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ABCES.

(PLANCHE 1, XLe LIVRAISON.)

Les figures 1 et 1”, PL 1, xr° livraison. représentent le foie d’un malade dont je suis heureux de pouvoir donner l'observation avec tous ses détails.

Je fus appelé en consultation, le 28 novembre 1839, auprès de M. Gilliard, chirurgien dentiste, agé de 32 ans, d'une constitution grêle et éminemment nerveuse. que Je trouvai dans un état de malaise, d’angoisse extraordinaires : il se plaignait surtout d’une douleur abdominale à droite, le long du rebord des fausses côtes. M. le docteur Bertin, médecin ordinaire du malade ,m'apprit que M. Gilliard, d’une santé naturellement délicate, avait éprouvé un très grand malaise le 24 et le 25, qu'il ne s'était pourtant alité que le 26, forcé qu'il le fut par un frisson suivi de chaleur, de fréquence et de petitesse dans le pouls , que les mêmes accidens s'étaient renouvelés à la même heure, le 27 et le 28: lorsque je le vis , il y avait rémission marquée dans les symptômes, le pouls était peu fréquent et faible. L'anxiété permanente et la douleur qu'augmentait la pression le long du rebord des côtes faisaient, en quelque sorte, le fond de cette maladie, et, sans trop l’approfondir, je crus y reconnaître quelque chose de rémittent, et j'ajournai mon diagnostic: des cataplasmes, des lavemens, la diète, des boissons adoucissantes me parurent seuls indiqués.

Je fus appelé de nouveau le 1% décembre, et voici ce que j'observai : teinte légèrement ictérique, urines également ictériques; angoisse extrême du malade; sentiment de défaillance tel, qu'il ne pouvait exécuter le moindre mouvement sans tomber en syncope ; pouls filiforme, misérable, irrégulier ; sensibilité tres vive le long du rebord des côtes ; je reconnus que le foie, qui, à ma première visite, ne débordait pas les côtes, proéminait manifestement dans l'abdomen. Je diagnostiquai une hepatite aiguë : l'indication était un traitement antiphlogistique. L'état du pouls, la disposition syncopale s’opposant aux émissions sanguines générales ; nous nous contentämes de dix-huit sangsues sur Ja région douloureuse. Un état syncopal plus prononcé en fut le résultat. Nous dûmes alors nous rabattre sur les émolliens et les frictions mercurielles à l'extérieur , et sur les purgatifs mercuriels à l'intérieur : les pilules de Belloste amenèrent des évacuations abondantes. Des bains avec plan mobile furent pris sans avantage marqué, mais sans syncope.

Du 1° au 7 décembre, la tumeur hépatique augmente de volume, au point qu'elle dépasse en bas l’ombilic et qu'elle empiète un peu sur l'hypochondre gauche : cette tumeur se reconnait et se circonscrit en quelque sorte à la vue; sa dureté permet de la circonscerire parfaitement à l’aide du toucher. Le 9 décembre, une fluctuation profonde, molle, pâteuse, déja soupçonnée les jours précédens, devient manifeste. ['indication de donner issue au pus était évidente, et il ne pouvait pas y avoir d'incertitude sur la préférence à donner au caustique sur l'instrument tranchant; en conséquence,application de deux grains de potasse caustique. Deux jours après, le 9 décembre, deuxième application d'un grain au centre de l’eschare incisée; le 11, troisième application d’un grain: les deux dernières n’ont été que d’un grain , parce que j'ai eu occasion d'observer qu'un grain et même qu'un demi-grain de potasse caustique , appliqué sur les tissus sous-cutanés, agit beaucoup plus profondément que plusieurs grains appliqués sur la peau. Le 11 au soir, j'incise couche par couche l’eschare avec une lancette et j'arrive au foyer : il s'écoule à-la-fois une sérosité lie-de-vin et du pus louable, blanc, visqueux, grumeleux. Ce pus et cette sérosité sanguinolente ont une odeur particulière, fade, qui me rappelle celle des eaux de l’ammios. Ne désirant pas que la totalité du liquide s'écoulât, j'applique sur l’ouverture un emplâtre de diachylon. Le 1», le malade est soulagé, bien que le liquide ait cessé de couler. Une sonde cannelée, insinuée au fond de la plaie, pénètre difficilement dans le foyer et n'amène que quelques gouttes de liquide. | |

