II. - LÉSIONS DU SQUELETTE INTERSTITIEL

La gangue interstitielle, que nous considérons comme composée des différentes variétés du tissu conjonctivo- vasculaire, prend une part décisive aux processus inflammatoires. Sa prédominance est souvent portée au point que les lésions connectives paraissent jouer le rôle capital dans révolution des désordres histologiques. 11 va sans dire que le sang et la lymphe font partie de ce département anatomique, spécialisé dès les premières heures de la vie embryonnaire.

il est bon d’accepter une division fondamentale dans l’exposé des altérations inflammatoires du tissu conjonctif, la suivante : les parties soumises à l’examen microscopique étaient encore vivantes, ou déjà mortes au

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moment de l’autopsie. A cette division principale, nous ajouterons encore un correctif : Je tissu conjonctif enflammé soumis à l’examen est déjà ou n’est pas encore en voie de restauration.

Les altérations de la gangue interstitielle vivante peuvent être réparties en quatre groupes : Y œdème , les hémorragies , Y hyper diapédèse et les exsudais.

L’œdème. — La transsudation de la sérosité du sang est la règle au voisinage de la plupart des lésions inflammatoires aiguës. À ce point de vue, l’œdème prépare, accompagne, ou suit la diapédèse des éléments sanguins et les exsudats fibrineux. On rencontrera donc, sur les coupes suffisamment préparées, les signes d’un épanchement de sérosité albumineuse, partout où le processus phlogogénique s’accompagne de la plus légère hyperhémie. Une cavité séreuse existe-t-elle normalement au voisinage du foyer inflammatoire? la sérosité pourra s’y être accumulée à un point tellement marqué, que cette lésion attirera, au premier abord, toute l’attention : l’hygroma, l’hydarthrose, et même la pleurésie ou la péricardite séreuses, secondaires aux lésions infectieuses du voisinage, en donnent une démonstration.

L’œdème aigu révélateur de la lymphangite ou de l’érysipèle cutané se produit par un même mécanisme : les voies lymphatiques adjacentes peuvent n’être qu’incomplètement oblitérées par des bouchons fibrinoleucocytiqucs lâches, chargés ou non de streptocoques. Les cellules plasmatiques des espaces connectifs, modérément tuméfiées, avec leurs noyaux faiblement irrités, ne représentent qu’une légère évolution réactionnelle, au contact d’une lymphe à peine plus riche en leucocytes que normalement, les espaces péri-vasculaires seuls exceptés.

De même, pour les œdèmes qui accompagnent la phlébite aiguë : autour du vaisseau enflammé, thrombosé complètement ou d’une manière imparfaite, les voies lymphatiques sont remplies de globules blancs, infilt rés d’ailleurs quelquefois dans la totalité des parois vasculaires. Les mailles interstitielles du tissu cellulo-adipeux, sous-cutané et profond, présentent, à des distances variables, de ces épanchements séreux, nullement phlogogéniques au début et ne pouvant guère s’expliquer par des oblitérations lymphatiques, le plus souvent absentes (phlegmatia alba dolens des femmes en couches). La participation, certaine, du système nerveux périphérique au processus inflammatoire appelle une démonstration histologique, qui me paraît, aujourd’hui encore, trop incomplète.

Certaines infections suraiguës, circonscrites, s’accompagnent d’un œdème diffus péri-infectieux considérable : l’œdème de la pustule maligne n’est pas moins démonstratif, à cet égard, que les observations d’œdème aigu des replis aryténo-épiglottiques consécutifs, par exemple, à l’amygdalite phlegmoneuse streptococcique. Pour les viscères, le même processus peut être observé : ainsi, dans le poumon atteint de l’une quelconque de ces pneumonies bâtardes infectieuses (grippe, maladie des perruches, etc.).

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mieux étudiées depuis quelque temps, autour des îlots de pneumonie alvéolaire, hémorragique ou catarrhale, le microscope montre de larges espaces où les voies aériennes sont gorgées d’une sérosité albumineuse, jaune sale par le picro-carmin, rose pâle par P éosine, aussi pauvre en éléments cellulaires et dépourvue de germes infectieux, que le foyer inflammatoire central en est surchargé.

