ÉTUDE DESCRIPTIVE DE NOS COUPES

A. — Vue cV ensemble à un grossissement faible.

Lorsqu’on regarde à l’œil nu une coupe montée sur une lame, on constate déjà quelques particularités frappantes : la muqueuse est notablement épaissie; elle se confond inti-

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mement dans ses parties profondes avec les plans musculaires sous-jacents dont elle n’est séparée par aucune démarcation précise ; sa surface se présente sous la forme d’une ligne festonnée, dentelée, d’où se détachent des lamelles feuilletées qui par leur imbrication la coiffent en lui formant un revêtement continu.

Bien plus, si la coupe a été traitée par l’acide osmique, au-dessous de ces lamelles feuilletées apparaît avec une netteté remarquable une bandelette extrêmement fine, reproduisant dans son trajet toutes les sinuosités de ce revêtement et tranchant vivement sur le fond par sa coloration noire.

Lorsqu’on porte la coupe sous le microscope, ces diverses particularités deviennent a fortiori plus manifestes et il est aisé de reconnaître que cette ligne noire festonnée sépare en deux couches l’épithélium et reproduit la forme des saillies papillaires du chorion.

Enfin, lorsque la coupe a été soumise à l'action des réactifs colorants de choix, tous ces caractères s’accentuent et se précisent et leur valeur s’accroît de l’addition de nouveaux éléments d’interprétation créés par les propriétés électives des diverses parties vis-à-vis de ces colorants.

Sur une coupe colorée au picro-carmin et montée dans la glycérine on constate, sous un faible grossissement (Leitz, ocul. 1, obj. 4), un aspect général tel qu’on est tenté de penser qu’on a sous les yeux non pas une préparation histologique d’un fragment de muqueuse linguale mais bien une coupe de peau. Il y a, en effet, suivant l’heureuse expression de Leloir « cutisation » de la muqueuse linguale.

L’épithélium muqueux présente tous les attributs de l’épiderme cutané. 11 apparaît sous la forme d’une bandelette, de largeur plus ou moins considérable, mais toujours exagérée, de couleur rouge orangée, rouge brique, tapissée d’une couche de lames et de lamelles feuilletées colorées en jaune serin par l’acide picrique et rappelant de tous points l’aspect de la couche cornée de l’épiderme.

Par sa partie profonde, cette bandelette épithéliale, ou plutôt épidermique, se met en rapport avec les prolongements papillaires du chorion qu’elle coiffe en s’insinuant

dans leurs interstices et en poussant clans leurs corps mêmes de véritables bourgeonnements plus ou moins ramifiés qui les sectionnent dans toute leur étendue ou sur une partie seulement de leur largeur.

Ces papilles du chorion sont loin de présenter la forme des papilles normales de la langue ; elles ne sont ni régulières, ni uniformes, mais capricieuses dans leur morphologie et dans leurs dimensions.

Déjà, sous ce faible grossissement, il est aisé de reconnaître, ainsi que le montre très nettement la figure I de notre planche, que le corps de ces papilles est largement infiltré d’éléments cellulaires agglomérés en masses compactes et parfois disposés en traînées linéaires qui semblent dessiner le trajet des ramifications vasculaires le long desquelles elles s’échelonnent et se tassent.

Cette infiltration inflammatoire ne reste pas limitée aux corps papillaires mais s’étend dans toute l’étendue du chorion, du moins dans ses parties superficielles; dans les parties profondes, au voisinage de la sous-muqueuse et des plans musculaires sous-jacents elle est, en général, moins marquée et ne se montre plus que sous la forme de traînées isolées, comme dissociées et perdues au sein d’un tissu fibreux adulte plus ou moins dense, ainsi que permet de le reconnaître l’existence de bandes rosées plus ou moins épaisses et ramifiées. Ces bandes, ces îlots, ces nappes de tissu fibreux envahissent la profondeur du derme et arrivent au contact des plans musculaires, dont les couches superficielles se montrent, en de nombreux points, comme dissociées, disséquées en quelque sorte, par la sclérose. C’est ainsi qu’il est possible, sur certaines coupes, de constater l’existence d’une véritable zone de transition entre le derme et les muscles, zone dans laquelle on peut apercevoir, parsemés dans les bandes rosées du tissu conjonctif, des corps allongés, fortement colorés en rouge foncé par le picro-carmin, et qui ne sont autre chose que des fibres musculaires, vestiges de faisceaux en partie détruits par l’hypergenèse du tissu fibreux, ainsi que permet de le vérifier l’emploi d’un grossissement plus fort.