Le 12 au soir, je me décide à agrandir l'ouverture de bas en haut, à l’aide d’un bistouri boutonné. Il s'écoule d'abord du pus blane, grumeleux, louable, puis du sang bien pur, que Je crus d'abord venir du foyer, mais qui provenait bien manifestement d’une artériole ouverte, soit aux dépens du foie, soit aux dépens des parois abdominales: quatre assiettes ordinaires furent remplies de sang vermeil qui se de gula à l'instant même. Craignant, à juste titre, l'épuisement du malade, Je pris le parti d'arrêter l'hémorrhagie à l’aide d’un obturateur formé par la charpie anglaise, la charpie ordinaire aurait exposé à laisser quelques brins dans le foyer. La nuit qui avait suivi l'ouverture du foyer Niue nn à celle qui suivit cette hémorrhagie fut affreuse : syncopes continuelles, et M. Bertin, appelé, fut obligé de soutenir la vie au moyen du vin de Madère étendu d’eau , et de potions toniques avec eau de canelle et carbonate d’amimoniaque.

XL® LIVRAISON. ù

Le 13, au matin, je retire la mèche, il s'écoule encore du sang avec le pus ; j'obturai de suite pour éviter l'accident de la veille. Depuis l’hémorrhagie, la teinte 1ctérique, jusque-là légère, est beaucoup plus prononcée, et la matière colorante verte des urines a augmenté dans la même proportion. Toute la Journée du 13 fut mauvaise. Le malade éprouvait un sentiment continuel de défaillance , qui obligea d’avoir sans cesse recours au vin de Madère. Lie soir, j'évitai de retirer la mèche, pour prévenir le retour de l'hémorrhagie. Pendant la nuit, l’état syncopal fut moindre.

Le 14 au matin, pour la première fois, je trouvai une réaction fébrile très prononcée, et cette réaction me donna un peu d'espérance. La teinte ictérique a diminué d’une maniere sensible, ce qui tient probablement à ce que le sang colore un peu plus la peau que les jours précédens; je retire la mèche et rien ne s'écoule. Je n’insiste pas pour provoquer l'issue du pus, de peur de renouveler l’hémorrhagie; je me contente d'introduire une mèche fort mince propre à servir de filtre.

Le 15 décembre, la réaction fébrile continue, le pouls est plein, fort , à 120. Le contraste de cet état avec celui des jours précédens est vraiment extraordinaire; au sentiment de défaillance a succédé un sentiment de force et de mieux-être. Le pus ne s'étant pas écoule à la suite de l'extraction de la mèche, je me décide à introduire, dans le foyer, avec beaucoup de ménagement, une pince à anneaux; elle pénètre facilement jusqu'au clou de jonction des deux branches; à ce point je n'arrête, bien que l'extrémité de l'instrument explorateur n’eüt rencontré aucun obstacle; du pus lie-de-vin clair apparaît et suinte toute la journée sous le cataplasme. La tumeur hépatique a sensiblement diminué de volume, elle est moins proéminente, elle atteint l’'ombilic, mais ne le déborde pas.

Du 16 au 0 décembre, surviennent, le soir, des frissons irréguliers suivis de sueurs : nuit très anxieuse. Le pus qui s'écoule est toujours lie-de-vin clair et peu abondant; quelquefois même l'écoulement tarit, bien que l'ouverture soit assez considérable pour admettre librement une pince à anneaux. Cette difficulté dans l'issue du liquide tient probablement au rapprochement des faisceaux du muscle droit qui a dù être nécessairement traversé par le caustique. La petite mèche suspendue les Jours précédens est réintroduite pour servir de filtre. Le volume du foie reste stationnaire, et il paraît évident qu'il se fait, dans cetorgane, un travail sourd qui, tôt ou tard, éclatera par de graves accidens; est-ce un nouvel abcès? est-ce une inflammation de mauvaise nature des parois du foyer ?

