ANÉVRYSME

(PLANCHES Ii ET II, XI LIVRAISON.)

Anévrysme de l'aorte thoracique.

L'anévrysme représenté planches 1x et rm appartient à un sujet dont voici l'observation détaillée :

Leureux, 41 ans, employé, couché au n° 16, salle Saint-Ferdinand, m'a présenté l’état suivant, lé 25 septembre FE jour de son entrée à l'hôpital ". la Charite.

Face couleur de cire: respiration très fréquente, dont le malade n’a nullement conscience dans l'état de repos au lit, mais qui s'accompagne d’une oppression très grande, pour peu qu'il exécute le plus petit mouvement, soit au lit, soit levé. Très souvent pendant la nuit ,et quelquefois pendant le jour, crises desuffocation pendant lesquelles le malade ést couvert de sueur et croit qu’il va étouffer;la crise une fois passée, il lui semble que c’est un rêve, tant il se trouve soulagé. Le malade, qui est d’une intelligence peu commune, rend parfaittement compte de ce qu’il éprouve pendant la crise. C'est, dit-il, une constriction douloureuse, une vive étreinte au niveau des dernières côtes. La douleur de constriction semble résider dans les nerfs intercostaux, car elle occupe toute la longueur des espaces qu'ils parcourent : du reste, dans l'intervalle des crises, la douleur le long des nerfs intercostaux est permanente, mais tolérable. On dirait des douleurs de rhumatisme : c'était le nom (et cette erreur est bien commune) qu'avaient donné à ses douleurs et à sa maladie les médecins qu il avait consultés.

Le pouls est à peine perceptible à l’un et à l’autre bras: c’est un filet d’une extrême ténuité. Froid des extrémités : Je me suis assuré que toutes les artères accessibles au toucher, les carotides et les crurales, battaient faiblement, et que la colonne de sang qui les parcourait était d'un diamètre extrêmement petit. L'exploration de la poitrine donne les résultats suivans :

1° A la PERSEEE sonorité parfaite du thorax en avant, dans ses deux tiers supérieurs à gauche, dans son tiers supérieur à droite. Matité complète en bas des He côtés; matité complète en arrière et sur les pallss latérales.

2° À ja palpation, sensation de battement considérable dans toute la région antérieure droite du thorax : ce battement occupe toute la hauteur de cette région et va en augmentant de haut en bas. Ce battement se voit à l'œil: se sent à la main; c’est une impulsion brusque et forte qui soulève le thorax et s accompagne d'un mouvement de projection dE gauche à droité : on dirait qu’un cœur vigoureux remplit tout le côté droit du thorax.

3° À l'auscultation, l'oreille ou plutôt la tête appliquée contre la région antérieure et droite du thorax est brusquement soulevée, mais sans bruit, par une US très forte, semblable à celle dupe un Cœur vigoureux. Cette impulsion, faible en haut où elle est suivie Te bruit de Phguenent et où on reconnaît les deux temps du cœur, augmente, mais sans bruit de claquement, à mesure qu’on descend du côté du foie; c'est même à la région du foie que l'impulsion est la plus forte : on dirait que cet organe est remplacé par une poche pulsatile.

La mêmé matité, la même impulsion forte, brusque, sans bruit, s'observent en arrière et sur les côtés dans toute la hauteur du thorax.

D'une autre part, les battemens du cœur s'entendent, mais faiblement, à à leur place ordinaire.

Diagnostic. Anévrysme de l'aorte or Aucune autre lésion ne pouvait, en effet, expliquer les phenomènes observés; mais ne comprenant pas qu'une seule tumeur anévrysmale püt occuper une aussi grande étendue, Je soupconnai l'existence de deux tumeurs BU AO UE l’une pour le côté droit, l’autre pour le côté gauche : la tumeur pulsatile Sas devait appartenir à un anévrysme de l'aorte descendante, la tumeur pulsatile droite devait appartenir à un anévrysme de l'aorte ascendante ; mais, d'un autre côté, je ne comprenais pas comment un anévrysme de la portion ascendante de la crosse de l'aorte aurait pu se porter en bas et à droite, et envahir en quelque sorte la région du foie.

Quelques personnes avaient porté de ce cas un diagnostic différent : c'était, suivant elles, un cœur énormément volumineux, qui imprimait à tout le thorax une impulsion si remarquable. Il fallait qu’elles admissent en même temps, pour expliquer la matité, la coïncidence d’un épanchement dans la plèvre. Un phénomène, survenu quelques jours après l'entrée du malade, sembla venir à l'appui de cette opinion, savoir

ÿ MALADIES DES ARTÈRES.

une égophonie avec point ‘de côté, en arrière et à gauche: il y avait donc épanchement dans {a plèvre: cet épanchement était-il ancien, était-il récent? Sa présence n'était pas d'ailleurs en opposition avec l'idée d’un anévrysme, car on conçoit que l'irritation apportée à la plèvre par une poche anévrysmale, ou la gêne de circulation qui résulte de la compression que cette poche exerce sur les parties voisines, puisse être une cause d'épanchement dans la plèvre.

Je ne pus donc me rendre à l'idée d'une maladie du cœur, et je soutins que le cœur n'était pour rien dans tout cela; j'étais même fondé à croire qu'il était peu volumineux, et surtout bien peu VIgOUreux, vu la faiblesse de ses battemens: je maintins donc mon diagnostic,savoir, que les tumeurs pulsatiles étaient essentiellement constituées par une dilatation de l'aorte. Du reste, bon appétit, état moral excellent : gaîté, espérance de guérison : le malade me prie instamment de le débarrasser de ses crises, car, hors de là, il est aussi bien qu’en pleine santé.

L'état de ce malade se maintint ideñtiquement le même depuis le 25 septembre, jour de son entrée, jusqu’au 31 octobre. Tous les jours, tous les deux jours, j'étudiais cette remarquable lésion, et je la faisais étudier aux personnes qui me faisaient l'honneur de suivre ma visite, et toujours nous reconnaissions une matité avec impulsion violente, dans tous les points de la poitrine; mais c'était surtout en avant, en bas et à droite que l'impulsion était considérable. À chaque systole des ventriculés, on sentait à la main, on voyait à l'œil nu le thorax se soulever avec mouvement de projection violente vers la droite, et nous ne pouvions assez admirer le contraste qui existait entre la petitesse du pouls, là saiblesse des contractions du cœur d’une part et la violence de l’impulsion d’une autre part.

A la douleur latérale gauche, que le malade accusait les premiers jours, a succédé une douleur latérale droite en bas, au-dessous de la mamelle. Depuis ce moment, le sentiment de bien-être dans l'intervalle des cerises a disparu, et il existe un sentiment habituel d’oppression qui augmente par moment. Le malade ayant accusé, pendant plusieurs jours, une douleur sourde dans les espaces intercostaux, un engourdissement, une insensibilité douloureuse à la peau qui recouvre les dernières côtes, je fis appliquer successivement, sur les points douloureux, plusieurs vésicatoires volans qui réussirent à enlever la douleur sans remédier à l’engourdissement : les bronches commencent à s’engouer le 16 octobre; j'entends, par l’auscultation, un son aigu semblable au cri d’une chouette, et qui tient bien évidemment à la vibration des mucosités bronchiques.

Le 31 octobre, je trouve le malade couvert de sueur froide et sans pouls; grande oppression sternale. Le malade, qui a conservé toute son intelligence, et qui n’est nullement effrayé de son état, se plaint d’éprouver un malaise général en même temps qu'une suffocation imminente ; il est,en outre, paralysé des membres inférieurs ; il ne les sent pas ; il ne peut pas les mouvoir.

Il vit encore le 1° novembre. Le pouls est nul : je sens à peine les artères crurales; les carotides sont filiformes et donnent une impulsion très faible; et cependant, dans cet état de mort, l’impulsion est encore très forte én bas, en avant et à droite du thorax. Le malade meurt dans la nuit du 1° au 2 novembre avec toute son intelligence. Ses dernières paroles furent de prier son voisin de me remercier des soins que je lui avais donnés.

Ouverture du corps. Une énorme tumeur (planches n et ui, x1° livraison ) remplissait plus de la moitié , peut-êtré les deux tiers de la cavité thoracique. Péricardite récente, caractérisée par un liquide trouble mêlé de flocons albumineux. Le cœur offrait de grandes dimensions en largeur, en hauteur, mais non en épaisseur ; car il était aplati d'avant en arrière, refoulé qu'il était par la tumeur, qui présentait à son niveau une dépression ou excäÿation remarquable pour le loger.

Les deux poumons refoulés étaiént réduits au tiers de leur volume ofdinaire. Un demi-verre de liquide lactescent occupait la plèvre gauche (pleurésie). Indépendamment de cette énorme réduction dans leur volume , les poumons se trouvaient encore dans dés conditions de tissu qui restreignaient la respiration dans des limites bien plus étroites. Ainsi le lobe inférieur du poumon droit, infiltré, mollasse, présentant, çà et là, quelques points indurés, s'était moulé sur la tumeur et lui adhérait intimement. Les poumons, dans tout le reste de leur étendue, étaient mollasses, infiltrés, et les bronches remplies par des concrétions tubuleuses.