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Tels sont les différents caractères que nous avons pu constater sur l’ensemble de nos préparations, en totalité sur certaines coupes, en partie sur d’autres; ici l’épaisseur de la couche cornée et l’importance des formations papillaires prédominent, donnant l’impression d’un véritable papiliome corné; là, la sclérose, la cirrhose du derme l’emportent; ailleurs, la surface est presque plane, nullement papillaire et le chorion fortement infiltré d’éléments cellulaires; mais, un fait important mérite d’être signalé : sur aucune de nos coupes nous n’avons constaté l’existence de fissures ni de dékératinisation; toujours la couche cornée, véritable manteau protecteur, s’est montrée présente.

En somme, cet examen sous un faible grossissement synthétise, en quelque sorte, la totalité des différents caractères microscopiques indiqués par les histologistes précédents : nous y retrouvons la « cutisation » de Leloir avec hyperkératinisation, l’épaississement de l’épithélium et du chorion muqueux, l’importance des saillies papillaires, la dissociation des plans musculaires superficiels, la « cirrhose de la muqueuse » en un mot, de Debove.

B. — Examen à un fort grossissement.

(Leitz, ocul. I, obj. 7.)

a) Épithélium. — Lorsqu’on suit sous le microscope les différentes assises de l’épithélium depuis sa base d’implantation jusqu’à sa surface, on constate les particularités suivantes :

Le corps de Malpighi présente un développement considérable; il est constitué par une stratification de couches cellulaires superposées offrant tous les caractères de l’épithélium pavimenteux et particulièrement du corps muqueux de la peau; les cellules de la première rangée sont assez régulièrement cubiques et semblent greffées sur les saillies papillaires du derme parles prolongements protoplasmiques de leur base; elles sont remarquables par la fréquence des figures karyokinétiques qu’elles présentent et sont séparées en maints endroits par des interstices en forme de rigoles dans lesquels on trouve quelques éléments embryonnaires

provenant du chorion; les cellules des autres couches sont polyédriques et montrent sur toutes leurs faces des filaments d'union extrêmement nets; les mêmes interstices en rigoles, renfermant des cellules embryonnaires, s’observent, de-ci de-là, sur toutela hauteur de ces couches stratifiées ; toujours le noyau est parfaitement coloré, jusque dans les rangées les plus superficielles. A mesure qu’elles se rapprochent de la périphérie, ces cellules tendent à s’aplatir, parallèlement à la surface, en devenant losangiques jusqu’au moment où elles se réduisent en corps allongés dans lesquels le noyau disparaît sous le nombre des granulations cïélèidine qui infiltrent le protoplasma.

Ces cellules plates à éléidine se montrent, tantôt sur une seule rangée, tantôt sur trois ou quatre rangées suivant les différentes régions de la coupe.

Immédiatement au-dessus d’elles, et sans qu’il soit possible de constater nettement l’existence d’un stratum lucidum , reposent les premières assises de la couche cornée. Celle-ci a une étendue variable suivant les diverses régions, mais toujours très imporlante.

Sur les préparations traitées par l’acide osmique, la couche cornée forme une large bande absolument noire, visible à l'œil nu, ainsi que nous l’avons noté précédemment. Sur les préparations traitées par le picro-carmin, elle est colorée en jaune serin et apparaît comme constituée par l’accolement ou l’imbrication de paillettes ou de lamelles plus ou moins fines et allongées, formant par leur superposition des feuillets successifs plus ou moins nombreux, dont les plus superficiels se détachent comme des squames sans cesse renouvelées.

Tels sont les caractères généraux de l’épilhélium étudiés sous un grossissement fort. Ainsi se trouve plus pleinement encore justifiée la « cutisation » de Leloir. Mais il convient de colorer quelques coupes par l'hématoxyline pour constater avec plus d’évidence la persistance de la coloration des noyaux et l'importance des phénomènes de mitose.