Le 20 décembre, matin, l’extraction de la mèche est suivie d’un flot de sanie lie-de-vin et de caillots sanguins noirâtres et décomposés, d’une horrible fétidité. L'écoulement continue toute la journée et les jours suivans jusqu'au 27, au grand soulagement du malade. L'appétit revient, les forces semblent renaître. Je me demande quelle est la source de ce sang corrompu, sanieux , horriblement fétide. Y a-t-il dans le foyer quelques eschares gangréneuses qui se seraient détachées et dont là séparation aurait été suivie d’hémorrhagie? y a-t-il rupture de quelques-unes de ces brides vasculaires qu'on rencontre si souvent dans les abcès ? s'est-il opéré une exhalation sanguine dans les parois du foyer ? Quelle que fût la cause de cette extravasation sanguine, nous avions à redouter une hémorrhagie dans le foyer, et c'est, en effet, ce qui est advenu. A la suite de matières sanieuses et fétides, s’est échappée par la plaie une grande quantité de sang rutilant, de cail lots sanguins. Le malade faiblit, il est couvert de sueur, son pouls devient filiforme : état syncopal permanent. Quelle est la source de cette hémorrhagie artérielle ? Est-elle la même que celle qui a eu pour résultat les matières sanieuses et fétides des jours précédens , et n’y aurait-il d'autre différence entre ces deux espèces de sang que dans la durée du séjour, le sang vermeil s’'écoulant immédiatement après sa sortie des vaisseaux , et le sang fétide ne s'écoulant qu'après un séjour pius ou moins long ? Cela me paraît probable ,et je suis fondé à admettre que la cause de cette hémorrhagie est dans la rupture de quelques vaisseaux ; rupture spontanée ou provoquée par l'introduction de la mèche dirigée par la pince à anneaux. Du reste, rien de plus facile que d'arrêter cette hémorrhagie. Il suffit de fermer l'ouverture par une mèche de charpie, et de la maintenir bouchée à la faveur d’une légere compression. Forcé de s’accumuler dans le foyer, le sang exercera contre les parois une compression qui suffira pour obturer les vaisseaux. Dans le cas , au contraire, où cette hémorrhagie viendrait des parois abdominales et prendrait sa source dans le trajet de la plaie, la tente de charpie suffira pour l'arrêter ; et, en effet, l’'hémorrhagie n’a plus reparu. La tente, retirée avec beaucoup de précaution au bout de quarante-huit heures, a donné issue à du sang putride ,et, depuis ce moment, la poche s'est vidée sans hémorrhagie nouvelle.

Du 29 décembre au 6 janvier, l’état local est parfait; le foyer se vide; le volume du foie , qui avait déjà notablement diminué depuis l'écoulement sanieux , se réduit de plus en plus. L'exploration du foie et de la partie voisine de l'abdomen n’occasionne aucune douleur. L'ictère a complètement cessé. L'état général n'est pas tout-a-fait aussi satisfaisant : le malade, dans le cours de sa maladie, avait présenté à plusieurs reprises de l’exaltation , poussée jusqu'au délire maniaque. Je l'attribuais à une constitution éminemment irritable, à une grande souffrance, à une grande perte de sang, et peut-être à une nourriture trop stimulante. M. le docteur Bertin, médecin ordinaire du malade, et dont le concours éclairé et dévoué m'a été si utile

dans le traitement de cette longue maladie , a long-temps pratiqué la médecine en Angleterre. Il craignait la faiblesse par dessus toute chose, et considérait comme première indication de soutenirles forces par du jus de côtelettes, de bœuf, de bons potages et du vin de Madère. Mon confrère ne redoutait pas moins le sélour, dans le canal intestinal, d'une bile âcre , de matières fécales et de mucosités, et conséquemment, toutes les fois qu'il n'y avait pas de garde-robes, une pilule d'extrait de coloquinte de trois grains était administrée etamenait des selles bilieuses. Je ne blâme nullement cette méthode : je crois même que, dans le cas actuel, elle peut avoir eu quelques avantages : je raconte seulement toutes les circonstances de cette cruelle maladie.

