OBSERVATIONS ANATOMIQUES ET PATHOLOGIQUES

SUR

LA HERNIE FÉMORALE, ou MÉROCELE (1).

LA hernie fémorale est celle dans laquelle le déplacement s’est opéré sous l’arcade inguinale ou crurale , par une ouverture communiquant avec un canal qui vient s’ouvrir à la partie antérieure et supérieure de la cuisse.

On pense assez généralement que cette hernie se rencontre moins souvent que la sus-pubienne ; mais nous croyons que dans la femme elle est plus fréquente que celle dont le canal sus-pubien est lesiége , et que dans le sexe masculin , sans être très-commune, elle est beaucoup moins rare que certains auteurs l'ont avancé. M. le professeur Dupuytren l’a observée pendant le cours de sa vaste pratique, en ville ou à l'Hôtel-Dieu, un très-grand nombre de fois sur l’homme ; et je puis dire que j’en ai vu plus de trente exemples dans l'espace de quelques années , en suivant l’enseignement de ce professeur.

C’et aussi une erreur de croire que les anciens ne la connaissaient pas. C. Celse semble désigner la mérocèle dans un passage qui paraît cependant offrir quelque obscurité (2). Paul d’AEgine en parle en termes assez clairs ; et si Heister n’a point trouvé ce passage , c’est qu'il n’a pas convenablement compulsé son auteur. Freind , dans son Histoire de la médecine , reconnaît

- dAEgi signé ernie fémorale d’une manière à ne laisser

que Paul d’Agine a désigné la h f le d’ e I aucun doute sur la connaissance qu’il possédait de cette infirmité.

(x) Hernie inguinale ou fémorale de M. le professeur Chaussier. Mérocèle ou hernie inguinale externe de quelques auteurs, communément hernie crurale. Voy. Table synoptique des hernies , suivant la nomenclature méthodique de lanatomic.

(2) De interiore parte abdominis ruptà , et quà ratione curanda sit ( cap. XVII, lib. VII ). De re medicà. ( Medicæ artis princip. , etc. , edente Henrico Stephano. )

« La cavité dans la cuisse entre les muscles pectiné et counturier , où les vaisseaux cruraux descendent, est très-remarquable ; et les tendons des muscles abdominaux sont si Tâches, qu’il n’y a là qu’un peu de graisse et quelques fibres membraneuses qui séparent cette cavité de l'abdomen: l’on voit ainsi combien il est aisé que le péritoine soit forcé en bas par quelque compression au travers de cet interstice , et poussé dans la cavité que nous avons décrite , sur-tout quand on est debout. Cette cavité est une ligne: plus directe que les anneaux eux-mêmes de ces tendons (1). »

Garengeot dit que Paul , ancien chirurgien opérateur, croit que le boyau peut être poussé dans une cavité de la cuisse , entre les muscles pectiné et couturier , où les vaisseaux cruraux descendent. Cette remarque est vraie, ajoute Garengeot ; mais la maladie n’est à ce point que dans les anciennes hernies crurales (2).

Plusieurs auteurs s'accordent pour attribuer la première notion exacte que nous ayons eue de la hernie fémorale à Verheyen ; mais: c’est à tort, ainsi que Gunz (3) l’a fait remarquer ; car , avant Verheyen , Rio!an (4) et Paul Barbette avaient indiqué l'existence de la mérocèle. Ce dernier s'exprime de manière à ne laisser aucune incertitude sur la connaissance de la maladie dont nous parlons (5). Blasius (6), si nous en croyons Gunz (7), avait vu la hernie crurale dans ses dissections, et Nicolas Lequin, dontle petit livre in-12 parut à Paris en 1685,, donna plusieurs: observations de chirurgie , dans lesquelles il parle de la hernie fémorale.

L'ouvrage de Verheyen ne fut publié qu’en 1693. La manière dont il s'exprime , montre qu'il avait des notions assez exactes de la hernie fémo-

(x) Freind , Histoire de la médecine depuis Galien jusqu’au seizième siècle, pag. 68 ; Paris, 1728. Voyez aussi History of physik, part. I, pag. 168.