Les hémorragies — 11 est fréquent de noter la présence de suffusions sanguines ou d’ecc'hymoscs à l’autopsie d’un grand nombre de maladies infectieuses; ces petits foyers hémorragiques se répartissent un peu partout, plus particulièrement peut-être à la surface des téguments et dans les espaces connectifs sous-jacents aux séreuses. Le péricarde, l’endocarde et la plèvre représentent, à ce point de vue, des régions privilégiées.

De telles hémorragies minuscules n’ont rien de spécifique, malgré la présence possible de germes pathogènes ordinaires, spécialement du streptocoque et du pneumocoque, au milieu des amas d’hématies. Toutes les maladies infectieuses, y compris la tuberculose, et surtout la variole, dans leurs formes malignes, s’accompagnent quelquefois de vastes hémorragies profuses. La plèvre, le péricarde, les méninges sont, en pareilles circonstances, le siège de ces raptus sanguins; mais c’est le poumon et le rein qui paraissent le plus ordinairement touchés.

En Europe, une maladie infectieuse hyperthermique, terminée par la mort rapide, au milieu d’accidents hémorragipares excessifs, tels que les rash, les hématuries, les ruptures musculaires, doit faire penser d’abord à la variole, alors même que l’inspection méticuleuse pratiquée sur le cadavre, du pharynx, de la bouche et de la surface tégumentaire, n’y décélérait aucune trace d’éruption, même avortée.

Pour ces formes hémorragiques des infections, l’examen méthodique des vaisseaux sanguins voisins des foyers est ordinairement négatif; il semble que les globules rouges du sang aient transsudé par diapédèse, sans déterminer de ruptures vasculaires. La crase du sang est altérée, et les lésions mécaniques ne préexistent pas, semble-t-il, aux épanchements des hématies .

Dans un autre groupe de faits, le contraire a lieu; les foyers apoplectiques se rattachent manifestement à des altérations matérielles de l’appareil cardio- vasculaire. Le molimen hémorragique a été actionné, d’une manière ostensible, par une perturbation anatomo-pathologique préalable : les apoplexies du poumon, consécutives aux infarctus emboliques ou thrombosiquesde l’artère pulmonaire, sont de ce nombre. D’autre part, l’histoire de l’infarctus hémorragique lobulaire ou plurilobulaire, autochtone et survenant comme épiphénomène d’une maladie infectieuse, se constitue peu à peu, à l’aide d’observations nouvelles.

Bien des cardiaques anciens, s’infectant à l’occasion d’une attaque d’asystolie, sont atteints par exemple de phlébite aiguë périphérique, tpii s’embolise dans le poumon. D’aucuns, plus simplement, font dans

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l’intimité même de leur parenchyme pulmonaire des infections bronchiques et péri-bronchiques, qui se compliquent de phlébite ou d’artérite pulmonaires, dont l cxpression anatomo-pathologique commune se résume en la production d’infarctus banaux, suppurés ou non.

Dans le même ordre d’idées, ne voit-on pas, quelquefois, la pyléphlébitc aigue, née d’un endroit quelconque du tractus intestinal, monter jusqu’au niveau du foie et, ayant oblitéré sur un point l’ensemble des vaisseaux sanguins veineux et, par propagation circonscrite, les artères voisines, produire une apoplexie partielle de l’intestin grêle? Ici aussi, l’infection sanguine présida au début des manifestations inflammatoires et les lésions mécaniques, en obstruant le cours du sang, n’ont fait que surajouter leurs dégâts matériels aux processus phlogogéniques.