Cependant, ces caractères généraux ne sont pas les seuls qu'il soit possible de constater. Abstraction faite ici des

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formations franchement épithéliomateuses, que nous grouperons plus loin dans une description d’ensemble, il est necessaire de signaler dès maintenant certaines parlicularités des plus importantes au point de vue de l’interprétation de la nature de ces modifications anormales de répithélium.

En effet, la base d’implantation du corps muqueux de Malpighi sur le derme est loin de présenter toujours l’aspect régulier que nous venons de décrire. Bien souvent, il est impossible d’assigner une démarcation précise et de reconnaître où finit le chorion et où commence l’épithélium : en de nombreux points, la ligne des cellules cubiques de la base du corps muqueux est irrégulière, capricieuse, brisée dans son harmonie par l’agglomération fantaisiste de cellules malpighiennes à prolongements protoplasmiques, groupées en tourbillons qui s’invaginent plus ou moins profondément dans les saillies papillaires et semblent se fusionner plus ou moins intimement avec les cellules embryonnaires qui infiltrent ces dernières. C’est là un fait que Cestan et Pettit ont bien mis en lumière.

b) Chorion. — Sous un fort grossissement, il convient d’examiner successivement trois zones principales dans le chorion : la zone superficielle ou papillaire, la zone moyenne ou chorion proprement dit, la zone profonde ou juxta-musculaire.

La zone superficielle est constituée par les saillies papillaires dont nous avons déjà signalé à maintes reprises l’importance. Ces papilles confinent par leur périphérie à la base d’implantation du revêtement épithélial avec lequel elles contractent en de nombreux points, ainsi que nous venons de le voir, des rapports intimes. Elles sont formées par une charpente conjonctive plus ou moins dense et serrée le long de laquelle rampent de nombreux capillaires gorgés de sang, disposés en travées longitudinales. Dans les fentes de la trame conjonctive et le long des parois vasculaires sont accumulées en séries linéaires des fusées de cellules embryonnaires qui présentent le plus souvent une forme cubique par tassement réciproque ; ces fusées de cellules

embryonnaires ne se terminent pas toujours au contact de l’épithélium, mais s’insinuent souvent comme des coins entre les cellules du corps de Malpighi pour former les rigoles que nous avons précédemment décrites, contribuant ainsi à rendre plus intime encore la pénétration réciproque du chorion et de l’épithélium.

La zone moyenne ou chorion 'proprement dit affecte une structure générale analogue. Mais, ici, la charpente fibroplastique ne présente plus la même régularité que dans les corps papillaires. Elle est naturellement commandée par la distribution du système vasculaire. On distingue nettement un grand nombre de vaisseaux coupés obliquement ou transversalement suivant les hasards de la préparation et paraissant tous considérablement élargis; leur paroi est épaissie, surtout celle des artérioles qui semblent constituer les centres d’irradiation des travées conjonctives de la cirrhose. Ici, l’infiltration des éléments embryonnaires, pour être moins prédominante et moins régulièrement distribuée que dans la zone papillaire, n’en est pas moins manifeste; elle se montre sous la forme d îlots ou de traînées disséminés dans les mailles du réseau fibreux.

La zone prof onde se caractérise par l’exagération de l’organisation fibreuse de la zone moyenne. Les vaisseaux, normalement plus gros, y montrent plus nettement des lésions inflammatoires; les bandes fibreuses y sont plus larges et plus denses; l’infiltration embryonnaire y est à peine visible. Ici, la sclérose est arrivée à son stade ultime; elle forme une nappe plus ou moins large d’où partent les trousseaux fibreux qui se portent dans la couche moyenne ; de sa limite inférieure se détachent également des bandes fibreuses qui s'enfoncent plus ou moins profondément dans les plans musculaires sous-jacents et les dissocient; ainsi s’explique la présence de fibres musculaires plus ou moins isolées et fragmentées, en voie de dégénérescence le plus souvent, et qui ne sont que les vestiges des portions de muscles en partie détruits par la cirrhose.

Telles sont les modifications de structure du derme que nous avons pu constater sur nos coupes; elles réunissent,

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ainsi qu’on peut le voir, les lésions décrites par Debove, Perrin et Marfan, Leloir, Le Dentu, Pilliet, Gestan et Peltit.