(2) Traité des opérations , tom. I , pag, 241, Paris, 1748.

(3) Justi Godofredi Gunzii, observationum anatomico-chirurgicarum de hernüs libellus , cap. XVII pag. 95, Lipsiæ, 1744.

(4) Joannis Riolani filii, etc., anthropographia et osteologia , lib. IT, cap. XII, Parisiüis , 1626.

(5) Peritonæum enim eà parte quà lumbos spectat rumpi posse, sicque hic loci herniam produci , experientia probat. Notamus etiam processum peritonæi, ubi inguini vicinus est, ita rumpi posse , ut intestinum non ad scrotum , sed ver intra cutem et musculos ad femur ipsum prolabatur. Pauli Barbette, Opera chirurgico-anatomica, cap, VI , de Hernià seu ramice , p. 36 et 37, Lugd. Batav., 1672.

(6) Observat. anat. pract. , pag. 22.

(7) Loc. cit., pag. 79.

rale, et de l'ouverture dans laquelle les parties s'engagent (1). Bassuel publia dans le Mercure de France de l'année 1754, que dans la dissection de plusieurs cadavres mis à sa disposition, il avait reconnu que le sac her- - niaire, engagé sous l’arcade crurale, est toujours placé dans l'angle formé par cette arcade avec l'os pubis.

La hernie fémorale est le plus fréquemment formée par l'intestin grêle, et sur-tout par l'iléon (2) ; le gros intestin peut aussi la constituer. I n’est pas rare de trouver dans la tumeur, Îe cæcum ou le colon. Ces deux intestins s’y rencontrent plus souvent à droite qu’à gauche (3). Martin a vu, dans un mérocèle du côté gauche, l'épiploon, l'iléon, le jéjunum, le mésentère et l’s du colon (4); Marrigues, Pappendice cæcale ; Levret parle d’une hernie formée chez un homme , par une partie de la vessie. Simon et Levret ont observé, sur la même femme, deux hernies de vessie dans les deux anneaux Cruraux.

Arnaud cite un exemple de hernie fémorale entérocèle , dans deux sacs distincts par leur direction et leur ouverture. Chopart et Desault ont observé , sur une femme hydropique , une hernie de vessie par l'anneau crural du côté droit, vers lequel l’urèthre était entrainé (5). Un enfant de sept ans refoula son testicule gauche dans la cavité abdominale; au bout de dix ans, cette glande passa par le conduit crural , et la tumeur s’étrangla à l’orifice antérieur , ce qui nécessita l'opération (6). Hunter (5) a rencontré l'ovaire dans une hernie crurale ; M. le professeur Lallement (8), l'utérus et les trompes de Fallope ; et dernièrement, sur une femme por-

(a) Alius huic vicinus locus est, ubi funt herniæ periculosæ , ac sæpe lethales: scilicet ubi venæ et arteriæ iliacæ tendunt ad crura. Siquidem peritonæo paululum dilatato , aut, quod rarissime contingit, rupto, descendit exigua pars intestini ilii, ibidemque partibus vicinis accressit, ex quà accrescentià vidi particulam intestini il omnind occlusam, ægrum miserè morientem, postquam à multis diebus nihil per alvum excreverat et tandem materiam fœculentam per vomitum rejecerat, præcluso omni transitu ad podicem, etc. Corpor. human. anatom., lib. prim. auct. Philippo Verheyen, pag. 85, Lipsiæ, 1718.

(2) Callisen, Observata quædam medico-chirurgica, Acta Societ. med. Hauniensis, tom. ÎT, pag. 324. .

(3) Sabatier, Médec. opér., tom. 1, pag. 143, 1° édit.

(4) Journal de médecine , tom. XXIX , pag. 169.

(5) Traité des maladies chirurgicales, Lom. 11, pag. 299.

(6) Journal de médecine , tom. XVI.

