ONZIÈME OBSERVATION

Cogni, âgée de soixante-cinq ans, portait, depuis huit ans, mne hernie crurale du côté droit, qui sortait ou rentrait avec facilité et sans causer la moindre incommodité ; ce qui fit que cette femme négligea de porter un bandage. Le 16 et le 17 juin 1816, elle se fatigua beaucoup, contre son ordinaire, à rester debout et à marcher. Le 18 au matin, elle s’aperçut que sa hernie était plus volumineuse que d'ordinaire; elle ne put la faire rentrer : elle se leva et ressentit des douleurs à la tumeur et des coliques assez fortes ; elle alla à la selle une fois dans la journée, rendit des vents par bas, mais eut aussi des nausées, quelques rapports gazeux , et elle vomit une gorgée de bile. Tel était son état le 18 au soir, quand elle se fit transporter à l'Hôtel-Dieu.

On reconnut, vers l’arcade crurale droite, une tumeur oblongue de la grosseur d’un œuf de pigeon , dure, mobile, sans changement de couleur à la peau, douloureuse au toucher ; le ventre était tendu et volumineux, mais sans douleur. On ne put réduire la hernie. Il était évident qu'elle était étranglée ; mais les symptômes n'étaient pas très-pressants. La malade avait eu des évacuations alvines. On n’opéra donc pas de suite. La malade fut portée au bain, dans lequel elle rendit beaucoup de gaz par l'anus, On mit un cataplasme émollient sur la hernie, et l’on donna

deux lavements purgatifs par fractions.

Le lendemain elle passa une assez bonne nuit; mais elle n'eut point d’évacuations alvines ; les nausées et les vomissements ne reparurent pas. On prescrivit un bain, les cataplasmes émollients, les lavements purgatifs. Le premier lavement causa des coliques, et la malade vomit; on la porta au bain. Le reste du jour, elle fut assez bien, mais ayant toujours par en haut des rapports gazeux ; le ventre se tendit et devint volumineux. M. Dupuytren, observant que les vomissements et le hoquet persistaient malgré la continuation du cours des matières fécales, reconnut que l'intestin était étranglé dans une partie de son diamètre, et conséquemment il se décida à opérer.

On pratiqua, sur la tumeur, une incision cruciale. On incisa ensuite en dédolant le tissu lamineux et un feuillet aponeurotique. Un vaisseau fut divisé et lié. On arriva à un sac de couleur bleuâtre, lisse, offrant de la fluctuation. On l’incisa et il en sortit un jet de sérosité sanguinolente; l'ouverture fut agrandie. Autour de ce sac était une tumeur dure, rénitente, ayant à sa surface une multitude de franges, et offrant un aspect fibreux. Cela ne ressemblait en rien, ni à l'intestin, ni à l’épiploon. Etait - on dans le sac herniaire, ou bien dans un kyste accidentel ? le doigt, introduit dans le fond, trouvait une sorte de culde-sac, et il n’y découvrait ni d’étranglement, ni une ouverture de communication avec la cavité abdominale. M. Dupuytren vit bien qu'il n'avait pas encore intéressé le sac herniaire; il fit une légère ouverture à la surface du corps arrondi, situé au fond de la première poche. Ayant divisé un feuillet, il sortit un peu de sang, et l’on en vit de coagulé, mais en petite quantité. Ce qu’on venait de diviser était le véritable sac herniaire, qui adhérait à l'intestin dans une grande partie de son étendue. Les adhérences furent détruites avec le doigt, et alors parut l'intestin lui-même; il ne formait pas une anse complète, mais une partie de son diamètre était pincée. On maintint le sac au dehors. Un bistour1i concave boutonné fut conduit sur la pulpe du doigt index, et l’on débrida en haut et en dehors. L'intestin put alors être amené à l’extérieur. Nous vimes que la partie pincée était d’un rouge foncé; le reste de couleur naturelle. Cette disposition expliqua comment celte femme, malgré l’étranglement , pouvait aller à la selle, et rendre des vents par l'anus. L'intestin fut réduit, et la malade pansée convenablement ; on lui prescrivit un bain, un lavement laxatif et du petit-lait.

Immédiatement après l'opération et avant le bain, elle eut des évacuations alvines très-abondantes; elle en eut aussi dans le bain et pendant la nuit, de sorte que les lavements n'étant plus jugés nécessaires, ne furent pas administrés ; elle dormit assez bien.

Le premier et le deuxième jour après l'opération, aucun symptôme d’étranglement ou de fièvre ne parut; point de frisson, point de douleurs au ventre. Cependant, le soir, celui-ci se trouvant ballonné, sonore, mais sans douleur, M. Dupuytren ordonna l'infusion de valériane et celle de fleurs de camomille.

Le troisième jour au matin, la malade avait reposé pendant la nuit; le ventre était souple. La journée et la nuit furent bonnes.

Le quatrième jour , le bon état continuait.

Le cinquième jour au matin, la suppuration bien établie, et louable ; déjà les bords de la plaie se rapprochaient. La malade alla de mieux en mieux. |

Les sixième, septième et huitième jours, la plaie fut parfaitement cicatrisée ; et quarante-deux jours après son opération, la malade sortit de lhôpital.

Le sac peut être formé de plusieurs feuillets membraneux appliqués les uns sur les autres, ou n’offrir que le péritoine seul. Alors il est transparent, mince, et il devient difficile de le distinguer de l'intestin, si ce n’est par les vaisseaux superficiels qu'on voit se répandre sur sa surface (1). Chez un sujet, M. Ch. Bell a rencontré le sac d’une telle ténuité et transparence, qu'après la réduction de l'intestin, la sérosité sortant de l'abdomen, remplit le sac et le fit ressembler à une hydatide (2).

Les différentes parties de la poche, dont nous parlons, n'ont pas la même épaisseur; son col est souvent épais, ferme, résistant et dur, comme cartilagineux, tandis que son corps est mince et transparent. Dans les hernies volumineuses , le sac est assez ordinairement aussi mince que le péritoine; et quelquefois il est si tendre, qu'il peut, suivant

(x) Charles Bell, surgical Observations , etc. (2) Part. I, ofsurgical Observat., being a quartely report of cases in surgery , London, 1816.

(69 ) | M. Monro (x), se déchirer par les seuls efforts de la toux. Cependant, le défaut d'épaisseur du sac herniaire a été remarqué plus fréquemment dans les hernies ombilicales que dans les autres.

Le sac herniaire peut aussi quelquefois acquérir une grande épaisseur , et devenir cartilagineux et même osseux, ainsi que les observations

suivantes le démontrent.