
° , ] , 7° ‘ : : b; . ° Fig. 1 1, 2 et 2. Aydrocéphalie avec diminution de volume du crâne et destruction plus ou moins complète du cerveau.
Les figures 1, 1” et 2, 2 fournissent deux exemples de microcéphalie, avec anencéphalie plus ou moins complète, observés chez des enfans à terme mort-nés.
Fig. 1. Crâne beaucoup plus petit que de coutume, avec ossification bien plus avancée. Sa cavité contenait une très grande quantité de sérosité. Les hémisphères cérébraux étaient remplacés par une membrane mince MC, brunâtre et couverte de granulations GR. Il ne restait de ces hémisphères que de petites masses DC, très denses, disposées en cylindres irréguliers , recourbés sur eux-mêmes et comme gaudronnés. On reconnaît aisément dans ces petites masses la substance cérébrale, mais indurée, d’une couleur brun-marron clair, comme dans le cas où le cerveau a été le siège d’un foyer sanguin. Au-dessous de ce débris des hémisphères cérébraux se voit de chaque côté une grosse masse formée par la couche optique et le corps strié. PC sont les plexus choroïdes; F la faux du cerveau, dont la partie antérieure est renversée et sur laquelle se voient des granulations disséminées sur une membrane brunâtre.
La figure 1” représente toute la masse encéphalique extraite du crâne et vue par sa face inférieure. Le cervelet CVL est parfaitement sain. — Le bulbe rachidien BR est remarquable par l’absence complète des pyramides et par le développernent des olives. PV est le pont de varole, duquel partent les pédoncules cérébraux et les pédoncules cérébelleux, lesquels m'ont paru parfaitement sains. Les tubercules mamillaires TM ont leur volume naturel. Les nerfs optiques NO sont atrophiés. Je n’ai pas trouvé de trace de nerfs olfacüfs; mais tous les autres nerfs étaient dans l'état d’intégrité. — CC sont les circonvolutions cérébrales qui avoisinent le cervelet et la protubérance ; elles sont dans leur état naturel. MC, MC, MC est la membrane mince en laquelle étaient convertis les hémisphères cérébraux.
Dans le cas précédent, le cervelet était intact, la protubérance annulaire, les pédoncules cérébraux et cérébelleux et les circanvolutions cérébrales qui les avoisinent, présentaient leur état normal; il ne manquait, à proprement parler, que les hémisphères cérébraux: les partes centrales avaient été conservées; dans le cas représenté fig. 2 et 27, toute la masse encéphalique fait défaut et est remplacée par de la sérosité.
La figure 2 représente la base du crâne; cette base est aussi bien conformée que si elle avait été destinée à renfermer un cerveau sain. La tente du cervelet TC a été divisée: la faux du cerveauenlevée: M, M,M représentent une membrane très mince,que je considère comme constituant le débris du cerveau et du cervelet.
La masse encéphalique tout entière est représentée par ces débris et par une masse globuleuse C qui se voit au-dessus du trou occipital, dans la fosse qu'occupe d'ordinaire le cervelet.
La figure 2° représente les tubercules CC et le bulbe rachidien vus par derrière. On voit qu'au-dessous de ces tubercules il existe une espèce d’étranglement; cette portion étranglée répond à la protubérance qui manquait en entier. Elle est constituée par l’étage moyen de l’isthme de l’encéphale , étage qui est formé par le prolongement des faisceaux innominés du bulbe rachidien (1). Au-dessous de cet étranglement est la face postérieure du bulbe rachidien. La moelle épinière était d’ailleurs parfaitement intacte.
Bien que toute la partie intra-crânienne des nerfs olfactifs, optiques, troisième, quatrième, cinquième, sixième, septième paires, manque entièrement, la partie extra-cränienne de ces nerfs était intacte. La figure 1 représente le nerf optique disséqué dans toute sa longueur, et la figure 2 l’origine des nerfs qui viennent du
bulbe rachidien.
Réflexions. TX. S'il est des cas d'hydrocéphalie congéniale dans lésquels le crâne acquiert un développement énorme, il en est d'autres dans lesquels le volume du crâne est diminué d'une manière remarquable. Or, il résulte d'un grand nombre de faits que c'est surtout dans l'hydrocéphale, avec diminution de volume du crâne, que le cerveau présente les défectuo-
sités les plus considérables, et ces défectuosités peuvent aller jusqu'à l'absence complète de la masse encéphalique.
(1) Voyez Analomie descriptive , tome 1v, page 610, Centre céphalo-rachidien. Îsthme de l’encephale. KXXIX® LIVRAISON.
à MALADIES DU CERVEAU ET DE LA MOŒLLE ÉPINIÈRE.
IT. Dans les cas de ce cenre, l'hydrocéphalie et lanencéphalie se trouvent donc réunies
dans une même altération congénitale; et on pourrait, avec M. Geofiroy Saint-Hilaire Ea*,
classer cette altération tout aussi bien parmi les anencéphalies, sous le nom de cystencephalie, que parmi les hydrocéphalies. Supprimez la voute du crâne chez un certain nombre d'hydrocéphales, et vous avez l'anencéphalie avec ses différentes variétés, moins certaines tameurs fongueuses qui tiennent, dans le cas d'absence de la voûte crànienne, au retrait des méninges et à leur présence à l'extérieur.
IL. Ce serait commettre une bien grande erreur que de considérer tous les fœtus à petite tête, les microcéphales, comme affectés d’hydrocéphalie. Les microcéphales se divisent en deux genres bien distincts: 1° microcéphales avec atrophie du cerveau ; » microcéphales avec épanchement séreux dans la cavité du crâne ; 3° enfin, 1l est des cas mixtes dans lesquels on rencontre à-la-fois l'atrophie du cerveau et l'hydrocéphalie, Je ne connais aucun signe diagnostic déduit de la conformation extérieure du crâne propre à différencier ces divers senres de microcéphalie, à moins qu'il n'existe une encéphalocèle ou une cystocèle cérébrale; je ne sais si des observations ultérieures confirmeront ce résultat de mes observations, savoir, que dans tous Les cas de microcéphalie par épanchement, la morta lieu au momentde la naissance, tandis que les microcéphales par atrophie du cerveau vivent plus ou moins long-temps.
IV. J'ai eu occasion de disséquer, avec beaucoup de soin, plusieurs têtes de microcéphales par atrophie du cerveau : voici le résultat de mes dissections :
Premier fait. Chez un enfant qui n'avait donné aucun signe d'intelligence, qui mourut à l’âge de huit mois, au milieu de convulsions qui s'étaient fréquemment répétées depuis sa naissance, la tête représentait assez exactement celle d'une grenouille : il n’y avait pas de front; les yeux étaient extrêmement saillans. Le cuir chevelu, abondamment pourvu de cheveux, était plissé sur lui-même, surtout à la région occipitale, et paraissait avoir été destiné à recouvrir un crâne de dimensions ordinaires. L’ossification du crâne était très avancée. Les os de la voüte, très épais et très durs, étaient solidement joints entre eux, comme ils le sont à l’âge de quinze à dix-huit ans. En arrière existait une crête transversale très saillante, qui représentait la protuhérance occipitale et la ligne courbe supérieure des carnassiers, mais qui n’était autre chose que la partie supérieure de l’écaille occipitale brusquement et anguleusement repliée sur elle-même. Le cerveau était réduit aux dimensions que lui fournissait un aussi petit crâne : c'était un cerveau en miniature ; mais Je n’y ai reconnu aucun vice de conformation notable.
Deuxième fuit. Chez un autre enfant microcéphale par atrophie du cerveau, les os de la base avaient leur développement ordinaire ; mais les os de la voüte appartenaient à un crâne beaucoup plus petit. IE y avait épaississement et saillie considérable du bord libre de la portion écailleuse du temporal; on eût dit que la base du crâne et la portion écailleuse des os temporaux étant restés en place, loccipital, et surtout les pariétaux s'étaient rapetissés et étaient rentrés en dedans de la base du crâne. Le cerveau était très petit. L'atrophie avait principalement porté sur les circonvolutions frontales; les circonvolutions pariétales étaient reconnaissables à leur direction transversale, qui était très prononeée. Dans ce cas, il y avait en même temps division congéniale de la voûte palatine et du voile du palais, sans division correspondante du bord alvéolaire et de la lèvre supérieure.
Troisième fait. M. Barbié du Bocage, jeune médecin des plus grandes espérances, mort victime de son zèle, présenta à la société anatomique la tête d'un enfant idiot, âgé de trois ans, dont le crâne était extrémement petit, et qui mourut dans les convulsions. Voici ce que j'ai observé :
La voute du crâne était ossifiée comme elle l’est à l’âge de quinze ans environ. Le coronal surtout présentait beaucoup d'épaisseur. Le cerveau était bien loin de remplir la capacité du crâne; il était séparé de la voute par une grande quantité de sérosité qui occupait la cavité de l’arachnoïde; le tissu cellulaire sousarachnoïdien était infiltré ; il y avait en outre une certaine quantité de sérosité dans les ventricules.
Le cerveau, extrêmement petit, présentait des circonvolutions très amincies et très denses ; on eût dit qu'elles étaient réduites à la substance corticale indurée. Il est à remarquer que ces circonvolutions n'étaient nullement effacées, déplissées, et que les anfractuosités avaient leur profondeur ordinaire. — Le corps calleux était réduit à une lame mince, transparente. La voûte à trois piliers et les cornes d’Ammon étaient également atrophiés. La protubérance annulaire, extrêmement petite, ne dépassait pas en volume les tubercules quadrijumeaux qui étaient dans l'état normal. Les pyramides antérieures peu développées. Les
; . . ; . . . c a * ; (1) Histoire des anomakes de l’organisation chez l'homme et les animaux. Paris , 1836, tome 11, page 320 ; tome m1, page D19.
pédoncules antérieurs très petits. Les corps olivaires, le cervelet, les couches optiques et les corps striés avaient leur volume naturel.
Les ventricules latéraux étaient tapissés par une membrane très dense, qui semblait commencer à la lame cornée qu'on voit au sillon de séparation de la couche optique et du corps strié, revêtait le corps strié, la face inférieure du corps calleux, et allait constituer l’une des lames de la cloison transparente.
Ainsi, les circonvolutions cérébrales des hémisphères, le corps calleux, les pyramides antérieures, la protubérance, les pédoncules antérieurs étaient atrophiés dans les mêmes proportions, preuve bien évidente qu'il y a une sorte de solidarité de développement entre ces diverses parties. Les tubercules quadrijumeaux , les olives, les pédoncules cérébelleux, le cervelet, les couches optiques et les corps striés
n'avaient nullement participé à l’atrophie des autres parties, en sorte qu’on peut considérer ces diverses parties comme ayant également des connexions entre elles.
