CHAPITRE DEUXIÈME

S 1%. Du cal dans les fractures compliquées de suppuration.

M. le professeur Dupuytren considère le cal comme s’opérant de deux manières , l’une sans bourgeons charnus dans les fractures simples, l’autre avec des bourgeons, lorsque les fractures sont compliquées de suppuration (1). :

On à vu dans le chapitre précédent, que jamais nos expériences ne nous ont montré, dans les fractures simples ou dans celles qui ne sont pas compliquées d’esquilles, de nécroses, de fistules, de suppuration, un seul fait sur lequel on puisse se fonder pour admettre l'existence de bourgeons charnus prenant naissance aux surfaces de la Solution de continuité de l’os. D'une part, la lecture de Duhamel, de Dethleef, de Haller, de Troja, etc. convaincra qu’ils ne les ont pas plus observés que nous; d’un autre côté, qu’on fasse des expériences , et l’on jugera si, lorsque tant-'auteurs disent avoir vu des bourgeons, ce sont bien des fractures simples qui les leur ont présentés; si quelquefois ils n’ont pas été trompés par la substance intermédiaire aux fragments, faute de l'avoir suivie dans les premiers temps du cal, et si enfin l'obscurité des descriptions permet toujours d’en ürer des conséquences.

Mais si l’on n’observe pas de bourgeons charnus sur les surfaces des fractures simples qui marchent sans entraves vers leur consolidation, ül n’en est pas de même de celles qui sont compliquées de suppuration produite et entretenue par des esquilles, une nécrose, un corps étranger, une inflammation excessive, une fistule, etc., etc. Alors on voit naître des bourgeons sur la rupture osseuse elle-même, sur l’ossification accidentelle qui entoure les bouts de la fracture, sur celle qui oblitère le conduit médullaire , sur la substance du cal non encore ossifiée, aussi-bien que sur les parties molles qui les environnent. Cette production des bourgeons se fait ordinairement par une couche intermédiaire de substance comme fibreuse, fibro-cartilagineuse ou cartilaginiforme.

Il s’en faut beaucoup que, dans les cas de suppuration , le travail

(x) Cours d'anatomie pathologique fait à l'Hôtel-Dieu pendant l'hiver de 1815 et 1816.

(Ce) du cal se fasse entièrement par des bourgeons charnus. Ce travail est composé; car l’oblitération du canal médullaire, les extrémités de la tumeur du cal, suivent exactemeut dans leur développement la marche du cal dans les fractures simples.

$ IL. Du cal dans les fractures suivies d'articulation mobile accidentelle , ou fausse articulation.

On connaît les circonstances qui, à la suite d’une fracture, amènent ordinairement une fausse articulation : ce sont les mouvements répétés des fragments l’un sur l’autre, certains virus, des maladies générales aiguës, etc,: en un mot, tout ce qui contrarie, relarde ou empêche la consolidation du cal(r).

Dans les premiers temps d’une fracture, qu’un cal tout osseux doive se former, ou que ce soit une articulation mobile, rien ne peut faire prévoir ces terminaisons différentes de la maladie, si ce n’est les circonstances que nous venons d'indiquer. Ces circonstances arrivent-elles tout-à-coup, lorsque le cal n’est pas encore consolidé ; une articulation mobile accidentelle pourra en être le résultat. Ces causes au contraire viennent-elles à cesser, lorsque la fracture n’est pas trop ancienne; alors la consolidation ou l’ossification du cal, qui n'avait été qu'arrêtée ou intervertie, reprend sa marche.

Nous n'avons rien vu, dans nos expériences sur Les chiens, qui püût nous faire croire à l'existence d’une articulation accidentelle avant le dix-huiième jour de la fracture. Voici le premier fait de ce genre que nous ayons observé : nous avions fracturé la jambe gauche de derrière d’un chien de taille moyenne ; un appareil, propre à maintenir la réduction, avait été appliqué sur le membre et ne s'était pas dérangé ; lorsque, le dix-huitième jour, nous levämes ce bandage, les fragments étaient très-mobiles l’un sur l'autre. Le tissu cellulaire, les muscles, le périoste, le canal médullaire, n'offraient aucune différence d'avec les mêmes parties dans les fractures simples parvenues à la même époque ; mais il y avait une cavité dans l’intervalle des fragments. Sans pénétrer dans cette cavité, on divisait une