L'exaltation cérébrale avec exacerbation est à-peu-près permanente: en même temps fréquence extrême dans le pouls, qui va jusqu’à cent quarante pulsations, et néanmoins appétit dévorant. Le malade mange sans choix et sans mesure, ce qui ne contribue pas peu à entretenir l'excitation fébrile. Nous insistons sur la nécessité du régime; mais ce conseil n’est pas suivi.

Du 6 janvier au 20 février, persistance de la fièvre avec redoublement le soir. L’appétit, excellent jusque-là, commence à fléchir. Petite toux sèche, surtout pendant le redoublement ; sueurs nocturnes ; amaigrissement, L'état local du foie ne rend nullement compte de l'état général :il n’existe plus à l'épigastre qu'une petite plaie fistuleuse, qui donne un peu de suppuration. Le foie est revenu à peu de chose près à son volume normal. Je soupçonne des tubercules pulmonaires, mais je n’en acquis la certitude qu'au commencement de mars. La vie et les souffrances du malade se pralongèrent jusqu'au commencement de mai, cinq mois et demi après l'invasion de la maladie, en présentant les diverses phases de la phthisie pulmonaire aiguë, développée chez un individu excessivement irritable.

Ouverture du corps. Les poumons adhérens étaient farcis d’une multitude innombrable de tubercules non ramollis, qui étaient groupés par masses. On voyait cà et là quelques petites cavernes. L'état du foie devait appeler toute notre attention. Or, voici ce que nous avons observé: un stylet introduit dans le pertuis fistuleux , qui existait encore à l’épigastre, a servi de conducteur à un bistouri, à l’aide duquel je suis arrivé dans un vaste foyer purulent GAH , fig. 1, planche 1, foyer anfractueux , situé dans l'épaisseur du foie, au niveau de la face convexe du lobe droit L D. Ses parois ont la couleur ardoisée des tissus qui ont été le siège d’une inflammation chronique; sa cavité est traversée par des brides nombreuses, irrégulières, dont quelques-unes ont été rompues. Ce foyer pénètre profondément dans l'épaisseur du foie; sa paroi antérieure, intimement adhérente au diaphragme et à la paroi antérieure de l'abdomen, était constituée par une couche hépatique mince, couche hépatique qui a dégénéré en tissu fibreux dans une certaine partie de son étendue.

Le même lobe droit du foie présente, au voisinage du bord supérieur, deux foyers purulens, superficiels p ab, p’a’b', dont l’un contenait un pus verdâtre et l’autre un pus orangé ; à côté de ces abcès était du pus compacte infiltré.

La figure 2 présente un abcès considérable enkysté F P, situé dans l'épaisseur du lobe droit du foie, au voisinage de son bord postérieur. Le kyste était intimement adhérent au tissu du foie et d'une énucléation à-peu-près impossible. À côté de ce foyer purulent, au voisinage d'une veine hépatique, est une tache orangée que je suis fondé à regarder comme la cicatrice d'un ancien foyer purulent. Du reste, intégrité parfaite du tissu du foie au voisinage de tous ces foyers.