Ce cas diffère essentiellement du précédeni, en ce qu'il y a à-la-fois atrophie du cerveau et hydrocéphalie. Il en diffère encore, en ce que cette atrophie du cerveau n'est pas un défaut de développement, mais bien une atrophie morbide, une atrophie avec induration : et la sérosité contenue dans la cavité de l’arachnoïde {1}, ou plus probablement dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien, n'avait d'autre but que de remplir ce vide.
L'observation suivante, que M. Pruneau a présentée à la Société anatomique, et qu'il a ensuite consignée dans sa dissertation inaugurale (2), nous offre un cas de mrcrocéphalie par atrophie du cerveau avec encéphalocèle, Voici le résumé de cette observation, qui a été
rédigée avec beaucoup de soin et de détails sous le titre suivant : Observation d’anencéphalre compliquée &’'encephalocèle.
Une enfant, née le 4 août, apportée le 5 à l'hospice des enfans trouvés, dans le service de M. Baron, et observée le 15, présentait l'état suivant :
Crâne très petit; voute déprimée; front fuyant rapidement en haut et en arrière; les yeux saillans, hors de leurs orbites et tournés en haut; système pileux du cuir chevelu très développé. Vue de profil, la tête représente une ellipse à-peu-près réguhère, dont les deux extrémités répondent, l’une au menton, l’autre à l'occiput. Voici d’ailleurs les dimensions exactes du crâne :
« Circonférence du crâne, 250 millimètres ; ligne courbe supérieure, 135 millimètres; ligne courbe « transversale, 135 millimètres; diamètre antéro-postérieur , 86 millimètres ; depuis l’occiput jusqu’à la « racine des cheveux, 79 millimètres; diamètre transversal, 77 millimètres; largeur du front, prise de « l'angle externe de chacun des yeux, 67 millimetres. » | En haut et en arrière du crâne, au point de réunion des angles des pariétaux et de l’angle supérieur de l’occipital, existe une tumeur du volume d'une petite noix. Les tégumens du crâne manquent au niveau de cette tumeur , qui est rougeätre, molle, non fluctuante, et se laisse aisément déprimer. Cette tumeur est évidemment une encéphalocèle; car elle est soulevée par des mouvemens isochrones aux mouvemens du cerveau, et le doigt promené tout autour reconnaît un défaut d'ossification dans l'étendue d’un pouce de diametre.
L'enfant est d’ailleurs tres bien constituée : elle est toujours assoupie ; mais on l’éveille facilement. La vue et l’ouie paraissent conservés. Mobilité des pupilles. Les membres sont dans une complète résolution. Sensibilité extrêmement obtuse. L'enfant pousse quelques cris. Respiration extrêmement lente; cinq, six mouvemens respiratoires par minute. À chaque inspiration, l'enfant ouvre largement la bouche et les narines , et rejette la tête en arrière. Le pouls est lent, filiforme ; le corps est froid. L'enfant s’éteignit le 17 août, treizième jour de sa naissance, après une agonie dont le commencement, comme l’observe judicieusement l'observateur, datait du moment de la naissance.
Ouverture. Dépression et petitesse des deux pièces du frontal, aplatissement des pariétaux, développement plus grand qu'à l'état normal de l'occipital, qui, de son angie supérieur, se recourbe brusquement sur lui-même. Toutes les pièces du crâne sont déjà rapprochées de manière à ne pas laisser entre elles plus d’une ligne d'intervalle. La perforation du crâne, par laquelle s’échappait la tumeur, avait la forme et les dimensions du trou occipital. La tumeur a pour enveloppes les méninges épaissies ; l’épaississement était surtout remarquable à la dure-mère; au centre de la tumeur est la substance cérébrale. Il y avait donc encéphalocèle. La masse totale de l’encéphale, la moelle épinière non comprise, pèse soixante-huit
(1) Cette observation a été faite en 1826. J'ai noté que la sérosite était contenue dans la cavité de l’arachnoïde.Existait-elle dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien? Je ne puis pas l’affirmer ; car je n'ai vu la pièce qu'après l’écoulement de la sérosité. . , , « À. S (e) (2) Dissertation sur l’anencéphalie , 22 août 1857, these n° 542.
nf MALADIES DU CERVEAU ET DE LA MOELLE ÉPINIÈRE,
grammes, huit décigrammes, pesanteur équivalant tout au plus au tiers de la moyenne des enfans du même àge. Le cervelet est proportionnellement encore moins développé que le cerveau. A l'extérieur, il ne paraît exister dans le cerveau aucun vice de développement, et cependant M. Leuret , qui assistait à l'autopsie , ue put découvrir ni corps calleux, ni ventricules latéraux, ni couches optiques , ni corps striés, ni tubercules quadrijumeaux. La moelle épinière est saine.
La face interne de la base du crâne est remarquable par la saillie de la face supérieure du corps du sphénoïde , la profondeur des fosses latérales et moyennes et la petitesse des fosses latérales postérieures ou cérébelleuses. Comme le col du sujet était très court, et que la tête, fortement renversée en arriére, paraissait implantée aux deux épaules et à la partie supérieure du sternum , on a cherché la raison de cette disposition , et on l’a trouvée, 1° dans la brièveté de la région cervicale, dont les vertèbres sont comme pressées, tassées les unes contre les autres ; 2° dans l’exagération de la courbure naturelle de cette région.
Réflexions. Ainsi, la microcéphalie peut présenter les variétés suivantes, qu'il est presque impossible de déterminer à priori : 1° microcéphalie par petitesse extrème du cerveau, d'ailleurs bien conformé; 2° microcéphalie avec vice de conformation du cerveau, mais sans présence de liquide; 3° microcéphalie avec présence de liquide et destruction plus ou moins considérable du cerveau; 4° microcéphalie avec absence complète de lencéphale.
Quant à la théorie de ce vice de conformation, je considère la microcéphalie avec hydrocéphalie comme le résultat d’une maladie éprouvée par le fœtus dans le sein de sa mère : les colorations brunätres, les indurations rencontrées dans un grand nombre de cas l'attestent d'une manière non équivoque. Il serait possible que la présence de la sérosité ne füt que secondaire et n'eut d'autre but que de remplir le vide laissé dans le crâne par la destruction morbide du cerveau. L'ossification précoce des os du crâne pourrait-elle être considérée comme cause de la microcéphalie par rapetissement du cerveau? Cette idée est en Opposition avec toutes les notions admises sur l'évolution du crane. Tout annonce, au contraire, que le crâne ne se rapetisse, et que ses pièces ne se rapprochent et ne se serrent qu'à la suite du retrait du cerveau. Une compression extérieure, exercée sur le crâne, pourraitelle amener la microcéphalie? cela n'est pas impossible, mais ie ne connais pas de fait qui l'établisse d'une manière positive. |
Au reste, dans tous les faits d'hydrocéphalie que j'ai eu occasion d'observer, soit dans l'hydrocéphalie avec développement énorme du crâne, soit dans l'hydrocéphalie avec microcéphalie, il y avait absence d'hydrorachis, et dans plusieurs cas j'ai constaté le défaut absolu de communication du quatrième ventricule avec le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la moelle épinière.
De oO CS derque Quicerrenux
J'ai observé le fait représenté fig. 3, 3, 3” et 3”, sur le corps d’une vieille femme de la Salpétrière, qui n'avait offert , pendant sa vie, aucun symptôme du côté du cerveau.
La figure 3 représente la face interne de l'hémisphère droit, sur laquelle se voit un kyste séreux K , situé immédiatement au dessus du corps calleux, et qui proémine sur cette surface interne.
La figure 3 représente la circonvolution et la petite cavité C, dans laquelle était enchatonné ce kyste.
La figure 3” représente le kyste enlevé, et enfin la figure 3” représente le cysticerque observé après l'ouverture du kyste et la déchirure de la poche caudale. Les points blancs, figurés tout autour de la figure 3” étaient contenus dans le liquide de la poche, et j'ai cru devoir les faire représenter. Le cysticerque offre sur la figure 3”, deux parties bien distinctes, l’une inférieure , formée par la vessie caudale, vide ; l’autre supérieure , qui répond au corps du eysticerque. On voit que cette partie supérieure est formée de deux corps inégaux en forme et en volume, qui ne ressemblent nullement aux autres cysticerques que j'ai eu occasion de voir, ou à ceux qui sont décrits par les auteurs, et c’est pour cette raison surtout que j'ai cru devoir les figurer ici.
Réflexions. Je n'ai rencontré que deux espèces d’hydatides dans le cerveau de l’homme, le cysticerqueet l’acéphalocyste. Les cysticerques, beaucoup plus fréquens que les acéphalocystes, sont, en général l'apanage de la vieillesse. Je regrette beaucoup de n'avoir pas mus à profit , sous ce rapport, mon séjour à la Salpétrière; j'en ai trouvé assez souvent dans les plexus
choroïdes, et j'ai toujours su les distinguer des kystes séreux ou de ces collections de sérosité mal enkystées, à liquide trouble et quelquefois avec flocons pseudo-membraneux quon rencontre Si souvent dans les plexus choroïdes des vieillards. Ces flocons pseudo-membraneux, d’un blanc laiteux, simulent tellement le corps des cysticerques, quon ne peut avoir de certitude quant à leur véritable caractère qu'après l'ouverture de la poche. Après les plexus choroïdes, c'est dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien, que j'ai le plus souvent rencontré les cysticerques. Dans d'autres cas, enfin, ces entozoaires sont contenus dans l'épaisseur du cerveau , mais toujours superficiels, de telle facon qu'une partie de la surface de la vésicule proémine ou apparaît à la surface de l'organe. Je nai jamais rencontré de cysticerques qui fussent situés profondément au sein de la substance blanche.
Les cysticerques sont d’ailleurs tantôt enkystés, c'est-à-dire pourvus d'un kyste fibreux, qui les isole des parties environnantes, tantôt dépourvus de kyste et libres au milieu du ussu cellulaire. Quelques-uns des cysticerques enkystés m'ont paru morts depuis un temps plus ou moins long; car j'ai trouvé, en même temps que le cysticerque affaissé, une matère opaque remplissant le kyste. Du reste, quant à la description anatomique du cysticerque proprement dit, mes observations concordent exactement avec ce qui a été dit à cet égard par les observateurs. Le cysticerque se présente sous l'aspect d’une vessie sphéroïdale parfaitement transparente, excepté dans un point de sa surface, qui est opaque et d'un blanc laiteux : ce point opaque n’est pas une simple tache, mais un épaississement circonscrit qui proëémine plus ou moins dans la cavité de la poche. En examinant ce point opaque, soit à l'œil nu, soit à l'aide d'une forte loupe, on découvre un pertuis, et, si on comprime légèrement la vessie caudale, on voit apparaitre et s’allonger le corps du cysticerque sous la forme d'un petit corps cylindrique qui rentre au dedans de la poche, et, à ce que je crois, au dedans de lui-même, lorsque la compression cesse ou diminue, qui est sillonné circulairement à sa surface, et dont la tête ou l'extrémité libre, légèrement renflée, présente plusieurs crochets, au centre desquels est une petite trompe qui m'a paru perforée.