(x) Est-il vrai que les os fracturés des vieillards se réunissent sonvent d’une manière mobile

par une substance membrano-ligamenteuse ? (Foyez Bonn, ouvrage cité, pag. 59. Obs. 170, pag. 51, obs. 184.) ‘

substance passant graduellement, de l’état de tisu cellulaire engorgé, durci, comme lardacé, à un tissu de consistance et d'aspect comme Gbreux, mais sans fibres bien distinctes: de celui-ci à ‘un tissu d’un blanc remarquable, presque cartilagineux, qui n’existait que d’un seul côté ; enfin , de ce dernier à un autre plus mince, mou, tirant sur le rouge, et qui se voyait dans la cavité elle - même. Les parois de celle-ci, humides ; presque rosées, présentaient des sortes de bourgeons charnus : de petites productions mamelonnées se prolongeant çà et là entre les bouts des fragments. Ces fragments, saillants un peu dans la cavité, avaient les surfaces de leur rupture presque entièrement libres d’adhérences, et, par-tout où elles l’étaient, arrondies, assez lisses, et d’un aspect brillant, comme cartilagineux , sans que toutefois l'instrument pût faire reconnaître la lame la plus mince de eartilage ou de substance cartilaginiforme. Au centre des surfaces de la rupture , précisément à l’endroit correspondant au canal médullaire et au milieu d’une tache rougeâtre, était fixée une espèce de colonne aplatie, étendue d’un fragment à l’autre, et se continuant par la moitié de l’un de ses bords, l’autre restant libre dans toute sa longueur, avec les productions mamelonnées décrites, dont elle paraissait avoir l’organisation. On remarquait dans la cavité, mais sur-tout dans quelques-uns de ses angles, des sortes de globules extrêmement petits, dont plusieurs étaient collés ensemble ; ils avaient l'aspect de petits grains d'huile figée, ne se fondaient point entre les doigts, étaient libres de toute adhérence ou sans aucune continuité avec les parois. Nous croyons devoir dire que l'animal parut très-languissant pendant les quatre ou cinq derniers jours de son existence.

Si l’on compare les résultats de cette expérience avec ceux des expériences du premier chapitre, on trouvera que c’est la présence d’une cavité entre les fragments, qui seule nous a fait croire à une fausse articulation; cependant il n’est pas besoin de ce caractère anatomique : les mouvements des fragments, voilà ce qui prouve la fausse articulation.

Sur neuf articulations accidentelles, non compliquées de fistule, de nécrose, etc., que nous avons examinées dans nos expériences, il y en avait six qui offraient, comme dans l'observation que nous venons de rapporter, une cavité articulaire formée par une substance ligamenteuse, naïssant de la circonférence des surfaces de la fracture. Les trois autres ne présentaient pas de cavité; mais les surfaces de la rupture osseuse donnaient

-par-tout naissance à une substance comme ligamenteuse, ou à une substance nouvelle, flexible, étendue directement de tous les points d’une surface fracturée à l’autre, de manière à produire un ligament articulaire ‘cylindrique et solide. Nous avons vu une fois, dans un cas de déplacement considérable , cette substance s'implanter par une extrémité, non sur la surface de la rupture, mais sur l’un de ses côtés.

Lorsque la cavité de la fausse articulation existait, nous l'avons toujours trouvée, le vingt-septième jour au plus tard, contenant un peu de liquide épais, filant, visqueux, semblable à la synovie. Ses parois perdaient intérieurement la couleur rosée , et devenaient lisses, polies à mesure que la fracture était plus ancienne. La substance, au milieu de laquelle était la cavité fibreuse, élastique, paraissait rouge dans son intérieur, lorsque la fracture était encore nouvelle, blanchâtre au dehors, où elle prenait l’aspect des fibro-cartilages, et même par places, celui des cartilages parfaits. Cette substance existait autour des surfaces de la fracture, en se continuant avec les ossifications également accidentelles qui entouraient les bouts des fragments ; d’où l’on voit que sa disposition était en quelque sorte celle des capsules fibreuses articulaires.