(7) Medico-chirurgical transactions, etc., vol. IV, pag. 329.

(8) Bulletins de la Faculté de médecine de Paris, etc.

tant deux hernies fémorales, l’une à droite, l’autre à gauche, il a trouvé dans la première l’épiploon sortant par l'ouverture antérieure du canal crural et ressemblant par sa forme à un testicule; derrière lui se trouvait la trompe utérine, et la duplicature du péritoine qui la contient. Cette femme avait succombé aux accidents d’une péritonite, suite de l’étranglement aigu. M. le professeur Lallement à bien voulu me permettre d’examiner la préparation anatomique de ce cas fort curieux. M. A. Cooper à donné une gravure représentant l’utérus engagé dans l’orifice du sac herniaire. Quelquefois une appendice intestinale imitant un doigt de gant, et qu'on désigne communément sous le nom de diserticulum, constitue seule la tumeur. Monro a publié un fait de ce genre, qu'il a représenté dans sa planche XIV, fig. 2 (1). Ce diverticulum provenait de l'intestin grêle , le sac contenait en outre une petite quantité de fluide sanguinolent. Le col de l’appendice avait été comprimé et se trouvait en parlie rempli, ainsi que l’intestin auquel elle tenait, par un liquide visqueux (2).

Les parties déplacées pour former la hernie fémorale, chassent le plus communément devant elles un ou plusieurs feuillets membraneux qui leur servent d’enveloppes et constituent le sac. Toutes les hernies crurales ne sont pas pourvues de ce sac. Garengeot cite des exemples de ce que nous avançons (Opérat., t. 1, p. 288 ).

Ce sac est tantôt unique et tantôt multiple. Callisen rapporte une observation où il existait deux sacs : l’un extérieur, sortant un peu au-dessus de l’arcade crurale, contenait une portion d’intestin; l’autre intérieur, situé dans ja cavité pelvienne, sous le ligament large de l'utérus, renfermait une anse d’intestin gangrené (3). Je crois cependant que dans ce cas, il y avait deux hernies distinctes. Monro parle d’une tumeur herniaire dans laquelle il existait quatre sacs qu'il fallut ouvrir successivement avant de mettre les intestins à nu; ils étaient à côté les uns des autres. Ces

(x) The morbid anatomy of the human gullet , stomach , and intestines, etc., Edinburgh, 18r1.

(2) Il y a une autre espèce d’appendice intestinale, qui diffère de la précédente; elle a une enveloppe mince, et sa forme est globulaire. Elle semble être formée par la sortie de la membrane muqueuse , à travers l’écartement des fibres de la membrane moyenne de l'intestin. Une pièce offrant cette variété de diverticulum, a étéenvoyée à M. Monro par le docteur Cheyne, qui l'avait trouvée à la partie moyenne du rectum d’un malade qui mourut d’une inflammation aiguë des intestins. Les accidents qui surviennentdans ces circonstances doivent être rapportés aux étrangle

ments internes , plutôt qu'aux hernies proprement dites. Monro l’ancien a observé un fait analogue. (3) Observata quædam medico-chirurgica, Acta Soc. medicæ Hauniensis , tom. I, p. 320.

(45) sacs multiples et les sacs multiloculaires , sont plus communs dans le mérocèle que dans les autres hernies. Hesselback (1) les a très-bien représentés sur plusieurs de ses planches , et l'anatomie donne une explication © très-satisfaisante du mode de formation de ces utricules. Le déplacement des parties se fait dans le canal crural, mais le péritoine pousse devant lui le fascia propria et d’autres lames celluloso-fibreuses , perforées pour le passage des ganglions lymphatiques ou des vaisseaux absorbants. Il est possible que le sac, formé par une membrane mince, contenant de la sérosité, s'engage dans une ou dans plusieurs de ces ouvertures, et que peuà-peuilen résulte des cavités séparées. Les différences dans le déplacement des parties dans le conduit crural, peuvent aussi donner lieu à des sacs multiples et distincts (1). Le fascia superficialis, le fascia perforata, et la gaine celluleuse des vaisseaux , peuvent, dans quelques circonstances , favoriser la formation de kystes, ou de tumeurs enkystées, de figures variées , situées sur la face antérieure de la hernie , et dont la présence inquiète et embarrasse parfois considérablement l'opérateur. Nous pouvons citer plusieurs observations curieuses qui viennent à l'appui de ce que nous avançons. | PREMIÈRE OBSERVATION.