On connaît encore des cas où l’infection aigiie, partielle, se localise sur un point tellement circonscrit d’un canal vasculaire qu’elle en cause la perforation : l’endocardite ulcéreuse à coli-bacille, ou causée par tout autre microbe pathogène, parvient quelquefois à corroder non seulement les valvules sigmoïdes de l’aorte, par exemple, mais encore l’origine même de l’aorte, au-dessus du septum, pour, de là, aller rompre, en un point quelconque de la base du cœur, l’épicarde, après avoir disséqué les couches musculaires de l’organe; un hémopéricarde tcnninela scène. La rupture suraiguë d’une des artères de l’encéphale, survenant au cours de la syphilis secondaire, et tuant par hémorragie méningée, intra ou sousarachnoïdienne, rentre dans la même catégorie de faits ; le microbe, encore inconnu, qui transforme par inflammation nodulaire la totalité des parois de l’artère syl vienne, sur un point circonscrit, n’agit pas autrement, en effet, que le streptocoque dans l’endocardite ulcéreuse. La seule différence, fondamentale à la vérité, réside en la circonscription et la durée des 'destructions élémentaires par diverses substances toxi-infecticuses.

L’hématomyélie, capable de dilacérer, en quelques instants, une portion considérable de la moelle épinière, se range également, on n’en saurait douter, dans le cadre des infections aiguës apoplectiformes circonscrites aux viscères.

L’hyperdiapédèse. — Si, comme le démontre la physiologie pathologique, la diapédèse exagérée des globules blancs n’est ni l’élément constant ni la condition nécessaire d’un processus inflammatoire aigu, on ne saurait nier qu’elle y fait rarement défaut, à condition de la rechercher avec soin et dans toute l’étendue de l’organisme, en particulier dans les régions richement munies de tissu lymphatique.

Toute discussion théorique à part, voyons comment se comporte dans les organes cet acte inflammatoire par excellence, qu’un mot caractérise, l’hyperdiapédèse.

L’accumulation des leucocytes dans les espaces conjonctifs interstitiels est le caractère distinctif permettant de reconnaître, à première vue, le processus hyperdiapédétique. Les fentes connectives sont occupées à

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l’état normal, par une minime quantité de lymphe interstitielle accompagnée de quelques leucocytes; les travées conjonctives qui les limitent, de part et d’autre, sont tapissées par ces minces cellules fixes, largement anastomotiques, étudiées par Ranvier et par Renaut.

Qu’un molimen inflammatoire apparaisse dans le voisinage, qu’il soit septique, microbien, toxique, ou simplement traumatique et représenté, dans ce dernier cas, par un corps étranger, aussitôt l’aspect des parties se transforme. Les vaisseaux sanguins se voient plus nettement, les capillaires sont élargis; dilatées, gorgées de globules rouges, les veinules se montrent entourées d’un manchon de leucocytes. Ces éléments, sur les

coupes transversales de la veinule, peuvent même être saisis en voie de migration à travers la paroi. Pour peu que la lésion ait eu quelque durée, bientôt la veinule paraîtra comme enclavée dans une palissade d’éléments ronds, polynucléaires le plus ordinairement, et, point décisif, parfaitement vivants.

Telle est la description classique, à laquelle, depuis Cohnheim, il n’y a eu rien à ajouter, sauf quelques détails d’une importance secondaire. L’hyperdiapédèse n’est, pas seulement périveineuse, elle est aussi péricapillaire; en un mot, la présence des cellules blanches n’est pas nécessairement systématisée. Le temps, d’une part, et, de l’autre, les diverses causes phlogogéniques accumulent les éléments diapédésés partout où une fente lacunaire existe susceptible de se laisser distendre, sous l’afflux de la lymphe, par des corps étrangers aussi vivants, aussi contractiles que les globules blancs.

Conséquence pratique, il faut s’attendre cà rencontrer telles ou telles de ces cellules blanches, spécialement les lymphocytes et les leucocytes polynucléaires, sitôt que leur migration n’aura pas été matériellement impossible. Second détail, la présence, la proximité même des vaisseaux sanguins n’est, au point de vue anatomo-pathologique, qu’une des conditions adjuvantes, non pas l’élément nécessaire du phénomène essentiellement vital de l’hyperdiapédèse : la kératite aiguë, les lésions de la chondrite, dans lesquelles l’accumulation de leucocytes, au milieu des tissus invasculaires est de règle, pourraient servir de preuve.