De tout ce qui précède, il résulte que cette plaque de leucoplasie qui ne présentait cliniquement, ou plutôt macroscopiquement, aucun caractère papillomateux n’en est pas moins un véritable papillome corné. Mais, si cette étude descriptive apporte déjà avec elle des données importantes au point de vue de l’anatomie pathologique de la leucoplasie et effleure, dans une certaine mesure, la question si délicate des rapports de la leucoplasie avec Pépithélioma, elle ne contient encore aucun argument précis à cet égard.

Or, nos préparations ne sont pas restées muettes sur ce point, ainsi que nous allons le montrer.

Nous avons signalé, déjà, l’impossibilité de fixer, en bien des points, la limite qui sépare le chorion de l’épithélium et montré la pénétration réciproque de ces deux parlies de la muqueuse. Nous avons dit combien il était fréquent de rencontrer sur les coupes des zones au niveau desquelles la base du corps de Malpighi perdait son orientation régulière pour se présenter sous la forme de tourbillons plus ou moins volumineux échancrant les corps papillaires. Nous avons montré quojnhi prolifération intra-dermique de l’épithélium était loin de se borner à cette simple irrégularité de ses couches profondes, mais se traduisait en maints endroits par de véritables bourgeonnements profondément enclavés dans les papilles; celles-ci peuvent être sectionnées dans toutes les directions par ces invaginations épithéliales qui les parcourent dans toute leur hauteur en les subdivisant en papillesfilles, ou les divisent transversalement sur toute leur largeur, ou sur une partie seulement, en se renflant à leur extrémité en têtes de massues.

Ces différents caractères histologiques plaident déjà, sans doute, en faveur de la tendance épithéliomateuse de ce papillome, mais ne sont pas suffisamment précis pour entraîner une conviction définitive. Or, nous avons trouvé sur quelques-unes de nos coupes des figures histologiques qui ne peuvent laisser subsister le moindre doute.

En effet, ainsi que le reproduit fidèlement la figure II de notre planche, nous avons trouvé, au sein même de l’épithélium, des globes épidermiques de la plus parfaite netteté. A leur niveau, les cellules du corps muqueux s’aplatissent progressivement sur deux ou trois rangées, en même temps qu’elles s’orientent en couches concentriques de façon à former la zone périphérique du nodule ; en dedans de cette première zone, s’enroulent, sur deux ou trois rangées, des cellules losangiques remplies de granulations d’éléidine, et constituant une zone intermédiaire qui circonscrit un noyau central fortement coloré en jaune par l’acide picrique; ce noyau central représente un véritable bulbe formé de lamelles cornées étroitement imbriquées. Que sont ces figures, sinon des globes épidermiques du type le plus pur? A côté de ces nodules d’épithélioma lobulé corné, formés par les trois couches principales de l’épithélium, on rencontre de-ci de-là des globes épidermiques incomplets, constitués seulement par une ou par deux de ces couches : tantôt les cellules du corps muqueux prennent seules part à leur formation, tantôt les cellules du corps muqueux et la couche cornée, tantôt la couche cornée seule; la première et la deuxième de ces trois variétés ne se rencontrent que dans l’épaisseur même du corps de Malpighi, la troisième n’existe que dans la couche cornée du revêtement épithélial et représente le type de l’épithélioma perlé.

Ces constatations sont suffisantes pour affirmer définitivement la dégénérescence épithéliomateuse de cette plaque de leucoplasie.

Si bien que, si nous résumons les caractères histologiques essentiels de l’examen que nous venons de relater en détail, nous voyons que, dans ce cas, la leucoplasie, qui avait cliniquement et macroscopiquement les allures les plus simples, qui, en particulier, ne présentait à l’œil nu aucune zone papillomateuse, aucune production épithéliomateuse, ne s’en est pas moins révélée, sous le microscope, comme un papillome corné en voie <£ évolution épithéliomateuse.

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Or, cette donnée nous paraît de la plus haute importance au point de vue de l’interprétation histologique des rapports cliniques de la leucoplasie avec l’épithélioma.

En effet, tout en nous gardant de vouloir conclure d’un cas particulier à la généralité des faits, nous pensons que cette notion du papillome corné, d’ailleurs implicitement signalée par les histologistes précédents, résume l’anatomie pathologique de la leucoplasie et domine la solution du problème de ses rapports avec l’épithéfioma.