L’énorme tumeur (planches 11 et ni) était, comme il avait été diagnostiqué ,une tumeur anévrysmale, mais elle était unique, bilobée, à deux lobes inégaux dont l'un occupait la cavité gauche du thorax; l’autre, plus considérable, et qui descendait jusque derrière les piliers du diaphragme, occupait la cavité droite. Ces deux piliers avaient été soulevés par la tumeur, s'étaient en quelque sorte éparpillés sur elle, et en partie transformés en tissu fibreux.

La figure 1, planche 11, représente la tumeur en place, dans ses connexions avec l’aotte, avec la colonne vertébrale et les côtes. La base du poumon droit P adhérait fortement à la tumeur qui était déja perforée au point P , en sorte que, dans ce point, le poumon faisait partie intégrante des parois de la tumeur, qui n'aurait probablement pas tardé à s'ouvrir dans le tissu pulmonaire ou dans une bronche. Sur cette tumeur; on voit la grande veine azygos GVA et les veines et artères intercostales droites et gauches VI, VF, AI, AÏ;

oblitérées par adhésion intime ét immédiate de leurs parois. Le grand et le petit nerfs splanchniques GNSP, PNSP du côté droit, qui ont été refoulés au-devant de la tumeur, étaient rubanés, très minces, complètement atrophiés , réduits à leur névrilème ; le canal thoracique CT, également refoulé au-devant de la tumeur, est intact.

Les figures 1 des planches n et in représentent le mode de connexion de l'aorte thoracique avec la poche anévrysmale, qui était postérieure à l'aorte et antérieure à la colonne vertébrale. On voit que la poche anévrysmale a été formée aux dépens d’une partie seulemeñt de la circonférence de l'aorte, savoir : de la moitié postérieure et gauche; que la moitié antérieure et droite de cette circonférence est saine, sauf la dilatätion considérable qu'elle a subie ét qui est indiquée sur la figure 1, planché ür, par le plissement et l’affaissement de ses parois; que cetté partie, simplement dilatée, était tout-à-fait perméable au sang et suffisait à la circulation; on voit même,en examinant l'aorte par sa surface extérieure, que la partie saine de te Vaisseau se continue avec un tissu artériel altéré : or, la dissection a parfaitement confirmé ces données fournies par l'aspect extérieur. Les trois tuniques artérielles existent, dans leur état d'intégrité, au niveau de la partie simplement dilatée : les trois tuniques sont encore reconnaissables, quoique profondément altérées, jusqu'aux points marqués L'AT, LAT (fig. 1, planche 11), au-delà duquel on chercherait vainement des vestiges du tissu artériel sur les parois de la poche , qui est essentiellement constituée par un tissu fibreux accidentel.

La figure 2, planche 1, représente la colonne vertébrale usée sur toute la surface qui corréspondait au pédicule de la tumeur. Cette usure supérficielle à droite, est très profonde à gauche, où se voit üne destruction de toute l'épaisseur du corps de trois vertèbres, jusqu’ à la dure-mere D, qui était à nu, en sorte qu'on se demande pourquoi les symptômes de compression de la moelle ne se sont manifestés que la veille de la mort. Les extrémités postérieures des côtes ont participé à la même érosion ; à la même destruttion.

La figure 1, planche 11, représénte la tumeur ouverte de chaque côté de la colonne vertébrale par une incision verticale profonde; on voit la coupe des deux poches et des concrétions lamelleuses qui la tapissent ; la communication très large qui existe entre la poche droite et la poche gauche, lesquelles ne constituent qu'une seule et même cavité bilobée, tapissée par des concrétions lamelleuses anciennes, et remplie par des caillots récens. Ces caillots de sang; qui ne se sont probablement formés qu'après la mort, attesterit qu'il se faisait, pendant la vie, une circulation active au milieu même de la tumeur, et qu'à chaque systole ventriculaire ce sang devait éprouver une impulsion qui donnait à la tumeur le mouvement d'expansion brusque et vif qui nous a permis de diagnostiquer l'anévrysme. Déjà le sang avait pénétré entre plusieurs des couches de lamelles décolorées qui tapissaient immédiatement là poche, et le: temps n'était pas éloigné où ce sang allait atteindre la couche la plus extérieure de ces lamelles, pour pénétrer entre elles et la poche, circonstance qui aurait singulièrement accéléré la rupture de cette poche ; car elle aurait rendu inutile la digue contre l'impulsion du sang , formée par la couche de lamelles intermédiaires au sang en circulation et aux parois.

Nous avons vu que la poche anévrysmale était déjà perforée en P et remplacée par la base des poumons : la surface interne de la poche droite SIP n’adhérait aux lamelles décolorées qu'à la partie supérieure; en bas, il n’y avait pas d’adhérence; la surface externe des caillots sanguins SCS présentait une couche brunâtre tomenteuse qui annonçait qu'un travail d’érosion ou d’ulcération commençait à se manifester, daris les parois correspondantés de la pôche anévrysmale.

La surface interne de l'artère SIA, dans sa portion altérée, était tapissée par des Concrétions décolorées, en sorte qu'il n'y avait te be de libre pour là circulation, que la partie de la circonférence du vaisseau qui n'avait pas subi d’altération dans son tissu.

Je ne dois pas omettre d'appeler l'attention sur les concrétions radiées R (fig. 1 , planche li) que présente

le sang renfermé dans la poche droité, et sur les différences que présentent les concrétions sanguines décolorées : ici lamelleuses, distinctes: |à, lamelleuses, non séparables; ailleurs, disposées en masses mamelonnées, dont les renflemens arrondis proéminaient au centre de la poche.

Réflexions. 1° Je ne saurais trop insister sur la nécessité de donner, en pratique; une attention sérieuse aux douleurs dites rhumatismales, ayant leur siège le long du rachis et des côtes. La présence d'un anévrysme de l'aorte ,qui use sourdement les vertébres et comprime les nerfs intercostaux , en ést bien souvent la source; d’autres fois, c'est une maladie des vertébres, une carie nl AL d'abord; puis profonde. J e pourrais citer un grand nombre d'exemples F rachialgies, qui, légèrement traitées dans le principe, se sont terminées d'une manière funeste. Le mot douleurs ou FER rhumatismales, appliqué : à l'étude desthaladies du système nerveux et musculaire, me parait aussi vague que le mot ctère, appliqué aux maladies du foie. Je dois aussi fée remarquer que AL nature purement rhumatismale d'une douleur n'est pas établie par le succès de l'application de vésicatoires volans sur l’un des points affectés; car on

a vu, dans le cas précédent, les douleurs intercostales, bien évidemment produites par la pression des nerfs intercostaux, céder à cette application. (1,

2° On a peine à concevoir comment la respiration et la vie ont pu se concilier avec des poumons aussi prodigieusement réduits, que ceux de notre malade; mais on comprend parfaitement que, si cette réduction sétait faite brusquement, et non lentement, et comme par degrés insensibles , la mort par asphyxie aurait été inévitable. J'ai beaucoup insisté dans mes leçons sur ce point de physiologie, qui trouve de nombreuses applications en médecine pratique, savoir, que ce n'est que dans les grandes respirations que la totalité des puissances respiratoires est mise en jeu; que, dans les respirations ordinaires, 1l n’y a d'employé que la moitié, le tiers peut-être des vésicules pulmonaires, et c'est de cette manière que je m explique l'atrophie considérable que subissent les poumons chez les vicillards, surtout après une immobilité au lit pendant plusieurs années : la connaissance de ce fait, que la vie peut se maintenir malgré la destruction, l'annihilation d'une partie considérable de l'organe respiratoire, doit soutenir nos espérances dans le traitement des maladies les plus graves de ces organes.

3° Relativement au diagnostic, la présence d'une tumeur pulsatile sur quelqu'un des points de la circonférence du thorax, ne peut guère s'appliquer qu'à une tumeur anévrys: male. L'aphonie de cette tumeur s'explique par la présence des caillots qui amortissent le choc du sang contre ses parois. Le diagnostic, dans le cas qui fait le sujet de ces réflexions, était aussi facile qu'il l'est dans le cas où la tumeur apparaît au dehors, soit à travers le sternum, soit à travers l'extrémité postérieure des côtes.

4° L'anévrysme s'était ici formé aux dépens des deux tiers au moins de la circonférence de l'aorte; d’autres fois 1l occupe toute la circonférence de l'artère ; dans d’autres cas, la tumeur nappuie que sur un point très circonscrit de la circonférence de ce vaisseau, qui semblerait avoir subi une perte de substance comme avec un emporte-pièce.

5° Du reste, ce fait vient à l'appui de ce que j'ai avancé ailleurs , savoir que, dans leur première période, les anévrysmes qui oecupent une certaine étendue de la circonférence d'une artère sont d'abord formés aux dépens de toutes les tuniques plus où moins altérées, et que c'est seulement dans une période plus avancée que les parois artérielles, venant à céder dans une certaine étendue, la poche anévrysmale ne présente plus vestige du tissu artériel.

6° L'usure de la colonne vertébrale est rarement aussi profonde que dans le cas actuel. Deux vertèbres avaient été usées dans toute leur épaisseur jusqu'à la dure-mère rachidienne ; mais il est probable que cette usure complète n'a eu lieu qu'à la fin de la vie; car la paraplégie ne s'est manifestée que la veille de la mort. Cependant je suis fondé à penser que, lors même qu'il y aurait usure complète des vertèbres, et que la dure-mère, mise à nu, ferait partie intégrante des parois du foyer, la compression pourrait ne pas étre portée au degré nécessaire pour produire la paraplégie, pourvu toutefois qu'il existât une poche anévrysmale considérable, qui put faire diversion en quelque sorte et recevoir d'une mamière plus immédiate le choc du sang.