Joachim-Joseph, âgé de trente-deux ans, de Breslau, ébéniste , d’une bonne santé quoique pâle , portait, depuis orze ans , deux hernies crurales , tout au plus du volume d’une noix. Il ne les avait jamais contenues par aucun bandage, et n’avait ressenti d'autre incommodité que quelques coliques qu'il faisait cesser en réduisant ses hernies, lorsqu'un matin, en allant à son ouvrage comme de coutume , il éprouva, sans avoir fait d'effort, des nausées, des hoquets, des vomissements de matières fécales, et tous les autres symptômes de l’étranglement. Il essaya, mais vainement, de réduire sa hernie; les accidents persistèrent toute la journée : il entra à l'hôpital le lendemain , et fut opéré à six heures du soir, trente-quatre heures après le début de l'étranglement.

(x) Haud raro contingit, ut in subjectis masculis sacci hernialis corpus aut duplex, aut in plura divisum loculamenta appareat; scilicet cum tendinosi textûs retiformis fasciculi in lacunà externà sacci hernülis impetui restiterint, ille ipse per textûs intervalla prorumpit, etc. Disquisitiones anatomico-pathologicæ de ortu et progressu herniarum inguinalium et cruralium, etc.

pag. 44, tab. XIIT, tab. I.

(2) Voyez plus loin les variétés de hernie crurale admises par M. Monro.

L’aine gauche offrait de la tuméfaction ; la tumeur située sous l'arcade crurale avait le volume d’un petit œuf, elle était dure, ronde, un peu mobile , élastique, très-douloureuse. L'opération fut faite à la manière ordinaire; mais M. Dupuytren rencontra au-devant du sac herniaire deux faux sacs : le premier était épais , tomenteux , de couleur brune , divisé en lobules serrés, uni par du tissu lamineux, dense, parcouru par un grand nombre de vaisseaux : c'était un ganglion lymphatique engorgé, aplati, étalé au-devant du sac herniaïre; sa face postérieure était lisse et polie; il contenaït un liquide brunâtre. Le deuxième faux sac , mince et fibreux, renfermait peu de sérosité ; il était formé par des lames de l’aponeurose crurale. Une très-petite quantité de sérosité existait dans le véritable sac, qui était épais, tendu et très-profondément situé; une portion d’intestin d'environ un pouce et demi de longueur, était pincée dans presque toute son épaisseur. M. Dupuytren introduisit à plusieurs reprises sous larcade le bistouri boutonné, et employa chaque fois un degré de force suffisant dans toute autre circonstance pour opérer un débridement convenable, avant de pouvoir obtenir assez de relàchement pour faire rentrer les viscères déplacés.

L'intestin parut sain et fut réduit. Pendant la nuit, on donna deux quarts de lavement qui ne déterminèrent pas d'évacuations.

Le lendemain matin, les symptômes d’étranglement avaient disparu. Le malade avait dormi pendant presque toute la nuit; il n'existait aucune douleur au ventre, point de maux de tête ; la langue et le pouls étaient bien.