Quant aux symptômes par lesquels ces cysticerques révèlent leur présence, je ne connais rien de positif à cet égard. Leur pathogénie n'est pas environnée de moins épaisses ténèbres, et leur thérapeutique est encore à faire (1).
Fig. 4. Spina bifida.
La figure 4 représente un spina bifida , observé chez un enfant mort peu de jours après sa naissance. Bien que je n’aie pu y joindre la dissection, qui n'a pas été faite, J'ai cru utile de publier ce fait à raison de la forme insolite de la poche, remplie par le liquide. On voit que la peau est entièrement étrangère aux enveloppes de cette tumeur, dont la rupture entraîne presque inévitablement la mort.
Sion pouvait prévenir la rupture de la poche, et, après l'évacuation des liquides, la pénétration de l'air, qui devient presque inévitablement cause d'arachnitis, le malade pourrait
ouérir, avec ou sans paralysie des membres inférieurs , Suivant que la partie inférieure de la
moelle serait comprise ou non dans la tumeur.
Jai déjà eu occasion de voir plusieurs exemples de spina bifida chez des individus qui avaient échappé aux dangers si imminens de la perforation. Eh bien! chez ces individus, la poche était recouverte par la peau. Voici un fait bien remarquable, que je dois à M. Velpeau :
M. Velpeau eut l'obligeance de me montrer une Jeune fille couchée dans ses salles, âgée de 17 ans, fortement constituée, qui portait à la partie inférieure de la région lombaire , au niveau de la base du sacrum, une poche cutanée , flasque , ridée , vide. Cette poche avait évidemment contenu un liquide et présentait, sur le côté, une eschare blanchâtre , lenticulaire, qui avait donné issue à ce liquide. La peau qui recou-
(x) Voyez Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques , art. EnrozoaïRes , tome vit, page 367; les observations de M. Calmeiïl (Journal hebdomadaire de medecine, Paris, 1828, tome 1, page 47), de M. Nivet ( 4rchives générales de médecine , 1839), de M. Bouvier {Bulletin de l’Académie royale de médecine, Paris , 1840, tome 1v, page 556), de M. Aran( Archives, septembre 1841). | |
vrait la tumeur offrait tous les caractères d’une peau normale bien constituée et nullement ceux d’une peau amincie ou d’une cicatrice. Une rougeur érysipélateuse s'était manifestée depuis quelques jours à la peau de la tumeur et des parties voisines : le moindre contact était douloureux.
Commémoratifs. La malade raconte que ses parens lui ont dit qu’elle était venue au monde avec cette tumeur, qui n'avait exercé aucune influence sur son accroissement ; qu elle se livrait sans inconvénient : a tous les travaux les plus rudes de la campagne, si bien qu elle ne donnait aucune attention à ce qu'elle appelait sa loupe. Quelques jours avant son entrée, elle s'était donné, en faisant son lit, un coup violent sur la tumeur, qui se perfora , et d’où jaillit un liquide extrèmement ae ; la tumeur, qui avait, avant cette évacuation, le volume des deux poings réunis, s'affaissa immédiatement et se flétrit. Dès ce moment, douleur de tête ; du reste, toutes les fonctions s’exécutent parfaitement. Lorsque je vis cette malade, le rachis n’était nullement douloureux; la locomotion de tous les membres était facile; étai général excellent, et pourtant je pronostique une fin prochaine; l’arachnitis me paraissant inévitable avec une perforation de la poche; et en effet, deux ] jours après ma visite, sensibilité excessive de tout le corps ; mort au bout de vingt-quatre heüres.
Ouverture. M. F.D'Arcet, interne distingué des hôpitaux, me montra la colonne vertébrale ouverte antérieurement : mais comme elle avait macéré pendant huit jours dans l'eau-de-vie camphrée, je n'ai pas pu juger de l’état de l’'arachnoïde dite UE On a trouvé, m’a-t-on dit, un peu de pus au niveau des olives et des pyramides; mais, lors même qu'on n’en aurait pas trouvé, je n’en serais pas moins convaincu qu'il y avait méningite rachidienne , aucune autre lésion ne pouvant expliquer les symptômes et la mort.
La dissection de la tumeur a été faite avec beaucoup de soin, et voici ce que j'ai observé:
Le rachis avait été ouvert par l’ablation du corps des deux dernières vertèbres lombaireset de la base du sacrum ; la queue de cheval était parfaitement saine et en place : elle ne faisait point hernie dans la tumeur. Seulement j'ai pu constater qu'un filament nerveux, appartenant aux racines postérieures, avait pénétré dans la tumeur, où il décrivait une anse. La peau était très adhérente sur un des côtés de la tumeur, et jàächement adhérente de l’autre côté. Le tissu cellulaire qui unissait la peau à la poche subjacente était serré, fibreux, et ne contenait pas un atome de graisse. La poche sous-cutanée était fibreuse et dense: elle communiquait avec la cavité rachidienne par une ouverture extrêmement étroite ou plutôt par un canal étroit, formé entre la dernière vertèbre lombaire et la base du sacrum. C'était aux dépens des ligamens jaunes et sur la ligne médiane qu'avait lieu cette perforation : il n'y avait pas de spina bifida proprement dit. Les lames vertébrales et les apophyses épineuses des vertèbres voisines présentaient leur disposition normale.
Fig. 1. Parotide suppurée.
La figure 1 représente une glande parotide en suppuration, observée chez un sujet mort d’entérite folliculeuse. On voit au milieu de la parotide une multitude de petits abcès pisiformes, sans communication les uns avec les autres: le pus est jaune verdâtre , visqueux , et, en quelque sorte, muqueux. C’est cette viscosité, qu'on à cherché à indiquer sur la figure par une pince, à l’aide de laquelle le pus est allongé en filamens. Tous les conduits excréteurs de la parotide , y compris le canal de Sténon CSO, sont distendus par du pus, qu'on pouvait faire suinter par l’orifice buccal de ce canal, au moyen d’une pression légère.
L'anatomie pathologique des glandes parotides est encore à faire. Mes dissections m'ont permis d'établir trois espèces bien distinctes d'inflammation de ces glandes: r° inflammation des conduits excréteurs et des grains glanduleux parotidiens eux-mêmes; 2°inflammation du tissu cellulaire de la parotide; 3° inflammation des veines intra-parotidiennes. Je ne crois pas devoir classer, parmi les parotides proprement dites, l'inflammation des ganglions Iymphatiques parotidiens, dont plusieurs sont contenus dans l'épaisseur de la glande parotide elle-même. L'espèce la plus fréquente est, sans contredit, l'inflammation des conduits excréteurs et des granulations : l'observation suivante appartient à cette dernière catégorie.
Une vieille femme de la Salpétrière, âgée de 84 ans, fut prise sans cause connue d'une parotide avec sécheresse extrême de la cavité buccale et de la langue en particulier, qui était fendillée, comme rôtie et souillée de sang ; et comme la malade paraissait être aussi bien que de coutume, la veille de l'invasion, Je crus avoir affaire à une parotide essentielle. Quelques jours après, oppression et mort par asphyxie.
À l’autopsie, je trouvai que la grande tuméfaction de la région parotidienne était due, en partie, à l’œdème, en partie à la parotide elle-même, dont le tissu était marbré de rouge et de blanc:le blanc, c'était du pus visqueux. Tous les canaux excréteurs et le canal de Sténon en particulier, en étaient remplis,comme dans la figure 1: chaque grain glanduleux était converti en un petit kyste purulent à parois extrémement injectées. L’inflammation était limitée à la glande parotide. La glande sous-maxillaire était parfaitement saine, bien que la parotide parüt empiéter sur elle. La veine jugulaire externe était, à sa sortie de la parotide, remplie de sang coagulé et adhérent. Les veines contenues dans l’épaisseur de la parotide ne m'ont pas paru enflammées. L’estomac et les intestins étaient dans l’état le plus parfait d'intégrité. Les reins ont appelé mon attention. J'ai noté l’adhérence intime de leur capsule fibreuse, la disposition granuleuse de leur surface avec des dépressions probablement dues à des atrophies partielles. L’un de ces reins présentait du pus infiltré à sa circonférence, dans un espace oblong , du volume d’une olive. Au centre de cette partie infiltrée de pus, se voyait une espèce de foyer, formé par du pus presque liquide.
Réflexions. Dans le cas précédent, les granulations étaient enflammées aussi bien que les conduits excréteurs; mais dans d’autres cas, le tissu de la glande parotide est respecté et l'inflammation limitée aux conduits excréteurs eux-mêmes, en sorte que l'inflammation semble marcher du canal de Sténon vers les divisions et non point des divisions vers ce canal; et comme ioutes les parotides que j'ai observées ont été précédées d’une inflammation érythémateuse plus ou moins vive de la membrane buccale, je serais tenté de croire que c'est par continuité de tissu que l'inflammation s'est propagée de la muqueuse de la bouche à la muqueuse du canal de Sténon et des divisions de ce canal jusqu'aux grains glanduleux. La suppression de sécrétion salivaire qui précède le développement des parotides n'est-elle pas un premier phénomène de l'inflammation.
