TROISIÈME PARTIE

Pathogénie des kystes épidermiques de la main.

La pathogénie des kystes épidermiques de la main a été et est encore vivement discutée. Les considérations dans lesquelles nous sommes entré au sujet de la classification de ces tumeurs a déjà montré les divergences des auteurs; la diversité des théories est ici plus accusée. Demay et Chavasse soutiennent l’origine sudoripare; Küster penche vers la théorie sébacée; Poulet fait de ces tumeurs des kystes dermoïdes acquis; Reverdin, Gross, etc., relient leur existence au traumatisme, un lambeau cutané se trouvant entraîné, sous l'influence de ce dernier, sous le derme et donnant, en végétant, naissance à un kyste; Lalitte, Guermonprez rejettent le traumatisme et concluent en faveur de la congénialité des kystes.

En réalité, le nombre des théories peut se réduire. Les kystes dermoïdes acquis de Poulet sont les kystes épidermiques traumatiques de Gross, Masse, Reverdin, l’auteur admettant la même origine et la même formation physiologique que ces derniers. La théorie sudoripare ne saurait entrer en ligne de compte pour les raisons énumérées dans le chapitre

précédent : le kyste épidermique n’est pas anatomiquement

= Voie

un kyste sudoripare. La théorie sébacée s’élimine d’ellemême, puisqu'il n'existe pas de glandes sébacées au niveau de la paume de la main. Il ne reste donc en présence que les théories de Reverdin et de Lalitte, que nous allons examiner. Je tiens auparavant à faire justice de quelques hypothèses qui ont été mises en avant pour l'explication de ces kystes.

Küster a paru admettre l'existence de glandes sébacées aberrantes à la paume de la main; c’est ce qui semble ressortir de la bizarre proposition suivante : «... On sait que la face palmaire de la main ne possède ni poils ni glandes sébacées ; cependant, celles-ci doivent se présenter çà et là isolées, comme ces observations le montrent (V. Historique); ces glandes aberrantes deviennent d'autant plus facilement malades qu’à la paume elles sont exposées à des traumatismes fréquents. » Nous répondrons :

1° Les observations dont parle Küster ressemblent si peu à des kystes épidermiques ou sébacés, que nous avons été obligé d’en faire un groupe à part.

2° La théorie de Küster est une hypothèse qui ne repose sur aucun examen; les coupes de la paume de la main que nous avons étudiées à ce propos ne nous ont jamais révélé l'existence d’une seule glande sébacée.

3° Dans les observations de kystes épidermiques, on n’a jamais noté l'existence d’un canal excréteur allant s'ouvrir au niveau de la peau, — fait en contradiction avec les descriptions anatomiques des kystes sébacés. (V. Chandelux, Province médicale, 1887, n° 6, p. 83.)

Dans les observations de Godlee et de M. Dudon, il est signalé l'existence d’un point noir sur la peau, au niveau de la tumeur. Ce point noir correspondait-il à un pertuis? Nous l'ignorons, aucun examen microscopique n'ayant été pratiqué. Ce point noir est également noté dans l'observation

OR

de M. Gross (Obs. IT, p. 6). C’est effectivement un orifice au niveau duquel l’épiderme du doigt se continue avec la paroi de la tumeur. Mais ce fait anatomique ne saurait en rien détruire nos objections contre la théorie sébacée; nous croyons pouvoir expliquer ce pertuis par l’action du traumatisme, ainsi que nous le verrons plus loin.

Nous ne nous attacherons pas à discuter longuement l’opimon de M. Whitaker Hulke formulée au cours d’une discussion à la Société pathologique de Londres, d’après laquelle le traumatisme aurait entraîné sous les téguments une glande sébacée. Il faudrait, d’après cette théorie, — comme l’a fait judicieusement observer Reverdin — que le traumatisme fût double, et qu’une autre partie des téguments fût intéressée, pour expliquer la pénétration d’une glande sébacée sous la peau de la face palmaire de la main. Or, pareil fait n’a jamais été noté.

La théorie de l’ « hétérotopie plastique » de Lebert ne saurait être invoquée ici; il faudrait admettre la transformation des cellules du tissu conjonctif en cellules épidermiques (loi de Virchow). Ce serait une hypothèse trop commode, et d’ailleurs aucune preuve de cette transiormation ne pourrait être donnée dans le cas qui nous occupe.

Nous arrivons enfin à la théorie traumatique et à la théorie dermoïde congénitale.

Pour plus de facilité et plus de clarté dans la discussion, nous examinerons d’une part la pathogénie qu'il convient d'accorder aux kystes qui sont bien réellement consécutifs à des traumatismes, et nous verrons, dans une deuxième partie, s’il est logique d’accepter la même origine pour ceux qui sont indépendants de toute action traumatique.

D’après notre statistique, reposant sur 2% observations suivies d'examen histologique, nous relevons :

SN To

Kystes consécutifs à des traumatismes. — 10 cas certains; ce sont ceux de : Demay (2), Rizet (1), Gross (1), Barker (1), Poulet (1), Reverdin (2), Jonnesco (1), Labougle (1).