Réflexions. Le fait qu'on vient de lire est le seul cas d'hépatite suraigué idiopathique avec autopsie, que j'aie eu occasion de rencontrer dans ma pratique. La vaste étendue de linflammation, dont nous ne pouvons nous faire qu'une idée fort imparfaite par la dimension du foyer GAH représenté figure 1, et l’acuité de l'état inflammatoire, expliquent la gravité des accidens qui ont signalé ie début et la première période de la maladie. [ci le diagnostic était facile. Le siège et la vivacité de la douleur, le développement aussi rapide que considérable du foie qui proéminait à l'épigastre et dans le flanc droit sous la forme d’une tumeur sphéroïdale, ne pouvaient laisser aucun doute à cet égard. Je ne parle pas de la teinte ictérique de la peau, à laquelle je n'attache qu'une médiocre importance sous le rapport du diagnostic de l'hépatite.

J'ai quelques observations pratiques à faire sur la douleur et sur le développement du foie dans l'hépatite, et d'abord sur la douleur.

r’ Il est rare que, dans l'inflammation du foie, la douleur hépatique atteigne le degré d'acuité dont il a été question dans l'observation précédente. Le plus ordinairement, elle est obtuse,et même si obtuse, qu’elle n'est qu'un malaise dont la malade à à peine la conscience, à tel point qu'on est obligé de provoquer sa manifestation. La pression exercée sur l'épigastre, le

long du rebord des côtes et même sous ies côtes, ne développe souvent aucune sensibilité. Je dois dire cependant que, dans quelques cas, la pression exercée en arrière, le long de la dernière côte, est plus impatiemment supportée que la pression pratiquée en avant, le long du rebord cartilagineux de la base du thorax. Dans quelques cas aussi, c'est en promenant é doigt avec pression dans les espaces intercostaux qui correspondentau foie, que la sensibilité de cet organe est mise en jeu. D'autres fois, c'est en faisant placer le corps horizontalement et en F3 -08$ PR les viscères fortement de a en haut , et de gauche à droite , qu on éveille une sensibilité jusqu'alors inaperçue ; mais le meilleur moyen de développer la sensibilité morbide du foie, c’est la percussion pratiquée sur l'hypochondre droit. Cette percussion , en déterminant une commotion ou ébranlement général des molécules du foie, met en lumière les nuances les plus légères de la douleur de cet organe. Parmi les exemples que je pourrais citer à l'appui de ces réflexions , je me contenterai de celui d'une jeune fille, âgée de dix-huit ans, qui entra à l'hôpital de la Charité pour un ictère. Quinze jours auparavant, cette jeune fille était tombée de plusieurs pieds avec une échelle, dont la base, mal affermie, avait olissé sous elle: je dus rapporter cet ictère à une commotion ou contusion du foie, d'autant plus que la malade accusait un malaise épigastrique , qui se prolongeait, en quelque sorte, du côté droit et nullement du côté gauche, et je traitai cet ictère par les signées générales et locales et par les purgatifs. L'ictère disparut ; mais 1l resta une inappétence, et même un dégout des alimens, des nausées , un malaise général, un mouvement fébrile, qui résistèrent à la diète, aux bains, aux laxatifs, et me firent craindre une suppuratien du foie. L'exploration par les moyens ordinaires ne mayant laissé que des doutes à cet écard, et d’ailleurs le foie ne débordant en aucune manière la base du 1horax, jeus recours à l'exploration par commotion, et, en effet, toutes les fois que la percussion portait sur la région du foie, la malade éprouvait une douleur très prononcée, qu'elle exprimait par un mouvement ou par une plainte. Je diagnostiquai dcenc un abcès chronique du foie L'état de la malade restant stationnaire, je l'engageai à aller prendre l'air de la campagne, où habitaient ses parens : elle revint plus souffrante encore au bout de quinze jours. Elle resta deux mois encore à l'hôpital, n'éprouvant de mes soins assidus et variés de mille manières, qu’un soulagement passager. Elle sortit de nouveau , dans un état de langueur, d'inappétence absolue, de pâleur, de malaise, de dépérissement, qui me fortifiaient de plus en plus dans ma manière de voir. Les règles n'avaient pas reparu depuis son accident. Elle vint plusieurs fois à ma consultation particulière, ettoujours dans le même état. Un jour, cinq mois environ après l'accident, je vis entrer dans mon cabinet cette jeune fille, pleine de fraicheur, de gaité et de force. Elle me raconta que, désespérant de trouver la santé dans la médecine, elle avait eu recours à des prières, et qu'un jour, à l'église, après l'accomplissement d'un acte religieux , elle avait senti un mouvement extraordinaire dans son ventre, bientôt suivi d'un besoin impérieux d'aller à la selle; qu'elle avait rendu beaucoup de matières (du pus ); qu'au même instant , elle avait eu le sentiment de sa guérison , etqu elle