L'inflammation des parotides, pendant le cours de l’entérite folliculeuse, est un des faits les plus remarquables de cette maladie: tantôt les deux parotides sont simultanément envahies, tantôt elles le sont successivement; enfin, il n’est pas rare de voir l'inflammation limitée à une parotide; presque toujours les parotides apparaissent à une période avancée de l'entérite folliculeuse, rarement dans la période d’accroissement, jamais au début, et, à peu d'exceptions près,
son apparition. est de très mauvais augure. On compte les cas dans lesquels les malades af-
fectés de parotides, ont guéri, et, pour mon compte, je n ai observé de guérison d’entérite folliculeuse avec parotides, que dans les cas rares où les parotides sont survenues à une époque peu avancée de la maladie; tandis que les cas ou les parotides ont été l'avant-coureur d'une fin prochaine, qu'ils ont presque toujours précipitée, sont innombrables. La distinction scholastique des parotides en critiques, c'est-à-dire qui exercent sur la marche de la maladie une influence salutaire, et en symptomatiques, me parait en opposition avec les faits. Pour ce qui me regarde, je n'ai jamais observé de parotides critiques. |
Quel rapport existe-t-il entre ces parotides symptomatiques qui sont liées à une altération aussi profonde de l'économie, et ces gonflemens si fréquens et presque toujours épidémiques des régions parotidiennes et sous-maxillaires, connues sous le nom d’orerllons ? Le tissu propre de la parotide est-il affecté dans ces œdèmes douloureux, inoffensifs qui disparaissent quelquefois si rapidement pour faire place à un gonflement de même nature du testicule? je lignore; mais ce qu'il y a de certain, c'est que je ne connais aucun exemple d'oreillons épidémiques terminés par suppuration. Je n'ai observé qu'un cas dans lequel ces oreillons aient eu une conséquence fâcheuse, la surdité presque complète d'un côté. La mort des malades affectés d’entérite folliculeuse, qui succombent avec des parotides ayant lieu à des époques différentes, on trouve, à lautepsie, les lésions appartenant aux diverses périodes de linflammation, depuis l'œdème avec injection veineuse, jusqu’à la suppuration disséminée, et même [a suppuration avec foyer. IL est rare de voir, dans l’entérite folliculeuse, le malade résister assez long-temps pour que la fluctuation se manifeste à la parotide, et, par conséquent, pour qu'on se décide à pratiquer nne ouverture, soit avec l'instrument tranchant, soit avec le caustique. — Le caustique a été vanté surtout à une époque ou l’on rapprochait les parotides des bubons pestilentiels. Quant à moi, je préférerais de beaucoup l'instrument tranchant, et comme moyen plus expéditif de donner issue au pus, et comme laissant moins de traces dans le cas de guérison, et surtout comme seul propre à lever l'étranglement dans une maladie ou l'étranglement me parait jouer un rôle des plus 1mportans. Dans tous les cas de parotides suppurées que j'ai observés, 1l y avait gangrène en même temps que suppuration. J'ai eu l'occasion rare de voir une inflammation parotidienne parcourir toutes ses périodes pendant la vie de la malade. Voici le fait :
Une femme de 5o ans environ présentait tous les signes physiques et rationnels d'un cancer au foie. À une période avancée de cette maladie , la bouche devint sèche et le siège d’une inflammation couenneuse. Bientôt après, la région parotidienne gauche devient douloureuse et proéminente. Des sangsues, appliquées sur le lieu même, soulagent momentanément sans arrêter la marche de l’inflammation. Une fluctuation, ou plutôt une mollesse un peu fluctuante, se manifeste au centre de la région parotidienne. Une incision est pratiquée. Un pus lie-de-vin se présente, mais tellement visqueux , qu'il faut exercer une pression assez forte pour l’expulser. Des lambeaux gangréneux apparaissent et sont arrachés. Une ouverture spontanée se fait dans le lieu le plus déclive. Une très grosse masse gangrénée se présente aux deux ouvertures, trop petites, l’une et l’autre, pour lui donner issue. Je suis obligé de les réunir par la section de l'espèce de pont qui les sépare, et alors j'extrais avec violence une masse très considérable, spongieuse, pénétrée de pus , qui me paraît constituer la plus grande partie de la parotide. Un creux très considérable existe, après cette ablation , entre l’apophyse mastoïde et le bord postérieur de la mâchoire inférieure ; la peau s'affaisse, le vide se remplit en partie, et, au moment de la mort de la malade, la cicatrice était presque complète.
Je n'ai pas vu un seul exemple de parotide suppurée sans gangrène ; la gangrène me parait le résultat de la structure extrêmement serrée de la parotide, structure qui rend la terminaison par la gangrène inévitable lorsque cette glande est le siège d'une suppuration un peu abondante. Je n'ai observé de parotide suppurée que dans les périodes avancées des maladies aiguës et chroniques, et j'ignore s'il existe un seul exemple de parotide suppurée sans lésion organique antérieure. Je croyais avoir affaire à un cas de parotide suppurée idiopathique chez la vieille femme de 84 ans dont j'ai parlé au commencement de cet article, mais la suppuration du rein préexistante imprime à cette parotide un caractère symptomatique.
Les maladies de la glande parotide ont cela de particulier, qu'elles sont limitées à la glande, et dans quelques cas, aux ganglions lymphatiques correspondans. Voici une observation de
cancer de la glande parotide et des ganglions sous-maxillaires avec intégrité de tous les autres organes. Bien que cette observation ne se rattache pas directement à mon sujet, je
crois devoir la rapporter ici pour servir à l’histoire des maladies de la parotide en général.
Cancer ulcéré mélanique de la glande parotide et des ganglions sous-maxillaires.
Loret (Marguerite), 51 ans, entra dans mon service à la Salpétrière ,le 8 août 1837 : elle portait à la région parotidienne gauche un énorme champignon fongueux, pédiculé , sphéroïde, profondément excavé dans le point opposé au pédicule, et vomissant, comme d’un cratère, un ichor horriblement fétide. En outre, à la région sous-maxillaire correspondante, eschare gangréneuse considérable, débris d’une tumeur non moins volumineuse que celle de la région parotidienne. Quel était le siège de cette seconde tumeur ? était-ce la glande sous-maxillaire ? étaient-ce les ganglions sous-maxillaires ? Je restai dans le doute à cet égard. La tumeur parotidienne avait débuté huit ans auparavant par un petit bouton, plusieurs fois soumis à la cautérisation. La tumeur maxillaire datait de trois ans. Ces deux tumeurs ulcérées étaient le siège d'hémorrhagies fréquentes. Deux jours après son entrée, la malade est prise d’un léger délire. Mort le 15 août.
Ouverture. Intégrité parfaite de tous les organes. Le champignon parotidien était exclusivement formé par la partie superficielle de la glande parotide. La partie profonde de cette glande avait également subi la dégénération cancéreuse, mais sans augmentation notable de volume. La dissection de la tumeur m'a permis de constater que la dégénération n’avait pas dépassé les limites de la glande; la circonscription était tellement exacte que le tissu cellulaire ambiant n’était pas même induré. La dégénération cancéreuse présentait l'aspect lobuleux , comme si la glande parotide n’avait pas été envahie en masse, mais bien simultanément ou successivement dans plusieurs groupes de granulations ou lobules. La dégénération cancéreuse présente l'aspect de truffes grises , parsemées de quelques points noirs: c’est le cancer mélanique.
La tumeur sous-maxillaire était formée aux dépens des ganglions lymphatiques et nullement aux dépens de la glande sous-maxillaire , qui était parfaitement saine ; la dégénération des ganglions était identique avec celle de la glande parotide.
Fig. 2 et 2’. Atroplue des muscles propres de la moitié gauche du larynx.
Sur un larynx appartenant à un sujet destiné à mes dissections, j'ai trouvé atrophiés les muscles intrinsèques de la moitié droite du larynx, et cette atrophie m'a paru si complète et si remarquable, que j'ai cru devoir la faire représenter 1c1.
La figure 2 montre l’atrophie complète du muscle crico-arythénoïdien postérieur droit CAP et l'atrophie presque complète du muscle aryténoïdien , dont il ne reste qu'un petit nombre de fibres rouges entrecroisées.
La figure 2’ représente le larynx , vu de côté, après l’ablation de la lame gauche du cartilage thyroïde : on voit completement atrophiés les muscles thyro-aryténoïdien TA et crico-aryténoiïdien latéral CAF. Cette même figure présente le contraste fort remarquable du développement normal de la portion du muscle crico-thyroïdien , qui est resté attaché au cartilage thyroïde. |
Réflexions. Il y a donc eu hémiplésie du larynx dans ce cas, mais par quelle cause cette hémiplégie a-t-elle été produite? Est-ce par une lésion du cerveau, est-ce par une lésion du bulbe rachidien, ou enfin cette hémiplégie du larynx constitue-t-elle une paralysie locale produite par la compression, par l'atrophie des nerfs laryngés? Je ne puis me livrer, à cet égard, qu'a des conjectures, car je n'ai aucun renseignement sur ce qui a précédé la mort du sujet, et il ne m'a pas été donné d'étudier l'état des nerfs laryngés, du pneumo-gastrique, du bulbe rachidien et du cerveau; je dois même dire que je n'ai songé à étudier l’état des nerfs intrinsèques du larynx que lorsqu'il n'était plus temps. Toutefois, ces conjectures peuvent ici s'élever jusqu'au degré de la certitude, et je puis affirmer que cette hémiplégie ou atrophie hémiplégique du larynx tenait à une lésion du nerf laryngé inférieur ou récurrent du mème côté, car les limites de l'atrophie sont exactement celles de sa distribution (r).
Ainsi le nerf laryngé supérieur n'était pas malade, car le muscle crico-thyroïdien, auquel se distribue le rameau laryngé externe, avait conservé son développement. Il reste encore quelques fibres rouges dans le muscle aryténoïdien : or, l'anatomie démontre que le rameau laryngé supérieur y laisse quelques filets. Les mêmes raisons ne permettent pas d’ad-
(1) Voyez le mémoire de MM. Trousseau et H. Belloc sur la phthisie laryngée et ia laryngite chronique ( Mémoires de l Acade-
mie royale de médecine , Paris , 1837, tome vr, pages 5 et suivantes ).
mettre une lésion du pneumo-gastrique, du bulbe rachidien ou du cerveau. D'un autre côté, si l'on considère la fréquence des causes de compression et d'atrophie du nerf laryngé inférieur, on sera porté à considérer comme une démonstration rigoureuse ces déductions de l'anatomie saine et morbide.
Fig. 5 et 3. Hydrophthalmie partielle avec amincissement de la sclérotique. Les figures 3 et 3° représentent un cas de bosselure avec amincissement et demi-transparence de la sclérotique, occupant les deux extrémités du diamètre transverse de l'œil. Ge cas m'a été donné , en 1829, par M. le docteur Mirambeau , alors médecin des Quinze-Vingts. Il y avait cécité.