Dès qu’elle existe, l’hyperdiapédèse inflammatoire, légère ou excessive, circonscrite ou diffuse, dessine une lésion interstitielle aiguë, d’un diagnostic habituellement facile. Les différentes matières colorantes des noyaux, le carmin, l’hématoxyline, la thionine en particulier, donnent à la coupe un aspect caractéristique. Si les mailles connectives envahies sont couchées parallèlement à la surface, les leucocytes tassés dans leurs cavités esquissent des hoyaux ou des traînées fusiformes vivement colorés; les bandes connectives paraissent d’autant plus minces que la surcharge en éléments lymphatiques est plus grande. Sur les coupes transversales, on peut voir les vaisseaux engainés au milieu de placards leucocytiques larges, sinueux, ou même anastomotiques ; le tout est proportionné à la violence du raptus hyperdiapédétique. Remarquons toutefois qu’il n’y a là

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aucun des caractères d’un foyer suppuratif, alors même que des microbes pathogènes, pyogènes à l’occasion, y seraient reconnaissables. En d’antres termes, hyperdiapédèse et suppuration ne sont nullement synonymes, au point de vue microscopique.

11 y a plus; sur un point donné d’une coupe histologique, l’accumulation d'un nombre considérable de cellules blanches, sous forme d’amas plus ou moins régulièrement arrondis, assez volumineux meme pour produire une tache punctiforme visible à l’œil nu, peut n’ètre qu’un détail de la structure normale de l’organe examiné. Par exemple, un grand nombre de muqueuses possèdent, normalement, dans leurs couches profondes, des îlots de tissu conjonctif réticulé. Ces points lymphatiques, véritables ganglions microscopiques, très nombreux dans la muqueuse de l’estomac, le long de la muqueuse bronchique, se reconnaîtront aux principaux caractères suivants : 1° l’amas de globules blancs, arrondi ou anguleux, est régulier, toujours bien délimité sur ses bords; "2° les éléments normaux du voisinage, glandes gastriques, acini des glandes muqueuses bronchiques, muscles lisses, n’affectent avec l’ilot lymphatique que des rapports de contiguïté : ils ne réagissent aucunement les uns sur les autres; 5° le lavage, au pinceau, du nodule lymphatique, après avoir chassé la plus grande partie des lymphocytes, découvre un squelette de tissu réticulé, aisément reconnaissable à ses insertions directes sur la paroi externe des capillaires sanguins, qui forment comme les assises de la masse conjonctivo-vasculaire.

11 est encore un autre diagnostic différentiel auquel il faut songer, en présence d’une coupe dont les mailles interstitielles apparaissent distendues par une quantité considérable de leucocytes, c’est la lymphadénie. Les fentes conjonctives sont comme bourrées de cellules blanches pressées les unes contre les autres. Les coulées leucocytiques séparent largement, en les dissociant quelquefois d’une manière extraordinaire, les éléments fondamentaux de l’organe ou du tissu : canaux et glomérules du rein, tubes séminifères, trabécules hépatiques, cellules musculaires du cœur, tout cède sous la poussée envahissante des éléments lymphatiques (fig. 31). Bien que les vaisseaux de la région soient souvent distendus par suite de la gène circulatoire, le diagnostic peut se poser, grâce aux indications suivantes : la diapédèse excessive peut s’accompagner d’une néoplasie de tissu réticulé; en ce cas, c’est un lymphadénome, autrement dit une tumeur, qui a défoncé l’organe, et le lavage au pinceau lève toute difficulté. Les éléments dissociés par les infiltrations leucocytiques ne sont pas détruits, nécrosés ou morcelés ; ils conservent, jusqu’à une période très avancée, leurs caractères à peu près normaux; l’inverse est, au contraire, la règle, comme nous allons voir, lors de lésions inflammatoires hyperdiapédétiques.

Enfin, pour compléter le diagnostic différentiel de l’hyperdiapédèse inflammatoire, signalons que la stase du sang veineux ou de la lymphe, consécutive à une cause toute mécanique agissant sur de gros vaisseaux.

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occasionne parfois une diapédèse plus ou moins exagérée en amont de l'obstacle. Au début du moins, la présence des leucocytes, stagnants eux-mêmes dans les mailles interstitielles, ne constitue pas une lésion inflammatoire, au sens, précis du mot. Plus tard, la cyanose ou P engorgement lymphatique, selon qu’il s’agit de l’un ou l’autre liquide, sollicite-

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