était sortie de l'église, en disant : « Un miracle a été opéré en moi, je suis guérie »:quen effet, en peu de jours, elle avait recouvré ses forces, son appétit, sa fraicheur et un commencement d'embonpoint. Cette jeune fille croyait avoir été le sujet d’un nuracle, et elle venait me demander naïvement une attestation, par laquelle une maladie de cinq mois, qui avait résisté à tous les moyens de l’art, et jugée, disait-elle, incurable, avait été guérie miraculeusement. En lui refusant cette attestation, je tàchai de lui faire comprendre que l’instantanéité et la plénitude de sa guérison coïncidant avec l'ouverture d'un abcès du foie dans l'intestin, l’un etl'autre pouvaient s'expliquer tout naturellement par les lois ordinaires de la vie.

2° Relativement au développement du foie, il est fréquent de voir, chezies femmes qui ont faitusage dec orsets fortement serrés, le foie déborder les fausses côtes et descendre jusqu à l'ombilic,et même jusque dans la fosse iliaque droite, chassé qu'ilest de la place qu'il occupe par la constriction circulaire qui porte sur la base du thorax. Or, comment distinguer ces foies proéminens par déformation, des foies proéminens par phlegmasie ? Rien de plus facile. Dans ce

MALADIES DU. FOIE. ÿ

dernier cas, la partie du foie proéminente est sphéroïdale, tandis que, dans le premier cas, elle est amincie, aplatie, déprimée.

L histoire des QE du foie est bien loin d'étre faite encore, ce qui tient peut-être à ce qu'on à confondu pèle-méle toutes les espèces d'abcès hépatiques, sans établir entre eux des distinctions déduites de leur origine. Je renvoie à cet égard à ce que j'ai dit ailleurs (x). Je ne puis résister au désir de rapporter ici une observation qui prouvera que la phlébite n'est pas la cause unique des abcès multiples du foie, que ces abcès multiples peuvent reconnaitre pour cause l'inflammation des dernières divisions des conduits biliures, et con stituent une espèce bien tranchée d’abcès du foie.

| Maladie du foie. — Ictère fébrile. — Abcès biliaires extrémement multipliés, dont le siege est dans les | radicules biliaires et tout autour de ces radicules.

| Femme Godet (Louise )» 45 ans, domestique, entre à l'hôpital de la Charité le 9 mai 1840, pour un ictère bronze qui existait depuis dix jours. Cet ictère est accompagné de fièvre. Pouls à 108. Or, l'ictère fébrilé est toujours chose grave. Je porte donc tout d’abord un prognostic fâcheux, et cependant la malade n’accuse aucune douleur dans la région du foie : l'exploration ordinaire ne développe aucune sensibilité ( je n'avais pas encore mis en usage l'exploration par commotion). Le foie ne présente d’ailleurs aucune augmentation de volume. Voici les commémoratifs :

La malade est bien réglée; elle n’a jamais eu d'enfans. Il y à treize ans qu'elle a été paralysée du côté droit, et cette paralysie a mis un terme fort long à se dissiper complètement. La malade était sujette depuis brig-temps à des douleurs obtuses du côté droit, qu’elle calmait à l'aide de cataplasmes. Du reste, elle na jamais éprouvé n1 coliques, n1 vomissemens, ni même envies de vomir. Le 20 mars dernier, elle fut prise pour la première fois d’une jaunisse qui se dissipa au bout de douze jours et ne s’est reproduite que dix jours avant l'entrée de la malade.