Dans le cas suivant, la paraplégie a été le premier phénomène de l’anévrysme; et la présence d'une tumeur pulsatile en arrière sur les côtés de la colonne vertébrale à pu seule nous faire découvrir le véritable caractère de la maladie.

o ; £ , ARS 72 Anévrysme de la portion descendante de la crosse aortique, ayant usé le côté gauche des vertèbres correspondantes. — Battemens appréciables a la réoion postérieure du thorat Paraplégte. — Hémoptisie. — Mort subite par apoplexie pulmonaire.

Amoux, 56 ans, jardinier, ancien militaire, est entré dans mon service à l'hôpital de la Charité, le ÿ: juillet 1840, pour une paraplégie. Il dit n'être malade que depuis deux mois, époque à laquelle il a été force de suspendre ses travaux de jardinage, à cause de la faiblesse des membres inférieurs et aussi à cause d'un piquotement douloureux qu'il éprouvait dans le membre supérieur gauche. Depuis la même époque, il souffre

(1) M. le docteur Valleix, dans son Traité des névralgies ou affections douloureuses des nerfs, Paris, 1841, pages 333 et SUIV+;

a consacré un bon chapitre à cette maladie: nous y renvoyons,

de l’épine du dos, au niveau des premières vertèbres dorsales. Les mouvemens du tronc sont douloureux. Le malade ne peut pas se baisser pour ramasser quelque chose à terre; il lui est également impossible de se relever. Dans les derniers temps, il ne pouvait travailler que dans l'attitude assise, et se faisait porter un siège dans son jardin. Il croyait être perclus de rhumatismes, et c'était à cette cause qu'il rapportait toutes ses douleurs. Interrogé sur les antécédens, il nous apprend que depuis trois ans il souffrait de l'hypocondre gauche au niveau des septième et huitième côtes ; que depuis un an, il éprouvait des crampes dans les jambes, surtout dans la jambe droite; que parfois les orteils et les genoux se fléchissaient brusquement et restaient immobiles et douloureux dans cette position pendant un temps plus on moins long ; que, pour se soulager, il était obligé de sauter du lit et de pratiquer des frictions sur les membres spasmodiquement contractés. Il pouvait d’ailleurs continuer à marcher, à travailler. I1 s’est plaint à plusieurs reprises de points de côté, pour lesquels il a été saigné.

Voici, du reste, les caractères de cette paraplégie, qui portait à-la-fois sur le sentiment et sur le mouvement. C'était le sentiment qui avait été intéressé en premier lieu; la paralysie du mouvement n'était venue que plus tard.

Sentiment. La paralysie du sentiment est presque complète sous l’action du pincement et des autres stimulans, un peu plus complète à droite qu’à gauche; et néanmoins sensation douloureuse de froid glacial, de froid profond , bien que la peau présente à l'observateur sa chaleur naturelle. Le malade exprime très bien cette association de froid intense et d'absence de sensibilité tactile, en disant que ses membres sont /roids et morts. La sensation du froid n’est pas d’ailleurs la seule qu’il éprouve: quelquefois ce froid douloureux est remplacé par un sentiment de feu, qui occupe la moelle des os. « Les douleurs, dit le malade, sont tantôt froides , tantôt chaudes ». D’autres fois, c'est un engourdissement semblable à des fourmis, et le fourmillement se combine parfois avecle sentiment du froid , ce qui fait dire au malade qu’il a des fourmis froides. Le malade ne peut rester long-temps dans la même attitude sans éprouver un malaise insupportable, bientôt suivi de petites crampes ou secousses douloureuses, qui l'obligent à changer de position. et, à défaut d’une personne qui lui rende ce service, il déplace lui-même ses membres inférieurs à l’aide de ses mains. Quelquefois la nuit tout entière se passe dans de semblables douleurs et dans de semblables mouvemers, en sorte que je suis obligé de lui administrer des calmans.

Indépendamment de cette sensation de malaise général, le malade accuse deux grandes douleurs: 1° des douleurs dans les jambes, depuis les genoux jusqu’à la plante des pieds; 2° une ceinture ou barre douloureuse occupant surtout la moitié gauche du thorax. Cette barre (barre paraplégique) l'empêche dese soutenir dans la position verticale. Il lui semble que le tronc est divisé en deux parties superposées, et que la moitié supérieure n'est pas supportée par la moitié inférieure, en sorte qu'il ne peut rester sur son séant qu'x la condition qu'il sera soutenu par les bras. Comme annexes de la barre, je dois indiquer des piquotemens le long des côtes gauches , qui rendent douloureux les mouvemens du bras du même côté.

Mouvement. La myotilité, ai-je dit, est moins profondément affectée que le sentiment. Le malade exécute spontanément tous les mouvemens : mais ils sont faibles, plus faibles du côté droit que du côté gauche. En examinant le malade dans la position horizontale, on aurait pu le croire moins affaibli qu'il ne l'était réellement; mais, quand on le faisait descendre à terre, il ne pouvait se soutenir dans la position verticale qu’en s'appuyant fortement sur deux personnes ou bien en s’accrochant aux colonnes de son lit. Le châtouillement de la plante des pieds , quoique non perçu, détermine des contractions musculaires ; le malade éprouve souvent des crampes dans les jambes, surtout dans la jambe droite ; dans d'autres cas, ces crampes sont accompagnées tantôt de mouvemens de flexion, tantôt de mouvemens d'extension des jambes sur les cuisses.

Tels étaient les caractères de cette paraplégie, dans laquelle je reconnus tous les signes d'une paraplégie par compression de la moelle. Mais quelle était la cause de cette compression ? En examinant la colonne vertébrale, en parcourant avec le doigt tous les points de sa longueur, je reconnus à la partie supérieure et latérale gauche de la région dorsale, une tumeur fluctuante, pulsatile, qui soulevait fortement la main ou la tête appliquées contre elle. L’oreillene reconnaissaitaucun bruit. Ce fut vainement que Jecherchai à déterminer s'il y avait simple soulèvement de la tumeur ou bien mouvement d'expansion : la distinction était impossible à établir. L’auscultation démontre que l'impulsion pulsatile existait , non-seulement au niveau de la tumeur, mais encore au voisinage. À ces signes, je reconnus une tumeur anévrysmale, et, dans cette tumeur, la cause . de la paraplégie. Il était évident que l’anévrysme occupait la partie la plus élevée de l'aorte thoracique ou la fin de la crosse de l'aorte; que cet anévrysme avait fait des progrès du côté de la colonne vertébrale, usé les vertèbres et probablement la partie voisine des côtes, pénétré jusque dans le canal rachidien et comprimé la moelle épinière.

Soumis à une observation attentive depuis le 1° juillet 1840 jusqu’au 8 février 1841, époque de sa mort , ce malade nous présenta les phénomènes suivans:

6 MALADIES DES ARTERES.

Le 21 juillet, pleurésie gauche, caractérisée par” üne douleur latérale très vive, uné matité complète de tout le côté gauche; un souffle tubaive (1) voilé et comme tamisé pend'ant l'inspiration et pendant l'expiration, une voix tubaire saccadée (égophonie): guêt ison par les évacüations sanguines générales et locales, et par les vesicatoires.

Vers le milieu du mois d'août, la tumeur anévrysmale durcit, et, bien loin de s’accroître, elle parut diminuer de volume. En même temps, diminution notable de la paralysie, sous le rapport du mouvement : diminution notable des douleurs. Le malade peut se soutenir et faire quelques pas dans la salle, à l'aide d’un faible appui. Il me fut facile de me rendre compte de ce phénomène, en considérant que la poche anévrysmale, au lieu de s'accroître du coté de la colonne vertébrale, pouvait avoir pris son développement dans une toute autre direction, de manière à dégager un peu la moelle de la cause qui la comprimait. Mais cette diminution dans la paralysie du mouvement et dans les douleurs, ne fut pas de longue durée.

Le 1° septembre, incontinence d'urine; les urines coulent, durant une heure, goutte à goutte. Pendant toute la durée de cet écoulement, le malade sent le besoin d’uriner; c’est une incontinence par irritation ; sa volonté ne peut rien pour empêcher l'écoulement de l'urine. —Le 28 septembre, rétention d'urine; incontinence par regorgement ; besoin de la sonde; ce besoin ne dure que quelques jours. —Du 28 septembre au 21 décembre, état stationnaire. Du reste, même état des membres. Le malade ne peut dormir ni jour ni nuit; sentiment de feu dans la moelle des os, et surtout le long des jambes; d’autres fois, jambes glacées de froid. Nous avons vu que les douleurs froides et les douleurs chaudes s'étaient succédées pendant tout le cours de la maladie. À partir de ce moment, la sensation de chaleur remplace la sensation de froid. Secousses très fortes et douloureuses. Le malade se sert de ses mains pour transporter ses jambes à droite et à gauche. Toujours ceinture ou barre douloureuse, surtout dans la moitié gauche du tronc; il semble au malade que son corps soit coupé en deux par une section horizontale.