On ne peut se rendre compte de cette distension locale avec amincissement de la sclérotique, qu’en supposant que les parties amincies ont été le siège d’une distension à laquelle le reste de la sclérotique a été étranger, ou bien que la distension ayant porté sur la sclérotique tout entière, ces points, relativement plus faibles, ont cédé. Toujours est-il que, dans ce cas et dans plusieurs autres analogues, 1l n'existait pas d'épanchement entre la sclérotique et la choroïde, et que la choroïde saine tapissait immédiatement l'espèce de poche formée par la sclérotique distendue. L'intérieur de l'œil ne m'a d'ailleurs présenté rien de remarquable,
Je crois que les cas de bosselure avec amincissement de la sclérotique peuvent être placés à côté de l'hydrophthalmie, sous le titre d'hydrophthalmie partielle avec amincissement de la sclérotique(x).1l est des cas dans lesquels ces bosselures occupent la région postérieure de l'œil, plus souvent elles se voient latéralement, quelquefois en haut ou en bas, et plus près de l'insertion du nerf optique que de la cornée transparente. La demi-transparence qu'acquiert la sclérotique, dans ce cas, n’est pas une conséquence nécessaire de son amincissement : il faut qu'il s'opère dans les molécules de cette membrane quelques-unes de ces modifications décrites dans les cours de physique, qui font varier la transparence et l'opacité du corps. Ne voit-on pas tous les jours la cornée transparente devenue opaque par suite de l’inflammation, recouvrer sa transparence au bout de quelques jours? et lors même qu'elle a subi la transformation fibreuse et que son opacité est irremédiable, ne la voit-on pas quelquefois s’amincir et redevenir transparente par suite de quelque érosion superficielle ?
Fig. 4,4 et 4”. Cancer mélanique des parties contenues dans la cavité orbitaire.
Les figures 4, 4 et 4” représentent un cancer mélanique de l'œil, qui a été extirpé. La figure 4 représente la masse cancéreuse vue de côté. Le muscle petit oblique MO, qui a échappé à la dégénératiou, est restéadhérent à l'œil. La surface de Ia tumeur est bosselée; une couche de tissu fibreux d’inégale épaisseur l'enveloppe.
la figure 4 représente le globe de l'œil, vu de face. La conjonctive, que J'ai essayé de disséquer, adhérait intimement à la sclérotique. Au premier abord , On aurait cru que les bosselures que présentait la partie antérieure de l'œil appartenaient au globe lui-même; mais la section antéro-postérieure de la masse (fig. 4”) montre que le globe de l'œil et le nerfoptique sont complètement étrangers à la dégénération ; que cette dégénération appartient exclusivement au tissu adipeux de l'orbite, et enveloppe l'œil dans ses trois quarts postérieurs. | |
Du reste, la dégénération présente tous les caractères du cancer mélanique, l'aspect de truffe noire, les stries blanches et fibreuses qui traversent cette masse. Il ne m'a pas été donné de voir si les muscles avaient été, pour ainsi dire, englobés dans la tumeur, ou sils avaient été refoulés à sa circonférence; je suis porté à croire qu'ils n’ont pas été compris dans la dégénération, car je n'en ai pas trouvé de trace. Au reste, cette pièce m'a été adressée sans détails, dans le but de me faire constater sa nature; j'ignore le sort ultérieur du malade, mais je crains bien que, malgré son enkyÿstement, ce cancer ne se soit reproduit ; car un des caractères du cancer mélanique, c'est la fréquence, je dirais presque la constance de sa reproduction, soit dans le point primitivement affecté, soit dans d’autres points; et le cancer orbitaire lui-même, bien qu'il offre en général moins de chance de repullulation que les cancers des autres régions, n'échappe pas à cette loi. M. Beauchène, ancien chirurgien de l'hôpital Saint-Antoine, nous en a fourni un bien triste exemple.
(1) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques , art. HyproParHALMIE , par J. L. Sanson , tome x, page 1€6.
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(PLANCHE VI, XXXIX® LIVRAISON.) Dilatation du cœur, avec hypertrophie et adhésion au péricarde.
Le cœur représenté planche vr, fig. 1 et 2, m'a paru pouvoir servir de type à la dilatation avec hypertrophie de cet organe dbéiinie actif de Corvisart), dilatation et hypertrophie qui occupaient les quatre cavités avec complication d'adhésion du péricarde. Cette adhésion était intime, en sorte qu'il aurait été plus facile d'enlever par la dissection le feuillet séreux du cœur, que de séparer le feuillet séreux viscéral du feuillet séreux péricardique. Sur la figure 1°°, les fibres LME AT à du cœur sont mises à nu, et on voit parfaitement la disposition de la couche Peel de ces fibres.
Une coupe du cœur (fig. 1) a été faite au niveau de la réunion des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur des ventricules, perpendiculairement à l'axe de ces ventricules. Cette coupe permet d'apprécier la capacité rélative et absolue de ces ventricules, dont les parois très fermes pouvaient se maintenir écartées l’une de l’autre par le seul fait de leur élasticité. On voit que la portion ventriculaire du cœur présente une forme sphéroïdale, c'est-à-dire qu’elle s’est développée dans le sens transversal et dans le sens opel d'une manière relativement plus considérable que dans le sens vertical : on voit en outre qu’en se dilatant, le cœur n’a rien perdu de son épaisseur ; que, bien au contraire, il est hypertrophié, et que cette hypertrophie est ici d'autant plus remarquable, qu’elle se mesure non-seulement sur l'épaisseur, mais encore sur la densité du tissu musculaire.
La figure 2 représente les orifices aortique et auriculo-ventriculaire du ventricule gauche. L’orifice aortique était énormément dilaté, et les valvules sygmoïdes qui le bordent avaient pris un accroissement proportionnel. Elles sont d’ailleurs exemptes de toute altération morbide. Il en est de même de la valvule mitrale, qui a été dessinée avec beaucoup de soin : on voit naître du sommet obtus et libre des colonnes charnues CC, CC, les cordages tendineux qui vont se fixer tantôt divisés, tantôt non divisés au bord libre et à la face ventriculaire des deux valves. Les cordons tendineux de chaque valve sont disposés en deux groupes qui, S'ils étaient prolongés, iraient se réunir à angle aigu.
Je ferai remarquer que la valve mitrale qui regarde la cloison du ventricule fait suite en Ma sorte aux valvules sygmoiïdes de l'aorte, ce qui explique la simultanéité fréquente des altérations de la valvule mitrale et de celles des valvules sygmoïdes de l'aorte, tandis qu'à raison de la bifurcation de la base du ventricule droit, Les valvules sygmoïdes de l'artère pulmonaire et les valvules tricuspides, sont complètement indépendantes. |
N'ayant aucune note sur le sujet auquel a appartenu le cœur figuré planche vr, je vais y ER autant que possible par des considérations générales déduites de cas analogues.
L'altération morbide que je viens de décrire doit nous intéresser sous deux points de vue bien distincts : 1° sous celui de la dilatation avec hypertrophie du cœur; 2° sous celui de l'adhérence du cœur au péricarde. Ces deux lésions, la dilatation et l’'adhérence sont-elles connexes, sont-elles indépendantes l’une de l’autre? Aucun auteur n'avait explicitement indiqué des rapports de connexité entre l'adhérence du cœur et la dilatation du cœur avant M. Beau, qui, dans un excellent mémoireintitulé: Recherches d'anatomie pathologique sur une forme particulière de dilatation et d’hypertrophie du cœur (x), cherche à établir que, dans le cas d'anévrysme avec adhérence du cœur, l'anévrysme est consécutif à l'adhérence et l'effet de cette adhérence. Voici comment M. Beau a été conduit à cette opinion : Ayant observé 5 cas de coïncidence d'adhésion du péricarde et de dilatation du cœur, il se demanda s'il y avait quelque rapport de causalité entre ces deux altérations. Il se mit donc à faire des recherches dans les auteurs, et le résultat de ces recherches fut que, sur 43 cas d'adhérence du péricarde au cœur, la dilatation du cœur avait été notée 35 fois, et en ajoutant à ce nombre les 5 faits qu'il avait observés par lui-même, on à un chiffre de 40 cas de dilatation sur 46 faits observés : encore dans les huit faits restans, l'état du cœur n'a pas été noté.
(1) Archives générales de médecine , avril 1836. Mémoire lu à l’Académie des Sciences. — Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques , art. HyPertTrorme ; tome x, page 222. — J. Bowllaud, Traité clinique des maladies du cœur, deuxième édition, Paris , 1841, tome 11, pages 473 et 643.
M. Beau n'hésite pas à conclure de ces faits fort remarquables de coïncidence d'adhésion et de dilatation du cœur, que l'adhésion avait précédé, et il se fonde sur un passage de Haller (1), qui dit que, lorsque le cœur est adhérent au péricarde, il éprouve la plus crande peine à se contracter, que ses cavités ne reviennent pas complètement sur elles-mêmes: d'où la dilatation du cœur. Zndè in pluribus exemplis peramplum cor fuit cui pericardium connatum esset; malè enim contractum malè evacuatur. Voici l'explication ingénieuse donnée par M. Beau, explication qui n'est d'ailleurs que Île développement de l'idée de Haller.
Dans la première période de la péricardite , le sac du péricarde, distendu par le liquide sécrété, acquiert un volume considérable; plus tard, ce liquide disparait et est remplacé par une pseudo-membrane qui établit l'adhérence du feuillet pariétal et du feuillet viscéral. De cette adhérence résulte un double mouvement de traction opéré par les fausses membranes, l'un sur le sac du péricarde, qui est attiré de dehors en dedans, l’autre sur le cœur qui, au contraire, est attiré de dedans en dehors: or,fla traction du cœur s'exercant également sur toute sa surface, il en résulte une dilatation proportionnelle de toutes les cavités de cet organe. On doit également faire Jouer un rôle à la tendance qu'ont le péricarde et le cœur à se rapprocher pour prévenir la formation du vide. L'hypertrophie du cœur, qui a lieu dans beaucoup de cas en même temps que la dilatation, tient aux efforts que le cœur doit faire pour expulser la quantité de sang plus considérable que de coutume qu'il reçoit, et pour résister à la traction exercée par les brides qui l'unissent au péricarde.
Voici les objections . 1° l'explication précédente suppose que, dans ia première période de la péricardite, il y a toujours épanchement dans le péricarde; mais l'observation démontre qu'il est un grand nombre de péricardites pseudo-membraneuses sans épanchement, de telle sorte qu'il faudrait réduire les cas où l'adhésion du péricarde a pour résultat une dilatation du cœur, aux cas où cette adhésion est consécutive à un épanchement dans le péricarde, ce qui serait rétrécir singulièrement la question.
2° Pour que l'explication de M. Beau füt admissible, il faudrait que, semblable à la plèvre costale par rapport au poumon, le péricärde füt une membrane inflexible qui ne püt suivre le cœur dans le resserrement qui a lieu per:dant la systole : or, le péricarde étant une membrane éminemment flexible, on ne comprendrait pas comment, lorsqu'elle adhère au cœur, cette membrane lutterait efficacement contre la contraction si puissante des ventricules, et retiendrait le cœur appliqué contre elle, au lieu de le suivre dans ses mouvemens. L'adhésion normale du péricarde au diaphragme pourrait être prise en considération sérieuse dans le cas d'adhérence du péricarde au cœur, et expliquer mieux que la résistance du péricarde, la sène que détermine dans les battemens du cœur adhérent là contraction de ce muscle. Mais cette circonstance ne rendrait pas compte de la dilatation générale du cœur.