Dagnostic. Il y a obstacle au cours de la bile, lésion de canalisation des voies biliaires. Mais quelle en est la cause ? Sont-ce des calculs biliaires? est-ce une tumeur carcinomateuse ou autre, qui comprime les voiesbiliaires ? ést-ce une inflammation de ces mêmes voies ? [1 m'est impossible de résoudre ces diverses questons. | |

Traitement. Ventouses scarifiées sur la région du foie : six onces de sang. Cataplasmes, bains , lavemens. Sérum ; limonade citrique.

Lemouvement fébrile disparaît ; à sa place, sentiment de débilité extrême. Aucune douleur, aucune intumescence à la région du foie ; la pression la plus forte ne développe aucune sensibilité.

Let jours suivans, la malade paraissait en voie d'amélioration et même de guérison. L'ictère avait presqe entièrement disparu ; l'appétit et les forces commencaient à renaître, lorsque le 28 mai surviennent un milaise général, une angoisse avec toux d'irritation, fréquence et petitesse du pouls, envies continuellé d’uriner , douleurs hépatiques , réapparition de l'ictere: |

Le: sangsues, les bains, les cataplasmes , etc., diminuent la violence des symptômes, et enlèvent la

done. |

Le juin, diminution de l'ictère, mais prostration, inappétence , malaise général ; la fréquence du pouls persiste. Point de douleur, point d'augmentation de volume du foie. Stomatite couenneuse. — Sérum avec crémede tartre soluble. Selles abondantes.

LeB juin, je reconnais un peu d'épanchement dans le péritoine, et l'abdomen est sensible à la pression. Le 1/ juin, pour la première fois, vomissemens, selles involontaires. Les jours suivans, affaissement de plus a plus profond ,immobilité. Eschares au sacrum. Les membres inférieurs s'infiltrent, et l’œdème devientgénéral. Cris de douleur pendant la nuit, qui m'obligent à donner des calmans. La malade conserve sa connissance jusqu'à sa mort, qui eut lieu le 3 juillet, cinquante-cinq jours après son entrée. D'ailleurs, aucui phénomène du côté du cerveau ; seulement, le 2 juillet, veille de sa mort, la malade ne répondit pas à me questions, et je ne pus obtenir d'elle que la sortie de sa langue.

Oiverture du cadavre. — Deux litres environ de sérosité verdâtre dans la cavité du péritoine. Point de péribnite, seulement quelques franges vasculaires sur le colon iliaque. Le foie avait son volume naturel; sa coulur était olive. Adhérence intime du foie avec le diaphragme, adhérence non moins intime de l'arc du color et de la premiere portion du duodénuin avec la face inférieure du foie au niveau de la vésicule, si bie iqu'il fallut une dissection très longue pour isoler du milieu de ces parties la vésicule sous la forme d’un petit kyste à parois excessivement épaisses , rempli d’un mucus verdâtre, sans communication avec

le réte des voies bihiaires.

(1) Dictionnaire de medecine et de chirurgie pratiques ; art. For, tome vit, page 327.

YXL° LIVRAISON. à

Le foie présentait à sa surface, et dans toute l'étendue de cette surface, une sorte de marbrure blancjaunâtre. À la face inférieure du foie, je remarque deux petites éminences mamelonnées, d’une couleur blanc jaunâtre, qui n'étaient autre chose que la saillie de deux tres petits abcès prêts à s'ouvrir dans la cavité péritonéale. Si cette déchirure avait eu lieu, assurément il aurait été très difficile de la reconnaitre à l'autopsie et de diagnostiquer la cause de la péritonite consécutive qu'elle aurait occasionée : par conséquent , cette péritonite aurait été considérée comme idiopathique.