Rien de nouveau jusqu’au 21 décembre, époque à laquelle se déclare une deuxième pleurésie fort intense, à gauche, que je rapporte, comme la première, à l’irritation exercée sur la plèvre, par la présence de la tumeur anévrysmale: guérison rapide.

Le 28 janvier 1841, hémoptysie qui présente tous les caractères de l’apoplexie pulmonaire. Je redoute une hémorrhagie foudroyante; car je suis fondé à croire que cette hémoptysie est causée par la rupture de la poche anévrysmale, dans les cellules pulmonaires ; il n’en fut point ainsi, l’hémoptysie persista à un degré tres modéré, et la mort n’eut lieu que le 8 février.

Ouverture du corps.— 1° Apoplexie PHnOnane entièrement étrangère à la poche anévrysmale; 2° poche anévrysmale du volume des deux poings réunis , occupant la partie aisés de la crosse aortique ; cette poche était, en quelque sorte, implantée sur la partie latérale gauche dés quatre DATE vertèbres dorsales, et sur les côtes rend - ; la tumeur pulsatile observée à la région dorsale n’en était qu'un prolongement. Les vertèbres avaient été complètement usées à gauche jusqu’à la dure-mère, qui était intacte. Le tissu de la moelle épinière était parfaitement sain , et ne présentait aucune trace de compression. Les extrémités postérieures des côtesavaient été presque entièrement détruites, et c'était dans le deuxième espace intercostal que s'était prolongée la poche anévrysmale. Rien de particulier dans la poche anévrysmale, sinon qu’elle avait été formée aux dépens de la moitié postérieure du calibre de l'artère, et qu’elle présentait des débris du tissu artériel, jusqu’au point où la tumeur était remplacée par les côtes et par la colonne vertébrale. — J'ai fait déposer la pièce au musée Dupuytren. La compression de la moelle avait lieu latéralement, et s'exerçait presque également sur toute la circonférence et par conséquent sur les colonnes postérieures et sur les colonnes antérieures de la moelle épinière.

Fi. 2 et 2. — Anévrysme latéral de l'artère carotide primitive.

La figure 2 représente le tronc brachio-céphalique TBC et l'artère carotide droite ouverte par son côté antérieur, perforée en P, comme par un emporte-pièce , et communiquant par une large ouverture avec une poche anévrysmale, ovoïde, oblongue, appliquée contre le côté postérieur de cette artère, le côté postérieur des artères carotides interne et externe ACI . A CE, et des branches thyroïdienne AT, linguale AL et faciale A F. La perforation elliptique P est située à quelques lignes au-dessous du point de bifurcation de lar-

(1) J'ai long-temps cherché à établir une différence entre le souffle tubaire de la pleurésie et le souffle tubaire de la pneumonie ; voici celle qu'il m'a été permis d'apprécier, Le souffle de la pneumonie arrive à l'oreille directement, comme par un tube métallique d'assez grandes dimensions ; le souffle tubaire de la pleurésie arrive à l'oreille moins directement, comme à travers un tamis très fin. La différence des conditions dans lesquelles se trouve le tissu pulmonaire, dans l’un et l'autre CAS; peut rendre compte de cette

différence d'effets sthétoscopiques, ce tissu étant tout-à-fait imperméable dans la pneumonte, t tandis qu'il n’est qu'affaissé, mas non imperméable, dans la pleurésie.

MALADIES DES ARTERES. 7 tère carotide primitive. L'adhérence de la tumeur avec le côté externe et postérieur de la carotide primitive, et avec le côté interne de la veine jugulaire interne, était telle, qu'il aurait fallu entamer le sac ou ces vaisseaux pour la séparer complètement. Le nerf pneumo-gastrique N P intermédiaire à l'artère carotide primitive et à la veine jugulaire interne VJI, était confondu avec la poche, atrophié, réduit à quelques filamens éparpillés, et dépouillé de son névrilème, qui avait été détruit par l'usure. Du reste, l'artère carotide primitive était dans l'état le plus naturel, et la circulation ne devait y éprouver aucun obstacle.

La fig. 2’ représente la poche anévrysmale ouverte par son côté postérieur; la perforation P est beaucoup moins considérable que dans la fig. 2, ce qui tient à ce que, vue par ce côté, elle est en partie obstruée par les concrétions stratifiées qui tapissent la poche. Ces concrétions étaient très denses; les couches les plus externes avaient une densité bien plus grande que les couches internes. La surface interne de la poche, formée par la concrétion, était lisse; du reste le sac était celluleux, sans présenter le moindre vestige de tissu artériel. Les artères carotides externe et interne AGE, ACT avaient conservé leur calibre ordinaire, et la circulation devait s’y faire comme de coutume.

Réflexions. Je n'ai aucun renseignement sur le sujet auquel avait appartenu cet anévrysme

latéral de la carotide primitive. J'ignore si la maladie a été diagnostiquée, j'ignore si la destruction presque complète du nerf pneumo-gastrique droit a exercé quelque influence sur la respiration et sur la phonation, Toujours est-il que la circulation devait se faire parfaitement dans les artères carotides interne et externe et dans toutes leurs divisions : et les auteurs qui ont dit qu'un des signes diagnostiques fondamentaux des anévrysmes de l'artère carotide primitive était la cessation des battemens des artères temporale et faciale du côté de la tumeur, ont commis une grave erreur, au moins quant à l'anévrysme latéral ou par emporte-pièce. Le véritable caractère de l'anévrysme de la carotide primitive, c'est une tumeur pulsatile circonscrite, placée sur le trajet de l'artère carotide primitive, tumeur pulsatile que l’on reconnaît par l'application de la tête appuyée contre la tumeur, non moins que par le tact; tumeur pulsatile par ampliation ou expansion, avec ou sans bruit, suivant les conditions dans lesquelles se trouve le vaisseau. Quant à la difficulté de distinguer une tumeur pulsatile par soulèvement d’une tumeur pulsatile par ampliation, elle me paraît levée par cette circonstance, que, dans la première, la pulsation n'a lieu que dans certaines conditions et dans un certain sens ; tandis que, dans la seconde, la pulsation a lieu dans toutes les conditions et dans tous les sens. Le fait suivant, que je n'ai vu quen passant, mais qui a fortement fixé mon attention, est venu ajouter de nouvelles incertitudes au diagnostic des tumeurs cervicales

pulsatiles, au moins quant à la question de siège.

O J'étais examinateur du cinquième examen au mois de juin 1841, et l'on sait que, d’après une mesure récente dont l'avantage ne saurait être contesté, cette épreuve se compose d'une partie pratique et d’une partie théorique. On avait désigné pour sujet chirurgical de l'épreuve pratique un homme couché à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Côme , n. 17, service de M. Breschet (1). Cet homme portait à la région latérale gauche du cou une tumeur ovoïdé du volume d’un œuf d’autruche, obliquement dirigée de bas en haut et de dedans en dehors, dont la grosse extrémité était en bas , et la petite extrémité en haut; elle était d’ailleurs située sous le muscle sterno-mastoïdien qu’elle soulevait , et qui recouvrait sa base. En dedans de cette tumeur, on en voyait une autre beaucoup plus petite, sphéroïdale, placée sur la ligne médiane, immédiatement au dessus de la fourchette du sternum , dépendance de la tumeur principale à laquelle elle adhérait par une espèce de collet. La main , appliquée sur la tumeur, est fortement soulevée par un mouvement qui paraît être une percussion plutôt qu'un mouvement d'ampliation. La tête, appliquée contre cette même tumeur , et dans tous les points par lesquels cette tumeur était accessible, est très fortement soulevée par une impulsion qui paraît être une percussion. L’oreille constate dans la tumeur un double battement isochrone au double battement de cœur. À ces signes, il était impossible de méconnaître une tumeur anévrysmale, et ce diagnostic une fois posé, il me parut évident que la tumeur était formée aux dépens de l'artère carotide primitive, Je n’eus pas l’idée qu’elle pouvait provenir de la crosse de l'aorte; car elle paraissait circonscrite du côté de la elavicule , dont elle était séparée par un sillon profond. Il n’était pas moins évident que la tumeur ne tarderait pas à s'ouvrir à l'extérieur ; car la peau qui recouvrait le sommet de cette tumeur était amincie, violacée, adhérente, et, en effet, quelques jours après l'entrée du malade, un eschare apparait dans ce point ; bientôt trois eschares

(x) L'observation vient d'être publiée par M. Herpin, élève interne de l’'Hôtel-Dieu, dans le Bulletin chirurgical de M. Laugier, tome 1, n. 9,avril 1941, et dans les #nnales de la chirurgie française et étrangère, Paris, 1841, tome 3, p. 33.

se forment successivement autour de la première et se confondent en une seule. On avait tout lien de craindre qu’une hémorrhagie mortelle ne suivit immédiatement la chute de l’eschare, et pourtant, au moment de cette chute, il n’y eut qu’un suintement de sang. La digue contre l’hémorrhagie n’était autre chose que le caillot qui tapissait la poche anévrysmale et qui venait faire saillie à travers la perte de substance. Mais cette digue ne pouvait être que temporaire : la moindre impulsion pouvait chasser au dehors ou déplacer cet obturateur mobile; et, en effet, pendant la nuit, le bouchon s'échappe. Hémorrhagie foudroyante. L’interne de garde appelé trouve le malade expirant.