Cette comparaison paraîtra encore plus juste, si l’on considère que quelquefois , comme nous l'avons vu, les surfaces de la fracture deviennent à la longue d’un blanc opaque, qu’elles offrent par-tout le glissant et le lisse des membranes synoviales, et sont évidemment encroûtées d’un cartilage semblable aux cartilages diarthrodiaux. Quatre-vingt-cinq jours après une fracture, suffisent chez les chiens pour amener cet état (1).

Quelle que soit la disposition d’un appareil de fausse articulation, des

(1) Le point de doctrine qui nous occupe actuellement est encore un sujet de controverse, puisque des chirurgiens , dont le sentiment est d’un grand poids, disent n'avoir jamais trouvé dans les articulations contre nature du fémur et de l’humérus qu’ils ont disséquées chez l’homme, rien qui puisse être comparé à une articulation mobile ordinaire, C’est pourquoi nous allons rapporter ici un précis des expériences faites par M. le professeur Chaussier, dont les résultats sont entièrement conformes à ceux que nous avons obtenus.

Ce savant médecin a, par une opération convenable, fait sortir la tête du fémur de sa cavité coxale; puis, ayant scié l'os plus où moins bas au-dessous du trochanter, il a rapproché les chairs et abandonné les animaux aux soins de la nature.

En les examinant à des époques plus on moins éloignées de la formation de la cicatrice, il 2

(36) vaisseaux extrêmement nombreux, faciles à injecter dans les premiers temps, et dont la direction générale est d’un fragment à l’autre, parcourent cet appareil. Nous avons, dans un cas d’esquille, fait pleuvoir dans la cavité qui la contenait, la matière d’une injection.

Les muscles et le tissu cellulaire se comportent dans tous les temps , sur l'appareil d’une articulation mobile accidentelle, comme sur la tumeur du cal d’une fracture simple que cet appareil représente. Les portions de ce dernier que nous avons trouvées cartilagineuses, ou même avec un point osseux, attestent la tendance qu'il a, pendant quelque temps au moins, à s'ossifier ; cette seule circonstance prouverait , indépendamment de tant d’autres, qu’on doit le considérer comme une aberration du cal.

On voit par tout ce que nous avons dit dans ce chapitre , que le travail du cal se fait ici autour des fragments et dans la cavité de la moelle, tout comme dans les cas ordinaires où la substance du cal s’ossifie entièrement : seulement l’ossification ne s'étend point à l'intervalle des fragments, qui, d’ailleurs , restent le plus souvent , au moins dans nos expériences, séparés l’un de l’autre par une cavité diarthrodiale accidentelle.

reconnu que les muscles avaient rapproché l'extrémité du fémur de l’un des points de l’ischium; que l'extrémité amputée était arrondie , encroûtée d’une substance cartilaginiforme; que le point de lischium, sur lequel elle appuyait, avait pris aussi l'apparence cartilagineuse, et présentait quelquefois une fossette articulaire plus où moins profonde; que le tissu lamineux formait autour de cette articulation nouvelle une sorte de capsule membraneuse dans laquelle était contenu un fluide séreux plus ou moins abondant. Sur l’un des chiens qui avaient servi à ces expériences, l’extrémité du fémur, quatre ans après l'opération, était attachée à l’ischium par une substance ligamento-cartilagineuse, qui la fixait sur cet os et lui permettait la mobilité en différents sens. (Bulletin des sciences par la société philomathique, Paris, germinal an VII, n° 37 et pag. 97.)

Ces faits sont péremptoires, et le physiologiste profond qui les a observés est une autorité irrécusable. Si ces expériences ne démontrent pas qu'il y avait une véritable synovie dans la cavité des articulations nouvelles, elles prouvent au moins l’existence de cette cavité et qu’elle contenait un liquide. :

M. le professeur Lallement nous a permis dernièrement d'examiner une pièce fort curieuse provenant d’un sujet mort à l’hospice de la Salpêtrière. Une luxation du fémur s'était opérée en haut et en dehors, et dans ce point la tête de l'os de la cuisse s'était creusé une cavité articulaire. Un rebord osseux, analogue à celui de la cavité cotyloïde, existait dans toute la circonférence de cette fosse articulaire, qui se trouvait pourvue d’un cartilage diarthrodial bien marqué et bien distinct. Sans doute cette fausse articulation avait été de longues années à se former.