Le soir, comme le malade n’avait pas eu d'évacuation alvine, et comme le ventre était volumineux, mais sans douleur, on pratiqua une saignée pour prévenir toute inflammation; les quarts de lavement furent continués. Pendant la nuit, il y eut une selle de matières liquides verdâtres, fétides ; des vents furent rendus. Le malade eut du calme el un peu de sommeil ; il ne se plaignait de rien. Cependant le pouls était petit, fréquent, le ventre volumineux, tendu, douloureux à la pression; quelques

coliques se manifestèrent : on appliqua trente sangsues sur l'abdomen. Le soir, l’état parut meilleur ; la nuit fut bonne, etil y eut une selle. Depuis ce moment , les évacualions se rétablirent, quoique lentement et avec peine ; les symptômes de péritonite disparurent ; la plaie marcha rapidement vers la cicatrisation. Le malade sortit de l'hôpital au bout de quelques jours : sa plaie était presque enlièrement cicatrisée.

Ci) DEUXIÈME OBSERVATION.

Le nommé Laurent Guillaumeau , âgé de 47 ans, manœuvre , d’une constitution robuste, avait éprouvé, pendant qu'il était militaire, plusieurs maladies vénériennes ; le symptôme principal de l’une d'elles avait été un bubon à l’aine gauche, qui s’ouvrit et laissa une large cicatrice adhérente aux ganglions inguinaux superficiels. Quinze ans après, ayant quitté le service, etse livrant à différents travaux assez rudes, il sentit se former derrière cette cicatrice , une petite tumeur à laquelle il ne fit que peu d’attention ; elle n'avait que le volume d’une noisette, et ne lui causait que peu d’incommodité, On lui dit cependant que c'était une hernie; mais il ne porta pas de bandage. Quatre années après, il eut encore un bubon à laine, du même côté. Il fut trailé à l'hôpital des vénériens. La tumeur se termina par résolution ; mais il resta néanmoins un léger engorgement indolent du ganglion lymphatique affecté. Cinq ans plus tard, après avoir, pendant quatre jours, tourné la meule chez un coutelier (travail pénible, dans lequel il faut être toujours debout }, il ressentit de la douleur et du gonflement dans l’aine, perdit l'appétit, eut des hoquets, des nausées et des vomissements très-abondants et très-fréquents ; pendant le reste de la journée il eut une petite selle, mais nerendit point de vents :entréà Hôtel-Dieu, il assura que les vomissements avaient diminué le lendemain, et avaient même cessé tout-à-fait depuis ; mais il mit tant de vague, et des contradictions si grossières dans ses réponses, qu’à l'exception de quelques faits principaux sur lesquelsil ne variait guère, tout son récit n’offrait qu'obscurité et incertitude. Voici quel était son état lors de son entrée à l’Hôtel-Dieu : Dans laine gauche, au-dessous de Farcade crurale, existait une tumeur du volume d'un œuf, plus dure antérieurement et en dedans qu’en dehors et en arrière, offrant profondément une fluctuation obscure, peu mobile, à base large, s’'enfonçant du côté de l’arcade crurale; ce qui ne permettait pas de la circonscrire : une cicatrice large et irrégulière la recouvrait en partie et y adhérait. C'était là que le malade rapportait toutes ses douleurs ; la sensibilité était très-exaltée, parfois même lui arrachait des cris aigus. Cependant la peau avait sa couleur naturelle; le ventre était peu Lendu, peu sensible à la pression. De temps en temps il survenait des coliques atroces, pendant lesquelles il frottait la région ombilicale avec la paume de la main.

Il avait des hoquets fréquents et quelques nausées: plusieurs fois il fut sur le point de vomir, mais ilne rendit rien. On le transporta au bain ; il s’y trouva très-bien ; tous les symptômes furent suspendus tant qu'il resta dans l’eau.