Ouverture .du cadavre. La dissection de la tumeur cervicale , faite par M. Breschet, montre que cette tumeur n’était pas limitée en bas par la elavicule, comme on l'avait cru pendant la vie, mais qu'elle s'enfoncait derrière cet os, pour pénétrer dans la poitrine; que la carotide primitive, parfaitement saine, était située derrière la tumeur, ainsi que la veine jugulaire interne; que l'artère sous-clavière qu’on avait pu un instant soupconner d’être le siège de lanévrysme était également saine ; que la tumeur naïssait de la crosse de l'aorte, au niveau et en avant de l'origine de l'artère caroïile primitive et de l'artère sous-clavière gauches. Le kyste anévrysmal était en forme de bissac ; l’une des poches remontait derrière la première côte et la clavicule : c'était celle que nous avions observée: l'autre poche, du volume du poing , descendait dans le médiastin postérieur et déprimait le sommet du poumon en bas et en avant. Cette poche médiastine, très mince en avant, était près de s'ouvrir dans la cavité de la plèvre gauche. Certes, un chirurgien moins prudent et moins expérimenté que M. Breschet, aurait pu, vu l’imminence du danger, se laisser aller à tenter la ligature, sinon au dessous de la tumeur, entre la tumeur et le cœur, au moins au dessus de la tumeur, entre le cœur et les extrémités. On conçoit que la ligature de l'artère carotide primitive au-dessus de la tumeur aurait été une opération au moins inutile, et on frémit à l’idée des dangers d'une opération tentée entre la tumeur et le cœur, immédiatement au-dessus de la clavicule.

Fig. 3 et 3.

Rétrécissement par froncement de l'aorte sans altération des parois.

es figures 3 et 3 présentent un très beau cas de rétrécissement par froncement de l'artère aorte presque immédiatement au dessous de l’origine de l’artère sous-clavière, au niveau de l'insertion du canal artériel. Ce rétrécissement R A, fig. 3, est circulaire, fort régulier,sans altération des parois.

La figure 3 donne une idée exacte du calibre du vaisseau, qui admettait à peine un stylet très fin. L’artère aorte n'avait ni augmenté, ni diminué de volume au dessus et au dessous du froncement. Il n’en fétait pas de même du tronc brachio-céphalique, de ses deux divisions, des artères carotide primitive et sousclavière gauches, et nommément de la sous-clavière gauche, qui avaient acquis un très gros calibre. Les premières artères intercostales aortiques ATA étaient également très développées : les suivantes n’offraient rien de particulier.

Les rétrécissemens par froncement de l'artère aorte ont été obsèrvés un assez grand nombre de fois. Meckel a consigné deux cas de ce genre dans les Mémoires de l’Académie royale des

- Sciences de Berlin, 1756. Le D' Graham, de Glascow, a publié (Méd. chir., transac., tom. v, p. 287) un cas dans lequel l’aorte était complètement oblitérée au dessous du'canal artériel. Deux faits bien observés, sous le rapport anatomique, existent dans la science, celui de M. Paris (Journal de chirurgie de P.J. Desault, tome 2, p. 107), et celui de M. Reynaud (Journal

hebdomadaire de medecine , Paris, 1828, tome 1). Voici le résumé de ces faits :

Observation de M. Püris. Sujet féminin très maigre, 54 ans, destiné à être injecté. Avant la je A on remarqua , sur les côtés de la poitrine, que les divisions es artères thoraciques étaient beaucoup plus grosses et plus flexueuses que de coutume. La portion d’aorte intermédiaire au ligament artériel et à l'origine de la première intercostale inférieure était tellement rétrécie, qu’elle avait à peine le volume d’une plume à écrire: et, comme l’épaisseur de ses parois n'avait pas diminué dans ce point, il en résulte que la lumière du vaisseau était extrêmement petite. Il n’y avait de dilatation ni au dessus, ni au-dessous de ce rétrécissement. La dissection la plus attentive ne fit découvrir dans les parties situées autour de l'aorte aucune tumeur à laquelle on püût attribuer ce rétrécissement. Les carotides primitives n'offraient rien de particulier; mais l'artère innominée, la sous-clavière droite et la sous-clavière gauche étaient plus grosses d’un tiers que dans l'état naturel. Les branches qui partaient de ces troncs avaient augmenté de volume dans la même proportion et décrivaient des zig-zag très étendus et très multipliés. Les mammaires internes

exaient deux lignes, et les diaphragmatiques supérieures une ligne et demie de diamètre. Ces dernières étaient extrèmement Ilexueuses. Les cervicales transverses, scapulaires, thoraciques ; toutes les branches émanées de la sous-clavière et de l’axillaire avaient le double de leur volume ordinaire. Leurs branches postérieures surtout, parcouraient, en serpentant, un trajet considérable avant de s’aboucher avec les branches postérieures des artères intercostales. Ces branches intercostales postérieures décrivaient des zig-zag si multipliés , qu'on eüt dit des grains de chapelet placés les uns à la suite des autres. Les diaphragmatiques inférieures et les artères épigastriques étaient très considérables ; les autres branches de l'aorte ventrale étaient dans l’état naturel. |

2° Observation de M. Reynaud. Elle a pour sujet un cordonnier de 92 ans, sur lequel on n’a pu recueillir que des renseignemens fort incomplets et d’ailleurs inutiles au sujet qui nous occupe. L’aorteavait à son origine son calibre ordinaire: le tronc brachio-céphalique et l'artère sous-clavière gauche étaient très dilatés. Au-dessous de l’origine de cette artère , l'aorte offrait un rétrécissement circulaire très considérable et tel qu’on le produirait au moyen d’uneligature fortement serrée ; puis reprenant son calibre, elle présentait un léger renflement dont la courbure était plus marquée à gauche qu’à droite. Vu à l’intérieur, le rétrécissement avait une forme circulaire très régulière. Son diamètre était celui d’une plume de corbeau , savoir d’une ligne et demie, tandis que celui de l'aorte, à un pouce de son origine, était de dix lignes et demie. L’artère sous-clavière droite, remarquable par l'augmentation de son volume, donnait naissance, vers sa terminaison, à plusieurs artères d’un gros calibre. La cervicale transverse et la cervicale profonde, ayant chacune le volume de l'artère humorale, se faisaient remarquer par l'épaisseur de leurs parois et le grand nombre de leurs flexuosités. La première de ces artères, après être parvenue, sans diminuer de volume, vers l'angle des quatrième et cinquième côtes, pénétrait dans leur intervalle, fournissait les intercostales antérieures et postérieures correspondantes, puis, se continuant avec un tronc artériel intercostal, venait se jeter dans l'aorte, à un demi-pouce'au dessous du point rétréci. La cervicale profonde se divisait en trois branches volumineuses, qui, pénétrant séparément dans la poitrine, entre les quatre premières côtes, et fournissant également les intercostales correspondantes, allaient ensuite déboucher dans l'aorte, par autant de larges ouvertures. A gauche, la cervicale transverse et la cervicale profonde , un peu moins volumineuses que la droite, mais suivant un trajet analogue, venaient se terminer au côté gauche de l’aorte, également au dessous du point rétréci de ce côté. En outre, l’'intercostale supérieure , née de la-sous-clavière, venait se confondre avec le tronc de la deuxième intercostale aortique. Les artères mammaires internes droite et gauche offraient un volume très considérable, au point que leur calibre surpassait celui de l'humérale. Toutes deux , apres avoir parcouru leur trajet accoutumé , en diminuant un peu de calibre vers la partie inférieure du thorax, augmentaient ensuite sensiblement de volume et devenaient très flexueuses, puis se continuaient avec Îles épigastriques. Il en résultait, de chaque côte de la ligne médiane, un tronc, dont le volume dépassait celui de l'artère iliaque externe, et qui établissait une très large communication entre l'artère sous-clavière et l'artère crurale. |

Réflexions. Une réflexion qui se présente naturellement lorsqu'on cherche à se rendre compte du mécanisme de la production de ces rétrécissemens par froncement de l'aorte, est celle-ci : Ce rétrécissement est-il congénial, est-il accidentel? M. Reynaud hésite à se prononcer sur cette question. Quant à moi, je n'hésite pas à affirmer que cette lésion est congéniale, et je me fonde sur les considérations suivantes :

1° Sur l’uniformité du siège du froncement, dans tous les cas de ce genre quiontété observés. C’est toujours immédiatement au-dessous de l'origine de l'artère sous-clavière droite, au niveau du canal artériel oblitéré. Or, n'est-il pas plus que probable qu'il existe un rapport entre ce siège et l'oblitération du canal artériel, ainsi que l'a d’ailleurs parfaitement remarqué M. Reynaud.

2° Sur l'absence de toute espèce d'altération dans les tuniques artérielles, au-dessus et audessous du rétrécissement : point de caillots, point de transformation fibreuse des tissus.

3° Quant au développement des artères collatérales, et surtout des sous-clavières et de leurs branches au-dessus du rétrécissement, il est une conséquence nécessaire de la gène de la circulation, et s'explique tout aussi bien par une lésion congéniale que par une lésion postérieure à la naissance; il est d’ailleurs probable que ce rétrécissement s'effectue sraduellement; car, s'il était brusque, la circulation serait gravement et nécessairement troublée par suite d’un obstacle aussi considérable au cours du sang dans le principal vaisseau de l'économie.