Nous pouvons leur adjoindre l'observation I de Gross, qui est moins probante; le malade avait reçu, vingt-quutre ans auparavant, un traumatisme au niveau du pouce droit. Comme la tumeur s’est développée à l’endroit même où s'était présentée la blessure, il est peut-être logique de relier le traumatisme à la production du kyste. Nous considérons aussi le second cas de Demay (Obs. V) comme consécutif au traumatisme de la première opération. .

Le total serait donc de 11 cas. Soit : 45,84 0/0.

KRystes indépendants d’un traumatisme avec plaie. — 13 cas. Ce sont ceux de Muron (1). Troquart (1), Gibier (1), Chavasse (1), Poland (1), Polaillon (1), Heydenreich (1), Kirmisson (1), Guermonprez (1), Villar (2), Verchère (2). Soit : 54,16 0/0.

Sur les 10 observations non accompagnées d'examen microscopique, que nous avons considérées comme cas probables de kystes épidermiques, nous relevons :

KRystes consécutifs à un traumatisme avec plaie. — 2 cas (Vil-

lar, 1885, D. Molliére).

Rystes indépendants d'un traumatisme. — 8 cas (Savage, Godlee, Treves, Harvey, Reverdin, Guillier, Masse, Dudon).

Ces considérations posées, étudions les kystes dans l’observation desquels se trouve noté un traumatisme.

1° Kystes épidermiques consécutifs à un traumatisme. — Lalitte et Guermonprez, qui se sont faits les champions de la théorie dermoïde, ont vivement attaqué l’origine traumatique des kystes épidermiques.

Une des premières objections formulées par Lalitte est l'absence de blessures dans les observations qu'il a recueillies dans les auteurs. M. Lalitte n’a sans doute pas assez cherché, car les cas de Demay, de Rizet, de Barker et de Gross étaient publiés avant le mois de juillet 1885. (Th. Nancy, p. 39.)

Une seconde objection est fort curieuse: « Pour qu'au moment de la blessure une portion de peau épaisse comme celle des doigts soit introduite sous le derme, il faut que la plaie soit assez considérable, ce que permettraient difficilement les dimensions du doigt. » A priori, cette objection n’a pas beaucoup de valeur; mais, pour rester sur le terrain de l’expérimentation, je répondrai que j'ai produit sur le cadavre nombre d'invaginations cutanées sous-dermiques, sans pour cela déterminer de plaies considérables.

La dernière objection est la suivante : des cellules épidermiques enfouies sous les téguments ne pourraient donner naissance qu'à des cellules identiques à elles-mêmes; elles ne pourraient reproduire la peau avec tous les organes qui la composent. Nous sommes de l'avis de M. Lalitte, mais il suffit que les cellules épidermiques proliférent et forment un kyste pour que nous ayons un kyste épidermique, ce dernier n’ayant pas besoin d’avoir une structure cutanée (épiderme et derme), pour être un kyste épidermique. Les objections de M. Lalitte tombent d’elles-mêmes.

Les critiques de M. Guermonprez ne sont guère plus solides. M. Guermonprez reconnaît l'influence du traumatisme sur la production des tumeurs perlées de l'iris; mais tenter une analogie avec les doigts est pour lui chose impossible: «Pour l'iris. dit cet auteur, il s’agit bien de greffes épidermiques, tandis que pour les kystes des doigts et de la main, la présence de la couche dermique de Malpighi à été maintes fois constatée dans la paroi de ces cavités. » Je ferai remarquer à M. Guermonprez que, jusqu'ici, la couche de Malpighi a été décrite

comme appartenant à l’épiderme, et que le derme n’a jamais été considéré comme un tissu épithélial. J’ajouterai, en outre, que, dans les kystes épidermiques de l'iris produits expérimentalement par M. le professeur Masse, la couche de Malpighi existait dans certains cas. (Kystes de l'iris, … 1886, p. 90.)

Enfin, M. Guermonprez a recours, pour combattre la théorie du traumatisme, à l’observation suivante, qui ne saurait constituer une objection sérieuse : il s'agissait d’un fragment d’épiderme resté inclus dans les téguments depuis quinze ans et qu'on aurait retrouvé, au cours de l’incision d’un phlegmon développé à ce niveau, sous la forme d’une lame blanchâtre, enroulée sur elle-même, mesurant environ deux centimètres carrés ; malgré cette inclusion, aucun kyste ne se serait formé.

La réponse est facile; même en admettant les rapports du traumatisme avec l'inclusion de ce fragment d’épiderme, même en supposant qu'aucun kyste ne se soit développé, nous ne saurions voir, dans cette observation, un argument contre toutes les expériences qui ont été entreprises pour soutenir la théorie du traumatisme; le fragment d’épiderme inclus ne s’est pas trouvé dans des conditions de vitalité suffisantes pour former un kyste. C’est la seule conclusion qui découle logiquement de l'observation de M. Guermonprez. Si des cellules cornées ont été entrainées sous le derme, il leur était impossible de se développer et de former, par conséquent, un kyste; si à ces cellules cornées se trouvaient adjointes des cellules de la couche de Malpighi, celles-ci ont pu subir une dégénérescence telle qu'il ne leur était pas possible de proliférer.

Quant à prétendre, avec MM. Lalitte et Guermonprez, que si le traumatisme a une action quelconque, cette influence se manifeste en activant l’évolution d’un kyste dermoïde latent, c'est tomber dans le domaine de l’hypothèse pure; nous ne nous y arrêterons pas.