Aprèsune heure et demie de bain,on essayade réduire lahernie; mais à peine toucha-t-on la tumeur, que les cris poussés par le malade firent regarder toute tentative comme inutile et dangereuse: il fut reporté dans son lit. Dès qu'il fut sorti du bain, les nausées et les hoquets reparurent. Il était évident qu’on ne pouvait attribuer les accidents qu’à l’étranglement de la hernie, et non pas à une inflammation des glandes de laine , comme le croyait le malade ; mais, lors même que cela eût existé , l'indication principale restait toujours la même ; lesincisions précédant le débridement, auraient fait rencontrer du pus s’il en eût existé ; dans tous les cas il fallait donc opérer. À la visite du soir, M. Dupuytren en fit la proposition au malade ; vainement employa-t-il tous les moyens que peut suggérer l'humanité , le malade résista. Il n’écouta pas davantage les observations des personnes affectées d’anus contre nature, qui se trouvaient près de son lit, et persistait à dire qu'il avait une glande engorgée et non une hernie. La nuit se passa dans le même état. À la visite du matin, il était décidé à tout, mais il se trouvait dans un état plus fâcheux que la veille ; le ventre était plus sensible , plus développé ; la voix plus faible ; les traits de la face offraient l'empreinte de la douleur et de l'abattement ; il avait perdu sa vivacité, sa loquacité. M. Dupuytren, s’attendant à rencontrer des complications provenant des bubons qu'avait eus le malade, redoubla d’attention, et procéda avec la plus grande circonspection. La peau ne put être soulevée à cause de son adhérence à la tumeur. La première incision fut rendue cruciale ; les lambeaux disséqués, on découvrit une tumeur rouge assez résistante , sous une enveloppe mince et membraneuse : elle fut incisée crucialement, décollée , renversée. Cette espèce de sac offrait un aspect fibreux, lisse en dedans comme un sac herniaire ; la tumeur était lisse aussi, et circonscrite dans toute son étendue. On l’isola ; sa base parut étroite et très-mobile ; elle se dirigeait sous l’arcade crurale. Cette mobilité , cette étroitesse de la base éloignait de l’idée qu'on eût pu avoir que c'était une portion d’épiploon ou d’intestin. La surface de cette tumeur fut entamée couche par couche et avec soin : on traversa une enveloppe épaisse d’une demi-ligne , d’un rouge marron, et parcourue par un grand nombre de vaisseaux, lisse en dedans , adhérente à une tumeur bosselée ,

( 49 ) irrégulière , lisse, multiloculaire ; on isola encore cette tumeur , elle avait la couleur d’une portion d’intestin étranglé , mais elle ressemblait à l’épiploon. M. Dupuytren , sachant que c'était des pelotons graisseux , les écarta avec des pinces à disséquer, et trouva au-dessous une membrane épaisse, fibreuse , qu’on crut être le sac herniaire. Une petite incision en fit sortir une palette de pus bien lié, mêlé à un peu de sang. C'était un foyer purulent, formé dans quelques cellules sous l’aponeurose crurale. On agrandit l’incision pour mettre la tumeur à découvert; de peur d’accident, on la déchira avec des pinces à disséquer , on en sépara les lobes nombreux, qu’on 1sola les uns des autres ; ils étaient enflammés, injectés, de couleur rouge-marron, très-friables, unis par du tissu lamineux , serré, dans lequel se distribuaient les vaisseaux qui se portaient aux différents lobules. C'était un ganglion lymphatique , enflammeé, tuméfié, qui avait pris beaucoup de développement en largeur, ne pouvant pas s'étendre aussi facilement dans un autre sens, par la résistance de l’aponeurose crurale. On en écarta les débris; on chercha profondément du côté de l’arcade, et l’on aperçut une surface convexe, lisse, à base large, mais peu saillante, de couleur violette. Le doigt ysentit de la fluctuation, et M. Dupuytren annonça que c'était le sac herniaire ; il le pinça et incisa en dédolant cette espèce d'ampoule, dont il s’écoula une petite quantité de sérosité sanguinolente très-colorée. L’incision agrandie crucialement, on découvrit au fond du sac une substance de teinte violacée, marbrée , à parois épaisses, molles ; c'était une portion d’intestin pincée, entièrement vide, parce que la compression avait été assez forte, assez exacte pour empêcher les gaz ou les matières fécales de s’y engager. On n’en voyait tout au plus que cinq à six lignes de large sur un pouce de long; on eût dit, pour la forme, l'extrémité d’un large doigt de gant. Un premier débridement opéré avec le bistouri droit boutonné, en haut et au dehors, n'étant pas suffisant, M. le professeur Dupuytren porta sous l’arcade un bistouri courbe, et fit un peu plus en dedans une autre petite incision, dans la même direction que la première. Alors, afin de voir au fond de cette cavité, le sac herniaire fut tendu dans trois directions, à l’aide de pinces à disséquer ; mais quand on voulut examiner l'intestin, il rentra dans la cavité du bas-ventre. Immédiatement après, ils’ écoula par la plaie un verre environ de sérosité filante, jaunâtre ; il en sortit autant à quatre ou cinq