Le foie incisé présente sur la tranche de l'incision un fond vert-olive, et çà et là de petits foyers contenant un mucus purulent, épaissi, diversement coloré, ici jaune-orangé, là vert foncé, ailleurs verdâtre. Ces petits foyers n’ont pas de forme déterminée : les uns semblent formés par une radicule biliaire dilatée , les autres par une radicule dilatée et perforée, d’autres enfin par plusieurs radicules dilatées et perforées communiquant entre elles pour constituer des foyers multiloculaires ; la substance du foie qui avoisinait ces petits foyers n'était pas sensiblement enflammée. Ces foyers existaient d’ailleurs par milliers ,

mais non uniformément ; ils occupaient principalement le grand lobe du foie. Le canal cholédoque, étroit dans sa portion duodénale, se dilatait immédiatement au-dessus, où il

présentait un calcul qui remplissait incomplètement sa cavité, et la dilatation se prolongeait non-seulement dans le canal hépatique, mais encore dans toutes ses divisions. Au niveau du calcul biliaire, le canal cholédoque présentait une eschare formée aux dépens de sa couche la plus profonde. Au niveau du canal cystique, dont il m'a été impossible de retrouver vestige, le canal cholédoque communiquait avec une cavité latérale, à parois escharifiées. Serait-ce une poche formée par la présence d’un calcul biliaire?

Les poumons étaient œdémateux. [’un de ces poumons présentait dans son lobe inférieur tous lescaractères de la pneumonie œdémateuse.

late saine.

Cerveau. Ramollissement blanc occupant les circonvolutions du lobule du corps strié et les creon-

volutions voisines. Sur ce même lobule, se voyait une membrane ou cicatrice gris-jaunâtre, trace du foyer qui avait déterminé l’ancienne hémiplégie.

Réflexions. Voici la manière dont je concois l'observation qui précède. Un calcul bilaire, existant dans le canal hépatique ou dans le canal cholédoque, a déterminé une rétention de bile intermittente , et, par suite, un ictère intermittent. Rien de plus facile à comprendre que ces rétentions intermittentes. Lorsqu'un calcul biliaire obture hermétiquement le anal choïédoque ou le canal hépatique, une rétention de bile complète a lieu ; mais bientôt, par le fait de cette rétention, le canal cholédoque et le canal hépatique sont dilatés au-dessus de l'obstacle. Cette dilatation doit se propager nécessairement jusqu'à la portion du cand qui répond à l'obstacle, et bientôt, la bile s'insinuant entre le calcul et les parois, la circuhtion se rétablit; l'ictère cesse avec la rétention ; mais il est aisé de comprendre qu'en vertu de son élasticité et de sa contractilité, le canal, qui n'est plus distendu, doit revenir sur luimême, s'appliquer contre le calcul, d’où une rétention nouvelle, d'ou de nouveaux acadens de rétention, qui peuvent se renouveler et cesser ainsi un grand nombre de fois. (1,

La rétention de bile dans le conduit hépatique peut avoir pour résultat la distensior pure et simple de tout l'arbre biliaire depuis le canal cholédoque jusqu'aux derniers radcules. Dans d'autres cas, cette rétention entraine non-seulement la rétention, mais encore l'irflammation des voies biliaires, dans toute leur étendue. Plus souvent cette inflammatpn se concentre dans les radicules biliaires, soit parce que ces radicules ont plus à souffrirde la distension en se dilatant en ampoules, soit parce que c'est dans ces radicules, que seconcentre la bile, qui se concrète en calculs hépatiques miliaïres, dont j'ai eu bien souvent ocasion de constater la présence. Ces radicules biliaires enflammées se remplissent d’un pus muqieux, affectant toute sorte de nuances de coloration, et constituant de petits abcès circonscri6 qui simulent les abcès, suite d'une phlébite. Dans le cas actuel, l'inflammation, le racornissement de la vésicule du fiel peuvent avoir été la conséquence de son inflammation, et cele-ci

a suite de sa distension.

(1) Voyez Annales de la chirurgie francaise et etrangere, Paris, 184€, tome 111, page 345.

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