3° Une troisième objection bien plus péremptoire, c'est qu'il est assez fréquent de rerncontrer des péricardes adhérens au cœur, sans le moindre développement, et même avec atrophie de cet organe;
4° Enfin, on trouve tous les jours des dilatations du cœur sans adhérence, qui présentent identiquement les mêmes caractères anatomiques que les dilatations avec adhérence; comment donc déterminer si, dans le cas de dilatation avec adhérence, la dilatation est effet ou cause de l’'adhérence. Pourquoi répugnerait-il d'admettre qu'un cœur dilaté contracte plus facilement des adhérences avec son enveloppe, qu'un cœur dans l'état normal. Je sais bien que M. Beau a essayé d'établir des caractères différentiels entre l'anévrysme du cœur par adhérence, et l'anévrysme du cœur sans adhérence; mais ces caractères ne portent que sur des nuances, et d'ailleurs l'auteur ne fait porter le parallèle qu'entre l'anévrysme avec adhérence d’une part, et l'anévrysme par rétrécissement des orifices d’une autre part. Mais c'était avec l’anévrysme des quatre cavités du cœur, sans rétrécissement, que le parallèle devait être surtout établi.
(1) Elementa physiologie, tome 1, page 28g. — C. F. Burdach, Traité de physiologte, Paris, 1837, tome vr, page 297:
Je conclus de ce qui précède, que lorsque je rencontrerai un cas de coïncidence de dilata-
tion générale du cœur et d'adhérence au péricarde, je resterait dans le doute sur la question de savoir si l'adhérence a précédé ou si elle a suivi la dilatation.
Le fait suivant présentera un nouvel exemple de coïncidence de dilatation avec hypertrophie du cœur, et d'adhérence du cœur au péricarde. Aucun fait ne me parait plus favorable à l'opinion de M. Beau, et c'est un motif de plus pour que je le rapporte ici. Les détails
cliniques très circonstanciés dans lesquels je vais entrer, suppléeront à ceux qui me manquent pour le cas représenté planche vr.
Dilatation avec hypertrophie de toutes les cavités du cœur. — Adhérence du péricarde. — Infiltration générale. — Dévoiement. — Mort dans un état demi asphyxique.
Delaunay , 15 ans, vigneron, est entré le 10 septembre 1840, salle Saint-Ferdinand, n° 8, hôpital de la Charité, dans l’état suivant :
Voussure bien manifeste de toute la moitié gauche de la région antérieure du thorax ; mouvement d’ondulation extrêmement sensible dans les sixième, cinquième et un peu quatrième espaces intercostaux. La percussion donne ‘un son mat dans une grande étendue. L'auscultation fait reconnaître un bruit de marteau de forge, très grave et sourd, comme dans le lointain. Maximum du bruit à la réunion de la première avec la deuxième pièce du sternum. Ce bruit me paraît exister au deuxième temps. Sauf ce bruit sourd , les mouvemens du cœur sont aphones.
Le pouls est bref, large, plein , dur eu apparence , mais dépressible ; il est parfaitement régulier. L’exploration des artères me donne les résultats suivans : | | |
Le doigt, plongé derrière la fourchette du sternum, reconnaît une impulsion considérable, qui est due à la crosse de l'aorte et au tronc brachio-céphalique. Appliqué sur les carotides, le doigt donne une sensation remarquable que j'ai déjà constatée plusieurs fois, celle de petits chaînons qui glissent rapidement sous le doigt. Auscultées, les artères carotides et sous-clavières donnent un bruit de souffle très fort, très grave, très bref, séparé du bruit suivant par un long intervalle : je me suis assuré que le bruit de souffle, à son maximum de force, accompagne constamment la sensation de petits chaînons donnée par le toucher. Du reste, le jeune malade n’a pas le plus léger sentiment d’oppression, lorsqu'il reste immobile dans son lit ; mais le moindre mouvement hors du lit détermine des accidens de suffocation. Au lit, la respiration est aussi régulière, aussi profonde que possible, et j'admire comment il est des malades qui éprouvent des spasmes, des accidens de suffocation , les phénomènes nerveux locaux et généraux les plus graves, sous l’influence des moindres maladies du cœur , tandis que, chez d'autres, les lésions organiques les plus considérables du même organe restent localisées pendant un temps tres long. Ces différences tiennent sans doute à l’idiosyncrasie , mais elles tiennent aussi au caractère de la lésion, qui porte un trouble matériel plus ou moins grand dans la circulation. Les poumons explorés sont sains. La respiration est précipitée , le malade tousse un peu depuis quelque temps. Les fonctions digestives sont dans le meilleur état. Nulle douleur. Point d’œdème. Le jeune malade n'a pas la moindre inquiétude sur son état.
Diagnostic. J'hésitai un instant, pour le diagnostic, entre une dilatation avec hypertrophie du cœur et un épanchement dans le péricarde. Dans l'un et l'autre cas , il existe un rétrécissement léger à l’orifice aortique : or, bien qu'une matité aussi étendue, l'énorme voussure du thorax, l’aphonie des mouvemens du cœur, les phénomènes d'ondulation, me paraissent appartenir plus particulièrement à l’épanchement , cependant je ne puis concilier un souffle artériel si considérable, une diastole artérielle aussi exagérée, avec l'idée d’un épanchement ; et j’admets comme beaucoup plus probable l'idée d'une dilatation avec hypertrophie , d'autant plus que j'ai observé des cas de ce genre dans lesquels il ÿ avait une matite, une voussure, une aphonie des mouvemens et une ondulation aussi considérables que dans le cas que j'avais sous les yeux.
Voici d'ailleurs les commémoratifs : il y a deux mois que le malade a été traité, dit-il, d’une pleurésie qui a duré vingt jours. Lorsque je lui demande quel était le siège du point de côté, il montre la région du cœur. Il est done probable que cette prétendue pleurésie n'était autre chose qu’une péricardite.
C’est depuis cette époque seulement que sont survenus les accidens du côté du cœur. Le jeune malade ne peut rester couché que sur le dos : lorsqu'il se baisse pour ramasser quelque chose, il est très oppressé. Il se plaint d'une douleur cervicale qui remonte à l'invasion de la pleurésie, ou plutôt de la péricardite, et qui ne lui permet pas d'exécuter les mouvemens de rotation du col.
Traitement. Des sangsues en petit nombre, avec ventouses, furent appliquées à quelques jours d'intervalle. Je prescrivis en outre la préparation suivante avec la digitale, dont j'ai eu si souvent l'occasion de constater l'efficacité : Feuilles de digitale bien conservées, 2 grammes : faites macérer pendant 12 heures dans
150 grammes d’eau ; sirop de fleurs d'oranges et d’éther, de chaque, 10 grammes ; par cuillerées à bouche toutes les cinq heures. J'insistai principalement sur limmobilité absolue, sur l'éloignement de touteémotion physique et morale propres à précipiter les mouvemens du cœur.
Etat stationnaire jusqu’au 1° octobre. Je constate ce jour-là un peu de bouffissure à la face, à l'abdomen et surtout à la région lombaire, qui est le lieu le plus déclive dans le cubitus dorsal :en même temps que la bouffisure; il s'est déclaré du dévoiement. Dévoiement et œdème , association redoutable; car un des principaux moyens pour faire cesser l’œdème, ce sont les purgatifs; et lorsque le dévoiement existe " quel parti prendre ? Mes appréhensions ne tardèrent pas à se justifier, et le dévoiement devint un écueil.
Le 10 octobre, l'infiltration a beaucoup augmenté , ainsi que le dévoiement , bien que la respiration soit parfaitement libre, et que le malade n’éprouve pas le plus léger sentiment d'oppression : il se plaint d’être réveillé en sursaut par une secousse de poitrine et par une secousse de tête, qui l’obligent de changer de position. Les secousses et les réveils en sursaut sont plus fréquens lorsque le malade est couché à droite. Le cœur ausculté donne deux bruits graves et sourds, un à chaque temps. Je combats le dévoiement par des lavemens et des potions opiacées. Malgré ma répugnance, Je prescris une petite saignée explorative, dont le produit fut un sang très séreux. La bouflissure et l'oppression n'ayant paru un peu diminuées sous l’action de la saignée , j'en prescris une seconde le 15 octobre. Le sang me parut tellement séreux , que je désirai connaître la proportion de sérum et de caillot. Voici le résultat: Sur 205 grammes de sang, 145 grammes de sérum; 6o grammes de caillot : proportion 2+ à 1.
Le 18 octobre, pour la première fois , pouls intermittent ou plutôt bis-feriens, première pulsation faible, seconde pulsation forte. Le pouls est toujours bref, aussi bref que possible. Impulsion vive, sans force. L’auscultation démontre un seul bruit grave et sourd du cœur dans le lointain et perçu exclusivement derriere le sternum.
Etat presque stationnaire jusqu'au 14 novembre. Le dévoiement s'accompagne de coliques; l'infiltration a augmenté graduellement. Cette infiltration, le bruit très sourd du cœur, l'étendue de la matité, et le mouvement d’ondulation , me font souvent revenir à l'idée qu'il existe une hydropéricardite, que je combats par les mêmes argumens qui m'ont paru établir, des le principe, l'existence d’une dilatation avec hypertrophie du cœur. «
Le 16 novembre, je trouve le malade assoupi; je l'observe pendant son assoupissement. Je vois la respiration se ralentir peu-à-peu, puis se suspendre, et alors le malade est brusquement réveillé par le besoin de respirer; l'angoisse parait extrême dans le moment qui précède le réveil : on croirait que le jeune malade va suffoquer, et cependant il sourit à son réveil. Si on ne lui parle pas, il s'assoupit immédiatement; si on lui parle, un assoupissement invincible survient au bout de quelques instans, pour faire place, après une demiminute environ, à un réveil bien plus anxieux pour l'observateur que pour le malade. Du reste, le malade répond très bien à toutes mes questions; la tête n’est nullement douloureuse, ce qui m'éloigne de l’idée d'une méningite. Fréquence , brièveté, largeur et dépressibilité du pouls. Il y a demi-asphyxie, sentiment de bien-être. [l est évident que l’asphyxie par engouement des bronches ne tardera pas à avoir lieu, car un râle léger est déjà survenu ; et en effet, mort par asphyxie le soir même.