Quant à la question de savoir si, à une époque déterminée de la vie fœtale, l'aorte présente normalement un rétrécissement circulaire semblable à celui dont il s'agit, j'ai déjà dit d’une manière assez formelle ce que je pensais de l'arrêt de développement, comme présidant à la plupart des lésions congéniales, pour n'avoir pas à m'en occuper ici. (1)

Du reste, le mode de lésion de canalisation consistant en un froncement circulaire de l'aorte, doit être bien distingué des oblitérations de l'aorte produites par une inflammation de la membrane interne, ou une altération chronique des parois artérielles.

: | — NT Ê | sd (1) Voyez deuxième livraison et planches 1, 2, 3.— Bulletin de l Académie royale de medecine, tome Il, p. 800 ; tome IT, p. 185.

HYDROPÉRICARDITE.

Ruppuluy, 54 ans , bottier, entra dans mon service à l'hôpital de la Charité , le 23 mai 1841 Voici dans quel état : décoloration et bouffissure de la face; membres inférieurs très infiltrés ; oppression avec orthopnée. L'oppression présente ce caractère que le malade ne peut ni se moucher, ni bäiller, ni soupirer complètement. Tous les actes qui exigent une inspiration profonde sont incomplets, empêchés qu'ils sont par un obstacle invincible. Pouls vermiculaire , fréquent , irrégulier, à 110. Matité précordiale extrêmement étendue; battemens du cœur profonds, obscurs, à peine perceptibles à l'oreille appliquée sur la région qu'il occupe. Le stéthoscope, promené sur les divers points de cette région, ne transmet aucun bruit. Il n'existe point de voussure à la poitrine du côté gauche. Un peu d’épanchement dans l'abdomen. Région du foie un peu sensible à la pression. Point de signes d’épanchement dans les plèvres. Induration du sommet droit du poumon , caractérisée par le souffle et la voix tubaires.

Diagnostic. — Hydropéricardite. Y'orthopnée, l’'infiltration et l’état du pouls, sont les conséquences de l'épanchement dans le péricarde Du reste, les commémoratifs apprennent que le malade tousse depuis deux ans et demi; que l'oppression et l’infiltration ont commencé sans douleur aucune, 1l y a sept semaines; qu'il a été saigné deux fois ; que les saignées l’ont beaucoup affaibli. Les voies digestives sont en bon état, et le malade demande à manger.

Traitement. Ventouses scarifiées sur la région du cœur : électuaire avec miel, jalap, séné, de chaque un ros ; scille, douze grains; digitale en poudre, quatre grains (une cuillerée à café matin et soir).

Les jours suivans , diminution légère dans l’orthopnée et l'infiltration ; mais le dévoiement ne me permet lus de continuer l’électuaire, et, n'osant pas, REhÉMRE à tort, insister sur les évacuations sanguines locales,

T{le me trouvai en quelque sorte ra J'espérai un instant que le dévoiement, qui persista, malgré id —» /suspension des purgatifs , amènerait de bons résultats. Je fus décu dans mon espérance. La macération

de digitale, substituée à l’électuaire, dut à son tour être suspendue; car elle produisait aussi de l'irritation sur le canal intestinal, Plusieurs vésicatoires furent successivement appliqués sur le sternum et sur divers points du thorax.

À dater du 8 juin, l'oppression augmente, l'infiltration s'étend au tronc et à la face. Dans les rares instans où le malade peut rester autrement qu'assis sur son séant, il se couche à droite: aussi l'iufiltration du tronc et de la face occupe-t-elle principalement le côté droit, si bien que, le 15 juin , ayant voulu faire mesurer comparativement les deux côtés de la poitrine, j'obtins huit centimètres de différence à l'avantage du côté droit, ce qui me surprit d’abord ; mais ce que j'expliquai immédiatement par l’infiltration des parois. Du reste, l'exploration du thorax me démontre toujours et une énorme matité dans la région du cœur et l'absence de tout signe d’épanchement dans les plèvres. Toujours souffle et voix tubaires au sommet du poumon droit; gros râle muqueux et râle sibilant dans certains points de la circonférence de ce poumon ; râle muqueux sous-crépitant dans quelques autres. L’exploration n’apprend rien pour le poumon gauche ; d’ailleurs, pouls toujours misérable et irrégulier, qui ne me parait pas je murs la moindre évacuation sanguine. Traitement : ponction aux maliéoles. Quelques jours après, ponction à la région lombaire. Émulsion nitrée lait.

Le 17 juin, le malade accuse, indépendamment de l’orthopnée, une grande difficulté dans la déclriticn ce que je pus d'abord attribuer à un mal de gorge, mais ce qui était bien évidemment le résultat d’une gêne dans la respiration. Je veux le faire boire en ma présence, il projette dans la bouche une petite quantité de liquide, et il le conserve là quelques instans , afin de faire coïncider la déglutition avec le temps de repos qui sépare l'inspiration de l'expiration. Faute de ces précautions , dit-il, il suffoquerait.

Le 20 juin, hémoptisie : oppression telle, que je me fais un devoir de laïsser le malade immobile dans l'attitude qu'il a choisie et de renoncer à toute exploration, d’ailleurs inutile pour lui. La seule position tolérable, c’est le décubitus latéral droit, la tête étant extrêmement élevée.

Les jours suivans, persistance de l’hémoptisie: l'abdomen, jusque-là indolent, devient sensible à la pression ; orthopnée, immobilité , sueurs, pouls misérable. Mort dans la nuit du 27 au 28 juin. Le malade à conservé son intelligence jusqu au dote moment.

Ouverture du corps. L'élève qui a ouvert la poitrine n ayant pas rasé, comme cela Li se faire, la face postérieure du sternum, le péricarde a été entamé, et 1l s’est écoulé ÉR cuillerées du liquide contenu dans sa cavité. Ce liquide était une sérosité brunûtre, dont j'évalue la quantité à cinq cents grammes environ.

Le péricarde(fig. 1, planche vr, x1° livraison) avait une capacité assez considérable pour contenir un cœur

trois fois plus volumineux que celui que j'avais sous les yeux: des colonnes pseudo-membraneuses, inégales en épaisseur, irrégulières, peu résistantes À , À , s'étendaient du cœur au péricarde: c'était à la pointe du cœur que se voyaient les colonnes les plus considérables. Toute la surface du cœur, la portion péricardique de l'aorte et de l'artère pulmonaire étaient recouvertes par une couche pseudo-membraneuse, blanchâtre , aréolaire, mamelonnée, peu cohérente , qui lui donne l’aspect velu, signalé par les anciens anatomistes. La face postérieure ou inférieure du cœur présentait de grosses colonnes pseudo-membraneuses, dirigées suivant la longueur du cœur, c'est-à-dire de la base vers la pointe de cet organe. La surface interne du péricarde était également tapissée par une couche pseudo-membraneuse , mais beaucoup moins épaisse,

La coupe du cœur (fig. 2) représente l'épaisseur de la couche pseudo-membraneuse qui recouvre cet organe. Cette épaisseur est vraiment prodigieuse. Les couches les plus profondes sont très cohérentes ; les couches les plus superficielles sont évidemment de nouvelle formation, en sorte qu'il faut admettre ou bien que ces couches superficielles ont été sécrétées par les couches les plus profondes, ou bien que les produits aux dépens desquels ces couches superficielles ont été formées, avaient dû traverser les couches profondes. La pseudo-membrane du péricarde présentait la même disposition, c’est-à-dire que la couche superficielle était molle et aréolaire, et que la couche profonde était très dense.

Les poumons , refoulés de chaque côté et en arrière, avaient à peine la moitié de leur volume ordinaire. Le péricarde répondait à lui seul à la presque totalité de la région antérieure du thorax. La base du poumon gauche et la plèvre diaphragmatique correspondante étaient tapissées par une fausse membrane réticulée toute récente (FT P, fig. 1). La base du même poumon présentait à sa circonférence une apoplexie pulmonaire superficielle. On voyait également un autre foyer apoplectique sur le bord antérieur du lobe supérieur du même poumon. Le poumon droit était tellement adhérent à la plèvre costale surtout à son sommet qui était induré avec vestige de tubercules anciens, qu'il fut impossible de le séparer sans lacération. Ce poumon était congestionné , œdémateux , et devait être à peine perméable à l'air.