Elle résume /’ anatomie pathologique cle la leucoplasie, car elle contient la totalité des caractères décrits par les auteurs : l’inflammation et l’épaississement du chorion, l’exagération des saillies papillaires allant parfois jusqu’à la production de papillomes macroscopiques, l’hyperkératinisation épithéliale, la « cutisation de la muqueuse ».

Elle domine la solution du problème des rapports de la leucoplasie avec /’ épithélioma , car elle permet de saisir le mécanisme évolutif de la lésion. Elle constitue cette «prédisposition inhérente à la leucokératose elle-même », dont parle Le Dentu. Si la leucoplasie, dès son stade initial, n’est autre chose qu’un papillome en miniature, n’est-elle pas, par là même, marquée en quelque sorte pour la germination d’un épithélioma? ne devient-elle pas l’analogue de ces verrues, de ces papillomes cutanés des vieillards, qui se transforment si facilement en cancroïdes?

Mais, s’il est possible d’expliquer ainsi la fréquence d’apparition de l’épithélioma au niveau des plaques de leucoplasie, nous pensons qu’il est impossible, dans l’état actuel de nos connaissances, de pénétrer davantage le secret des liens qui unissent ces deux lésions. Que si, en effet, le microscope permet de reconnaître dans une plaque de leucoplasie, cliniquement simple, des figures nettement épithéliomateuses, ainsi que Stanziale, Le Dentu et nous-mêmes avons pu le constater, il est impuissant à nous révéler leur moment et leur mode d’apparition. Ces globes épidermiques font-ils partie inhérente du processus évolutif de la leucoplasie ou ne se sont-ils développés qu’à la faveur d’une irritation ou d’une infection surajoutée, à titre d’accidents ou

de complications ? Rien ne saurait permettre de le dire.

Que si fépithélioma est d’origine infectieuse, parasitaire, que si, même, l’élément spécifique « épithéliomatogène » nous était connu, aurions-nous là, comme semblent l’espérer Besnier et Doyon, des données suffisantes pour trouver la solution définitive du problème ? Peut-être ; mais encore faudrait-il pouvoir reproduire expérimentalement la leucoplasie, car la simple constatation du parasite sur les coupes ne saurait indiquer s’il a provoqué la leucoplasie ou seulement sa transformation cancéreuse.

En d’autres termes, rien n’autorise actuellement à considérer la leucoplasie comme une affection initialement cancéreuse, mais seulement comme une lésion particulière, susceptible au plus haut chef, de par sa constitution même, de 'préluder au développement d'un épithélioma .

Que fépithélioma ne soit qu’un accident dans le cours de la leucoplasie (Leloir-Trélat) ou qu’il en représente un stade évolutif terminal (Besnier et Doyon, Le Dentu, Gestan et Pettit), c’est là une discussion qui nous paraît actuellement devoir rester ouverte.

Une seule notion nous semble acquise ; celle de la prédisposition toute spéciale de la leucoplasie à fépithélioma, prédisposition qui trouve son interprétation dans la constitution histologique de cette affection.

En résumé, s’il nous fallait présenter des conclusions histologiques relatives aux rapports de la leucoplasie avec fépithélioma, nous dirions :

La leucoplasie est histologiquement un papillome corné , et cela, dès son stade initial .

Etant essentiellement un papillome, elle est susceptible de subir la transformation cancéreuse, et la possibilité de cette transformation est d’autant plus grande que ce papillome, de par son siège même, est soumis à des irritations multiples et incessantes.

Ainsi s’explique la fréquence clinique de l’apparition d’un cancer sur une plaque de leucoplasie, sans qu'il soit possible de dire si cette apparition est le fait d’une simple

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greffe par infection, irritation surajoutée, ou si elle n'est qu'une résultante évolutive.

Que si on objecte que d’autres lésions plus ou moins papillomateuses de la bouche ne se transforment qu'exceptionnellement en cancer, alors que cette transformation est comparativement très fréquente dans la leucoplasie, nous dirons que cette considération n'est pas suffisante pour permettre de regarder la leucoplasie comme une lésion cancéreuse en soi, car si fréquent que soit ce stade ultime de son évolution, il est cependant loin d'être la règle.

Une seule donnée reste acquise, en définitive :

Toute 'plaque de leucoplasie , de par sa structure même , constitue une prédisposition à /’ épithélioma , et par conséquent , doit être , en pratique , tenue pour suspecte.