Ouverture du cadavre. Cœur très volumineux qui remplissait une bonne partie de la cage thoracique et avait par consequent fortement comprimé les deux poumons, surtout le gauche ; adhérence intime du péricarde au cœur, à l'aide d’un tissu cellulaire bien ‘organisé. Ce cœur, qui aurait paru notablement volumineux chez un adulte, était à plus forte raison énorme chez un enfant de quinze ans, qui avait tout au plus le développement d’un enfant de treize. Le volume du cœur consistait dans une dilatation générale de ses quatre cavités avec épaississement proportionnel. Comme dans la planche vr, xxxix° livraison, la cavité du ventricule gauche avait proportionnellement une très grande capacité. Les valvules sygmoïdes de l'aorte sont inégalement épaissies , mais sans dépôt de phosphate caleaire : elles peuvent obturer complètement l'orifice. Le valvule mitrale est également un peu épaissie ; point de lésion dans l'aorte. Le léger épaississement des valvules sygmoïdes de l'aorte me paraît l'explication suffisante du bruit de marteau de forge dans le lointain et du souffle artériel.
Poumons. Quelques tubercules très rares , et, chose bien remarquable , aucun tubercule dans les sommets. On voit ça et là de petites congestions sanguines pulmonaires très circonscrites. — Rate d'un volume assez considérable. Sa surface et sa coupe présentent des milliers de granulations blanches, miliaires, qui contrastent avec la rougeur du tissu de la rate. Le gros intestin est parsemé d’une multitude d’érosions superficielles , lesquelles occupent principalement le bord libre des replis muqueux que présente l'intestin contracté. — L'estomac, l'intestin grêle, le foie et les reins, sont dans l’état le plus parfait d’intégrité.
(1) Une expérience constante m'a prouvé que la digitale par macération agit plus sûrement et plus uniformément que lorsqu'elle est administrée sous toute autre forme.
Réflexions. D'après les commémoratifs, la péricardite aurait précédé l'invasion de l’anévrysme actif; car, je le répète, il est infiniment probable que le point de côté observé dix mois avant l'entrée du malade, était un point de côté péricarditique. Ce n'est pas la première fois que j'aurais vu des points de côté péricarditiques pris pour des points de côté pleurétiques.
Il résulte de mes observations sur ce sujet, que la pleurodynie des auteurs n'est autre chose qu'une pleurésie adhésive ou glutineuse, une péricardite glutineuse, et quelquefois une péritonite glutineuse partielle, limitée à l’un ou l'autre hypochondre, une péritonite glutineuse hépatique, splénique ou diaphragmatique; d'où la nécessité de donner une orande attention à tous les points de côté; car si, dans un certain nombre de cas, la phlesmasie glutineuse négligée ne dépasse pas les limites de l'adhésion ; dans d’autres cas, elle s'élève au degré de l'inflammation avec épanchement, et peut devenir d'autant plus difficile à guérir, qu’elle aura été plus long-temps abandonnée à elle-même. En admettant que, dans le cas actuel, il y ait eu péricardite, rien ne nous indique que cette péricardite ait été accompagnée d'épanchement: or, d'après la théorie de M. Beau, l'épanchement serait une condition nécessare pour qu’une péricardite put devenir la source d'une dilatation du cœur. Le léger épaississement observé aux valvules sygmoïdes pourrait-il être considéré comme une cause de la dilatation avec hypertrophie du cœur: mais d'abord rien ne prouve que cet épaississement soit cause plutôt qu'effet; en second lieu, à supposer qu'il ait précédé, il était trop peu considérable pour préjudicier d'une manière notable à la circulation. D'ailleurs ce rétrécissement n’est pas nécessaire pour expliquer la dilatation avec hypertrophie du cœur, car je possède un certain nombre d'observations de dilatation hypertrophique du cœur, avec intécrité des valvules.
Les malades affectés de dilatation avec hypertrophie du cœur succombent presque toujours par les poumons. La cyanose que l’on observe si souvent dans les périodes avancées des maladies du cœur, tient exclusivement aux poumons, à une revivification incomplète du sang, de sorte que le sang revient presque noir dans les cavités gauches du cœur, d'ou il est chassé avec les mêmes qualités dans tous les organes.
La cause de cette cyanose, c'est le plus souvent l'œdeme du poumon, lésion si fréquente dans les maladies du cœur, lésion si subite qui emporte souvent en quelques heures des malades qui, sans cet accident, auraient pu vivre plusieurs mois, Les épanchemens dans les plèvres, la pneumonie lobulaire, l'apoplexie lobulaire ou diffuse du poumon, les bronchites capillaires, sont encore une cause de gène de la respiration , et par conséquent de cyanose.
L'œdème des poumons est, dans les maladies du cœur, un phénomène du même ordre que l'infiltration générale; or, il est un œdème qu'on pourrait appeler suffoquant, qui envahit à-lafois la presque totalité des poumons, et qui asphyxie immédiatement; 1l est un ædéème lobulaire plus ou moins chronique, qui enlève à la respiration un nombre plus ou moins considérable de lobules, et dans lequel le lobule envahi, complétement privé d'air, présente une sorte de combinaison de son tissu avec la sérosité.
La mort par les poumons, dans la dilatation du cœur, s'explique : 1° par la compression quelquefois très considérable qu'éprouvent les poumons, par suite du développement du cœur. Pour juger de cette cause de compression et d'asphyxie, il ne suffit pas d'examiner le cœur vide et flasque, il faut examiner le cœur rempli par le sang, et en place; il faut insufler les poumons, et voir quelle énorme excavation, quelle énorme diminution de capacité résulte, pour les poumons, de la présence d'un cœur volumineux , dans une cavité presque inflexible: aussi voit-on, lorsque, par l'effet d'une émotion physique ou morale, la circulation s'accélère, survenir l'anhélation, et même quelquefois la suffocation. Ce sont ces considérations qui m'ont porté à conseiller l'immobilité, le silence, l'éloignement de toute émotion physique et morale, comme le moyen principal de guérison, ou plutôt de soulagement, dans les périodes avancées des maladies du cœur ; tandis que dans les premières périodes, ua exercice modéré en plein air, la marche à pas comptés pendant une bonne partie du jour, m'ont donné les résultats les plus satisfaisans.
Par le premier plan de traitement, vous réduisez la circulation du cœur à sa plus simple expression ; vous mettez le cœur dans des conditions telles, qu'il peut revenir peu-à-peu sur lui-même. Par le second, vous favorisez la circulation, vous la réparüssez, en quelque sorte d’une manière égale dans toute l’économie, vous rétablissez l'équilibre; chaque muscle en action devient pour ainsi dire, à l’égard du cœur, un point de dérivation ; mais pour cela il faut que la marche soit tellement lente, qu'il n'en résulte aucune accélération des mouvemens du cœur; car, pour peu qu'il arrive de gêne dans la respiration, et cette gêne s'annonce immédiatement par la lassitude des jambes qui sont commé coupées, l'exercice devient un écueil. Si vous joignez à cela un régime substantiel qui nourrisse sous un petit volume, l'éloignement de toute excitation morale, vous obtiendrez des résultats quelquefois surprenans.
La saignée a souvent de graves inconvéniens, et je n'y ai recours que lorsqu'il existe des indications particulières ; je la repousse comme méthode générale de traitement dans la dilatation du cœur, même avec hypertrophie. Les évacuations sanguines locales, et surtout les ventouses sur la région du cœur, ou mieux sur la région dorsale , lui sont substituées avec grand avantage.
J'ai hésité dans le cas qui fait le sujet de ces réflexions, entre une dilatation du cœur et une hydropéricarde. Dans le cas suivant, qui nous offrira un exemple bien remarquable de cyanose, je croyais avoir affaire à une hydropéricarde, et c'était une dilatation.
Dilatation générale du cœur sans altération du tissu, prise pour une hydropéricarde. Induration du poumon.
Lecomte, 84 ans, entra dans mon service, à la Salpétrière, le 1°° mai 1838, voici dans quel état : lèvres violacées, variqueuses ; mains et pieds cyanosés comme dans le choléra le plus intense ; infiltration des membres inféricurs et de sparois abdominales. Étouffemens que la malade rapporte au creux de l'estomac immédiatement au dessous de l’appendice xyphoïde(oppression sous-xyphoïdienne). Pendant la nuit, la malade se met sur son séant et se balance d’arrière en avant plusieurs heures de suite, et cependant il y a décubitus et sommeil dans la position horizontale. Battemens du cœur faibles à la main; bruits du cœur nuls, excepté sous laisselle sauche; matité dans une très grande étendue. Cartilages costaux et côtes gauches légèrement bombées. Pouls insensible aux radiales, de telle sorte que je suis obligé d'étudier le pouls aux carotides, où je le trouve lent et faible; du reste, état intellectuel parfait : la malade ne me demande, dit-elle ,que deux choses, la mort et du vin, ce qui rappelle le mot fameux des Romains dégénérés, qui ne demandaient à leurs empereurs que deux choses, du pain et des spectacles. |
Diagnostic. Hydro-péricarde. Pronostic. La suffocation paraît imminente, et cependant, fondé sur des cas analogues que l’hospice de la Salpétrière m'a fournis en assez grand nombre, je ne suis pas sans espérer que la malade sortira de cette crise.
Prescription. Macération de digitale qu'on alternera avec un électuaire qui m'a rendu de grands services dans des cas analogues, et dont voici la formule : 4 miel blanc 2 onces; séné en poudre, racine de jalap en poudre ana 1 gros ; scille 12 grains. On prendra un jour la macération, le jour suivant l'électuaire à la dose d’une cuillerée à café toutes les quatre heures; quelquefois je me contente de l’électuaire, et alors j'y incorpore 4 grains de digitale en poudre. J'ai vu, sous l'influence de cette médication, l’'anasarque se dissiper complètement, et les malades renaître, pour ainsi dire, comme par enchantement. Lorsque la lésion organique était peu intense, et que l'économie a pu s habituer au changement léger qu'elle apporte au mode de circulation du sang, il y a eu guérison durable; lorsqu'au contraire la lésion organique était profonde, cette guérison n'a été qu'apparente, il y a eu récidive au bout d’un temps plus ou moins long. J'ai vu le même traitement réussir cinq, six fois chez le même sujet, et prolonger sa vie de plusieurs années. M. Desbrières, ancien agent de change, rue Duphot, n. 13, m'en a offert un exemple bien remarquable.
Chez notre malade, dès le troisième jour, amélioration aussi imprévue qu’extraordinaire : l'infiltration est complètement dissipée au bout de huit jours: le pouls reparaît aux artères radiales; la malade se croit guérie, et en effet, vers la fin du mois, le rétablissement paraît complet. Les mois de juin et juillet se passent à merveille. Je retiens néanmoins la malade, pour l’observer et pour prévenir, sil est possible, de nouvellés crises, à l’aide d'un régime convenable. Du reste, la région du cœur présente toujours la même matité et le même silence du cœur, qui ne s'entend un peu que sous l’aisselle gauche. |
Le 14 août 1838, renouvellement des accidens. Cyanose, oppression xyphoiïdienne qui oblige la malade à se lever et à se promener pendant la nuit. Souffrance entre les épaules: irrégularité et petitesse extrème du pouis; œdème général commencant : les accidens sont conjurés de nouveau par le même traitement.