Abdomen. Sérosité brunâtre dans l'abdomen ; flocons pseudo-membraneux dans le petit bassin. Taches noires sur le péritoine : ces taches sont les unes subjacentes à la séreuse, les autres plus profondes. Un grand nombre présentent l'aspect de zones incomplètes, et paraissent suivre la direction des vaisseaux. La fin de l'intestin grêle présente tous les caractères de l'entérite follicuieuse avec eschares. Inflammation folliculeuse avec ulcération du gros intestin. Le foie était sain: son volume ne dépassait pas celui d’un foie ordinaire,

Réflexions. Je ferai remarquer l'absence de voussure de la poitrine, malgré l'épanchement si considérable dans le péricarde. A cet égard il y a beaucoup de variétés chez les différens sujets. Ainsi, chez les uns, une saillie trés prononcée des cartilages costaux et des côtes gauches qui répondent au cœur, signale le début d’une maladie du cœur; chez d’autres, c'est aux dépens des poumons que se fait surtout le développement de l'organe. N'y aurait-il pas d’ailleurs sous ce rapport une distinction à établir entre les anévrysmes du cœur avec hypertrophie, et les anévrysmes du cœur avec amincissement des parois, entre les maladies du cœur proprement dites et les épanchemens dans le péricarde. Ce que je sais positivement, c'est que les voussures les plus considérables que j'aie observées avaient été produites par des cœurs dilatésavec hypertrophie. On conçoit que dansl'épanchement dansle péricarde ,les voussures soient, dans quelques cas,beaucoup moins prononcées, attendu que le péricarde se dilatant dans tous les sens, empiète sur le côté droit de la poitrine non moins que sur le côté gauche, et déprime le diaphragme. Quant au traitement des hydro-péricardites, je ferai remarquer qu'il ne faut jamais se laisser détourner de l'emploi des évacuations sanguines, locales et générales, si d’ailleurs elles sont indiquées, par la petitesse et par la misère du pouls. Le pouls n'est plus en pareille occurrence le thermomètre des forces du sujet ; il n'exprime plus qu'un état local, savoir, la gêne des contractions du cœur étreint par un liquide incompressible dans une membrane inextensible.

N'oublions pas d'ailleurs, quant au traitement, que la péricardite qui a une certaine durée présente presque toujours des recrudescences d'inflammation, si bien qu'on rencontre, dans quelques cas, des vestiges de deux, trois, quatre inflammations successives. En conséquence , dans le traitement de la péricardite qui a une certaine durée, il ne faut pas arguer de sa durée contre les évacuations sanguines, lesquelles ne deviendraient nuisibles que dans le cas où on les emploierait sans mesure et sans méthode. Je suis persuadé que dans cette maladie, les évacuations sanguines, locales , rarement générales, pratiquées avec discernement, sont le principal moyen de traitement.

J'ai dû me reprocher, dans ce cas, d’avoir fatigué les intestins par l'électuaire purgatif. Respectons le canal alimentaire dans les maladies chroniques; car,dans les maladies chro-

niques, les organes digestifs sont d’une susceptibilité morbide excessive, et presque toujours secondairement affectés.

Je ferai remarquer que le foie était sain dans le cas représenté planche 1v, x1° livraison et cependant un grand nombre de praticiens modernes sont imbus de l’idée que, dans les maladies du cœur, le foie est ordinairement volumineux, hypertrophié, et déborde les côtes, consécutivement à cette maladie du cœur. Eh bien! je déclare que je nai point encore observé dans les maladies du cœur ce développement du foie hypertrophié ou congestionné, que,

dans un cas récent, plusieurs confrères m'ont présenté comme une chose démontrée et si

4 f 2 d ? e e e , \ généralement admise, qu'on était surpris de me voir élever des doutes à cet égard.

Certes, je connais les relations intimes de circulation qui existent entre le foie et le cœur, et jadopte pleinement l'idée que, dans un grand nombre de cas, le foie remplit, à l'égard du cœur, l'office d'un diverticulum; je sais aussi avec quelle facilité le foie se gonfle sur le cadavre et surtout chez le fœtus ou l'enfant nouveau-né, sous l'influence d’une injection qui distend les veines dont il est pénétré; maïs je n'ai jamais observé au lit du malade, de même que je n'ai jamais observé sur le cadavre l'hypertrophie du foie coïncidant avec telle ou telle maladie du cœur ou de ses enveloppes. Je possède plusieurs observations dans lesquelies une maladie cancéreuse du foie qui occupait la convexité de l'organe ou qui consistait en masses disséminées dans son épaisseur, avait exercé une influence telle sur le cœur, que des praticiens d'un grand mérite avaient cru à une maladie du cœur, et ne sont revenus de leur erreur que lorsque le foie débordant les côtes et se prolongeant graduellement dans labdomen , leur permit de reconnaitre que le foie était le point de départ de la lésion de circulation qui les avait abusés.

Le fait suivant, que j'ai observé en même temps que le précédent, me paraît propre à éclaircir l’histoire de la péricardite.

Péricardite hémorrhagique et pleurésie gauche, succédant à un rhumatisme articulaire.

Dellubach , cordonnier, 56 ans, entra à l'hôpital de la Charité, salle Saint-Ferdimand, n. 1, le 19 juin 1841 , pour un rhumatisme articulaire, survenu, le 13 juin, par suite d’une suppression de transpiration. Les articulations tibio-tarsienne et fémoro-tibiale gauches étaient le siège d’une tuméfaction douloureuse avec rougeur. La moindre pression , le moindre mouvement exaspéraient la douleur ; le pouls était large et mot à quatre-vingt-huit pulsations par minute. Le cœur exploré ne donnait aucun signe de lésion, et J'ai mis de la maniere la plus formelle, sur ma note: /ien au cœur.

Traitement. Saignée de seize onces, diète, gomme, sirop de sucre. Le sang de la saignée est couenneux, et le caillot est en cupule.—Le 22, le rhumatisme articulaire, qui avait commencé à abandonner le membre inférieur gauche, s’est porté au coude et au poignet du même côté. Deuxième saignée de seize onces. Sang couenneux, moins riche en caillot que le sang de la première saignée. — Le 24, douleurs à l'articulation scapulo-humérale, au coude et au genou du côté droit. —Même état le 25 : la fréquence du pouls ne dépasse pas quatre-vingt-douze. Troisième saignée de douze onces : sang couenneux; diminution notable dans la proportion du caillot.—Le 26, persistance des mêmes douleurs ; rétention d'urine , qui oblige de sonder le malade. Cet incident dirige mon attention vers le cerveau. Cet homme est d’une intelligence très bornée. La religieuse de la salle me parle de fréquentes aberrations; mais, comme il était extrèmement bègue, on pouvait difficilement s'assurer de son état intellectuel. Du reste, la constitution est loin d’être forte, et paraît d’ailleurs détériorée par une mauvaise nourriture et par l’habitation dans un air peu salubre. J'ai même ajouté sur ma note que ces circonstances m'imposent des limites très bornées pour l'emploi des émissions sanguines comme pour tout traitement actif.

Le 29,invasion de nouveaux symptômes. Face pâle , agitation , délire, oppression , palpitation , angoisses. J'étudie l’état du cœur que j'avais exploré de temps en temps depuis l'entrée du malade, et qui ne m'avait donné jusqu'alors aucun signe de lésion. Matité à la région précordiale; bruit râpeux et comme ondulé, se faisant, pour ainsi dire , en plusieurs temps successifs , mais rapides , et présentant quelque chose d'analogue au bruit de rappel. Ce bruit occupe toute la région sternale. Je notai: Est-ce bruissement des valvules ? est-ce frottement péricardique ? Je soupçonne une péricardite. Du reste, persistance de la rétention d'urine,

nécessité du cathétérisme. — Traitement: vingt sangsues derrière les oreilles, deux vésicatoires à Ja partie interne des cuisses, tartre stibié en lavage; potion avec extrait résineux de gayac, un gramme.

Le 30 juin et les jours suivans jusqu'au 6 juillet, l'état du malade paraît meilleur ; la douleur et la tuméfaction articulaires ont cessé complètement. L'état du cœur me préoccupe par la matité de la région qu'il

occupe, et par la faiblesse de ses battemens , qui semblent avoir lieu dans le lointain. L'idée d’une péricardite avec épanchement me parait extrèémement probable; mais je suis ébranlé dans mes convictions à cet égard par la présence d'un épanchement pleurétique à gauche, et, comme jai vu, dans un grand nombre de cas , les épanchemens pleurétiques gauches simuler l hs dropérisireel en déplaçant le médiastin , je crus que la Air précordiale tenait bien plutôt à un épanchement pleurétique qu'a un épanchement dans le péri-

carde, et cette manière de voir était d’ailleurs confirmée par l'état régulier du pouls et par l'absence detrouble notable dans la circulation. Du reste, le double bruit râpeux et comme ondulé n'occupe plus maintenant toute la région précordiale; mais il est limité à la région sternale au niveau de la base du cœur. — Traitement : ventouses scarifiées sur la région du cœur; plusieurs vésicatoires sont promenés sur la région latérale gauche du thorax. Purgatifs répétés, boissons diurétiques. La rétention d'urine persiste et nécessite le cathétérisme.

19 Juillet, état général stationnaire; mais l’'épanchement dans la plèvre gauche a augmenté d’une manière notable. La matité de la région du cœur occupe une plus grande étendue, et, bien que jy donnasse toûte l'attention dont je suis susceptible, bien que l'idée de l'hydropéricardite se présentât sans cesse à mon esprit, Je continuai à considérer cette matité péricardique comme une conséquence de l’épanchement dans la plèvre. Un symptôme nouveau vint redoubler mes inquiétudes au sujet de ce malade: c’est l’infiltration légère des membres inférieurs ,-et même des membres supérieurs. Rétention d'urine, cathétérisme.

Le 20 et les jours suivans, augmentation de l’infiltration générale et la matité du côté gauche. Malgré la faiblesse du malade, petite saignée de quatre onces, deux vésicatoires à la partie interne des cuisses. Le sang est aussi couenneux que celui des saignées pratiquées dans les premiers temps de la maladie.