reprises différentes, à chaque mouvement que faisait le malade; cette sérosité avait la couleur de l’urine, mais point l’odeur. Elle venait évidemment de la cavité du péritoine et tenait sans doute à une irritation propagée par continuité de tissu du sac herniaire à l’intérieur, irritation qui avait produit une augmentation de perspiration. Après le pansement, les hoquets, les nausées disparurent entièrement, les coliques diminuèrent peu-à-peu, la bouche cessa d’être amère. Pendant la journée, le malade ne rendit point de vents, point de matières fécales ; le ventre demeura tendu, un peu volumineux, et douloureux à la pression; il survint de temps en temps des coliques, cependant le pouls resta souple et mou, quoique fréquent. On pratiqua une large saignée, on donna des quarts de lavement pendant la nuit, le lendemain, troisième jour depuis l'entrée du -malade à l'hôpital, et le sixième de la maladie, le ventre était plus volumineux, plus douloureux et plus tendu. Il y eut dans la matinée deux petites selles de matières molles, noirâtres, fétides, à la suite d’un lavement ; vingt sangsues furent appliquées sur le bas-ventre, et l’on fit des fomentations émollientes. Dans la journée, le malade eut plusieurs selles peu abondantes et fétides ; le pouls resta petit et dur ; la face se décomposa de plus en plus : le malade perdit tout courage. Deux sinapismes furent appliqués aux pieds; la respiration devint difficile, stertoreuse; il y eut de l'agitation, du délire pendant la nuit. La mort arriva à sept heures du matin, quarante-six heures après l'opération.

Examen du corps. — Le péritoine était recouvert dans toute son étendue, d’une couenne albumineuse épaisse inférieurement , depuis le bassin jusqu’à la hauteur de l’ombilic, mince au-dessus, à peine sensible sur l'estomac, le foie et le diaphragme; point d’épanchement de liquide : les intestins étaient réunis en une seule masse par cette fausse membrane. Cette adhérence expliqua la difficulté du rétablissement du cours des matières fécales, ainsi que des gaz, et la distension considérable du ventre par ces derniers. La portion d’intestin grêle qui avait été pincée, était restée adhérente à la face postérieure de l’arcade et au pourtour de l'ouverture herniaire ; les deux tiers environ de son calibre avaient été pincés , un tiers était resté libre; mais cet espace devait être intercepté par la saillie ou bride antérieure formée par la rencontre des bouts supérieur et inférieur vis-à-vis de la portion étranglée; cette saillie devait être plus considérable au moment de l’étranglement, parce que les bouts

formaient un angle plus aigu: c’est peut-être la cause qui avait arrêté les matières fécales et les gaz. L'empreinte circulaire qu'avait laissée l’étranglement, était noirâtre, linéaire; tout l’espace qu’elle circonscrivait, était violacé, marbré, recouvert d'un léger enduit visqueux. Vers le centre, existait une tache blanche, ronde, de l'étendue d’une pièce de vingt sous : c'était une escarre qui s’étendait à toute l'épaisseur de l'intestin. Elle n'avait pas encore commencé à se séparer ; mais comme elle était placée vis-à-vis de l'ouverture herniaire, et que le reste de l'intestin était très-adhérent aux parties voisines, si le malade eût vécu, il ne se serait pas fait d’épanchement dé matières fécales à l’intérieur , lors de la séparation de cette

escarre.