Troisième crise les premiers jours d'octobre ; quatrième crise le 19 novembre ; cinquième crise le 2 deembre. Dans toutes ces crises, la malade n'aime pas à avoir la tête très élevée : il y a eyanose, oppression
xyphoïdienne, irrégularité et petitesse extrême du pouls. Insomnie. La malade se lève la nuit, marche pieds nus, et trouve un grand soulagement à plonger les pieds dans l’eau froide pour se rafraîchir.
La crise du 2 décembre fut la dernière. Dans celle-ci, le poumon fut entrepris. J’entendis d’abord de la crépitation sèche à la partie postérieure et latérale gauche du thorax, puis de la crépitation humide. Je diagnostique une pneumonie œdémateuse, et Je prévois la mort par suffocation : en effet, cyanose, infiltration générale qui s'étend aux paupières et à toute la face ; oppression extrême : la malade ne peut respirer. Mort par suffocation ; intelligence jusqu'au dernier moment. |
Ouverture du corps. Plaques cartilagineuses sur le péricarde, qui contient une très petite quantité de sérosité. Cœur tres volumineux ; dilatation générale et uniforme des quatre cavités, qui sont pleines de caillots de sang récemment coagulé. Point d’altération des valvules ; point d'hypertrophie notable. Les poumons sont adhérens, très petits, surtout le poumon gauche. Pneumonie œdémateuse du bord postérieur de ces poumons. Quelques tubercules noirs disséminés dans leur épaisseur. Foie brun, gorgé de sang, sans augmentation de volume. Rate petite, encroûtée de cartilage.
liéflexions. La dilatation considérable du cœur, sans hypertrophie, s'oppose donc à la perception des bruits de cet organe, à-peu-près comme le ferait un épanchement dans le péricarde. Cependant il y a cette différence que, dans le cas actuel, je percevais le bruit du cœur sous l'aisselle: or, dans l'hydropéricarde, c'est précisément la pointe du cœur qui est la partie la plus éloignée des parois du thorax; et si quelque bruit était perceptible, ce serait derrière le sternum. J'ajouterai que ce silence du cœur s’accompagnait, surtout sous l’aisselle, d’une certaine impulsion ou percussion directe perceptible à la main, perceptible à la tête appuyée contre le thorax; or, l'impulsion et la percussion directes du cœur, contre les parois thoraciques, sont incompatibles avec l'hydropéricarde.
Les crises de suffocation qu'éprouvent les malades, affectés de dilatation du cœur, peuvent tenir tantôt à une perturbation momentanée dans l’action de cet organe, tantôt à une gêne passagère ou permanente dans la respiration. Les poumons et le cœur constituent un cercle vicieux pathologique, tant est étroite la connexion de ces organes : les poumons , intermédiaires nécessaires entre les cavités droites et les cavités gauches, ne peuvent être génés dans leurs fonctions , sans que la circulation du cœur ne soit troublée, de même que le moindre désordre dans la circulation du cœur détermine un désordre correspondant dans les fonctions respiratoires. C’est à la fréquence de la lésion des organes de la respiration chez les vieillards que je rapporte la fréquence des affections du cœur à cet âge de la vie. Pendant mon séjour à la Salpétrière, je me suis souvent exercé à déterminer l'origine des maladies du cœur chez les vieilles femmes: or, le catarrhe chronique, l'asthme catarrhal m'ont bien souvent paru la point de départ de l'asthme symptomatique des maladies du cœur. Mais si, dans un certain nombre de cas, la gène de la respiration, et par conséquent celle de la circulation pulmonaire, ont pu précéder les maladies du cœur, et plus particulièrement Îles dilatations simples et hypertrophiques de cet organe, le plus souvent c’est par les poumons que finissent les individus affectés de maladies du cœur; le moindre catarrhe peut avoir, dans ce cas, les conséquences les plus graves.(r)
On a dû être frappé, dans l'observation précédente, de la rapidité avec laquelle l'infiltration s'était dissipée dans les diverses crises éprouvées par le malade ; et en effet, dans Îles oènes de la circulation, l'infiltration se dissipe aussi facilement qu'elle se produit; vingt-quatre heures suffisent quelquefois pour amener l'anasarque; vingt-quatre heures suffisent aussi pour la faire disparaitre : 1l suffit d'enlever la cause qui gêne la circulation, et cette cause est quelquefois accessible à nos moyens d'action.
Dans le cas survant, l’œdème du poumon a été bien évidemment la cause de la mort.
Dilatation très considérable de toutes les cavités du cœur.— Etatimminent de suffocation auquel le malade échappe plusieurs fois. — Etat cyanique et de réfrigération algide. — Mort par œdème du poumon. Delaure, 4o ans, est entré à l'Hôpital de la Charité, le 15 septembre 1840 , dans l'état suivant: face
(r} Voyez Grisolle, Traité pratique de la Pneumonie aux différens âges , Paris, 1841, page 375. — Bouillaud, rate clinique des maladies du cœur, deuxième édition , Paris , 1481 , tome 1, page 466.
décolorée , livide , demi asphyxique Gil y a un facies asphyxique avec cyanose et un facies asphyxique sans cyanose), tbbnnée : le malade ouvre largement la bouche à chaque inspiration. Depuis l'invasion de ces symptômes de suffocation, le malade reste toutes les nuits assis dans un fauteuil, Le pouls est vif , bref, régulier ; matité tres grande, très étendue à la région du cœur; battemens sourds: on entend un bruit de claquement très lointain. Matité à la base du thorax des deux côtés: je rapporte cette matité à un épanchement dans les plèvres ; infiltration des membres inférieurs.
Commémoratifs. I y a sept semaines que le malade a été pris d’ oppression, mais Seulement en montant les escaliers; il y a quinze jours qu'il est dans l’état de suffocation où je le vois.
Traitement. Ventouses sèches et scarifiées, qui ont beaucoup soulagé. Electuaire purgatif suivant la formule indiquée plus haut, alterné avec macération de digitale. Le soulagement a été, pour ainsi dire , instantané.
L ’orthopnée s'est reproduite le 20 ; le malade est reste sur son seant toute la nuit. Mème état du cœur, léger claquement que je rapporte à un épaississement léger des valvules: ce claquemeut est variable pour la force. Interrogé sur le genre de douleur qu’il éprouve, le malade dit qu'il lui semble avoir un charbon embrasé sur le cœur. Renouvellement des ventouses scarifiées et de l’électuaire. Lies ventouses scarifiées et l’électuaire purgatif ont produit un soulagement tel ,que le malade a dormi depuis qe heures du soir jusqu'à huit heures du matin. Les signes de l’épanchement dans les plèvres diminuent: il n’en reste ne de vestige qu’à droite.
Le 26 juillet, l'amélioration est telle que le malade se croit guéri. Je continuai, en éloignant les doses , l’électuaire et la macération de digitale. Ce fut par condescendance que le malade consentit à rester jusqu'au 15 août. Lorsqu'il sortit, la matité de la région du cœur était presque aussi considérable qu'à son entrée.
Le malade rentra à l'hôpital, le 26 septembre, dans un état de cyanose et d’algidité aussi complet que possible. Depuis sa sortie de l'hôpital, il n'avait pas pu travailler à cause de l'oppression qui s'emparait immédiatement de lui anssitôt qu'il se livrait à des mouvemens un peu actifs. Le pouls est petit, régulier: matité du cœur considérable ; bruits du cœur très faibles, sans claquement, sans bruit. Le malade, horizontalement couché à droite, se plaint d’éprouver une gène de respiration depuis l'ombilic jusqu'à l'épigastre. Le malade ne peut pas rester assis, ce qui me surprend et m'afilige ; car l’orthopnée, c'est une réaction.
La cyanose et l’algidité me parurent venir de la gêne de la respiration ; mais l’état du malade ne me permit pas d'explorer sa poitrine. J'espérais que des ventouses sèches et scarifiées, des synapismes promenés sur les membres inférieurs, des vésicatoires aux jambes , le retireraient de cet état asphyxique et me permettraient d'avoir recours aux moyens qui m'avaient déjà si bien réussi. J'espérai en vain : la mort par asphyxie eut lieu pendant la nuit.
Ouverture. Cœur énorme. Toutes les cavités sont remplies de sang. Le ventricule gauche est hypertrophié en même temps que dilaté. Les autres cavités ont subi une dilatation simple. Point d'obstacles aux orifices ; seulement un peu d’épaississement au bord libre des valvules aortiques, et cet épaississement suffit pour expliquer le claquement observé pendant la vie.
Aorte ascendante, crosse de l'aorte dilatées et parsemées de plaques crétacées. La tunique moyenne est aréolaire et parsemée de plaques. Évidemment, ces altérations ont été produites sous l'influence du ventricule gauche. Poumons œdémateux dans presque toute leur étendue. Les lobes inférieurs sont pénétrés de sang et de sérosité. Foie sain. Rate petite et dure. Muqueuse intestinale injectée.
Réflexions. La cyanose et l'algidité ont été évidemment le résultat de l'œdème du poumon, et l'œdème du poumon le résultat de la maladie du cœur. Je suis convaincu que si le malade avait réclamé mes soins quelques jours auparavant, peut-être la veille du jour de son entrée, nous aurions pu, sinon le conserver, au moins le retirer de la crise à laquelle il a succombé. Je me suis reproché d'avoir trop compté sur le rétablissement de la respiration, et de n'avoir pas adnninistré un vomitif, moyen principal de guérison dans l'œdème pulmonaire; dans un cas pareil, je n’hésiterais pas à administrer deux ou trois vomitifs dans un jour.
Je ne terminerai pas ces réflexions sur les maladies du cœur, réflexions que je reprendrai plus tard, sans mentionner les grands avantages qu'on peut retirer de l'exploration du cœur par les grosses artères. Les bruits doubles du cœur s'entendent souvent sur le tronc brachio- M halitrue : ou plutôt sur les portions de carotide et de sous-clavière les plus rapprochées de ce tronc; un bruit simple s'entend sur les carotide et sous-clavière gauches. Les diverses nuances de bruits de frottement qui ont heu à l’orifice aortique, se reconnaissent beaucoup
mieux à l’aide du stéthoscope appliqué sur un artère que par l'oreille appliquée sur le sternum.