Le 23, au matin, après une nuit paisible, le malade est pris tout-à-coup de suffocation: il demande à manger, dat qu'il a faim, et meurt asphyxié quelques instans après.

noms du corps. tañchaenl considérable de sérosité trouble , de couleur rosée , dans la plèvre sauche ; poumon gauche flétri et complètement vide d’air dans tous Le points bit a l'épanchement, c’est-à-dire dans son lobe inférieur et dans la partie inférieure de son Îobe supérieur. La poche formée par le péricarde est notablement plus considérable que de coutume. Avant de l'ouvrir, ayant voulu le séparer des deux plèvres, je trouve au niveau du sommet du cœur, dans le tissu cellulaire du médiastin antérieur, du pus épais infiltré, qui commencait à se ramasser en foyer. Au reste , tandis que , dans les cas d'épanchement pleural gauche, simulant une hydro-péricarde, le péricarde et le cœur sont en quelque sorte refoulés en arrière, 1e1 le péricarde était appliqué immédiatement derrière le sternum et les cartilages costaux.

Le péricarde ouvert donne issue à un verre environ de sérosité sanglante : on dirait du sang presque pur. Cette sérosité n’est pas libre dans la cavité du péricarde, mais bien contenue dans un grand nombre de loges formées par des adhérences pseudo-membraneuses très multipliées. Ces adhérences occupaient surtout la région antérieure du cœur. En arrière, elles étaient rompues, ce qui donnait à la surface inférieure du cœur , libre dans toute son étendue, l'apparence mamelonnée. La partie supérieure du péricarde adhérait aux sros vaisseaux Ccorrespondans.

Les fausses membranes péricardiques et cardiaques étaient maculées de sang , et les macules résistaient au lavage. Lorsqu'on enlevait les fausses membranes, qui étaient denses, élastiques, et dont l'existence ne paraissait pas remonter à plus de quinze jours, la surface correspondante du cœur se couvrait d'une multitude de gouttelettes de sang, preuve bien évidente de la communication des vaisseaux des fausses membranes avec les vaisseaux sous-péricardiques.

Le cœur , dépouillé de son enveloppe pseudo-membraneuse, présente son volume ordinaire. Les orilices et les cavités du cœur sont dans l’état le plus régulier. Le poumon droit, qui a un grand volume, est œdemateux dans toute son étendue. Point de tubercules.

Réflexions. L'observation qui précède est un nouvel exemple du rapport si bien établi par M. Bouillaud, entre la péricardite et le rhumatisme articulaire (1). Elle prouve en outre le rapport qui existe entre la pleurésie et ce même rhumatisme. La pleurésie succédant au rhumatisme articulaire, ou coïncidant avec le rhumatisme articulaire, m'a paru tout aussi fréquente que la péricardite survenant dans les mêmes circonstances, et voici de quelle manière j'ai-coutume d'exprimer cette corrélation : Lorsque le corps est couvert de sueur par suite d'un

(1) Traite clinique des maladies du cœur, deuxième édition, Paris, 1841, 2 vol. in-8. fig. — Traite clinique du rhkumatisme

articulaire et de la loi de coincidence des inflammations du cœur avec cette maladie ,axis , 1840 , in-8.

MALADIES DU COUR. e

exercice violent , et qu'une suppression de sueur vient à avoir lieu, toutes les surfaces exhalantes, et plus particulièrement toutes les surfaces frottantes, qui étaient pour ainsi dire dans un état d'orgasme ou de surexcitation , Sont menacées ; d’abord les synoviales des membres inférieurs, puis celles des membres supérieurs, puis les séreuses et plus particulièrement le péricarde et les plèvres, le péritoine, plus souvent les valvules du cœur et les voies respiratoires: les circonstances individuelles établissent les différences.

Letraitement antiphlogistique est certainement la base de la thérapeutique dans le rhumatisme articulaire ; mais les faits m'ont appris qu'on ne jugule pas un rhumatisme par les saionées: on modère son intensité , peut-être abrèce-t-on sa durée dans quelques cas, peut-être encore circonscrit-on le cercle de ses mouvemens métastatiques dans de plus étroites limites ;mais vaincue sur un point, la cause rhumatismale se transportera sur un autre tout le temps qu'elle n'aura pas subi l'élaboration morbide qui doit amener son tr S1 vous épuisez le malade par de trop abondantes saignées, craignez que la force de réaction ne vous fasse défaut, et que les accidens les plus graves, les troubles les plus considérables de linnervation ne viennent mettre la vie du malade en danger.

J'aime à me rappeler les principes de mes anciens maitres, et surtout de ceux qui, libres de toute doctrine, complètement étrangers aux mouvemens si divers et sisouvent opposés de la science, représentaient parmi nous une autre époque, et dont la pratique, dans les cas ordinaires, était en quelque sorte l'expérience réduite à sa plus simple expression; tel était M. Montaigu , le dernier doyen des médecins de l'Hôtel-Dieu. Comme Sydenham, il disait: « J'ai beaucoup saigné dans les rhumatismes ; aujourd'hui je saigne fort peu. Le lit, la diète, des boissons chaudes et le temps, voilà le traitement qui m'a paru le meilleur dans le traitement de cette maladie. »

Après avoir saigné une fois, deux, trois fois, et même davantage, s'il y a lieu, je prescris comme traitement spécial, sinon spécifique, dans le rhumatisme, le gayac, soit en infusion, soit en extrait : la dose de l'extrait est depuis un gramme (18 grains) Jusqu'à huit grammes (deux gros); à cette dernière dose, il agit souvent comme purgatif, quelquefois même il est purgatif à la dose d’un gros.

Relativement à la difficulté du diagnostic dans le cas de co-existence d'un épanchement pleural gauche et d’un épanchement péricardique, je dirai que, dans l'épanchement pleural gauche, l'absence de tous les signes de l’épanchement dans le péricarde, autres que la matité, devra faire éviter toute espèce d'erreur à cet égard; d'ailleurs la matité sternale ne s'observe dans l'épanchement pleural gauche que lorsque cet épanchement est extrêmement considérable; et cette matité sternale n’est jamais aussi complète dans l'épanchement pleural que dans l'épanchement péricardique.

L'œdème du poumon et la pneumonie œdémateuse sont un des accidens les plus redoutables des maladies aiguës et chroniques des organes de la respiration et de la circulation, En quelques heures, l'œdème simple peut se produire et occasioner la mort par asphyxie. Cet œdème était, dans plusieurs cas, le résultat d'une inflammation avec oblitération des divisions principales l'artère pulmonaire ; mais, dans d'autres cas, l'œdème paraissait indépendant de toute oblitération des vaisseaux pulmonaires. La distinction entre l’œdème actif et l'œdème passif des poumons me parait fondée sur des faits nombreux et irrécusables. L'un et l'autre doivent être bien distingués de la pneumonie œdémateuse, maladie très fréquente chez les vieillards, et à laquelle ils succombent sans douleur, mais avec une extrême rapidité. La cause de la plupart des morts subites à la Salpétrière n'est autre chose que la pneumonie œdémateuse, et voici comment: Les femmes âgées qui peuplent cet hôpital continuent à rester dans leur dortoir et à prendre des alimens pendant la marche rapide de cette maladie, dont la durée est ordinairement de deux ou trois jours (r) :

(1) Hourmann et Dechambre, Archives de médecine, deuxième série, tome x. — R. Prus, Recherches sur les maladies de la vieillesse {| Mémoires de l’Academie royale de médecine, Paris , 1849 , tome vrT, page FR

elles prennent leurs alimens, ne se croyant pas malades. Les surveillantes, maloré nos avis réitérés , ne sont averties de leur maladie que par le räle des agonisantes , et les malades, transportées à l'infirmerie dans cet état extrême, succombent d'ordinaire dans l'intervalle de deux visites.

Voici d'ailleurs quelques considérations propres à faire distinguer l'œdème pulmonaire de la pneumonie œdémateuse. L'œdème pulmonaire nest point accompagné de fièvre ; la pneumonie œdémateuse est une maladie essentiellement fébrile. Dans l'œdème, la percussion donne un son presque naturel ; dans la pneumonie œdémateuse, il y a matité. Dans l'œdème, l'auscultation donne une crépitation humide très ténue ; dans la pneumonie, le souffle et la voix tubaires s’ajoutent à la crépitation humide. |

Sous le rapport de l'anatomie pathologique; dans l'œdème , les divisions bronchiques, les bronches et quelquefois même la trachée, sont remplies de sérosité spumeuse : les vésicules en sont incomplètement remplies. L'eau spumeuse découle des incisions faites au tissu pulmonaire ou incolore ou rouge, suivant que l'œdème est ou n'est pas accompagné de congestion sanguine. La pression exercée sur le poumon fait couler la sérosité à flots spumeux. Le tissu pulmonaire exprimé est mou, flasque, comme infiltré. Dans la pneumonie œdémateuse, le liquide qui découle des incisions est une sérosité jaunâtre, un mélange de sérosité et de pus (1). Le tissu pulmonaire est induré, fragile, et se déchire avec la plus grande facilité. Pour tout dire, er un mot, il y a entre l'œdème pulmonaire et la pneumonie œdémateuse la même différence qu'entre un membre infiltré et un membre érysipélateux.

(x) A. Grisolle , Traité pratique de la pneumonie aux différens âges , Paris , 1841, page 17.